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Revista Argentina de
2
Volumen 70
Año 2005
UROLOGIA
Organo de la Sociedad Argentina de Urología
Director:
Asesores del Director:
Dr. Ameri, Carlos A.
Dr. Rovegno, Agustín R.
Dr. Chéliz, Germán
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Sociedad Argentina de Urología
Comité Editorial:
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Dr. Barros, Diego
Director
Dr. Carlos Alberto Ameri
Comité de Redacción:
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República Argentina.
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Dr. Corbetta, Juan Pablo
Coordinador de las
Noticias de la SAU:
Revista Argentina de Urología
Vol. 70, Nº 2, año 2005
Derecho de Propiedad Intelectual
Nº 417.932/2005
COMITÉ
EJECUTIVO
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EDITORIAL
NACIONAL
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Dr. Borghi, Marcelo; Cap. Fed.
Dr. Casabé, Alberto R.; Cap. Fed.
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Dr. Garrido, Gustavo; Cap. Fed.
Dr. Giúdice, Carlos R. (h); Cap. Fed.
Dr. Gueglio, Guillermo; Cap. Fed.
Dr. Hernández, Alberto; Cap. Fed.
Dr. López Laur, José Daniel; Mendoza
Dr. Mazza, Osvaldo N.; Cap. Fed.
Dr. Mingote, Pablo; Cipoletti
Dr. Minuzzi, Gustavo; Córdoba
Dr. Moisés, Miguel J.; Tucumán
Dr. Pautasso, Oscar; Córdoba
Dr. Podestá, Miguel L.; Cap. Fed.
Dr. Rey Valzacchi, Gastón; Cap. Fed.
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Dr. Rozanec, José J.; Cap. Fed.
Dr. Sáenz, Carlos; Cap. Fed.
Dr. Villaronga, Alberto; Cap. Fed.
Dr. Zeno, Lelio; Rosario
CONSEJO
EDITORIAL
INTERNACIONAL
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Dr. Boccon-Gibod, Laurent; Francia
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Dr. Jordan, Gerald; Estados Unidos
Dr. Lobel, Bernard; Francia
Dr. Morales, Álvaro; Canadá
Dr. Resnik, Martín I.; Estados Unidos
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Dr. Valdivia-Uría, José G.; España
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Coordinación y corrección
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Edición
Agosto de 2005
Foto de tapa
Revista Argentina de Urología
indexada en la base de datos
de LILACS.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
Dr. Atchabahian, Pablo
I
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
C O M I S I Ó N D I R E C T I VA
2005-2006
Presidente:
Vicepresidente:
Secretario Científico:
Prosecretario Científico:
Secretario Administrativo:
Prosecretario Administrativo:
Dr. Norberto Miguel Fredotovich
Dr. Oscar Héctor Damia
Dr. Lorenzo Grippo
Dr. Amado José Bechara
Dr. Claudio Adrián Rosenfeld
Dr. Ernesto Omar Rodríguez
Vocales Titulares:
Dr. Pablo Atchabahián; Dr. Hugo Carlos Borgnia; Dr. Emilio Miguel Longo;
Dr. Héctor Natalio Malagrino; Dr. Andrés Rebaudi; Dr. Ángel Luis Tiscornia
Vocales Suplentes:
Dr. Daniel Jorge Ekizián; Dr. Jorge Enrique Labrador
Órgano de Fiscalización:
Dr. Miguel Ángel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá
COMITÉS DE LA SAU
Comité de Congresos y Jornadas
Comité de Publicaciones y Sesiones Científicas
Dr. Miguel Ángel Costa
Dr. Carlos Alberto Ameri
Comité de Biblioteca
Comité de Educación Médica Continua
Dr. Pablo Alejandro Ranitzsch
Dr. Jorge Humberto Schiappapietra
Comité de Residencias Médicas en Urología
Comité de Especialidades Urológicas
Dr. Juan José Solari
Dr. Osvaldo Néstor Mazza
Comité Colegio Argentino de Urólogos
Comité de Relaciones Internacionales
Dr. Horacio A. Levati
Dr. León Bernstein Hahn
Comité de Interior
Comité de Ética
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Dres. Marco Aurelio Castría; Alfredo Osvaldo Rizzi;
Roberto Juan Barisio
Comité de Defensa de los
Intereses Profesionales
Dr. Horacio Manuel Rey
II
Comité de Bioética
Dr. César E. Aza Archetti
Indice
EDITORIAL
71
Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2005-2006
Dr. Norberto Fredotovich
73
Discurso del Presidente de la SAU que concluyó su mandato en el 2005
Dr. Antonio A. Villamil
74
¿Qué necesitan los pacientes de sus médicos?
La relación médico-paciente: la importancia de la persona enferma
Dr. Luis Allegro
76
Valor de la linfadenectomía regional en pacientes con cáncer de urotelio de la
vía urinaria superior
Dres. Secin, F. P.; Romero Otero, J.; Bochner, B.
HISTORIA DE LA
UROLOGÍA
80
ARTÍCULOS
ORIGINALES
86
Historia del abordaje de los probelmas sexuales
Dr. Norberto M. Fredotovich
Reconstrucción de toda la circunferencia uretral combinando injerto de mucosa bucal
y colgajo de piel de pene
Dres. Piana, M.; Favre, G.; De Batista, N.; Damia, O.; Giúdice; C. (H.)
94
Uretroplastia postexplante de stent uretral
Dres. Giúdice, C. (h); Villalba, K.; Favre, G. González, M.; Damia, O.
COMUNICACIÓN
DE CASOS
102
Carcinoma renal pequeño Trombo tumoral extenso de vena cava hasta aurícula derecha
Dres. Bengochea D.; Mastronardi A.; Luna E.; Seeber J.
105
Ruptura intraperitoneal de vejiga en un paciente con cistoplastia de aumento:
tratamiento conservador
Dres. Vásquez Avila L. G.; Guraiib Muhala A. F.; Santomil F. M.; Varea S. M.
108
Feocromocitoma bilateral: Reporte de un caso tratado mediante adrenalectomía
laparoscópica
Dres. Bernardo, N.; Scorticati, C.; Bálsamo, C.; Alvarez, P.; Nastaskin, N.; Mazza, O.
113
Fístula vésico-tubaria: a propósito de un caso
Dres. Palazzo, C.; Franco de Castro, A.; Carretero González, P.; Alcover, J.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
V
DIAGNÓSTICO
EN UROLOGÍA
115
TÉCNICA QUIRÚRGICA
121
Tomografía helicoidal sin contrastes (TCHSC) en la detección de litiasis
Dres. Ocantos, J.; San Román, J.; Iglesias F.
Abordaje percutáneo renal en posición decúbito supino (Valdivia Uría, 1987)
Dr. Pablo Holst
COMENTARIO DE
TRABAJOS
VI
124
126
Dr. Guillermo Gueglio
Dr. Germán Chéliz
XIV
CARTA DE LECTORES
XVI
NOTICIAS DE LA SAU
Index
EDITORIAL
71
Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2005-2006
Dr. Norberto Fredotovich
73
Discurso del Presidente de la SAU que concluyó su mandato en el 2005
Dr. Antonio A. Villamil
74
What do the patient need from their proffesionals?
The relation between proffesional and patient: the importance of being ill
Dr. Luis Allegro
76
The role of regional limphadenectomy in patients with urothelium carcinoma of the
upper urinary tract
Drs. Secin, F. P.; Romero Otero, J.; Bochner, B.
HISTORY OF
THE UROLOGY
80
ORIGINAL ARTICLES
86
Historia del abordaje de los probelmas sexuales
Dr. Norberto M. Fredotovich
Full circumferential urethral reconstruction combined both, buccal mucosa and penile flap
Drs. Piana, M.; Favre, G.; De Batista, N.; Damia, O.; Giúdice; C. (H.)
94
Urethroplasty after urethral stent removal
Drs. Giúdice, C. (h); Villalba, K.; Favre, G. González, M.; Damia, O.
CASE REPORTS
102
Small renal carcinoma. Tumoral thrombus with extension into the vena cava and right atrium
Drs. Bengochea D.; Mastronardi A.; Luna E.; Seeber J.
105
Intraperitoneal bladder rupture in a patient with augmentation cystoplasty:
conservative management
Drs. Vásquez Avila L. G.; Guraiib Muhala A. F.; Santomil F. M.; Varea S. M.
108
Bilateral pheochromocytoma: A case report treated by laparoscopic adrenalectomy
Drs. Bernardo, N.; Scorticati, C.; Bálsamo, C.; Alvarez, P.; Nastaskin, N.; Mazza, O.
113
Salpingo-vesical fistula: a case report
Drs. Palazzo, C.; Franco de Castro, A.; Carretero González, P.; Alcover, J.
UROLOGY DIAGNOSIS
115
Helical CT scan in stone detection
Drs. Ocantos, J.; San Román, J.; Iglesias F.
SURGICAL TECHNIQUE
121
Percutaneous renal approach with Valdivia Uría technique
Dr. Pablo Holst
COMMENTARY
OF ARTICLES
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
124
126
Dr. Guillermo Gueglio
Dr. Germán Chéliz
XIV
XVI
READERS’ MAIL
SAU NEWS
IX
Editorial
Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2005-2006,
Dr. Norberto Fredotovich
Señores asociados, invitados especiales, familiares y amigos:
La Sociedad Argentina de Urología está siempre renovándose y esa renovación permanente durante sus 82 años de existencia ha facilitado el cambio, es decir su evolución. Hoy nuestra Institución es una entidad en muchos aspectos, diferente a la que
existía hace unos años y distinta a la que fundaron en 1923, se ha desarrollado, es decir ha crecido.
La renovación sucesiva de las Comisiones Directivas que establecieron nuestros
fundadores, aquí en la Asociación Médica Argentina, le otorgó un sentido al desarrollo gradual de la Sociedad. Y ése es el verdadero significado del acto que estamos hoy
aquí celebrando.
Asumir esta tarea para la que fui elegido, representa el más alto honor, como socio
y también un compromiso ante el resto de los asociados, para dedicarme a trabajar sin
pausa por el engrandecimiento institucional de la Sociedad Argentina de Urología y el
crecimiento científico y laboral de cada uno de sus integrantes.
Simboliza además el hito más importante de mi carrera profesional; permítanme entonces que pueda recordar y agradecer a quienes me ayudaron a transitar este camino.
En primer lugar a mi padre que con su ejemplo de vida y trabajo estimuló y estimula mis actos y conducta. A mi esposa e hijo quienes me apoyaron en los momentos
difíciles y supieron disimular la carga que representa la dedicación profesional para la
familia.
Durante mis 39 años de médico tuve la oportunidad de conocer a muchos destacados profesionales de los que aprendí y a los que humildemente traté de imitar. Deseo resaltar a tres de ellos, los dos primeros ya fallecidos: el Dr. Juan Carlos Contartesi mi
primer maestro en la Cirugía, el Dr. Alberto Rico mi ejemplo de vocación de servicio y
en la relación con el paciente, y el Dr. Elías Hurtado Hoyo de quien aprendí a “poner la
pausa” en mis decisiones y a no bajar nunca los brazos frente a los desafíos.
Ya en el terreno de nuestra especialidad tuve la suerte de poder formarme junto a
verdaderos “maestros” de la urología como el Dr. Oscar Carreños, el Dr. Carlos Mackintosh, el Dr. Marco Aurelio Castría, y el Dr. Carlos Alberto Sáenz de quienes guardo admiración y respeto. Particularmente con este último el Profesor Sáenz, mi maestro, quien
me brindó la posibilidad de poder acompañarlo durante mis primeros quince años en
la especialidad. Con él tuve la aventura y el placer de asistir a su “gesta” en el Hospital
José María Penna, donde supo recrear un centro de amistad, trabajo, estudio, docencia
e investigación urológica de elevado nivel, que sirvió de base para la primera Residencia Especializada en Urología. Su accionar ha sido y sigue siendo la fuente de inspiración en todos mis emprendimientos.
Ahora, antes de hablar de nuestro propósito, deseó reflexionar sobre algo que con-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
71
sidero fundamental para asegurar nuestro crecimiento. En la escuela primaria nos enseñaron y de hecho aprendimos que “la vaca nos da la leche”, pero sucede que entre las
39 acepciones del verbo dar figuran entre otras, entregar, conceder, ofrecer, otorgar, donar y regalar, así hasta que nos creímos que era una obligación de la vaca el darnos la
leche.
Lo que desconocíamos era que primero la vaca debía alimentarse y desarrollarse,
además de los cuidados veterinarios y sus vacunaciones, para más tarde estar en condiciones de ser preñada. Luego de la parición, cuando la producía era necesario el ordeñe
artesanal o después el automatizado; para luego sufrir un proceso de pasteurización y
elaboración que la hacia apta para el consumo. Su posterior y adecuado envase, la refrigeración, el transporte y la distribución para llegar finalmente al lechero y ahora a la
góndola. Pero he aquí la leche tiene un “coste”, entonces para llevarla hace falta dinero,
y no hay dinero sin trabajo etc., etc. Finalmente al cabo de este largo proceso comprobamos que la vaca no nos da ni regala nada. Estimados consocios la Sociedad Argentina de Urología... tampoco!
Todos conocemos que “para poder recibir, primero hay que saber dar” y eso es necesario que lo comprendamos. La SAU no puede darnos información científica, becas de
perfeccionamiento, conseguirnos fuente de trabajo o una mejor retribución por nuestras prestaciones, si antes no estamos dispuestos a esforzarnos y trabajar por ello. Un
socio tendrá derechos, pero también tiene obligaciones y con el mero pago de la cuota
societaria no basta.
Parangonando a un célebre hombre público les diría hoy ¿no se pregunten qué hace la SAU por ustedes, sino qué pueden hacer ustedes por la SAU?
El que les habla y todos los que me acompañan en la Comisión Directiva y en los
Comités están decididos a trabajar por el bien de ustedes. Necesitamos establecer programas de acción y fijarnos metas para el futuro cercano, sería mezquino que nuestro
accionar se limitara sólo a procurar una mera supervivencia de la Sociedad.
Tenemos sectores en ella bien consolidados, una moderna sede, los cursos y congresos, la educación continua, el título de especialista y la recertificación, la biblioteca, la
informática, la Revista y las finanzas. Aunque siempre exista algo para mejorar, volcaremos entonces nuestro mayor esfuerzo en otras áreas, donde buscaremos establecer un
código de ética y de bioética, un mayor y directo acceso a las becas de perfeccionamiento en el país y en el exterior, una reglamentación para la defensa de los intereses profesionales, establecer los mecanismos para la facturación y el cobro de las prestaciones a
través de la SAU, destinar parte de las disponibilidades de la SAU a una finalidad social, para brindar ayuda económica a sus afiliados a un bajo costo y desarrollar un sistema mutual o de Caja Compensadora para mejorar en parte las magras jubilaciones
que nos ofrece hoy el Sistema.
“El talento” fue una antigua moneda utilizada en Grecia y Roma, pero también es
el conjunto de dones con que Dios enriquece a los hombres, la capacidad intelectual, el
entendimiento y la inteligencia. Necesitamos de sus talentos, queremos construir entre
todos una sociedad más pluralista, democrática, igualitaria y participativa. No enterremos nuestros “talentos”, como hizo uno de los dos hijos del hombre rico, en la parábola bíblica.
Los convoco a participar en la realización de los sueños que tenemos para la Sociedad Argentina de Urología en los próximos años. De todos nosotros depende... de que
cristalicen o que permanezcan irrealizables como la “Utopía” de Tomás Moro.
Muchas gracias por vuestra atención
Dr. Norberto Miguel Fredotovich
Presidente de la S.A.U.
72
Discurso del Presidente de la SAU que concluyó su mandato en el 2005,
Dr. Antonio A. Villamil
Son mis primeras palabras exclusivamente de agradecimiento para todos aquellos que
colaboraron con esta Presidencia. En primer término, para los miembros de la Comisión Directiva que me secundaron, en especial a Alberto Casabé, nuestro Secretario Científico, un gran amigo que trabajó con enorme eficiencia y maestría y para Jorge Fayad,
Secretario Administrativo, fiel colaborador, a quien conozco hace muchos años, cuando completaba su residencia en nuestro Servicio.
Una consideración especial merecen los Comités, organismos que representan la
columna vertebral del quehacer societario, y quiero comenzar por destacar tres Comités que son un claro ejemplo de dedicación y esfuerzo: el Comité de Educación Médica Continua, dirigido por Jorge Schiappapietra; el Colegio Argentino de Urólogos, por
Horacio Levati; y el de Residencias Urológicas, por Juan José Solari. Los tres ex Presidentes de esta Sociedad, han continuado colaborando con gran eficacia y, por suerte, lo seguirán haciendo en el futuro.
Hoy entregamos por primera vez y por sugerencia del Director del Comité de Especialidades Urológicas, el Dr. Osvaldo Mazza, el Premio Cooperación de la Sociedad
Argentina de Urología, a la mejor presentación desarrollada por un Sub-Comité.
Varios de estos Sub-Comités tuvieron a su cargo la dirección de Cursos dictados
durante el desarrollo del Simposio Internacional de este año, como también los realizados en nuestra sede.
Merece destacarse como un logro de gran relevancia, la confección de las Pautas de
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Neoplásicas, pautas que también fueron aceptadas por la Academia Nacional de Medicina y por la Facultad de Medicina
de Buenos Aires, y que se deben a la tarea de un muy importante y numeroso grupo
de destacados especialistas que integran el Sub-Comité de Oncología.
El Dr. Carlos Ameri, junto con su equipo de colaboradores, ha llevado adelante el
Comité de Publicaciones, poniendo a disposición de todos los urólogos del país, la Revista Argentina de Urología, con una renovada diagramación y excelente contenido,
permitiendo incrementar el intercambio con otras publicaciones extranjeras para beneficio de nuestra biblioteca.
Mi reconocimiento a Miguel Costa, a cargo del Comité de Congresos y Jornadas; a
Horacio Rey, en el Comité del Interior; a León Bernstein Hahn, en el Comité del Exterior; y a Rodolfo Socolovsky y a sus avezados integrantes en el Comité de Defensa de los
Intereses Profesionales; y a los Dres. Marcos Castría, Roberto Barisio y Alfredo Rizzi, por
su trabajo en el Comité de Ética; y a todos, absolutamente a todos ustedes por el apoyo recibido.
Quiero destacar la labor y cooperación de nuestro personal administrativo, a cuyo
cargo se encuentra el infatigable Sr. José Santoro.
Sólo me resta desearle, con absoluta sinceridad, a nuestro nuevo Presidente, Norberto Fredotovich, junto con los miembros de la Comisión que hoy se integran, todo el
éxito que nuestra Sociedad merece.
Y a todos ustedes, gracias por estar hoy aquí.
Dr. Antonio Agustín Villamil
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
73
EDITORIAL
EDITORIAL
¿Qué necesitan los pacientes de sus médicos?
La relación médico-paciente: la importancia de la persona
enferma
What do the patient need from their proffesionals?
The relation between proffesional and patient:
the importance of being ill
Dr. Luis Allegro*
El Dr. Michael Boland ha publicado en el Foro Mundial de la Salud (vol. 16, 1995) que
“sorprendentemente, son pocas las personas que parecen preocuparse por la competencia profesional de los médicos. Lo que les preocupa es que sean capaces de comprender al paciente como persona y de aconsejarle bien”. En Gran Bretaña, se realizó una encuesta para saber lo que los pacientes desean o esperan de sus médicos. Lo
interesante fue que las respuestas no destacaron la capacidad profesional como un
factor importante, sino que lo que interesaba es que: 1) el médico supiera escuchar;
2) el médico supiera resolver los problemas del paciente; y 3) que el paciente pudiese ser atendido siempre por el mismo médico.
LA “ENFERMEDAD” VS. LA “PERSONA ENFERMA”
* Presidente de la Sociedad de
Ética en Medicina (Asociación
Médica Argentina)
74
La enfermedad: una visión reduccionista
El pensamiento de Descartes con su célebre “pienso, luego existo”, planteó una división
tajante entre la mente y el cuerpo. Esto constituyó el paradigma cartesiano que en el
pensamiento médico se tradujo en lo que se conoce como “modelo bio-médico”, el
cual está en la base conceptual de la medicina científica moderna: el cuerpo humano
es considerado como si fuera una máquina compuesta por aparatos (digestivo, respiratorio, etc.).
De esta filosofía surge el concepto de “enfermedad” como una “entidad nosológica”,
que tiene una etiología, una anatomía patológica, una sintomatología, etc. La enfermedad aparece como el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos. Por lo
tanto, significa siempre una comprensión parcial del problema que no incluye a toda la
persona. Este es un modelo reduccionista, porque reduce la problemática del ser humano enfermo, a la enfermedad vista como la disfunción de un aparato o de un mecanismo que es una parte del hombre en su totalidad.
La medicina sigue funcionando con el concepto de: 1) el cuerpo como si fuera una
máquina, 2) la enfermedad como el resultado de la descompostura de dicha máquina
y 3) la curación como la reparación de lo que se descompuso (del corazón, del hígado,
etc.). De este modo el médico concentra su investigación en porciones cada vez más limitadas del cuerpo humano, que tienden a la especialización. (Un ejemplo es el profesional que se ha especializado exclusivamente en las afecciones del conducto lagrimal.)
Como consecuencia de esto, el médico pierde de vista la humanidad del paciente.
