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Avances
Radiología intervencionista
Ricardo García Mónaco
Osvaldo Velán
Resumen. La radiología intervencionista es fundamental en el manejo diagnóstico y terapéutico de diversas
patologías del tórax, por ser menos invasiva ha reemplazado a la cirugía en algunas circunstancias. En este
capítulo se describe y se ilustra el papel de la radiología intervencionista comenzando con su rol en la patología
vascular, pasando por los procedimientos percutáneos y finalmente se describen procedimientos terapéuticos de
gran utilidad y de reciente implementación como la ablación por radiofrecuencia de procesos tumorales
Introducción
Procedimientos endovasculares
La radiología intervencionista es útil para el
diagnóstico y la terapéutica de los diferentes tipos
de lesiones pleurales pulmonares y mediastinales.
Las ventajas de las técnicas intervencionistas sobre
las quirúrgicas se basan en su menor invasividad,
los bajos índices de morbimortalidad, la escasa
o nula necesidad de anestesia general, el menor
costo y la atención ambulatoria o con internación
mínima. Sus resultados son muy buenos en pacientes seleccionados, con indicaciones precisas
y realizados por médicos experimentados, en un
ambiente tecnológicamente adecuado.
Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se realizan bajo una guía imagenológica,
utilizando radioscopia, tomografía computarizada (TC), ecografía y sus combinaciones. Para
acceder al tórax y realizar los procedimientos,
las vías de acceso endovascular y percutánea son
las más utilizadas.
En este capítulo, se comentarán los alcances
e indicaciones de las diferentes prácticas de la radiología intervencionista torácica, agrupándolas
de acuerdo a la vía de acceso.
El tórax es un amplio sector anatómico que
abarca numerosos territorios vasculares: arterias pulmonares, bronquiales, pleurales y de la
pared torácica, las venas pulmonares y sistémicas; todas ellas, pasibles de tener afecciones que
pueden tratarse por vía endovascular.
La función principal de la vascularización pulmonar es realizar la hematosis. Está compuesta
por las arterias, capilares y venas pulmonares que
se hallan comunicadas con el ventrículo derecho
y la aurícula izquierda. Puede accederse a través
del cateterismo selectivo, con un abordaje percutáneo de la vena femoral, yugular o braquial.
La vascularización bronquial tiene como
función principal irrigar la vía aérea y el intersticio, a partir de las arterias bronquiales que se
originan en la aorta torácica. También otras arterias sistémicas como la mamaria interna, las
intercostales, las diafragmáticas entre otras, pueden contribuir a la vascularización bronquial en
situaciones patológicas. Se accede a todas ellas a
través del cateterismo selectivo, con un abordaje
percutáneo de la arteria femoral.
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Avances | Tórax
El territorio venoso sistémico torácico tiene
como función principal recibir la sangre venosa
corporal y derivarla a la aurícula derecha. Está
compuesto por las venas subclavias, troncos
innominados, vena cava superior (VCS) y sus
respectivas venas tributarias. Se accede a través
del cateterismo selectivo, con un abordaje percutáneo de la vena femoral, yugular o braquiales.
Las técnicas de radiología intervencionista
endovascular más utilizadas en la patología torácica son la embolizacion, la angioplastia con o
sin stent y la repermeabilización endovascular
mecánica y/o farmacológica. A continuación se
abordará el rol de cada una de ellas en el manejo
terapéutico de la hemoptisis masiva, las fístulas
arteriovenosas (FAV) pulmonares, el tromboembolismo pulmonar (TEP), el síndrome de la VCS
y para la extracción de cuerpos extraños vasculares intratorácicos. Se excluye el tratamiento endovascular de las patologías de la aorta torácica,
por exceder el propósito de este capítulo.
Embolización de la hemoptisis
masiva
La hemoptisis masiva, definida habitualmente como un sangrado mayor a 300 mL/24 h,
constituye una emergencia médica con una mortalidad reportada de hasta el 75% con un tratamiento conservador. La causa de muerte suele
ser la asfixia, a diferencia de las hemorragias en
otros territorios, donde el compromiso vital depende de la exanguinación. El tratamiento clásico, la cirugía pulmonar en emergencia, presenta
una elevada mortalidad (35%), razón por la cual,
se ha dejado de practicar.
Utilizada por primera vez en Francia por
Remy y colaboradores, la embolización bronquial ha demostrado ser eficaz y segura para
controlar la hemoptisis.
Las causas de hemoptisis masiva son variables, siendo las más frecuentes las enfermedades
inflamatorias crónicas como la tuberculosis, las
bronquiectasias o la bronquitis crónica; también
el cáncer bronquial o las metástasis de tumores hipervasculares, como el hipernefroma; en los niños
o jóvenes la causa más frecuente es la fibrosis quística del páncreas con compromiso pulmonar.
En el algoritmo diagnóstico del paciente con
hemoptisis masiva es fundamental establecer el
sitio de origen del sangrado y la etiología. Para
ello, además de la anamnesis y el examen físico,
son importantes los estudios complementarios
como la radiografía simple de tórax, la TC, la
broncoscopia y la angiografía bronquial. De
todos ellos, la TC y la angiografía son los más
relevantes, ya que permiten la evaluación del
parénquima pulmonar, de los bronquios y de la
vasculatura bronquial.
La broncoscopia fue clásicamente considerada como el método primario para el estudio de la
hemoptisis masiva. Puede contribuir a localizar
la hemorragia en pacientes con enfermedad difusa, determinando el origen bronquial derecho
o izquierdo del sangrado. Sin embargo, en la
mayoría de los pacientes con sangrado masivo,
no es posible realizar un diagnóstico o un tratamiento endoscópico ya que la vía aérea está
llena de sangre.
Desde la aparición de la TC multidetector
(TCMD), algunos autores sugieren la superioridad de la TC sobre la broncoscopia. Efectivamente, la TCMD permite estudiar todo el tórax
en pocos segundos, demostrando no sólo la lesión causante de la hemoptisis, sino también, la
vascularización bronquial y sistémica. La sensibilidad de la TCMD para identificar las arterias
involucradas en la hemoptisis es del 80% y por
lo tanto, facilita y acorta los tiempos del procedimiento de embolización. Actualmente, se
considera el primer estudio que debe realizarse en la evaluación de la hemoptisis masiva, no
siendo estrictamente necesaria la realización de
una broncoscopia como estudio inicial.
La hemoptisis masiva puede originarse en
cualquier vaso en contacto con el árbol traqueobronquial. En la mayor parte de los casos, la
arteria bronquial es la responsable de la hemorragia. Menos frecuentemente, la hemorragia
puede provenir de la arteria pulmonar o de la
aorta torácica, producto de una fístula aortobronquial. El sangrado bronquial suele producirse por erosión de las paredes vasculares como
consecuencia de los procesos patológicos previamente mencionados.
