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1
Revista de Investigación Médica Sur, México
CONTENIDO
Vol. 21, No. 1, Enero-Marzo, 2014
ARTÍCULOS ORIGINALES
Incidencia global y manejo intrahospitalario de la diarrea aguda
en el Servicio de Urgencias de un hospital universitario no gubernamental ................................... 4
María del Carmen Manzano-Robleda, Sofía Ornelas-Arroyo,
Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi, Miguel Motola-Kuba, Jorge Torres-Sánchez,
José Gómez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel, Javier Lizardi-Cervera
Factores de riesgo asociados a estancia intrahospitalaria prolongada en
pacientes pediátricos con neumonía en un hospital privado de la Ciudad de México ...................... 7
Rodolfo Bolaños-Reyes, Nuria Francisco Revilla-Estivill,
Adriana Galaz-Gutiérrez, Claudia Hazzel de la Fuente-Piñeiro, Miguel Ángel Torres-Pacheco
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Biomarcadores de lesión renal aguda: la lipocalina
asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) ............................................................................... 14
Raúl Carrillo-Esper, Carlos Alberto Peña-Pérez
Estado epiléptico refractario en el entorno de la terapia intensiva ................................................ 19
José Fidencio Mata-Vicente, Agustín Omar Rosales-Gutiérrez
CASOS PROBLEMA
Encefalopatía por ifosfamida ....................................................................................................... 27
José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,
Gerardo Akram Darwich-del Moral,
Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner
Imagen del síndrome de Sjögren
en las glándulas salivales ............................................................................................................ 31
Ricardo Becerra-Ulloa, Digna Pachuca-González,
Luis Felipe Alva-López, Santiago Manuel Menédez-Zertuche,
Alicia Graef-Sánchez
CASOS CLÍNICOS
Carcinoma metastásico de células de Merkel .............................................................................. 36
José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,
Gerardo Akram Darwich-del Moral,
Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner
McGinn and White sign in pulmonary thromboembolism .............................................................. 40
Raúl Carrillo-Esper, Adriana Denise Zepeda-Mendoza,
Jorge Raúl Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova
Hemangiomas hepáticos gigantes: reporte de tres casos y revisión de la literatura ...................... 43
María del Carmen Manzano-Robleda, Sofía Ornelas-Arroyo,
Liz Toapanta-Yancapaxi, Miguel Motola-Kuba, Nancy Edith Aguilar-Olivos,
Norberto Carlos Chávez-Tapia, Misael Uribe-Esquivel
IMÁGENES EN MEDICINA
Frotis de sangre periférica en anemia hemolítica autoinmune ...................................................... 46
Raúl Carrillo-Esper,
Víctor Manuel Anguiano-Álvarez, Francisco Javier Ramírez-Rosillo
CONTENTS
Vol. 21, No. 1, January-March, 2014
ORIGINAL ARTICLES
Overall incidence and inpatient management of acute diarrhea
in the Emergency Department at a Non Governmental University Hospital ................................... 4
María del Carmen Manzano-Robleda, Sofía Ornelas-Arroyo,
Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi, Miguel Motola-Kuba, Jorge Torres-Sánchez,
José Gómez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel, Javier Lizardi-Cervera
Risk factors associated with prolonged hospital stay in
pediatric pneumonia patients in a private hospital in Mexico City ................................. 7
Rodolfo Bolaños-Reyes, Nuria Francisco Revilla-Estivill, Adriana Galaz-Gutiérrez,
Claudia Hazzel de la Fuente-Piñeiro, Miguel Ángel Torres-Pacheco.
REVIEW ARTICLES
Acute kidney injury biomarkers of: lipocalin
neutrophil gelatinase-associated (NGAL) ..................................................................................... 14
Raúl Carrillo-Esper, Carlos Alberto Peña-Pérez
Refractory status epilepticus in the intensive care environment .................................................... 19
José Fidencio Mata-Vicente, Agustín Omar Rosales-Gutiérrez
PROBLEM CASES
Ifosfamide encephalopathy ......................................................................................................... 27
José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,
Gerardo Akram Darwich-del Moral,
Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner
Sjögren’s syndrome image
in the salivary glands .................................................................................................................. 31
Ricardo Becerra-Ulloa, Digna Pachuca-González,
Luis Felipe Alva-López, Santiago Manuel Menédez-Zertuche,
Alicia Graef-Sánchez
CLINICAL CASES
Merkel cell metastatic carcinoma ................................................................................................ 36
José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,
Gerardo Akram Darwich-del Moral,
Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner
McGinn and White sign in pulmonary thromboembolism .............................................................. 40
Raúl Carrillo Esper, Adriana Denise Zepeda Mendoza,
Jorge Raúl Carrillo Córdova, Carlos Alberto Carrillo Córdova
Giant hepatic hemangiomas: report of three cases and literature review ..................................... 43
María del Carmen Manzano-Robleda, Sofía Ornelas-Arroyo,
Liz Toapanta-Yancapaxi, Miguel Motola-Kuba, Nancy Edith Aguilar-Olivos,
Norberto Carlos Chávez-Tapia, Misael Uribe-Esquivel
IMAGES IN MEDICINE
Peripheral blood smear in autoimmune hemolytic anemia ........................................................... 46
José Raúl Carrillo-Esper,
Víctor Manuel Anguiano-Álvarez, Francisco Javier Ramírez-Rosillo
Incidencia global
y manejo intrahospitalario
de la diarrea aguda.
ARTÍCULO
ORIGINAL
Incidencia global y manejo intrahospitalario de la
diarrea aguda en el Servicio de Urgencias de un
hospital universitario no gubernamental
María del Carmen Manzano-Robleda*, Sofía Ornelas-Arroyo*, Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi*, Miguel Motola-Kuba*,
Jorge Torres-Sánchez*, José Gómez-Sánchez*, Misael Uribe-Esquivel*, Javier Lizardi-Cervera*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La diarrea aguda es un problema de salud pública
mundial. Objetivo. Determinar la incidencia de pacientes adultos que ingresan con diarrea aguda a nuestro Hospital, así como
determinar la presentación, evolución y manejo de los pacientes
que requirieron hospitalización. Material y métodos. Estudio
retrospectivo de pacientes con diagnóstico de diarrea aguda o gastroenteritis probablemente infecciosa por seis años. Se analizaron
datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio. Resultados. 2007
fue el año con mayor prevalencia con un total de 16,934 individuos, de los cuales 6.9% presentó diarrea aguda o gastroenteritis
probablemente infecciosa y 715 fueron hospitalizados.
87.46% presentó diarrea, 85.05% dolor abdominal y 77.11%
náusea/vómito; 31.06% leucocitosis, l6.34% falla renal aguda prerrenal
y a 61.58% se les administró antibioticoterapia. Conclusión. La
diarrea aguda representó 6.7% de las valoraciones de urgencias.
La estancia hospitalaria fue breve con el objetivo de mantener el estado
hídrico y acompañado de antibioticoterapia.
Introduction. Acute diarrhea is a global public health problem.
Aim. Determine the incidence of adult patients with acute diarrhea
admitted in our hospital, as well as determine the presentation,
development and management of patients requiring hospitalization.
Material and methods. A retrospective study which included
patients with acute diarrhea or probably infectious gastroenteritis for
6 years. Epidemiological, clinical and laboratory data were
analyzed. Results. 2007 was the year with the highest prevalence
with a total of 16,934 subjects, of whom 6.9% had acute diarrhea or
probably infectious gastroenteritis and 715 were hospitalized.
87.46 % had diarrhea, 85.05% abdominal pain and 77.11%
nausea/vomiting, 31.06% leukocytosis, l6.34 % prerenal acute renal failure and 61.58% were given antibiotics. Conclusion. Acute
diarrhea accounted for 6.7 % of the emergency rating. Hospital stay
was brief in order to maintain the water condition and accompanied by antibiotic therapy.
Palabras clave. Diarrea aguda en adultos. Manejo hospitalario
de diarrea aguda. Incidencia de diarrea aguda. Gastroenteritis aguda
infecciosa.
Key words. Adult acute diarrhea. Acute diarrhea hospital care.
Acute diarrhea incidence. Acute infectious gastroenteritis.
INTRODUCCIÓN
La diarrea aguda es un problema de salud pública
mundial, ya que hasta la fecha causa cerca de dos millones de muertes al año, sobre todo en países en vías de
desarrollo y en población infantil; la mayoría de estos casos se trata de episodios infecciosos.1,2
Representa un peso económico importante, por ejemplo, en Estados Unidos se gasta aproximadamente 6 billones de dólares al año en cuidados médicos y pérdida de
productividad por enfermedades relacionadas a comida,
de las cuales la mayoría es por diarrea.3 En algunos
países ocupa el segundo lugar de ausentismo laboral después de las enfermedades respiratorias.1,2 Se puede definir a la “diarrea” como una alteración en los movimientos
intestinales normales caracterizada por aumento en el
contenido de agua, volumen o frecuencia; la disminución
en consistencia y ≥ 3 evacuaciones al día; otras definiciones más objetivas la definen como una evacuación > 200 g
en 24 h. La “diarrea aguda” tiene una duración menor
* Clínica de Enfermedades Digestivas, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
María del Carmen Manzano-Robleda.
Residencia Gastroenterología. Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150,
Col. Torriello Guerra, Deleg. Tlalpan, C.P. 14050, México, D.F. Cel.: (044 55) 1295-3666.
Correo electrónico: macmanzano@gmail.con.
4
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2014; 21
(1): 4-6
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2014;
21 (1): 4-6
Manzano-Robleda MC, et al.
Tabla 1.
Año
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total
Valoración Urgencias n (%)
15,
16,
16,
16,
15,
15,
96,
572
934
168
842
245
789
550
Diarrea aguda n (%)
1,043
1,184
1,150
1,177
941
1,050
6,545
a 14 días y cuando se documenta alguna etiología infecciosa se conoce como “diarrea infecciosa”, la cual
generalmente se acompaña de náusea, vómito y dolor
abdominal.4 A pesar de la carga social y económica que
representa esta patología, existen pocas guías clínicas para
su diagnóstico y tratamiento, sobre todo en población adulta.4 Por lo anterior es de importancia tanto para los
clínicos como para los sistemas de salud pública un adecuado reconocimiento y manejo de la diarrea aguda
infecciosa, así como identificación de los patógenos más
frecuentes dependiendo de la región, para reducir la
morbilidad y mortalidad asociada a este padecimiento.
OBJETIVO
Determinar la incidencia de pacientes adultos que acuden con diarrea aguda a nuestro Hospital. Objetivo secundario: determinar presentación, evolución y manejo
de los pacientes que requirieron hospitalización.
(6.69)
(6.9)
(7.11)
(6.98)
(6.17)
(6.65)
(6.7)
Tabla 2.
Característica
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el que se
revisaron los expedientes electrónicos de pacientes de
ambos sexos > 17 años en la Fundación Clínica Médica
Sur con diagnóstico de diarrea aguda (DA) o gastroenteritis probablemente infecciosa (GEPI), que acudieron al
Servicio de Urgencias en un periodo de seis años. Se
determinó el año de mayor prevalencia, el cual fue analizado. Se obtuvieron datos epidemiológicos, clínicos, de
laboratorio, días de estancia hospitalaria, uso de antimicrobianos, valoración por especialista y si se reportó
mortalidad. Los datos se describieron con medidas de
tendencia central y dispersión.
Edad promedio
Género
HAS
DM2
IR
DEH
Uso antibiótico
Se consideraron 96,550 pacientes que acudieron a
Urgencias, al 6.7% se les diagnosticó GEPI o DA, el año
con mayor prevalencia fue 2007 (Tabla 1) con un total de
618 (59.25)
715 (60.38)
741 (64.43)
778 (66.10)
608 (64.61)
305 (29.09)
3,765 (57.52)
16,934 individuos, de los cuales 6.9% presentó GEPI o
DA. Setecientos quince fueron hospitalizados por esta causa. Finalmente, se incluyeron 367 pacientes. La edad promedio fue de 44 ± 18.8 años con predominio de mujeres
61.30% (n = 225) (Tabla 2). La mayoría debutó con diarrea, dolor abdominal y náusea/vómito con 87.46, 85.05
y 77.11%, respectivamente (Tabla 3). Únicamente 22.88%
presentó todos los síntomas. El 13.35% (n = 49) presentó
alteración de las constantes vitales al ingreso (Tabla 4).
En cuanto a los datos de laboratorio, 31.06% (n = 114)
presentó leucocitosis y 16.34% (n = 60) falla renal aguda
prerrenal (Tabla 5). El 61.58% (n = 226) de los pacientes
utilizaron antibióticos, siendo Ciprofloxacino el más utilizado
en 57.1% (n = 129) (Figura 1). El 64.09% (n = 235)
fue tratado por un gastroenterólogo, únicamente un
paciente requirió manejo en la Unidad de Terapia Intensiva
y no se reportó mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
RESULTADOS
Manejo intrahospitalario n (%)
44 ± 18.8 años
225 F (61.30%)
49 (13.35%)
23 (6.2%)
6 (1.6%)
2.35 ± 2.7 días
226 (61.58%)
HAS: hipertensión arterial sistémica. DM2: diabetes mellitus tipo
2. IRC: insuficiencia renal crónica. DEH: días de estancia hospitalaria.
Tabla 3.
Síntoma inicial
Diarrea
Dolor abdominal
Náusea / Vómito
Fiebre
Todos los síntomas
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 4-6
n (%)
321 (87.46)
312 (85.01)
283 (77.11)
137 (37.32)
84 (22.88)
5
Incidencia global y manejo intrahospitalario de la diarrea aguda.
Combinados
6%
Tabla 4.
SV ingreso
TAm < 65 mmHg
FC > 100 lpm
FC < 60 lpm
T > 38 o C
n (%)
3 (0.81)
11 (2.99)
3 (0.81)
32 (8.71)
β-lactámicos
Metronidazol
16%
3% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
Otros
2%
SV: signos vitales. TAm: tensión arterial media. Fc: frecuencia
cardiaca. T: temperatura. lpm: latidos por minuto.
Tabla 5.
Laboratorio
BUN/Cr > 20
Leucocitosis > 11,000 Leu/mm3
TMP/SMX
8%
n (%)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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Carbapenémico
2%
60 (16.34)
114 (31.06)
Quinolonas
63%
BUN: nitrógeno ureico en sangre. Cr: creatinina. Leu: leucocitos.
Figura 1. Antibioticoterapia administrada a los pacientes ingresados
por DA o GEPI.
CONCLUSIÓN
•
•
•
•
•
•
•
•
La DA representó 6.7% de todas las valoraciones de
urgencias, más de la mitad de los pacientes, a pesar
de ser adultos jóvenes e ingresar con signos vitales estables,
requirieron manejo intrahospitalario, siendo la intolerancia
de la vía oral la causa más frecuente de ingreso sin mortalidad. La estancia hospitalaria en general fue breve, en
todos fue con el objetivo de mantener el estado hídrico y
en más de la mitad se utilizó manejo antimicrobiano.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
•
•
•
BUN: nitrógeno ureico en sangre.
Cr: creatinina.
DA: diarrea aguda.
DEH: días de estancia hospitalaria.
DM: diabetes mellitus.
GE: gastroenteritis
GEPI: gastroenteritis probablemente infecciosa.
Revista de
Investigación
6
HAS: hipertensión arterial sistémica.
IR: insuficiencia renal.
Leu: leucocitos.
lpm: latidos por minuto.
mmHg: milímetros de mercurio.
n: número.
rpm: respiraciones por minuto.
TAm: tensión arterial media.
REFERENCIAS
1. Thielman NM,Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious
diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47.
2. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal
disease, as estimated from studies published between 1992 and
2000. Bull World Health Organ 2003; 81: 197-204.
3. Guerrant RL, Van Gilder T, Pickering LK. Practice Guidelines for
the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious
Diseases 2001; 32: 331-50.
4. World Health Organization. The management and prevention
of acute diarrhea: practical guidelines. 3rd. Ed. Geneva: World
Health Organization; 1993.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 4-6
Bolaños R,
et al.
ARTÍCULO
ORIGINAL
Factores de riesgo asociados a
estancia intrahospitalaria prolongada en
pacientes pediátricos con neumonía en un
hospital privado de la Ciudad de México
Rodolfo Bolaños-Reyes*, Nuria Francisco Revilla-Estivill*, Adriana Galaz-Gutiérrez*,
Claudia Hazzel de la Fuente-Piñeiro**, Miguel Ángel Torres-Pacheco**
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La neumonía es una infección del parénquima
pulmonar de alta incidencia en la población pediátrica. El seno
materno exclusivo, así como la prevención de la desnutrición, son
factores protectores reportados para evitar mortalidad por neumonía. Las neumonías que requieren de estancia intrahospitalaria se
asocian a un mayor número de complicaciones, especialmente si
ésta es prolongada. Objetivo. Determinar los factores relacionados con estancia intrahospitalaria prolongada de pacientes pediátricos con neumonía en un hospital privado. Resultados y Conclusión. Se observó 9.8% de pacientes sin lactancia materna y
estancia intrahospitalaria prolongada. La edad menor a cuatro años,
los antecedentes de neumonías de repetición, asma y enfermedades neurológicas de base presentaron una relación estadísticamente significativa con estancia intrahospitalaria prolongada.