El fenómeno de la curación
El enfoque reduccionista de la medicina impide estudiar y comprender al ser humano en su integridad como persona que además de cuerpo, tiene psiquismo y
que no vive sólo, sino que está integrado a su grupo social y a su medio ecológico. En este conjunto, el hombre tiene un fuerte intercambio desde todos los ángulos
que hacen a su vida, para satisfacer sus necesidades biológicas, psicológicas, sociales, económicas, políticas, etc.
Esto significa una intensa interacción e interdependencia entre él y su entorno que tiene directa relación con
el equilibrio de su salud y con la emergencia de su enfermedad cuando dicho equilibrio se rompe.
El fenómeno de la curación incluye todos estos aspectos que trascienden los límites del cuerpo. El concepto de curación es imposible de comprender en términos reduccionistas.
La persona enferma: una visión holística
Tanto la salud como el fenómeno de la curación han sido comprendidos en formas diferentes en distintas épocas. Salud y vida son términos difíciles de definir que están fuertemente relacionados entre sí. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) dice que:“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no
simplemente la ausencia de enfermedad o de males”. Esta definición sugiere una visión holística de la salud, que
es importante para comprender la naturaleza del fenómeno de la curación. A esto, es indispensable agregar que
la salud es un proceso en continuo cambio y evolución.
Lamarck y Darwin han ejercido una importante influencia en el pensamiento actual al proponer las ideas
de cambio y de evolución, que están abarcadas en el
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
concepto de proceso evolutivo. A esto se han agregado
los importantes aportes científicos del siglo XX. En el
campo de la física, la teoría de la relatividad de Einstein,
la de los cuántos de Planck, la del principio de incertidumbre de Heisenberg (que viene a corregir el concepto
de certidumbre impuesto por el pensamiento newtoniano). En el campo de la psicología, las distintas escuelas psicológicas, especialmente las contribuciones de
Freud con la investigación de lo inconsciente, del conductismo, de la reflexología, de la antropología, de la sociología, etc. Esto ha impulsado el abordaje psíquico,
somático y ecológico de la persona enferma.
Hoy podemos decir que el proceso de curación es la
respuesta de un organismo que se integra a las tensiones ambientales en forma armoniosa y coordinada. Pero, además, tenemos que agregar que dicha curación
implica también un cambio en su filosofía de vida, que
optimice y mejore su forma de vivir.
… puede durar toda la vida
Cambio, evolución y proceso implican una historia.
En este caso es la historia del fenómeno del enfermar y
del fenómeno de la curación. Esto involucra necesariamente la historia de un vínculo: la relación médico-paciente. Para que esta relación tenga eficacia curativa es
necesario que en ella ambas partes intervinientes médico y paciente– pongan una importante cuota de amor,
simpatía y comprensión, y especialmente por parte del
médico un genuino interés por el paciente y su problemática, sinceridad, comunicación de la verdad, transparencia y todo lo que hace que el vínculo sea importante
y trascendente. Cuando esta relación se establece así…
puede durar toda la vida.
75
EDITORIAL
EDITORIAL
Valor de la linfadenectomía regional en pacientes
con cáncer de urotelio de la vía urinaria superior
The role of regional limphadenectomy in patients
with urothelium carcinoma of the upper urinary tract
Dres. Secin, F. P.;1
Romero Otero, J.;2
Bochner, B.3
1 Fellow de Oncología Quirúrgica
del Departamento de Urología
del Memorial Sloan Kettering
Cancer Center (MSKCC), New
York, USA.
2 Residente de Urología del
Hospital 12 de Octubre, Madrid,
España.
3 Médico Asociado al Departamento de Urología del MSKCC.
76
En memoria del Dr. Miguel Tufiño, un gran colega y amigo.
El tratamiento “patrón” en pacientes con cáncer de urotelio de la vía urinaria superior
(CU-VUS) sigue siendo la nefroureterectomía con resección de manguito vesical
(NU). Mayor grado histológico y/o estadio T patológico más avanzado están asociados con recidiva y muerte por la enfermedad.1 Incluso la presencia de metástasis ganglionares (N+) al momento de la NU, son también predictores significativos de mortalidad específica por cáncer según estudios realizados en una serie de 255 pacientes
con CU-VUS en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) (datos no publicados aún).
Comunicaciones recientes sugieren que la quimioterapia perioperatoria, particularmente cuando se realiza en forma neoadyuvante, tiene un impacto positivo en la supervivencia de los pacientes con carcinoma urotelial de vejiga. Esta ventaja es más notoria en pacientes con estadios localmente más avanzados.2
No sería ilógico extrapolar dichos hallazgos hacia el carcinoma de urotelio alojado
en la vía urinaria superior. Incluso, siguiendo dicha línea de pensamiento, resulta razonable pensar que la linfadenectomía regional (LND) pudiera también impactar positivamente en la supervivencia de dichos pacientes.3 4, 5, 6-8
Lamentablemente, no hay estudios prospectivos que evalúen el beneficio de la
LND en pacientes con CU-VUS. El único análisis posible se debe basar en datos retrospectivos de pacientes sometidos a NU, en quienes la LND no fue practicada de
rutina. Incluso, no hay acuerdo entre las instituciones académicas sobre indicaciones,
criterios y extensión de la LND. Según series a cielo abierto, la LND se practica entre un 44% 9 y un 67%10 de los casos. En series de cirugía mínimamente invasiva11-15,
esta proporción cae a aproximadamente un 15%.
Se acepta que la principal vía de diseminación de CU-VUS incluye en una proporción desconocida de pacientes las cadenas ganglionares regionales retroperitoneales y
pelvianas, pero dicho patrón es ignorado en detalle. Por límites de espacio se remite al
lector a los trabajos de Paul Poirer y Bernard Cúneo en contribución al libro titulado
Anatomía General de los Linfáticos publicado por Gabriel Delamare en 1875,16 y a los
de Alice Parker publicados en 193517 para ver los detalles del drenaje linfático renal y
ureteral en condiciones normales.
El beneficio de la LND podría ser doble. Por un lado, la LND puede optimizar la
estadificación y la evaluación pronóstica de los pacientes, y permitir seleccionar enfermos para protocolos de terapia adyuvante. Esto puede ser de particular interés dado el
incipiente desarrollo de agentes quimioterápicos menos nefrotóxicos.18,19
Por otro lado, la LND podría tener un papel potencialmente terapéutico.7, 20, 21 En
un marco teórico, la LND podría complementar la remoción de todas aquellas células tumorales potencialmente alojadas en los ganglios y que a menudo escapan
a la detección histopatológica del espécimen. Miyake y
cols.21 publicaron una serie de 72 pacientes tratados con
NU por CU-VUS entre 1986 y 1995, a 35 de los cuales se les realizó la LND. Si bien los autores no encontraron una diferencia significativa en la supervivencia
específica por cáncer entre pacientes con y sin LND, la
misma fue significativamente mayor en un subanálisis
de 44 individuos que no presentaban invasión linfovascular en la pieza operatoria. La supervivencia fue del
86% entre los 19 sujetos a quienes se les había practicado la LND frente a un 50% de los 25 enfermos a quienes no se les había practicado la misma. Los autores
concluyen que la LND podría ofrecer una ventaja terapéutica en pacientes con CU-VUS en ausencia “evidente” de invasión linfovascular.
Habiendo dicho esto, cabe preguntarse cómo hacer
para identificar preoperatoriamente pacientes de riesgo
de manera que puedan no sólo ser seleccionados para
quimioterapia neoadyuvante, sino además, para realizarles una LND más exhaustiva. La realidad es que resulta muy dificultoso lograr una estadificación preoperatoria certera con los elementos diagnósticos disponibles en la actualidad.
En la serie investigada en el MSKCC, solamente la
presencia de adenopatías sospechosas en el TAC fue
capaz de predecir la presencia de metástasis ganglionar. Sin embargo, la TAC fue sospechosa en sólo el
60% de los pacientes. Asimismo, la tasa de falsos positivos fue del 20%. (el 20% de los pacientes sin metástasis ganglionares tenían imágenes sospechosas en la
TAC).
Si bien la citología urinaria podría ser de ayuda en
detectar tumores más avanzados, ésta no ha sido capaz
de predecir N+. Tampoco la biopsia preoperatoria ha
sido de gran ayuda, ya que aproximadamente la mitad
de los pacientes N+ a quienes se les había practicado la
misma (1/3 del total) arrojaron resultados negativos o
lesiones de bajo grado. La biopsia tanto por cepillado o
resección sigue teniendo diversas limitaciones técnicas
e histológicas. Los estudios por imágenes ayudan a
cierto número de enfermos, mientras que la citología y
la biopsia siguen teniendo limitaciones que hacen que
la estadificación preoperatoria siga siendo poco confiable en pacientes con CU-VUS, incluyendo la capacidad
de predecir la presencia de metástasis ganglionares.
Dada la imposibilidad de predecir la presencia de
N+ preoperatoriamente, el razonamiento oncológico
hace que el cirujano tienda a resecar la mayor cantidad
de tejido posible, si es que esto pudiera redundar en be-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
neficio del paciente. Entonces, el segundo interrogante
es, ¿quiénes serían los más beneficiados de una LND?
En teoría, pacientes con lesiones de pequeño tamaño, bajo grado o estadio, y en el otro extremo, aquellos
con evidentes adenopatías o signos de enfermedad localmente avanzada no serían lo mas beneficiados de la
LND. Mientras que los primeros poseen muy bajas
chances de tener afectación ganglionar; los segundos,
tienen un alto riesgo de que existan metástasis a distancia, y consecuentemente, muy poca posibilidad de supervivencia. Entre medio de ambos grupos, queda toda
una gran franja de pacientes que serían potencialmente
beneficiados por la LND.
Pacientes que presentan tumores de bajo grado, estadio precoz o pequeño tamaño tampoco están exentos
de desarrollar metástasis a distancia. En la experiencia
del MSKCC, hay 2 de 28 pacientes con N+ que presentaban un tumor primario de menos de 2 cm de tamaño. Uno de ellos desarrolló metástasis hepáticas y
falleció por la enfermedad y otro fue perdido del seguimiento. Huben y cols.1 observaron metástasis en 7 de sus
22 pacientes con CU-VUS de bajo grado o estadio precoz. Cozad y cols.22 describieron 4 de 15 pacientes con
tumores de bajo grado o estadio precoz que desarrollaron recidiva en el lecho tumoral, ganglios regionales, o
en el muñón ureteral. Ninguno de los 28 pacientes con
N+ en la serie del MSKCC tenía enfermedad de bajo
grado en la pieza quirúrgica.
Como contrapartida, también hay casos aislados de
supervivencia en pacientes con N+. En la serie publicada por Komatsu y cols.7 hay dos pacientes con tumor
ureteral y metástasis ganglionares (pN1 y pN2) que
sobrevivieron 42 meses (sin terapia adyuvante) y 88
meses (después de dos ciclos de quimioterapia adyuvante con cisplatino) respectivamente. Park y cols.9 también observaron un paciente N+ que sobrevivió 100
meses. En la experiencia del MSKCC, ninguno de los
pacientes con N+ sobrevivió más de 5 años, aunque
otros autores reportan supervivencias de hasta un 26%
a 5 años. 9, 10, 21, 23
Dado que la NU lleva a la pérdida de la mitad de la
masa renal funcionante en los pacientes sin previo deterioro funcional de la unidad afectada, la quimioterapia adyuvante basada en cisplatino deja de ser una opción para la mayoría de este grupo de enfermos, por lo
que la LND pasa a constituir prácticamente su única
oportunidad de máxima exéresis de tejido tumoral. Indirecta evidencia de esto es la alta proporción de recidiva local observada por autores que no realizan la LND,
la que se observa en aproximadamente 1 de cada 4 pacientes, aunque esto también puede ser resultado de
sesgo por derivación de pacientes. 1, 9
77
La ausencia de patrones estandarizados de LND, representa un obstáculo insalvable para poder extraer
conclusiones de los estudios retrospectivos. Además, las
diferencias interinstitucionales en el procesamiento de
muestras, extensión de la disección, tratamientos recibidos antes o después de la cirugía, estadio de la enfermedad en la presentación, asociación con cáncer de vejiga,
entre otras, hace imposible comparar los resultados.8
Tampoco hay estudios prospectivos que salven esta
carencia de información. En las dos últimas décadas, la
línea de investigación urológica en esta área se ha focalizado en ver la forma de disminuir la agresividad del
procedimiento quirúrgico y cómo tratar de salvar la
unidad renal (cirugía percutánea, endoscópica, laparoscópica o mano asistida), más que intentar ver de qué
forma la cirugía pueda ser más curativa. 11, 14, 15, 20, 24-30
Dentro de la escasa literatura que analiza el valor de
la LND en este grupo de pacientes, son más los resultados que se vuelcan a favor que en contra, sin incluir
los hallazgos en cáncer de urotelio vesical. De manera
que hasta tanto no demostrar lo contrario a través de
estudios prospectivos controlados es recomendable realizar una LND regional minuciosa y sistemática, no sólo con fines estadificatorios y pronósticos, sino además
con potenciales fines terapéuticos.
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79
HISTORIA DE LA UROLOGIA
HISTORY OF THE UROLOGY
Historia del abordaje de los probelmas sexuales
Dr. Norberto M. Fredotovich*
Actualmente se habla mucho de sexo, quizás demasiado, pero no tanto de su historia y de los hechos relacionados con ella, un territorio que aún desconocemos por
completo. ¿Quién puede presumir de saber a cuándo se
remonta el primer coito humano?
Es posible fecharlo sin más precisiones en 3,5 millones de años antes de nuestra era. Esos lejanos años vieron la transformación del mono en homideo y a nuestro pasado pitecantropus erguirse sobre su cuarto trasero. Transformados estos en piernas, el hombre y la
mujer pudieron hacer el amor en la posición que es aún
preferida, cara a cara.
Es conocido que los primates homideos (gorilas,
gibones y chimpancés) la cópula la realizan por detrás,
porque la hembra tiene así orientados sus genitales. El
hallazgo en el norte de Etiopía de un esqueleto casi
completo de la joven “Lucy”, un australopitecus, permitió constatar una pelvis orientada hacia delante y suponer que su vagina lo estaba de la misma forma. Por lo
tanto el coito de “Lucy” fue el precedente histórico de la
famosa postura del misionero. Muchos autores coinciden que este cambio de postura habría dado a conocer
el placer a la mujer.
Hace unos 150.000 años se establecieron los primeros lazos familiares dentro de una humanidad que vivía
una promiscuidad desenfrenada. La vida en pareja
determinó roles distintos; el hombre se dedicó a la caza
y a procurar los alimentos, mientras que la mujer lo
hacía con el hogar, cuidar el fuego, la crianza de los
hijos y atender los primeros cultivos.
Aunque se carece de pruebas, se intuye que fueron
necesarios muchos ejercicios prácticos para que nuestros antepasados dominaran el arte y el estilo del coito
y alcanzaran los refinamientos que son al acto sexual lo
que el parmesano rallado a los espaguetis. Y tuvo que
* Jefe División Urología, Hospital Carlos G. Durand.
80
pasar mucho tiempo hasta que aprendieran a agasajar a
sus compañeras de otra manera que no fuera tomándolas de los pelos y apretándolas contra las piernas.
El acoplamiento pasa de ser utilitario y furtivo a
Foto 1. “Lucy” australopithecus aferensis. Reconstruccion, teniendo
como base el esqueleto de 3.5 millones de años, hallado en Etiopia.
Museo de las Ciencias de Ginebra.
amoroso cuando la pareja se da a la cara. El hombre no
solo pierde el pelo sino también la cabeza, descubre el
gusto por los senos y el vientre femenino y contempla
al fin la belleza de su compañera.
El historiador Richard Lewinson es uno de los pocos
que piensa que la vida sexual a lo largo del período
paleolítico debía ser bastante casta a juzgar por la Venus
de Willendorf, hallada en Austria y por las pinturas
rupestres que nos muestran durante el matriarcado,
mujeres que no eran más que un montón de grasa poco
apetitosa para protegerse de la era glacial.
Cuando el hombre supera la era del Neandertal para
entrar en la Historia, se revela como un maestro en el
arte de amar. Los términos son sobrios, las fantasías
secretas, pero la técnica está a punto.
El papiro de Kahun es el documento médico mas
antiguo, data de 1900 a.C., menciona a la impotencia
en el hombre y a las enfermedades copulativas actualmente denominadas de transmisión sexual.
Para la medicina oriental, particularmente la China,
la sexología formó parte de la medicina desde el siglo
VII AC. Cuenta un médico del Período Dorado que “la
mujer debía ser abordada con estricta moderación”. Si
bien existía la descripción de sadismo, masoquismo,
bestialismo y pederastia, también formaba parte de los
tratados médicos la sexualidad normal. Contemplada
en el capítulo “higiene del dormitorio”, consideraba tres
acciones diferentes, la procreación de los hijos, la satisfacción de la libido, y la utilización del acto sexual para
alargar la vida practicando la contención de la eyaculación por el varón.
Es en la Antigua Grecia donde se instala el patriarcado, teniendo el hombre el papel preponderante en la
familia, pero pronto se aboca al culto de su cuerpo y a
las guerras. Las esposas habían sido dejadas de lado
mucho antes de que la pederastia se instalara en
Atenas.
La ley de Solón establecía que el esposo debía tener
tres relaciones al mes con su esposa si esta era heredera. Pitágoras afirmaba que el sexo “es mejor practicarlo en
invierno antes que en verano, pero aún así recuerda que
en cualquier estación es malo para la salud”. Demóstenes
comentaba que “en la sociedad griega, tenemos hetarias
para nuestro placer, concubinas para nuestras necesidades diarias y esposas para que nos den hijos legítimos y
administren la casa”.
La mujer del hogar desatendida por el hombre
puede elegir entonces entre la masturbación (o lisbos)
o el aburrimiento. Pero hacia fines del siglo II AC. Los
griegos comienzan a retornar al gusto de las mujeres,
fundamentalmente porque necesitan tener hijos.
Alrededor del año 420 A.C. Hipócrates relataba en el
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
Foto 2. “Venus de Willendorf”. Figura tallada en piedra, hallada en
1908 de una antigüedad de 35000 años. Museo de Historia Natural de
Viena
“Corpus Hippocraticum” una de las descripciones más
detalladas de la fisiología sexual y reproductiva femenina. Puntualizó el orgasmo en la mujer con cierto grado
de detalle, así como también la capacidad de regular la
captación del semen para concebir.
Hipócrates dijo que la falta de sexo destruía el equilibrio espiritual de la mujer. El enseñaba que si la matriz
o histero, no se excitaba en forma regular por el semen
del hombre, la sangre subía a su cerebro, obnubilaba su
mente y afectaba su respiración. El desasosiego y el nerviosismo de las mujeres era, por lo tanto, una enfermedad de la matriz, una “histeria”. También afirmó que la
buena constitución de los genitales era importante para
impulsar el sexo. Sugirió que “la preocupación por los
problemas o la perdida de la atracción femenina, eran
causales de impotencia”.
Tanto bajo la República como en el Imperio, los
romanos impusieron al igual que los griegos dos tipos
de comportamiento sexual, el conyugal y el extraconyu-
81
Foto 3. “Helena y Menelao”, arte etrusco siglo IV A.C. Sobre espejo de
bronce. Helena esposa de Menelao, rey de Esparta, al ser secuestrada
por Paris, condujo a la guerra de Troya.
gal. Pero Roma no tuvo nunca la elegancia de Atenas;
era imposible encontrar la castidad, según el poeta
Juvenal podían las mujeres romanas aspirar al título de
“mujeres liberadas”. Para el orador Cicerón no eran mas
que “sexus infirmus”, designándose desde entonces a las
mujeres como sexo débil.
Los libertinajes y los vicios fueron la perdición de
Roma. ¿Esta empezó cuando las mujeres aprendieron a
ponerse guapas para volver locos a sus amantes, o cuando después de las grandes conquistas los romanos se
entregaron a Baco, dios del vino y de los borrachos?
¿Durante las bacanales qué mujer no era infiel y a veces
ninfómana?
Durante todo este período el amor y su corolario, el
sexo, pasaron de ser un arte privado para transformarse en público y caer en las redes de los filósofos, los
médicos y los escritores para que en lo sucesivo se ensañaran en reglamentarlo.
En Grecia al igual que en Roma estuvo muy difundido el uso de sustancias o medicamentos que excitan
o estimulan el apetito sexual, llamadas “afrodisíacos”, en
recuerdo de Afrodita diosa griega del amor. Ya en China
la utilización de la raiz del ginsen como energizante
sexual, se conocía desde hacía años. Durante el transcurso del tiempo se fueron utilizando con cierta razonabilidad la nuez vómica, la ipeca, la cantárida y la
yohimbina, aunque otras sin razón valedera, como el
82
“polvo de cuerno de rinoceronte”, sólo sirvan hasta hoy
para poner en peligro de extinción a dicha especie.
Durante la baja Edad Media los señores feudales
establecieron el llamado “Le droit du Seigneur” o tambien denominado “Derecho de pernada”; mediante el
cual podian obligar a la mujer que contraia matrimonio
en sus tierras a acostarse en su lecho la noche de la
boda, como muestra de sumision de la pareja.
Mas tarde la cristiandad ve en la abstinencia y la
represión de la sexualidad, el camino más corto para
llegar al Paraíso. Satisfacer una necesidad natural se
convierte entonces en un trayecto complicado entre las
sutilezas de la moral, la religión, la iglesia, la historia y
el qué dirán.