La embolización se realiza en la sala de angiografía digital, a través de un acceso endovascular
Radiología intervencionista
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por punción percutánea de la arteria femoral, capilar, para evitar la recidiva sintomática por
con la técnica Seldinger y con cateterismo arte- reconstitución, a través de colaterales. La emrial selectivo bajo estricto control radioscópico. bolización se realiza con agentes embólicos no
El procedimiento comienza con una arteriogra- reabsorbibles. Los más utilizados son las mifía selectiva de las arterias bronquiales, que sue- cropartículas de polivinil alcohol o las microeslen originarse en la arteria torácica a la altura de feras de 500 micrones de diámetro. Si bien se
T5 o T6. Existen diversas variantes anatómicas ha reportado el uso de otros agentes embólicos
pudiendo existir una o dos arterias para cada como el espongostan, coils o histoacryl, actualbronquio. El 70% de los individuos tiene dos ar- mente no se recomiendan. El espongostan, por
terias bronquiales izquierdas, y cada una de ellas que es un material reabsorbible que se recanalidebe cateterizarse si la hemoptisis es del lado za en el corto plazo con la consecuente recidiva
izquierdo. Otro dato anatómico importante es hemorrágica; los coils producen obstrucciones
que la arteria bronquial derecha frecuentemen- proximales que pueden interferir en un catetete se origina en un tronco común con la arteria rismo futuro ante la eventualidad de una recidiintercostal. Es posible que, de este tronco se ori- va; finalmente, con histoacryl se han reportado
gine una arteria radiculomedular anterior, que complicaciones graves.
La embolización es altamente efectiva para el
debe ser identificada para evitar complicaciones
control de la hemoptisis, con desaparición comgraves como la isquemia medular.
Casi siempre, la angiografía hiperselectiva pleta de los síntomas en el 96% de los pacientes.
permite localizar el sector responsable de la he- Es posible que ocurra una recidiva hemorrágica
moptisis. Los signos angiográficos característi- en los meses o años subsiguientes a la embolicos de un territorio bronquial patológico son el zación; este hecho ha sido reportado entre el
aumento de calibre de la arteria bronquial, la hi- 20-52% de los casos. Esto no es sorprendente
pervascularidad peribronquial y las fístulas ar- ya que la embolización sólo trata la hemoptisis
teriovenosas broncopulmonares. En ocasiones, y no la enfermedad de base. La recidiva hemopuede identificarse una extravasación de medio rrágica suele ser consecuencia de la progresión
de contraste como signo de hemorragia activa o de la enfermedad, y si en un control angiográfila existencia de seudoaneurismas arteriales, aun- co las arterias bronquiales son normales o están
que son hallazgos infrecuentes. En ocasiones, el ocluidas deberán examinarse selectivamente las
sitio de sangrado no corresponde sólo a las ar- arterias sistémicas.
Las complicaciones de la embolización bronterias bronquiales sino a otras arterias sistémicas. Lo que sucede sobre todo, en pacientes con quial son raras si se toman las precauciones neengrosamiento y adherencias pleurales, donde cesarias para identificar la vascularización de la
existe abundante vascularización transpleural. médula espinal y se elige el material embólico
Las arterias más frecuentemente involucradas adecuado. En ocasiones, los pacientes sufren un
son las intercostales, la diafragmática superior, dolor retroesternal por isquemia esofágica o tos
la arteria mamaria interna y otras ramas de las por irritación bronquial, que suele desaparecer
en pocos días. La necrosis esofágica es excepcioarterias subclavia y axilar.
Una vez identificado el sitio de origen de la nal ya que existe abundante circulación colatehemoptisis a través de los signos angiográficos ral periesofágica. La complicación más temida
mencionados, es necesario ocluir el territorio es la isquemia de la médula espinal, por pasaje
inadvertido de los agentes embólicos a la arteria
patológico por embolización (Figura 1).
En presencia de una arteria radiculomedu- espinal, que puede ser prevenida por un profunlar originada en la arteria bronquial es necesario do conocimiento de la anatomía vascular y una
colocar un microcatéter para lograr un cateteris- técnica meticulosa.
La embolización bronquial es una técnica semo distal y suficientemente seguro para evitar el
pasaje de los agentes embólicos a dicha arteria. gura y eficaz para cohibir la hemoptisis masiva
La oclusión de los vasos involucrados en cuando se lleva a cabo por un equipo médico
la hemoptisis debe ser bien distal en el lecho experimentado, con profundo conocimiento de
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Figura 1 Hemoptisis masiva tratada exitosamente con embolización. a Radiografía de tórax con lesión quística; b TC que muestra engrosamiento de la cisura mayor y lesiones cavitadas de pared gruesa en el segmento
apical del lóbulo inferior derecho; c cateterismo de arteria bronquial derecha que muestra hipervascularización
(flechas) como signos típicos de la enfermedad inflamatoria crónica; d control posembolización que muestra la
correcta vascularización bronquial. ABD: arteria bronquial derecha.
la anatomía vascular funcional y con un equipamiento técnico adecuado. En la actualidad, la
embolizacion arterial es el método terapéutico
de elección para la hemoptisis masiva.3, 8
Embolización de las fístulas
arteriovenosas pulmonares
Las FAV pueden definirse como “comunicaciones patológicas entre arterias y venas”. Las
FAV pulmonares son raras, y con frecuencia, se
asocian a la enfermedad de Rendu-Osler-Weber.
Algunos reportes de la bibliografía mencionan
que esta asociación se produce entre el 60% al
90% de los pacientes con fístulas arteriovenosas
pulmonares. Pueden ser únicas o múltiples. La
mayoría de las veces las fístulas están constituidas por un pedículo arterial único que drena en
una vena pulmonar. Ocasionalmente, las FAV
son complejas, con numerosas arterias aferentes
y varias venas de drenaje. La ausencia de vasos
capilares, característica de esta patología, provoca un rápido tránsito arteriovenoso del flujo
sanguíneo pulmonar, alterando el mecanismo
normal de la hematosis.
Radiología intervencionista
Si bien algunas FAV pulmonares pueden
ser asintomáticas, es frecuente que los pacientes tengan síntomas por disfunción de la hematosis. El más habitual es la disnea, aunque
también puede haber sintomatología neurológica secundaria a abscesos cerebrales o eventos
isquémicos. Las manifestaciones neurológicas
son consecuencia de la ausencia de filtro capilar pulmonar en los territorios fistulosos, lo
que permite el pasaje de émbolos, incluso sépticos, al territorio arterial sistémico. Raramente alguno de los vasos que componen las FAV
pueden romperse hacia la vía aérea y ocasionar
hemoptisis, o hacia la pleura y ocasionar un
hemotórax.
