Download Material y - Centro de Salud La Alamedilla

MATERIAL
Y
METODOS
Material y Métodos
I.-DISEÑO:
Es un estudio de evaluación de calidad con una primera fase
observacional retrospectiva y longitudinal. En esta fase se realiza en primer lugar,
una evaluación normativa para conocer la situación del proceso asistencial
(calidad científico-técnica) y resultados (efectividad) de atención al paciente
hipertenso, y posteriormente mediante una investigación evaluativa se intenta de
establecer relación entre proceso asistencial y resultados obtenidos.
La segunda fase del estudio es un diseño cuasi-experimental o estudio de
intervención sin asignación aleatoria con diseño antes-después, en la que cada
individuo actúa como su propio control, además un grupo de control externo. Este
diseño es útil para evaluar de forma adecuada los efectos de una intervención
sobre los profesionales sanitarios en la mejora de la calidad en el proceso y
resultados de la atención al paciente hipertenso.
II.-AMBITO DEL ESTUDIO:
La investigación se realiza en dos centros de salud de la ciudad de
Salamanca de características y metodología de trabajo similares. Ambos tienen
una plantilla mayoritariamente estable desde 1990 de médicos de familia y
enfermeras, con médicos internos residentes de 3º año de medicina de familia y
comunitaria todos los años desde entonces.
Los protocolos de control y seguimiento del paciente hipertenso han sido
similares en ambos centros, así como las sesiones de formación continuada que
se han venido desarrollando en conjunto salvo las especificas de la intervención
de mejora de calidad realizada.
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Material y Métodos
La
intervención se realizo en un centro de salud que atiende a una
población de 17.400 habitantes de un nivel socioeconómico medio y un índice de
envejecimiento (% mayores de 65 años) del 15.88 %.
El personal que trabaja en el centro está compuesto por 8 médicos de
Familia, dos pediatras, 7 MIR de medicina familiar y comunitaria, 10 enfermeras y
6 auxiliares.
Participan en el estudio los 7 médicos de familia que tienen MIR de
medicina de familia y comunitaria adscritos a sus consultas, así como estos y las
enfermeras correspondientes
El centro de salud utilizado como control atiende a una población de
22.000 habitantes de características similares al de intervención.
En este centro de salud trabajan 9 médicos de familia, 2 pediatras, 6 MIR
de medicina de familia y comunitaria, 11 enfermeras y 6 auxiliares.
Se han utilizado como grupo control los pacientes hipertensos de los seis
médicos de familia con médicos residentes adscritos, desechándose el resto para
evitar esta posible variable de confusión.
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Material y Métodos
III.-FASES DEL ESTUDIO
1ª Fase: Observaciónal o evaluación pre intervención
Se ha realizado un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y
longitudinal, recogiendo información desde que los pacientes hipertensos
seleccionados inician su control en los centros de salud en los que se realiza el
estudio hasta el 30 de abril de 1998
Se valoró inicialmente:
- La calidad de la atención (proceso) recibida por los pacientes hipertensos,
utilizando como criterios de calidad las normas técnicas mínimas del servicio de
hipertensión arterial de la cartera de servicios de atención primaria de
INSALUD164.
También se evalúa el grado de adaptación de los tratamientos
farmacológicos a las recomendaciones actuales en el tratamiento de la
hipertensión
de
los
organismos
nacionales
e
internacionales
correspondientes32,33.
-
Los resultados del control y seguimiento (Efectividad) mediante la
valoración de:

Los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos
desde el inicio del control de la hipertensión en el centro de salud, con
valoraciones anuales hasta el momento de la evaluación previa a la
intervención.

La evolución del riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos,
como indicadores de los resultados de la atención, desde el inicio del
control de la hipertensión en el centro de salud, con valoraciones anuales
hasta el momento de la evaluación con una escala basada en el estudio de
Framingham, Escala de Wilson de 1998130.