Introduction. Pneumonia is an infection of the lung parenchyma
with high incidence in the pediatric population. Exclusive breastfeeding and avoidance of malnourishment are protective factors
which were reported to prevent pneumonia mortality. Pneumonia
requiring intrahospitalstay is associated with more complications,
especially if it is a longer stay. Aim. Determine the factors related
to prolonged intrahospital stay in pediatric pneumonia patients in a
private hospital. Results and Conclusion. Our results reported
9.8% of patients with prolonged intrahospital stay and lack of breastfeeding. Toddlers (younger than 4 years of age), history of recurrent
pneumonia, asthma and neurological disease were statistically significant with prolonged intrahospital stay.
Palabras clave. Neumonía. Estancia prolongada. Pacientes pediátricos.
Key words. Pneumonia. Prolonged stay. Pediatric patients.
INTRODUCCIÓN
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar de alta incidencia en el mundo, representa la principal causa de muerte en niños, 1.2 millones de menores
de cinco años fallecen cada año. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en 2004 en México se observaron 10,962 casos de muerte por infecciones de vías respiratorias inferiores en menores de cinco años y a nivel
mundial una mortalidad de 19%.1
Dada la importancia del tema en 2009 la OMS y
UNICEF pusieron en marcha el Plan de Acción Mundial
para la Prevención y el control de la Neumonía (GAPP),
las medidas propuestas fueron las siguientes: protección mediante lactancia natural exclusiva, lavado de
manos y reducción de contaminación en aire de interiores, prevención de neumonía mediante vacunación
y lograr acceso a atención sanitaria correcta que cuente con antibióticos y administración de oxígeno si se
requiere. 1
* Servicio de Pediatría, Médica Sur. ** Medicina Interna, Médica Sur.
Correspondencia:
Rodolfo Bolaños-Reyes
Servicio de Pediatría, Hospital Médica Sur. Puente de Piedra Núm. 150, Col. Toriello Guerra.
Del. Tlalpan. C.P.14050, México, D.F., Tel.: 54247200 Ext.: 4133
Correo electrónico: jpediatria@medicasur.org.mx
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2014; 21
(1): 7-13
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2014;
21 (1): 7-13
7
Neumonía y riesgo asociado a estancia intrahospitalaria prolongada
OBJETIVO
El objetivo de este estudio es determinar los factores
asociados a una estancia intrahospitalaria (EIH) prolongada en pacientes diagnosticados con neumonía en el Servicio de Pediatría de un hospital privado. Así como describir a los pacientes con EIH prolongada, su manejo, complicaciones y etiologías más comunes.
60
50
Pacientes (n)
Como parte de la prevención de neumonía y su mortalidad se encuentran la alimentación con base en seno
materno exclusivo durante los primeros seis meses de vida
y evitar la desnutrición. Las neumonías que requieren de
estancia intrahospitalaria, se asocian con mayor número
de complicaciones, especialmente si ésta es prolongada.2-4
40
30
20
10
0
Estancia hospitalaria prolongada
1 2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21
Estancia intrahospitalaria (días)
Figura 1. Distribución de población de acuerdo con días de EIH.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional. Se cuantificó el número de pacientes egresados
del Servicio de Pediatría con diagnóstico de neumonía
desde enero 2010 a diciembre 2012. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de neumonía
internados en el Hospital Médica Sur de 2010 a 2012 con
edad entre cero a 16 años y presencia de expediente clínico completo. Los criterios de exclusión fueron: diagnóstico de neumonía nosocomial, química y por aspiración.
Los expedientes de pacientes con diagnóstico de neumonía fueron revisados para obtener los pacientes con
EIH prolongada (35 expedientes) y documentar tratamiento, complicaciones, etiología y otros factores asociados.
Se realizó el análisis y cruce de información acerca de
los datos recabados utilizando valor de χ con valor crítico
para encontrar relación estadística entre las variables
(hipótesis nula = no existe relación estadística entre las
variables), así como método de χ 2 para obtención de
p (estadísticamente significativa < 0.05), razón de momios
con intervalo de confianza de 95%.
Definiciones operativas
• Dificultad respiratoria. Disnea, retracción intercostal,
aleteo nasal, alteración en estado mental y/o apnea.
• Taquipnea. ≥ 60 rpm en pacientes de cero a dos
meses, ≥ 50 rpm en pacientes de dos a 12 meses, ≥ 40
en pacientes de uno a cinco años y ≥ 20 en mayores
de cinco años.5
• EIH prolongada. Mayor o igual a ocho días. Lo anterior considerando la media, mediana y promedio de
nuestra población y agregando una desviación están-
8
dar (DE).6,7 El promedio de EIH fue de 4.9 días; sin
embargo, debido a que la dispersión de la población
no sigue una campana de Gauss (moda dos días), se
utilizó la mediana (4) con una DE de 3.7, dando como
resultado 7.6 días (Figura 1).
RESULTADOS
Se encontraron 238 expedientes de pacientes con diagnóstico de neumonía de 2010-2012; de éstos, 14 no contaban con expediente clínico completo y uno tenía criterios para neumonía nosocomial, por lo que se excluyeron
del estudio. La muestra incluyó un total de 223 pacientes,
siendo los grupos de uno a cuatro años, tanto para
pacientes masculinos como femeninos, los más frecuentes, con 33.6 y 29.6%; igualmente destacó en todos los
grupos de edad mayor presencia de pacientes masculinos
comparado con los pacientes femeninos (Tabla 1).
Los meses de mayor incidencia de pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad fueron en
orden de importancia diciembre y noviembre (40%), los
meses con menor incidencia fueron junio, julio (Figura 2).
Signos y síntomas de ingreso
Al ingreso los signos y síntomas más frecuentes para el
diagnóstico de neumonía fueron: tos, fiebre, estertores/
sibilancias, taquicardia y rinorrea (Tabla 2). Los tres síntomas más frecuentes fueron la tos [83.3% (194)], fiebre
mayor a 38.3° [75.5% (176)], estertores y/o sibilancias
(66.1%). La taquipnea, a diferencia de otros estudios, se
encontró en 37.3% (87), superada por la taquicardia [51.9%
(121)].
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 7-13
Bolaños R, et al.
Tabla 1. Distribución de población de acuerdo a edad y sexo.
Masculino (%)
Menor de un año
De uno a cuatro años
De cinco a nueve años
Mayor de 10 años
Total
25
75
14
10
124
(11.2)
(33.6)
(6.3)
(4.5)
(56)
Tabla 2. Signos y síntomas de pacientes con diagnóstico de
neumonía (n = 223).
Signos
Femenino (%)
16
66
12
5
99
(7.2)
(29.6)
(5.4)
(2.2)
(44)
Total (%)
41
141
26
15
223
(18.4)
(63.2)
(11.7)
(6.7)
(100)
Tabla 3. Antecedentes relevantes en los pacientes con diagnóstico de neumonía.
Total (%)
Total (%)
Fiebre
Estertores/Sibilancias
176 (75.5)
154 (66.1)
Sin lactancia materna o menor a seis meses
Tabaquismo de segunda mano
Otros datos de dificultad respiratoria
(aleteo nasal, refracción esternal)
Taquicardia
Taquipnea
Disminución de ruidos respiratorios
Cianosis
Deshidratación
Crisis convulsivas
122 (52.4)
Antecedentes personales:
Prematurez
Neumonía de repetición
PCA
Broncodisplasia pulmonar
Enf. membrana hialina
37
18
4
3
2
(16.6)
(8.1)
(1.8)
(1.3)
(0.9)
Enfermedades asociadas:
Alérgicas
ERGE
Asma/hiperreactividad bronquial
Metabólicas
Congénitas
Neurológicas
Inmunológicas
52
32
14
11
10
6
1
(23.3)
(14.3)
(6.3)
(4.9)
(4.5)
(2.7)
(0.4)
Síntomas
Tos
Rinorrea
Vómito
Letargia/Irritabilidad
Hiporexia
Dolor abdominal
Cefalea
Diarrea
Disnea
121
87
81
26
6
4
194
99
55
53
39
15
13
12
1
(51.9)
(37.3)
(34.8)
(11.2)
(2.6)
(1.7)
(83.3)
(42.5)
(23.6)
(22.6)
(16.7)
(6.4)
(5.6)
(5.2)
(0.4)
Días de estancia intrahospitalaria
De los pacientes con algún antecedente relevante en
el interrogatorio (Tabla 3):
• Seno materno. De los 223 pacientes 69% (154) no
recibieron lactancia al seno materno o recibieron
menos de seis meses; 9.8% (22) de ellos con EIH
prolongada, con un valor de p = 0.84 (RM = 1.26,
IC = 1.8-0.3). Analizando el valor de χ (0.03) y valor
crítico (3.8) se acepta la hipótesis nula (sin relación
entre variables).
• Prematurez. Únicamente 16.6% (37) pacientes contaron con antecedente de prematurez, de ellos 21.6%
(8) tuvieron estancia intrahospitalaria ≥ 8 días siendo
estadísticamente poco significativo comparado con
el grupo que no tuvo antecedente de prematurez
156 (70)
4 (1.8)
(p = 0.27, RM = 1.62, IC = 2.5-0.7). Analizando el
valor de χ (1.1) y valor crítico (3.8) se acepta la hipótesis nula (sin relación entre variables).
• ERGE. En cuanto a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se observaron 14.3% (32 pacientes) que la padecían o padecieron y se encontraban
en tratamiento al momento del interrogatorio, siendo
ésta la patología de base mayormente encontrada en
los pacientes internados. De ellos, 12.5% (4) tuvieron
EIH ≥ 8 días, con una p = 0.5, RM = 0.7, IC = 1.1-0.3
y un valor predictivo negativo de 83.79%. Analizando
el valor de χ (0.28) y valor crítico (3.8) se acepta la
hipótesis nula (sin relación entre variables).
• Neumonía previa o de repetición. Otro antecedente que se analizó fue padecer neumonías o infecciones de vías respiratorias inferiores (IVRI) previas a
este internamiento. Se encontraron un total de 8.1%
(18 pacientes) con IVRI de repetición, de los cuales
38.9% (7) tuvieron EIH ≥ 8 días. Con una p estadísticamente significativa (p = 0.004, RM = 4.02, IC = 5.052.99) y un valor predictivo negativo de 86.3% y espe-
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 7-13
9
Neumonía y riesgo asociado a estancia intrahospitalaria prolongada
cificidad de 94.14% (Tabla 4A). Uno de estos pacientes con EIH de 20 días y antecedente de nueve neumonías previas, así como distrofia muscular congénita.
Se acepta hipótesis alterna (si existe relación entre
las variables).
Tabla 4. Comparativo entre pacientes y días de EIH.
≥8
Días de EIH
<8
Total
A. Neumonía previa
Sí
No
Total
7
28
35
11
177
188
18
205
223
B. Asma
Sí
No
Total
7
28
35
7
181
188
14
209
223
C. Enfermedad neurológica
Sí
No
Total
6
29
35
1
187
188
7
216
223
D. Menor a un año
Sí
No
Total
2
33
35
39
149
188
41
182
223
E. Uno a cuatro años
Sí
No
Total
28
7
35
113
75
188
141
82
223
• Asma. Los pacientes que tuvieron antecedente de
asma o hiperreactividad bronquial fueron 6.2% (14), la
mayoría en tratamiento actual. De estos 14 la mitad
tuvo EIH prolongada, siendo estadísticamente significativo (p = 0.0002, RM = 6.46, IC = 7.5-5.3) con
valor predictivo positivo = 50% y valor predictivo negativo = 86.6 (Tabla 4B). Se acepta hipótesis alterna
(si existe relación entre las variables).
• Enfermedades neurológicas. Por último 3.1% (siete
pacientes) tenían como antecedente alguna enfermedad neurológica de base previas al internamiento por
neumonía: cuatro con crisis convulsivas/epilepsia, dos
pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI) y otro más
con hipoplasia de vérmix cerebeloso. De ellos 85.7%
(seis) tuvieron EIH prolongada con un valor estadístico
significativo (p = 0.0000002, RM = 38.7, IC = 40.836.5) y valor predictivo positivo de 85.7% y valor predictivo negativo de 86.5% (Tabla 4C). Se acepta hipótesis alterna (si existe relación entre las variables).
• Edad y sexo. De acuerdo con edad y sexo se observó que el sexo no tuvo una relación estadísticamente
significativa. Sin embargo, los grupos etarios de menores de un año y de uno a cuatro años sí tuvieron una
relación estadísticamente significativa con EIH prolongada. De los 41 pacientes menores a un año, 95.1%
(39) tuvieron EIH prolongada (p = 0.03) (Tabla 4D).
De los pacientes en rangos de edad de uno a cuatro
años se observó que de los 141 pacientes, 80.1% (113)
tuvieron EIH prolongado (p = 0.02) (Tabla 4E).
Resultados de pacientes con EIH prolongada
22
17.5
13.9
10.3
10.3
15
10.8
20
diciembre
2.7
septiembre
noviembre
3.6
agosto
octubre
2.2
junio
julio
3.1
mayo
0.9
2.7
marzo
0
febrero
5
abril
10
enero
Casos de neumonía (%)
25
Internamiento (mes)
Figura 2. Relación de casos de neumonía vs. meses al año.
10
• Etiologías. En 65.7% (23 pacientes) no se determinó
un agente específico, de éstos sólo en siete (30.4%)
de ellos sí se realizaron hemocultivos y/o PCR viral para
identificación de agente etiológico, en 15 únicamente
se tomaron laboratorios generales (BH, QS, ES) y una
radiografía o TAC de tórax y de uno (8.3%) de ellos no
se contó con radiografía o TAC de tórax en expediente. De los 12 restantes se aisló: en tres pacientes (8%)
S. pneumoniae uno de ellos con aislamiento mixto de
S. pneumoniae y virus Ebstein-Barr. En dos pacientes
(5.7%) se aisló virus sincitial respiratorio, dos (5.7%)
para pseudomona y dos influenza A (5.7%), en uno
(2.8%) se aisló influenza H3N3 y uno (2.8%) positivo
para Staphilococcus aureus (Figura 3).
• Causas de EIH prolongada. Acerca de los motivos
de EIH prolongada se obtuvo que un paciente (2.8%)
se mantuvo con EIH prolongada para completar esquema antibiótico (10 días). En tres pacientes (8.5) se
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 7-13
Bolaños R, et al.
encontraron hallazgos que requirieron de interconsulta
con otra subespecialidad. Treinta y un pacientes (88.5%)
presentaron complicaciones o hallazgos que requirieStaphilococcus aureus
3%
Influenza H3N3
3%
EBV 3%
Pseudomona
6%
VSR
6%
Influenza A
6%
S. pneumoniae
8%
Desconocido 65%
20%
Fiebre persistente
Interconsulta con inmunología por multiples IVRS
Hipertensión pulmonar
Completar esquema antibiótico
Diarrea
Estudio de deglución y polisomnografía
3%
6%
Evaluación cardiológica: Dx de foramen oval
0
Atelectasia
5
Choque séptico
10
9%
15
Neumotórax
20
Absceso
25
Derrame pleural
Porcentaje
30
Dificultad respiratoria
35
34%
Figura 3. Etiología encontrada en pacientes con EIH prolongada.
Figura 4. Complicaciones y hallazgos presentes en los pacientes con EIH prolongada por neumonía.
ron mayor EIH durante su internamiento, siendo éstas
las siguientes (Figura 4):
Doce pacientes (34%) presentaron dificultad respiratoria persistente; siete (20%) presentaron derrame pleural, cuatro resolvieron con antibioticoterapia y tres de
ellos tratados con decorticación; tres (9%) se complicaron con absceso pleural y fueron tratados con lobectomía; dos pacientes (7%) presentaron neumotórax, uno
de ellos al momento del ingreso, ambos tratados con
antibioticoterapia; dos (7%) presentaron choque séptico; dos (7%) atelectasias; uno (3%) diarrea; uno (3%)
con hipertensión pulmonar, y uno (3%) por fiebre persistente a pesar de antibioticoterapia y antipiréticos.
Debido a hallazgos durante el internamiento, un paciente (3%) tuvo EIH prolongada para estudio de polisomnografía por antecedente de apnea obstructiva del
sueño; un paciente (3%) se mantuvo por evaluación
cardiológica por soplo, encontrándose foramen oval;
un paciente (3%) de cinco años permaneció para estudio inmunológico por IVRI de repetición.
• Antibioticoterapia utilizada. El antibiótico más utilizado para el tratamiento de neumonía en el escenario de EIH prolongada fue la ceftriaxona (68.5%, 24)
sola o en combinación de algún otro antibiótico. El
17.1% (seis) utilizó ceftriaxona como monoterapia,
14.3% utilizó la combinación de cefuroxima con claritromicina o levofloxacino; en dos pacientes se requirió
agregar oseltamivir y ocho pacientes fueron complementados con vancomicina tras falta de respuesta al
esquema antibiótico original o tras obtener resultado
de cultivo (Figura 5).
DISCUSIÓN
Durante la revisión bibliográfica para la definición de
variables no se encontró un concepto mundialmente aceptado de EIH prolongada para neumonía. Se observó que
los artículos que hablan de EIH prolongada no solamente
varían de acuerdo con la patología estudiada, sino con
la población muestra que cada artículo tiene. Se encontró la
fórmula de Hollander y Proschan en donde matemáticamente se calcula la probabilidad de EIH prolongada en
cuanto más días de estancia se tengan dentro de un
hospital;7 sin embargo, esta ecuación no permite determinar a partir de cuántos días se considera más riesgo
que beneficio para el paciente que se encuentra hospitalizado.
De los resultados obtenidos se puede observar que la
triada tos, fiebre y estertores/sibilancias se presentó en
113 de los 223 pacientes (50.6%).