El examen físico de los pacientes con FAV
pulmonares suele evidenciar cianosis periférica
y dedos en martillo. En estos pacientes los exámenes sanguíneos muestran una disminución
de la PO2 y una policitemia compensadora. Todos estos signos y síntomas son consecuencia
de la reducción de la hematosis en los sectores
pulmonares comprometidos por las fístulas arteriovenosas. El diagnóstico es simple y rápido
en pacientes con antecedentes familiares de la
enfermedad de Rendu Osler Weber.
La radiografía simple y la TC pulmonar
permiten detectar las fístulas arteriovenosas en
casi todos los casos. La TCMD es el método
de elección para el diagnóstico y evaluación preterapéutica de los pacientes. Es conveniente incluir en el algoritmo diagnóstico una TC o una
RM cerebral para descartar lesiones cerebrales
isquémicas. Su presencia indica la necesidad de
una terapéutica urgente de las FAV, aun en pacientes asintomáticos.
Existen diferentes tipos de FAV pulmonares. Las simples son aquellas cuyas aferencias
arteriales, únicas o múltiples se originan en una
arteria segmentaria, mientras que las complejas
son aquellas cuyas aferencias arteriales se originan en más de una arteria segmentaria. Algunos
pacientes pueden presentar ambos tipos de FAV,
incluso hasta un patrón difuso con múltiples fistulas de diversas características.
Clásicamente, las FAV se trataban por cirugía, pero la evolución de las técnicas de radiología intervencionista han desplazado la indicación de cirugía que actualmente es excepcional.
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La embolización se indica para evitar eventos neurológicos o mejorar la hipoxemia de los
pacientes; este procedimiento permite obtener
una cura anatómica, y en casi todos los casos,
mejorar la sintomatología. Se realiza con técnica angiográfica a través del cateterismo de las
arterias pulmonares previo acceso de la vena femoral. El objetivo es ocluir la FAV, para lo cual
se deben embolizar las arterias aferentes arteriales lo más distalmente posible, para evitar
la oclusión de las ramas arteriales pulmonares
normales. Sin embargo, el catéter no debe ser
colocado muy distalmente, por ejemplo en la
vena de drenaje, por el riesgo de migración de
los agentes embólicos.
La oclusión de las FAV debe ser total y definitiva; los coils, los oclusores tipo Amplatzer
o los balones desprendibles son los agentes embólicos recomendados. Actualmente, los últimos dos se utilizan menos, en primer lugar, por
la mejor estabilidad de la generación actual de
coils, y en segundo lugar, por la aparición del
Amplatzer. Este último se utiliza sobre todo en
las FAV de mayor tamaño por su buen anclaje
intravascular (Figura 2). Es importante calibrar
correctamente el agente oclusivo utilizado con el
tamaño de la arteria patológica, ya que si es muy
pequeño puede producir una migración hacia el
territorio arterial sistémico.
El procedimiento debe realizarse con monitoreo cardíaco y heparinización sistémica,
ya que la manipulación cardiopulmonar de los
catéteres asociada a la existencia de un shunt
arteriovenoso de derecha a izquierda y la policitemia habitual de estos pacientes representan per se un riesgo de embolización sistémica
durante la intervención. La complicación más
temida es la migración del agente oclusor al
torrente arterial sistémico con la subsecuente
embolización cerebral, aunque es muy rara si el
procedimiento lo llevan a cabo médicos experimentados, que han tomado las precauciones
previamente mencionadas.
La tolerancia al procedimiento suele ser buena, aunque, en ocasiones, se puede producir un
infarto pulmonar con derrame pleural localizado que suele resolverse rápidamente.
Los resultados de la embolización de FAV
pulmonares son muy satisfactorios. El cierre de
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Avances | Tórax
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Figura 2 Disnea y policitemia. a TCMD que muestra FAV pulmonar en lóbulo inferior izquierdo; nótese la arteria
pulmonar (flecha) y su fístula con la vena pulmonar (cabeza de flecha) que se encuentra dilatada; b cateterismo
de la arteria pulmonar preembolizacion que muestra la arteria segmentaria aferente (flecha) y la dilatación venosa (cabeza de flecha) secundaria al jet de la FAV; nótese la correlación anatómica con la Figura 2a; c control
angiográfico posembolizacion que confirma el cierre y desaparición de la FAV; d radiografía de tórax localizada
que muestra el dispositivo Amplatzer (asterisco) con el que se ocluyó la FAV pulmonar.
la FAV se acompaña de una rápida mejoría de
la saturación de oxígeno. La disnea y la cianosis desaparecen también en forma rápida permitiendo al paciente una actividad normal en
forma inmediata. El cierre de las FAV de mayor
tamaño también previene la aparición de eventos neurológicos futuros (Figura 3). En casos de
hemorragias originadas en este territorio, la embolización resulta en el cese de la misma.
En el tratamiento actual de las FAV pulmonares, el diagnóstico por imágenes y la intervención percutánea son fundamentales, no sólo
para lograr un diagnóstico certero, sino también
para realizar la evaluación y estrategia terapéutica adecuadas. Hoy en día, la embolización es
considerada el método terapéutico de elección
para las FAV pulmonares.14, 15
Radiología intervencionista
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Figura 3 Disnea, policitemia y antecedentes de infarto cerebeloso. a TC que muestra FAV bilaterales múltiples
(flechas); b RM que muestra secuela de infarto en hemisferio cerebeloso derecho; c angiografia pulmonar bilateral que confirma múltiples FAV pulmonares bilaterales (flechas); d control angiográfico posembolización que
confirma el cierre y desaparición de las FAV.
Repermeabilización endovascular en
el tromboembolismo pulmonar
El TEP es una afección grave y sumamente
frecuente. Es una de las causas más frecuentes
de muerte súbita y una de las mayores causas
de morbimortalidad intrahospitalaria. Se estima que el 11% de los pacientes muere en la
primera hora posterior al episodio agudo de
tromboembolismo. En los pacientes que sobreviven al evento inicial, existe 30% de mortalidad
si no se arriba rápidamente al diagnóstico.
La mortalidad del TEP disminuye notablemente en aquellos a quienes se les realiza un
tratamiento rápido y adecuado. Es por estos
motivos que, ante la sospecha de un TEP, deben
utilizarse rápidamente los medios disponibles
para arribar al diagnóstico correcto.
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Avances | Tórax
Existen numerosos procedimientos de imagen, laboratorio y hasta invasivos para la detección del TEP. La TCMD es el método de
elección diagnóstica, sobre todo, para pacientes
hemodinámicamente estables.