Mientras las civilizaciones orientales se aman con
una total libertad que hubiera hecho palidecer de envidia a sus contemporáneos occidentales de haber sabido,
se comienza a hablar en ella de cómo mejorar el orgasmo femenino.
En épocas en que la Iglesia Cristiana apenas tolera
las relaciones sexuales entre el hombre y su esposa, el
taoísmo postula que si el hombre cambia continuamente de mujer cuando se aparea, obtendrá más satisfacción.
Por supuesto que los médicos y botánicos árabes
observaron con mucho interés los efectos de las drogas
sobre el psiquismo. Así Rhazes en el año 912 describe
las propiedades del “hashis” o yerba de la alegría, que “en
pequeñas dósis embriaga el alma y vuelve a los seres
humanos más accesibles al placer sexual”.
Los médicos del mundo árabe fueron precursores
en el estudio de la sexualidad y la higiene sexual, Samuel
Ben Yehuda médico hispano-islámico, alrededor de
1090, en su “Ars amatoria” estudia el coito, el orgasmo y
la función de los músculos paravaginales.
Moisés Ben Maimon, mas conocido como
Maimónides, médico judío nacido en Córdoba y médico
personal del Sultán Saladino de Egipto, en 1182, en su
“Ars coeundi” trata sobre la fisiología de la vida conyugal, los afrodisíacos, de cómo aumentar el tamaño del
miembro, de los medios para agrandar los senos y los
medios para fortificar la erección.
Transcurridas las Cruzadas, donde la utilización
del llamado “cinturón florentino” más conocido como
cinturón de castidad, llegará a su cenit representando la
forma más humillante de sumisión; occidente transformará a la mujer despreciada durante años, en una dama
venerada casi en igualdad con el hombre. Nace entonces a partir del siglo XII el denominado “amor cortés”,
caracterizado por un refinamiento supremo: la dama es
elegida libremente por el que la corteja, y los lazos que
la unen a su servidor ni siquiera están impuestos por
los intereses de las familias como lo fue durante siglos.
Foto 4. “La ninfa de la fuente” 1518, óleo de Lucas Cranach, el viejo (1472-1553). Aparición del desnudo femenino en la pintura del renacimiento.
Con el amor cortés aparece un espacio, emblema del
comienzo del Renacimiento y de sus lances amorosos:
el dormitorio. Intima y confortable, esta habitación
donde arde un gran fuego, reemplaza con ventaja a las
pequeñas alcobas en la sala común de la casa medieval.
Durante la Edad Media los alquimistas impusieron
para los fracasos eréctiles los elixires, licores compuestos de diferentes sustancias disueltas en alcohol (“elixir
d´amour”), a pesar de que muy frecuentemente se atribuía la impotencia a un hechizo o actos de brujería. Así
lo atestiguan los dichos de Santo Tomás de Aquino, quien
aceptaba la idea de la “ligadura” como una forma de
impotencia “ex maleficio”, hecha por el demonio para
impedir la cópula y así oponerse a los designios de
Dios.
“Cuando un miembro no se excita de manera alguna y nunca puede realizar el acto del coito, ello es una
señal de frigidez natural; pero cuando siente excitación
y sin embargo no llega la erección, esto es una señal de
brujería”; esto puede leerse en el libro Malleus
Mallificarum de 1487.
El siglo XV fue realmente el siglo de los bastardos,
pero no pudo aspirar al titulo de siglo libertino. Con el
renacimiento los placeres carnales vuelven a aparecer
con fuerza en la sociedad refinada y se muestra el desnudo en la pintura. Se observa un cambio en la manera
de pensar y es así que un médico florentino, Venetto
Cirea, escribía alrededor de 1600: “la mano de la mujer
es el mejor remedio para la erección del hombre, si ella
no lo logra, creo que otros remedios pueden hacer muy
poco”.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
La Reforma contribuirá a liberar un poco mas la
vida sexual y amorosa de la época. La mujer deja de ser
el vil receptáculo de las necesidades viriles para convertirse por primera vez en la historia en una especie de
asociada de su marido, en definitiva su compañera.
La Iglesia reacciona con la Inquisición, reprimiendo
la sexualidad y los inquisidores arrancan confesiones de
brujería por meros sueños eróticos, y muchas mujeres
pagan su audacia sexual con la hoguera, que todo lo
purifica.
La cultura otomana al igual que la hindú, tenía su
manual sexual,“El jardín perfumado para la recreación
de las almas”, no muy distinto del Kamasutra, si bien
estaba totalmente destinado para los hombres que tenían problemas de erección.
El siglo XVII es una muestra de hipocresía, el preservativo es de esa época y sin ninguna duda el instrumento más poderoso de la liberación sexual. El “impermeable ingles” o condon concebido inicialmente para
protegerse de la sífilis, es utilizado rápidamente para
auténticos fines de placer sexual.
Se descubren en el siglo XVIII los misterios de la
fecundación, es primero Regnier de Graaf quien afirma
que los ovarios tienen por función fabricar el óvulo y
años mas tarde Lewenhock descubre los espermatozoides.
Ante la Academia de Medicina de París en 1743,
Françoise Gigot de la Peyronie, cirujano de Luis XV, describe una inflamación dolorosa con fibrosis, llamada
placa, localizada entre la albugínea y los cuerpos cavernosos del pene, que provoca una incurvación durante la
erección. Esta enfermedad que llevará su nombre, se
83
constituirá en una importante causa de disfunción
eréctil en el adulto.
En un libro de 1764 Samuel Tissot, un médico de
Lausana, afirmaba que “la masturbación inducía a la
locura, la ceguera y la impotencia”.
Es durante este siglo, donde el desenfreno y el adulterio fueron los síntomas de la corrupción en las cortes
europeas. Por ende la Revolución Francesa fue antifeminista a priori, siguiendo los principios de Juan Jacobo
Rousseau.
La promulgación por la Asamblea Constituyente de
“Los derechos del Hombre y del Ciudadano” dejó en
claro que las mujeres estaban excluidas de la mayor
parte de los derechos políticos. Para la celebración del
primer aniversario del 14 de julio, se publicó en París
una lista de precios de las casas de prostitución, mesones de juerga y mujeres que trabajaban solas, con el fin
de entretener a los visitantes durante su estadía.
A mediados de 1859 Darwin puede escribir el
“Origen de las Especies” y esto coincide con una libertad y una confianza de las mujeres en sí mismas hasta
ese momento nunca manifestada. Madame de Sevigne se
declara sin sonrojos “ligera y libre de elegir sus placeres”.
La Duquesa de Orleans interrogada sobre la identidad del
padre de su hijo, responde “cuando uno cae encima de
un erizo, sabe acaso que espina le ha herido?”.
La promiscuidad, la higiene dudosa y la inconsciencia de los protagonistas terminaran en el siglo XIX, en
una avalancha sin precedentes de enfermedades venéreas, calificadas como “el precio del pecado”. Estas enfermedades las sufren no sólo las prostitutas, las que en las
grandes ciudades están todas contagiadas, sino también
los hombres. Y de rebote los maridos transmiten a sus
castas esposas los treponemas y los gonococos. En 1865
un medico en París estima que el 80% de las mujeres
sufren leucorrea y en 1912 un especialista americano
asegura que más de la mitad de la población masculina
padece o padeció blenorragia. Según Flaubert la sífilis es
tan común como el resfriado en Europa.
A comienzos del siglo XIX una tradición aseguraba que la curación de la sífilis se obtenía copulando con
una virgen, se hablaba entonces de un oscuro trafico
londinense de vírgenes hacia los burdeles de París.
Crece el comercio con la “reparación de vírgenes”
para simular una virginidad siempre renovada. Esta
inclinación se desviara rápidamente hacia el vicio de
desear simplemente a las jóvenes,“jóvenes de edad pero
viejas en pecado” decían con desprecio los victorianos.
Cuando las leyes prohibían el trabajo con los niños, en
Liverpool de 10.000 prostitutas, 2.500 tenían menos
de15 años y 500 menos de 13.
El ideal burgués del siglo XIX de las mujeres en
84
casa y las otras en el prostibulo no es agradable ni ofrece muchas alegrías. No es extraño que Charcot y su
alumno Freud reciban familias de todo el mundo trastornadas por la sexualidad y sus fantasías. Las mujeres
están nerviosas, no porque no quieran hacer el amor,
sino precisamente porque la sociedad lo prohibe.
La medicina occidental comenzó a preocuparse de
la sexualidad en la medida en que se convertía en patológica y tenia connotaciones legales. El primer libro que
registra la investigación de la sexualidad es de Kraft
Ebing un psiquiatra forense especializado en criminología sexual. Su libro “Psychopatia Sexualis “ de 1886 es el
primer catalogo completo de aberraciones sexuales y
también el vinculo de gran parte de los mitos populares
generadores de temor y angustia frente a la sexualidad.
Es recién en el siglo XX a través de Freud y otros
pioneros, que comienza el estudio de la función erótica
en el desarrollo de la personalidad del ser humano. La
medicina ayuda así a mejorar la calidad de vida.
Aparecen las ligas contra la pornografía, la desvergüenza en las calles y otras asociaciones que reflejan el
deseo de la clase media de defender el orden moral y
urbano. El matrimonio continua siendo poco atractivo
en contra de las costumbres independientes conquistadas por la mujer. León Blun piensa sin ser escuchado
que el código moral debe ser igualitario, y propone que
el matrimonio solo debe realizare cuando las dos partes
tengan la suficiente experiencia para consolidar la
monogamia.
En un vano intento por corregir la impotencia, en
1906 un médico ruso, Vasili Voronov, injertaba en el
hombre un testículo de mono. Unos años mas tarde, en
1936 Bogoras en los Estados Unidos realizaba con el
mismo propósito un implante de cartílago autólogo en
el pene. El primero en asociar la impotencia con una
obstrucción vascular severa, fue René Leriche, en 1940 al
describir la trombosis de la bifurcación aórtica.
En 1973 Scott implanta la primera prótesis de silicona inflable y en 1974 Small y Carrion colocan una prótesis siliconada semirrígida, inaugurando una nueva era
en el tratamiento quirúrgico de la impotencia.
En el siglo X los chinos comenzaron a utilizar los
alcaloides del opio y llegan a conocer con certeza sus
propiedades. Pero es Merk en 1848, nueve siglos más
tarde, quien aísla el alcaloide que denomina papaverina. Recién en 1982 es Virag quien aplicando esta
droga intracavernosa logra provocar una erección;
constituyendo un hito en el tratamiento médico de la
impotencia.
Después de la Segunda Guerra Mundial comienza
a gestarse la revolución sexual. Master y Johnson, una
pareja infernal, confirman todo lo que se sabía y ocul-
taba acerca del sexo y la sexualidad en la puritana sociedad americana, desde las investigaciones de Kinsey.
Recién en 1987 el DSM III, manual de los trastornos mentales deja de utilizar los términos de impotencia y frigidez como sinónimos. El mismo manual en
1980 utiliza el modelo de respuesta sexual descripto
por Master y Johnson, ampliado después por Helen
Kaplan.
Sin embargo la originalidad respecto de la experiencia sexual no radique meramente en comparar los
órganos sexuales masculinos y femeninos; después de
todo el sexo también comienza en la cabeza.
Es posible recorrer los tratados clásicos de la
Urología y de la Ginecología de comienzos del pasado
siglo, sin encontrar una sola mención referida a los problemas sexuales.
Recién para 1942 en el libro “Clinical Urology”, Mc
Crea en el Capítulo 8, Impotencia y Esterilidad le dedica tan solo dos páginas. Novak en su “Textbook of
Ginecology” de 1947, en el capítulo Planificación
Familiar hace mención de la frigidez sexual y la dispareunia.
Calatroni y Ruiz en 1951, en su obra “Terapéutica
Ginecológica” en el capítulo Neuropsiquiatría en la
práctica ginecológica, bajo el subtítulo de
Perversiones instintivas y neurosis hablan de la frigidez y la ninfomanía.
En 1963 Hastings comenta en el prólogo de su libro
“Impotence and Frigidity” que “en 1962 solo cuatro
escuelas de medicina en los EE.UU. ofrecían a sus estudiantes cursos regulares acerca de problemas sexuales.
Lamentablemente los médicos ignoran el sexo”
En los albores del siglo XXI, tal vez la peor mutilación de la libertad de la mujer no sea ni la coartación de
sus derechos al trabajo, a la educación, a votar o a la
salud, sino, lisa y llanamente las limitaciones en el derecho al placer como lo entienden los hombres
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
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85
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Reconstrucción de toda la circunferencia uretral
combinando injerto de mucosa bucal y colgajo de
piel de pene
Full circumferential urethral reconstruction
combined both, buccal mucosa and penile flap
Dres. Piana, M.*;
Favre, G.*;
De Batista, N.**;
Damia, O.*;
Giúdice; C. (H.)*
* Servicio de Urología.
Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina
** Servicio de Urología Hospital
Privado de la Comunidad. Mar del
Plata, Argentina.
86
Introducción: La mucosa uretral en estenosis severas a veces está tan deteriorada que es necesario resecarla. En su reemplazo se pueden usar técnicas en dos tiempos o colgajos de piel de pene
tubularizados, que tienen alta tasa de recidiva. Para evitar las técnicas mencionadas recurrimos
a la aplicación de injertos de mucosa yugal dorsal en reemplazo del plato uretral enfermo y lo combinamos con un colgajo onlay en un tiempo quirúrgico. El objetivo de este trabajo es presentar una
serie de casos con lesiones severas de la uretra, tratados con esta combinación de técnicas, evaluando resultados, complicaciones y detalles técnicos que consideramos útiles.
Material y Métodos: Desde febrero del 2002 hasta enero del 2005 inclusive, realizamos 6 uretroplastias combinando un injerto dorsal de mucosa bucal y un colgajo de piel de pene onlay para
completar la circunferencia uretral en un tiempo quirúrgico. Todos los pacientes fueron evaluados
con urocultivo, uretrocistografía (U.C.G.) y cistofibroscopía; 5 pacientes (83%) eran sexualmente
activos, el restante (17%) presentaba disfunción sexual eréctil sin respuesta al tratamiento médico. Todos los pacientes fueron derivados en el posoperatorio con sonda vesical y tubo suprapúbico. A los 21 días se realizó una U.C.G. de control, retirando la sonda vesical y luego de 24 horas la
talla vesical fue retirada. Los pacientes fueron controlados con urocultivo y cistoscopia semestralmente durante los 2 primeros años y luego anual.
Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 43 años (r: 22 a 70). El tiempo medio de
seguimiento fue de 16 meses (r: 3 a 34); 5 pacientes orinan subjetivamente bien y se encuentran
conformes con la cirugía y aspecto cosmético. Un paciente (17%) requiere de autodilataciones
bimensuales del meato uretral, considerándolo como un fracaso. Un paciente (17%) presentó una
fístula uretrocutánea, que se cerró espontáneamente a los 10 días de estar orinando fisiológicamente. En los controles endoscópicos (realizados con cistoscopio flexible 16 Fr.) siempre se pudo
progresar sin dificultad hasta la vejiga, pudiendo observar el área de la reconstrucción con buena
vitalidad y calibre. Todos los pacientes presentaron cultivos de orina postoperatorios negativos.
Como complicaciones un paciente (17%) experimentó necrosis de la piel del pene (3 x 2 cm.) que
manejamos de manera conservadora. Dos pacientes con trastornos sexuales (34%): 1 (paciente
hipospádico) presentó ligera curvatura ventral que no dificulta su vida sexual y el otro refirió disminución de la turgencia del glande durante el coito.
Conclusión: El reemplazo total del plato uretral con injerto de mucosa bucal, en estrecheces con
severo compromiso de la uretra es un buen recurso que permite el uso de colgajos de piel de pene
onlay.
P A L A B R A S C L AV E : Uretra; Colgajo; Injerto.
Introduction: In severe stricture, sometimes the urethral mucosa must be resected. To replace it,
tecnics in two steps or tabularized skin flap can be used, but they had high failure rate. To avoid
them, we combined a dorsal buccal mucosa graft with an onlay flap in the same surgical time.
The aim of this paper is show this technique, outcome and complications.
Material and Methods: Six urethroplasties in one surgical time using buccal mucosa and onlay flap
were made from February 2002 to January 2005 to complete a full circumferential urethra.
All patients were evaluated with urine culture, voiding cystourethrography (VCUG) and cystoscopy.
All except one had normal erections. All patients leave the hospital with suprapubic tube and urethral catheter. After 21 days, VCUG was made. The urethral catheter was removed first and the suprapubic tube 24 hours. later. All patients were followed with urine culture and cystoscopy every 6
month during the first 2 years and yearly thereafter.
Results: The average age was 43 years (range 22-70). During the follow up (median 16 month,
range 3-34) 5 patients were voiding normally, and were satisfied with the surgery and cosmetic
aspect. One patient relapse at the tip of the meatus. It required self dilations every two months.
One patient developed a temporary urethrocutaneous fistula that healed spontaneously. One
patient develop skin necrosis (3 x 2 cm.). Without needed surgical repair. One patients had mild
ventral cordee, and the other developed a dicreased glansturgency.
Conclusions: TThe buccal mucosa graft to replace the urethral plate in severe stricture, allow the
use of onlay graft to complete the full circumferential reconstruction in the short outcome.
K E Y W O R D S : Urethra; Flap; Graft.
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
Cuando un sector de la uretra presenta una estenosis
con severa fibrosis, la reseción y reaproximación de
ambos extremos permite la conservación del plato uretral que con la aplicación de técnicas onlay (colgajos o
injertos), permiten evitar el reemplazo de toda la circunferencia uretral con un tubo de tejido.1 Las técnicas
onlay mejoran los resultados posquirúrgicos al evitar
las re-estenosis que se observan entre los tubos de tejido y la uretra nativa.2
Desafortunadamente existen casos en los que la
movilización y reaproximación de la uretra es imposible, dejando amplios defectos entre ambos cabos de
uretra sana. La fijación dorsal de los injertos introducida por Barbagli,3 es un recurso muy útil, que
nosotros hemos empleado para reemplazar el plato
uretral ausente. Teniendo en cuenta estos conceptos,
comenzamos a abandonar el recurso de los colgajos
tubularizados por el injerto de mucosa bucal dorsal
combinado con colgajos de piel de pene onlay para
completar la circunferencia uretral en un tiempo
quirúrgico.
Nuestro objetivo es presentar una serie de casos con
lesiones severas de la uretra, tratados con esta combinación de técnicas, evaluando resultados, complicaciones y detalles técnicos que consideramos útiles.
Desde enero de 1990 en los casos de estenosis de uretra compleja en las que el plato uretral era insuficiente
o inexistente, se realizaba para completar la circunferencia uretral una plástica con colgajo tubularizado de
piel de pene o una reconstrucción en 2 tiempos quirúrgicos, con un intervalo mínimo entre cada cirugía de 6
meses.
A partir de febrero del 2002, comenzamos a utilizar
la combinación de un injerto dorsal de mucosa bucal y
un colgajo de piel de pene onlay para completar la circunferencia uretral en un solo tiempo quirúrgico.
Analizamos prospectivamente una serie de 6
pacientes, en los que se realizó este tipo de uretroplastia. Las características de la población analizada se
muestra en la Tabla 1.
Todos los pacientes fueron evaluados antes de la
cirugía con urocultivo, uretrocistografía (U.C.G.) y cistofibroscopia.
Cinco pacientes (83%) eran sexualmente activos. El
restante –caso 2– (17%) presentaba disfunción sexual
eréctil sin respuesta al tratamiento médico.
Caso 1: M.C., 30 años, con antecedentes de absceso de herida y fístula urinaria post-plástica de uretra
bulbar término-terminal. Luego de un período de derivación urinaria suprapúbica, se comprueba por U.C.G.,
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87
Paciente
Edad
Etiología
Ubicación
Longitud
Tratamientos Previos
1. M. C.
30 años.
Desconocida.
Bulbar
4 cm.
Resección y anastomosis.
2. J. K.
70 años.
Sonda uretral.
Bulbar
3,5 cm.
- Plástica con piel de escroto tubularizado.
- Uretrotomía interna.
- Stent uretral.
3. P. C.
35 años.
Traumática. Fractura de pene.
Péndula
2 cm.
Cistostomía suprapúbica.
4. M. Q.
51 años.
Traumática instrumental. RTU.
Péndula
4,5 cm.
Dilataciones múltiples.
5. D. F.
22 años.
Hipospadia.
Péndula
6 cm.
Plástica con piel de pene
tubularizada – dilataciones.
6. J. P.
49 años.
Sonda vesical
post-cirugía cardíaca
Péndula
3 cm.
Cistostomía suprapúbica.
Tabla 1. Población analizada
una falta de relleno de 4 cm de la uretra bulbar. Se realizó un reemplazo total de ese segmento, combinando
un injerto de mucosa bucal en posición dorsal con un
colgajo de piel del prepucio transversal.
Caso 2: J.K., 70 años, con antecedente de estenosis
de uretra por sondaje vesical e internación prolongados
por encefalitis, por la cual en el año 1990 fue sometido
a una plástica de uretra con piel de escroto tubularizado. En el año 1993, recidivó la estenosis en a unión proximal del colgajo con la uretra nativa. Se realizó uretrotomía interna y colocación de stent uretral. En 2000 y
2002, se realizaron uretrotomías de tejido hipertrófico
dentro del stent. En 2003, por una nueva reestenosis se
decide el explante del stent, la resección de piel de escroto tubularizado, quedando un defecto de 3,5 cm que se
resolvió utilizando la combinación de colgajo e injerto de
mucosa bucal presentada en esta oportunidad.