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 7-13
11
Neumonía y riesgo asociado a estancia intrahospitalaria prolongada
ceftriaxona
cefuroxima + claritromicina
cefuroxima + levofloxacino
ceftriaxona + levofloxacino + vancomicina
ceftriaxona + vancomicina
ceftriaxona + cefepime + vancomicina + claritromicina
ceftriaxona + dicloxacilina
claritromicina
ceftriaxona + dicloxacilina
ceftriaxona + clindamicina + vancomicina
ceftriaxona + claritromicina + cefibuten + oseltamivir
ceftriaxona + claritromicina + cefibuten + oseltamivir
ceftriaxona + claritromicina
ceftriaxona + ciprofloxacino + oseltamivir
ceftriaxona + cipofloxacino + dicloxacilina
ceftriaxona + cefuroxima + dicloxacilina
ceftriaxona + cefuroxima
ceftriaxona + cefuroxima
ceftriaxona + cefixime + vancomicina
ceftriaxona + cefixime
ceftriaxona + vancomicina + ceftazidima + clindamicina
cefuroxima
claritromicina + levofloxacino + vancomicina
cefepime + amikacina + ciprofloxacino + vancomicina
0.0%
En cuanto a los antecedentes asociados a mayor tiempo de EIH se encontró que ni la prematurez, la ERGE y
no recibir seno materno exclusivo por mínimo seis meses
se relacionan con un mayor tiempo de EIH. Sin embargo, cabe destacar que de 223 pacientes internados por
neumonía, 154 no recibieron seno materno por más de
seis meses, esto implica 69% de los pacientes, de los
cuales por alergia a proteína de la leche únicamente se
reportan 14, dando un total de 140 pacientes (62.8%)
que no recibieron adecuada prevención primaria para
evitar neumonía. Se vuelve muy relevante debido a que
el seno materno es la prevención primaria más relevante en países en desarrollo para evitar la neumonía
adquirida en la comunidad (NAC).1,2,5,8,9 Esto habla de
la falla en la prevención primaria de esta enfermedad
en el medio privado.
Otro factor relevante a analizar es la presencia de alergias en los pacientes que se hospitalizaron con diagnóstico de NAC, 23.3% de ellos padecían o padecieron algún
12
10.0%
20.0%
Figura 5. Esquemas antibióticos utilizados en pacientes con neumonía y
EIH prolongada.
tipo de alergia, ya sea medicamentosa, alimentaria o
ambiental. Los medicamentos causantes de alergia fueron con más frecuencia las sulfas; en alergias alimentarias, la proteína de la leche, y en las ambientales, el polen. Algunos de los pacientes presentaban los tres tipos
de alergia.
Los factores en los que sí se encontró una relación
estadísticamente significativa con el número de días de
EIH fueron enfermedades neurológicas (epilepsia, PCI,
hipoplasia de vérmix cerebeloso) con 85.7% de los pacientes que se quedaron más de ocho DEIH. Se recomienda especial atención a estos pacientes al hacer un
diagnóstico de NAC.
Los otros dos factores de riesgo asociados a mayor
tiempo de estancia intrahospitalaria son asma y neumonías de repetición o previa. Esto se debe a que la neumonía es una enfermedad que daña al parénquima
pulmonar y con estos antecedentes ya existe un daño previo
de base, haciendo que se asocie a mayor número de
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 7-13
Bolaños R, et al.
complicaciones.3 Los pacientes con asma al momento del
ingreso en este estudio contaban con cuadros de mayor
gravedad de NAC; por ejemplo, dos de ellos llegaron con
dificultad respiratoria y cianosis, tres con cianosis y ocho
de ellos con dificultad respiratoria.
En cuanto a edad y sexo se encontró que otro factor
de riesgo asociado con EIH prolongada sería el grupo etario menor a un año y de uno a cuatro años. En este estudio
no se encontró relación con EIH y el sexo del paciente,
aunque se tuvieron más casos hospitalizados por neumonía en pacientes masculinos que femeninos (56 vs. 44%),
esta cifra solamente sería significativa si se analizaran
tasas de natalidad y de ingreso por año.
Al igual que lo reportado en la literatura, en esta muestra se observan como etiologías más comunes encontradas en los pacientes con EIH prolongada, las virales y
S. pneumoniae. La falta de aislamiento en 20% de los
casos pudiera deberse al método de toma de muestra
y momento de la patología.
En cuanto a las causas de EIH prolongada, 77.1% de
los pacientes tuvo una complicación derivada directamente
de la neumonía; en el resto, el internamiento sirvió para
realizar evaluaciones extras de hallazgos encontrados o
de patologías de base preexistentes.
CONCLUSIONES
La neumonía sigue siendo una importante causa de
muerte a nivel mundial, por lo que su estudio y entendimiento son cruciales para un manejo apropiado. El pronóstico de cada paciente debe individualizarse considerando factores de riesgo inherentes al huésped, agente
etiológico y condiciones hospitalarias.
Dentro de este estudio se encontró que los factores
asociados a una estancia intrahospitalaria prolongada en
pacientes pediátricos en un hospital privado son: edad
menor a cuatro años, con antecedente de asma o neumonías de repetición y/o enfermedad neurológica de base.
Por lo anterior, se sugiere atención especial a pacientes
con diagnóstico de neumonía que presenten dichas características.
Actualmente son los investigadores quienes definen las
características de estancia intrahospitalaria prolongada,
de acuerdo con resultados de sus poblaciones de estudio.
Sin embargo, es importante que exista una definición
Revista de
Investigación
universal del concepto de EIH prolongada que permita
establecer el riesgo/beneficio por días de hospitalización
para los pacientes.
De acuerdo con nuestros resultados y según las recomendaciones de la OMS, como parte de la prevención
primaria en neumonía, se sugiere continuar con la recomendación de lactancia materna exclusiva durante mínimo los primeros seis meses de vida.
ABREVIATURAS
• EIH: estancia intrahospitalaria.
• ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• GAPP: Global action plan for prevention and control
of pneumonia (Plan de acción mundial para la prevención y el control de la neumonía).
• IC: intervalo de confianza.
• OMS: Organización Mundial de la Salud.
• RM: razón de momios.
• TAC: tomografía axial computarizada.
REFERENCIAS
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UNICEF/WHO. 2006.
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with Severe Pneumonia, BMC Health. 2009. Disponible en: http:/
/www.biomedcentral.com/1471-2431/9/15
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with Pneumonia. Indian Pediatrics 2012; 49: 869-70.
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Care. European Respiratory Journal 2010; 35: 1113-7.
5. Bradley J, Byngton C, Shah S, Alverson B, et al. The Management of Community–Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America. IDSA GUIDELINES.
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6. Tiewosh K, Lodha R, Pandey R, Broor S, Kalaivani M, Kabra S.
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severe pneumonia. BMC Pediatrics 2009; 9: 15.
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Research 1999; 34: 1.
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Hospital, Epidemiology. Infectology 2007; 135: 262-9.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 7-13
13
Biomarcadores de lesión renal
aguda: la lipocalina
a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)
ARTÍCULO
DEasociada
REVISIÓN
Biomarcadores de lesión renal aguda: la lipocalina
asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)
Raúl Carrillo-Esper,* Carlos Alberto Peña-Pérez**
RESUMEN
ABSTRACT
La lesión renal aguda es común en pacientes críticamente enfermos. La etiología suele ser multifactorial y la mortalidad de 30 a
60% aún y a pesar de contar con técnicas modernas de terapia de
soporte renal. El diagnóstico depende de marcadores funcionales,
tal y como lo es la determinación de la creatinina sérica. Desafortunadamente, la creatinina sérica es un marcador tardío de la
lesión renal aguda. La falta de biomarcadores tempranos ha impedido
implementar intervenciones oportunas. Por lo tanto, la detección
precoz y el diagnóstico de lesión renal aguda con la estandarización de los nuevos biomarcadores específicos de lesión renal
aguda es una de las principales prioridades en el campo de investigación de la terapia intensiva y nefrología. La lipocalina asociada
a gelatinasa de neutrófilos ha sido identificada como un biomarcador
prometedor para la detección precoz de lesión renal aguda.
Múltiples estudios han demostrado que los niveles de lipocalina
asociada a gelatinasa de neutrófilos aumentan de forma significativa
en enfermos con lesión renal aguda de 24 a 48 h antes de que se
produzca un incremento detectable de creatinina sérica. La
lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos puede facilitar el
diagnóstico precoz de lesión renal aguda en el paciente críticamente
enfermo y permitir a los médicos aplicar ajustes terapéuticos que
tengan el potencial de revertir el daño celular y minimizar el daño
renal adicional, mejorando así la supervivencia.
Acute Renal failure is common in critically ill patients. The etiology
is usually multifactorial and the associated mortality despite modern intensive care is 30%-60%. Diagnosis depends on functional
markers such as serum creatinine measurements. Unfortunately serum
creatinine is a delayed and unrealiable marker of acute renal
failure. A lack of early biomarkers for acute kidney injury has
prevented timely interventions. Therefore, the early detection and
diagnosis of acute renal failure with standardization of novel kidney
injury specific biomarkers is one of the highest research priorities in
intensive care and nephrology. Neutrophil gelatinase-associated
lipocalin has been identified as a promising biomarker for early
detection of acute renal failure. Several studies have shown that
neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels increase significantly in patients with acute kidney injury 24 to 48 hours before an
increase in serum creatinine is detectable. Neutrophil gelatinaseassociated lipocalin can promotes early diagnosis of acute renal
failure in critically ill patient and allow clinicians to implement
therapeutic adjustments which would have the potential to reverse
cellular damage and minimize further kidney injury in order to
improve survival.
Palabras clave. Lesión renal aguda. Lipocalina. Biomarcadores.
Key words. Acute kidney injury. Lipocalin. Biomarkers.
INTRODUCCIÓN
Considerando que la lesión renal aguda (LRA) queda
definida por los cambios funcionales a nivel renal y estrechamente relacionada con el desenlace clínico, el uso
de biomarcadores predictores de daño funcional renal
agudo puede ser cuestionado. En los últimos años, toda
una industria ha surgido en torno al descubrimiento y
validación de biomarcadores predictores de la LRA. Es-
tos biomarcadores resultan prometedores como un método más preciso para su diagnóstico y posiblemente
podrían mejorar la sensibilidad, especificidad y el
momento de oportunidad en el que se diagnostica la
LRA. Estos biomarcadores pueden también ayudar a
estratificar no sólo el riesgo de daño o lesión, sino que,
inclusive, pueden proporcionar información predictiva
pronóstica sobre la capacidad de recuperación de la
función renal (Figura 1).
* Unidad de Terapia Intensiva, ** Residencia Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Fundación Clínica Médica Sur, A.C.
Correspondencia:
Dr. Raúl Carrillo-Esper.
Unidad de Medicina Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra.
C.P. 14050, México, D.F. Tel.: 5424-7200, Ext.: 4139.
Correo electrónico: revistacma95@yahoo.com.mx
14
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2014; 21
(1): 14-18
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2014;
21 (1): 14-18
Carrillo-Esper R, et al.
Nivel de creatinina sérica
Complicaciones
Riesgo de daño renal
Función renal normal
Gasto urinario
Filtrado glomerular
Estadio 2
Estadio 1
ESTADIO 3
Biomarcadores de daño renal
Biomarcadores específicos
de daño a estructuras renales
Figura 1. Modelo conceptual actual de LRA y su interrelación con biomarcadores. El nuevo modelo conceptual de LRA incluye los cambios
en la función como en la estructura renal. También ilustra la posible relación inversa que puede existir entre los cambios de la función y
estructura renal y su correlación con los biomarcadores de lesiones. Los estadios 1, 2 y 3 están relacionados con la LRA de acuerdo con
la clasificación AKIN (Acute Kidney Injury Network).
Si comparamos de manera análoga los biomarcadores
de otras entidades patológicas, como las troponinas en el
caso del infarto agudo al miocardio, resulta considerable
el valor potencial de los biomarcadores en el tema de la
LRA. Sin embargo, a diferencia de lo que acontece en
relación con el infarto agudo al miocardio en el que existe
una correlación directa entre la concentración sérica de la
troponina y la disfunción ventricular izquierda, la relación
entre los cambios estructurales y el deterioro de la función renal en la LRA es menos directa.1-4
Las herramientas tradicionales para diagnosticar la LRA
como la creatinina sérica y la determinación de la etiología de la LRA siguen siendo la piedra angular de las herramientas diagnósticas para el clínico en las Unidades de
Terapia Intensiva. Sin embargo, el uso de la creatinina
sérica para estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG)
resulta una herramienta con múltiples limitaciones, principalmente ante la falta de un estado estacionario en el
escenario evolutivo del paciente críticamente enfermo. Los
determinantes de la creatinina sérica son variables en el
enfermo grave. Múltiples medicamentos pueden afectar
la secreción de la creatinina y, por lo tanto, causar aumentos en la creatinina sérica sin reflejar una disminución
real en la TFG. La creatinina sérica carece de sensibilidad
y subestima el grado de disfunción renal en el enfermo
grave. El incremento de la creatinina sérica se produce de
manera acentuada tiempo después a la reducción en la
TFG, y, por lo tanto, no proporciona una evaluación veraz
en tiempo real de la TFG.5-7
La búsqueda de biomarcadores de LRA es un área de
intensa investigación contemporánea y es considerada
como prioritaria para la Sociedad Americana de Nefrología (American Society of Nephrology), la Red de Lesión
Renal Aguda (Acute Kidney Injury Network) y los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health).8
Los biomarcadores urinarios convencionales, como el
sedimento urinario y la excreción fraccionada de sodio
urinario, han sido poco sensibles e inespecíficos para el
reconocimiento precoz de la LRA. Otros biomarcadores
urinarios convencionales, como el filtrado de proteínas de
alto peso molecular, proteínas y enzimas tubulares, han
fracasado por la falta de especificidad y la escasez de
ensayos estandarizados para su determinación. Afortunadamente, la aplicación de tecnologías innovadoras, como
la genómica funcional y la proteómica en modelos humanos y animales de LRA, han identificado varios genes que
se están proponiendo como nuevos biomarcadores 9
(Tabla 1).
Las características deseables de los biomarcadores para
la LRA clínicamente aplicables son los siguientes:
• Ser no invasivos y de fácil empleo a la cabecera del
enfermo o en un laboratorio clínico estándar, utilizando muestras de fácil acceso como sangre y orina.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 14-18
15
Biomarcadores de lesión renal aguda: la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)
Tabla 1. Estado actual de los nuevos biomarcadores para la detección precoz de la lesión renal aguda en diversos escenarios clínicos.
Biomarcador
Origen de
la muestra
Derivación
cardiopulmonar
Nefropatía por
medio de
contraste
Sepsis/Enfermo
en UTI
NGAL
IL-18
KIM-1
NGAL
Cistatina C
Orina
Orina
Orina
Plasma
Plasma
2 h post-DCP
4-6 h post-DCP
12-24 h post-DCP
2 h post-DCP
12 h post-DCP
4 h post-exposición
No probado
No probado
2 h post-exposición
8 h post-exposición
48 h previo a
48 h previo a
No probado
48 h previo a
48 h previo a
LRA
LRA
LRA
LRA
Trasplante renal
12-24 h post-trasplante
12-24 h post-trasplante
No probado
No probado
Variable
NGAL: lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos. IL-18: interleucina 18. KIM-1: molécula-1 de lesión renal. UTI: Unidad de Terapia
Intensiva. DCP: derivación cardiopulmonar. LRA: lesión renal aguda
• Aportar resultados de manera rápida y confiablemente medible mediante una plataforma de ensayo estandarizado.
• Ser altamente sensible para la detección precoz y tener un amplio rango dinámico y puntos de corte que
permitan estratificar riesgo y
• Presentar un alto rendimiento en el análisis estadístico.
Además de ayudar en el diagnóstico precoz y de predicción, deben ser altamente específicos para la LRA,
permitir identificar sus subtipos y establecer patogénesis.
Por lo tanto, los biomarcadores son también necesarios
para:
•
•
•
•
•
•
Identificar la ubicación principal de la lesión.
Precisar la duración de la lesión renal
Identificar la patogénesis condicionante.
Estratificar el riesgo y pronóstico.
Definir el curso de la LRA.
Monitorear la respuesta a las intervenciones terapéuticas implementadas.10
La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos humana (NGAL [Neutrophil gelatinase-associated lipocalin])
se identificó originalmente como una nueva proteína aislada a partir de gránulos secundarios de los neutrófilos
humanos y posteriormente demostró ser una proteína de
25 kDa unida de forma covalente a la gelatinasa de los
neutrófilos. Los neutrófilos maduros periféricos carecen
de la expresión del RNAm de NGAL. La proteína de NGAL
es sintetizada durante la granulopoyesis en la fase de
mielocito inmaduro durante el desarrollo de los gránulos
secundarios. EL RNAm de NGAL se expresa normalmente
en una gran variedad de tejidos en el humano adulto, en
los que se incluyen médula ósea, útero, próstata, glándulas salivales, estómago, colon, tráquea, pulmón, hígado
16
y riñones. Algunos de estos órganos están expuestos a
microorganismos, y expresan la forma constitutiva de
NGAL en niveles bajos. La región del gen promotor
de NGAL contiene sitios de unión para varios factores de
transcripción, incluyendo al factor nuclear κβ. Esto podría
explicar la expresión constitutiva, así como la inducible de
NGAL en varios de los tejidos no hematopoyéticos. Al igual
que otras lipocalinas, la NGAL forma una estructura terciaria similar a la de un barril con un cáliz hidrófobo en el
que se unen pequeñas moléculas lipofílicas. Los ligandos
más importantes de NGAL son los sideróforos, pequeñas
moléculas que fijan al hierro y que están relacionadas con
procesos de crecimiento y supervivencia celular.11
La interacción con los sideróforos fijadores de hierro le
confieren a NGAL su característico color rojo brillante y
modulan gran parte de sus efectos biológicos. Al menos
dos tipos de receptores celulares han sido identificados:
• El receptor 24p3R. Un transportador de cationes orgánicos de tipo cerebral.