La adecuación a los criterios de control de las guías de practica
clínica de la Sociedad Española de medicina de Familia y Comunitaria1,
del Sexto informe del Joint Nattional Committee32 y las Recomendaciones
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Material y Métodos
de 1999 para el tratamiento de la Hipertensión de la OMS y Sociedad
internacional de hipertensión arterial33 .
2ª Fase: Intervención
La intervención realizada se ha desarrollado durante el ultimo trimestre de
1998 y primero de 1999 y ha combinado tres tipos de actuaciones:
1. Medidas educativas consistentes en:

Sesiones de educación grupal combinando la transmisión de información con
la participación de los implicados en el análisis y propuestas de mejora.

Sesiones de educación / discusión en grupos reducidos del equipo básico
compuesto por medico de familia, MIR y enfermera.

Entrega de documentación de apoyo y recordatorios para facilitar la
implementación de las actividades de mejora de calidad
2. Feed-back de información:
Presentación y análisis de los resultados de la evaluación inicial de las
historias clínicas de forma global del equipo de atención primaria en conjunto, e
individual de cada cupo médico.
3. Guías clínicas:
Revisión de las recomendaciones de las principales guías clínicas del
momento para el control y tratamiento de la hipertensión, así como, de las
enfermedades cardiovasculares en general con elaboración de resúmenes
operativos que facilitan su aplicación.
Cronología de la intervención
La
intervención
realizada
ha
consistido
en
seis
sesiones
de
formación/discusión colectivas en la que se ha logrado la asistencia mayoritaria
mediante convocatoria publica y recordatorio individual para todos los médicos
de familia, MIR y enfermeras del centro de salud de intervención, con la entrega
de documentación de refuerzo en todas ellas.
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Material y Métodos
Esto se ha complementado con una entrevista individual de cada equipo
básico medico y enfermera.
El desarrollo de la intervención ha consistido en:
•Seis sesiones conjuntas del EAP de intervención
1ª Sesión:
Se hace una presentación de resultados globales de la valoración previa
a la intervención, con la evolución de las variables medidas desde el inicio del
seguimiento de los pacientes en el centro de salud hasta el momento de la
evaluación.
También se hace un análisis de causas de los problemas detectados y
recomendaciones concretas para la mejora de la calidad
Documentos entregados:
Informe con resultados globales del centro y recomendaciones generales e
Informe a cada profesional con sus datos y recomendaciones particulares
(Anexos I y II)
2ª Sesión:
Se hace una presentación de recomendaciones de Guía de prevención
cardiovascular de la Semfyc1 y del Sexto informe de Joint National Committee
para la hipertensión arterial 32
También se presenta y analiza el grado de adaptación de los resultados
de la evaluación de los hipertensos a ellas:
Documentos estregados:
Guía de prevención cardiovascular de la Semfyc
Sexto informe de Joint National Committee (Versión en castellano)
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Material y Métodos
3º Sesión:
Se realiza una sesión monografía sobre las recomendaciones actuales
para el tratamiento higiénico dietético y farmacológico de la hipertensión
arterial, según el Sexto informe de Joint National Committee32.
También se realiza una valoración de la adaptación de los resultados
obtenidos en la evaluación a esta guía y las recomendaciones pertinentes para
la mejora de la prescripción.
Documentos entregados:
Resumen de recomendaciones para la correcta utilización de la terapia
farmacológica del Sexto informe de Joint National Committee
4º Sesión:
Se presentan las recomendaciones del 2º Joint Task Force Europeo sobre
prevención de enfermedad coronaria en la practica clínica133,165.
Documento entregado:
Documento sobre prevención de la enfermedad coronaria en la practica
clínica, 2º Joint Task Force Europeo (Resumen)165.
5º Sesión:
Presentación de varias escalas para la estimación del riesgo
cardiovascular
(Framingham
clásica129,
Framingham
simplificada133,
Framingham renovada o escala de Wilson130, Tablas de Nueva Zelanda141,142 y
Tablas de Sheffield134-136 ) y utilización práctica de la escala de Wilson.
Documento entregado:
Escala de Wilson para la estimación del riesgo cardiovascular (Figuras 4
y 5)
54
Material y Métodos
6º Sesión:
Presentación de las recomendaciones de 1999 para el tratamiento de la
hipertensión de la OMS y Sociedad internacional de hipertensión arterial33 , y
grado de adaptación a ellas en la evaluación realizada.
Documento entregado:
Recomendaciones de la OMS para el manejo de la HTA 1999 (versión en
castellano)
•Sesiones individuales:
Se realiza una entrevista de media hora de duración con cada equipo
básico, formado por el médico de familia, MIR de 3º año de medicina de familia y
enfermera, para analizar los resultados individuales del cupo medico
correspondiente y comentar las recomendaciones especificas para la mejora de
la calidad de la atención al paciente hipertenso.
3º Fase: Evaluación post intervención
Finalmente se realiza una nueva evaluación al año de la intervención,
recogiendo información hasta el 1 de enero del 2000, en la que se valoran los
siguientes parámetros con el fin de conocer la eficacia de la intervención:
-
La calidad de la atención recibida por los hipertensos utilizando como
criterios de calidad las normas técnicas mínimas de la cartera de servicios de
atención primaria, las guías de practica clínica reseñadas y los fármacos
prescritos.
-
La evolución de los factores de riesgo cardiovascular (tensión arterial,
lípidos, índice de masa corporal, tabaco, alcohol, diabetes e hipertrofia
ventricular izquierda), de los pacientes hipertensos desde la ultima evaluación
previa a la intervención.
- La evolución del riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos desde
la ultima evaluación previa a la intervención, según la escala de Wilson130.
55
Material y Métodos
IV.-SUJETOS DEL ESTUDIO:
Grupo de estudio
De la base de datos de morbilidad que existe en el centro de salud se han
seleccionado los pacientes mayores o iguales a 35 años y menores o iguales a
70 años diagnosticados de hipertensión arterial. Es este grupo de edad el
utilizado en el estudio de Framingham para elaborar las tablas de estimación de
riesgo cardiovascular.
El total de pacientes hipertensos censados y con historia clínica abierta en
el momento de inicio del estudio es de 1. 623, de los cuales 773 están en el grupo
de edad especificado.
De estos 773 hipertensos se han incluido en el estudio los que cumplían
los criterios de inclusión y exclusión que a continuación se detallan:
Criterios de inclusión:

El médico de familia responsable de los pacientes hipertensos tiene adscrito
un medico interno residente de 3º año de medicina de familia y comunitaria

Pacientes hipertensos que tienen control de su HTA en los centros de salud
participantes desde hace mas de dos años y que hayan realizado al menos
una visita en el ultimo año.
Criterios de exclusión:

Pacientes
hipertensos
controlados
habitualmente
en
otro
dispositivo
asistencial.

Pacientes hipertensos con control inferior a dos años en el centro de salud

Pacientes hipertensos en los que el ultimo control en el centro de salud se
realizó hace mas de un año.
En total en el grupo de intervención han quedado 482 pacientes hipertensos
Grupo control
Se han seleccionado de la base de datos de morbilidad del centro de salud
los pacientes de entre 35 y 70 años diagnosticados de hipertensión arterial y que
56
Material y Métodos
cumplen los mismos criterios de inclusión y exclusión que los del grupo de
intervención.
Después de excluir los que no cumplían los criterios referidos en total han
sido 360 hipertensos en el grupo de control.
Tamaño de la muestra:
Se calculó el tamaño muestral necesario para estudios que obtienen como
resultados medias y necesitan un análisis mediante contraste bilateral.
Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.20 en un contraste
bilateral de comparación de medias para la situación más desfavorable (variación
del riesgo cardiovascular), se precisan 401 sujetos en el primer grupo y 401 en el
segundo para detectar una diferencia igual o superior a 1 unidades porcentual de
riesgo. Se asume que la desviación estándar común es de 5,7. Se ha estimado
una tasa de pérdidas de seguimiento del 1%.
57
Material y Métodos
V.-FUENTE DE DATOS, VARIABLES Y CRITERIOS DE EVALUACION:
La información ha sido obtenida de la historia clínica de los pacientes
hipertensos por cuatro evaluadores entrenados previamente para ello.
El entrenamiento ha consistido en la realización de un estudio piloto que
sirvió para concretar y definir de forma explicita los criterios de evaluación166,167 .
Posteriormente se realizó una sesión de entrenamiento para unificación y
aclaración de criterios y un segundo estudio de concordancia Inter observadores
con reelaboración de las normas explicitas de evaluación en aquellos criterios en
los que la concordancia no resultó satisfactoria168.
Variables:
Las variables utilizadas en el estudio se describen a continuación con los
criterios y metodología de recogida de información que se especifica en cada de
ellas.