Caso 3: P.C., 35 años, en 2002 sufrió una fractura
peneana intracoital con lesión de la uretra péndula. No
fue explorado en la urgencia. Posteriormente entró en
retención urinaria, y derivó con un tubo suprapúbico.
En la evaluación preoperatoria se observó una sección
completa de la uretra péndula. Intraoperatoriamente, el
defecto uretral luego de obtener 2 extremos uretrales
sanos, fue de 2 cm. Se reconstruyó la uretra en 1 tiempo en forma combinada.
Caso 4: M.D.Q., 51 años con antecedentes de resecciones transuretrales de vejiga por tumores uroepiteliales. Desarrolló una estenosis de la uretra péndula y fue
tratado con dilataciones en numerosas oportunidades.
Se lo abordó con la intención de realizar un colgajo de
piel de pene. Durante la cirugía se observó un plato uretral muy deteriorado y se decidió el reemplazo toda la
circunferencia uretral en una extensión de 4,5 cm.
88
Caso 5: D.F., 22 años, operado en la infancia por
una hipospadia proximal con un colgajo de piel tubularizado de pene. A lo largo de los años requirió múltiples dilataciones uretrales. Se le realizó un abordaje
subcoronal, con movilización del meato y del tubo de
piel del pene. Al no encontrar un calibre adecuado en
prácticamente toda la uretra péndula, se decide la reseción del colgajo y reemplazo de los últimos 6 cm de la
uretra péndula con un injerto de mucosa yugal y un
colgajo dorsal de piel de pene.
Caso 6: J.P., 49 años, antecedente de cirugía de
revascularización coronaria complicada en el postoperatorio inmediato con estenosis aórtica infrarrenal que
requirió sonda vesical por tiempo prolongado. Durante
el acto quirúrgico se comprobó estenosis de uretra
peneana de aproximadamente 12 cm, con defecto de 3
cm. sin mucosa uretral reconocible en la región penoescrotal; se realizó allí técnica combinada, y se resolvió el
resto de la lesión con injertos dorsales de mucosa bucal.
Todos los pacientes fueron derivados con sonda
vesical y tubo suprapúbico.
A los 21 días se realizó una U.C.G. de control, retirando la sonda vesical en caso de no observarse fístulas,
y dejando al paciente orinando por uretra, con el tubo
suprapúbico cerrado. Luego de 24 horas y en caso de no
presentar complicaciones agregadas, la talla vesical fue
retirada.
Los pacientes fueron controlados con urocultivo y
cistoscopia semestralmente durante los 2 primeros años
y luego en forma anual.
Definimos como fracaso postoperatorio a la necesidad de realizar cualquier maniobra para mantener el
calibre uretral de 16 French de diámetro o en la objetivación por los métodos mencionados de una recidiva.
Colgajo tipo Orandi
Defecto uretral
Injerto de mucosa bucal
Foto 1. Defecto de 2 cm en la uretra péndula
Foto 2. Creación del plato uretral con el injerto yugal y tallado del colgajo de piel de pene
Sonda foley
Foto 3. Sutura de un borde del injerto con el colgajo.
Foto 4. Cierre y formación de la neouretra sobre sonda foley.
RESULTADOS
cistostomías en el tiempo estipulado. La fístula uretrocutánea mencionada se cerró espontáneamente a los 10
días de estar orinando fisiológicamente.
En los controles endoscópicos (realizados con cistoscopio flexible 16 Fr.) siempre se pudo progresar sin
dificultad hasta la vejiga, pudiendo observar el área de
la reconstrucción con buena vitalidad y calibre.
Todos los pacientes presentaron cultivos de orina
postoperatorios negativos.
Como complicaciones relacionadas con la cirugía
mencionamos que un paciente (17%) presentó una
necrosis de la piel del pene (3 x 2 cm.) que manejamos
de manera conservadora.
Alteraciones en las erecciones registramos dos (34%):
el caso 5 (paciente hipospádico) presentó ligera curvatura ventral que no dificulta su vida sexual y el caso 2 refirió buena erección con disminución de la turgencia del
glande durante el coito.
Desde febrero del año 2002 hasta enero del 2005 inclusive, se realizaron 6 reconstrucciones de toda la circunferencia uretral con la técnica analizada. La edad promedio
de los pacientes fue de 43 años (rango 22 a 70 años).
El tiempo medio de seguimiento fue de 16 meses
(rango de 3 a 34 meses).
Todos los pacientes orinan subjetivamente bien y se
encuentran conformes con la cirugía y aspecto cosmético. No obstante, debemos mencionar que un paciente
–caso 5– (17%) requiere de autodilataciones bimensuales del meato uretral lo que estrictamente debería ser
considerado como un fracaso. Es el único caso que fue
necesario llevar la reparación hasta el meato.
De los controles radiológicos postoperatorios, se
observó sólo en el caso 3 (17%) una fístula uretrocutánea, las restantes U.C.G. fueron normales, retirando las
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
89
Cabo uretral distal
Injerto de mucosa yugal
Cabo uretral proximal
Foto 5. Pérdida de toda la uretra entre ambos cabos.
Colgajo de piel
de pene
Foto 6. Fijación del injerto dorsal, contra los cuerpos cavernosos (creación del plato uretral).
Foley de silicona
Colgajo
Injerto
Injerto
Foto 7. Colgajo de piel de pene suturado a uno de los bordes del injerto.
Foto 8. Colocación de sonda foley y cierre del otro lateral (reconstrucción de toda la circunferencia uretral).
DISCUSIÓN
nicas en dos tiempos. Los injertos de piel fina o parcial
popularizados por Knoll5 son una posibilidad a tener en
cuenta. En general, están indicados en casos muy severos, con ausencia de tejidos periuretrales que puedan
ser empleados en una cirugía. Los injertos deben ser
fijados a lechos que sean fácilmente movilizables para
poder, posteriormente en el segundo tiempo quirúrgico, configurar la uretra.6 Las incomodidades de orinar
por un meato hipospádico por al menos 6 meses y la
molesta cicatrización de la zona dadora, deben ser conversadas con los pacientes.
En segundo lugar podemos optar por los colgajos
tubulizados de piel de pene. Aún no queda claro por
qué los colgajos tubulizados son más proclives a la reestenosis. La presencia de suturas circulares probablemente aumente la tasa de recidiva respecto de los colgajos onlay. Esto no es un dato menor y debe ser tenido
en cuenta a la hora de optar por esta técnica.2
Cuando la estrechez de uretra presenta una severa fibrosis del cuerpo esponjoso, con gran deterioro de la mucosa uretral, el segmento afectado debe ser resecado.
Conservar un plato uretral muy adelgazado suele ser un
problema técnico difícil de resolver, con altas probabilidades de fracaso. Por razones anatómicas y por la longitud
de la estrechez no siempre es posible una anastomosis
término-terminal. La reaproximación de la uretra bulbar,
es un excelente recurso que permite recrear el plato uretral inexistente y utilizar colgajos e injertos onlay.4 Esta
maniobra no es aconsejable en lesiones extensas o en
aquellas ubicadas en la uretra péndula por el riesgo de
generar una curvatura ventral durante la erección.
¿Que técnicas podemos usar cuando es necesario
resecar un segmento extenso de la uretra bulbar o de la
uretra péndula? En primer lugar podemos emplear téc-
90
En la estrechez de la uretra péndula los colgajos de
piel de pene onlay son de elección. Su gran movilidad a
expensas de un rico pedículo vascular y su proximidad
a la uretra son sus principales ventajas.7
La mucosa bucal se ha constituido en el tejido más
recomendado para reemplazar la uretra. Este injerto
puede usarse con excelentes resultados sobre la cara
ventral de la uretra bulbar donde pueden cubrirse con
la rica vascularización del cuerpo esponjoso.8 Barbagli3
popularizó la idea de ubicarlo dorsalmente, contra la
albugínea de los cuerpos cavernosos, permitiendo una
mejor fijación del injerto, evitando su retracción. Esto
ha permitido extender el uso del injerto a la uretra péndula con buenos resultados.
Aunando estos conceptos es que a partir de febrero
de 2002 decidimos el reemplazo completo de la uretra,
creando un plato uretral con mucosa bucal y cubrirlo
con un colgajo de piel de pene en un tiempo quirúrgico. El único trabajo publicado hasta la fecha con este
tipo de técnica quirúrgica es el de Allen Morey,9 en el
cual describe su casuística de 4 pacientes con muy buenos resultados posquirúrgicos. En él reporta 2 casos de
ampliación del plato uretral con mucosa bucal y en los
2 restantes el reemplazo total del plato uretral, de igual
manera que los casos presentados en esta serie.
Es difícil indicar la medida a partir de la que recomendamos ampliar o reemplazar con mucosa bucal la
uretra enferma. Wessels8 preserva sectores de uretra
sana de hasta 3 mm de ancho para realizar una reparación onlay. Dubey y col.10 basan su decisión en la objetivación endoscópica del defecto con cistoscopio pediátrico de 6 French, argumentando que si la estrechez de
uretra acepta este calibre el plato uretral en cuestión
tendrá un ancho seguro para una uretroplastia onlay.
Consideramos que es difícil recomendar un valor pero
sugerimos que segmentos de uretra de entre 3 y 4 mm
de ancho pueden ser ampliados y segmentos mas finos
reemplazados totalmente.
Aspectos técnicos de cómo movilizar un colgajo o
preparar un injerto ya han sido motivo de publicaciones anteriores,2-6 pero queremos puntualizar la anastomosis del injerto con los extremos de la uretra. La uretra debe ser ampliamente espatulada y los extremos del
injerto seccionados en su línea media y suturados a la
espatulación. Creemos que estos detalles pueden disminuir las posibilidades de reestenosis en el punto
donde se suturan el injerto, la uretra y el colgajo.
La fístula es una complicación esperable, sobre todo
en la uretra péndula. Interponer tejidos vitales entre las
suturas y la piel es lo mas recomendable y no siempre
posible. En la uretra péndula los abordajes subcoronales son quizás, menos fistulogénicos que los longitudi-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
nales, donde se superponen las líneas de sutura. La aplicación de Tisucol sugerida recientemente puede ser una
buena manera de prevenir las fístulas.11 En nuestra
serie presentamos un caso de fístula uretro-cutánea que
no necesito de corrección quirúrgica.
De los 5 pacientes sexualmente activos, el caso 1
(25%) refiere falta de buena turgencia en el glande si bien
puede mantener una actividad sexual satisfactoria, mientras que el caso 5 (25%) refiere una leve curvatura ventral
no encontrando ninguna dificultad durante el coito.
CONCLUSIÓN
El reemplazo total del plato uretral con injerto de
mucosa bucal, en estrecheces con severo compromiso
de la uretra es un buen recurso que permite el uso de
colgajos de piel de pene onlay. De este modo, se evita el
uso de colgajos tubularizados de piel de pene y ayuda a
resolver en un tiempo quirúrgico lesiones complejas.
Mayor número de casos y seguimiento prolongado son
necesarios para confirmar estas observaciones.
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91
COMENTARIO
Los autores mencionan la evolución de una serie de 6
pacientes tratados con técnicas combinadas que involucran el empleo de colgajos fasciocutáneos de piel de
pene, e injertos de mucosa bucal, destinados a la sustitución uretral.
Las premisas que subyacen a dicho trabajo son: a) a
iguales resultados, toda maniobra destinada a evitar la
confección de un colgajo tubulado es válida; b) el injerto
de mucosa bucal es confiable aun en segmentos tan poco
aptos para la recepción de un tejido, como los cuerpos
cavernosos y c) los segmentos de uretra enferma inadecuados para la ampliación deben ser resecados y excluidos
de la plástica. Coincido plenamente con estos principios.
La topografía de la estenosis hace de esta serie un
caso especialmente interesante: en la uretra peneana
rara vez uno se enfrenta con la posibilidad de realizar
un colgajo tubulado para sustituir segmentos de uretra
inadecuada para la ampliación. No así en la uretra bulbar y con menor frecuencia en la estenosis de uretra
peneana asociada con Balanitis Esclerosante Atrófica.
Con el ánimo de plantear alternativas quirúrgicas a
la técnica propuesta, que permitan ampliar el espectro
de las opciones entre las cuales vamos finalmente a
inclinarnos me hago las siguientes preguntas:
¿Habría sido posible ampliar y no sustituir completamente
la uretra en algunos casos?
No en las estenosis de uretra bulbar (Casos nº 1 y
2) donde excepcionalmente el empleo de un colgajo
tubulado tiene cabida, sí en los Casos nº 3 y 6, en los
cuales deben ser reemplazados segmentos de solamente 2 y 3 cm de uretra peneana.
¿Que técnicas de ampliación uretral se podrían haber
empleado?
Se podría haber tubulado un segmento central breve
de un colgajo fasciocutáneo transversal de piel de pene
en forma de parche. Dicho tubo, muy breve, es en realidad un parche extenso con un tubo corto central en
forma de “parche-tubo-parche”. El espatulado amplio de la
uretra, tanto del cabo proximal como del distal, hace de
esta técnica de transferencia una opción viable en la uretra péndula, pero no así en la bulbar, donde habitualmente, el cabo uretral proximal es breve o casi inexistente, como en el caso de la uretra membranosa.
También se podría haber utilizado el avance agresivo
de toda la uretra bulbar y peneana, de proximal a distal,
desde el piso perineal a través de una segunda incisión
perineal, con preservación de las arterias bulbares.
Finalizada la liberación, se avanza el cabo uretral proximal hacia el distal, se suturan ambos extremos y luego se
amplían como en una anastomosis ampliada. En este caso
92
siempre hay que realizar una erección hidráulica intraoperatoria para comprobar la ausencia de corvo ventral.
Personalmente utilicé ambos recursos sin dificultad
y con buenos resultados.
¿Tiene sentido emplear una técnica más laboriosa y probablemente demandante de más tiempo quirúrgico?
La respuesta es sí, si uno adhiere al principio de que
todos los injertos (aún los de mucosa bucal) pueden
retraerse, mínimamente en la uretra bulbar (ya que es
un segmento de uretra fija) y en mayor medida en la
uretra peneana, ya que ésta sí es móvil. Seguramente
cuanto más largo sea el segmento de mucosa bucal
empleado en la uretra péndula (como en el Caso nº 5
de esta serie) mayor la posibilidad de que esta curvatura suceda. De hecho en el Caso nº 5 se empleó un segmento de 6 cm de mucosa yugal, observándose una curvatura ventral postoperatoria, leve y por ende cosmética, pero presente.
¿Tiene sentido realizar consideraciones cosméticas en un
paciente con reconstrucciones complejas de la uretra?
Creo que sí, ya que cada vez más, en pacientes jóvenes y activos sexualmente, los planteos cosméticos, forman parte de los controles postoperatorios en un
paciente que otrora no orinaba por el meato, y luego
quiere no sólo una uretra desobstruida sino un pene
cosméticamente adecuado a lo que él considera como
deseable. Si este paciente, preocupado por su curva, nos
pidiera una corrección quirúrgica de la misma, nos
sometería a un esfuerzo adicional, ya que el terreno
quirúrgico estaría surcado por colgajos de dartos peneano y procesos cicatrizales.
Distinto es el caso del paciente que no tiene suficiente cantidad de piel peneana no solo para realizar
una plástica, sino para cubrir el pene luego de la reconstrucción de la uretra peneana, en los que el empleo de
injertos es mandatorio.
¿Cuál sería la mejor de las opciones para tratar una estenosis extensa de la uretra peneana con un plato a resecar no
mayor de 3 cm?
Alguna de las técnicas mencionadas, variando según
las preferencias del cirujano y la presencia de circunstancias especiales del caso.
Para finalizar el comentario, y revisando mi propia
casuística, no encontré resecciones de uretra peneana
que superaran los 3 cm, lo cual indica que o ambas
poblaciones no son comparables, o que en mi caso en
particular, soy menos agresivo a la hora de resecar uretra enferma exponiéndome a segmentos más breves de
platos uretrales incompletos. Como bien mencionan
los autores en la discusión, no hay criterio unánime
para definir cuándo se tiene que resecar la uretra inadecuada y cuándo es apta para la ampliación.
Quiero aclarar que todos los interrogantes que se
plantean en este comentario, son el reflejo de la ausencia de conclusiones unívocas tanto en la experiencia personal, como en la literatura indexada, acerca del tratamiento de este tipo especial de estenosis estadísticamente infrecuentes, en donde la escasa población de las
comunicaciones disponibles y la dificultad de establecer
grupos comparables de técnicas, no nos permite más
que el placer de actuar según nuestras propias experiencias y convicciones personales al respecto.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
Por último, aunque no menos importante, me
esmero en congratular el esfuerzo de los autores en
aportar soluciones viables a problemas complejos.
Dr. Germán Chéliz
División Urología
Hospital Durand
Sector Patología Reconstructiva Genital
gcheliz@yahoo.com.ar
93
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Uretroplastia postexplante de stent uretral
Urethroplasty after urethral stent removal
Dres. Giúdice, C. (h);
Villalba, K.;
Favre, G.
González, M.;
Damia, O.
Objetivos: Analizar la indicación del stent uretral de la serie de casos presentados, describir las
técnicas quirúrgicas y sus resultados en la resolución de los fracasos de este método.
Material y Métodos: En el Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires se realizaron,
entre noviembre de 1998 y diciembre de 2003, siete explantes de stents uretrales a siete pacientes con diagnóstico de estenosis de la uretra bulbar.
La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 54,3 años (rango de 31 a 79 años).
Para el explante, los pacientes fueron evaluados mediante un interrogatorio dirigido, cultivo de
orina, uretrocistografía (UCG), flujometría miccional y cistoscopia (CFC).
La uretra involucrada con el stent fue resecada en forma completa y la uretroplastia se adaptó a
cada caso en particular.
Todos los pacientes fueron derivados con sonda uretral y talla suprapúbica.
El control postoperatorio se realizó con UCG.
Consideramos fracaso de la plástica a la objetivación por UCG y/o CFC y/o flujometría miccional de
una alteración en la micción referida subjetivamente por el paciente.
Resultados: El análisis de los resultados se realizó con un seguimiento medio de 38,4 meses
(rango de 12 a 67 meses).
Todos los pacientes orinan subjetivamente bien y se encuentran conformes con la cirugía. La
flujometría mostró una mejoría del flujo máximo al año de operados de 20.25 ml/s (rango 1426.4 ml/s).
Todas las UCG postoperatorias fueron normales.
Los controles endoscópicos mostraron una plástica permeable.
Seis de siete cultivos de orina fueron negativos.
Un solo paciente presentó una necrosis de piel de pene.
Conclusiones: El stent uretral es una opción razonable en casos adecuadamente seleccionados.
Cuando la reestenosis ocurre, la plástica postexplante suele ser más compleja que la cirugía de la
estenosis original.
Ninguno de nuestros pacientes explantados y reconstruidos necesitó de otros procedimientos para
mantener un calibre uretral normal.
P A L A B R A S C L AV E : Uretra; Estenosis; Stent; Uretroplastia; Colgajos; Injertos
Servicio de Urología
Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
94
Purpose: To analyze the indication of urethral stents placement in the exposed patients, describe
the chirurgical techniques and their results in the resolution of stent explantation.
Materials and Methods: In the department of Urology of the Hospital Italiano in Buenos Aires,
between November 1998 and December 2003, seven Urolume urethral stents were removed from six
patients who had bulbar urethral strictures.
The mean age of this patients was 54,3 years (range 31 to 79).
Before the explantation, the group was evaluated with a specific questionnaire, urine culture, urethrocystography, uroflowmetry and cystoscopy.
The urethra involved with the stent was removed completely and the urethroplasty was adapted for
each case.
We considered failure of the urethroplasty when we could appreciate by means of a UCG and/or UFM
and/or CC an alteration in the urine flow referred by the patient.
Results: The mean follow up of the patients was 38,4 months (range 12- 67 months).
All the patients referred an acceptable urine flow and approved the outcome of the urethroplasty.
The uroflowmetry showed an improvement of the peak flow of 20.25ml/s (range 14- 26.4 ml/s) at
one year of the surgery.
All the postoperatives UCG were normal.
In all the endoscopic controls the urethra was permeable.
Six of seven urine cultures were negative.
Only one patient had a penis skin necrosis.
Conclusions: The urethral stent is a reasonable option in cases properly selected.
When the restenosis occurs, the urethroplasty seems to be more difficult than a surgery of the original stricture.
None of our patients, required another procedures to maintain an acceptable urethral patern.
K E Y W O R D S : Urethra; Stricture; Stent; Urethroplasty; Flaps; Grafts.
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
El stent Urolume es una endoprótesis, comúnmente usada para el tratamiento de la estrechez uretral, constituida por una malla tubular flexible y autoexpandible de
entre 20 y 30 mm de longitud y 14 mm de diámetro en
expansión máxima. El método, popularizado por E.