• El complejo megalina. Un fijador proteico inespecífico
que se encuentra principalmente en la superficie del
borde en cepillo de las células tubulares renales.
Además, NGAL tiene importantes interacciones con
otros receptores y ligandos como el factor de crecimiento
derivado de hepatocitos, gelatinasa B y cinasas de proteínas extracelulares.
Posterior a la interacción con los receptores, NGAL es
internalizada como proteína aislada (Apo-NGAL) o como
complejos NGAL-sideróforo fijador de hierro (Holo-NGAL).
Cada una de estas formas de internalización condiciona
efectos completamente opuestos:
• Holo-NGAL. Es internalizada por vesículas endosomales y transportada a una región intracitoplasmática en
donde puede liberar el complejo sideróforo-hierro y
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 14-18
Carrillo-Esper R, et al.
Tabla 2. Escenarios en los cuales ha sido probada la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos como biomarcador de LRA.
Autor
Escenario clínico
Tipo de muestra
Desenlace primario
Mishra14
Parikh15
Nickolas16
Wheeler17
Hirsch 18
Alvelos19
Circulación extracorpórea
Trasplante renal
LRA en sala de Urgencias
Sepsis
Trasplante renal
Insuficiencia cardiaca
Plasma
Orina
Orina
Plasma
Orina/plasma
Plasma
Lesión
Lesión
Lesión
Lesión
Lesión
Lesión
activar las vías de señalización dependientes de hierro. Posteriormente, el núcleo de la proteína puede
ser degradado o reenviado al exterior de la célula.
• Apo-NGAL. Después de ser internalizada a la célula,
es capaz de captar el hierro intracelular y lo exporta
hacia el espacio extracelular depletando los depósitos
de hierro intracelular, y en condiciones puntuales puede llegar a inducir la apoptosis.12
La liberación tisular de NGAL puede ser inducida por
procesos inflamatorios. En los túbulos renales aumenta la
expresión del RNAm de NGAL pocas horas posteriores al
estímulo nocivo. Aunque la NGAL plasmática es filtrada
libremente por el glomérulo renal, gran parte es reabsorbida en los túbulos renales proximales por endocitosis efectiva dependiente de megalina. Por lo tanto, cualquier excreción urinaria de NGAL es probable que ocurra sólo
cuando exista lesión concomitante del túbulo renal proximal que se oponga a la reabsorción de la NGAL o aumente la síntesis de novo de la misma. Con respecto a la
NGAL plasmática, es ahora bien conocido que de la LRA
resulta un incremento dramático en la expresión del RNAm
de NGAL en órganos distantes, especialmente de hígado
y pulmones, probablemente condicionando la sobreexpresión sérica de NGAL proveniente de esta fuente. Contribuciones adicionales a la reserva sistémica en la LRA pueden derivar del hecho de que NGAL es un reactante de
fase aguda y se libera a partir de neutrófilos, macrófagos
y otras células del sistema inmune.13
Múltiples estudios han implicado a NGAL como un
biomarcador para el diagnóstico precoz de LRA en situaciones clínicas comunes14-19 (Tabla 2).
CONCLUSIONES
La lesión renal aguda es un problema grave con una
prevalencia de 30% en los pacientes ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva, cuyo diagnóstico temprano se
dificulta debido a la falta de biomarcadores de alta sensibilidad y especificidad que reflejen el grado de lesión re-
renal
renal
renal
renal
renal
renal
Sensibilidad (%) y Especificidad (%)
aguda
aguda
aguda
aguda
aguda
aguda/mortalidad
100
90
90
86
73
100
y
y
y
y
y
y
98
62
99
39
100
86.7
nal. Actualmente, la evidencia científica respalda que la
elevación sérica y/o urinaria de NGAL por arriba de 150
ng/mL lo define como un biomarcador temprano sensible
y específico de LRA en diversos escenarios clínicos que
incluyen sepsis, nefrotoxicidad por cisplatino o medio
de contraste, insuficiencia cardiaca (síndrome cardio-renal),
nefropatías autoinmunes y en el periodo posquirúrgico
inmediato en cirugías de revascularización aorto-coronaria o trasplante de órganos sólidos. El uso de este biomarcador para el diagnóstico temprano de LRA permitirá implementar y monitorear la repuesta a terapias dirigidas
para restablecer la función renal, disminuyendo la elevada morbimortalidad asociada a LRA.
Es importante señalar que en el laboratorio clínico de
nuestra Institución ya disponemos de esta valiosa herramienta diagnóstica, la cual seguramente impactará en el
manejo y desenlace de los enfermos con LRA.
ABREVIATURAS
• NGAL: lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos.
• LRA: lesión renal aguda.
• TFG: tasa de filtrado glomerular.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 14-18
Mata-Vicente
et al.
ARTÍCULO
DEJF,REVISIÓN
Estado epiléptico refractario
en el entorno de la terapia intensiva
José Fidencio Mata-Vicente,* Agustín Omar Rosales-Gutiérrez**
RESUMEN
ABSTRACT
El Estatus Epiléptocus se refiere a la presencia de un ataque incesante único con una duración de más de 5 a 10 minutos o crisis
clínicas frecuentes sin un retorno interictal al estado clínico basal.
La etiología incluye mal apego al tratamiento, supresión por alcohol o drogas, lesión cerebral aguda o infección, y trastornos metabólicos. El pronóstico depende de la etiología. En el diagnóstico
del Estatus Epiléptocus es esencial el examen neurológico, y el
electroencefalograma. La evaluación inicial y el tratamiento de un
paciente en Estatus Epiléptocus deben transcurrir simultáneamente.
Hay diversos enfoques descritos para el tratamiento del Estatus
Epiléptocus. Nosotros recomendamos el abordaje descrito y resumido en el protocolo que acompaña (Grado 2C). Los médicos
deben emplear los regímenes de medicación con los que ellos y el
equipo de atención estén familiarizados con el fin de evitar que se
produzcan complicaciones de la terapia.
The Status Epilepticus refers to the presence of a single relentless
attack lasting more than 5 to 10 minutes or frequent clinical seizures
without interictal return to baseline clinical status. The etiology
include poor adherence to treatment, drug or alcohol withdrawal,
acute brain injury or infection, and metabolic disorders. The prognosis depends on the etiology. In the diagnosis of status epilepticus,
neurological examination and electroencephalogram, as well as
initial evaluation and treatment of a patient in status epilepticus
should run concurrently being essential. There are various
approaches described for the treatment of status epilepticus. We
recommend the approach described and summarized in the accompanying protocol (Grade 2C). Physicians should use medication
regimens with them and care team are familiar with in order to
prevent complications of therapy occur.
Palabras clave. Mortalidad. Pronóstico. Predictores. Encefalopatía. Refractario. Estado Epiléptico.
Key words. Mortality. Forecast. Predictors. Encephalopathy. Refractory. Status Epilepticus.
INTRODUCCIÓN
Existen variadas diferencias de Estatus Epiléptocus (EE)
dependiendo del autor, actualmente se define como la
aparición de una crisis única e incesante con una duración mayor a 5 minutos o un grupo de convulsiones clínicas frecuentes sin un retorno de la conciencia.1-4
EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos se presentan 100 a 200,000 episodios de EE cada año.4 En nuestro país se estima que hasta
2 millones de personas padecen epilepsia. De éstos hasta 2% cursará con EE refractario. El Estatus Epiléptocus
Refractario (EER) es la crisis permanente que no responde
a la terapia de primera línea. Con una incidencia de
30 a 40% en pacientes con epilepsia5-9 y representando
mayor mortalidad. Existen factores que predisponen a pobres resultados: la falta de apego al tratamiento y encefalitis.
ETIOLOGÍA
El paciente con EE requiere la identificación y corrección del factor predisponente: lesión cerebral aguda o
crónica, anomalías tóxico-metabólicas (Tabla 1). La mortalidad en un primer episodio de EE es de 20%.4,10 La
mortalidad para el EE en los pacientes que sufrieron anoxia
oscila en rangos que van desde 69 hasta 81%. La edad
*Unidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.
** Medicina Interna y Residencia Subespecialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. José Fidencio Mata-Vicente.
Unidad de Terapia Intensiva. Hospital de la Fundación Clínica Médica Sur. Primer piso de Hospitalización.
Puente de Piedra Núm. 150. Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan, C.P. 14050. México, D.F.
Correo electrónico: gamma2001mx@yahoo.com.mx
Rev Med
Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2014; 21
(1):;19-26
Rev Invest
Sur
Mex,
2014
21 (1): 19-26
19
Estado epiléptico refractario en el entorno de la terapia intensiva
Tabla 1. Factores predisponentes comúnmente asociados a Estatus Epilépticus.
Metabolitos
Relacionados
al tratamiento
Lesiones
estructurales
Hiponatgrema
Dosis Inadecuadas
Tumor craneal
Alcohol
Teofilina
Hipoglucemia
Niveles sub óptimo de
fármacos
Metástasis
Benzodiacepinas
Imipenem
Encefalopatía
Hepática
Uremia
Hipocalemia
Hipomagnesemia
Omisión de dosis
Síndrome postparto
Barbitúricos
Quinolonas
Poco apego
Neurocirugía
Malformaciones
avanzada o alguna comorbilidad médica y un puntaje alto
de la escala de APACHE elevado son factores de riesgo
independientes para la mortalidad. En la serie de Shorvon, 89% de las muertes en pacientes con EE se atribuyeron a la etiología subyacente.11
La mortalidad de EE es debida en parte al estrés
metabólico y muscular que se observa durante las crisis
tónico-clónicas generalizadas (TCG). La rabdomiólisis,
acidosis láctica y complicaciones como neumonía por
aspiración, edema pulmonar neurogénico e insuficiencia
respiratoria secundaria complican la evolución de estos
pacientes.1-3
Koubeissi, et al. reportaron una mortalidad 3:1 en
pacientes con ventilación mecánica vs. no-ventilación
mecánica. La lesión miocárdica secundaria a liberación de
catecolaminas se relaciona con un pronóstico desfavorable. Se produce muerte neuronal en 60 minutos, lo que
se documenta como necrosis cortical laminar en T2 en la
resonancia magnética nuclear (RMN) o en difusión
ponderada de la corteza cerebral.10,12-15
EKG Ref
1 Hz
50 Hz
60 Hz
10 uV/mm
Síndromes de
abstinencia
Fármacos que
incrementan
el umbral convulsivo
Antidepresivos
Flumazenil
Metronidazol
DIAGNÓSTICO
Representa un reto, fundamentalmente radica en examen neurológico y electroenfalograma (EEG). El EEG en
pacientes que no responden al manejo puede ser diagnóstico de EE incluyendo los patrones que muestran evolución temporal. El significado de las descargas epileptiformes periódicas (PLED) (Figura 1) es controvertido; el
tratamiento farmacológico agresivo en un paciente cuyo
EEG muestra sólo PLEDS sin evolución y cuyo examen
físico no revela alteración neurológica se deben evitar.
La tomografía computada con emisión de fotón único
(SPECT) muestra áreas con aumento de la perfusión
durante el EE. Éstas pueden persistir durante semanas después del control de las crisis. El SPECT es útil en el
diagnóstico de EE, principalmente cuando el EEG no es
concluyente.
La resonancia magnética (RM) no es una prueba de
primera línea para el diagnóstico de EE. Sin embargo,
puede revelar áreas de aumento de la intensidad de la
30 mm/sec
FP1-F3
F3-C3
C3-P3
P3-01
FP2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-02
Figura 1. PLEDs hemisferio derecho; Descargas periódicas epileptiformes lateralizadas. Modificado
de: Chong DJ, Hirsch, LJ. Which
EEG patterns warrant treatment in
the critically ill? Reviewing the evidence for treatment of periodic epileptiform discharges and related
patterns. J Clin Neurophysiol 2005;
22: 79.
FP1-F7
F7-T3
T3-TS
T5-01
FP2-F8
F8-T4
T4-T6
T6-02
20
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 19-26
Mata-Vicente JF, et al.
señal en FLAIR T2 o de difusión; que representan zonas
de edema cerebral de estructuras corticales y límbicas,
que pueden inducir CC.16 Estas zonas de edema pueden
persistir durante días o semanas, luego resolver o evolucionar atrofia y esclerosis focal.1,17-21
CLASIFICACIÓN
Clasificar el tipo de crisis que presenta un paciente es
primordial para controlar el cuadro, así como establecer
la agresividad del manejo y determinar la morbilidad asociada al mismo (Tabla 2).
Es importante considerar los posibles diagnósticos
diferenciales. Por otro lado, los biomarcadores como,
por ejemplo, los niveles séricos de prolactina, no
han demostrado ser de utilidad para el diagnóstico;
probablemente el más prometedor sería la cratinincinasa. 5,11,22-24
AGENTES FARMACOLÓGICOS
Básicamente disponemos de cuatro grupos farmacológicos para tratar el EE:
•
•
•
•
Benzodiacepinas.
Fenitoína.
Barbitúricos y
Propofol.
Si bien agentes inhalados como isoflurano son eficaces temporalmente, se deben utilizar sólo en circunstancias extremas. Otros como el clormetiazol se están usando en Europa (Reino Unido); sin embargo, estos fármacos
aún no están disponibles en Estados Unidos de América
(EUA) ni en nuestro país.
Las benzodiacepinas controlan rápidamente las convulsiones y constituyen la primera línea de tratamiento.
Los más usados son:
• Diacepam.
• Loracepam.
• Midazolam.
Aumentan la conductancia del ion cloruro en el sistema nervioso central (GABAA) reduciendo excitabilidad
neuronal. El diacepam (Valium®) tiene una alta solubilidad en lípidos y, por lo tanto, una capacidad de atravesar
rápidamente la barrera hematoencefálica, es efectivo para
yugular las crisis cuando se administra a dosis de 0.1 a 0.3
mg/kg, IV, en 10 a 20 seg. En el líquido cefalorraquídeo
(LCR) alcanzan concentración máxima en 3 min. Sin embargo, debido a la redistribución posterior del fármaco en
el tejido adiposo, la duración del efecto anticonvulsivo
puede ser menor a 20 min. El control de las crisis se logra
en 50 a 80% de los pacientes; sin embargo, la tasa de
recurrencia es alta pudiendo llegar hasta 50% en las próximas 2 h si no se proporciona otra medicación. El loracepam (Lozam®) no es inferior al diazepam para el control
de la CC, pero su inicio de acción es largo y tiene como
ventaja la duración efectiva del fármaco, que es de 4 a 6 h.
El estudio de Treiman, et al.,25 con 570 pacientes diagnosticados como EE, comparó cuatro regímenes de tratamiento inicial: loracepam (0.1 mg/kg), fenitoína (18 mg/kg),
diacepam (0.15 mg/kg) más fenitoína (18 mg/kg), o fenobarbital (15 mg/kg). En el subgrupo de 384 pacientes
con evidente estado epiléptico convulsivo generalizado,
el tratamiento sólo con lorazepam fue más eficaz para
controlar las convulsiones a los 20 min y el mantenimiento
de un estado libre de crisis en los primeros 60 min posteriores al tratamiento (65% frente a 58% con fenobarbital,
diazepam, más fenitoína 56% y 44% con fenitoína sola).
Midazolam es eficaz para terminar las crisis de forma
aguda (con frecuencia en menos de 1 min), pero tiene
una vida media corta en el sistema nervioso central.
La ventaja de midazolam sobre las otras dos benzodiazepinas es que se puede utilizar en infusión continua para el
control del EER y se asocia con un mínimo de efectos
secundarios cardiovasculares.26 En el estudio de Silbergleit, et al. participaron 893 pacientes asignados aleatoriamente para recibir 10 mg de lorazepam IV vs. midazolam
4 mg IM para tratamiento de EE durante el prehospitalario. A la llegada al hospital, los pacientes que recibieron
midazolam IM tuvieron una mayor tasa de control de las
crisis (73 vs. 63 %) que los que recibieron loracepam IV.
En este estudio de manejo pre-hospitalaria se logró
observar la superioridad de la administración IM, sugiriendo
que la dificultad y el tiempo requerido para insertar un
catéter y medicamento IV afecta la respuesta al tratamiento de loracepam IV.27-30
La fenitoína es un fármaco comúnmente usado para
el tratamiento de las crisis convulsivas, la principal ventaja de la fenitoína, la cual se deriva de su eficacia en la
prevención de la recurrencia del estado epiléptico durante largos periodos. Este fármaco se infunde a una velocidad de hasta 50 mg/min para una dosis total de 20
mg/kg, pero es crítico modificar la tasa de infusión en
presencia de efectos adversos, hipotensión u otros trastornos cardiovasculares. Los riesgos de hipotensión y arritmias cardiacas aumentan con velocidades de infusión más
altas, debido en parte al glicol de propileno usado para
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 19-26
21
Estado epiléptico refractario en el entorno de la terapia intensiva
Tabla 2. Clasificación del Estatus Epiléptico.