El tratamiento habitual del TEP es la anticoagulación, y sólo se indica el tratamiento
endovascular en aquellos casos donde el TEP
compromete seriamente la vida del paciente
o existen riesgos de una hipertensión pulmonar crónica. De tal manera que la indicación
principal de las técnicas intervencionistas está
dirigida a pacientes con TEP masivo o que
tengan enfermedad cardiopulmonar previa que
produzca una insuficiencia ventricular derecha
aguda con compromiso hemodinámico. En estos pacientes, la mortalidad del TEP es la regla con tratamiento conservador, por lo cual es
necesario realizar rápidamente un tratamiento
invasivo para desobstruir las arterias pulmonares y reducir la hipertensión pulmonar. Antes,
el tratamiento era la embolectomía quirúrgica,
pero en los últimos años, ha sido desplazada
por las técnicas de recanalización endovascular. Efectivamente, en el TEP masivo existe indicación de realizar una técnica de la radiología
a
intervencionista, la fragmentación mecánica y
farmacológica de los trombos (trombólisis),
por cateterismo selectivo. Este procedimiento permite eliminar los trombos principales y
restaurar rápidamente el flujo sanguíneo pulmonar con la consecuente mejoría sintomática
(Figura 4).
Es por ello que, ante la sospecha de TEP
masivo en un paciente hemodinámicamente
inestable no debe perderse el tiempo en estudios
diagnósticos no invasivos como la TC u otros,
sino enviarlo directamente a la sala de angiografía para confirmar el diagnóstico e implementar
el tratamiento endovascular.
La angiografía se realiza por cateterismo selectivo de las arterias pulmonares luego de la
punción de la vena femoral o basílica, bajo estricto monitoreo cardiológico, ya que la manipulación intracardíaca del catéter puede inducir
arritmias cardíacas.
Una vez comprobada la obstrucción de los
troncos arteriales pulmonares principales se
deben eliminar los trombos para restaurar el
flujo sanguíneo pulmonar. La técnica más utilizada para ello es la fragmentación mecánica del
trombo pulmonar, ya sea con el mismo catéter
b
Figura 4 Disnea súbita e inestabilidad hemodinámica. a Angiografía pulmonar que muestra un TEP masivo en
pulmón derecho; b angiografía que muestra revascularización pulmonar, luego de la fragmentación endovascular de los trombos y fibrinólisis selectiva (Gentileza de Mario Fava, Chile).
Radiología intervencionista
de angiografía o eventualmente, con balones de
angioplastia. Ello permite una rápida mejoría
de las condiciones hemodinámicas pulmonares, que se logra al fragmentar el trombo central
principal. Estos fragmentos se dispersan hacia
las ramas intrapulmonares distales, permitiendo incrementar el área seccional desobstruida y
disminuir, por ende, la resistencia vascular periférica. La racionalidad del tratamiento se basa en
que el área seccional pulmonar periférica es cuatro veces mayor a la de la arteria pulmonar principal. Por lo tanto, a igual volumen de trombo, la
obstrucción es mayor en la arteria principal que
cuando este se desplaza a las arterias periféricas.
Otra ventaja de la fragmentación pulmonar es el
efecto sinérgico que se obtiene con la infusión
local de trombolíticos, que suelen asociarse en
forma complementaria. Efectivamente, la fragmentación trombótica permite aumentar el área
y la superficie expuesta a la acción trombolítica,
permitiendo un mayor efecto y la reducción de
la dosis total de los agentes trombolíticos. Simultáneamente el paciente debe estar heparinizado,
requiriendo controles hematológicos estrictos
de los niveles de anticoagulación y de la concentración de fibrinógeno plasmático. Este monitoreo es importante para disminuir la posibilidad
de complicaciones hemorrágicas, que son poco
frecuentes cuando la infusión de trombolíticos se realiza en forma intratrombótica. La
extracción endovascular de los trombos puede
realizarse en forma complementaria con el objetivo de acelerar el proceso de desobstrucción
pulmonar con técnicas de tromboaspiración
mecánica endovascular.
Esta técnica combinada de fragmentación,
tromboaspiración y fibrinólisis permite una rápida mejoría de los parámetros angiográficos,
hemodinámicos y gasométricos, con la consecuente sobrevida de la mayoría de los pacientes;
por lo tanto, actualmente es la terapéutica de
elección para el TEP masivo y grave.4
Tratamiento endovascular de
la estenosis pulmonar
La estenosis de la arteria pulmonar es una
condición anatómica relacionada con algunas
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anomalías cardiovasculares congénitas en pacientes pediátricos, y con algunas enfermedades
adquiridas como vasculitis, estenosis posquirúrgicas y otras, en los pacientes adultos. Los síntomas característicos obedecen a la hipertensión y
sobrecarga ventricular consecuente, que pueden
eliminarse con la restitución del calibre de la arteria pulmonar. Ocasionalmente, los pacientes
pueden tener hemoptisis por la hipervascularización arterial compensatoria de las arterias
bronquiales.
El tratamiento de elección de la estenosis
pulmonar es la angioplastia con eventual colocación de stent, dependiendo de la etiología
de la lesión y la edad del paciente. En pacientes
pediátricos, en los que esta alteración se asocia
a otras anomalías, la cirugía toma un papel preponderante, mientras que en casos aislados, el
tratamiento de elección es el percutáneo con
angioplastia. No se aconseja utilizar stents en
estos pacientes, debido al futuro crecimiento de
la arteria pulmonar; se pueden colocar cuando el
niño alcanza un tamaño corporal adecuado. Por
otro lado, en pacientes adultos, la angioplastía
constituye la primera línea de tratamiento, con
tasas de reestenosis del 20% cuando se utiliza
de manera aislada, requiriendo en estos casos
nuevas intervenciones. La utilización de stents,
reduce esta tasa a aproximadamente 3%.
El procedimiento requiere la utilización de
balones de angioplastia o de stents de calibre
importante teniendo en cuenta el diámetro habitual de las arterias pulmonares. Los resultados
del tratamiento endovascular son muy satisfactorios, permitiendo la reducción de la hipertensión ventricular derecha y por ende, de la sintomatología del paciente (Figura 5).5
Tratamiento endovascular del
síndrome de vena cava superior
El síndrome de vena cava superior (SVCS)
es el conjunto de signos y síntomas ocasionados
por la obstrucción del flujo venoso en la VCS
con rémora sanguínea que compromete la región
céfalo-cérvico braquial. Dicha obstrucción es secundaria a la compresión extrínseca de la VCS,
la invasión de la pared venosa o la trombosis
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b
Figura 5 Disnea e hipertensión pulmonar y antecedente de trasplante pulmonar. a Angiografía pulmonar que muestra estenosis del tronco de la arteria
pulmonar (flecha); b angiografia pulmonar posterior
al stent que confirma la desaparición de la estenosis;
c radiografía simple que muestra el stent en la arteria
pulmonar (flechas).
c
endoluminal, ya sea en forma aislada o combinada. Este síndrome suele presentar comienzo
insidioso y se expresa clínicamente por edema
facial, cianosis, ingurgitación yugular, somnolencia, disnea, alteraciones visuales, cefaleas y circulación colateral.
