Download Política de asistencia financiera (FAP – siglas en inglés)

Política de asistencia
financiera
(FAP – siglas en inglés)
Política n.º:
Fecha de la política
original:
Fecha(s) de revisión:
9850-229
Spanish Version
3-17-17
Fecha(s) de reexaminación:
Aprobación: 3-17-17 Compliance Director
Alcance
De acuerdo con nuestra misión de proveer servicios de salud y bienestar de calidad para la
comunidad, los hospitales de Centegra Health System (CENTEGRA) se comprometen a ofrecer
asistencia financiera y descuentos a personas sin seguro que necesiten tratamiento médico de
urgencia o que tengan un ingreso familiar por debajo del mínimo, como aparece en el Anexo A
en esta política. La presente política, y en particular, la asistencia financiera, solo se aplican a
los servicios calificados descritos en el Anexo C en esta política.
De acuerdo con la Ley de Cuidado de salud Asequible (ACA – siglas en inglés) y con las leyes
y normas estatales aplicables, a ningún paciente calificado para recibir asistencia financiera
bajo esta política de asistencia financiera se le cobrará un costo mayor por cuidados de
emergencia o médicamente necesarios que la suma general (AGB – siglas en inglés) que se
cobra a pacientes asegurados.
Política
Se provee asistencia financiera solo cuando la atención se determina médicamente necesaria y
luego de que se verifique que los pacientes cumplen con todos los criterios financieros.
CENTEGRA ofrece cuidados gratis y/o con descuento, dependiendo del número de personas
en la familia, de la condición del seguro y de los ingresos.
Se les puede pedir a aquellos pacientes en busca de asistencia que postulen primero a otros
programas externos (como el Medicaid o el seguro otorgado por el mercado público) como sea
adecuado antes de determinar si está calificado para esta política. Además, se puede animar a
cualquier paciente sin seguro y del que se presuma que tiene la capacidad financiera para
obtener un seguro de salud, a obtenerlo para asegurar su acceso al sistema de salud y a un
bienestar general.
Los pacientes sin seguro y con infraseguro que no califiquen para la atención gratuita, recibirán
un descuento proporcional del cargo bruto de sus servicios médicamente necesarios en base a
su ingreso familiar como un porcentaje de las Pautas Federales de Pobreza (PFP). Se espera
que dichos pacientes paguen el saldo restante del servicio y puedan trabajar junto a asesores
financieros para establecer un plan de pago basado en su situación económica. Consulte la
Política de facturación y cobros N.° 11111, para acceder a otros programas de descuento,
opciones y condiciones de los planes de pago.
Definiciones
Los siguientes términos se deben interpretar según se indica en esta política:
1.
Asistencia financiera: Servicios de salud de emergencia o médicamente necesarios
gratuitos o con descuento que se les otorga a los pacientes calificados para recibir
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 2 de 15
asistencia financiera y que no pueden pagar la totalidad o una parte de los servicios
de salud de emergencia o médicamente necesarios. La asistencia financiera no
incluye saldos pendientes en créditos fallidos ni ningún otro descuento, programa o
plan de pago financiero ofrecido por CENTEGRA a pacientes que no califican para
recibir asistencia financiera bajo esta política.
2.
Médicamente necesarios: Los servicios de salud o cuidados prestados, tanto a
pacientes externos como a internos para diagnosticar, aliviar, corregir, curar o prevenir
el inicio o el agravamiento de enfermedades que pongan en peligro la vida, que
causen sufrimiento o dolor, causen deformidades físicas o mal funcionamiento, que
amenacen con causar o empeorar una discapacidad o que provoquen enfermedad o
dolencia general
3.
Atención de emergencia: El cuidado de emergencia necesario para evitar poner en
grave peligro la salud del paciente, un impedimento severo de las funciones
corporales y/o disfunciones graves en cualquier órgano o parte del cuerpo
4.
Atención de urgencia: La atención médicamente necesaria para tratar condiciones
médicas que no son potencialmente mortales pero que podrían causar la aparición de
una enfermedad o lesión, discapacidad, muerte, impedimentos o disfunciones graves
si no son tratadas dentro de las 12–24 horas
5.
Sin seguro: Pacientes sin cobertura de seguro médico y que no son beneficiarios de
seguros médicos públicos o privados, de beneficios de salud o de otro programa de
cobertura médica, que incluye pero que no se limita a planes de seguro médico con un
monto deducible alto, indemnización de trabajadores, seguro de responsabilidad de
accidentes u otra asistencia de terceros que le ayude a resolver su responsabilidad
financiera frente a proveedores de salud
6.
Con infraseguro: Los pacientes asegurados que tienen un saldo considerable de
gastos de bolsillo (es decir, deducibles o coseguro altos)
7.
Importe generalmente facturado (IGF): El importe que se factura generalmente a los
pacientes asegurados (es decir, con seguro admisible) para atención de emergencia o
médicamente necesaria. Especificado como se describe en la sección (B) de la
política abajo mencionada
8.
Gastos brutos/totales: El total del importe cobrado por CENTEGRA por los ítems y
servicios antes de aplicarse cualquier descuento, reserva contractual o deducciones
9.
Elegibilidad presunta: El proceso por el cual el hospital puede usar condiciones de
elegibilidad previas y/o la información de otras fuentes aparte de la persona para
determinar si califica para recibir asistencia financiera
Procedimientos
(A) Elegibilidad
CENTEGRA no le cobrará a pacientes que reúnan los requisitos para la asistencia financiera
de cuidados de emergencia o médicamente necesarios una suma mayor al importe
generalmente facturado a pacientes asegurados.
Los pacientes sin seguro o que tienen infraseguro y poseen un ingreso familiar igual o menor a
los mínimos descriptos en el Anexo A recibirán un descuento total o parcial de su saldo. El
Anexo A se actualizará una vez por año para representar los más actualizados niveles de las
pautas federales de pobreza y de la escala progresiva apropiada para descuentos parciales y
totales.
