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LA CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL Y
DEL DESARROLLO EN LA LACTANCIA E INFANCIA TEMPRANA
J. Martín Maldonado-Durán
I. INTRODUCCION Y VENTAJAS DE LA CLASIFICACION
LAS PRINCIPALES VENTAJAS DE ORGANIZAR LOS TRASTORNOS DE LA
SALUD MENTAL Y EL DESARROLLO DE LOS NIÑOS PEQUEÑOS EN UN
SISTEMA UNIFORME SON
- El sistema permite a los clínicos organizar sus intervenciones y formular sus
recomendaciones para interveir en el problema o seguirlo en forma sistemática.
La clasificación es un lenguaje en común entre los clínicos e investigadores que así
pueden comunicar su trabajo usando una nomenclatura igual. Esto debe permitir con
el tiempo una mejor comprensión de los trastornos como se manifiestan en diferentes
lugares y aún en diferentes culturas.
La clasificación es un sistema de referencia inicial que después debe irse refinando y
cambiarse conforme haya nueva información.
Como la clasificaicón del Manual de Diagnóstico y Estadísitica, esta claisficación
tampoco debe usarse para etiquetar a las personas. El diagóstico no se hace de las
personas sino de sus problemas.
Por otra parte, la clasificación cero a tres específicamenete hace mención de la
necesidad de tener en cuenta las capacidades adaptativas y habilidades del niño y el
sistema relacional interpersonal, sobre todo hace hincapié enla tendencia del niño a
crecer y desarrollarse.
También esta clasificación se basa sobre todo en los síntomas, en las características
observadas o reportadas por el paciente. No es una clasificacion etiológica.
Como se trta de una clasificación inicial, es en gran parte producto del consenso de
expertos sobre qué categorías dagnósticas han de incluírse, cuáles son sus
manifestaciones y cuáles ctegorías son importantes. Existen los problemas usuales de
cómo distinguir un trastorno de otro, cuáles son las fronteras entre trastornos y en qué
sección pertenece una determinada categoria dignóstica ( cuestión taxonómica )
II. RECOMENDACIONES SOBRE LA EVALUACION Y EL DIAGNOSTICO.
Los autores de la clasificación recomiendan ciertas precauciones cuando se evalúa una
situación problemática en la que un bebé o sus padres manifiestan problemas. Las
principales recomendaciones son las siguientes.
Hay qué tene en cuenta que los diferentes clínicos pueden tener distintas orientaciones
teóricas, por ejemplo hay clínicos muy interesados en las teorías de terapia familiar,
en la teoría del apego, en la teoría psicoanalítica, en las teorías del desarrollo, en las
bases biológicas de las diferencias individuales, etc.
Todos los lactantes participan en relaciones interpersonales . En la mayoría de los
casos esto ocurre en el seno de una familia. La familia a su vez pertenece a una
comunidad mayor o a una cultura. Al mismo tiempo, el bebé muestra su progreso
personal a medida que pasa el tiempo y sus diferencias individiauels en habilidades
sensoriales, del lenguaje, cognoscitivas, afectivas y de interacción.
Es difícil tener todas estas variables en cuenta a la vez, pero hay qué hacer un esfuerzo
para integrar todos estos factores para comprender los problemas que aparecen en un
niño pequeño o familia. Uno de los peligros principales consiste en que el clínico de
una orientación específica favorezca excesivamente una linea de exploración y deje de
lado las demás. Otra situación común es que el clínico diga conscientemene que toma
en cuenta todos los parámetros importantes, pero que en la realidad no lo haga. Por
ejemplo, algunos trabajadores de la salud mental ponen principal atención en las
proyecciones de la madre hacia el niño. Otro clínico puede estar particularmente
interesado en cómo las reacciones sensoriales excesivas del bebé dieron lugar a un
patrón anormal de interacción entre el bebé y su madre. Otro clínico podría interesarse
principalmente en la naturaleza de la relación madre-hijo y no tomar en cuenta los
otros factores. Estos sesgos se ven en los reportes de los clínicos, que pueden descrbir
un aspecto en gran detalle y sólo dedicar una línea a los demás aspectos.