Las causas que ocasionan la obstrucción de la
VC suelen ser malignas, principalmente el adenocarcinoma de pulmón o los tumores mediastinales. Existen otras causas menos frecuentes,
de origen benigno, como la fibrosis mediastínica
o la trombosis secundaria a la permanencia de
catéteres venosos centrales.
El diagnóstico de SVCS, además del cuadro
clínico-semiológico característico se confirma
con TC, especialmente con TCMD. Este estudio permite visualizar con precisión la VCS, sus
principales vías de derivación, el parénquima pulmonar y el mediastino. De esta manera, permite
conocer la patología tumoral, que causa el SVCS
en más del 90% de los casos, además de evaluar la
vena cava, definir exactamente la extensión de la
oclusión y el tipo de circulación venosa colateral.
El SVCS es una situación clínica grave y sumamente molesta para el enfermo que la padece.
El tratamiento médico conservador no produce mayores beneficios por lo cual es necesario
realizar un tratamiento invasivo para liberar el
flujo dentro de la VC. La cirugía a cielo abierto, a
través de un by pass venoso, se utilizó en décadas
anteriores, pero por su complejidad, complicaciones y malos resultados, ha sido abandonada.
La radioterapia es el principal tratamiento para
los tumores malignos, frecuentemente asociada
Radiología intervencionista
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a una quimioterapia sistémica, que al disminuir los pacientes en diálisis o alimentación parenteel tamaño tumoral disminuye la compresión de ral prolongada.
La repermeabilización endovascular del SVCS
la VC. Sin embargo, este tratamiento es indirecto, dirigido al tumor y no a la vena obstruida, por es actualmente el tratamiento de elección tanto
lo cual, sus resultados son variables, demora se- en patologías benignas como en muchas situamanas en disminuir los síntomas y tiene alta re- ciones malignas por sus buenos resultados que
cidiva. Es por ello que la orientación terapéutica favorecen la evolución clínica del paciente.6
actualmente está dirigida a obtener una rápida
repermeabilización de la VCS, que permita la
recuperación del flujo sanguíneo y por ende, una Extracción de cuerpos extraños
inmediata desaparición de los síntomas. Esto se vasculares
logra con técnicas de angioplastia y colocando
un stent por vía endovascular, a través de la punEl uso de catéteres venosos centrales es muy
ción de la vena femoral y el cateterismo selectivo. frecuente en pacientes internados en terapia
La colocación del stent autoexpandible permite, intensiva o en aquellos bajo tratamiento oncopor su fuerza radial, recuperar el lumen y el flujo lógico o nutrición parenteral. Estos catéteres se
venosos con la consecuente desaparición de los colocan por punción percutánea yugular o subsíntomas (Figura 6).
clavia colocando su extremo distal en la VCS o
En casos de existencia de trombos endolu- en la aurícula derecha, y sirven para la adminisminales, es conveniente eliminar los mismos a tración prolongada de drogas quimioterápicas,
través de técnicas de tromboaspiración o even- antibióticos u otros medicamentos.
tualmente, fibrinólisis si la trombosis es muy exLa rotura y migración de un fragmento de
tensa, para evitar su pasaje al pulmón y ocasionar catéter hacia las cavidades cardíacas o arteria
un TEP. Hay que tener en cuenta que la brusca pulmonar es una complicación infrecuente. Sin
reapertura de la VCS ocasionada por la coloca- embargo, las consecuencias que pueden surgir de
ción del stent, provoca un inmediato aumento la rotura y migración de un fragmento de catéter
de la precarga que puede ocasionar una insufi- son frecuentes y graves. Publicaciones previas reciencia cardíaca en algunos pacientes. Es por ello portan una morbilidad secundaria al catéter mique antes del tratamiento endovascular hay que grado en el 40-70% de los pacientes y una morindicar un balance hídrico negativo al paciente y talidad que oscila entre el 24% y 38%. Las comestar preparado para manejar los síntomas que plicaciones más graves obedecen a trastornos de
pudieren aparecer. Si se toman las precauciones ritmo cardíaco refractarias al tratamiento médico,
mencionadas el procedimiento suele ser bien to- trombosis venosa con riesgo de tromboembolia
lerado y la morbimortalidad escasa.
pulmonar, endocarditis, septicemias y perforacioLa utilización de endoprótesis vasculares nes de las válvulas o de las paredes cardíacas.
autoexpansibles como terapéutica de recanaSin lugar a dudas, las medidas preventivas
lización en el SVCS de causa maligna ofrece para evitar la rotura y migración del catéter son la
excelentes resultados en manos de equipos ex- mejor forma de obviar estos problemas. Por ello
perimentados, permitiendo una rápida remisión es aconsejable que todas las maniobras de introdel cuadro clínico para un posterior tratamiento ducción y extracción de catéteres sean realizadas
de quimioterapia y/o radioterapia en casos de por personal experimentado. Los accidentes más
malignidad, todo lo cual, impacta positivamente comunes con catéteres venosos se producen por
sobre la calidad de vida del paciente afectado.
problemas de fijación del catéter, por plicaturas a
En los casos de SVCS de origen benigno el nivel de la piel o entre la costilla y la clavícula, por
tratamiento endovascular no requiere necesa- roturas durante el momento de extracción o inriamente introducir un stent ya que habitual- troducción y en intentos de desobstrucción a tramente la angioplastia produce buenos resulta- vés de inyección con jeringas a alta presión. Estos
dos. Su aplicación principal son los pacientes accidentes pueden disminuirse con la utilización
con catéteres venosos centrales crónicos como de guías metálicas, tanto para la introducción
226
Avances | Tórax
a
b
*
*
d
c
e
f
Figura 6 Disnea, edema toracocefálico y circulación venosa colateral. a Edema facial y cervical; b TC que muestra
un tumor en mediastino con trombosis de la VCS; c flebografía ascendente bilateral que muestra oclusión de
ambas venas subclavias (asteriscos), troncos innominados y VCS con abundante circulación colateral a través de
venas mediastínicas superiores y ácigos (flechas); d angiografía selectiva que muestra trombo extenso en la VCS
(flecha); e control angiográfico posterior a la repermeabilización endovascular de la VCS con tromboaspiración y
stent; f desaparición del edema cervicofacial inmediatamente después del tratamiento endovascular.
Radiología intervencionista
como la extracción, el uso de radioscopia durante
las maniobras de introducción o la infusión de
fibrinolíticos en lugar de jeringas a presión para
desobstruir un catéter ocluido.