Milroy, consiste en colocar el stent bajo visión directa en
una zona de uretra estenosada, previa dilatación o uretrotomía interna. La prótesis al autoexpandirse, mantiene un adecuado calibre uretral y con el tiempo la malla de acero se va cubriendo de epitelio uretral.1
Los resultados prometedores de las primeras publicaciones no se pudieron reproducir con el devenir del
tiempo y el método fue encontrando indicaciones cada
vez mas precisas, no recomendando su uso en lesiones
traumáticas y en lesiones péndulo bulbares.2,3
Su clásica indicación quedó circunscripta a lesiones
bulbares proximales, cortas (menores de 2 cm), no traumáticas y preferentemente en personas mayores.4 La
sencillez de su colocación y los resultados inmediatos,
dan la falsa percepción de un manejo adecuado de la estrechez uretral. Cuando las indicaciones precisas no son
respetadas, el método fracasa con mayor frecuencia y la
solución de una reestenosis generada por un stent mal
indicado suele ser más compleja de resolver que la estenosis original.5
El objetivo de presentar esta serie de casos, es analizar la indicación del stent uretral en cada uno de los casos, describir las técnicas quirúrgicas y los resultados
obtenidos con las uretroplastias postexplante del stent.
Se realizaron en el Servicio de Urología del HIBA entre noviembre de 1998 y diciembre de 2003, siete explantes de stents uretrales a siete pacientes con diagnóstico de estenosis de la uretra bulbar.
La edad promedio de los pacientes estudiados fue
de 54,3 años (rango de 31 a 79 años).
Todos los pacientes habían sido implantados luego
de otros tratamientos, inclusive uretroplastias en 2 casos.
Las características del grupo estudiado se detallan
en la Tabla Nº1.
Dos de los pacientes fueron implantados en nuestro
Servicio, utilizando la misma técnica descripta por E.
Milroy. Bajo anestesia general, se colocó al paciente en
posición de litotomía y se realizó una uretrotomía interna de la región estenosada, midiendo la longitud de
la misma. Luego se procedió a colocar la prótesis seleccionada bajo visión directa mediante un dispositivo especial, teniendo la precaución de sobrepasar por lo menos en 5 mm, tanto el límite proximal como distal de la
estenosis. Se realizó un control endoscópico para confirmar la ubicación del stent. No se dejó colocada sonda
vesical en ninguno de los 2 casos 2.
Para el explante, los pacientes fueron evaluados
mediante un interrogatorio dirigido, cultivo de orina,
uretrocistografía (UCG), flujometría miccional y cistoscopia (CFC).
Fueron colocados en posición de litotomía forzada,
previa anestesia general. El abordaje se realizó en todos
los casos por vía perineal, con movilización amplia de la
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
95
Edad
Causa de estenosis
Ubicación de la estenosis
Tratamiento previo al stent
Permeabilidad del stent
1- N. I.
79
RTU
Bulbar
- Dilataciones
17 meses
2- J. C.
73
Cateterismo
Bulbar
- Dilataciones
- Plástica con colgajo de piel de pene
12 meses
- Uretrotomía interna
- Láser holmium
72 meses
- Uretrotomía interna
- Plástica con colgajo tubular de escroto
120 meses
Paciente
3- J. F.
4-J.C.K.
39
72
Traumática
Cateterismo
Bulbar
Bulbar
5- A.V.
44
Desconocida
Péndulo- bulbar
-Dilataciones
120 meses
6- N. L.
42
Traumática
Bulbar proximal
Uretrotomías internas
28 meses
7- G.F.
31
Traumática
Péndulo-bulbar
Uretrotomías internas
35 meses
Tabla Nº 1
uretra bulbar. En un caso la movilización comenzó desde el meato uretral, por tener el antecedente de una
uretroplastia de toda la uretra péndula con un colgajo
tubulizado de piel de pene.
La uretra involucrada con el stent fue resecada en
forma completa y la uretroplastia se adaptó a cada caso
en particular (Tabla Nº 2).
En 2 casos (Nº 3 y 6), la movilización agresiva de
ambos cabos uretrales permitió una anastomosis término-terminal sin tensión. En los cinco casos restantes,
debido al extenso defecto uretral realizamos cirugías
más complejas.
En los casos 1 y 2 se realizó un primer tiempo quirúrgico con injerto de piel fina dejando ambos extremos a plano, para luego cerrarlos en un segundo tiempo sobre una sonda a los 6 y 9 meses respectivamente
(Figura 1). Los injertos de piel fina fueron tomados
con navaja de la cara anterior del muslo. Fueron perforados para crear una red y evitar la acumulación de secreciones entre el injerto y el lecho que dificultaran la
toma del mismo. Se dejaron gasas furacinadas cuPaciente
96
Cirugía
1. N I
Injerto de piel fina en 2 tiempos quirúrgicos
2. J C
Injerto de piel fina en 2 tiempos quirúrgicos
3. J F
Anastomosis término-terminal
4. J C K
Colgajo de piel de pene + injerto de mucosa yugal
5. A V
Injerto de mucosa yugal + reaproximación
6. N L
Anastomosis término-terminal
7. G F
Colgajo de piel de pene + reaproximación
Tabla Nº 2
briendo la zona del injerto que fueron retiradas al 7º
día. El lecho dador fue tratado con gasas furacinadas y
vendaje compresivo.
El paciente 4 debió someterse a una plástica combinada, en donde utilizamos un injerto de mucosa yugal
colocado dorsalmente sobre los cuerpos cavernosos, para recrear el plato uretral faltante, y un colgajo transversal de piel de pene onlay (Figura 2).
En el caso 5 se reaproximó la uretra en su cara ventral y se colocó un injerto de mucosa yugal dorsal como
en el caso anterior (Figura 3).
En ambos casos, el injerto de mucosa yugal fue tomado de la mejilla, con una forma rectangular a 5 mm
de la comisura labial y 3 mm por debajo del conducto de
Stenon. Los bordes del lecho dador fueron reaproximados con puntos separados de sutura reabsorbible 4-0.
En el paciente 7 se reaproximó la uretra por su cara
dorsal y se colocó ventralmente un colgajo de piel de
pene onlay.
Todos los pacientes fueron derivados con sonda
uretral y talla suprapúbica.
Figura 1. Secuencia de explante, injerto de piel fina y tubulización del
injerto en dos tiempos quirúrgicos.
El control postoperatorio se realizó con UCG. Una
vez comprobada la ausencia de fístulas, se dejó a los pacientes orinando por la uretra con el tubo suprapúbico
clampeado durante 24 horas, luego de lo cual y en caso
de no existir complicaciones, fue retirado.
Los controles se realizaron cada 4-6 meses los dos
primeros años y luego anualmente mediante urocultivo, flujometría y cistofibroscopia con cistoscopio flexible de 14 Fr.
Consideramos fracaso de la plástica a la objetivación por UCG y/o CFC y/o flujometría miccional de
una alteración en la micción referida subjetivamente
por el paciente.
RESULTADOS
El flujo máximo promedio preoperatorio fue de 6,4 ml/s
(rango de 2- 7,4 ml/s).
Seis de las siete UCG preoperatorias evidenciaron
la estrechez dentro del stent, pero siempre en uno de los
extremos, observación confirmada por la cistofibroscopia. Sólo el caso 5 tenía el stent permeable y la estenosis
entre la prótesis y el esfínter externo (Figura 4). Este
fue el único paciente en el que los síntomas obstructivos no fueron determinantes para indicar el explante.
Este se decidió por las molestias perineales continuas
referidas por el paciente.
El tiempo promedio de permeabilidad del stent desde la colocación hasta la fecha del explante fue de 57,7
meses (rango de 12-120 meses).
El análisis de los resultados se realizó con un seguimiento medio de 38,4 meses (rango de 12 a 67 meses).
Todos los pacientes orinan subjetivamente bien y se
encuentran conformes con la cirugía. La flujometría
mostró una mejoría del flujo máximo al año de operados de 20,25 ml/s (rango 14- 26,4 ml/s).
Todas las UCG postoperatorias fueron normales
(Figura 5).
Figura 3. Reaproximación ventral con injerto de mucosa yugal.
Figura 4. UCG preoperatorio con stent permeable, pero con estenosis
proximal y su control postoperatorio.
Figura 2. Combinación de injerto de mucosa yugal con colgajo de piel
de pene.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
Figura 5. UCG preoperatorio y su control postoperatorio.
97
En los controles endoscópicos siempre se pudo progresar sin dificultad hasta la vejiga, mostrando una
plástica permeable.
Los cultivos de orina fueron negativos, salvo en un caso que persiste una infección urinaria a E. coli, asintomático y sin evidencia de otra complicación concomitante.
Dentro de las complicaciones tempranas, definidas
como aquellas que ocurrieron en los 6 primeros meses
postquirúrgicos, un solo paciente presentó una necrosis
de piel de pene en el único paciente que realizamos la
plástica con esta piel. El área fue extensa de aproximadamente 2 cm x 3 cm, pero evolucionó favorablemente
con la reepitelialización del mismo y sin necesidad de
un injerto. Otro paciente presentó un hematoma en la
zona quirúrgica, que drenó en forma espontánea a través de la herida, sin complicaciones posteriores.
No se registraron complicaciones tardías uretrales,
ni en las zonas dadoras de injertos (mejilla y cara anterior de muslo).
DISCUSIÓN
Los stents se comenzaron a usar para prevenir la reestenosis arterial luego de una angioplastia, este concepto
fue trasladado más tarde a otras áreas como la cirugía
biliar.6
Dentro de la urología, Fabian fue el primero en describir su uso para la retención urinaria por hipertrofia
prostática benigna.7 Euan Milroy, fue el precursor de esta modalidad terapéutica para la estrechez de uretra,
publicando sus primeros resultados en 1988. 1,7
El stent uretral es una red de acero tubular que colocado con un dispositivo es llevado hasta la zona enferma y liberado. Su fuerza expansiva mantiene la luz uretral previamente dilatada. Los antecedentes etiológicos
y quirúrgicos de los pacientes son importantes y respetarlos es importante para obtener buenos resultados.
Milroy y Allen publican en 1996 sus resultados a largo
plazo, 6 años de seguimiento, en 50 pacientes implantados. El 91% de los pacientes refirieron estar satisfechos con el tratamiento y la recurrencia fue observada,
sobre todo en lesiones post-trauma (2 casos) y posturetroplastia (4 casos). Cuando estos subgrupos son
excluidos del análisis la tasa de recurrencia cae del 16%
al 5%, recomendando cuáles son los pacientes con estos
antecedentes que no deberían ser implantados.2 El
24,2% de los pacientes implantados en el Grupo de Estudio Norteamericano para el Urolumen Wall Stent tenían antecedentes de uretroplastias. De este subgrupo,
el 40% necesitaron de un segundo tratamiento luego
del stent en contraste con el 10% de los que no tuvieron
una uretroplastia previa (p<0,001). Más aún la necesi-
98
dad de resecar el stent fue del 18% para el subgrupo de
pacientes con plástica previa versus el 2% del subgrupo
sin este antecedente.4 Ashken y col. comunican que 68 de
71 pacientes están satisfechos con el implante y que los
tres fracasos se dieron en lesiones de etiología traumática.8 En nuestra serie presentada, tres pacientes tienen
lesiones bulbares post-trauma, todas por caída a horcajadas, y dos fueron implantados posturetroplastia con
colgajos tubulizados de piel de pene. Las causas por las
que estos subgrupos de pacientes recaen son desconocidas. En nuestra opinión, quizás las severas alteraciones del cuerpo esponjoso, como ocurre en las secciones
traumáticas o en uretras sin cuerpo esponjoso como
ocurre en las uretroplastias, sea la causa. Los stents
siempre han sido recomendados sólo para la uretra bulbar por la rica vascularización del cuerpo esponjoso en
esa porción de la uretra, probablemente su ausencia o
serio deterioro conspire contra los resultados.
En un caso la uretra tratada con el stent tenía buen
calibre, pero el paciente presentaba una estrechez proximal al stent, aparentemente subvalorada en el momento de la colocación. Se recomienda que el stent debe sobrepasar 5 mm sobre el tejido sano y de ser necesario
colocar más de uno, superponiéndolos para evitar la hipertrofia tisular entre ambos.2,4 En este caso en particular, el explante fue realizado por las molestias perineales manifestadas por el paciente desde los primeros
días de colocado. Afortunadamente pudimos resecar el
stent y practicar una reaproximación ventral e injerto
dorsal de mucosa bucal.
El tiempo entre el implante y el explante promedio
fue de 57,7 meses (rango de 12-120 meses), considerablemente mayor que lo referido en algunas publicaciones donde el 77% de los explantes se realizaron dentro
del año de colocados.4 Esta diferencia se debe a que en
la mayoría de los pacientes de esta serie se intentaron
múltiples métodos mínimamente invasivos para mantener un calibre uretral aceptable. Seis de los siete pacientes fueron tratados durante años con dilataciones,
resecciones endoscópicas y con láser del tejido fibroso
hipertrófico que estenosaba la uretra a nivel del stent. La
incidencia del crecimiento del tejido hipertrófico en los
extremos del stent o dentro del mismo es relativamente
alta, pero según algunos autores, su impacto clínico es
bajo. 9,10 Obviamente a esta serie no le corresponde esta observación, pues son pacientes muy seleccionados,
en quienes el tratamiento inicial y maniobras posteriores fracasaron. En otras palabras, debe haber pacientes
implantados en buena evolución, aun con tejido fibroso
hipertrófico en su luz.
En seis de nuestros siete casos las indicaciones de implante han sido al menos cuestionables. Tres post-trau-
ma en pacientes jóvenes, dos posturetroplastia y una en
otro hombre joven con una estrechez bulbar distal.
Las técnicas de reconstrucción uretral postexplante
son variadas, con buenos resultados a corto y mediano
plazo. Resección y anastomosis, colgajos tubulizados e
injertos dorsales combinados con colgajos ventrales (onlay) han sido publicados. 5,11,12 En nuestra serie, cinco de
las siete uretroplastias realizadas fueron complejas. En
dos casos realizamos cirugías en dos tiempos utilizando
injertos de piel fina obtenidos de la cara anterior del
muslo debido a que se trataba de defectos extensos entre
ambos cabos uretrales. Quizás a uno de ellos hoy, transcurrido el tiempo y con más experiencia le habríamos indicado una uretroplastia en un tiempo quirúrgico. Una
combinación de injerto de mucosa bucal y colgajo de piel
de pene onlay, una reaproximación ventral de la uretra e
injerto dorsal de mucosa bucal y otra reaproximación
dorsal de uretra con colgajo ventral onlay de piel de pene
fueron necesarias para resolver en un tiempo tres casos.
Afortunadamente en dos de los tres casos de lesiones
traumáticas pudimos realizar la reseción y anastomosis
primaria, cirugía mas sencilla y de mejores resultados a
largo plazo. Los pacientes han evolucionado bien, sin recidivas de su estrechez, con un seguimiento de 38,4 meses (rango de 12-67 meses) y sólo uno de ellos persiste
con una infección urinaria asintomática.
Como complicación secundaria a la cirugía debemos mencionar la necrosis de la piel dorsal del pene en
un área de 2 cm x 3 cm que no fue injertada y un hematoma de herida que se drenó a través de la misma.
El stent uretral es un elemento más para el tratamiento de la estrechez de la uretra. No debe ser usado
en pacientes jóvenes, ni colocado en la uretra péndula,
en lesiones post-trauma o con recurrencias posturetroplastia. 4,13 Respetar sus indicaciones es crucial para
obtener buenos resultados y disminuir la necesidad de
explante.
CONCLUSIÓN
El stent uretral es una opción razonable en casos adecuadamente seleccionados.
Cuando la reestenosis ocurre, las cirugías postexplante, en general, son complejas.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
La aplicación criteriosa de las diferentes técnicas
permite mayores posibilidades de buenos resultados.
Ninguno de nuestros pacientes explantados y reconstruidos necesitó de otros procedimientos para mantener un calibre uretral normal.
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Isis Medical Media, Oxford, 145, 1995.
99
COMENTARIO
Si bien son numerosas las técnicas indicadas para el
tratamiento de la estenosis de uretra (dilatación uretral, autodilatación, uretrotomía interna óptica, diferentes uretroplastias) las recidivas en el tratamiento de
esta patología son frecuentes, dependiendo esto del tipo de estenosis, su localización y etiología, la habilidad
y experiencia del cirujano, además de una indicación
adecuada.
Hace poco más de una década (Walsten) se adiciona
al arsenal terapéutico un stent permanente, autoexpansible, con resultados de éxito seguros cuando la indicación es precisa y el procedimiento se realiza en forma
correcta.
El trabajo presentado objeto de este comentario, se
refiere a la experiencia de los autores en el explante (extracción) de 7 stents en 7 pacientes. De lo descripto no
pueden precisarse información de 5 de los 7 stents en
cuanto al tipo de los mismos, lo cual dificulta la comparación de los resultados obtenidos.
También llama la atención que toda la bibliografía se
refiere a que la estenosis del stent se produce antes del
año de su colocación, según Shah D. el 77% ocurre antes
de ese período. En la serie que muestran los autores sólo uno se extrae al año llegando los demás a extraerse
entre los 17 y 120 meses, refiriendo que esto se debió a
varios tratamientos realizados previo a su explante.
La indicación del stent uretral está reglado y aprobado por la FDA y el control de drogas europeo en la hipertrofia de próstata benigna, en la disfunción esfinteriana y en la estenosis de uretra bulbar, estando contraindicado en pacientes con cirugía plástica previa, estenosis post-traumáticas y en la uretra péndula, en cuyo caso los resultados no serían los esperados.
En este trabajo de revisión vemos como lo señalan
los autores que la colocación del stent no estaba indicada en seis de los siete pacientes presentados, tres por estenosis post-traumática (pacientes 3, 6 y 7), dos plásticas de uretra previa (paciente 4 y 2) y una estenosis de
causa desconocida colocada en la uretra péndula bulbar
(paciente 5). En este mismo paciente los autores refieren en resultados que el stent era permeable y que la estenosis se encontraba entre la prótesis y el esfínter externo. Esto se debería a tres posibles razones: que el
stent colocado hubiese quedado corto no cubriendo la
estenosis, que el stent fuese mal posicionado fuera de la
estenosis, o bien que se produjese una nueva estenosis
fuera del stent. Generalmente cuando la estenosis se encuentra próxima al esfínter, el stent se puede colocar
perfectamente, pero se requiere cierta experiencia, pues
su colocación correcta puede dificultarse si se teme no
100
respetar el esfínter o provocar como consecuencia una
incontinencia de orina.
Refieren que este stent se explantó por dolor, en toda la bibliografía consultada ningún stent fue explantado por dolor y generalmente éste se produce cuando el
stent es posicionado sobre el esfínter (Darshan K. Shah).
También cabe resaltar que los autores y la bibliografía se refieren a que la cirugía postexplante de stent es
compleja, pero en dos de los siete pacientes presentados, fue posible realizar una anastomosis término-terminal siendo como dicen los autores, la cirugía plástica
menos compleja y con menor morbilidad de la estenosis de uretra.
En el grupo norteamericano revisado por Darshan
K. Shah (2003) en 465 pacientes se explantaron el 23%
en HPB, 22% en la disfunción esfinteriana y sólo el 5%
en 179 pacientes con estenosis de uretra, lo que representa 15,6% de los pacientes. El 43% se explantaron antes del año y el 38,4% se produjo por migración o mal
posicionamiento.
Todos estos pacientes con estenosis de uretra tenían
una uretroplastia previa o múltiples tratamientos.
Milroy en el Estudio Multicéntrico Europeo en un
total de 50 pacientes con un seguimiento de 5 años tuvo resultados muy satisfactorios en el 68% de los pacientes, moderadamente satisfactorios en el 23% de los
pacientes y 7% de los pacientes insatisfechos, 8 de los
50 pacientes presentaron reestenosis de los cuales dos
fueron en la serie de 4 pacientes con ruptura traumática de uretra y 4 entre 8 pacientes con plástica de uretra
previa. Si excluimos los pacientes en los que no estaba
indicado la colocación de un stent y uno que se perdió
en el seguimiento, la estenosis se produjo en el 5,4% de
los pacientes, lo que representa un 94,6 % de éxito.
Darshan R. Shah y col. en el 2003 realizó un seguimiento de 11 años en el Estudio Multicéntrico Norteamericano de 179 pacientes a 24 pacientes en los cuales
16 (72,7%) no presentaba cambios importantes de los
stents, en 5 pacientes (22,7%) se observaron moderados
cambios y 1 paciente (4,6%) presentó cambios importantes; 8 pacientes necesitaron 9 retratamientos 33%; 5
retratamientos en 1 año (la RTU de hiperplasia -1 recolocación de stent) 4 restantes de seguimiento entre 611,2 años; 3 de los 4 pacientes que tenían 2 stents fueron
tratados con dilataciones y en 4 se recolocó un stent.
Además, los autores se refieren en la discusión de
que el stent no debe ser usado en pacientes jóvenes, en
lesiones uretrales post-traumáticas, en recurrencia
posturetroplastias y en uretras péndulas. Nosotros,
juntamente con el grupo norteamericano de estudio de
stent, podemos decir que la cirugía plástica previa y la
estenosis traumática previa no son una contraindica-
ción absoluta, aunque sí el porcentaje de éxito desciende en un 50%.
Con respecto a la uretra péndula se puede colocar
con suma facilidad, pero hay que tener presente que la
uretra anterior tiene menor calibre que la uretra bulbar,
por lo que el stent se expande menos y queda más largo
y al erectarse no se expande produciendo dolor, por lo
que es recomendable implantarse en pacientes que no
tengan erecciones o relaciones sexuales. En nuestra experiencia personal tenemos tres pacientes en esta situación con resultados excelentes y dos de ellos con un seguimiento mayor de 8 años.