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 3 de 15
Determinar la elegibilidad de asistencia financiera requiere que los pacientes entreguen una
solicitud de asistencia financiera completa (incluyendo toda la documentación requerida en la
solicitud) y podría requerir también reuniones o asesoramiento con los asesores financieros de
CENTEGRA.
Al determinar la elegibilidad de los pacientes CENTEGRA no toma en cuenta la raza, la edad,
la orientación sexual, la religión, el país de origen, la clase social o el estado inmigratorio.
(B) Determinación del monto de descuento
Una vez que se decidió la elegibilidad para asistencia financiera CENTEGRA no les cobrará a
los pacientes una suma mayor al importe generalmente facturado a pacientes asegurados para
cuidados de emergencia o médicamente necesarios.
Para calcular el IGF CENTEGRA utiliza el método “retroactivo” descrito en el apartado 4(b)(2)
del IRS y de la norma final 501(r) del Tesoro. Esto se publica anualmente y se anexa a esta
política en el Anexo B.
Según este método CENTEGRA utiliza información basada en reclamaciones enviadas a
Medicare de Tarifa por servicios y a todas las aseguradoras comerciales por cuidados de
emergencia y médicamente necesarios en los últimos 12 meses para determinar el porcentaje
de costo total habitualmente permitido por dichas aseguradoras. El porcentaje del IGF se
multiplica luego por los costos totales del cuidado médicamente necesario y de emergencia
para determinar el IGF.
Ejemplo
Sin seguro
Si el costo bruto de una visita de emergencia es $1,000, y el porcentaje del IGF es del 45%,
cualquier paciente calificado para recibir la asistencia financiera en el marco de esta política no
tendrá responsabilidad personal de pagar más de $450 por la visita a la sala de emergencias y
puede calificar para un descuento del 100% dependiendo del tamaño de su familia y del
ingreso familiar tal como se define en el Anexo A.
Nunca se les pedirá a los pacientes que califican para recibir la asistencia financiera parcial o a
quienes no califiquen que paguen un exceso de 25% de su ingreso familiar anual por los
servicios incluidos en un año calendario.
Con seguro
Si el costo bruto de una visita de emergencia es $1,000 y el descuento de la aseguradora es
20% o $200, lo permitido a la aseguradora es $800 y el seguro paga $300, con lo cual queda
un saldo significativo de $500 para el paciente. Cualquier paciente calificado para recibir la
asistencia financiera en el marco de esta política no tendrá responsabilidad personal de pagar
más de $450 por la visita a la sala de emergencias y puede calificar para un descuento del
100% dependiendo del tamaño del grupo familiar y del ingreso familiar tal como se define en el
Anexo A.
(C) Solicitud de asistencia financiera
Se puede acceder a las solicitudes y a esta política en los siguientes lugares y con los
siguientes métodos:

En el escritorio de recepción o en el área de registro de pacientes de cualquier Centro
de Salud Centegra
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 4 de 15

En las oficinas de Asesores Financieros de CENTEGRA o de los Coordinadores de
Asistencia Financiera ubicadas en los hospitales de McHenry, Woodstock and Huntley &
en el Departamento de Contabilidad y Finanzas de Centegra, 527 W South Street,
Woodstock, IL 60098

Por correo:
Centegra Health System
Attention: Financial Assistance Coordinator
PO Box 1990
Woodstock, IL 60098

Por teléfono a:

En Internet en http://centegra.org/billing-new/

Por correo electrónico: CentegraFinancialAssistance@centegra.com
+1-815-334-5578
Copias de la Solicitud de Asistencia Financiera y la presente política también están disponibles
en español. Si se necesitan traducciones en otros idiomas, por favor comuníquese con un
asesor de asistencia financiera a los teléfonos mencionados arriba.
Los pacientes deben entregar una solicitud completa (incluyendo los documentos solicitados)
por correo a:
Centegra Health System
Attention: Financial Assistance Coordinator
PO Box 1990, Woodstock, Illinois 60098
Para calificar para recibir la asistencia financiera se les pude requerir a los pacientes que
cooperen con el hospital para explorar medios alternativos de asistencia, de ser necesarios,
incluyendo a Medicare y Medicaid. Se les pedirá a los pacientes que provean la información y
la documentación necesarias al momento de entregar la solicitud para asistencia financiera u
otros programas de pago públicos o privados.
Además de completar la solicitud, los individuos deben estar preparados para presentar
información y documentación para probar lo siguiente:
o
o
o
o
Información sobre el paciente
Información sobre la familia/núcleo familiar
Información sobre ingresos y empleo
 Estados de cuenta bancaria
 Prueba de ingresos para quien solicita (y cónyuge si corresponde), tales
como recibos de pago recientes, recibos del seguro de desempleo o
información suficiente sobre cómo el paciente está sosteniendo su
economía al presente
 Copia de la declaración de ingresos federal más reciente y del W2 más
reciente
 Pagos por discapacidad
 Pagos por pensión
 Indemnización de los trabajadores
 Manutención de menores u otro tipo de manutención conyugal
 Historial de pagos de cualquier cuenta pendiente de servicios
hospitalarios previos
Información sobre seguros/ prestaciones
 Cobertura de seguro
 Cobertura de Medicare
 Cobertura de Medicaid
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 5 de 15

o
Beneficios a veteranos de guerra
Documentación de calificación para:
 Información sobre gastos mensuales
 En algunos casos, información sobre los bienes disponibles u otros
recursos financieros
 Pueden utilizarse fuentes públicas y externas, como la capacidad
crediticia, para verificar la elegibilidad.