Los autores de la clasificación recomiendan por lo menos prestar atención a las
siguientes variables.
1. Los síntomas y conductas que presenta el niño pequeño
2. Una historia del desarrollo: Esta debe incluir el funcionamiento en el pasado y en el
presente del niño en términos de su estado de ánimo, lenguaje, funcionamiento
cognoscitivo, sensorial, motriz y además el funcionamiento del niño en su familia y en
el area interpersonal.
3. Funcionamiento de la familia y patrones culturales o de la comunidad.
4. Describir a los padres como individuos.
5. Relación entre el niño y el que lo cuida , y los patrones de interaccion entre ellos.
6. Las características constitucionales y de maduración del lactante.
7. Patrones de lenguaje, cognoscitivos, afectivos , sensoriales y motrices del niño en el
presente.
8. Considerar la historia medica y psicosocial de la familia.
9. La historia del embarazo y del parto con el lactante
10. Los factores de estrés y el medio ambiente en el presente.
Se recomienda específicamente que no se haga una valoración apresurada y se llegue
a un diagnostico prematuro de la situación. Más bien se sugiere que el clínico se tome
de tres a cinco sesiones por lo menos, de 45 minutos cada una, para poder apreciar
todas las variables necesarias y prestar la atención debida a los aspectos pertinentes.
La evaluación debe incluír tiempo para tomar la historia del problema, para hacer una
observación directa del niño y su interacción con la familia y los aspectos de la
maduración y constitucionales del bebé en las diferentes area mencionadas antes. La
evaluación incluirá la valoración directa del lactante por el clínico, lo que también
comprende evaluar la reactividad sensorial y procesamiento de información del bebé,
tono motriz y planeación motriz, lenguaje, estado cognoscitivo y expresión afectiva.
Al final de la evaluación, el clínico deberá poseer información suficiente para el
diagnóstico integral:
a) La naturaleza de los problemas del niño pequeño, así como los aspectos positivos
de su funcionamiento y capacidad adaptativa. Se tendrá una idea adecuada del
funcionamiento del niño en las areas mencionadas antes.
b) Cuál es la contribución relativa de las diferentes areas que se han valorado (
relaciones familiares, patrones de interacción, factores constitucionales y de
maduración, etc.) y cómo influyen estos aspectos en los problemas presentes y las
competencias que muestra el bebé.
c) Un plan de intervención o tratamiento para aliviar los problemas identificados en
los índices a) y b)
También, los autores de la clasificaicón recomiendan que quien haga la evaluación
tenga la experiencia adecuada en el area o se ayude de colegas que tengan la
experiencia requerida. Esto sugiere la idea de trabajar en un equipo multidisciplinario
y que una persona central sea capaz de integrar todas las observaciones y formular
integralmente el o los problemas.
III VISION GLOBAL DE LA CLASIFICACION
La clasificación también es multiaxial, a continuación se describen los ejes y su
función, así como la relación con el Manual de Diagnóstico y Estadística de la
Asociación Psiquiátrica Americana y la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Eje I. Categoría diagnóstica primaria ( el problema en el niño)
Eje II. La relación entre el niño y quien lo cuida
Eje III. Trastornos o problemas tanto físicos, como neurológicos, del dessarrollo y
otros trastornos mentales (como los incluídos en el DSM IV , o la CDI 10)
Eje IV. Estrés psicosocial
Eje V. Nivel de funcionamiento emocional y en el desarrollo.
El sistema difiere del DSM IV porque el énfasis principal es en el desarrollo. Por lo
tanto, hace énfasis en aspectos dinámicos, por ejemplo las relaciones y los patrones de
adaptación basados en el desarrollo ( como en el eje V).