Variables universales:
Edad, sexo, estado civil.

Criterios de exclusión:
Control inferior a dos años, Ultimo control superior a un año, Control en otro
dispositivo asistencial, otras causas.

Variables relacionadas con el estudio:
-
Antecedentes Familiares de 1º grado (Padres y hermanos) con:
Cardiopatía Isquémica valorándose:
Nº total de familiares con C. Isquémica
Nº de familiares con C. Isquémica antes de los 55 años
Accidente Cerebro Vascular valorándose:
Nº de Familiares con ACVA
Antecedentes Familiares de Hipertensión
Nº de Familiares con HTA
58
Material y Métodos
-
Patologías asociada:
Cardiopatía Isquémica (Angina )
Criterios diagnósticos:
Consta en la historia clínica el diagnostico de angina
Cardiopatía Isquémica (Infarto de Miocardio)
Criterios diagnósticos:
Consta en la historia el antecedente de Infarto de miocardio
Enfermedad Cerebro Vascular
Criterios diagnósticos:
Consta en la historia el antecedente de Enfermedad cerebro vascular
Enfermedad arterial periférica
Criterios diagnósticos:
Consta en la historia clínica el diagnostico de enfermedad arterial periférica y/o
claudicación intermitente.
Insuficiencia Cardiaca
Criterios diagnósticos:
Consta en la historia clínica el diagnostico de insuficiencia cardiaca.
Fibrilación auricular
Criterios diagnósticos:
Criterios electrocardiográficos
Afectación renal
Criterios diagnósticos:
Proteinuria/microalbuminuria y/o creatinina >1,2 mg/dl33.
Retinopatía
Criterios diagnósticos:
Consta fondo de ojo patológico
Diabetes
Criterios diagnósticos de Diabetes (ADA)169:
Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl mas signos y síntomas clásicos de
diabetes.
Glucemia basal plasmática igual o superior a 126 mg/dl en dos ocasiones
Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa igual o superior a
200 mg/dl.
Criterios diagnósticos de Intolerancia a la glucosa:
Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa entre 140 y 200
mg/dl.
59
Material y Métodos
Hipercolesterolemia
Criterios diagnosticos1:
Hipercolesterolemia definida: Dos determinaciones de colesterol total > 250 mg/dl.
Hipercolesterolemia limite: Dos determinaciones de colesterol total > 200 mg/dl
Obesidad
Criterios diagnosticos164:
Índice de Masa Corporal (IMC=Peso/Talla2) superior a 30
EPOC
Criterio diagnostico164:
Criterio espirométrico: FEV1 < 80 y FEV1/CVF menor de 75%
Hiperuricemia:
Criterios diagnósticos:
Ácido úrico superior a 7 mg/dl
-
Tratamientos farmacológicos recibidos

La calidad del control y seguimiento:
Esta información se ha obtenido de la historia clínica, en primer lugar
con la situación basal o previa a la intervención, y posteriormente un año
después de esta o evaluación post intervención.
Se han utilizando como criterios de calidad las normas técnicas mínimas
del servicio de hipertensión arterial de la cartera de servicios de atención
primaria de INSALUD164, valorando el cumplimiento o no de ellas en el control y
seguimiento de los hipertensos.
Criterios de evaluación (NTM):

NTM 1: Diagnostico y Clasificación: Diagnosticado mediante tres tomas de T.A. separadas en
un periodo máximo de tres meses, cuyo promedio sea igual o superior a 140/90 mm de Hg.
(Excepción: Diagnostico previo y documentado) y: ser clasificado según sus niveles de TA y/o
fase de repercusión visceral.