Generalizado
Focal
Convulsivo
EETGC
Primariamente generalizada
Secundariamente generalizada
Mioclónico
Tónico
Clónico
Atónico
E.E. motor
Epilepsia parcial continua
No convulsivo
Ausencia clásica
Otras crisis no convulsivas generalizadas
Otras focales sin características motoras:
Afasia; EE sensitivo
EE parcial complejo
Crisis prolongadas o repetidas
solubilizar la fenitoína. Además de los riesgos locales del
dolor y el daño (incluyendo trombosis venosa) con tasas
de incremento más rápido de la infusión. El monitoreo
cardiaco durante la perfusión inicial es obligatorio porque
pueden aparecer bradi o taquiarritmias.
La fosfenitoína es un profármaco de fenitoína que se
hidroliza a fenitoína por fosfatasas en suero, es altamente
soluble en agua y, por lo tanto, poco probable que precipite durante la administración intravenosa. Debido a que
la fosfenitoína se convierte en una base molar de 1:1 a
fenitoína, la dosificación de fosfenitoína es idéntica. Al
menos dos estudios han sugerido que la incidencia de efectos adversos hemodinámicos con infusiones de fosfenitoína y fenitoína son similares.30-32
Los barbitúricos actúan de manera similar a las benzodiacepinas en el sentido que también se unen a receptores
(GABA)A, ejerce su efecto antiepiléptico principal facilitando la inhibición mediada por ácido γ-amino-butírico.
Esta acción está vinculada a la interacción alostérica del
fenobarbital con los receptores (GABA)A de la neurona
postsináptica. De esta manera, se promueve la activación
de los receptores, incrementando la duración promedio
de apertura del canal sin afectar la frecuencia de apertura ni la conductancia. El flujo incrementado de iones
de cloro hiperpolariza la membrana neuronal post-sináptica. Este proceso permite un flujo creciente de iones a
través de la membrana, causando una hiperpolarización
neuronal.
El fenobarbital es un anticonvulsivo excelente. Estudios han mostrado una tasa de control de las convulsiones
de aproximadamente 60% cuando es usado como fármaco único, esta tasa es similar a la observada con loracepam, solo o la combinación con fenitoína y diazepam; no
se utiliza como un tratamiento de primera línea, ya que la
22
administración es lenta, provoca sedación prolongada,
mayor riesgo de hipoventilación e hipotensión que las benzodiacepinas o fenitoína. Generalmente se utilizan dosis
iniciales de 20 mg/kg infundidas a una velocidad de 30 a
50 mg/min, supervisando el estado respiratorio. El riesgo
de sedación prolongada es mayor debido a su vida media de
87 a 100 h.33,34
El tiopental se utiliza para el tratamiento del estado
epiléptico refractario, por lo general con una dosis de
carga de 10 mg/kg infunde a una velocidad de hasta
100 mg/min. Después de la dosis de carga se utiliza infusión continua de tiopental a razón de 1 a 4 mg/kg/h con el
fin de mantener al paciente en un estado libre de convulsiones. La velocidad de perfusión final se determina
por la cantidad de fármaco necesaria para terminar el
estado epiléptico, pero puede ser limitado por hipotensión debida al efecto inotrópico negativo y vasodilatador
de la droga. Algunos centros han reportado un gran número de problemas con este fármaco. En la serie estudiada por Parviainen, et al., de adultos con EE, se señaló que
las dosis altas de tiopental son efectivas para control clínico y electrofisiológico de las crisis. Dosis altas del fármaco
dieron lugar a retraso en la recuperación de la conciencia
y en esta serie algunos pacientes desarrollaron neumonía
e intubación prolongada.35
El propofol es un compuesto disopropilfenol con propiedades anticonvulsivas. Dependiendo la dosis puede
presentarse hipotensión y depresión respiratoria, Stecker,
et al. compararon los resultados del tratamiento con barbitúricos y propofol en 16 pacientes con EER. En este estudio el control de las crisis fue significativamente más
rápido en el grupo de pacientes tratados con propofol (media de 3 vs. 123 minutos), pero no hubo una tendencia
significativa hacia un mayor éxito global que en los pa-
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 19-26
Mata-Vicente JF, et al.
cientes tratados con barbitúricos (82 vs. 63 %). El propofol
se asocia con complicaciones raras, pero graves, efectos
adversos potencialmente mortales, como el síndrome de
acidosis metabólica, rabdomiólisis, insuficiencia renal, y
disfunción cardiaca. Esto se puede prevenir evitando utilizar dosis altas del medicamento y monitoreo estrecho de
laboratorio.36,37
La FDA aprobó el uso de ácido valproico por vía intravenosa (IV) debiendo administrarse a tasas de infusión
lenta (20 mg/min). Sin que se reporten efectos adversos
sobre la presión sanguínea o el ritmo cardiaco. Se deben
de alcanzar concentraciones séricas > 100 mcg/mL. Los
datos disponibles sugieren que el valproato puede ser útil
en el tratamiento agudo de EE. El estudio de Misra, et al.,
en 68 pacientes con EE convulsivo, sugiere que altas dosis
de valproato (infusiones de 30 mg/kg durante 15 min)
yugulan las crisis más rápidamente que las infusiones de
fenitoína (18 mg/kg a 50 mg/min). En otros estudios, el
valproato y fenitoína fueron igualmente eficaces; sin embargo, el valproato tiende a ser mejor tolerado. El riesgo
de encefalopatía e hiperamonemia debido al valproato
puede plantear problemas de diagnóstico en el entorno
postictal.16,38-43
LOS NUEVOS
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Aunque los resultados preliminares son prometedores,
se necesitan más estudios antes de que los nuevos fármacos antiepilépticos (FAE) tengan un papel definido en el
tratamiento del estado epiléptico. El topiramato es un fármaco antiepiléptico de amplio espectro que, administrado por sonda nasogástrica, puede tener algún efecto en
EER como sugieren algunas series pequeñas. Sin embargo, su uso no se recomienda en este momento, ya que se
necesitan más estudios para definir su papel. Por otro lado,
el levetiracetam parece ser un medicamento seguro y eficaz, esto según las series de casos de 18 a 43 pacientes
con EER a las benzodiazepinas y/o a otros fármacos antiepilépticos. Sin embargo, la eficacia de levetiracetam,
en relación con otros agentes, todavía no tiene el apoyo
de estudios controlados prospectivos. En el estudio de Álvarez, et al. levetiracetam se asoció con una alta tasa de
fracaso para controlar las convulsiones en comparación
con valproato (48 vs. 25%) cuando se utiliza como tratamiento de segunda línea para el estado epiléptico. Más
aún, la lacosamida (200 a 400 mg IV) parece ser un fármaco efectivo y prometedor cuando se le usa como tratamiento de primera línea o para tratamiento de EER según
la serie que reportan Höfler, et al. en 48 pacientes.44-51
TRATAMIENTO
Los pacientes con diagnóstico de EE requieren de una
rápida evaluación y tratamiento. Existen múltiples enfoques farmacológicos, los cuales se han desarrollado empíricamente, ya que existen pocos estudios controlados
que comparen los diferentes regímenes (Tabla 3). Aunque
hay diferencias en la eficacia y perfil de efectos secundarios de los agentes, es importante conocer y familiarizarse
con un método principal.
Dividimos el manejo inicial en tres fases:
• Evaluación/tratamiento de apoyo.
• Terapia farmacológica inicial.
• Farmacoterapia secundaria (si fuera necesario) para el
tratamiento de convulsiones refractarias (Figura 2).
Se debe realizar una rápida exploración neurológica
para realizar una clasificación preliminar del tipo de EE y
su etiología probable. Durante este tiempo deberá de
efectuarse un A, B, C, incluyendo colocación de catéteres intravenosos y obtención de sangre para muestras de
laboratorio (electrolitos, glucosa y toxicología), biometría
hemática, gases en sangre, monitoreo cardiaco y oximetría
de pulso. Estas tareas pueden requerir 1 a 5 min y puede
solaparse con la fase de tratamiento que se presenta
en este artículo (Figura 2).
La terapia inicial farmacológica para los pacientes en
un entorno hospitalario es loracepam 0.02 a 0.03 mg/
kg, debe ser administrada por V.I. y valorar su efecto
aproximadamente en 1 min. Si no está disponible el loracepam se puede sustituir por diacepam 0.1 mg/kg IV o
0.05 mg/kg de midazolam IV. Si el acceso IV no está
disponible en pacientes con un peso corporal > 40 kg, la
alternativa será midazolam 10 mg IM. En caso de que
las crisis continúen, se administrarán dosis adicionales.
Mediante un segundo catéter de forma concomitantemente se debe administrar fenitoína a dosis de carga. El
tratamiento con fenitoína está indicado para prevenir la
recurrencia de las convulsiones, incluso si las crisis se
controlan posteriormente a la dosis inicial de la benzodiacepina. Una infusión de fenitoína de 20 mg/kg a dosis de 25 a 50 mg/min vigilando la aparición de efectos
adversos. Esta fase del tratamiento suele durar unos 30
minutos (Figura 2).
El EER a los anticonvulsivantes de primera línea
sugiere un pronóstico grave y requiere manejo dentro
de una Unidad de Cuidados Intensivos. Después de un
fallo de la terapia de primera línea, el siguiente paso
es considerar infusión de otros 10 mg/kg de fenitoína y
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 19-26
23
Estado epiléptico refractario en el entorno de la terapia intensiva
• Primera línea
° Benzodiacepina
- Diacepam 0.1 mgs/k g
- Midazolam 0.05 mgs/kg
- Loracepam 0.2-0.3 mgs/kg
° Sin respuesta aplique 2a dosis
• Segunda línea
° Impregnar Fenitoína 20 mgs/kg
Corregir cualquier anormalidad
metabólica presente
Fármacos de segunda línea
Fenitoína 10 mgs/kg
6 a 29 minutos
Atención inicial.
Abordaje neurológico.
Inserción de catéteres.
Toma de muestras.
Oximetría de pulso.
Monitoreo cardiaco.
Estatus epiléptico
Terapia Inicial
5 minutos
E.E. inminente
Abordaje inicial
Requiere:
Monitoreo cardiaco
Hemodinámico
Neurológico
Pasa a UTI
Estatus epiléptico refractario
Hemodinámicamente inestable
Riesgo de ventilación prolongada
30 minutos
Tiopental 20 mgs/kg
adicional.
Tiopental 1 a 4 mg/h por 24
horas o yugular las crisis.
Impregnar lentamente con
fenitoína.
Midazolam 0.2 mgs/kg en bolo.
Continuar con infusión.
IVde 0.05 mgs a 0.5 mgs/kg/hora.
Las crisis continúan 45 a 60 min.
Propofol o tiopental en infusión
con soporte de presores.
Obtener niveles terapéuticos de
fenitoína.
Propofol infusión 1-2 mgs/kg/h.
Rangos de 10 a 12 mgs/kg/h hasta
control de las crisis. Pasadas las
primeras 24 h desescalar 5% por hora.
Las crisis continúan 45-60 min.
Tiopental en infusión.
Obtener niveles séricos
de fenitoína.
60 minutos
Estatus epiléptico refractario
Hemodinámico estable
Figura 2. Algoritmo. Estatus epiléptico refractarios, manejo propuesto.
nueva dosis de benzodiacepina. Se deben tratar todas
las alteraciones metabólicas que se observen en los
estudios iniciales de laboratorio. Si las crisis continúan,
es fundamental proporcionar apoyo ventilatorio y
hemodinámico. Los pacientes con convulsiones refractarias deben ser monitoreados mediante electroencefalograma. Los principales fármacos utilizados para el
EER son midazolam, fenobarbital, tiopental y propofol.
La terapia farmacológica en este punto se basa principalmente en la estabilidad hemodinámica del paciente
y el riesgo de requerir ventilación mecánica prolongada (Figura 2), el propofol está ganando aceptación, ya
que la respuesta a la terapia es muy rápida, permitiendo un cambio a otro régimen, si la infusión de propofol
no tiene éxito una alternativa es la infusión con tiopental de 1 a 4 mg/kg/h debiendo mantenerse durante 24
h y disminuirla durante las siguientes 24 h para el control del EE.
Cuando la sedación condiciona inestabilidad hemodinámica, la opción a considerar es infusión de midazolam,
el cual es mejor tolerado en este contexto.1-3,5,52
24
RECOMENDACIONES
La monitorización hemodinámica y respiratoria son
fundamentales con el fin de evitar los efectos secundarios
de la terapia de sedación (Figura 2). Se recomienda loracepam 0.02 a 0.03 mg/kg IV como tratamiento inicial para
el EE (Grado 1A). Esto se repetirá, según sea necesario,
hasta 0.1 mg/kg, posteriormente una dosis de carga de
fenitoína con el fin de mantener el efecto anticonvulsivo
(Grado 1B). Hay diversos enfoques descritos para el tratamiento del EE. Se recomienda el abordaje descrito y resumido en el protocolo que acompaña (Figura 2) (Grado
2C). Los médicos deben emplear los regímenes de medicación con los que ellos y el equipo de atención estén
familiarizados con el fin de evitar que se produzcan complicaciones de la terapia.
ABREVIATURAS
• APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 19-26
Mata-Vicente JF, et al.
•
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•
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•
EE: Estatus Epiléptocus.
EEG: electroencefalográfica.
EER: Estatus Epiléptocus Refractario.
FAE: fármacos antiepilépticos.
FDA: Food Drug Administration.
FLAIR: Fluid Attenuated Inversion Recovery.
GABA: ácido gamma-aminobutírico.
IV: vía intravenosa.
LCR: líquido cefalorraquídeo.
PLED: descargas epileptiformes periódicas (lateralizadas).
RM: resonancia magnética.
RMN: resonancia magnética nuclear.
SPECT: tomografía computada con emisión de fotón
único.
TCG: tónico-clónicas generalizadas.
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la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 19-26
Ruiz-Morales
JM, et al.
CASO
PROBLEMA
Encefalopatía por ifosfamida
José Manuel Ruiz-Morales,* Rita Dorantes-Heredia,** Gerardo Akram Darwich-del Moral,*
Ileana Mac kinney-Novelo,* Dan Green-Renner*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La ifosfamida es un agente alquilante y análogo
estructural de la ciclofosfamida. El mecanismo por el que la ifosfamida causa neurotoxicidad es complejo. Se ha sugerido que ambos
metabolitos, cloroetilamina y cloroacetaldehído, provocan acumulación de nicotinamida adenina dinucleótido e inhibición de la
respiración mitocondrial. El cuadro clínico varía desde somnolencia y letargia, hasta irritabilidad, asterixis, excitación, desorientación, confusión, debilidad, alucinaciones y crisis convulsivas. Estos
síntomas inician de 2 a 48 h después del inicio de la infusión, hasta
uno a tres días después. En la población latina es poco frecuente en
comparación de lo que se reporta en la población europea (30% de
los casos). No se conoce la causa de esta diferencia. Caso clínico. Mujer de 45 años, enfermedad conocida por nuestro servicio
como leiomiosarcoma uterino metastásico. Inicialmente fue tratada con trabectedina durante seis ciclos. Posteriormente se documentó progresión de la enfermedad. Se inició como segunda línea
esquema con ifosfamida. A las 72 h posteriores al inicio de la
infusión inició con alucinaciones. Se corroboró por laboratorio, tomografía computarizada y resonancia magnética, ausencia de otras
causas de los síntomas. Fue tratada con infusión de tiamina. Sin
secuelas neurológicas y resolución del evento. No hubo recurrencia
del cuadro clínico cuando se instauró profilaxis para evitar este
efecto adverso. Conclusión. La encefalopatía por ifosfamida es
un efecto adverso raro, pero característico de este medicamento.
Introduction. Ifosfamide is an alkylating agent and structural analogue of cyclophosphamide. The mechanism that causes ifosfamide neurotoxicity is complex. It has been suggested that chloroethylamine and chloroacetaldehyde metabolites cause accumulation of
Nicotinamide adenine dinucleotide and inhibition of mitochondrial respiration. The clinical picture varies from drowsiness and
lethargy, to irritability, asterixis, agitation, disorientation, confusion,
weakness, hallucinations and seizures. These symptoms start 2 to 48
h after initiation of infusion, to one to three days later. In the Latino
population is rare compared to European population (30% of cases).
The cause of this difference is unknown. Case report. Female
45 years old, known for our service as uterine leiomyosarcoma
metastatic disease. Initially, she was treated with trabectedin for six
cycles. Subsequently, it was documented progression disease. It was
began second-line scheme with ifosfamide. After 72 h after
infusion, the patient began with hallucinations. It was confirmed
the absence of other causes of encephalopathy by laboratory,
computed tomography and magnetic resonance. She was treated
with thiamine infusion, without neurological sequelae and successfully event resolved. There was no clinical recurrence when
prophylaxis was introduced to prevent this adverse effect.
Conclusion. Ifosfamide encephalopathy is a rare side effect, but
characteristic of this drug.
Palabras clave. Sarcoma. Cloroetilamina. Quimioterapia.
Cloroacetaldehído.
Key words. Sarcoma. Chloroethylamine. Chemotherapy.
Chloroacetaldehyde.
CASO PROBLEMA
Mujer de 45 años, con enfermedad conocida por nuestro servicio como leiomiosarcoma uterino metastásico inicialmente. Su cuadro clínico inició un año previo con sangrado transvaginal abundante. Se realizó USG abdominal
que demostró cuerpo uterino aumentado de tamaño.