El uso de catéteres centrales radiopacos es
imperativo, ya que ante la eventualidad de una
migración puede detectarse por radioscopia el
sitio en donde se encuentre alojado. El tratamiento de elección ante tal situación es la extracción del catéter migrado, que deberá hacerse
en forma urgente en pacientes sintomáticos y/o
inmunodeprimidos.
Hace algunos años el único método de extracción era la toracotomía a cielo abierto, siendo esta
una cirugía mayor con una mortalidad estimada
del 4%. La introducción de métodos no quirúrgicos, como la extracción endovascular, desplazó a
la cirugía por su simplicidad, eficacia y baja morbilidad si es realizada por un equipo bien entrenado en angiografía terapéutica. La cirugía a cielo
abierto no está indicada ni aun en un hospital que
carece de un equipo entrenado en terapéutica endovascular, ya que los pacientes pueden ser trasladados transitoriamente sin dificultad la mayoría
de las veces a un centro capacitado para extraer el
cuerpo extraño por vía endovascular.
La extracción de los catéteres rotos y migrados al corazón o las arterias pulmonares se realiza en forma percutánea utilizando la técnica del
lazo. Para ello es necesario utilizar una guía metálica doblada en sí misma y colocada dentro de
un catéter formando un lazo en su extremo distal
o sistemas lazo manufacturados que están disponibles en el mercado. Este sistema se introduce a
través de un introductor 6 French colocado por
vía venosa femoral percutánea, bajo anestesia local y monitoreo cardiológico continuo. La progresión del sistema se realiza bajo radioscopia para
permitir la prensión y extracción atraumática del
fragmento de catéter migrado (Figura 7).
La extracción de elementos de la VCS, inferior o de la aurícula derecha se realiza en forma
rápida con este sistema. Si el fragmento de catéter se encuentra en el ventrículo derecho o en las
arterias pulmonares, no es conveniente utilizar
el sistema de lazo directamente porque puede
dañar las válvulas cardíacas o el endocardio. En
estos casos, se debe atrapar y extraer el catéter
hacia la aurícula derecha o vena cava. Para ello, es
227
necesario utilizar un catéter de angiografía pigtail
para acceder a la arteria pulmonar, enganchar el
fragmento de catéter migrado y posicionarlo en
la vena cava. A continuación, puede introducirse
el sistema de lazo y extraer el cuerpo extraño
como se describió anteriormente. Esta maniobra evita una potencial complicación traumática
de la manipulación endocárdica de un sistema
rígido como es el sistema del lazo.
La técnica del lazo es altamente eficaz para extraer los catéteres centrales fracturados y migrados.
Los potenciales inconvenientes que pueden existir son la fragilidad del catéter venoso que puede
fragmentarse durante la extracción y reemigrar,
agravando el cuadro, o la fijación parcial del catéter
venoso al endotelio que puede dificultar su extracción, aunque son situaciones infrecuentes.
El diagnostico de rotura y migración debe
realizarse en forma temprana, para permitir una
extracción precoz por vía percutánea endovascular evitando las consecuencias deletéreas en estos
pacientes habitualmente en estado crítico.7
Procedimientos percutáneos
El acceso percutáneo bajo guía tomográfica
es el más utilizado para acceder a la pleura, el
pulmón o el mediastino. Su indicación principal
es la biopsia percutánea. En ocasiones, la ecografía o la radioscopia también pueden ser de
utilidad.
Biopsia pulmonar, pleural
y mediastinal
La biopsia percutánea (BP) pulmonar es un
procedimiento habitual y establecido, con alta
sensibilidad para el diagnóstico de malignidad
y con morbilidad limitada. Sin embargo, desde
la aparición de nuevas tecnologías y prácticas alternativas, su rol está en permanente revisión. Se
puede considerar que, en general, una BP está indicada cuando su resultado puede modificar una
estadificación o cuando influye en una conducta
terapéutica. Pero también es necesario reconocer que estas indicaciones varían de institución
228
Avances | Tórax
a
b
d
Figura 7 Fragmentación y migración intravascular del
catéter venoso central. a Sistema lazo utilizado para la
recuperación de cuerpos extraños vasculares; b esquema donde se grafica la metodología de uso del sistema
lazo; c radiografía durante el procedimiento de extracción que muestra el lazo (cabeza de flecha) en el momento de la captura del catéter fragmentado (flecha);
d fragmento de catéter extraído del paciente.
c
a institución dependiendo en gran parte de la
posibilidad de acceso a nuevos procedimientos
y tecnologías. A continuación se expondrán dos
ejemplos para avalar lo dicho.
En una institución en la que funciona una
PET/TC (Positron Emission Tomography) a
los pacientes con probable atipia de pulmón
se les realiza este procedimiento para estadificar la lesión; su resultado puede definir una
intervención quirúrgica sin necesidad de una
confirmación histopatológica previa. Por otra
parte, estas mismas instituciones suelen estar
equipadas con TCMD con cortes en el rango
de décimas de milímetros que identifican en las
TC indicadas por diferentes motivos una cantidad elevada de pequeños nódulos pulmonares
de características inespecíficas para los que no
existen métodos no invasivos, inclusive el PET,
que determinen con certeza su benignidad. A
estos conceptos debemos agregar que cualquier
método invasivo, como una biopsia percutánea, una videolaparoscopia o una toracotomía
también presentan riesgo potencial de complicaciones leves y graves. Si además se suman los
antecedentes del paciente y su estado actual, se
llega a un punto donde definir o no la realización
de una biopsia percutánea no resulta una tarea
sencilla. Avala lo dicho el resultado de biopsias
Radiología intervencionista
pulmonares con alta sospecha de atipia que resultaron neumonías seudotumorales, abscesos,
quistes, granulomas, etc. (Figura 8).
Pero finalmente, a un grupo de pacientes se
le deberá realizar una biopsia y es en este punto
donde se deben analizar ciertos aspectos técnicos y metodológicos. Si la biopsia es de un nódulo pulmonar es aconsejable definir cuál es el
procedimiento más adecuado. La posición del
nódulo resulta de gran importancia ya que a
aquellos de posición central se accede mejor a
través de una biopsia broncoscópica, mientras
que los nódulos periféricos se punzan bajo la
guía de la TC, que es el método de elección para
las biopsias guiadas por imágenes.
El tamaño y la localización del nódulo son
factores limitantes; a los nódulos muy pequeños
(< 8 mm) de ubicación central, suele ser difícil
realizarles una biopsia. En ocasiones, el esqueleto (costillas, escápula) se convierte en un escudo
infranqueable.