Al usar todos los ejes para diagnosticar una situación, el clínico obtiene un perfil
diagnóstico del niño o bebé.
Guía para seleccionar el diagnóstico más apropiado.
El diagnóstico primario debe reflejar las características más prominentes del trastorno.
Las siguientes sugerencias ayudarán al clínico a decidir qué diagnostico tiene
precedencia sobre los otros.
El trastorno multisistémico del desarrollo y el trastorno de apego-deprivaciónmaltrato debe tener precedencia sobre todos los demás trastornos de la clasificación.
El trastorno por estrés traumático debe considerarse entre las primeras opciones, es
decir, asumiendo que el trastorno no estaría presente sin ese estrés.
Debe tenerse en cuenta un trastorno de la regulación si hay dificultades sensoriales,
motrices, de procesamiento de informacion, de organización o de integración que
tengan una causa constitucional o por problemas de maduración.
Debe considerarse la posibilidad de un trastorno de adaptación ( o ajuste ) si los
problemas presentes son leves y de duración relativamente corta ( de menos de un
mes) y claramentes se deben a un evento en el medio ambiente.
Debe considerase la posibilidad de un trastorno en el estado de ánimo cuando no hay
ninguna vulnerabilidad constitucional o por problema de maduración, ni un factor de
estrés o trauma significativo, y cuando el problema no es ni leve ni de corta duración.
Los trastornos en las relaciones deben tenerse en cuenta cuando hay una dificultad en
particular y que ocurre sólo en la relación con una persona en particular.
No hay qué usar un diagnóstico del eje I si la dificultad sólo se debe a la relación.
Sólo se puede usar trastorno reactivo del apego, deprivación y maltrato cuando ha
habido cuidados claramente inadecuados en el area física, psicológica y emocional.
Los síntomas comunes de problemas del sueño y la alimentación necesitan de una
evaluación para identificar la base subyacente a estos problemas, por ejemplo, trauma
agudo, reaccion de adaptación, trastorno reactivo del apego-deprivación- maltrato,
trastornos de la regulación o multisistémicos del desarrollo o pueden ser problemas
que se manifiesten por sí mismos sin otros trastornos.
En alguna ocasión, raramente, el niño tendrá dos trastornos primarios ( por ejemplo
trastorno por ansiedad de separación y un trastorno del sueño )
EJE I . DIAGNOSTICO PRIMARIO.
100. TRASTORNO POR ESTRES TRAUMATICO.
Debe manifestarse un rango continuo de posibles síntomas relacionados con un evento
único, o bien con una serie de eventos traumáticos interconectados o de estrés crónico
y duradero.
1. Re-experimentar el trauma, lo que se observa por :
Juego Postraumático
Recuerdos recurrentes del evento traumático, fuera del juego.
Pesadillas repetidas
Ansiedad cuando hay eventos que recuerdan el trauma
Reexperimentar vívidamente el trauma en la memoria (flashback) o disociación.
2. ( Numbing ) La respuesta emocional está disminuida o hay interferencia con la
fuerza que impulsa el desarrollo
Mayor retraimiento social
Rango restringido de afectos
Pérdida temporal de habilidades previamente adquiridas en el desarollo
El niño juega menos
3. Síntomas de sobreexcitación
Terrores nocturnos
Problemas para iniciar el sueño
Despertarse repetidamente durante la noche
Dificultades significativas para mantener la atención
Hipervigilancia
Respuesta de estremecimiento exagerada
4 Síntomas que no estaban presentes antes
Agresión hacia sus compañeros, adultos o animales
Ansiedad de separación
Miedo de ir al baño o usar el baño solo
Miedo de la oscuridad
Otros miedos nuevos
Conducta de auto-derrota o ser provocativo en forma masoquista
Conducta sexual y agresiva.