Debido a la sintomatología principal, se realizó histerectomía radical y exploración de cavidad peritoneal. Durante
el transoperatorio se encontraron implantes hepáticos y
peritoneales. El diagnóstico histopatológico definitivo fue
leiomiosarcoma uterino. Se realizó PET-CT que identificó
enfermedad metastásica en peritoneo, retroperitoneo, hígado y pulmón. Una vez recuperada del postoperatorio, a
las dos semanas se inició quimioterapia paliativa con trabectedina a dosis de 1.5 mg/m2 durante infusión continua
durante 24 h, durante seis ciclos cada tres semanas. La
paciente con el tratamiento antes mencionado no tuvo
* Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”. ** Departamento de Anatomía Patológica.
Hospital Médica Sur.
Correspondencia:
José Manuel Ruiz-Morales
Medicina Interna y Residente de Segundo año de Oncología Médica. Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”,
Hospital Médica Sur. Puente de Piedra No. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: (55) 5424-7282. Correo electrónico: ruiz82@gmail.com
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2014; 21
(1): 27-30
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2014;
21 (1): 27-30
27
Encefalopatía por ifosfamida
terminaron dentro de normalidad, exploración neurológica con nervios craneales sin alteraciones, reflejos de estiramiento muscular, fuerza y sensibilidad conservada. No
se documentaron signos de irritación meníngea o reflejos
anormales. Se solicitaron exámenes séricos cuyos resultados estuvieron dentro de normalidad. La TC de cráneo y
resonancia de encéfalo no mostraron enfermedad metastásica a sistema nervioso central.
EVALUACIÓN DEL CASO PROBLEMA
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de esta
paciente?
Figura 1. Tomografía computarizada de tórax simple con enfermedad metastásica en lóbulo inferior derecho y derrame pleural
maligno izquierdo.
Figura 2. Biopsia pulmonar con escasas células fusiformes malignas,
compatibles con leiomiosarcoma metastásico. Tinción de
hematoxilina y eosina.
efectos adversos que requirieran internamiento hospitalario o suspensión de la quimioterapia. En los estudios de
seguimiento se documentó progresión de la enfermedad
a nivel pulmonar, hepático y peritoneal (Figuras 1 y 2),
por lo que se cambió a tratamiento de segunda línea con
ifosfamida en infusión continua durante cuatro días a dosis de 1.5 g/m2/día, adriamicina 20 mg/m2/día por tres
días y cisplatino 20 mg/m2 durante un día. Se premedicó
a la paciente con antihistamínicos, antieméticos y esteroides, así como protección con Mesna para evitar cistitis
hemorrágica por ifosfamida en infusión continua. A las 72
h posteriores del inicio de la quimioterapia, la paciente
presentó alucinaciones, comportamiento combativo y pensamiento desorganizado. A la EF sus signos vitales se de-
28
a)
b)
c)
d)
Carcinomatosis meníngea.
Neuroinfección.
Encefalopatía por ifosfamida.
Metástasis cerebrales.
• Respuesta: c. Encefalopatía por ifosfamida. La
ifosfamida es un agente alquilante y análogo de la
ciclofosfamida, y de forma general sus efectos tóxicos
son similares. Sin embargo, a diferencia de la ciclofosfamida, de 10-30% de los pacientes tratados con
ifosfamida desarrollan encefalopatía.1 A pesar del porcentaje elevado de este efecto adverso descrito principalmente en poblaciones europeas, en los pacientes
latinos es raro. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta complicación incluyen aquéllos con antecedentes de encefalopatía por ifosfamida, disfunción
renal, concentraciones bajas de albúmina, uso concomitante con aprepitant como anti-emético o uso previo de cisplatino. Los síntomas inician en las primeras
dos horas hasta dos días posteriores a la administración del medicamento, y generalmente resuelven por
completo días después de haber suspendido el
medicamento. No existen datos específicos de electroencefalograma o en imagen que apoyen el
diagnóstico de encefalopatía por ifosfamida.2,3
2. ¿Cuál es la fisiopatología de la encefalopatía por este
medicamento?
a)
b)
c)
d)
Bajo flujo cerebral.
Acúmulo de NADH.
Neoformación de vasos sanguíneos.
Metástasis cerebrales.
• Respuesta: b. Acúmulo de NADH. Se ha sugerido que la cloroetilamina y cloroacetaldehído, ambos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 27-30
Ruiz-Morales JM, et al.
metabolitos de la ifosfamida, provocan acumulación
de NADH, esto previene la deshidrogenación de aldehídos y la consecuente inhibición de la respiración
mitocondrial. Estos cambios son similares a los que presentan pacientes con aciduria glutárica tipo II, un trastorno mitocondrial de la oxidación de ácidos grasos.4
3. ¿Existe algún medicamento para prevenir y/o tratar la
encefalopatía por ifosfamida?
a)
b)
c)
d)
Tiamina.
Azul de metileno.
Dexmedetomidina.
Todas las anteriores.
• Respuesta: d. Todas las anteriores. Algunos estudios han encontrado utilidad como tratamiento y/o
prevención de la encefalopatía post ifosfamida a la
dexmedetomidina, tiamina y azul de metileno. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no requieren un
tratamiento específico y la encefalopatía mejora de
forma espontánea.5-7 El uso de azul de metileno (AM)
como tratamiento y profilaxis de la encefalopatía por
ifosfamida fue reportado en 1994 por Kupfer. 8
Su mecanismo de acción es como un receptor de electrones, reemplazando a las flavoproteínas inhibidas y
restaurando la cadena respiratoria mitocondrial.
Su dosificación es en solución acuosa al 1%, 50 mg
durante 5 minutos seis veces al día. Los efectos
secundarios del AM en dosis por encima de 4 mg/kg
incluyen anemia hemolítica, y coloración azul-verdosa
de orina y heces.9
El uso de tiamina también se ha reportado para la
profilaxis y tratamiento de esta entidad. Las manifestaciones de la encefalopatía por ifosfamida son similares a la encefalopatía de Wernicke, que es secundaria
a deficiencia severa de tiamina, por lo general relacionada con el alcoholismo. Los efectos secundarios de
tiamina son poco comunes e incluyen irritación local,
prurito, diaforesis y náusea.10 No existe evidencia de
que exista superioridad de azul de metileno vs. tiamina, ni viceversa. En el caso de nuestra paciente, una
vez que se estableció el diagnóstico de encefalopatía
por ifosfamida, no fue suspendida la infusión del medicamento, sino se estableció tratamiento con tiamina
100 mg diluido en 100 cc de solución salina 0.9% en
infusión de diez minutos cada 4 horas hasta la resolución de los síntomas. Posteriormente, fue instaurada
una profilaxis con tiamina antes de cada ciclo con ifosfamida hasta el término del tratamiento.
4. ¿Qué otras alteraciones neurológicas puede provocar
la ifosfamida?
a)
b)
c)
d)
Convulsiones.
Estatus epiléptico.
Ataxia.
Todas las anteriores.
• Respuesta: d. Todas las anteriores. La ifosfamida
también puede provocar otras alteraciones neurológicas, desde convulsiones hasta estatus epiléptico,
ataxia, debilidad, disfunción de nervios craneales,
neuropatías o síndrome extra piramidal.11-13
5. ¿Qué secuelas neurológicas provoca la encefalopatía
por ifosfamida?
a)
b)
c)
d)
Infartos cerebrales.
Infartos cerebelares.
Esquizofrenia.
Ninguna de las anteriores.
• Respuesta: d. Ninguna las anteriores. La encefalopatía por ifosfamida por lo general es autolimitada
y reversible entre las primeras 12-72 h, y no provoca
secuelas neurológicas en los pacientes que llegan
a experimentarla. Sin embargo, en muy raros casos
puede provocar la muerte del paciente. Es importante
reconocer de forma temprana la encefalopatía por ifosfamida, para instaurar una vigilancia estrecha, valorar
la suspensión del medicamento o no y ofrecer un
tratamiento adecuado a los pacientes.14
ABREVIATURAS
• EF: exploración física.
• NADH: nicotinamida adenina dinucleótido.
• PET-CT: positron emission tomography-computed
tomography.
• USG: ultrasonografía.
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Encefalopatía por ifosfamida
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 27-30
Becerra-Ulloa
R, et al.
CASO
PROBLEMA
Imagen del
síndrome de Sjögren en las glándulas salivales
Ricardo Becerra-Ulloa,* Digna Pachuca-González,** Luis Felipe Alva-López,**
Santiago Manuel Menédez-Zertuche,*** Alicia Graef-Sánchez****
RESUMEN
ABSTRACT
Las enfermedades autoinmunes afectan las glándulas salivales, así
como el síndrome de Sjögren (SS), el cual se considera un síndrome
clínico-patológico que resulta en la destrucción autoinmune de las
glándulas lacrimales y salivales. El algoritmo para obtener imágenes de las glándulas salivales depende de la situación clínica con
la que el paciente se presente, y éste a su vez impacta en el rango
de estudios necesarios para valorar las lesiones. El conocimiento de
las herramientas para el diagnóstico por imagen promueve la
optimización del empleo de recursos para la salud del paciente.
Autoimmune diseases affect the salivary glands and Sjögren’s (SS)
syndrome, which is considered a clinic-pathologic syndrome resulting in autoimmune destruction of the lacrimal and salivary glands.
The algorithm for imaging the salivary glands depends on the clinical
situation with the patient present, and this in turn impacts on the
range of studies needed to assess the injury. Know diagnostic tools
for imaging promotes the optimization of the use of resources for
patient health.
Palabras clave. Autoinmune. Imagen. Herramienta diagnóstica.
Key words. Autoimmune. Image. Diagnostic tool.
INTRODUCCIÓN
En la categoría de las enfermedades que afectan a las
glándulas salivales, hay varias enfermedades autoinmunes que lo hacen; el HIV se ha relacionado con nódulos y
quistes, mientras que el síndrome de Sjögren (SS) y la
sarcoidosis también tienen manifestaciones en ellas (Figura 1).
El SS es un síndrome clínico-patológico caracterizado
por queratoconjuntivitis y xerostomía, que resulta de una
destrucción autoinmune de las glándulas lacrimales y salivales, respectivamente. Puede ocurrir como un síndrome aislado (SS primario o enfermedad de Mikulicz) o en
conjunto con enfermedades autoinmunes (SS secundario).1
La enfermedad afecta predominantemente a mujeres mayores de 40 años y la terapia se limita al manejo de los
síntomas.
Figura 1. Localización de glándulas salivales.
* Residencia Departamento de Radiología e Imagen. ** Departamento de Radiología e Imagen.
*** Departamento de Otorrinolaringología. **** Jefatura de Medicina Nuclear.
Correspondencia:
Ricardo Becerra-Ulloa.
Residencia Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Hospital Médica Sur. Puente de Piedra Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050,
México, D.F. Tel.: 55-3957-6746.
Correo electrónico: drricardobecerra@gmail.com
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo,
Mex, 2014; 21
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Rev Invest
Med Sur
Mex,
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21(1): 31-35
31
Imagen del síndrome de Sjögren en las glándulas salivales
Figura 2. Gammagrafía. Glándulas salivales con 99mTcO4. Durante 30 min, con estimulación a los 14 min con jugo de limón. Se observa
pobre flujo hacia las glándulas parótidas y sublinguales de manera simétrica con marcada disminución en la concentración del radiotrazador al comparar con la glándula tiroides y presentando mínima respuesta de eliminación tras el estímulo.
32
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 31-35
Becerra-Ulloa R, et al.
El análisis histológico presenta de manera típica infiltración linfangítica y de células plasmáticas, desarrollando sialectasia no obstructiva que de inicio es de
forma puntiforme y progresa, en algunos casos, a forma globular, cavitada, terminando en cambios destructivos. 2
El algoritmo para obtener imágenes de las glándulas
salivales depende de la situación clínica con la que el
paciente se presenta; en la mayoría de los casos el diagnóstico se basa en síntomas sicca3 y desorden de tejido
conectivo combinados con serología de anticuerpos antinucleares.4
GAMMAGRAFÍA
Esta técnica nos ayuda a corroborar la presencia de
síntomas sicca y orientar el diagnóstico de SS. Además de
evaluar la severidad/estadio de la enfermedad en las glándulas.5
La sensibilidad se estima en 77.8% y especificidad de
85.3%, mientras que en otros estudios se estima con un
valor predictivo positivo de 25% y un valor predictivo negativo de 90%6 (Figura 2).
SIALOGRAFÍA
Se usa de inicio para estadificar la enfermedad o en
casos dudosos y difíciles. “Signo de Garrote (Clubbing)”
es una dilatación cilíndrica de los conductos, siendo el
signo más importante (55% de los casos) (Figura 3).
El segundo signo más frecuente es la “ectasia punteada” (28%), y otros (8 al 12%): sialectasia periférica, punteada, globular, cavitada y fusiforme.7,8
ULTRASONIDO
El SS puede producir, en etapas avanzadas, zonas hipoecogénicas puntuales con o sin cavitación y cambios
destructivos; sin embargo, la glándula puede ser normal o
simplemente alargada e hipoecogénica de manera generalizada (Figura 4). En etapas tardías, un patrón multiquístico o reticular en una glándula atrófica es característico.9
TOMOGRAFÍA
Es una mala técnica para el diagnóstico, pero más
allá de su sensibilidad, puede orientar al trastorno.
La imagen de SS en la TC guarda relación con las
Figura 3. Sialografía.
A
B
Figura 4. Ultrasonido en Doppler color y en escala de grises, muestran una parótida de etapas avanzadas de SS, se muestra heterogénea
con múltiples áreas hipoecogénicas pequeñas y ovales, así como incremento de la vascularidad.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 31-35
33
Imagen del síndrome de Sjögren en las glándulas salivales
A
C
B
Figura 5. A y B. Tomografía. C. Glándulas parótidas aumentadas de tamaño y heterogéneas con áreas puntuales características de
baja densidad.
otras técnicas dependiendo de la etapa, por lo general un patrón multiquístico o reticular en una glándula atrófica (Figura 5A) es el mejor método para
detectar calcificaciones y su relación con otras patologías tales como la sarcoidosis (Figura 5B).
Por otro lado, en la figura 5C se muestra una TC en
fase simple y contrastada, en coronal ya, en un hombre
de 48 años con SS (Figura 5C).
RESONANCIA
La glándula parótida normal muestra señal homogénea en secuencias potenciadas T1. En SS se muestra
heterogénea, como lo demuestra la imagen, con una apariencia granular; sin embargo, los pacientes con inflamación también muestran señal irregular y en ocasiones son
indistinguibles entre sí (Figura 6A).
La IRM dinámica tiene una alta sensibilidad y es particularmente útil identificando masas en las glándulas afectadas (riesgo de linfoma aumentado 44 veces más).10
34
La comparación entre sialo-resonancia vs. sialografía
convencional, muestra una congruencia de 89% al estatificar la enfermedad y cuenta con una sensibilidad y especificidad de 100 y 91%, respectivamente (Figura 6B).
CONCLUSIÓN
El rango de estudios necesarios para valorar las lesiones en las glándulas salivales incluye un gran algoritmo
de posibilidades y depende del escenario clínico en el que
el paciente se presenta y se orienta la ruta diagnóstica. El
conocimiento de varias modalidades puede ofrecer herramientas para el diagnóstico por imagen, mejorando la precisión del radiólogo, así como mejorar la utilización de
recursos para la salud del paciente.
PREGUNTAS
1. ¿Qué glándulas resultan afectadas en el síndrome se
Sjögren?
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 31-35
Becerra-Ulloa R, et al.
A
B
Figura 6. A. Resonancia. B. Sialo-Resonancia en secuencia T2 de un paciente sano. Se observa en la glándula submandibular el
conducto principal y sus ramificaciones.
2. ¿De qué depende la ruta diagnóstica o protocolos de
estudio de un paciente con síndrome de Sjögren?
3. ¿Cuál es el compuesto radiactivo utilizado en el estudio de gammagrafía para síndrome de Sjögren?
4. ¿Cuál es el patrón característico de la glándula salival
por ultrasonido en el síndrome de Sjögren?
5. ¿Cuál es la utilidad de la tomografía para el estudio
del síndrome de Sjögren?
ABREVIATURAS
•
•
•
•
HIV: human immunodeficiency virus.
IRM: imagen por resonancia magnética.
SS: síndrome de Sjögren.
TC: tomografía computarizada.
REFERENCIAS
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 31-35
35
Carcinoma
metastásico
de células de Merkel
CASO
CLÍNICO
Carcinoma metastásico de células de Merkel
José Manuel Ruiz-Morales,* Rita Dorantes-Heredia,** Gerardo Akram Darwich-del Moral,*
Ileana Mac kinney-Novelo,* Dan Green-Renner
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes. El carcinoma de células de Merkel es una neoplasia neuroendocrina rara de la piel, descrita por primera vez en
1972. La incidencia es de 0.01 casos por cada 100,00 habitantes.
Por su origen y falta de características morfológicas distintivas, el
diagnóstico se establece por marcadores epiteliales y neuroendocrinos. Es de curso agresivo, con alto riesgo de recurrencia tanto
locorregional como a distancia. El tratamiento definitivo es quirúrgico con márgenes amplios en enfermedad localizada, con mejoría
del control local y supervivencia con radioterapia adyuvante. El uso
de quimioterapia está sólo indicado en enfermedad avanzada o
recurrente. Caso clínico. Hombre de 45 años de edad que inició
su padecimiento con aparición progresiva de conglomerado ganglionar inguinal izquierdo. Se realizó disección de la zona y el
reporte definitivo fue de carcinoma de células de Merkel metastásico. Posteriormente se corroboró que el origen fue en una lesión
macular en la parte medial de muslo izquierdo. Se le realizó excisión amplia de la lesión previamente descrita y posteriormente
recibió radioterapia adyuvante tanto al sitio primario como a la
región inguinal izquierda. Seis meses después el escaneo por tomografía de emisión de positrones y tomografía computarizada con
hipercaptación compatible mostró depósito secundario en dos ganglios iliacos izquierdos. Debido a lo anterior se decidió iniciar radioterapia a la zona previamente descrita junto con quimioterapia
concomitante a base de cisplatino y gemcitabina; desde entonces
no se cuenta con evidencia de actividad tumoral. Conclusión. La
quimio-radioterapia en carcinoma de células de Merkel produce
tasas de respuesta hasta de 70%, pero de corta duración. La supervivencia en enfermedad metastásica es por un periodo de diez
meses.