NTM 2: Anamnesis sobre antecedentes familiares de HTA, personales (diabetes, dislipemias
y enfermedad cardiovascular) y hábitos tóxicos (tabaco y alcohol).

NTM 3: Exploración Física: Tener realizada en los dos últimos años una exploración física
que incluya: peso/talla, auscultación cardiopulmonar, pulsos periféricos y presencia ausencia
de edemas en miembros inferiores.

NTM 4: Analítica: Tener realizado al menos una vez en los últimos cinco años: hemograma,
glucemia, creatinina, sodio y potasio, colesterol y triglicéridos, ácido úrico y orina.
60
Material y Métodos

NTM 5: ECG: Tener realizado e informado un ECG al menos en una ocasión desde el
diagnostico y con una periodicidad mínima de cinco años.

NTM 6: Consejo: Haber recibido consejo sobre medidas higiénico dietéticas en el ultimo año
que incluya: Consumo de tabaco y alcohol, dieta y ejercicio físico.

NTM 7: Controles: Al menos tres controles en el ultimo año que incluyan medición de TA,
adherencia al tratamiento y plan terapéutico (medidas higiénico-dietéticas y tratamiento
farmacológico).

Factores de riesgo cardiovascular::
Los factores de riesgo cardiovascular se registran desde el inicio del
seguimiento del paciente hipertenso en los centros de salud, con la información
retrospectiva recogida de la historia clínica de forma anual, hasta la evaluación
previa a la intervención y un año después de realizada esta.
Los criterios utilizados en la recogida de estas variables se especifican a
continuación:
-
Edad y sexo.
-
Tensión arterial sistólica y diastólica.
La medición inicial se obtiene con la media de las tres tomas del diagnostico
o en su defecto, si ya está diagnosticado, con la primera toma que se hace en
la historia clínica.
Las siguientes determinaciones de tensión arterial (TA) se calculan con la
media de todas las tomas de TA realizadas en los dos meses anteriores y
posteriores (cuatrimestre) de la fecha que corresponda al año de seguimiento
desde la determinación inicial. De esta misma forma se calcularán las
determinaciones en los años sucesivos.
Si no existen determinaciones en los 4 meses especificados pero si hay
alguna dentro del año correspondiente a la evaluación se utilizarán esas
tensiones arteriales para el registro del año.
La medición de la presión arterial han realizado con esfingomanómetro de
mercurio utilizando métodos estandarizados y condiciones de acuerdo con las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y la Asociación
Americana del Corazón (AHA)170-172.
61
Material y Métodos
-
Lípidos: valorándose:
Colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos y LDL-Colesterol *.
Índice aterogénico: Colesterol Total/ HDL-Colesterol
* Formula de Friedewald (en Tg < 300 mg/dl): Col Total – HDL-Colesterol –(Trigliceriods/5)
Los Lípidos se contabilizarán con las determinaciones mas próximas a
las tensiones arteriales utilizadas para la estimación.
-
Tabaquismo: valorándose como:
Nº de cigarrillos/día
Habito de fumar: Fumador/no fumador.
-
Alcohol: Se valora inicialmente en unidades / semana para transformarse
posteriormente en gr/semana (1 unidad = 8 gramos) y clasificar a los
pacientes según el consumo de alcohol en173.
-
Abstemio: No bebe alcohol habitualmente
-
Bebedor moderado: Consumo inferior a 21 unidades (168 gr) por
semana en varón y menor de 14 unidades (112 gr) por semana en la
mujer
-
Bebedor de riesgo: Consumo de alcohol semanal entre 21 unidades
(168 gr) y 35 unidades (280 gr) en varón y 14 unidades (112 gr) y 21
unidades (168 gr) en la mujer
-
Bebedor excesivo: Consumo superior a 35 U/semana (280 gr) en varón
y 21 U/semana (168 gr) la en mujer.
Para el registro del tabaco y el alcohol se utilizará la información que exista
en la historia clínica entendiendo que si no se modifica se mantienen esos
valores en el tiempo.
-
Diabetes: diagnostico de diabetes o Intolerancia a hidratos de carbono con
los criterios de la ADA169.
62
Material y Métodos
-
Índice de masa corporal :(IMC=Peso/Talla2 ) y clasificando a los pacientes
en164:
-
Normopeso: IMC < 25
-
Sobrepeso:IMC 25-30
-
Obeso : IMC > 30
Los criterios de registro del peso son los mismos que para la presión arterial.
-
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) :
Se ha utilizando los criterios de voltaje que a continuación se especifican
acompañados de signos de sobrecarga ventricular y/o trastornos secundarios de
la repolarización174:
Cornell: R aVL+ S V3 > 28 mm en varón y R aVL+ S V3 > 20 mm en mujer .
Sokolow: S V1 + R V5-6 > 35 mm.
Lewis (R D1+S D3) - (R D3+S D1) > 17 mm.
Para valorar la HVI se utilizará el ultimo ECG anterior a las fechas de las
tomas de TA si no tiene realizado el año correspondiente.