Generalmente la causa de estenosis e hiperplasia de
la mucosa no es conocida. Personalmente pensamos
que se debería al mal posicionamiento del mismo, no
cubriendo totalmente la superficie de la estenosis. Si tenemos en cuenta que, una estrechez de un centímetro
de longitud deberíamos colocar un stent de tres centímetros, pues al efectuar la UTIO debemos sobrepasar
la misma medio centímetro proximal y distal a la estenosis y al colocar el stent se debería sobrepasar medio
centímetro proximal y distal a la UTIO, lo que sumaría tres centímetros, un centímetro de la estenosis, más
un centímetro de UTIO, más un centímetro de stent.
Otro punto que señalamos es que siempre se realiza
previa a la colocación del stent UTIO para poder visualizar bien los extremos de la lesión, cosa que no nos
permite la dilatación previa, dado que la mayoría de las
estenosis por la colocación de stent se producen en los
extremos de los mismos. También los autores no refieren en el trabajo el % de stents colocados y el % de explantados para poder conocer el % de éxito o fracasos
de los mismos.
Para terminar quiero felicitar a los autores por la
importante casuística, una de las más elevadas de la literatura, por los excelentes resultados obtenidos con el
explante y la cirugía reparadora y lo más importante la
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
sinceridad y el reconocimiento de los mismos que en
seis de los siete pacientes tratados la indicación terapéutica del stent no fue la correcta. No existe patología
que obtenga buenos resultados cuando la indicación no
es la adecuada.
Las plásticas de uretra no están al alcance de todos
los pacientes (D. Yachia) por la edad, otras patologías
asociadas, mal estado general, etc. Ni todos los urólogos como lo dice Mill Roy están capacitados para este tipo de cirugía a veces tan variada y compleja. El stent
vendría a ocupar un vacío entre este tipo de pacientes y
cirujanos siempre que esté bien indicado y posicionado.
Podemos decir como P. Arañó que el stent es una solución rápida, eficaz y elegante para una parte importante de las estenosis de uretra.
Dr. Alberto José Puscinski
Médico Urólogo del
Hospital Aeronáutico Central
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101
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Carcinoma renal pequeño
Trombo tumoral extenso de vena cava hasta aurícula derecha
Small renal carcinoma
Tumoral thrombus with extension into the vena cava and
right atrium
Dres. Bengochea D.;
Mastronardi A.;
Luna E.;
Seeber J.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma renal representa el 3% de todas las neoplasias malignas del adulto. El
adenocarcinoma de células renales es responsable del 80-85% de todas las neoplasias
renales.
Dentro de su presentación clínica tenemos: hematuria, masa palpable, dolor lumbar, el varicocele escrotal, síndromes paraneoplásicos y el compromiso de la vena renal
y cava dando ascitis, disfunción hepática, embolia pulmonar, etc. Este compromete las
venas renales (21-36%), la vena cava inferior (8-15%) y la aurícula derecha (1%).
Lo poco común de la extensión a la aurícula derecha, con relación al tamaño del
tumor renal, justifica la presentación de este caso clínico.
CASO CLÍNICO
Servicio de Urología
Hospital Italiano de Córdoba,
Argentina.
102
Se trata de un paciente de sexo masculino, de 62 años de edad. Con antecedentes médicos de hipertensión arterial e hiperplasia prostática benigna y quirúrgicos de adenoidectomía y amigdalectomía en la infancia, ex tabaquista de 5 cigarrillos día por 25 años
aproximadamente.
Consulta por Guardia refiriendo un episodio de hematuria aislada, sin referir otra
sintomatología asociada. Examen físico Tº 36,3, Fc 76 TA: 130/80 A.R. S/P C.V. S/P
ABD. S/P
Urológico: PPRB (-) PRUB (-) T.R.: Fibroadenoma GII-III, renitente no sospechoso.
Ecografía: RD en el seno se objetiva lito de 6 mm. RI calcificaciones corticales y
quiste simple. Trombosis de la vena renal derecha y cava.
T.A.C.: RD lito en unión uretropiélica derecha de 6 mm aprox. y pequeña lesión
ocupante de espacio de 20 mm y gran trombo de vena renal derecha y cava que alcanza la aurícula derecha. RI ídem ecografía
Laboratorio: Hg 13,3 Hto 39,5 Gb 5600 Vsg 11 Na 142 K 3,9 Alb 3,49 Prot T 6,57
Got 14 Gpt 18 U 34 C 1,06 Plaq 234.000 BT 0,71 Fal 112 G 92 APP 59%
HIV (-) Chagas (-) Hepatitis C (-)
Orina: hematíes 4-5 cpo. Resto S/P
Resonancia Magnética Nuclear: RD: Trombosis de la vena renal derecha y de la cava
inferior hasta aurícula derecha. Imagen nodular compatible con proceso expansivo tumoral derecho en valva anterior de la región interpolar que mide 2 cm.
Radiografía de tórax: Acorde con los parámetros normales.
El paciente es intervenido quirúrgicamente en conjunto con cirugía cardiovascular,
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
donde se le realizó nefrectomía radical derecha y trombectomía de la aurícula derecha con circulación extracorpórea, extrayendo el trombo por completo desde la
aurícula.
Postoperatorio en Unidad Coronaria, alta a los 5
días, con muy buena evolución clínica.
Anatomía Patológica: Macro: Trombo de 7 x 4 x 2 cm
amarillento de consistencia blanda, con focos hemorrágicos, de aspecto neoplásico, 5 trozos de aproximadamente 1 cm.
Diagnóstico definitivo: Carcinoma de células claras G
II de Fuhrman.
sición. A tal efecto se empleaban clásicamente la cavografía inferior, pero dada su invasividad se ha abandonado su uso por la T.A.C. y sobre todo por la Resonancia Magnética Nuclear.
Los signos por T.A.C. son aumento de tamaño de
la vena cava inferior, cambio brusco de su calibre, zonas
intraluminales de pérdida de densidad, o un defecto de
llenado visible y persistente, paralelamente suele existir
gran circulación colateral y coágulos.
La R.M.N. permite diferenciar bien la señal del
trombo tumoral, del flujo sanguíneo circundante y establecer su límite craneal con mayor certeza. Además,
facilita la construcción de un mapa vascular tridimensional del territorio de la vena cava inferior.
DISCUSIÓN
La afectación de la vena cava por adenocarcinoma renal
se corresponde a estadio III A de Robson o los estadios
T3b, T3c o T3d, de la clasificación de TNM y supone
un 10% de los casos. En estos casos es crítico establecer
el nivel distal de afectación por el trombo tumoral,
puesto que el abordaje quirúrgico dependerá de su po-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
BIBLIOGRAFÍA
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104
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COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Ruptura intraperitoneal de vejiga en un paciente con
cistoplastia de aumento: tratamiento conservador
Intraperitoneal bladder rupture in a patient with
augmentation cystoplasty: conservative management
Dres. Vásquez Avila L. G.;
INTRODUCCIÓN
Guraiib Muhala A. F.;
La ruptura intraperitoneal de vejiga en pacientes con cistoplastia de aumento es una
patología que cuenta con escasos reportes en la literatura.
El diagnóstico suele ser difícil y debe sospecharse ante un paciente con dolor abdominal de comienzo brusco, con o sin hematuria.
La exploración quirúrgica es el gold standard, pero algunos autores recomiendan tratamiento conservador en pacientes que se presentan sin compromiso hemodinámico y
sin empeoramiento progresivo de los síntomas.
Paciente de sexo masculino de 56 años de edad, con antecedente de enfermedad
celíaca, ex tabaquista severo, EPOC, linfoma no Hodgkin de células grandes anaplásico CD 30+, de localización inguinal, diagnosticado en 2001 y tratado con quimioterapia (CHOP) y radioterapia. Recibe terapia oral con corticoides desde hace más de
un año.
En 1988 sufrió un tratamiento de pelvis por aplastamiento, con sección completa
de la uretra. Se le realizó una anastomosis término-terminal y una operación de Turner-Warwick, pero ambas fracasaron. Finalmente se le colocó una cistostomía.
En 1990 se le confeccionó un meato perineal y posteriormente una ampliación vesical con íleon, quedando con cateterismo intermitente limpio.
En 1993 se le drenó un absceso retropubiano que cultivó una Pseudomona aeriginosa.
Quince días antes de la aparición de los síntomas actuales, se le diagnosticó una recidiva pulmonar de su linfoma.
El paciente presentó dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y flanco derecho de
aparición brusca, con defensa y signos de irritación peritoneal, que apareció luego de
efectuar maniobra de Valsalva. El cuadro se acompañaba de fiebre de 38°C.
Al segundo día de internación se solicitó una TC de abdomen que mostró abundante cantidad de líquido libre a nivel subhepático (Figura 1). A continuación se colocó catéter en flanco derecho y se evacuó líquido amarillento turbio y fétido. A las pocas horas, el mismo tenía color ámbar, tipo orina. El cultivo del mismo fue positivo para Escherichia coli y Klebsiella.
El día tres se realizó cistografía que evidenció perforación a nivel de la cúpula vesical, hacia la derecha correspondiente al segmento de íleon. Luego se inyectó material
de contraste por el catéter de drenaje constatándose el trayecto fistuloso (Figuras 2a y
2b). Posteriormente se colocó sonda vesical Foley Nº 20 por el meato perineal.
Al sexto día en una TC de abdomen de control, se observó una franca disminución
del líquido intraabdominal.
Por persistir abundante débito por el catéter, se realizó, al décimo día, una cistos-
Santomil F. M.;
Varea S. M.
Servicio de Urología.
Hospital Privado de Comunidad,
Mar del Plata, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
105
Figura 1. TC de abdomen.
copia en la que no se vio lesión y al duodécimo día un
urograma excretor que no mostró extravasación de
contraste.
A partir del decimotercer día, y coincidiendo con el
comienzo del lavado de la sonda vesical, disminuyó el
débito por el catéter hasta hacerse nulo.
El decimoctavo día se cerró el catéter y se controló
con una TC de abdomen que no evidenció líquido libre,
por lo que al vigésimo día se retiró el catéter de drenaje.
El paciente presentó evolución satisfactoria, con picos febriles aislados atribuibles a su enfermedad neoplásica de base.
DISCUSIÓN
El diagnóstico suele retrasarse a causa de la falta de
sospecha de esta condición y a veces por los hallazgos físicos inespecíficos y los exámenes radiológicos negativos.2
El sitio más frecuente de perforación es la unión entre el intestino y la pared vesical, en la parte alta del lado derecho del reservorio, correspondiente a la parte
terminal del segmento de íleon elegido para la reconstrucción vesical.3 El íleon terminal es abastecido por la
rama terminal de la arteria ileocólica y la rama ileal de
la arteria mesentérica superior. Durante la reconstrucción vesical, el intestino es seccionado 15 cm proximal
a la válvula ileocecal. Teniendo en cuenta la variabilidad
de la circulación mesentérica en esa área, esta sección
puede interrumpir el aporte sanguíneo de la arteria
ileocólica para el segmento de íleon elegido y debilitar
la vascularización de la futura rama derecha del reservorio, con lo cual se intensificaría el riesgo de lesiones
isquémicas crónicas a ese nivel.4 Además, la sobredistensión o las altas presiones intravesicales pueden causar una oclusión microvascular localizada transitoria,
creando un punto débil, el cual puede romperse luego
de un aumento abrupto intrínseco o extrínseco de la
presión.5 La relación física expresada por la Ley de Laplace (T= PR/2) entre la presión intraluminal (P), radio (R) y tensión parietal (T) puede aplicarse para explicar el fracaso de la pared intestinal en la sobredistensión de la neovejiga.6 A pesar de que la explotación quirúrgica es el tratamiento más utilizado en estos casos,
inclusive con una cistografía negativa, algunos autores
recomiendan un manejo conservador en pacientes que
se presentan sin compromiso hemodinámico y sin empeoramiento progresivo de los síntomas.5,7
La perforación de una ampliación vesical es una complicación rara, pero que amenaza la vida, con una taza
de mortalidad del 23 al 25%.1
Figura 2a. Cistografía.
106
Figura 2b. Fistulografía.
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107
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Feocromocitoma bilateral: Reporte de un caso
tratado mediante adrenalectomía laparoscópica
Bilateral pheochromocytoma: A case report treated
by laparoscopic adrenalectomy
Dres. Bernardo, N.;
INTRODUCCIÓN
Scorticati, C.;
Se denomina feocromocitoma al tumor que se origina en las células cromafines localizadas dentro de la médula suprarrenal o en los ganglios simpáticos. Es una afección
poco común y estos tumores se caracterizan porque sintetizan, almacenan, y liberan
catecolaminas (principalmente adrenalina y noradrenalina).
Alrededor del 80% de los feocromocitomas ocurren como una lesión unilateral, solitaria, dentro de la médula suprarrenal, el 10% son bilaterales dentro de la médula suprarrenal, y el 10% son extrasuprarrenales1; en este caso, los feocromocitomas que aparecen fuera de la glándula se originan de células cromafines en ganglios simpáticos o
cerca de ellos y se denominan feocromocitomas extrasuprarrenales o paragangliomas.2
El sitio extrasuprarrenal más común es el órgano de Zuckerkandl, localizado a la izquierda de la bifurcación de la aorta, cerca de la bifurcación de la arteria mesentérica
inferior. Otros sitios menos frecuentes de ubicación de feocromocitomas extrasuprarrenales (1%) son: tórax, ganglios simpáticos paravertebrales, cuello y vejiga.
En aproximadamente el 5% de los casos, los feocromocitomas se heredan como un
rasgo autosómico dominante, ya sea aislado o en combinación con otras alteraciones
como la neoplasia endócrina múltiple (NEM) del tipo IIa y tipo IIb, la neurofibromatosis de Von Recklinghausen, y la enfermedad de Von Hippel Lindau. En este tipo de trastornos, los tumores bilaterales son comunes.2
La mayoría de los casos de feocromocitomas son esporádicos y habitualmente ocurre en adultos jóvenes y en la edad media, con una ligera preponderancia de mujeres.
Bálsamo, C.;
Alvarez, P.;
Nastaskin, N.;
Mazza, O.
CUADRO CLÍNICO
Servicio de Urología del Hospital
de Clínicas “José de San Martín”,
Buenos Aires, Argentina.
108
La manifestación clínica más común es la hipertensión arterial. Se puede manifestar
como:
• hipertensión arterial sostenida que no responde a medicación convencional.
• crisis hipertensivas
• paroxismos hipertensivos episódicos.
La frecuencia de los ataques varía mucho entre los pacientes; puede oscilar entre
algunos episodios por año, hasta numerosos episodios diarios.
Otros síntomas son: cefaleas, diaforesis, taquicardia y sensación de angustia. Existen reportes de muerte súbita por crisis hipertensiva, infartos de miocardio, accidente
cerebrovascular y, a causa del volumen intravascular disminuido y las respuestas simpáticas retardadas se produce hipotensión ortostática.
El feocromocitoma es la causa de hipertensión en menos del 1% de la población hi-
pertensa; su detección se impone no sólo por la posibilidad de curar la hipertensión, sino también para impedir
los efectos letales del tumor no reconocido. Se trata de
una causa corregible de hipertensión y puede ser fatal si
no es diagnosticado o tratado apropiadamente.3 Un 10%
de los pacientes con feocromocitoma son normotensos.
DIAGNÓSTICO
Para lograr el diagnóstico de feocromocitoma se utilizan
medios complementarios (bioquímicos y radiológicos).
La sospecha de un feocromocitoma se confirma midiendo los niveles de catecolaminas libres y acido vainillinmandélico en una muestra de orina de 24 horas obtenidas con el paciente en reposo.4 Los niveles urinarios están habitualmente elevados varias veces por sobre los valores normales. La prueba tiene una sensibilidad de aproximadamente 97% y una especificidad de
aproximadamente 91%. La determinación de noradrenalina y adrenalina en sangre es menos sensible.5
Dentro de los estudios radiológicos se utilizan la
TAC, la RNM y la gamagrafía con I131 metayodobenzilguanina (MIBG), los cuales permiten detectar preoperatoriamente la localización de casi la totalidad de los
tumores.6
MANEJO PREOPERATORIO DEL
FEOCROMOCITOMA
La cirugía del feocromocitoma conlleva ciertos riesgos
que no ocurren con otros tumores suprarrenales. Durante la cirugía pueden producirse crisis de hipertensión o hipotensión que pueden poner en peligro la vida
del paciente.
Es importante el manejo preoperatorio mediante el
bloqueo alfaadrenérgico, para evitar la hipertensión durante la intervención quirúrgica. Puede ser necesario
asociar también un bloqueante de los receptores beta
para tratar trastornos del ritmo cardíaco, aunque no
debe emplearse como monoterapia.
La eficacia del tratamiento debe manifestarse por una
mejoría de los síntomas, la estabilización de la presión arterial y la presencia de una ligera hipotensión ortostática.
La suprarrenalectomía laparoscópica permite una
estadía más breve, reducción del dolor posquirúrgico,
retorno más rápido al nivel de actividad prequirúrgica
y mejor resultado estético.9
Existen diversos abordajes laparoscópicos a la glándula suprarrenal, pero es el abordaje transperitoneal lateral el que se utiliza con más frecuencia.
Se sitúa al paciente en decúbito lateral a 45º y se colocan tres trocares de 10 mm (uno para el laparoscopio
en el borde lateral del músculo recto del abdomen, 5 cm
por encima del ombligo, y dos para el cirujano, por debajo del reborde costal). En el lado derecho es necesario un trocar adicional para retraer el hígado.
Para una suprarrenalectomía derecha, la entrada al
retroperitoneo se obtiene detrás del hígado. Se escinde
el ligamento triangular y el hepatocólico utilizando
electrocauterio y tijeras, y se utiliza el separador en abanico para separar el lóbulo derecho del hígado hacia delante y hacia el medio. Se moviliza el ángulo hepático
del colon utilizando disección roma y aguda, que produce que el colon caiga, medial y anteriormente, lejos
del retroperitoneo. La glándula suprarrenal se identifica en posición posterolateral a la vena cava inferior y
superior al riñón. La corta vena suprarrenal derecha,
que desemboca directamente en la vena cava, se encuentra en la cara dorsolateral de la vena cava, se liga
con clips y se secciona esta vena. La mayoría de los vasos arteriales se sitúan en el ángulo formado por la vena cava y la vena renal.
En el lado izquierdo, el peritoneo se secciona sobre
la línea de Told, a lo largo del colon descendente, hasta
el ángulo esplénico. La disección se continúa cranealmente, lateral al bazo, hasta el diafragma. Se incide el ligamento esplenocólico. Se separan el bazo y la cola del
páncreas de la fascia de Gerota, en la zona del polo superior renal, y de la glándula suprarrenal. Una vez identificada la vena renal, es fácil encontrar la vena suprarrenal, que se liga con clips y se secciona.
SUPRARRENALECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
La adrenalectomía laparoscópica fue descripta por primera vez en 1992. Desde entonces, la suprarrenalectomía laparoscópica se ha popularizado hasta convertirse
en la técnica de elección para el tratamiento de tumores
suprarrenales. 7-8
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
1. Visualización de la glándula
suprarrenal izquierda en la grasa perinéfrica.11
2. Exposición de la vena adrenal
izquierda después de la movilización de la glándula adrenal.
109
Paciente de sexo masculino, de 40 años de edad, que
presenta cuadro clínico de HTA desde 1999, tratado
con atenolol con tórpida respuesta.
En noviembre del 2004 concurre a nuestro Centro,
derivado desde Misiones.
Se le realizó dosaje urinario de catecolaminas y sus
metabolitos, obteniéndose los siguientes valores:
• Ácido vainillinmandélico: 29,3 mg/24 horas (normal hasta 9,8).
• Noradrenalina urinaria 790 ugr/24 horas (normal
hasta 80).
• Adrenalina urinaria 7,3 ugr/24 horas (normal hasta 20).
Posteriormente se solicitó tomografía computada
de tórax, abdomen y pelvis (Figuras 1 y 2) que mostró
dos formaciones sólidas de 4,5 cm de diámetro en topografía de ambas glándulas suprarrenales, compatible
con feocromocitoma bilateral.
El rastreo corporal total con MIBG I131 mostró
acumulación temprana del trazador en proyección de
ambas glándulas suprarrenales. Al séptimo día se evidenció persistencia de captación por la glándula derecha y lavado contralateral.
En conjunto con el Servicio de Endocrinología se estableció el manejo prequirúrgico del paciente, que consistió en la administración de un alfa-bloqueante (doxazosina) durante tres semanas previas al procedimiento.
El 29/12/04 se realizó la suprarrenalectomía laparoscópica derecha, utilizándose la vía transperitoneal
lateral (Figuras 3 y 4). El tiempo operatorio fue de 4
horas y no hubo necesidad de transfusiones durante ni
después del procedimiento quirúrgico.
No presentó grandes alteraciones de las cifras tensionales durante la cirugía y las primeras 24 horas permaneció internado en UTI para mejor control clínico.
Presentó como intercurrencia, a las 48 horas de la
cirugía, un cuadro clínico de sepsis a punto de partida
urinario, que requirió tratamiento antibiótico parenteral. Evolucionó favorablemente y fue dado de alta a los
15 días de la cirugía.
La anatomía patológica de la glándula suprarrenal
derecha informó una pieza quirúrgica de 6,5 x 4,5 x 3,7
cm. La arquitectura de la misma se encontraba casi totalmente reemplazada e invadida su cápsula por feocromocitoma. (Figuras 5 y 6)
La inmunohistoquímica mostró positividad intensa
y difusa para cromogranina, e intensa y focal para sinaptofisina y proteína S 100.