Aquellas personas que no posean la documentación o información mencionadas arriba, tengan
consultas sobre la solicitud de asistencia financiera de CENTEGRA o quisieran asistencia para
completar la solicitud de asistencia financiera pueden comunicarse con nuestros asesores
financieros o con nuestro(s) coordinador(es) de asistencia financiera ya sea en persona en
527 W. South Street, Woodstock, IL 60098, en cualquiera de nuestros Hospitales o
telefónicamente a los teléfonos indicados a continuación.
Contabilidad/Finanzas de Centegra, 527 W South Street, Woodstock, IL 60098 –
1-815-334-5578 Horarios de atención: 8:00 am – 4:30 pm, de lunes a viernes.
McHenry Hospital – Asesores financieros al 1-815-759-4637, 1-815-759-4638,
1-815-759-4993 Horarios de atención: 6:00 am a 6:30 pm.
Woodstock Hospital – Asesores financieros al 1-815-334-3112 o al 1-815-334-3144 Horarios de
atención: 6:00 am a 6:30 pm.
Huntley Hospital – Asesores financieros al 1-815-759-7988 o al 1-224-654-0256 Horarios de
atención: 6:00 am a 6:30 pm.
(D) Acciones en caso de incumplimiento de pago
Las acciones de cobro que CENTEGRA puede realizar si no se entrega la solicitud de
asistencia financiera y/o el pago de asistencia financiera se detallan en una política separada.
En resumen, CENTEGRA hará un esfuerzo razonable, en acuerdo con la ley, para proveer
información sobre nuestra política de asistencia financiera a los pacientes antes de que
nosotros o nuestros representantes tomen acción para recaudar su pago (estas acciones
pueden incluir retención del sueldo, gravámenes, demandas o reportes de información negativa
a Agencias de Credito).
Para más información sobre los pasos que seguirá CENTEGRA para informar a pacientes no
asegurados o con infraseguro sobre nuestra política de asistencia financiera y el conjunto de
acciones que podríamos seguir, por favor consulte la Política de facturación y cobros de
CENTEGRA N.º XXXXX.
(E) Elegibilidad presunta
Si los pacientes no logran proveer suficiente información o documentación que respalde la
elegibilidad de asistencia financiera, Centegra Health System puede recurrir o referirse a
fuentes externas y/u otros recursos de inscripción para determinar elegibilidad en caso de:



Supuesta situación de calle: el paciente demuestra que actualmente está sin hogar
y/o vive en un refugio.
Supuesta incapacidad mental: el paciente no tiene a nadie que actúe en su nombre
Supuesta capacidad crediticia: Centegra Health System utilizará públicamente la
información disponible así como el historial de pagos internos y de documentación para
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 6 de 15




determinar si el paciente es elegible para supuesta asistencia financiera sin completar
una solicitud.
Supuesto fallecimiento: fallecido confirmado sin herencia
Supuesto programa estatal: los pacientes constatados que son actualmente elegibles
para un programa estatal basado en PFP, incluyendo a personas constatadas inscriptas
en CSFC, aun cuando ese programa no cubra las fechas de servicio o servicios
provistos. Los programas incluyen pero no se limitan a:
o Programas de Nutrición para Mujeres, Infantes y Niños (WIC)
o Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)
o Programa de Desayuno y Almuerzo Gratis de Illinois
o Programa de Asistencia para Energía para Hogares de Bajos Recursos (LIHEAP)
o Inscripción en programas comunitarios organizados para niveles de bajos
recursos, que incluyen CSFC o Family Partnership Clinic en el Condado de
McHenry
Programa de Supuesta Atención en Otros Estados: los pacientes confirmados
calificados para programas en otros estados que estén basados en PFP, en donde
CENTEGRA no participa
Criterios Supuestos Adicionales: los asociados también pueden recomendar
elegibilidad supuesta para PAF basada en las siguientes circunstancias o circunstancias
similares:
o Bancarrota personal reciente
o Encarcelamiento
o Filiación a orden religiosa que incluya votos de pobreza
o Inclusión en Asistencia temporaria para familias necesitadas (TANF)
o Inclusión en el Programa de Alquiler de Viviendas de IHDA
CENTEGRA también se asocia a asesores externos y otros asesores calificados para ayudar a
identificar posibles pacientes que califiquen para la asistencia financiera, supuesta asistencia
financiera bajo esta política o a través de otros programas públicos o privados, que incluyan la
identificación de otras fuentes de pago externo, es decir, de cobertura de seguro de salud.
CENTEGRA puede también utilizar argumentos de asistencia financiera previos como base
para determinar la elegibilidad en el caso de que el paciente no proporcione suficiente
documentación para respaldar la decisión de elegibilidad. Las solicitudes de asistencia
financiera registradas en CENTEGRA pueden usarse por un período de hasta seis meses
luego de la fecha de entrega.
Todos los pacientes presuntamente calificados por menos que el máximo monto de asistencia
disponible bajo esta política (cuidado gratuito) serán informados acerca de cómo se calculó el
monto de descuento y se les dará un tiempo razonable para entregar una solicitud para una
mayor asistencia financiera.
(F) Servicios y proveedores calificados
En el Anexo C se encuentra una lista de proveedores y servicios incluidos y no incluidos de la
presente asistencia financiera.
Este listado de proveedores calificados se actualiza
trimestralmente y está disponible previa solicitud.
Patrocinadores: Vicepresidente de Ciclo de Ingresos y Director de Cumplimiento
Anexo: A
Política de Ayuda Financiera
Criterio de Elegibilidad y Guías de Pobreza Federal
Última actualización: 7/1/2016
Descuentos de asistencia financiera serán calculados basados en el tamaño de la
familia, estado de aseguración médica y los ingresos del hogar ha como se aplican a
las guías de pobreza federales.
Por favor refiérase a la Exhibición C de esta política para una descripción de
proveedores y servicios de asistencia financiera que usted puede solicitar.