Riesgo cardiovascular:
El riesgo cardiovascular se ha calculado mediante la escala de
Framingham renovada o escala de Wilson (Figura 4 y 5) utilizando las variables
edad, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, tensión arterial sistólica y
diastólica, diabetes y tabaquismo, que estima la probabilidad de sufrir un
evento coronario en los próximos 10 años.
63
Material y Métodos
Riesgo Cardiovascular en Varones
Step 1: Edad
Años
Pts
30-34
-1
35-39
0
40-44
1
45-49
2
50-54
3
55-59
4
60-64
5
65-69
6
70-74
7
Step 4: Tensión arterial
Tensión arterial diastólica (mmHg)
<80
80-84 85-89 90-99
TAS
(mmHg)
<120
0 Pts
120-129
1 Pts
130-139
2 Pts
140-159
>160
Step 2: LDL-Colest
mg/dl
Pts
<100
-3
100-129
0
130-159
0
160-190
1
>190
2
>100
0 Pts
3 Pts
Step 5:Diabetes
NO
0
SI
2
Colesterol Total
mg/dl
Pts
<160
-3
160-199
0
200-239
1
240-279
2
>280
3
Step 6: Fumador
N0
0
Si
2
Step 7: Suma de puntos
Edad:…………...
LDL-C o CT:…..
HDL-C:………...
T.Arterial:………
Diabetes:……….
Fumador:……….
Step 3:HDL-Colesterol
mg/dl
LDL Pts
CT Pts
<35
2
2
35-44
1
1
45-49
0
0
50-59
0
0
>60
-1
-2
Puntos Totales:
Step8: Riesgo cardiov.en 10 años
LDL-C Pts RCV
CT Pts RCV
<-3
1%
-2
2%
-1
2%
<-1 2%
0
3%
0
3%
1
4%
1
3%
2
4%
2
4%
3
6%
3
5%
4
7%
4
7%
5
9%
5
8%
6
11%
6 10%
7
14%
7 13%
8
18%
8 16%
9
22%
9 20%
10
27%
10 25%
11
33%
11 31%
12
40%
12 37%
13
47%
13 45%
>14 > 56%
>14 >53%
Step 9: Riesgo medio por edad
Edad
R.Medio R.Hard R Bajo
30-34
3% 1%
2%
35-39
5% 4%
3%
40-44
7% 4%
4%
45-49
11% 8%
4%
50-54
14% 10%
6%
55-59
16% 13%
7%
60-64
21% 20%
9%
65-69
25% 22%
11%
70-74
30% 25%
14%
Escala de Framingham renovada (Circulation. 1998;97:1837-1847)
Figura 4: Escala de Framingham renovada o de Wilson (Circulation 1998;97:1833-1847130)
Riesgo Cardiovascular en Mujeres
Step 1: Edad
Años
Pts
30-34
-9
35-39
-4
40-44
0
45-49
3
50-54
6
55-59
7
60-64
8
65-69
9
70-74
10
Step 2: LDL-Colest
mg/dl
Pts
<100
-2
100-129
0
130-159
0
160-190
2
>190
2
Step 4: Tensión arterial
Tensión arterial diastólica (mmHg)
<80
80-84 85-89
90-99
TAS
(mmHg)
>100
-3 Pts
<120
120-129
130-139
0 Pts
0 Pts
2 Pts
140-159
>160
3 Pts
Colesterol Total
mg/dl
Pts
<160
-2
160-199
0
200-239
1
240-279
1
>280
3
Step 3:HDL-Colesterol
mg/dl
LDL Pts CT Pts
<35
5
5
35-44
2
2
45-49
1
1
50-59
0
0
>60
-2
-3
Step 5: Diabetes
NO
0
SI
4
Step 6: Fumador
N0
0
Si
2
Step 7: Suma de puntos
Edad:…………...
LDL-C o CT:…..
HDL-C:………...
T.Arterial:………
Diabetes:……….
Fumador:……….
Puntos Totales:
Step8: Riesgo cardiov. en 10 años
LDL-C Pts RCV
CT Pts RCV
<-2
1%
<-2
1%
-1
2%
-1
2%
0
2%
0
2%
1
2%
1
2%
2
3%
2
3%
3
3%
3
3%
4
4%
4
4%
5
5%
5
4%
6
6%
6
5%
7
7%
7
6%
8
8%
8
7%
9
9%
9
8%
10
11%
10
10%
11
13%
11
11%
12
15%
12
13%
13
17%
13
15%
14
20%
14
18%
15
24%
15
20%
16
27%
16
24%
>17 > 32%
>17
>27%
Step 9: Riesgo medio por edad
Edad
R.Medio R.Hard R Bajo
30-34
<1% <1%
<1%
35-39
<1% <1%
1%
40-44
2%
1%
2%
45-49
5%
2%
3%
50-54
8%
3%
5%
55-59
12%
7%
7%
60-64
12%
8%
8%
65-69
13%
8%
8%
70-74
14% 11%
8%
Escala de Framingham renovada (Circulation. 1998;97:1837-1847)
Figura 5: Escala de Framingham renovada o de Wilson (Circulation 1998;97:1833-1847130)
64
Material y Métodos