Otras reacciones no verbales, por ejemplo síntomas somáticos, re-actuar el trauma en
el area motriz, marcas en la piel, dolor o asumir posturas distintas no presentes antes.
200. TRASTORNOS DEL AFECTO
El foco principal de este diagnóstico es la experiencia del niño y síntomas que ya son
caracteristicos del funcionamiento general del niño, y no específicos de una relación o
situación
201. Trastornos de ansiedad en el Lactante y Niño Pequeño
202. Trastorno del Estado de Animo.
Duelo Prolongado o Reacción de Duelo
203. Trastorno del Estado de animo
Depresión en el Lactante y Niño Pequeño
204. Trastorno Mixto de la Expresividad Emocional
205 Trastorno de la Identidad de Género
206. Deprivación reactiva del Apego- Trastorno por Maltrato la lactancia
300. TRASTORNOS POR ADAPTACION ( O DE AJUSTE )
400. TRASTORNOS DE LA REGULACION
401. Tipo I. Hipersensible.
402. Tipo II. Subreactivo
403. Tipo III. Desorganizado en el area Motriz, Impulsivo
404. Tipo IV. Otro subtipo
500. TRASTORNO DE LA CONDUCTA EN EL DORMIR
600. TRASTORNO DE LA CONDUCTA EN EL COMER
700. TRASTORNOS EN EL RELACIONARSE Y COMUNICARSE
Trastorno generalizado del Desarrollo o Trastorno Multisistémico del Desarrollo
701. Patrón A.
702. Patrón B
703. Patrón C
EJE II. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS EN LA RELACION
( Se utiliza la Escala de Valoración Global de la Relación Padres-Lactante PIR GAS )
, que es un instrumento de investigación. El dar una calificación menor de 40 puntos
implica un trastorno, trastorno severo o una incapacidad severa en la relación. Estas
calificaciones denotan un diagnóstico en el eje II. Una calificacion de entre 40 y 70
puede describirse pero no es un trastorno. Lo que hay qué tener en cuenta es _
- El aspecto qualitativo conductual de la interacción
- El tono afectivo
- Involucramiento psicológico entre las partes.
Debe escogerse en general sólo un patron de interacción
901. Involucramiento Excesivo
( el involucramiento excesivo puede ser físico o psicológico)
902. Involucramiento disminuido.
903. Relación Ansiosa-Tensa
904. Relación de Enojo- Hostilidad
905. Trastorno mixto de la Relación
906. Relación con Abuso
906 A. Abuso Verbal
906 B. Abuso Fisico
906 C. Abuso Sexual.
Eje III.Trastornos y Enfermedades médicas y del desarrollo
Se incluyen los trastornos médicos, mentales o del desarrollo que aparecen en otras
clasificaciones.
Eje IV. Estrés Psicosocial.
Predominancia de Estrés Agudo Predominancia de Estrés de estrés de Larga
duración
Primer año: menos de 1 mes más de un mes
Segundo año: Menos de 3 meses Más de 3 meses
Tercer año: Menos de 3 meses Más de 3 meses.
Ejemplos de estrés
Rapto
Abuso físico
Abuso Sexual
Abuso emocional
Adopción
Nacimiento de un hermano
Ser puesto en hogar subustituto
Hospitalizacion
Pérdida de un padre
Pérdida de una persona importante
Enfermedad médica
Cambio de domicilio
Desastre natural
Negligencia
Enfermedad médica en los padres
Enfermedad psiquiátrica en los padres
Pobreza
Entrada en la escuela
Entrada en la guarderia
Separación del padre debido a trabajo
Separación de un padre debido a otra razón
Perdida súbita del hogar
Herida
Trauma a una persona importante
Violencia en el medio ambiente
Otro
Número de factores de estrés
Impacto global del estrés.
1. Sin efectos obvios
2. Efectos leves
5 Efectos moderados
7. Efectos graves.
para calificar el estrés en el eje IV se siguen los siguientes pasos:
Primero se identifican las fuentes de estrés y se nombran.