Background. The Merkel cell carcinoma is a rare neuroendocrine
tumor of the skin, first described in 1972. The incidence is 0.01
cases per 100,000 inhabitants. Because it lacks distinctive morphological features, the diagnosis is established by epithelial and neuroendocrine markers. It has an aggressive course with a high risk of
both locoregional and distant recurrence. The definitive treatment
is surgical excision with wide margins in localized disease and adjuvant radiotherapy, which improves local control and survival. The
use of chemotherapy is indicated only in advanced or recurrent
disease. Case report. Male 45 years-old who began his illness
with the appearance of progressive left inguinal lymph node conglomerate. Dissection was performed of the area that was reported
as metastatic Merkel cell carcinoma. Later, it was confirmed that the
primary lesion was a macula in the medial left thigh. He underwent
wide excision of the lesion previously described and subsequently
received adjuvant radiotherapy to both primary and left inguinal
area. Six months after follow-up, the scan with positron emission
tomography and computed tomography presented positive uptake
in tow left iliac nodes. He started radiation therapy to previously
described area with concomitant chemotherapy with cisplatin and
gemcitabine. Since then, there was no evidence of tumor activity.
Conclusion. The chemo-radiotherapy in Merkel cell carcinoma
produces response rates up to 70%, however it is short-lived. Survival
in metastatic disease is considered for a 10 months period.
Palabras clave. Piel. Neoplasias. Neuroendocrino. Cromogranina.
Key words. Skin. Neoplasia. Neuroendocrine. Chromogranin.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neoplasia neuroendocrina rara de la piel descrita por primera
vez en 1972. Se origina de la proliferación descontrolada
de las neuroendocrinas y mecano receptoras células de
Merkel que se localizan en la capa basal de la epidermis.1
La etiología del CCM se cree está relacionada con la exposición a luz ultravioleta,2 así como al recién descubierto
poliomavirus de células de Merkel.3 La incidencia es de
*Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”, Hospital Médica Sur.
**Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Médica Sur.
Correspondencia:
José Manuel Ruiz-Morales
Medicina Interna y Residencia Oncología Médica.
Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”, Hospital Médica Sur.
Puente de Piedra Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F
Tel. (55) 5424-7282. Correo electrónico: ruiz82@gmail.com
36
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(1): 36-39
Rev Invest
Med Sur
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21 (1): 36-39
Ruiz-Morales JM, et al.
0.01 casos por cada 100,00 habitantes. La supervivencia
de estos pacientes está influenciada por el tamaño de la
lesión, la presencia de enfermedad ganglionar,4 metástasis a distancia, edad, género, invasión linfovascular, radioterapia adyuvante,5 estado de inmunocompromiso y la
presencia concomitante de leucemia linfocítica crónica.6
Por su origen y falta de características morfológicas
distintivas, el diagnóstico se establece por marcadores de
inmunohistoquímica epiteliales (citoqueratina 20 paranuclear) y neuroendocrinos (cromogranina).7 Es de curso
agresivo, con alto riesgo de recurrencia tanto locorregional como a distancia. Los CCM primarios de miembros
inferiores son reconocidos como áreas de pobre control
locorregional y de supervivencia global. En un estudio
publicado por Poulsen, et al. el control locorregional a
cinco años fue de 15%, comparado con 72, 70 y 63% en
miembros superiores, tronco y cabeza y cuello, respectivamente, el cual fue un factor significativo en el análisis
multivariado.8
El tratamiento definitivo es quirúrgico con márgenes
amplios en enfermedad localizada, con mejoría del
control local y supervivencia con radioterapia adyuvante.
El uso de quimioterapia está sólo indicado en enfermedad
avanzada o recurrente.9
mático y progresivo de conglomerado ganglionar inguinal
izquierdo. Acudió a consulta donde se documentó induración inguinal de 5 x 6 cm, no dolorosa, fija a planos profundos, sin datos de infección. Los laboratorios pre-operatorios como biometría hemática, química sanguínea y
tiempos de coagulación sin alteraciones. Se realizó disección de la zona y el reporte definitivo fue de carcinoma de
células de Merkel metastásico. Posteriormente, se corroboró
que el origen primario de la lesión fue una lesión macular en la parte medial de muslo izquierdo (Figuras 1 y 2).
Se le realizó excisión amplia de 3.0 cm de margen y 2 cm
de profundidad de la lesión previamente descrita, y tres
semanas posteriores a la cirugía recibió radioterapia
CASO CLÍNICO
Hombre latino de 45 años de edad con obesidad (IMC
40) sin otros antecedentes de importancia, que inició su
padecimiento seis meses previos, con acrecimiento asintoFigura 2. Citoqueratina 20 positiva en punto paranuclear (característico del carcinoma de células de Merkel).
Figura 1. Cromogranina positiva granular citoplásmica en las
células neoplásicas, algunas células muestran positividad en punto
paranuclear.
Figura 3. PET-CT 18 FDG con hipercaptación en ganglios iliacos
izquierdos, compatibles con depósito secundario de CCM.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 36-39
37
Carcinoma metastásico de células de Merkel
adyuvante tanto al sitio primario (50 Gy totales) como a
la región inguinal izquierda (60 Gy totales). Seis meses
después la tomografía de emisión de positrones y tomografía computarizada (PET/CT) con 18 fluorodesoxiglucosa de control mostró hipercaptación compatible con depósito secundario en dos ganglios iliacos izquierdos, sin
evidencia de enfermedad en algún otro sitio (Figura 3).
Debido a lo anterior, se decidió iniciar radioterapia a la
zona inguinal previamente descrita (50 Gy) junto con
quimioterapia concomitante con cisplatino (40 mg/m2) y
gemcitabina (1 g/m2), durante cinco semanas. Posteriormente, en el seguimiento a seis meses no se mostró
evidencia de actividad tumoral.
DISCUSIÓN
El CCM también es conocido como carcinoma de células pequeñas primario de piel, carcinoma neuroendocrino
primario de piel, carcinoma primario de piel indiferenciado, carcinoma anaplásico de la piel, carcinoma trabecular de la piel y APUDoma cutáneo.10 Principalmente, es
una neoplasia de caucásicos mayores de 65 años con exposición crónica a la luz UV. 11 Se distribuye en áreas
expuestas al sol, como cara, piel cabelluda y cuello (55%),
seguido de extremidades (40%) y tronco (5%).12 En el caso
de nuestro paciente, el sitio primario se originó en una
extremidad inferior en la parte medial del muslo izquierdo. La mayoría de los casos de CCM se presentan como
enfermedad localizada (70-80%), seguido de enfermedad
invasora a ganglios linfáticos regionales (9-26%) como en
el caso de nuestro paciente y, por último, con metástasis
extra ganglionares (1-4%). Debido a la baja tasa de incidencia y un inicio clínico sin síntomas, el diagnóstico en
ocasiones es un reto para el clínico y, por lo tanto, se
retrasa o incluso no es concluyente.13
Por microscopia la neoplasia se compone de células
péquelas redondas y azules, con citoplasma escaso, núcleo mediano a grande e hipercromático, abundantes
mitosis y numerosas figuras apoptósicas.14 La inmunohistoquímica es un método valioso para el diagnóstico diferencial con otras neoplasias de la piel. Específicamente el
CCM tiñe para citoqueratina 20 en una forma “peculiar”
de punto (que es negativo en sarcomas de Ewing/tumor
neuroectodérmico primitivo) y no tiñe para S-100 (positivo en melanoma maligno) ni para citoqueratina 7 y TTF1 (positivos en carcinoma de pulmón). Además, el CCM
tiñe para marcadores neuroendocrinos como cromogranina A, sinaptofisina, neurofilamento y CD 56.15
El CCM es un tumor altamente agresivo con tendencia
a recurrir de forma local (27-60%), invadir ganglios linfático
38
regionales (45-91%) y metastatizar a distancia (18-52%).
Las metástasis a distancia típicas incluyen pulmón, hígado, hueso, cerebro.16 No existe un consenso universal sobre el estadiaje del CCM, pero el sistema más utilizado es
el propuesto por Yiengpruksawan basado en las manifestaciones clínicas al momento del diagnóstico.17 Los estadios I incluyen los tumores localizados a piel sin evidencia
de enfermedad ganglionar regional, estos pacientes se
benefician de la resección quirúrgica con márgenes de 3
cm superficiales y 2 cm de profundidad. Los estadios II
incluyen los pacientes con enfermedad ganglionar regional, los cuales necesitan además de la resección del
primario, la disección ganglionar completa seguida de
radioterapia adyuvante. En caso que la resección ganglionar no es posible en un primer intento, se puede ofrecer
quimio y/o radioterapia neoadyuvante y posteriormente
el intento quirúrgico. Los pacientes en estadio III, aquellos con enfermedad metastásica a distancia, la quimioradioterapia concomitante se utiliza con intento paliativo.
El CCM es una neoplasia muy radio sensible y se recomienda en los estadios II y III.18 En cambio, es cuestionable el papel de la quimioterapia, sobre todo porque al
parecer no ofrece beneficio en la supervivencia global de
los pacientes. La regresión tumoral y remisión puede ser
hasta de 70%; sin embargo, la neoplasia puede recurrir
dentro de un lapso menor de dos meses. Los agentes de
quimioterapia más utilizados son ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, cisplatino, carboplatino y etopósido.19 La
enfermedad metastásica es de pronóstico sombrío, y la
supervivencia global es menor a 10% dentro de los primeros tres años después del diagnóstico y los pacientes fallecen dentro de los primeros diez meses.20
CONCLUSIONES
El CCM es una neoplasia rara de la piel, que afecta a
personas mayores de 65 años, con exposición a luz UV
crónica y es de curso agresivo. La quimio-radioterapia en
CCM metastásico produce tasas de respuesta hasta de 70%,
pero de corta duración, por lo general menos de dos meses. La supervivencia en enfermedad metastásica se calcula
de diez meses, lo que le confiere un pronóstico sombrío.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
CCM: carcinoma de células de Merkel.
Gy: Unidad Gray.
IMC: índice de masa corporal.
PET-CT: tomografía de emisión de positrones y
tomografía computarizada.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 36-39
Ruiz-Morales JM, et al.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 36-39
39
McGinn and White
sign in pulmonary
thromboembolism.
CASO
CLÍNICO
McGinn and White sign in pulmonary
thromboembolism
Raúl Carrillo-Esper,* Adriana Denise Zepeda-Mendoza,**
Jorge Raúl Carrillo-Córdova,*** Carlos Alberto Carrillo-Córdova****
RESUMEN
ABSTRACT
En 1935 McGinn y White describieron la imagen electrocardiográfica de SQ profunda y T invertida. La imagen de McGinn y White
no es frecuente y se puede ver en 7-19% de los casos de embolia
pulmonar. Una mujer de 70 años con adenocarcinoma de ovario
fue admitida, auscultación S3 mostró ausencia de galope y complejo pulmonar Chávez. El electrocardiograma mostró taquicardia
sinusal, patrón S1/Q3/T3, alteraciones difusas de la repolarización
e hipocinesia de cavidades derechas, la ecografía Doppler mostró
coágulos en el sistema venoso profundo y dilatación de electrocardiograma.
In 1935, McGinn and White described the electrocardiographic
image of deep S Q and inverted T. The McGinn and White image
is not frequent and can be seen in 7-19% pulmonary embolism
cases. A 70-year-old woman with ovarian adenocarcinoma is admitted, S3 auscultation showed no gallop and Chavez pulmonary
complex. The electrocardiogram showed sinusal tachycardia, S1/
Q3/T3 pattern, diffuse alterations in the repolarization and hypokinesia of right cavities, Doppler ultrasound showed clots in deep
venous system and electrocardiogram dilation.
Palabras clave. Electrocardiograma. Embolismo pulmonar.
Dilatación de cavidades derechas.
Key words. Electrocardiogram. Pulmonary embolism. Right cavities dilation.
INTRODUCTION
CLINICAL CASE
The electrocardiographic image of deep S in D1, deep
Q in DIII and inverted T in DIII was described in 1935 by
McGinn and White,1 in a well-known article published in
JAMA (Journal of American Medical Association), in which
electrocardiographic alterations associated with acute Cor
Pulmonale secondary to pulmonary embolism are described. In the publication, 9 subjects are described, 7 of them
developed the electrocardiographic pattern and where in
state of shock. The McGinn and White image is not
frequent and can be seen in 7-19% of pulmonary embolism cases; it is associated with massive pulmonary embolism
(occlusion of more than 50% of pulmonary circulation) and
dilation of the right cavities.2
A 70-year-old woman with ovarian adenocarcinoma is
admitted to the Intensive care unit with taquipnea, tachycardia and dyspnea. On auscultation, S3 was observed
without gallop and Chavez pulmonary complex (reinforcement and split of S2 and palpable pulmonary closure).
The electrocardiogram (EKG) showed sinusal tachycardia,
deviation of the axis to the right, S1/Q3/T3 pattern, incomplete right bundle block, 320 msec QT and diffuse
alterations in the repolarization (Figure 1). With the clinical diagnosis of pulmonary thromboembolism, a lower
extremities Doppler ultrasound was done, finding clots in
the deep venous system. EKG showed dilation and hypokinesia of right cavities, paradoxical movement of the
* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.
** Residencia de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Fundación Clínica Médica Sur.
*** Residencia de Cirugía Reconstructiva. Hospital General Dr. Manuel Gea González. **** Facultad de Medicina, UNAM.
Correspondencia:
Dr. Raúl Carrillo-Esper
Unidad de Medicina Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: 5424-7200, Ext. 4139. Correo electrónico: revistacma95@yahoo.com.mx
40
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2014; 21
(1): 40-42
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2014;
21 (1): 40-42
Carrillo-Esper R, et al.
S1
Q3
T3
Figure 1. EKG where McGinn and White image characterized by the S1/Q3/T3 pattern.
Figure 2. A. Thoracic computerized angio-tomography
where the abnormal filling of
a branch of the right pulmonary artery can be observed
(arrow). B. Echocardiogram
where dilation of the right ventricle with displacement of the
interventricular septum to the
left can be observed (arrow).
RV: right ventricle. LV: left
ventricle. ra: right atrial. la: left
atrial.
interventricular septum and pulmonary hypertension with
systolic pulmonary pressure of 100 mmHg. Thoracic helicoidal computerized angio-tomography showed abnormal
filling of a branch of the right pulmonary artery (Figure 2).
The patient was treated with 100 mg of alteplase and
levosimendan showing significant improvement.
DISCUSSION
The most frequent electrocardiographic manifestation,
although in specific in pulmonary embolism, is the sinusal
tachycardia, with a 58% sensitivity and a 68% specificity.
Other alterations that can be observed are auricular flutter and fibrillation, supra and ventricular extrasystoles,
complete or incomplete blockage of the right branch, delay in the right interventricular conduction, elevation or
depression of the ST segment, inversion of T waves principally in right cavities, QT elongation and pulseless electric activity3,4 (Table 1).
Surawicz, et al. reports that the electrocardiogram
helps in the diagnosis of the 69% of the cases when
there’s clinical risk of pulmonary embolism, in spite of
that, the diagnosis of pulmonary embolism was confirmed only in the 8% of the patients suspected to suffer
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 40-42
41
McGinn and White sign in pulmonary thromboembolism.
Table 1. Electrocardiographic patterns in pulmonary embolism.
Rhythm
Sinusal tachycardia
Premature auricular complexes
Auricular flutter
Auricular fibrillation
Ventricular fibrillation
Pulseless electric activity
Sinusal bradicardia
P waves
Height > 2.5 mm D II, III o aVF
QRS complexes
Deviation of the axis to the right
Delay of the ventricular conduction
Right ventricle hypertrophy
Pseudo-stroke
Anterior
Posterior
Both
Deviation of the axis to the left (uncommon)
ST segment
Elevation
Depression
ABBREVIATIONS
•
•
•
•
•
EKG: electrocardiogram.
NPV: negative predictive value.
PE: pulmonary embolism.
PPV: positive predictive value.
RBBB: right bundle branch block.
REFERENCES
QT and QT waves
Inversion
QT elongation
pulmonary embolism using exclusively electrocardiographic changes.5
Punukollu, et al. corroborated that the electrocardiographic alterations presented in the pulmonary embolism
are related with the dilation and dysfunction of the right
ventricle, and with the ischemia generated by the increment of the intraventricular pressure. According to his results, the inversion of T waves between V1 and V3 have a
68% sensitivity and a 88% specificity, 84% PPV and a 73%
Revista de
Investigación
42
NPV to identify right ventricular insufficiency, while the
McGinn and White pattern has a 27% sensitivity, 95% specificity, 85% PPV and 57% NPV finally the right bundle
branch blockage a 23% sensitivity, 88% specificity, 64%
PPV and 54% NPV.6
Acute pulmonary embolism is a common and fatal disease, which leads to consider a prompt diagnosis and
treatment in order to prevent mortality, and even more if
variations in the clinical picture difficult diagnosis. Recognize ECG findings could lead physicians to consider acute
pulmonary embolism and promote early diagnosis.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 40-42
Manzano-Robleda
MC, et al.