Ejemplo(s):
Familia de 4
Asegurados o no asegurados
Ingresos de hogar de menos de $85,050
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS – POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA Y SOLICITUD Aprobados para un 80% de Descuento
(Para los ingresos menos de $48,600, entonces se aplica un descuento de 100%)
USTED PODRÍA RECIBIR ATENCIÓN DE SALUD GRATUITA O CON DESCUENTOS: De acuerdo con la Misión, Visión y Valores de Centegra y también bajo las leyes federales y estatales que apliquen, los hospitales de Centegra proporcionaran atención de salud gratuita o con descuentos u otros programas públicos a pacientes con seguro médico y sin seguro médico basándose en las necesidades Familia de 4
financieras. Si usted es considerado elegible para la asistencia financiera a usted no se le puede cobrar más de la cantidad que generalmente se cobra por atención de emergencia o de salud necesaria y recibirá atención de salud gratuita o con descuentos significantes. Para más información por favor vea la política No asegurados
de ayuda financiera de Centegra. Ingresos de casa de $145,000
Aprobados para un 62% de Descuento
ELEGIBILIDAD: La elegibilidad es basada en el tamaño de la familia y los ingresos del hogar. Hay tres tipos de descuentos: 1. Descuento completo de asistencia financiera 100% (personas con o sin seguro médico son elegibles) 2. Descuento parcial de asistencia financiera 80% (personas con o sin seguro médico son elegibles) 3. Descuento para personan sin seguro médico 62% (solamente personas sin seguro médico son elegibles) FPG en inglés – Guías Federales de Pobreza FPL en inglés – Niveles Federales de Pobreza
Elija el Tamaño de su Familia Guías Federales de Pobreza Porcentaje de Descuento → Ayuda para asegurados y no asegurados Descuento de 100% Descuento de 80% Tamaño de Familia 1 2 3 4 5 6 7 8 Descuento solo para no asegurados Descuento de 62% 2017 FPG
$ 12,060 $ 16,240 $ 20,420 $ 24,600 $ 28,780 $ 32,960 $ 37,140 $ 41,320
$ 24,120 $ 32,480 $ 40,840 $ 49,200 $ 57,560 $ 65,920 $ 74,280 $ 82,640
$ 42,210 $ 56,840 $ 71,470 $ 86,100 $ 100,730 $ 115,360 $ 129,990 $ 144,620 $ 72,360 $ 97,440 $ 122,520 $ 147,600 $ 172,680 $ 197,760 $ 222,840 $ 247,920
Cada $4,180.00 Adicional
COMO ASEGURAR SUS DESCUENTOS INMEDIATAMENTE: 1. Complete la breve solicitud de asistencia financiera 2. Proporcione los siguientes documentos o comprobantes a. 2 estados de cuentas bancarias y cualquier/todo comprobante de ingresos para el solicitante (y cónyuge si es aplicable) b. Declaraciones completas de impuestos y / o más reciente formulario de W2 c. Formulario firmado de asistencia con alimentos y alojamiento si es aplicable d. Declaración de cero ingresos si es aplicable (para el solicitante y / o cónyuge) e. Documentos adicionales pueden ser requeridos durante la entrega de documentos siguiendo la política de asistencia financiera 3. Regrese la solicitud y documentos o comprobantes a Centegra en persona, o por Correo Postal de EEUU, correo electrónico o fax a: Centegra Health System Financial Assistance Coord. Financial Assistance Coordinator (815)334‐5578 ph., (815)334‐5039 fax P. O. Box 1990 527 W South Street Woodstock, IL 60098 Woodstock, IL 60098 CentegraFinancialAssistance@centegra.com DONDE SE PUEDE OBTENER UNA COPIA GRATUITA DE LA SOLICITUD Y DE LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA: 1. Por internet en www.centegra.org/billing‐new CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 8 de 15
Anexo: B
Política de Asistencia Financiera
Calculación de Cantidad Generalmente Facturada (Amount Generally Billed – AGB
siglas en inglés)
Última Actualización: 7/1/2016
A Individuos que califican para asistencia financiera no se les cobrara más que las
cantidades generalmente facturadas (AGB) a los pacientes sin seguro.
, Centegra Health System actualizara anualmente el porcentaje de AGB basándose en
el método de retroceder a los últimos 12 meses de actividad de reclamaciones como se
define abajo.
Cargos Totales Facturados a Medicare y
Planes de Seguros de Salud Privados
$686,210,907
Menos el/los Descuento(s) Total(es)
proporcionado(s) por Medicare y Seguros
de Salud Privados
Cantidad Total Generalmente Facturada a
Pacientes Asegurados (Permitido)
$469,557,754
$216,653,123
Porcentaje de Cantidades Generalmente
Facturadas (Permitido)
31.6%
Porcentaje de Descuento Mínimo para el
programa de Asistencia Financiera
68.4%
Para los servicios elegibles de asistencia financiera, los hospitales de Centegra Health
System no facturaran a pacientes elegibles más del 30% y proporcionaran un
descuento mínimo de 70% a la cantidad debida por el paciente.