Guías de practica clínica:
Para la evaluación del nivel de control de la hipertensión arterial según las
recomendaciones actuales aceptadas internacionalmente se han utilizado tres
guías clínicas. Una nacional de la sociedad española de medicina familiar y
comunitaria (SemFyC) y dos internacionales elaboradas por organizaciones de
reconocido prestigio como el Joint National Committee de Estados Unidos y la
Organización Mundial de la salud (OMS).
Guía de prevención cardiovascular de la SemFyC 1
Esta guía ha sido elaborada en 1996 con posterior revisión de los criterios
en 19992 por el grupo de trabajo de enfermedades cardiovasculares de la
Sociedad española de medicina de familia y comunitaria.
El resumen de los criterios de buen control se presenta en la tabla 3.
Sexto informe del Joint National Committee de prevención, detección
evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial32
Este informe fue publicado en 1997 y establece unas categorías de riesgo
y según ellas se fijan diferentes objetivos terapéuticos.
En la tabla 4 se detallan los criterios de control para cada una de las
categorías de riesgo.
Recomendaciones de 1999 para el tratamiento de la Hipertensión de la
OMS y Sociedad internacional de hipertensión arterial33
Guía publicada en 1999 y establece al igual que las anteriores un método
de estratificación de riesgo cardiovascular y según este se plantean los objetivos
terapéuticos.
En la tabla 5 y figura 6 se muestran la escala de estimación de riesgo
cardiovascular y los objetivos terapéuticos en función de este riesgo.
65
Material y Métodos
Tabla 3: Criterios de control de la Guía de prevención cardiovascular de SemFyC
CRITERIOS DE CONTROL DE LA GUIA
CATEGORIA
T.Arterial
(mmHg)
COLESTEROL Tabaco
TOTAL(mg/dl)
ECV
<140/90
<200
No
RCV Alto
(> 20%)
<140/90
<250
No
RCV Moderado <160/100
<300
<140/90 si
(< 20%)
afectación orgánica
No
ECV: Enfermedad cardiovascular. RCV Alto: Riesgo de enfermedad cardiovascular superior al
20% en 10 años. RCV moderado: Riesgo de enfermedad cardiovascular inferior al 10% en 10
años con algún factor de riesgo cardiovascular.
Tabla 4: Estratificación del riesgo y tratamiento según el JNCVI
Estadios de presión
arterial
Grupo de riesgo A (Sin
Factores de riesgo ni
EOD/ECC)
Limite alto de la
normalidad
(130-139/85-89)
Estadio 1
(140-159/90-99)
Modificación de estilos Modificación de estilos Tratamiento
de vida
de vida
farmacológico
Estadios 2 y 3
(>160/>100
Modificación de estilos
de vida (hasta 12
meses)
Tratamiento
farmacológico
Grupo de riesgo B
(1 FR no incluyendo
diabetes; no EOD/
ECC)
Modificación de estilos
de vida (hasta 6
meses)
Tratamiento
farmacológico
66
Grupo de riesgo C
(EOD/ECC y/o diabetes,
con o sin otros factores
de riesgo)
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Material y Métodos
Tabla 5: Estratificación del riesgo para cuantificar pronostico (OMS 99)
Riesgo cardiovascular en 10 años: Low risk < 15%, Med risk 15-20%, High risk 20-30%, V High risk > 30%
TOD: Afectación de órganos diana. ACC: Enfermedad cardiovascular clínica.
Iniciación de tratamiento
TAS 140-180 mmHg o TAS 90-110
en varias ocasiones (Grados 1 y 2)
Evaluar otros factores de riesgo, AOD, CCA
Modificación inicial de estilos de vida
Estratificación del riesgo absoluto
Muy alto
Alto
Medio
Bajo
Iniciar
tratamiento
farmacologico
Iniciar
tratamiento
farmacologico
Monitorizar TA y
otros factores de
riesgo por 3-6
meses
Monitorizar TA y
otros factores de
riesgo por 6-12
meses
TAS>140 o
TAD>90
TAS<140 o
TAD<90
TAS>150 o
TAD>95
TAS<150 y
TAD<95
Iniciar
tratamiento
farmacologico
Continuar con
monitorización
Iniciar
tratamiento
farmacologico
Continuar con
monitorización
Figura 6: Objetivos terapéuticos e inicio de tratamiento (OMS 99)
AOD: Afectación de órgano diana. CCA: Enfermedad cardiovascular clínica.
67
Material y Métodos