En segundo lugar se califica su gravedad ( se puede ir de factores leves de estrés hasta
de grado catastrófico )
En tercer lugar se decide si los estresores son de carácter agudo o duradero.
En cuarto término se califica cuál ha sido el impacto en la diada ( las posibilidades son
ningún impacto, leve, moderado o grave )
Eje v. Funcionamiento Emocional. Nivel de Desarrollo Es una evaluación funcional
de la diada.
Atención Mutua.Todas las edades
Involucramiento mutuo. Se observa fácilmente entre los 3 y 6 meses
Reciprocidad e Intencionalidad Interactivas. Se observa fácilmente entre los seis y los
ocho meses
Comunicación a nivel de representaciones y afectiva. Niños de más de 18 meses
Elaboración de representaciones . En niños de más de 30 meses
Diferenciación de representaciones I. Niños de más de 36 meses
Diferenciación de representaciones II. En niños de más de 42 meses
Para el Eje II, la ESCALA DE VALORACION GLOBAL DE LA RELACION
PADRE-LACTANTE ( PIR-GAS ) es útil.
La escala está diseñada para evaluar la calidad de la relación mutua entre un padre y el
lactante, y comprende el rango de una relación bien adaptada hasta gravemente
alterada.
Se recomienda que esta escala sólo se utilice hasta que se haya completado la
evaluación clínica de los problemas del lactante. Los problemas en la relación pueden
ocurrir simultáneamente con conductas sintomáticas en el lactante, pero no
necesariamente son sinónimos. Hay qué distinguir entre estas dos diferentes areas de
posible dificultad. Por ejemplo, un bebé podría tener conducta sintomática severa sin
que haya patología en las relaciones. Por otra parte, también puede haber un problema
en las relaciones sin que haya síntomas obvios en el bebé o niño pequeño.
Para propósitos del uso de esta escala no es necesario saber cuál es el origen de los
problemas en las relaciones: las razones pueden residir en el niño, en el que lo cuida ,
en la correspondencia única entre el niño y su madre o cuidador , o del contexto social
más amplio. También pueden ser de importancia causal los factores de estrés que
impactan la relación. Lo que se califica aquí es el patrón de la relación, no la magnitud
de los factores de estrés.
La escala incluye las siguientes posibilidades.
90. Bien Adaptada.
En este rango las relaciones funcionan en forma excepcionalmente buena. No solo la
relación es mutuamente satisfactoria, agradable y sin conflictos, sino que también
promueve el desarrollo de ambas partes, el niño y el padre.
80. Adaptada.
En este rango la relación no muestra psicopatología significativa. Se caracteriza por
interacciones que con frecuencia son recíprocas, sincronizadas y satisfactorias. La
relación no impide el progreso del desarrollo de ninguna de las partes, y es "
suficientemente buena " para ambas partes.
70. Afectada ( Perturbed )
En este rango la relación funciona de modo menos óptimo en alguna forma. El
trastorno sólo se limita an un area de funcionamiento y por lo demás la relación
funciona en forma generalmente buena. La perturbación sólo dura de unos días a unas
semanas. Ejemplos serían que un bebé con una enfermedad física no seria duerme
muy poco durante varias noches, con lo que sus padres está exhaustos. Otro ejemplo
sería cuando los padres se mudan de casa y prestan menor atención a su bebé, el cual
tiene entonces menos capacidad para autorregularse pues su alrededor no le es
familiar.