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 9 de 15
Anexo: C
Política de Asistencia Financiera
Lista de Proveedores y Servicios Elegibles y Excluidos
Última Actualización: 7/1/2016
Proveedores Incluidos
1. Centegra Hospital McHenry, 4201 Medical Center Drive, McHenry, IL 60050
2. Centegra Hospital Woodstock, 3701 Doty Road, Woodstock, IL 60098
3. Centegra Hospital Huntley, 10400 Haligus Road, Huntley, IL 60142
4. Profesionales de salud de Centegra Physician Care queproporcionan servicios a pacientes
internados, bajo observación o en habitaciones en departamentos de emergencia dentro de las
instalaciones enlistadas arriba (no. 1, 2, 3)
5. Todos los servicios hospitalarios proporcionados en conjunto con los profesionales de salud de
Centegra Physician Care serán incluidos (nota: todos los servicios profesionales proporcionados
en las clínicas para pacientes externos están excluidas de la ayuda financiera)
Proveedores Excluidos
Servicios profesionales proporcionados por cualquier proveedor en las instalaciones
alistadas abajo NO serán cubiertos bajo esta política. Tal como, las facturas recibidas
por los pacientes para servicios profesionales proporcionados por cualquier proveedor
en los siguientes lugares no serán elegibles para los descuentos o asistencia financiera
descrita en esta política de asistencia financiera. Por favor tome nota que cualquier
servicio hospitalario o de instalación proporcionado en las siguientes instalaciones no
será elegible para asistencia financiera bajo esta política.
1. Profesionales de Centegra Physician Care y los servicios profesionales en las siguientes
instalaciones:
a. Fox Valley-Algonquin, 1465 Commerce Drive, Algonquin, IL 60102
b. Aesthetica Plastic & Reconstructive Surgery Institute, 360 Congress Pkwy, Ste D,
Crystal Lake, IL 60014
c. McHenry County Orthopedics-Crystal Lake, 420 N IL Rte 31, Crystal Lake, IL 60012
d. Crystal Lake, 360 Station Drive, 3rd Floor, Crystal Lake, IL 60012
e. Surgical Associates, 690 E. Terra Cotta Ave, Ste A, Crystal Lake, IL 60014
f. Gavers Breast Center, 360 N Terra Cotta Road, Crystal Lake, IL 60012
g. Fox Valley-Crystal Lake, 650 Dakota St, Ste A, Crystal Lake, IL 60012
h. Neurology, 750 E Terra Cotta, Crystal Lake, IL 60012
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 10 de 15
i.
j.
k.
l.
m.
2.
3.
4.
5.
6.
Fox Lake, 248 E Grand Ave, Fox Lake, IL 60020
McHenry County Orthopedics-Huntley, 10350 Haligus Road, Huntley, IL 60142
Huntley, 10350 Haligus Road, Huntley, IL 60142
Cardiology-McHenry, 4309 Medical Center Dr., Ste A200, McHenry, IL 60050
McHenry, 4309 Medical Center Drive, Medical Office Building-Ste B202, B305, B310,
McHenry, IL 60050
n. Northern McHenry, 2507 N Richmond Road, McHenry, IL 60050
o. Spring Grove, 1906 Holian Drive, Spring Grove, IL 60081
p. West Dundee, 1925 Huntley Rd, West Dundee, IL 60118
q. Woodstock, 3707 Doty Road, Medical Office Building 2, Ste C, D, E, G, H, Woodstock,
IL 60098
Centegra Immediate Care (cuidados inmediatos)
a. Crystal Lake-360 Station Drive, Crystal Lake, IL 60014
b. Huntley, 10350 Haligus Rd, Huntley, IL 60142
c. McHenry, 2507 N Richmond Rd, McHenry, IL 60050
d. West Dundee, 1925 Huntley Rd, West Dundee, IL 60118
Grupo Medico de Hospitalistas Obstetras
Radiólogos MRIA
Grupo Anestesiólogo
Todos los médicos independientes que son miembros del personal médico de Centegra Health
System, incluyendo, pero no limitados a médicos, proveedores y grupos médicos alistados
abajo:
Advanced Allergy and Asthma Associates- Crystal Lake
Advanced Foot and Ankle Specialists
Advanced Preventative Cardiology
Advanced Reproductive Center
Advanced Surgical Care- Barrington
Advocate Medical Group Heart Institute –Fox River Grove
Advocate Medical Group – Sanjeev Gupta MD
Advocate Medical Group- Sanjukta Mitra, MD
Advocate Medical Group -Wauconda
Affiliated ENT- Woodstock
Alan H Numbers DPM
AllerClinic Ltd
Allergy and Asthma Associates- Northbrook
American Cancer Center
Amiry Cardiology Consultant MD SC
Anesthesia Associates of Crystal Valley
Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago
Antonio C Yuk MD
Apollo Hospitalist Group
Arun Narang MD- Wonder Lake
Associates in Endocrinology Inc
Cardiac Arrhythmia Services Ltd
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 11 de 15
Cardiac EP Consultants SC - Libertyville
Cardiac Surgery Associates SC – Aurora
Cardiac Surgery Associates SC- Chicago
Cardiac Surgery Associates SC – Chicago2
Cardiac Surgery Associates SC – Downers Grove
Cardiac Surgery Associates SC – Dr. Altergott
Cardiac Surgery Associates SC – Gurnee
Cardiac Surgery Associates SC – McHenry
Cardiac Surgery Associates SC – Naperville
Cardiac Surgery Associates SC – New Lenox
Caring Family SC
Carol A Kotzan MD LLC
Cary Grove Foot and Ankle Center
Center for Cardiovascular Excellence SC
Center for Rehabilitation Medicine-4309
Chicago Gynecologic Oncology SC- Schamburg
Childrens Hospital of Illimois Medical Group
Comprehensive Pain Care- Crystal Lake
Comprehensive Urologic Care SC- Laker Barrington
Cosmetic & Plastic Surgery Assoc MDSC – Hoffman Estates
Cronin Medical Group Ltd
Crystal Lake Oral & Maxillofacial Surgery
Crystal Lake Pediatric Dental Ltd
Crystal Lake/Lake Geneva Oral Surgery
Daksha Mehta MD- Elgin Randall
Dean S Economos MD
Dental Care od Algonquin
Dermatology Specialists of Illinois
Dharmvir S Verma MD
Elgin Nephrology Associates SC- South Elgin
Family Medicine for McHenry County
Family Medicine Specialists Inc.- Wauconda
Fertility Centers of Illinois – Crystal Lake
Fertility Center of Illinois- Lindenhurst
Fred Halloran MD – Arlington Heights
Gastroenterology & Internal Medicine Specialists – Lake Barrington
George L Stankevych MD PC