La BP se realiza con agujas delgadas (calibre
20 ó 22, a veces, 18) y con anestesia local; la internación de los pacientes no es necesaria. La técnica
bajo TC está bien reglada; consiste en localizar el
nódulo, determinar la puerta de entrada, la profundidad de la aguja y su angulación. Con estos
parámetros se realiza la punción y se corrobora la
localización de la aguja con un nuevo corte tomográfico. Si la aguja se encuentra en la lesión (caso
a
229
contrario se reposiciona) se procede a la toma del
material (Figura 9).
El procesamiento del material incluye:
1 Extendidos que se tiñen en el momento de
la punción y se observan en el microscopio.
2 Citología diferida.
3 Fijación del material remanente con formol
para su posterior examen anatomopatológico.
4 Eventuales cultivos de la muestra.
Resulta de suma importancia obtener suficiente material para el examen histopatológico.
El punto 1 probablemente sea el más importante;
se refiere a la presencia de un patólogo entrenado
que participa del procedimiento. Su diagnóstico
de células atípicas o de proceso claramente benigno (polimorfonucleares en un material purulento) significa que no es necesario agredir al paciente con una nueva toma. Las muestras insuficientes requieren nueva punción y por último, queda
un grupo de pacientes con hallazgos de probable
lesión benigna o linfoproliferativa que requieren
nuevas tomas con abundante material.
Se desaconseja la BP en pacientes con trastornos de la coagulación o con enfisema grave
con alto riesgo de complicarse con un neumotórax. Las complicaciones de la BP no son frecuentes y suelen ser leves. Las de mayor incidencia
son el neumotórax y la hemorragia pulmonar.
b
Figura 8 Biopsia de lesión pulmonar espiculada en varón de 52 años de edad, con tabaquismo crónico. a Punción; b control a los dos meses. AP: absceso de pulmón.
230
Avances | Tórax
Tratamiento del neumotórax
Figura 9 Biopsia de pequeño nódulo (7 mm) periférico
en varón de 56 años de edad. AP: adenocarcinoma.
Las biopsias de mediastino están indicadas
para identificar una masa de origen incierto y
en la sospecha de metástasis ganglionares de
un cáncer de pulmón. Secundariamente se
utiliza la punción para verificar la existencia
de una infección posoperatoria. Se accede al
mediastino por diversas vías, incluyendo las
transesternal y paraesternal para las masas del
mediastino anterior, y las transvertebrales y
paravertebrales para las masas del mediastino
posterior (Figura 10).
Por vía transesofágica se accede mediante la
ecografía endoscópica. En ocasiones las biopsias
se realizan por vía transpulmonar. 1, 2, 11
Figura 10 Biopsia de tumor en la ventana aortopulmonar. AP: metástasis de adenocarcinoma (de pulmón).
Clásicamente, el drenaje de neumotórax se
ha tratado con métodos quirúrgicos. Sin embargo, el drenaje percutáneo es una excelente
alternativa para el neumotórax iatrogénico y
también, en ocasiones, para el espontáneo.
La mayoría de los neumotórax suelen ser secundarios a punciones biopsias, y el radiólogo
intervencionista debe estar bien familiarizado con su diagnóstico y tratamiento. Habitualmente, son asintomáticos, autolimitados
y desaparecen entre las 24 y 48 horas. Sólo
en casos de incremento de tamaño del neumotórax en los controles sucesivos se indica la
realización de un drenaje percutáneo bajo la
guía de la TC. Una técnica sencilla consiste en
colocar al paciente en decúbito dorsal en posición cómoda con ambos brazos junto al cuerpo y elegir un corte tomográfico que muestre
la mayor distancia entre la superficie del pulmón colapsado y la pared anterior del tórax.
En ese nivel, se coloca a través de un espacio
intercostal una aguja tipo Abbocath calibre 16
cuyo extremo queda libre dentro de la cavidad
aérea. A continuación, se conecta la aguja a
una llave de tres vías con un pequeño intermediario interpuesto y se procede a la aspiración
del neumotórax con una jeringa de 50 cm3. El
pulmón se reexpande hasta tocar el extremo de
la aguja (que por sus características no daña a
la superficie pulmonar); en ese momento, con
el extremo de la aguja tapado por la superficie
del pulmón, la aspiración se bloquea; se retira
a continuación la aguja unos milímetros y se
continúa de esa manera con sucesivos pasos
hasta lograr la expansión pulmonar total. Se
retira la aguja y se deja al paciente en observación durante una hora; si no se detecta nuevo
colapso pulmonar se le da de alta y se lo cita
para un control al día siguiente. El método es
seguro y reemplaza con éxito la colocación de
grandes tubos que son dolorosos y requieren
internación (Figura 11).
Radiología intervencionista
1
2
231
3
Llave 2 vías
Jeringa
b
1
Aguja
2
Figura 11 Técnica de drenaje de neumotórax. a Elementos utilizados para la realización del drenaje; nótese que la llave de dos vías presenta dos posiciones
habituales, (1) en posición abierta y (2) en posición
cerrada; b gráfico que muestra momentos del drenaje
del neumotórax y la posición de la aguja: (1) momento
inicial, (2) intermedio con leve extracción de la aguja y
(3) aguja retirada casi en su totalidad con su extremo
en la cavidad pleural.
a
Drenaje percutáneo de
acumulaciones líquidas
La mayoría de las acumulaciones líquidas de
la pleura, el mediastino o el pericardio pueden
drenarse por vía percutánea bajo la guía de las
imágenes. Actualmente se discute acerca de cuál
es el mejor momento para realizar el drenaje y
si debe ser guiado por las imágenes o por vía
laparoscópica, teniendo en cuenta que los avances paralelos en cirugía mínimamente invasiva
(por ejemplo, la toracoscopia videoasistida) disminuyó en forma significativa la morbilidad del
acceso quirúrgico convencional.
El drenaje percutáneo (DP) del derrame
pleural libre se realiza mejor bajo ecografía mientras que para el derrame pleural tabicado y en las
acumulaciones mediastinales, la TC constituye
el método de elección. En los derrames pericárdicos puede accederse al blanco mediante una
ecografía o una TC.
Junto a la elección de las imágenes, no es menor la elección de catéteres de pequeño calibre
que con buenos resultados, menor morbilidad y
mejor aceptación por parte de los pacientes reemplazan a los tubos de drenaje de gran calibre.
Es importante no demorar el DP de las acumulaciones infecciosas pleurales ya que el empiema presenta elevados índices de mortalidad
y en estados avanzados, la fibrosis impide la reexpansión del pulmón; por lo que se requerirá
una decorticación quirúrgica. Para prevenir
esta situación, algunos profesionales utilizan
la instilación de fibrinolíticos con resultados
variados aunque satisfactorios (teniendo en
cuenta que están contraindicados cuando existe un sangrado intrapleural no controlado).