Variables evaluadoras del efecto de la intervención
Las variables que se han utilizado para evaluar el efecto de la
intervención han sido:
Criterios de evaluación principales:
-
Normas técnicas mínimas
-
Tensión arterial sistólica y diastólica
-
Riesgo cardiovascular
Criterios de evaluación secundarios:
-
Lípidos: Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol,
-
Consumo de tabaco
-
Consumo de alcohol
-
Índice de masa corporal
-
Fármacos prescritos
VI.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
En el análisis estadístico realizado, los test utilizados además de la
estimación de medias y proporciones han sido, el Chi cuadrado para establecer
la relación entre variables cualitativas independientes y el test de McNemar para
datos apareados, la T de Student para la relación entre variables cualitativas de
dos categorías y cuantitativas y en cuantitativas de datos apareados, el ANOVA
para establecer la relación entre variables cualitativas de mas de dos categorías
y cuantitativas y la Correlación y Regresión para las variables cuantitativas.
Además se ha estimado la reducción absoluta de riesgo (RRA) y los NNT
(numero necesario de sujetos a tratar para evitar un evento) para evaluar el
efecto de la intervención.
Para el contraste de hipótesis se fija un riesgo  de 0.05 como limite de
significación estadística.
Los paquetes estadísticos utilizados
han sido: Epi-Info (V.6.0),
SPSS/PC+ (V.9.0) y CIA (Confidece interval analysis)175,176.
68