George Nahra MD
Germbusters PC- Elgin
Germbusters PC- Hoffman Estates
Haider Medical Group Ltd
Heart Rhythm Management of Lake County
Honeid M Baxamusa MD
Horizons Behavioral Health Professional Service – Crystal Lake
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 12 de 15
Illinois Cancer Specialists – Elgin
Illinois Cancer Specialists- McHenry
Illinois Cancer Specialists- Woodstock
Illinois Institute of Allergy & Asthma
Illinois Pain Institute - Elgin
Illinois Pain Institute - McHenry
Illinois Spine Institute SC – Crystal Lake
Impulse Monitoring Inc
Inside Look MD
InVia Fertility-Hoffman Estates
Iqbal H Khan DPM
J & K Pediatrics and Associates LLC - McHenry
James R Berg MD
Jeffrey D Gindorf MD
JourneyCare Inc
Kanu K Panchal MD
Kenneth J Tomchik MD
Kenneth R Margules MD-McHenry
Kidney Care – Crystal Lake
Kohn Group Ltd
Lake Geneva Oral & Maxillofacial Surgery
Lake Immediate Care & Clinic
Lake in the Hills Podiatry PC
Lake McHenry Pathology Associates
Lawrence Kerns & Associates SC – Barrington
McHenry Community Health Center
McHenry Heart Institute
McHenry Radiologists and Imaging Associates SC –CHM
McHenry Radiologists and Imaging Associates SC –CHM
Medical Associate of Crystal Lake
Medical College of Wisconsin
Mercy Barrington
Mercy Center for Corrective Eye Surgery-McHenry
Mercy Crystal Lake Medical Center East
Mercy Crystal Lake Medical Center South
Mercy Crystal Lake OB/GYNE
Mercy Harvard Clinic South
Mercy Harvard Hospital Clinic
Mercy Health System-DeHaan
Mercy Illinois ENT-Crystal Lake
Mercy McHenry Medical Center-1
Mercy McHenry Medical Center-2
Mercy Northwest Women's Group Ob/Gyne LLC
Mercy Richmond Medical Center-1
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 13 de 15
Mercy Woodstock Medical Center
Metro Infectious Disease Consultants LLC-Burr Ridge
Metro Infectious Disease Consultants LLC-Elgin
Metro Infectious Disease Consultants LLC-McHenry
Michael Karasis MD- Woodstock
Midwest Endocrinology LLC
Midwest Lakes Medical Center SC
Midwest Plastic Surgery Specialists -Algonquin
Midwest Pulmonary and Sleep Clinic- Algonquin
Midwest Radiation Oncology Consultants Ltd –Elgin
Midwest Radiation Oncology Consultants Ltd
Mohs Surgery and Dermatology Center - Elgin
Nephrology Associates of Northern Illinois –Crystal Lake
Nephrology Associates of Northern Illinois - Elgin
NeuroClinic and Assessments
Nitin Kher MD
North Shore Oncology Hematology Associates – Crystal Lake
North Shore Oncology Hematology Associates-Libertyville
North Shore Urogynecology-Park City
Northern Illinois Center for Integrated Healthcare
Northern Illinois Orthopaedics and Rehab
Northwest Brain and Spine Surgery SC
Northwest Cardiology Associates SC-Barrington
Northwest Primary Care-Algonquin
Northwest Pulmonary and Sleep Medicine SC-Crystal Lake
Northwest Suburban Oncology & Hematology Associates
Oaklund Medical Group-Crystal Lake
Ob Hospitalist Group
OMSO Medical Ltd-McHenry
Onsite Neonatal Partners, Inc.
Ophthalmology Associates Ltd
OrthoIllinois
OSF Congenital Heart Center
Pacific Leg and Vein Care
Padmini Thakker MD
Pain Center of McHenry County
Palatine Heart Center
Parmod Narang MD –
Pediatric Health Partners
Prodyot K Mitra MD
Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine-Barrington
Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine-Elgin
Rahil Baxamusa DPM
Raman I Popli MD
CENTEGRA HEALTH SYSTEM
POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Política n.º 9850-229
Página 14 de 15
Reena Jabamoni MD- Hoffman Estates
Retina Consultants Ltd-DesPlaines
Retina Institute of Illinois PC-Crystal Lake
Retina Institute of Illinois PC-Niles
Ricardo Nabong MD
Rockford Health System
Rush University Medical Center
Rush University Medical Center - Department of Neurosciences
Sandhya R Meesala MD
Shahid B Ilahi MD
Shahwar F Syed MD - Algonquin
Simpson Eye Associates – West Dundee
Sound Mind Sound Body Health Services Inc – Crystal Lake
Specialists in Gastroenterology – Elgin
Specialty Care Institute - Barrington
Suburban Women's Health Specialists
Sunita Narang MD
Syed Asghar MD – Crystal Lake
Tanveer Ahmad MD- Woodstock
The Elgin Clinic –Elgin
The Foot Physicians
The Kohn Group Ltd - McHenry
Thomas C Tilot MD
Thomson Memory Center
Timothy Jantz DPM
Tony Fu MD – Crystal Lake
Town Square Anesthesia
Ubaidur R Papa MD – Crystal Lake
University of Illinois Hospital & Health Sciences System
UrbanCare LLC
Valley Plastic Surgery Center
Vision Radiology -Spartanburg
Whispering Point Ophthalmology - McHenry
William C Dam MD - Ingleside
Wilmot Medical Associates
Woodstock Foot and Ankle Institute
Servicios Excluidos
1. Todos los servicios de las instalaciones hospitalarias y servicios profesionales para las siguientes
líneas de servicios no serán excluidas de esta política:
a. Cirugía plástica o cosmética, no urgente de rutina
b. Cirugía bariátrica no urgente de rutina
c. Cualquier servicio no urgente de rutina no cubierto por seguros de salud
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS – POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA Y SOLICITUD USTED PODRÍA RECIBIR ATENCIÓN DE SALUD GRATUITA O CON DESCUENTOS: De acuerdo con la Misión, Visión y Valores de Centegra y también bajo las leyes federales y estatales que apliquen, los hospitales de Centegra proporcionaran atención de salud gratuita o con descuentos u otros programas públicos a pacientes con seguro médico y sin seguro médico basándose en las necesidades financieras. Si usted es considerado elegible para la asistencia financiera a usted no se le puede cobrar más de la cantidad que generalmente se cobra por atención de emergencia o de salud necesaria y recibirá atención de salud gratuita o con descuentos significantes. Para más información por favor vea la política de ayuda financiera de Centegra. ELEGIBILIDAD: La elegibilidad es basada en el tamaño de la familia y los ingresos del hogar. Hay tres tipos de descuentos: 1. Descuento completo de asistencia financiera 100% (personas con o sin seguro médico son elegibles) 2. Descuento parcial de asistencia financiera 80% (personas con o sin seguro médico son elegibles) 3. Descuento para personan sin seguro médico 62% (solamente personas sin seguro médico son elegibles) FPG en inglés – Guías Federales de Pobreza FPL en inglés – Niveles Federales de Pobreza