60 Afectada Significativamente ( Significantly perturbed)
En este rango la relación está afectada de alguna manera, pero aún es adecuada y
satisfactoria en su mayor parte para los padres y el niño. El problema no está
eneraízado en un número grande de areas, sino en cambio, hay una o dos areas de
problema. Además, parece que la diada seá capaaz de hacer frente a la sitaución de
reto con éxito y que el patrón no será de larga duración. El trastorno dura menos de un
mes. Los padres o responsables del niño pueden estar preocupados por la
perturbación, pero no demasiado preocupados por el cambio en el patron de relación,
pues lo consideran dentro del rango de las respuestas esperadas y que durarán poco
tiempo relativamnete. Un ejemplo sría el de un niño pequeño que rehúsa la comida
por primera vez después del nacimiento de su hermanito.
50. Alterada ( Distressed )
En este rango la relación está afectada no en forma pasajera, pero aún así se mantiene
algo de flexibilidad y tiene algunas cualidades adaptativas. Una o ambas partes (
padres o lactante) pueden experimentar ansiedad o preocupación en el contexto de la
relación. También se observaa que la relación posiblemente afectará el desarrollo de
la diada si el patrón no mejora. Los padres pueden estar preocupados o no respecto a
la alteración en la relación. Sin embargo, es improbable que haya síntomas obvios
tanto en los padres como en el niño como resultado de la alteración en la relación.
Ejemplos serían que una niña mostrara ansiedad frecuentemente cuando su madre
ignora sus señales de que la alimente más lentamente y en las interacciones cara a
cara. Otras areas de funcionamiento no muestran problemas en la interacción ni
alteración en la niña.
40 Perturbada ( Disturbed )
En este rango de funcionamiento, la relacion pone a ambos miembros de la diada en
riesgo significativo de que haya disfunción. Las cualidades adaptativas de la relación
empiezan a verse ensombrecidas por las características problemáticas de la relación.
Los patrones no se ven establecidos profundamente, pero parecen ser más que una
alteración pasajera y empiezan a afectar de modo adverso la experiencia subjetiva de
una o ambas partes de la relación.
Ejemplos serían un padre ( o madre ) y niño que se envuelven en luchas de poder o
conducta provocativa aparentemente de juego en múltiples areas, por ejemplo la
alimentación, cuando es tiempo de vestire, la la hora de ir a la cama, etc. Aunque las
partes intentan tener interacciones placenteres a menudo van demasiado lejos, y una o
ambas partes terminan sintiéndose molestas.
30 Trastornada ( Disordered)
En este rango la relación se caracteriza por interacciones desadaptativas,
relativamente estables que crean molestia o ansiedad en una o ambas partes, dentro
del contexto de la relación. La marca central de relaciones trastornadas es que
implican interacciones inaadecuadas mantenidas rígidamente, y que causan molestia o
insatisfacción en una o ambas partes. La relación en general tiene conflicto. Sin
embargo, puede que haya un trastorno en la relación desde el punto de vista de lo que
es adecuado para el desarrollo el niño, y sin que haya conflicto.
Por ejemplo, un padre deprimido puede buscar apoyo y comfort en su hijo pequeño,
estimulando activamente conductas de consolación y cuidado en el niño.
20 Gravamente Trastornada ( Severely Disordered)
En este rango la relación esá afectada gravemente. Uno o ambos miembros de la
relación ( lo más frecuente) están afectados significativamente por la relación misma.
Los patrones desadaptdos de interacción están enraizados en forma rígida, parecen ser
poco posible que cambien, relativamente y también parece que son de larga duración,
aunque su aparición puede se insidiosa. Una proporción significativa de todas las
interacciones entre las partes casi siempre implican conflicto.
Por ejemplo, el padre y su niño pequeño interactúan frecuentemente mostrando
conflicto. El padre no pone límite alguno hasta que se enoja intensamente y le da un
castigo físico fuerte al niño ( por ejemplo nalgadas). El niño por su parte, es
provocativo y el padre se siente enojado con él todo el tiempo.
10 Obviamene Impedida ( Grossly impaired )
En este rango la relación está desorganizada en forma peligrosa. Las interacciones son
tan frecuentemente distorsionadas que el niño está en peligro inminente de sufrir daño
físico.