CASO CLÍNICO
Hemangiomas hepáticos gigantes:
reporte de tres casos y revisión de la literatura
María del Carmen Manzano-Robleda,* Sofía Ornelas-Arroyo,* Liz Toapanta-Yancapaxi,* Miguel Motola-Kuba,*
Nancy Edith Aguilar-Olivos,* Norberto Carlos Chávez-Tapia,* Misael Uribe-Esquivel*
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes. La prevalencia de hemangiomas hepáticos es de
5-20% en la población en general con una distribución mujer:hombre
de 6:1. La mayoría son asintomáticos. Los hemangiomas gigantes
(≥ 4 cm) son una patología infrecuente y hasta 79% de éstos
presentan dolor abdominal como síntoma principal. En la actualidad,
el método más preciso para el diagnóstico es la imagen por resonancia magnética reportándose una sensibilidad y especificidad
de 95 y 100%, respectivamente. Objetivo. Describir las características clínicas y de imagen de una serie de casos de hemangiomas
gigantes. Material y métodos. Se incluyeron los pacientes que
se presentaron en la Consulta Externa con diagnóstico de hemangiomas hepáticos gigantes durante el periodo de enero 2012 a
e s u l t a d o s . Se incluyeron tres pacientes
enero 2013. R
Resultados.
con hemangiomas hepáticos gigantes, dos mujeres y un hombre, con
un rango de edad de 30 a 58 años. La mayoría asintomáticos, un
paciente presentó dolor abdominal relacionado con el tamaño
del hemangioma. En la evaluación no se observaron alteraciones
bioquímicas. Los tres pacientes se diagnosticaron mediante
ultrasonido hepático, todos se evaluaron en detalle por tomografía
computarizada e imagen por resonancia magnética. La evolución
de los pacientes 1 y 2 ha sido favorable y se vigilarán con estudios de
imagen anuales; la paciente 3 se caracterizó por presentar síntomas
progresivos de dolor abdominal y múltiples hemangiomas gigantes,
y fue valorada por el Servicio de Cirugía. Conclusión. Los
hemangiomas hepáticos que se presentan en este trabajo
coinciden con lo descrito en la literatura, generalmente son asintomáticos, de tamaño variable, con mayor prevalencia en el sexo femenino.
El manejo quirúrgico está indicado únicamente en aquellos
tumores gigantes en los que se presenten síntomas, se documente
aumento de tamaño o exista duda diagnóstica con malignidad.
Background. The prevalence of hepatic hemangiomas range
between 5 and 20% in the general population with a female: male
ratio of 6:1. Most of hepatic hemangiomas are asymptomatic. Giant
hemangioma is defined by a size ≥ 4 cm, when giant hemangioma
is present up to 79% of patients presented abdominal pain.
Nowadays, the most accurate method for diagnosis is de image for
magnetic resonance with a sensitivity and specificity of 95 and
100% respectively. Aim. Describe the clinical and radiological
characteristics of giant hemangiomas clinic cases. Material and
methods: All patients with giant hemangioma diagnosis during
January 2012 to January 2013 period were included. Results. Three
patients with giant hemangioma diagnosis were included, two women and one man, with an age between 30 to 58 years old. Most
patients were asymptomatic, but only one presented abdominal
pain related to hemangioma size. None of them present with biochemical alteration. All patients were diagnosed by computerized
tomography and magnetic resonance imaging. The clinical course
of patient one and two has been favorable and will be monitored
with annual image studies. The patient number three undergo progressive symptoms due to abdominal pain and multiple giant hemangiomas; assessment has been sent to the surgical service. Conclusion. The hepatic hemangiomas described in this work match
with the characteristics described in the literature, being mostly
asymptomatic, of a variable size, and most frequent in women.
Surgical management is indicated only in giant size tumors, which
symptoms are present, when increased in size and to exclude malignancy.
Palabras clave. Hemangioma hepático. Hemangioma hepático
gigante. Presentación clínica hemangiomas hepáticos.
Key words. Hepatic hemangioma. Giant hepatic hemangioma.
Clinical course of hepatic hemangiomas.
INTRODUCCIÓN
Los hemangiomas hepáticos representan los tumores
benignos primarios de hígado más comunes. Su etiología
benigna se debe a ectasias vasculares congénitas del endotelio vascular sin hiperplasia ni hipertrofia celular.1 La
prevalencia es de 5-20%, la edad de presentación varía
de los 35 a los 65 años, pueden ser únicos o múltiples y
* Fundación Clínica Médica Sur. Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. México, D.F.
Correspondencia:
María del Carmen Manzano-Robleda.
Residencia Gastroenterología. Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150,
Col. Torriello Guerra, Deleg. Tlalpan, C.P. 14050, México, D.F. Cel. 044 55 12 95 36 66
Correo electrónico: macmanzano@gmail.com
Rev Invest
Med
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Mex, 2014; 21
(1): 43-45
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2014;
21 (1): 43-45
43
Hemangiomas hepáticos gigantes
de tamaño variable (desde < 5 cm hasta 30 cm), se consideran gigantes cuando alcanzan un tamaño > 4 cm,
comúnmente son unifocales y de localización subcapsular
(90%). La distribución hombre: mujer predomina en el sexo
femenino hasta en 1:6.2 Debido a la mayor presentación
en el sexo femenino, se han estudiado asociaciones hormonales como embarazo, uso de anticonceptivos orales o
terapia de reemplazo hormonal, siendo la serie de casos
más grande la reportada por Glinkova, et al, en 2004,
donde, de 94 pacientes con hemangiomas hepáticos gigantes cerca de la mitad de 12.7% que presentó aumento
de tamaño recibieron hormonas exógenas.3 Estos pacientes pueden presentar hemangiomas sincrónicos en otros
órganos hasta en 15% de los casos (piel, pulmón y cerebro), por lo que se deben buscar intencionadamente.2 Aunque la mayoría son asintomáticos, hasta 79% de los
tumores que rebasan los 4 cm presentan dolor abdominal
como síntoma principal.4 En la actualidad, el método
más preciso para el diagnóstico es la imagen por resonancia magnética (IRM) donde observamos el característico
reforzamiento nodular periférico seguido de reforzamiento central en una masa homogénea bien definida,
reportándose sensibilidad y especificidad de 95 y
100%, respectivamente.2 Típicamente estos tumores no
presentan elevación de marcadores tumorales y rara vez
pueden presentar alteración en las pruebas de funcionamiento hepático.
CASO CLÍNICO
Se presenta el reporte de tres pacientes con hemangiomas hepáticos gigantes y sus características generales
(Tabla 1), los cuales acudieron a la consulta de nuestro
hospital durante enero 2013. El 66% fueron mujeres (n =
2) y presentaron importantes variaciones en el tamaño
del tumor, de 4.8 cm a 11 cm de diámetro. Los pacientes
1 y 2 se encontraron asintomáticos al momento del diagnóstico, las lesiones se encontraron accidentalmente por
estudios de imagen por otras causas, chequeo general e
infección de vías urinarias, respectivamente; ambos
Figura 1. Imagen por resonancia magnética dinámica con
gadolinio del paciente 3.
mediante ultrasonografía (USG). A diferencia de los anteriores, el paciente 3 presentó dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, náusea, pirosis y plenitud posprandial,
por lo que se realizó USG y estudios de extensión, los
cuales incluyeron IRM donde se corroboró el diagnóstico
de diez lesiones compatibles con hemangiomas de hasta
11 cm de diámetro, la mayor en lóbulo hepático izquierdo
(Figura 1).
En el paciente 3 se descartaron otras causas de dolor
abdominal o patología gastrointestinal que explicaran los
síntomas, por lo que se consideró manejo quirúrgico, ya
que las indicaciones para cirugía reportadas en la literatura incluyen dolor abdominal progresivo, aumento de tamaño (> 2 cm/año) o en caso de duda diagnóstica para
descartar malignidad.5 Dentro de las opciones de tratamiento quirúrgico para esta paciente se encuentran, principalmente:
• La resección hepática donde se remueve el parénquima hepático que contiene el tumor incluyendo vasos y
ductos biliares si es necesario (técnica más usada en
hemangiomas gigantes y múltiples).
Tabla 1. Características de los pacientes.
Paciente
1
2
3
Edad
(años)
Sexo
Dolor
abdominal
Segmentos
hepáticos
involucrados
Tumores
(n)
Tumor
más
grande (cm)
Uso
de TH
48
58
30
M
H
M
No
No
Si
6
3,7,5
2,3,5,6
1
3
10
4.8
6
11
No
No
Sí
M: mujer. H: hombre. TH: terapia hormonal.
44
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Manzano-Robleda MC, et al.
• Enucleación donde se diseca la cápsula del tumor y se
preserva mayor cantidad de tejido hepático (técnica
preferentemente usada en hemangiomas < 10 cm y
de localización anterior y/o superior).
• Ligadura selectiva de la arteria hepática en caso de
tumores irresecables para alivio de síntomas (dolor).5,6
Nuevas estrategias terapéuticas sugieren el uso de
Sorafenib como antiangiogénico, sobre todo en casos con
pacientes con poca reserva hepática y con involucro multilobar, faltan estudios poblacionales que apoyen este
tratamiento; sin embargo, es una opción prometedora.7
Los pacientes 1 y 2 se mantenían en observación, ya que
fueron asintomáticos; sin embargo, se debe realizar seguimiento por estudio de imagen anual para determinar
crecimiento.5 Los pacientes presentaron características similares a las reportadas en la literatura, edad de presentación
entre 30 y 58 años, la mayoría del género femenino y
asintomáticos. La paciente con dolor abdominal presentó
mayor número de tumores y de mayor tamaño, así como
síntomas gastrointestinales por compresión extrínseca.
CONCLUSIÓN
Los hemangiomas hepáticos que se presentan en este
trabajo coinciden con lo descrito en la literatura, generalmente son asintomáticos, de tamaño variable, con mayor
prevalencia en el sexo femenino. El manejo quirúrgico
Revista de
Investigación
está indicado únicamente en aquellos tumores gigantes
en los que se presenten síntomas, se documente aumento de tamaño o exista duda diagnóstica con malignidad.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
•
•
cm: centímetros.
H: hombre.
IRM: imagen por resonancia magnética.
M: mujer.
TH: terapia hormonal.
USG: ultrasonografía
REFERENCIAS
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Órgano de Difusión de
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Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 43-45
45
Frotis de
sangre periférica enEN
anemia
hemolítica autoinmune
IMÁGENES
MEDICINA
Frotis de sangre periférica
en anemia hemolítica autoinmune
Raúl Carrillo-Esper,* Víctor Manuel Anguiano-Álvarez,** Francisco Javier Ramírez-Rosillo*
RESUMEN
ABSTRACT
En la anemia hemolítica autoinmune se presentan diversas alteraciones en el frotis de sangre periférica, de las que destacan la
presencia de esferocitos, microesferocitos, eliptocitos, esquistocitos,
acantocitos y células diana. Se describe el caso de una enferma
portadora de anemia hemolítica autoinmune con choque séptico por
Aeromonas hydrophila y las alteraciones en el frotis de sangre
periférica.
Autoimmune hemolytic anemia is characterized by alterations in
the peripheral blood smear with presence of spherocytes, schistocytes, elliptocytes, acanthocytes and target cells. We describe the
case of a patient with autoimmune hemolytic anemia who developed septic shock secondary to infection by Aeromonas hydrophila
and alterations in the peripheral blood smear.
Palabras clave. Anemia hemolítica autoinmune. Frotis de
sangre periférica..
Key words. Autoinmmune hemolytic anemia, peripheral blood
smear.
INTRODUCCIÓN
El frotis de sangre periférica forma parte importante
en la batería de estudios realizados en pacientes con anemia hemolítica (AH). Entre las indicaciones para realizar
un frotis de sangre periférica se encuentra la presencia
de anemia y/o ictericia sin una causa evidente, manifestaciones clínicas sugerentes de anemia hemolítica congénita como la anemia de células falciformes (dactilitis,
esplenomegalia súbita, síndrome anémico asociado con
dolor abdominal o torácico) y esferocitosis hereditaria,
sospecha clínica de un trastorno linfoproliferativo (linfadenopatías, esplenomegalia, masa en mediastino, dolor
óseo, síntomas B); coagulación intravascular diseminada, disfunción renal aguda, sospecha de bacterias o parásitos intracelulares, entre otras indicaciones.1,2
El objetivo de este reporte es describir los hallazgos
observados en el frotis de sangre periférica de una enferma portadora de anemia hemolítica autoinmune.
Paciente de 64 años de edad con diagnósticos previos
de cirrosis hepática criptogénica, Cor-pulmonale crónico
con hipertensión pulmonar grave, y anemia hemolítica que
se manejó de manera crónica con transfusión de múltiples concentrados eritrocitarios y esplenectomía. Ingresó
al Servicio de Terapia Intensiva por sepsis grave y choque
séptico secundario a infección por Aeromonas hydrophila
aislada en hemocultivos. Se manejó con antibióticos,
vasopresores, inotrópico, líquidos y ventilación mecánica.
Durante su evolución desarrolló síndrome cardiorrenal tipo
2, por lo que requirió manejo con soporte renal.
De los estudios de laboratorio destacó la presencia de
Hb 7.6 g/dL (14-18), bilirrubina total 16.27 mg/dL (0.41.5), bilirrubina directa 6.42 mg/dL (0- 0.3), bilirrubina
indirecta 9.85 mg/dL (0.3- 1.4), DHL 443 U/L (98-192);
haptoglobina < 5.83 mg/dL (36-195), porcentaje de
reticulocitos de 8% (rango 0.5-2%) con índice de reticulocitos corregido de 4.6 y Coombs directo positivo para IgG.
En el frotis de sangre periférica se observaron cuerpos de
Howell-Jolly y diversas alteraciones morfológicas de los
eritrocitos, de las que destacaron anisocitosis, poiquilocitosis, esquistocitos, eritrocitos fragmentados y ovalocitos
(Figura 1).
* Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. ** Residencia Medicina Interna. Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Víctor Manuel Anguiano-Álvarez
Residente de segundo año de Medicina Interna Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.
Correo electrónico: vanguianin1@hotmail.com
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Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2014; 21
(1): 46-47
Rev Invest
Med Sur
Mex,
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Carrillo-Esper R, et al.
Figura 1. Frotis de sangre periférica en donde se observa anisocitosis (macro y microcitosis), poiquilocitosis, esferocitos (E), ovalocitos (O), células en diana (CD), acantocitos (AC), esquistocitos
(ES) y cuerpos de Howell-Jolly (HJ).
DISCUSIÓN
El diagnóstico de AH requiere, además de las manifestaciones clínicas (anemia de inicio rápido con palidez,
disnea, fatiga, taquicardia, ictericia, etc.), cursar con las
alteraciones de laboratorio propias de esta entidad como
son hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina indirecta, deshidrogenasa láctica (DHL) elevada, haptoglobina
baja y reticulocitosis. La AHA, además de los criterios comentados, requiere demostrar la presencia de anti-anticuerpos, ya sean anticuerpos calientes (tipo IgG) o fríos
(tipo IgM), habitualmente detectados mediante la prueba
de Coombs, la cual constituye una clave para el diagnóstico.3,4
En relación con el caso presentado, el diagnóstico de
AH se realizó con base en la clínica, los datos de laboratorio y las alteraciones observadas en la citología hemática
Revista de
Investigación
y en el frotis de sangre periférica. Para corroborar el diagnóstico, se realizaron pruebas inmunológicas, reportándose la prueba de Coombs directa positiva para anticuerpos
calientes y posteriormente se corroboró la actividad hemolítica con el frotis de sangre periférica.
La revisión del frotis de sangre periférica es una clave
para el diagnóstico, debido a que existen alteraciones típicas asociadas al padecimiento como son la presencia
de esferocitos, microesferocitos, eliptocitos, esquistocitos,
acantocitos, células en diana, entre las más frecuentes.
La presencia de cuerpos de Howel-Jolly están en relación
con esplenectomía o asplenia funcional.1,5
En este paciente se observaron diversas alteraciones
del eritrocito compatibles con AHA (Figura 1) y por lo anterior recomendamos que el frotis de sangre periférica sea
incluido en el abordaje diagnóstico de todo paciente en el
que se sospeche anemia hemolítica.
ABREVIATURAS
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•
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AH: anemia hemolítica.
AHA: anemia hemolítica autoinmune.
DHL: deshidrogenasa láctica.
Hb: hemoglobina.
REFERENCIAS
1. Bain BJ. Diagnosis from the Blood Smear. N Engl J Med 2005;
353: 498-507.
2. Carrillo ER, Montes OGA, Zárate VV, Ojeda GS. Frotis de sangre
periférica en coagulación intravascular diseminada. Rev Asoc
Mex Med Crit y Ter Int 2012; 26: 178-80.
3. Gurpreet D, Patricia AC, Lawrence MT. Hemolytic Anemia. Am
Fam Physician 2004; 1; 69: 2599-607.
4. Red blood cell diseases: Red cell production, red cell indices,
and the reticulocyte count. In: Hematology. A Pathophysiological Approach. Babior BM, Stossel TP (eds.). New York: Churchill
Livingstone; 1984, p. 13.
5. Examination of the Peripheral Blood Smear: Approach to anemia in the adult and child. In: Hoffman, Hematology: Basic
Principles and Practice. 5th Ed. Chap. 34. Peter WM, Bertil G
(ed.). Churchill Livingstone; 2008, p. 439-46.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (1): 46-47
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