Elija el Tamaño de su Familia Guías Federales de Pobreza Porcentaje de Descuento → Ayuda para asegurados y no asegurados Descuento de 100% Descuento de 80% Tamaño de Familia 1 2 3 4 5 6 7 8 Descuento solo para no asegurados Descuento de 62% 2017 FPG
$ 12,060 $ 16,240 $ 20,420 $ 24,600 $ 28,780 $ 32,960 $ 37,140 $ 41,320
$ 24,120 $ 32,480 $ 40,840 $ 49,200 $ 57,560 $ 65,920 $ 74,280 $ 82,640
$ 42,210 $ 56,840 $ 71,470 $ 86,100 $ 100,730 $ 115,360 $ 129,990 $ 144,620 $ 72,360 $ 97,440 $ 122,520 $ 147,600 $ 172,680 $ 197,760 $ 222,840 $ 247,920
Cada $4,180.00 Adicional
COMO ASEGURAR SUS DESCUENTOS INMEDIATAMENTE: 1. Complete la breve solicitud de asistencia financiera 2. Proporcione los siguientes documentos o comprobantes a. 2 estados de cuentas bancarias y cualquier/todo comprobante de ingresos para el solicitante (y cónyuge si es aplicable) b. Declaraciones completas de impuestos y / o más reciente formulario de W2 c. Formulario firmado de asistencia con alimentos y alojamiento si es aplicable d. Declaración de cero ingresos si es aplicable (para el solicitante y / o cónyuge) e. Documentos adicionales pueden ser requeridos durante la entrega de documentos siguiendo la política de asistencia financiera 3. Regrese la solicitud y documentos o comprobantes a Centegra en persona, o por Correo Postal de EEUU, correo electrónico o fax a: Centegra Health System Financial Assistance Coord. Financial Assistance Coordinator (815)334‐5578 ph., (815)334‐5039 fax P. O. Box 1990 527 W South Street Woodstock, IL 60098 Woodstock, IL 60098 CentegraFinancialAssistance@centegra.com DONDE SE PUEDE OBTENER UNA COPIA GRATUITA DE LA SOLICITUD Y DE LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA: 1. Por internet en www.centegra.org/billing‐new 2. Comunicándose con uno de los coordinadores de asistencia financiera mencionados en persona o por teléfono, fax o correo postal. 3. Copias de la política y solicitud de asistencia financiera están disponibles en español. Si es necesario traducciones en algún otro idioma, por favor infórmele al consejero de financias. UN NÚMERO DE SEGURO SOCIAL NO ES REQUERIDO PARA CALIFICAR PARA LA ATENCIÓN MÉDICA GRATUITA O CON DESCUENTO: Pero, un Número de Seguro Social es requerido para ciertos programas públicos, incluyendo Medicaid. Dar un número de Seguro Social no es requerido pero le ayudara al hospital a determinar si califica para algún programa público. Completando la solicitud, usted, el paciente, reconoce que ha hecho un esfuerzo de buena fe para proporcionar toda la información que es pedida en la solicitud para asistirnos en determinar si es elegible para la asistencia financiera. Cuando su solicitud completa es procesada, se le enviara a usted una decisión en escrito por correo. Por favor reconozca que hay la posibilidad que la asistencia financiera no esté disponible para todos los servicios o para todos los profesionales de salud. Por favor vea anexo C de la política de asistencia financiera para explicaciones más detalladas de los servicios y profesionales de salud cubiertos por la política. La asistencia financiera no será aprobada hasta que cualquier y todo pago aplicable haya sido recibido de terceros. Si usted incurre facturas medicas adicionales, es posible que se requiera solicitar asistencia de nuevo con documentos actuales. C9100073 08-16
SOLICITUD PARA LA ASISTENCIA FINANCIERA
ID DE VISITA(S) ___________________________________
Nombre y Apellido del Paciente: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________________
Nombre de Garante: ______________________________________________________ Fecha de Nacimiento de Garante: _________________________
Nombre de Cónyuge/Pareja: ____________________________________________Fecha de Nacimiento de Cónyuge /Pareja: ________________
Dirección de Domicilio: _________________________________________Ciudad: ___________________ Estado: _______ Código Postal: ____________
Número Telefónico: _____________________ Numero Celular: __________________________ Correo Electrónico: _____________________________
INFORMACIÓN DE PACIENTE/GARANTE
INFORMACIÓN DE CÓNYUGE /GARANTE
Número de Seguro Social: __________________________________
Numero de Seguro Social: ____________________________________
Empleador: __________________________________________________
Empleador: ____________________________________________________
Dirección de Empleador: ____________________________________
Dirección de Empleador: ______________________________________
Número Telefónico de Empleador: __________________________
Número Telefónico de Empleador: ___________________________
Fecha de Contratación: __________ Fecha de Terminación: __________ Fecha de Contratación: __________ Fecha de Terminación: _____________
SEGURO MÉDICO
¿Su empleador ofrece beneficios de seguro médico?  Sí  No
¿Es usted elegible para beneficios de Veteranos de EE UU?  Sí  No
¿Es usted elegible para beneficios de COBRA?  Sí  No
Compañía de Seguro de Salud: ___________________________ # de Póliza: ________________________ Fecha efectiva: __________________