La técnica del DP es similar a otros procedimientos intervencionistas, ya que comienza
con una punción para certificar la existencia
de líquido y sus características. Líquidos espesos o acumulaciones con sangre requieren
catéteres gruesos con grandes orificios de
drenaje. Se pueden utilizar catéteres de punta
recta o curva. Los catéteres de diámetro más
pequeño son mejor tolerados por los pacientes
pero pueden obliterarse con mayor facilidad.
No existe indicación de anestesia general, a
menos que las condiciones particulares del
paciente así lo requieran. En presencia de acumulaciones multiloculadas se pueden utilizar
varios catéteres, teniendo en cuenta que estos
casos presentan más posibilidades de fracaso
del tratamiento. Una vez colocado el drenaje, se lo conecta con un sistema que provoca
aspiración continua. Se retiran los catéteres
cuando dejan de drenar previo una TC de
control para verificar la evacuación completa
de la acumulación líquida.
Casi siempre se drenan acumulaciones
supuradas, pero también puede utilizarse el
método en acumulaciones reaccionales y en
232
Avances | Tórax
efusiones pleurales malignas no controladas
con medidas sistémicas, evacuando el líquido
con pequeños catéteres e inyectando luego,
alguna sustancia que promueva la esclerosis
pleural. La mayoría de los fracasos del DP se
producen en estadios crónicos de derrames
pleurales.
El drenaje de acumulaciones mediastinales y pericárdicas es un reto terapéutico;
usualmente, se trata de pacientes en estado
crítico con una complicación posquirúrgica cardíaca, una perforación esofágica o tumores avanzados complicados con derrames
malignos. El primer intento de drenaje suele
hacerse bajo ecografía por vía subxifoidea y
subcostal. Cuando este falla o no es posible
se utiliza la guía de la TC. Para las acumulaciones anteriores se usa una vía de acceso
paraesternal o a través de la brecha quirúrgica esternal cuando es suficientemente ancha;
para las acumulaciones posteriores, el acceso
suele ser paravertebral (Figura 12).
Se utilizan catéteres delgados que se introducen con la técnica de Seldinger y dilatadores.
Una vez colocados, se extrae la máxima cantidad
del contenido de las acumulaciones y se conectan a diversos dispositivos que producen una
aspiración continua con presión negativa, hasta
que dejan de drenar y mejora la condición clínica de los pacientes. Como en otros drenajes,
a
se realiza un control previo a la extracción del
catéter. Para el control local de acumulaciones
pericárdicas malignas, pueden instilarse localmente drogas antineoplásicas o alquilantes (por
ejemplo, cisplatino y mitomicina C).
El DP puede ser también una alternativa
válida para el drenaje de quistes pericárdicos
sintomáticos.1, 2, 9, 10
Ablación de tumores por
radiofrecuencia
El tratamiento de tumores con ondas de
radiofrecuencia (RF) se basa en que las células tumorales son más sensibles al calor que los
tejidos normales; temperaturas tan bajas como
40 °C pueden producir necrosis coagulativa y
muerte celular. La ablación con ondas RF ha
sido utilizada inicialmente para el tratamiento
de los tumores hepáticos, y más tarde, en los
tumores renales. El tratamiento con ondas RF
es el método de elección para el tratamiento del
osteoma osteoide.
Su aplicación en lesiones torácicas es relativamente reciente y no se encuentra difundida
totalmente. Las ondas RF pueden utilizarse en
algunos pacientes con tumores primarios no
de células pequeñas cuando no son candidatos
para una intervención quirúrgica por el estado
b
Figura 12 Drenaje de absceso posquirúrgico. a Sonda colocada dentro del absceso por vía intercostal; b control
inmediato luego de evacuar 140 cm3 de pus.
Radiología intervencionista
evolutivo del tumor, por morbilidad coexistente
(enfisema pulmonar con pobre estado funcional respiratorio, otra neoplasia abdominal, etc.),
cirugías previas repetidas en el mismo pulmón
o por elección del paciente (por ejemplo, rechazo de la cirugía). También se utiliza como una
alternativa válida en algunas lesiones metastásicas, ya sea para el control local oncológico
o como terapéutica paliativa para disminuir o
suprimir el dolor provocado por invasión nerviosa tumoral, por ejemplo en la parrilla costal,
teniendo en cuenta que muchos pacientes fallecen con un tratamiento inadecuado del dolor. El
tratamiento con ondas RF no se contrapone a la
utilización de quimioterapia y radioterapia.
Las aplicaciones de ondas RF se realizan con
el paciente sedado o bajo anestesia general con
control de frecuencia cardíaca y oximetría. En
cuanto a su posición en la camilla del tomógrafo
dependerá de la ubicación de la lesión y de su
vía de acceso.
El método guía de elección es la TC helicoidal
con reconstrucciones multiplanares inmediatas
ya que localiza con precisión el tumor, determina la mejor vía de acceso y permite evaluar la
posición de los electrodos de la RF dentro de la
lesión (Figura 13).
Los electrodos alcanzan habitualmente una
temperatura de 90 °C que se mantiene entre 10
y 15 minutos.
233
Dado que se trata habitualmente de lesiones de alrededor de 3 cm de diámetro, se
utilizan cánulas con 9 electrodos que se abren
como las varillas de un paraguas dentro de la
lesión (ver Figura 13). Cuando los tumores
son muy grandes, de manera que no pueden
ser cubiertos en una sola aplicación, se va corriendo la aguja para involucrar a todo el volumen tumoral. Son criterios de exclusión para
la aplicación de ondas RF las lesiones que se
encuentran próximas (<1 cm) a vasos o vías
aéreas principales y alteración de los factores
de coagulación.
Luego del tratamiento, los pacientes pueden quedar con un dolor residual que se controla con drogas antiálgicas y antiinflamatorias. Se debe realizar un control dentro de
la hora de finalizado el procedimiento para
verificar que no se ha producido un neumotórax, que es la complicación más frecuente.
Complicaciones poco comunes son el sangrado pulmonar y el derrame pleural, así como
el dolor intenso que requiere narcóticos para
su alivio.
La respuesta al tratamiento se evalúa con los
controles radiológicos sucesivos y eventualmente, con biopsias percutáneas, considerándose actualmente una excelente alternativa en pacientes
seleccionados.12
b
Figura 13 Ablación por radiofrecuencia de un tumor
pulmonar; se observa la ubicación de los electrodos
de temperatura.
a
234
Avances | Tórax
Conclusiones
La radiología intervencionista torácica es
fundamental en el manejo diagnóstico y terapéutico de varias patologías torácicas, habiendo
reemplazado a varios tipos de cirugía que eran
el tratamiento de elección hace unos pocos años.
Los constantes desarrollos y avances tecnológicos no sólo consolidarán el rol del intervencionismo sino que, probablemente, se amplíen sus
indicaciones en un futuro próximo.
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