En las semanas posteriores al procedimiento el paciente presentó aumento de las cifras de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca. Se aumentó la dosis de
doxazosina (2 mg c/8 horas) y se inició tratamiento
con betabloqueantes (atenolol).
El dosaje de cortisol plasmático se encontraba dentro de límites normales.
Figura 1
Figura 2
3. Visualización de la glándula
suprarrenal derecha.
4. Movilización y control de la vena adrenal derecha.
CASO CLÍNICO
110
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
El 02/02/05 se realizó la adrenalectomía laparoscópica del lado izquierdo, también por vía transperitoneal. El tiempo operatorio fue de 2,5 horas y tampoco
se requirió de transfusiones en esta oportunidad, ni se
presentaron alteraciones importantes de la tensión arterial durante el acto quirúrgico. Las primeras 24 horas
permaneció internado en UTI. Evolucionó favorable-
mente, sin complicaciones y fue dado de alta a las 48
horas posteriores al procedimiento quirúrgico.
El informe de la anatomía patológica describió una
pieza quirúrgica de 6 x 5 x 2,5 cm con la presencia de
un feocromocitoma en su interior, con ausencia de infiltración capsular, sin embolias vasculares ni necrosis.
Parénquima restante sin alteraciones. (Figuras 7 y 8)
Figura 7
Figura 8
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
111
En los controles postquirúrgicos el paciente presentó normalización de las cifras tensionales y no se registraron desórdenes hormonales con la terapia de reemplazo con corticoides, aunque el seguimiento clínico es
de apenas 3 meses.
DISCUSIÓN
El feocromocitoma es un tumor originado en la médula adrenal que se caracteriza por producir grandes cantidades de catecolaminas que son volcadas directamente al torrente sanguíneo, lo cual se manifiesta habitualmente como un cuadro clínico de hipertensión arterial
rebelde al tratamiento convencional.
El tamaño pequeño de la glándula, la naturaleza
benigna de la mayoría de los tumores suprarrenales, y
la dificultad de alcanzar el órgano por los medios convencionales a cielo abierto, hace que la resección de esta glándula sea particularmente sensible al abordaje laparoscópico.9
Desde su descripción original en 1992, el abordaje
quirúrgico de la glándula adrenal por la técnica laparoscópica ha sido bien descripto. Se han publicado más de
600 trabajos que comprenden a miles de pacientes, lo
que demuestra la eficacia y seguridad que proporciona
la adrenalectomía laparoscópica.
Aún así, el criterio de selección de pacientes es muy
importante. La mayoría de los pacientes sometidos a
adrenalectomía laparoscópica desde 1992 comprenden
casos con dolencias benignas y tumores de hasta 8 cm
de diámetro. Pacientes con evidencia de invasión tumoral local y pacientes con tumores muy voluminosos son
mejor tratados por cirurgía abierta.10
Al igual que con los métodos convencionales, se han
descripto varias técnicas para la exéresis laparoscópica
de la glándula suprarrenal. Existen los abordajes anteriores, laterales y posteriores, transperitoneales o retroperitoneales, que varían según la patología, el diámetro
de la masa suprarrenal, la situación de la lesión, la constitución anatómica del paciente y, lo más importante, la
experiencia del cirujano. En nuestra experiencia preferimos el abordaje lateral transperitoneal.
La adrenalectomía laparoscópica representa el gold
standard de la cirugía adrenal para la gran mayoría de
los pacientes con dolencias adrenales, por ofrecer los
112
mismos buenos resultados de cura que la cirugía a cielo abierto, pero con menor morbilidad y menor tiempo
de recuperación.
En los casos de feocromocitoma bilateral, el urólogo debe tener en claro que, además del desafío que
plantea la resolución quirúrgica de esta patología, se
presenta el riesgo de severos desórdenes clínicos y hormonales por parte del paciente como consecuencia del
manipuleo y la exéresis de ambas glándulas suprarrenales. Para ello hay que tomar los recaudos necesarios (en
conjunto con el endocrinólogo), antes, durante y después del tratamiento quirúrgico.
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COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Fístula vésico-tubaria: a propósito de un caso
Salpingo-vesical fistula: a case report
Dres. Palazzo, C.*;
Franco de Castro, A.**;
Carretero González, P.**;
Alcover, J.**
Las fístulas del tracto urinario femenino ocurren principalmente como consecuencia
de cirugías ginecológicas y obstétricas, radiación, y también por tumores o procesos inflamatorios.
Presentamos un caso poco frecuente, una fístula entre la vejiga y la Trompa de
Falopio.
CASO CLÍNICO
* Ex Becario Servicio de Urología
Hospital Clínic - Barcelona
España
** Servicio de Urología - Hospital
Clínic - Barcelona - España
e-mail: cm_sagradafamilia@hotmail.com
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
Paciente de 56 años de edad con antecedente de histerectomía por vía vaginal, que presentó durante la intervención quirúrgica una lesión traumática en vejiga corregida en
el mismo acto por vía transvesical; evolucionó con polaquiuria e incontinencia urinaria de urgencia, por lo cual consultó al Servicio de Urología.
La cistografía no detectó fístula tras retirar la sonda vesical y el urograma excretor
(UIV) fue rigurosamente normal. El estudio urodinámico mostró una vejiga hiperactiva, iniciándose tratamiento anticolinérgico.
Cinco meses más tarde, como consecuencia del agravamiento de su incontinencia
urinaria, se le practicó una nueva cistografía y cistoscopia con colposcopia tras la instilación vesical de azul de metileno, apreciándose una pequeña fístula vésico-vaginal,
retrotrigonal, que fue tratada con sonda vesical abierta durante un mes. Debido a la
persistencia de la misma, precisó corrección quirúrgica vía vaginal un mes más tarde.
En el seguimiento postoperatorio desapareció la incontinencia de orina, persistiendo, a pesar del tratamiento anticolinérgico, la polaquiuria y urgencia. Apareció, además, dolor sordo en fosa ilíaca izquierda que aumentaba con la micción. El estudio
urodinámico seguía mostrando una vejiga hiperactiva, con residuo post-miccional, por
lo que se colocó sonda vesical, desapareciendo el dolor. Una nueva cistografía puso en
evidencia un trayecto fistuloso entre la vejiga y una estructura tubuliforme izquierda
(Trompa de Falopio), sin comunicación peritoneal (Foto 1); la cistoscopia confirmó la
presencia de la fístula.
Por vía transvesical se practicó la resección de la fístula, con cierre de la vejiga en
dos planos. La paciente presentó buena evolución postoperatoria y fue dada de alta a
las 48 horas.
En el postoperatorio inmediato la paciente no refiere incontinencia de orina ni dolor; la polaquiuria y urgencia miccional son tratadas satisfactoriamente con anticolinérgicos.
Tras un año de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática y sin medicación.
DISCUSIÓN
Las fístulas salpingo-vesicales son extremadamente raras. En los reportes bibliográficos la causa de estas fístulas es secundaria a histerectomía vaginal o a abscesos tubo-
113
sencia de suturas y/o nudos que comprometen la pared
vesical y la Trompa de Falopio, con lo cual se puede
crear un trayecto fistuloso.
Clínicamente nuestra paciente refería incontinencia
de orina, polaquiuria y dolor en fosa ilíaca que aumentaba con la micción, este último síntoma fue también
observado en el caso reportado por Stewart y col.1 En
otros casos se describieron también infecciones urinarias a repetición y fiebre.1,2
La cistografía y la cistoscopia son de gran importancia para confirmar el diagnóstico; la UIV también
puede ser de utilidad.
En los otros casos comunicados1,2,3 se realizó tratamiento quirúrgico con resección de Trompa de Falopio
y ovario, y sólo una paciente tuvo un manejo conservador no quirúrgico, con antibióticos y sonda de Foley.
Creemos que el tratamiento de elección es la cirugía,
con resección del trayecto fistuloso y cierre de la vejiga
en dos planos.
BIBLIOGRAFÍA
Foto 1
ováricos.1,2,3 Nuestra paciente presentó la fístula después de una histerectomía vaginal, probablemente el
mecanismo de formación de la misma sea por la pre-
114
1. Stewart DW, Gianis, TJ y Bell TE: Salpingo-vesical fistula. Rare and unusual complication of vaginal hysterectomy. Urology 1990 Jul; 36 (1): 66-670
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DIAGNÓSTICO EN UROLOGÍA
UROLOGY DIAGNOSIS
Tomografía helicoidal sin contrastes (TCHSC) en
la detección de litiasis
Helical CT scan in stone detection
Dres. Ocantos, J.;1
1. INTRODUCCIÓN
San Román, J.;2
Las imágenes siempre han tenido un rol preponderante en el manejo de los pacientes
con dolor en el flanco y posible urolitiasis, buscando confirmar la/s litiasis, su localización, grado de obstrucción y posibles complicaciones.
Los métodos tradicionales han sido la radiología convencional (RX) y el urograma excretor (UE). La RX presenta baja sensibilidad (45%), aunque especificidad
más alta (77%).1,2 Comparativamente numerosas publicaciones señalan una sensibilidad siempre mayor del 90% en la detección de litiasis con TCH sin contrastes 3,4,5
y otras muestran la menor sensibilidad y especificidad del UE con respecto a la
TCH. 7,8,9,10
La ecografía (ECO) reemplazó al UE como método por imágenes para el estudio
de los pacientes con sospecha de urolitiasis y permitió el estudio de pacientes con contraindicación para el uso de contraste iodado endovenoso (CIEV).
La ECO muestra muy bien la dilatación, aunque tiene baja sensibilidad (37%) para la visualización directa del cálculo, considerando la hidronefrosis como signo positivo de cálculo ureteral la sensibilidad sube al 74% 11,12 y mejora aún más si se suma el
estudio doppler del efecto “JET” ureteral. 13,14,15 Comparativamente la TCH presenta
mayor sensibilidad que la ECO en la detección de litiasis ureterales con o sin signos
obstructivos asociados.16
La medicina nuclear (MN) muestra signos similares al UE en la uropatía obstructiva y su principal ventaja es brindar información sobre el estado de la función renal.
En las últimas dos décadas, el desarrollo de la tomografía computada (TC) y en
particular de su modalidad helicoidal (de simple o, más recientemente, múltiples detectores) ha permitido un rápido y seguro estudio de los pacientes con sospecha de
urolitiasis sin las limitaciones o contraindicaciones de la RX, UE, ECO o MN.
La tomografía computada helicoidal sin contrastes (oral ni endovenoso) permite
detectar cálculos y establecer su localización y tamaño, con seguridad y precisión sin
precedentes; no obstante, existen algunos aspectos que deben ser revisados (particularmente dosis de radiación y relación costo-eficacia) para un óptimo aprovechamiento
del método.
Iglesias
1
2
3
F.3
Médico Contratado del Servicio
de Diagnóstico por Imágenes
del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Médico Encargado del Area de
Radiología de TCba Salguero.
Docente Adscrito de la UBA.
Cátedra de Diagnóstico por
Imágenes.
Médico Encargado del Área
de Tomografía por Emisión de
Positrones del Servicio de
Diagnóstico por Imágenes
del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Profesor Adjunto de la UBA.
Cátedra de Diagnóstico por
Imágenes.
Jefe del Servicio de Diagnóstico
por Imágenes del Hospital de
San Isidro (Pcia. de Bs. As.)
Médico Contratado del Servicio
de Diagnóstico por Imágenes
del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
2. TOMOGRAFÍA HELICOIDAL SIN CONTRASTES
2.1 Consideraciones generales
Esta técnica surge como respuesta a las limitaciones descriptas en otros métodos. El valor de la misma ha sido demostrado en numerosas publicaciones que coinciden en seña-
115
lar valores de sensibilidad, especificidad entre 96 y 100%
y de 96 a 98% en eficacia diagnóstica 10, 17, 18 y 19.
Presenta numerosas ventajas, entre ellas su rápida
realización (1-3 minutos), identificación directa de las
litiasis, pudiendo establecer con precisión su localización y tamaño (importantes predictores en la elección y
éxito del tratamiento)20; adicionalmente puede detectar patología extraurinaria en más de la tercera parte de
los pacientes. 40
2.2 Consideraciones técnicas
El examen se realiza sin preparación y sin administrar
contrastes, sólo es necesario 2 horas de retención de
orina. Las imágenes son obtenidas con cortes de 3 mm,
con pitch de 1,5 y durante una apnea, logrando un adecuado compromiso entre tiempo de examen, resolución
espacial (1,5 mm) y dosis.3
Las reconstrucciones multiplanares (Figura 1a y b)
siguiendo el recorrido del uréter son particularmente
útiles para mostrar la exacta localización de la/s litiasis
de manera similar al UE. 3, 21, 22 Cuando se detectan litiasis en la unión urétero-vesical puede resultar útil la
realización de cortes en decúbito prono con la finalidad
de confirmar su localización intravesical o ureteral.23
Ante la presencia de imágenes dudosas (litiasis vs.
calcificaciones vasculares) o signos indirectos no concluyentes, suele ser conveniente la administración de
contraste endovenoso, muy útil para diferenciar litiasis
de flebolitos e indispensable ante patología renal o extraurinaria no sospechada. 1, 3, 4, 24
A
2.3 Interpretación de las imágenes
Una de las grandes ventajas de este método es visualizar en un solo paso de manera directa la/s litiasis, signos indirectos asociados con la uropatía obstructiva
que aumentan la certeza diagnóstica y evidenciar otras
alteraciones no litiásicas o extraurinarias que pueden
simular cólico urinario.1 y 3
2.3.1 Signos directos
Corresponden a la identificación de la/s litiasis, su tamaño y localización, posible composición. La capacidad del método en la detección, localización y estimación del tamaño litiásico ha sido estudiada en numerosas publicaciones 8,9,10,17,18,25 con porcentajes de sensibilidad, especificidad y certeza entre 94 y 100%, siendo
los valores predictivos positivos de 93 a 98% y negativos
de 83 a 97%.
Si bien tradicionalmente se ha considerado que todas las litiasis son visibles en TC (incluidas las de ácido úrico, cistina y estruvita) 3, la información publicada acerca de la capacidad de la TCHSC para determinar la composición de las litiasis es contradictoria y depende de los parámetros técnicos utilizados. 26, 27,28 Las
litiasis formadas por la precipitación de cristales de indinavir (pacientes HIV+) no son visibles con TCHSC.
2.3.2. Signos indirectos
Traducen la existencia de uropatía obstructiva y refuerzan la certeza diagnóstica cuando la litiasis es evidente,
pero también pueden estar presentes cuando la obstrucción no es causada por litiasis 3, 25; dichos signos incluyen:
B
Figura 1. Utilidad de las reconstrucciones multiplanares: a) Corte axial que pasa por ambos acetábulos (A), por dentro del izquierdo se identifican dos imágenes densas la medial (flecha) con “cola” de tejidos blandos b) la reconstrucción vista de frente siguiendo el recorrido del uréter distal (flechas) sorprende demostrando su localización ureteral.
116
•
•
•
•
•
•
Signo del anillo
Dilatación ureteral.
Estriación periureteral.
Estriación perirrenal.
Obliteración del seno renal.
Aumento del volumen renal.
2.3.2.1 Signo del anillo (Figura 2 A): Corresponde
a un halo con densidad de tejidos blandos que rodea a
la litiasis. Indica edema e inflamación local de la pared
ureteral. Su frecuencia varía entre 50 y 77%. Cuando
está presente es útil para el diagnóstico diferencial con
flebolitos. Suele ser más evidente en litiasis menores de
5 mm.3
2.3.2.2 Dilatación ureteral: Normalmente el uréter
presenta un diámetro de 1-2 mm. Su presencia es variable, según las series entre 64 y 90% y resulta inespecífico, ya que puede estar presente como consecuencia del
pasaje de la litiais (íleo post-tránsito) u otras causas de
obstrucción. Como signo secundario es de mayor valor
que la dilatación piélica, que puede estar determinada
por pelvis extrasinusal. 3
2.3.2.3 Estriación periureteral (Figura 2 A): Expresa aumento en el drenaje linfático periureteral vinculado con el fenómeno obstructivo. Se lo encuentra en
un 70% de los casos.
2.3.2.4 Estriación perirrenal (Figura 2 A): Resulta
de la dilatación y posible extravasación linfática, suele
acompañarse de engrosamiento de las fascias renales
(normalmente no son visibles). Ocurre principalmente
en el período agudo (primera semana) de la obstrucción. Cuando existe ruptura de fórnices y colección perirrenal de orina puede presentarse de manera similar.
La combinación de estriación perirrenal y dilatación ureteral juntas, tienen un alto valor predictivo positivo y negativo para presencia de litiasis (98% y 91%
respectivamente)
2.3.2.5 Obliteración del seno renal (Figura 2 B): Se
cree relacionado con cambios inflamatorios y filtración de
orina debida a obstrucción, es variable dependiendo del
tejido adiposo del seno renal y raro en pacientes jóvenes.9
2.3.2.6. Aumento del volumen renal (Figura 2 B):
Expresado por aumento del diámetro vertical o el espesor parenquimatoso, probablemente debido al edema secundario a la obstrucción. Suele asociarse con leve disminución de la densidad del parénquima cuando es debido a litiasis. También puede verse en otras patologías
no litiásicas como la pielonefritis o trombosis venosa.
Los signos indirectos son particularmente útiles
cuado la litiasis no es visible o dudosa. Dichos signos
tienen un fuerte valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico de obstrucción.25
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
A
B
Figura 2. Signos indirectos: A) Litiasis en uréter derecho con “signo
del anillo” (flechas) rodeando la litiasis, también hay estriación periureteral y perirrenal (flechas cortas) vecina al polo inferior B) Litiasis
uréter distal izquierda (flecha), riñón izquierdo de mayor volumen y
obliteración del tejido adiposo seno renal (estrella).
2.3.3 Errores y dificultades
La dificultad más frecuente es la diferenciación entre
cálculo y flebolito, los signos secundarios pueden ser
útiles en la diferenciación entre ambos.
117
La observación de los tejidos blandos adyacentes a
la imagen densa puede ayudar al diagnóstico diferencial. El signo del “anillo” se encuentra presente hasta en
el 77% de las litiasis, mientras que sólo se observa en el
7% de las calcificaciones extraurinarias.
Los flebolitos en el 65% de casos presentan una cola de tejidos blandos llamada signo de “cola de cometa “y
representa la vena asociada, este signo casi no está presente en las litiasis. El área central hipodensa “clásica” de
los flebolitos en las radiografías, sólo se observó entre el
1 y 9% en TCHSC.29, 30
Cuando la litiasis es dudosa, quien lee las imágenes,
primero debe buscar el signo del anillo, si no está presente, será útil identificar la cola de cometa y si todavía
existen dudas está indicado completar el examen con
reconstrucciones multiplanares (Figura 1) o contraste
iodado endovenoso.
Otra dificultad son los falsos negativos que se presentan entre el 2 y 7% 22 y han sido atribuidos a combinación de efecto volumen (litiasis pequeña en relación con el espesor del corte) y con la composición de
la litiasis.
Esto es particularmente problemático en pacientes
HIV+, tratados con indinavir (inhibidor de proteasa),
que favorece el desarrollo de litiasis de baja densidad31,
en estos casos la identificación de signos secundarios
cobra gran importancia.
Una causa menos frecuente de error es la presencia
de material de contraste gastrointestinal de estudios previos atrapado en el apéndice ileocecal, divertículos, etc.
ureteral, urinoma, abcseso, etc.) (Figura 3), sino también otras causas urinarias (pielonefritis, tumores, etc.)
o extraurinarias (apendicitis, diverticulitis, colecistitis,
aneurismas, etc.) que expliquen el cuadro clínico.
El dolor causado por la distensión pielocalicial y el
espasmo ureteral involucra dermatomas desde T 9 hasta S3, de manera que no es raro que se confunda el dolor cólico con el causado por otras patologías abdominopelvianas.3
El hallazgo de alteraciones extraurinarias en exámenes solicitados por sospecha de litiasis oscila entre el 33
y 45% según diferentes autores.18, 32, 39
2.4 Consideraciones acerca de dosis de radiación
La dosis empleada representa la principal limitación de
esta técnica, particularmente en niños y embarazadas.
No obstante, teniendo cuidado con los parámetros técnicos elegidos puede lograrse un adecuado compromiso
entre la resolución diagnóstica de las imágenes y la dosis.
Actualmente se recomienda: Cortes de 3 mm, espesores menores no mejoran la detección. Pitch menores
de 1,5 tampoco mejoran la detección y prolongan el
examen. Kvp no mayor a 120 y mAs de 100, sin riesgo
de perder información. 33, 34, 35, 36
En pacientes pediátricos y en uropatía obstructiva
gestacional la ECO es un muy buen recurso. En caso de
resultar negativa, la Urorresonancia (uro RM) es el método alternativo sin contraindicaciones conocidas.40
2.5 Consideraciones acerca de costo-efectividad
2.3.4 Otros hallazgos
Es importante al analizar las imágenes no limitarse a la
búsqueda de litiasis, ya que el método brinda información de todo el abdomen y la pelvis. Puede detectarse
no sólo la/s litiasis y sus complicaciones (perforación
El costo directo de la TCHSC para la búsqueda de litiasis es similar al del UE (considerado el valor del contraste, la práctica y materiales descartables). Además, se
evitan los riesgos vinculados con contraste iodado.10
Figura 3. Otros hallazgos: a) Estriación perirrenal y colección líquida (estrella), b) a nivel de uréter distal se identifica litiasis (flecha) en tránsito,
c) con contraste endovenoso se confirma la ruptura con fuga perirrenal de contraste (flecha).
