Download Antecedentes motores, sociales o conductuales: Marque si su hijo

OUTPATIENT PEDIATRIC CASE HISTORY
ANTECEDENTES DE CASOS PEDIÁTRICOS
Thank you for helping us get to know your child by completing this form. We realize that some of the questions are neither applicable nor
appropriate for your child and you may leave those items blank.
Gracias por llenar este formulario para ayudarnos a conocer a su hijo. Nos damos cuenta que algunas preguntas no corresponden
a su caso, ni son adecuadas para su hijo, por lo que puede dejar esos puntos en blanco.
Child’s Name:
Date:
DOB:
Age:
Gender:
Nombre del niño: ___________________ Fecha:_____________ Fecha de nacimiento: ______ Edad: ________ Sexo:___________
Mom’s Name:
Occupation:
Nombre de la mamá: ______________________________________ Ocupación:____________________________
Dad’s Name:
Occupation:
Nombre del papá: _________________________________________ Ocupación: ____________________________
Parent’s Marital Status:
Married
Divorced
Single
Widowed Primary Language
Estado civil de los padres: Casado Divorciado  Soltero Viudo Idioma principal:_____________________________
What language is primarily spoken at home:
Cuál es idioma principal que se habla en casa:
What language do the parents speak to each other:
¿En qué idioma se comunican entre sí los padres?
What language do the parents speak to this child:
¿En qué idioma le hablan los padres a este niño?
What language does the child seem to prefer:
¿Qué idioma parece preferir el niño?
English
Inglés
English
Inglés
English
Inglés
English
Inglés
Spanish
Español
Spanish
Español
Spanish
Español
Spanish
Español
Is this your Biological Child Adopted Child
Foster Child
Este es su  hijo biológico  hijo adoptado  niño en cuidado temporal
Other
Otros:
Other
Otros:
Other
Otros:
Other
Otros:
Other
 Otro_________________________________________
Was this a normal pregnancy?
Yes No If no, explain
¿Fue este un embarazo normal?  Sí  No Si la respuesta es no, explique_______________________________________________
Length of pregnancy
Birth Weight
Did your child feed well after birth?
Yes No
Duración del embarazo___________ Peso al nacer__________ ¿Se alimentó bien su hijo después del nacimiento?  Sí  No_____
Siblings
Hermanos____________________________________________________________________________________________________
What is your main concern that brought you here today?
Que es tu gran precupa que tienes hoy? ____________________________________________________________________________
When did present symptoms start?
¿Cuándo comenzaron sus síntomas actuales? ___________
What medical help have you sought for this problem?
Orthopedic
Genetic
Neurology
Pediatrician
Other
¿Qué ayuda médica ha buscado para este problema?  Ortopédica  Genética  Neurológica  Pediátrica  Otra_____________
Is your child currently receiving Home Health Services?
Yes No If yes, explain
¿Recibe actualmente su hijo servicios de salud en el hogar? [] Sí [] No Si la respuesta es sí, explique _______________________
Have you had any tests performed regarding above problem? Yes No If yes, when?
¿Se ha realizado algún examen por este problema?  Sí  No Si la respuesta es sí, ¿cuándo?______________________________
Has your child ever had any therapy for this problem?
Yes
No If yes, when & where?
¿Alguna vez su hijo se sometió a alguna terapia debido a este problema?  Yes  No Si la respuesta es sí, ¿cuándo? y ¿dónde?
______________________________________________________________________________________________________________
Does your child attend:
daycare
pre-school
elementary
middle
high school
¿Asiste su hijo a lo siguiente?
Guardería
Kindergarten
Escuela primaria
Escuela media
Escuela secundaria
Grade Level:
Nivel escolar ________________
Name of School:
Hand Dominance:
Nombre de la escuela:_______________________________________________________ Dominio de la mano:________________
Behavior/Social/Motor History: Please mark if your child:
Antecedentes motores, sociales o conductuales: Marque si su hijo tiene lo siguiente:
avoids speaking
Rev 102314
withdraws from others
walks on tip toes
is sensitive to noises
Evita hablar
is aggressive
Es agresivo
is frustrated/angry easily
Se frustra o enoja
fácilmente
does not like to be touched
No le gusta que lo toquen
is distractible
Se distrae con facilidad
does not chew foods
No mastica los alimentos
Retraimiento
Camina en la punta de los
pies
falls frequently
does not play well
No juega bien
Se cae con frecuencia
cries easily
Llora fácilmente
hits her/him self
Se agrede
is destructive
is hyperactive
Es destructivo
Es hiperactivo
eats poorly
Es sensible a los ruidos
does not follow directions
consistently
No sigue las instrucciones
en forma sistemática
dislikes certain textures of
foods or clothes
No le gustan ciertas
texturas de alimentos o
ropa
seems awkward/
clumsy/uncoordinated
Parece incómodo, torpe o
descoordinado
No se alimenta bien
forgets easily
Se olvida con facilidad de
las cosas
coughs/chokes on food
Tose o se ahoga con los
alimentos
spits up frequently
Escupe con frecuencia
Does your child have pain related to current problem?
¿Tiene su hijo un dolor relacionado con un problema actual?
If YES, please CONTINUE with questionnaire
Yes
 Sí
No
 No
If NO, please STOP - and CONTINUE ON THE OTHER SIDE.
Si la respuesta es SÍ, CONTINÚE con el cuestionario
Si la respuesta es NO, DETÉNGASE y SIGA DEL OTRO LADO.
Where is the pain?
¿Dónde le duele?______________________________________________________________________________________________
How does your child show signs of pain and/or not feeling well(i.e. tugs at ear, facial expressions, whimpering/ vigorous crying, fussy/
restless, flexed/extended arms/legs, jerky/rigid/arched movements, etc?)
¿Cómo muestra su hijo las señales de dolor o de no sentirse bien (por ej. se tira la oreja, mediante expresiones faciales, gimotea,
llora enérgicamente, se pone quisquilloso, está inquieto, extiende y flexiona los brazos o las piernas, movimientos sean torpes,
rígidos, arqueados, etc.) ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
What activities does pain interfere with or prevent your child from doing?
¿Con qué actividades interfiere el dolor o qué actividades evita que haga su hijo?
_____________________________________________________________________________________________________________
Please rate your child’s pain/comfort level using scae below:
Califique el nivel de dolor o comodidad usando la escala a continuación: _______________
What is your goal for pain relief using above scale?
¿Cuál es su meta para aliviar el dolor usando la escala anterior? ______
SIN DOLOR
EL PEOR DOLOR
Name:
Date:
DOB:
Nombre: _________________________________________ Fecha: ________________ Fecha de nacimiento: _____________
Are there any spiritual practice needs we may assist you with?
¿Podemos ayudarlo con alguna necesidad de práctica espiritual?
Yes No
 Sí  No
If yes, what?
Si la respuesta es sí, ¿con cuál? __________________________________________________________________________
Rev 102314
Do you feel afraid or threatened by someone close to you?
¿Siente miedo o se siente amenazado por alguna persona cercana?
Yes No
 Sí  No
I do not wish to answer
 No deseo responder
Communicable Diseases
Enfermedades transmisibles
Please check all boxes that currently apply to patient and/or guardian:
Marque todas las casillas que correspondan actualmente al paciente o tutor:
Do you have active Tuberculosis (TB) or history of TB (even if on meds)
¿Tiene un Tuberculosis (TB) activa o historial reciente (aun cuando haya estado tomando medicamentos)
Yes
No
 Sí  No
Do you have a history of Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)?
Yes
No
¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)?  Sí  No
Do you have a history of Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)?
Yes
No
¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)?
 Sí  No
Do you have a history of Clostridium Difficile (C. diff or C. difficile)?
Yes
No
¿Tiene antecedents de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?
 Sí  No
Do you have Diarrhea?
Yes
No
¿Tiene diarrea?
 Sí  No
Health Insurance Portability Accountability Act
Ley sobre responsabilidad y transferibilidad del seguro de salud
We may be calling to remind you of:
Le podemos llamar para recordarle de lo siguiente:






Appointments/cancellations/rescheduling
citas, cancelaciones o reprogramaciones;
Verify your personal health information
verificar su información de salud personal;
Any supplies/medical equipment ordered is ready for pick up
cualquier pedido de suministros o equipos médicos que estén listos para que los recoja.
If you are not available, we will be leaving a detailed message at (please indicate):
Si no está disponible, le dejaremos un mensaje detallado en (indique):




Home – phone number:
Número de teléfono particular ________________________________
Work – phone number:
Dad:
Mom:
Número de teléfono del trabajo: Papá:____________________________ Mamá:_______________________
Cell – phone number:
Dad:
Mom:
Número de teléfono celular: Papá:_____________________________ Mamá:________________________
E-mail address:
Correo electrónico: ______________________________________
NO – please do not leave any messages.
NO, no dejé mensajes.
Emergency Contact Information:
Información de contacto en caso de emergencia:
Name:
Relationship:
Phone Number:
Nombre: ________________________________ Relación: ______________________ Número de teléfono: _______________
Thank you for taking the time to fill out this questionnaire. We hope to make this a positive experience for you & your child!
Gracias por tomarse el tiempo para responder este cuestionario. Esperamos hacer que esta sea una experiencia positiva para
usted y su hijo.
Los pacientes devolutivos solo:
Firmando abajo, confirmo que he revisado y he actualizado toda la información contenida en este documento.
Imprima nombre: __________________________________________
Fecha: _____________________
Rev 102314
Firma: __________________________________________
La relación al paciente:  Ser
 Guardián Legal
 Representante paciente