¿Esta su saldo relacionado con la compensación de trabajadores o algún otro es responsable?  Sí  No
En caso afirmativo, la fecha del accidente: _________________
DEPENDIENTES RECLAMADOS EN EL FORMULARIO IRS 1040 – INCLUYA EL NOMBRE, LA EDAD, Y LA RELACIÓN
1. ____________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________
BIENES E INGRESOS MENSUALES
PACIENTE
CÓNYUGE/PAREJA
Salarios
__________________________________
BIENES:
PACIENTE
CÓNYUGE/PAREJA
Pensiones
__________________________________
Cuenta de Ahorros
 Sí  No
 Sí  No
Seguro Social
__________________________________
Cuenta de Cheques
 Sí  No
 Sí  No
Ingresos por Renta
__________________________________
Acciones / Bonos
 Sí  No
 Sí  No
Sustento de Niños
__________________________________
Pensión Alimenticia __________________________________
Asistencia Gubernamental_____________________________
GASTOS MENSUALES: PACIENTE Y CÓNYUGE/PAREJA
Distribución de IRA __________________________________
Vivienda: Alquiler o Hipoteca $ ___________________________
Distribución de 401 K ________________________________
Gastos de Servicios Públicos $ ___________________________
Desempleo
Alimentos
$ ___________________________
Comp. del Trabajador _________________________________
__________________________________
Otros Gastos
$ ___________________________
Otros
__________________________________
Gastos Totales
$ ___________________________
Totales
__________________________________ Yo certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta a mi mejor conocimiento. Voy a solicitar cualquier asistencia estatal,
federal, y local a la cual sea elegible para ayudar a pagar esta factura de hospital. Entiendo que la información proporcionada podría ser
verificada por el hospital, y yo autorizo al hospital a que contacte terceros para verificar la exactitud de la información proporcionada en esta
solicitud. Yo entiendo que si conscientemente proporciono información falsa en esta solicitud, voy a ser inelegible para asistencia financiera, y
cualquier asistencia financiera que se me haya otorgado podría ser revertida, y yo seré responsable por el pago de la factura del hospital.
_________________________________________________________
____________________________________________________________
Firma del Paciente/Garante (Requerida)
Firma del Asesor Financiero
C9100028 11-15
Fecha
Fecha
Centegra Health System
P.O. Box 7702
Carol Stream, IL 60197-7702
Asistencia Financiera
Declaración de cero ingresos / Declaración Residencial
Ser Completada por la persona que solicita asistencia financiera.
Fecha: ___________________________________
Nombre de Paciente: __________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento del Paciente: _______________________________________________________
Número Telefónico del Paciente: _________________________________________________________
Número(s) de Cuenta(s): _______________________________________________________________

Yo declaro que en éste momento estoy sin trabajo y no tengo ingresos.
Yo declare que en éste momento estoy sin hogar y estoy viviendo en un refugio.
Si está viviendo en un refugio, por favor proporcione el nombre: ____________________________________
________________________________________________________________________________________ Ser completada por el/la cónyuge de la persona que solicita asistencia financiera.
Nombre de Cónyuge: __________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento Cónyuge: ________________________________________________________________
Yo declaro que en éste momento estoy sin trabajo y no tengo ingresos.
Yo declare que en éste momento estoy sin hogar y estoy viviendo en un refugio.
Si está viviendo en un refugio, por favor proporcione el nombre: _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Firma del Paciente
Fecha
_____________________________________________________________________________________________
Firma de Cónyuge
C9100065 07-11
Fecha
Centegra Health System
P.O. Box 7702
Carol Stream, IL 60197-7702
Declaración de Asistencia de Alimentos y Alojamiento
Requerido si el paciente depende de alguien más para satisfacer parte o todos los gastos de la vida diaria.
Ser completada por la persona o los familiares que están ayudando al paciente.
Fecha: ______________________________________________
Nombre del Paciente: _________________________________________________________________________________
Número(s) de Cuentea(s): _____________________________________________________________________________
Su Nombre: __________________________________________________________________________________________
Su Dirección de Domicilio: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Su Número Telefónico: ________________________________________________________________________________
Su Relación al Paciente: ______________________________________________________________________________
Por Cuanto tiempo ha estado proporcionando asistencia: __________________________________________________
Por favor especifique que es lo que le proporciona al paciente:
Le he proporcionado:
Alojamiento y/o Alimentos (vivienda y comidas)
Gastos de transportación, préstamos de automóvil, seguros de automóvil, Gasolina, etc.
Medicamentos
Ropa
Pagos de Tarjetas de Crédito
Gastos Escolares
Otros, por favor describa_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Yo le proporciono asistencia con alimentos y alojamiento a la persona nombrada anteriormente pero no puedo contribuir
para sus gastos médicos.
______________________________________________________________________________________________________
Firma
C9100066 07-11 Fecha