118
Por no necesitar preparación, su rápida realización
y alto rendimiento diagnóstico reduce sensiblemente la
permanencia de los pacientes en salas de emergencias,
disminuyendo el número de otros exámenes y el tiempo en la toma de decisiones.37
El tipo de terapéutica seleccionada depende principalmente del tamaño, localización y composición de las
litiasis.38 Información que puede brindar de manera
muy completa la TCHSC a un costo similar al del UE,
en menos tiempo y muy bajo riesgo.
6.
7.
8.
9.
3. CONCLUSIÓN
El dolor en el flanco debido a urolitiasis es un problema diagnóstico muy frecuente. Los métodos por imágenes desempeñan un rol fundamental en el manejo de
estos pacientes.
Pueden utilizarse múltiples opciones (UE, ECO,
etc.), cada una con sus limitaciones.
Por su capacidad de superar tales limitaciones, la
TCHSC se ha consolidado como el método por imágenes más rápido y seguro para detección de litiasis,
con sensibilidad y especificidad entre 95-98%, brindando además información fundamental para el tratamiento y detectando causas no litiásicas o extraurinarias que
pueden simular cólicos renales.
En los últimos veinte años se acumuló evidencia suficiente para considerar la TCHSC como primera elección entre los métodos por imágenes en pacientes con
cuadro compatible con urolitiasis; cuando no logra resolver el diagnóstico, está indicada la administración de
CIEV. Si no se dispone o no puede utilizarse TCHSC,
la combinación RX y ECO es la opción más apropiada
y en casos no resueltos puede recurrirse al UE.
En niños y embarazadas la ECO es el primer método y la uroRM el método alternativo si la ECO resulta
negativa.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Abordaje percutáneo renal en posición decúbito
supino (Valdivia Uría, 1987)
Percutaneous renal approach with Valdivia Uría
technique
Dr. Pablo Holst
Hospital Universitario Austral,
Pilar, Prov. de Buenos Aires,
Argentina.
✃
* Nota editorial
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
La litotricia percutánea renal en decúbito supino ofrece múltiples ventajas en relación con la posición en decúbito ventral; no requiere movilizar al paciente con lo cual no hay riesgo de extubación,
mejor manejo y control anestésico, y mejor mecánica ventilatoria. Desde el punto de vista técnico
cursa menor tiempo quirúgico (al evitar las demoras que ocasionan los cambios de posición), la dirección del amplatz permite que los fragmentos pequeños o medianos salgan por declive, facilita la
instrumentación baja simultánea (cisto o ureteroscopia) y mejor acceso a grupos calicilares medios
y superiores, ya que el riñón en esta posición no asciende como lo hace en decúbito prono.
Las desventajas de este procedimiento se encuentran en aquellos riñones muy móviles, éstos generalmente rotan en sentido coronal, por lo que el polo inferior se ubica cercano a la línea media
(lo cual se resuelve colocando al paciente en posición de Trendelemburg y con compresión abdominal). De no contar con endocámara la posición obligada a adoptar por el cirujano es muy incómoda y en pacientes obesos requiere de amplatz más largos.
No hay mayor incidencia de lesiones de peritoneo o colon en esta posición que en decúbito prono.
Se describen a continuación algunas consideraciones sobre la técnica en esta posición, resta aclarar
que el resto de los pasos quirúrgicos son comunes a la nefrolitotricia percutánea en decúbito ventral.*
Figura 1. Mesa: Del lado ipsilateral al riñón a intervenir: cirujano, ayudante por detrás, mesa e instrumentadota, del contralateral, equipo de radioscopia, cuya pantalla junto con la torre de la endocámara se presentan con perfecta visualización para los cirujanos.
121
Figuras 2 a y b. Posición del paciente: Paciente en decúbito supino, bajo anestesia general o local (para nefrostomías derivativas), si bien es posible el empleo de anestesia local más sedación intravenosa para las nefrolitotricias como lo realiza el Dr. Valdivia Uría. Se coloca una bolsa de
irrigación de 3 litros debajo de la fosa lumbar a intervenir. El brazo homolateral cruza el tórax por delante, o sujeto al arco de la cabecera de la mesa. El contralateral extendido y generalmente es utilizado para el acceso endovenoso.
Figura 3. Esquema de tomografía: Esquema de una tomografía axial computada, en la que se ve como un trayecto de punción renal percutáneo
izquierdo, incluso el intercostal, pasaría dorsal al colon con una bolsa de irrigación de 3 litros colocada debajo de la fosa lumbar izquierda. (Modificado de anatomía renal aplicada a la cirugía percutánea, Algarabel y col., 1992)
122
Figura 4. Punción con aguja. Punción con aguja 18 G, a aproximadamente 3 cm del borde de la bolsa de realce del flanco, en dirección al cáliz a
abordar. Al acercarnos al cáliz vemos cómo la aguja produce una fovea sobre el mismo. (Signo de fovea calicilar), ésta es una sensación táctil-visual de gran importacia para orientarnos en el plano correcto y evitar así un sangrado innecesario.
✃
Figura 5. Casos complejos. En casos complejos, como se ve en el esquema, esta posición brinda la posibilidad de abordar la vía urinaria alta tanto en forma anterógrada como retrógrada simultáneamente.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
123
Comentario de trabajos
Physical activity and sexual functioning after radiotherapy for prostate cancer:
beneficial effects for patients undergoing external beam radiotherapy
Dahn, J.; Penedo, F.; Molton, I.; López, L.; Schneiderman, N. y Antoni, M.
Urology 65 (5): 953-958, 2005.
Objetivo: Evaluar, en un estudio transversal, las relaciones entre actividad física, funcionamiento
sexual y tipo de tratamiento en 111 pacientes que fueron sometidos a radioterapia por cáncer de
próstata localizado dentro de los 18 meses anteriores al estudio. La actividad física preserva la capacidad sexual funcional de los hombres mayores. De todos modos existe poca información respecto de la asociación entre actividad física y funcionamiento sexual luego de un tratamiento para el
cáncer de próstata localizado.
Métodos: Se probaron los principales efectos de la actividad física y del procedimiento terapéutico, así como su interacción, empleando análisis de regresión. Hipotetizamos que una mayor actividad física se correlacionaría con un mejor funcionamiento sexual y que esta relación estaría modulada por el tipo de tratamiento empleado.
Resultados: Luego de ajustar la edad, comorbilidades, fatiga y función urinaria e intestinal, una
mayor actividad física se asoció significativamente con un mejor funcionamiento sexual, y la interacción entre actividad física y tipo de tratamiento agregó una significativa cantidad de variancia
explicada. En general, 35% de la variancia en el funcionamiento sexual fue hallada por este modelo. Hombres que fueron tratados con radioterapia externa tenían scores de funcionamiento sexual significativamente más elevados a medida que se incrementaba la actividad física, mientras
que el efecto del ejercicio sobre la función sexual no era significativo cuando los pacientes fueron
tratados con braquiterapia o con braquiterapia + radioterapia externa.
Conclusiones: La actividad física se correlacionó positivamente con el funcionamiento sexual en
aquellos pacientes que fueron tratados con radioterapia externa. Esta relación debe ser replicada
y explorada en un estudio longitudinal y más grande para establecer si los efectos de la actividad
física en esta población de riesgo se mantienen en el tiempo y protegen a los pacientes de los efectos perjudiciales de los tratamientos radiantes sobre la función sexual.
COMENTARIO
En el presente trabajo los autores intentan establecer, en forma transversal, si la actividad física es protectora del buen funcionamiento sexual en los pacientes que han sido
sometidos a un tratamiento radiante por un carcinoma prostático (CaP), tal como lo
es en la población general1,2. Para ello se valen de 111 pacientes que fueron tratados
con terapia radiante por un CaP localizado en los últimos 18 meses (media: 11 meses). El grupo estuvo compuesto por hispanos, blancos no hispanos, afro-americanos
y un 7% de otras etnias. Los pacientes recibieron dinero a cambio de ingresar al estudio. Cincuenta y nueve pacientes habían recibido irradiación externa (RE), 30 fueron
tratados con braquiterapia (BT) y 22 recibieron BT e irradiación externa. No está
aclarado en el trabajo qué tipo de RE recibieron los pacientes. La función sexual fue
124
evaluada sólo en el post-tratamiento, mediante el Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) que es una escala validada en la cual el dominio sobre sexualidad consta
de 13 ítems, entre los cuales la erección es apenas uno de ellos.
Mediante un completo (y complejo) tratamiento estadístico los autores extraen
una serie de conclusiones.
Las únicas variables que se correlacionaron significativamente en forma negativa
con la función sexual fueron la edad del paciente, las comorbilidades y la aparición de
cansancio. No hubo diferencias de consideración al cruzar el funcionamiento sexual
con la raza, la educación, los ingresos, el status laboral, el estado civil, etc. Al analizar
el funcionamiento sexual post-tratamiento, los autores inesperadamente encuentran
que los scores obtenidos en cualquiera de los 3 grupos (RE, BT o BT+RE) son significativamente más elevados que los publicados en la literatura mundial. Ellos mismos
dan la explicación: la evaluación fue realizada, en promedio, poco antes de cumplirse 1
año del tratamiento radiante y es bien sabido que la función sexual (vg. la capacidad
eréctil) recién termina de deteriorarse alrededor de los 24 meses post-tratamiento (a
la inversa de lo que ocurre luego de una prostatectomía radical en que la erección suele empeorar inmediatamente y puede mejorar en los meses subsiguientes).
Cuando analizan los datos referentes a la actividad física (sólo la post-tratamiento) encuentran que ésta es beneficiosa exclusivamente para el grupo de pacientes que
recibió RE y no para los grupos que fueron tratados con BT o con terapia mixta, sugiriendo que los pacientes con CaP localizado y escasa actividad física que deseen optimizar su función sexual deberían ser cuidadosamente evaluados antes de proponerles qué forma de radioterapia deben recibir.
Estos resultados son difíciles de interpretar, ya que es bien sabido que la BT posee un menor efecto deletéreo sobre la sexualidad que la RE3,4,5,6. Por otra parte, los
pacientes que recibieron el tratamiento mixto, ¿estaban “más enfermos” que los que sólo recibieron un tipo de tratamiento? Creo que parte de este mal entendido se debe al
instrumento que se empleó para evaluar la función sexual. Un paciente que se siente
“curado” puede tener más deseo sexual, aunque no tenga una buena erección; de la misma forma que si tiene una pareja muy activa sexualmente puede tener una frecuencia
de encuentros mayor que si tiene una pareja indiferente, etc. El puntaje en el EPIC
puede incrementarse de muchas maneras que no necesariamente tienen que ver con la
erección. No está bien definido qué es lo que los autores entienden por “sexual functioning”.
En las conclusiones los autores, muy honestamente, profundizan sobre los probables errores metodológicos del estudio y destacan la importancia de realizar un estudio longitudinal, con evaluación pre y post-tratamiento tanto de la actividad física como sexual, en un mayor número de pacientes.
Pienso que el gran mérito de este trabajo es poner la mirada sobre un aspecto del
tratamiento del CaP aún no aclarado. Es muy probable que a los pacientes con CaP
localizado tratados con cualquier forma de radioterapia los alcancen las generales de la
ley, o sea, que mayores serán sus posibilidades de mantener un buen funcionamiento
sexual cuanto mejor sea su status físico previo al tratamiento.
Dr. Guillermo Gueglio
SubJefe de Urología
Hospital Italiano de Buenos Aires
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
125
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Anatomía cadavérica de la fractura pélvica con disrupción ureteral: la mayoría
de las lesiones son distales al esfínter urinario externo.
Vladimir B. Mouraviev, Richard A. Santucci
J. Urol. 173, 869-872, Marzo 2005
Introducción: La anatomía de las lesiones de uretra posterior es controversial. Presentamos un estudio en cadáveres con lesiones de uretra posterior. Según nuestra búsqueda, este es el primer estudio
que establece que la localización más común de estas lesiones es distal al esfínter urinario externo.
Materiales y Métodos: Realizamos la autopsia de 10 hombres con lesiones de la uretra posterior.
Resultados: La disrupción uretral ocurrió distal al esfínter urinario externo en 7 de 10 pacientes.
Parece haber ocurrido cuando el anillo pelviano anterior y el complejo del diafragma urogenital fueron desplazados caudal y rostralmente, separando el diafragma urogenital de la uretra. Debido a
la retracción mucosa, el promedio de longitud del defecto mucoso fue 2,5 cm +/- 0.,5 cm (SD),
mientras que el defecto del cuerpo esponjoso fue 2 cm +/- 0,2 cm. Se observaron lesiones simples y complejas, de acuerdo a la clasificación clínica de Turner Warwick de 1989. Las lesiones
simples tenían una dislocación menor de la sínfisis del pubis, generalmente mantenían la continuidad uretral y tenían una menor disrupción mucosa ( 3,3 cm). Las disrupciones complejas tenían una disociación significativa de la sínfisis, disociación completa de los cabos uretrales (frecuentemente con la interposición de otros tejidos) y una mayor disrupción mucosa (3,8 cm).
Conclusiones: Las lesiones de uretra posterior paracen ser más comunmente distales al diafragma
urogenital, contrariamente al pensamiento clásico. Estas lesiones tienen una longitud promedio entre
3 y 4 cm, y son más dorsales que ventrales. Existen tanto lesiones simples como complejas y estas
modelar los hallazgos clínicos observados en estesonis uretrales clínicamente simples y complejas.
COMENTARIO
Las ideas que seguramente originaron este trabajo son: 1) no todas las estenosis traumáticas de uretra posterior se originan por encima del diafragma urogenital; 2) no todas las estenosis
de uretra posterior son proximales al aparato esfinteriano distal.
Para aportar argumentos a favor de estas premisas los autores recurren a: 1) la revisión de la literatura disponible, y 2) al estudio anatomopatológico en cadáveres de
pacientes que hubieran sufrido estenosis de uretra por trauma pelviano.
126
1) Revisión de la literatura indexada: Los aportes bibliográficos mencionados por los
autores recurren principalmente a los trabajos de Sandler (cita nº4 del trabajo) y Andrich (cita nº 5 del trabajo), los cuales permitirían afirmar que tanto hallazgos preoperatorios (uretrografía retrógrada), como hallazgos postoperatorios (estudios urodinámicos y cistoscopias postoperatorias), confirman los postulados de los autores. En especial Andrich menciona que la uretrografia retrógrada en agudo, frecuentemente documenta extravasaciones al perineo, lo cual habla de lesiones distales al diafragma urogenital. Andrich menciona que en el 65% de las cistoscopias postoperatorias se puede
identificar, visualmente, la indemnidad del esfínter, proximal a la plástica realizada. De
más está decir que evaluar con precisión la extensión y localización de esfínter distal a través de
una uretroscopia es, en principio, cuestionable.
2) Estudio anatomopatológico en cadáveres: Sin duda alguna los aportes más interesantes de esta publicación los brindan los hallazgos en autopsia: 1) hay estenosis que se
localizan distalmente al diafragma urogenital; 2) El defecto creado medido desde ambos extremos mucosos de la estenosis suelen oscilar entre los 3,3 a 3,8 cm. Esta distancia suele ser 1,5 cm mayor que la longitud del núcleo fibroso de la estenosis; 3) en 7 de
10 casos el extremo distal de la estenosis no compromete la uretra membranosa y sí la
bulbar. No obstante estas cifras interesantes, los autores no aclaran qué es lo que consideran extremo de la estenosis, sea la fibrosis o el cabo mucoso, lo cual es muy importante, existiendo entre
ambos una diferencia de longitud que oscila alrededor de los 1,5 cm. Creo que esta aclaración
es fundamental, ya que si bien todos los que estamos abocados a la resolución de la estenosis de uretra vemos esporádicamente una boca proximal caudal al diafragma urogenital, decididamente, al menos en mi experiencia, el hallazgo más frecuente es una boca
proximal a la altura o por encima del diafragma urogenital. Esta observación es válida aun
aceptando que a veces es difícil distinguir el diafragma urogenital cuando la fibrosis es
intensa y que la anatomía del diafragma no es unívoca y está sujeta a más de una interpretación o descripción.1. La Figura 2. b (que decididamente invito a observar) no
es el escenario quirúrgico habitual, al menos, repito, en mi experiencia.
Desde el punto de vista metodológico, creo que usar por momentos el esfínter externo y por momento el diafragma urogenital como punto de reparo para localizar el
nivel de la estenosis, como realizan los autores de este trabajo, puede llevar a confusión,
ya que ambos no son superponibles en nivel y extensión.
Por último, y no por ello menos importante, creo que la distancia a recorrer desde “7 de 10 estenosis en nuestra serie eran distales al diafragma urogenital” a “la estenosis de uretra posterior frecuentemente es distal al diafragma urogenital” es mayor de lo que permite 1)
la magnitud de la población en estudio (10 pacientes) y 2) la imprecisión al definir el
nivel de la estenosis (si éste se refiere a la longitud de la fibrosis o al extremo mucoso),
lo que decididamente puede hacer variar el nivel de la lesión en un mismo cadáver.
Dr. Germán Chéliz
División Urología, Hospital Durand
Sector Patología Reconstructiva Genital
gcheliz@yahoo.com.ar
1. Dorschner, Wolfgang; Biesold, Markus; Schmidt, Frank; Stolzenburg, Jens-Uwe. The dispute about the external sphincter and the urogenital diaphragm J. of Urol 162 (11) 1942: 1999.
Si bien Pokorny1 menciona en 1979, que la lesión traumática de uretra posterior es siempre proximal al esfínter externo, el primero en describir lesiones distales al sistema esfinteriano distal es
Colapinto2 en 1977. La descripción de lesiones distales al piso perineal no es reciente.1
1. Pokorny, M., Pontes, J. E. y Pierce, J. M.: Urological injuries associated with pelvic trauma.
J Urol, 121: 455, 1979.
2. Colapinto, V. y McCallum, R. W.: Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis:
a new classification. J Urol, 188: 575, 1977.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
127
Carta de lectores
Discurso del Dr. Alberto Jorge Claret (h) en la entrega del diploma de Urólogo
Maestro al Dr. Alberto Jaime Claret
Sr. Director:
Sirvan estas palabras para agradecer a la Comisión Directiva el honor de compartir
con otros distinguidos médicos este título de Urólogo Maestro que otorga anualmente la Sociedad Argentina de Urología.
Junto con distintas Comisiones Directivas mi padre vivió muchas etapas de la vida urológica de nuestro país. En 1958, fue Secretario de Redacción de la Revista; en
1961-1962 Secretario de la Sociedad; luego de ello Director de la Revista y, en el año
1969, fue elegido Presidente de la Sociedad.
En sus años de formación concurrió a distintos servicios urológicos (Hospital Fernández, Hospital Ramos Mejía, etc.). En el exterior visitó distintos servicios y permaneció becado en 1958 en el Peter Ben Brigham y en el Massachussets General Hospital de
Boston.
Viajero incansable, asistió a congresos, cursos y reuniones urológicas en el país y en
el extranjero. En ellos cultivó la amistad que aún hoy mantiene con una gran cantidad
de profesionales de nuestro país y de remotos lugares del mundo.
En el Policlínico de Avellaneda con el Dr. Ricardo Finocchietto –que era su Director
en los años ’50– desarrolló gran parte de su actividad hospitalaria compartiendo el
quehacer diario con un grupo de médicos, algunos de ellos aquí presentes, con quienes
como Jefe de Servicio y a cargo de la Unidad Docente Avellaneda, enseñaron la Urología a muchos jóvenes alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires que por allí rotaron.
En 1967 ingresó como Miembro Titular de la Sociedad Internacional de Urología.
Posteriormente, como sub-delegado y delegado, representó a nuestro país en distintos
congresos de la especialidad.
En 1985, durante la Asamblea de la Sociedad Internacional de Urología en Viena,
siendo nuestro delegado, logró junto al grupo de asistentes argentinos al Congreso
Mundial, que Argentina fuera elegida país sede para recibir el siguiente congreso que
se realizó en Buenos Aires en 1988.
Elegido Presidente del mismo y acompañado por Urólogos de todo el país, lograron el éxito del mismo que nos dejó a todos aún muy gratos recuerdos.
En lo personal, luego de haber compartido junto a él parte de mi vida profesional,
quiero agradecerle públicamente algunas de sus muchas enseñanzas:
• El respeto hacia el enfermo que me inculcó.
• La confección de una historia clínica lo más completa posible desde la primera consulta, aunque ello demorara más tiempo.
• El concepto que aún hoy recuerdo “que los mayores errores en Medicina se come-
XIV
ten por falta de examen al paciente” y, fundamentalmente, el deseo de ayudar a la
persona enferma.
Sé que habría que mencionar a una gran cantidad de amigos de la especialidad y
de la Medicina que lo han acompañado a lo largo de su vida médica, pero dejaría a muchos y sería injusto. Pero sí, un recuerdo cariñoso para el Doctor Carlos Alfredo Mackintosh, compañero de colegio, de facultad; con él compartió, en el Servicio de Urología
del Policlínico de Avellaneda Dr. Ricardo Finocchietto, muchas horas de trabajo.
A su mujer, mi madre, por acompañarlo todos estos años, y a Uds., señores, ¡muchas gracias!
Dr. Alberto J. Claret (h)
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
XV
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