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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2010; VOL 5 (1): 57-61
CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN
Ficha Clínica: - Composición y manejo
- Registros clínicos
Jorge Varas C1, Enrique Hering A2, Ana M. Demetrio R3.
COMPOSICIÓN Y MANEJO
INTRODUCCIÓN
Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyen documentos reservados y secretos, de utilidad para el enfermo,
el establecimiento, la investigación, la docencia y la
justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros
fines, guardando en todos los casos el secreto profesional.
Según abogados y médicos legistas se denomina
“documental médica” en virtud que esta documentación forma parte de una verdadera prueba documental en caso que deba ser presentada ante la justicia.
DEFINICIÓN
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DE LA HISTORIA CLÍNICA
Las historias clínicas son documentos reservados, de
utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, debiendo guardar el
debido secreto profesional, toda persona que interviene
en su elaboración o que tenga acceso a su contenido.
Todos los datos consignados se consideran sujetos a confidencialidad y reserva.
El documento pertenece a la Institución.
El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho
a requerir el conocimiento de su contenido. Sin su
autorización no puede ser develada por el equipo
médico ni por el establecimiento.
Y CONCEPTO
Historia biológica de una persona, redactada por los
integrantes del equipo de salud durante distintas
etapas de su vida.
Relación ordenada, detallada y cronológica de todos
los datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativos
a un enfermo, que sirven de juicio acabado de la
enfermedad.
Documento privado de tipo universal donde debe
quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que el equipo de salud brindó al paciente.
Documento en que quedan descritos todos los pasos
que el médico realiza al paciente durante la enfermedad.
Las historias clínicas deberán contar siempre con la
información identificatoria completa y actualizada.
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CONFIDENCIALIDAD
Médico Gíneco Obstetra, Jefe Oficina Calidad y
Seguridad de la Atención.
Director Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Enfermera Oficina Calidad y Seguridad de la Atención.
E mail: drjorgevaras@gmail.com
PROPIEDAD
Antes se consideraba la pertenencia sólo al médico.
Ahora se reconoce la propiedad del paciente.
Si las partes intervinientes tienen pertenencia, la
historia clínica (ficha clínica) debe estar guardada en el
departamento de archivo del establecimiento asistencial.
La responsabilidad del cuidado de este material
es del Director del Establecimiento.
Hay obligación de respetar y hacer respetar el
derecho del paciente a la confidencialidad de la
información allí guardada.
Para permitir que accedan a esta información otras
personas que están relacionadas con su atención directa,
se debe solicitar autorización por escrito del paciente.
El equipo de salud o personal administrativo
tiene la obligación de mantener el secreto médico.
Se puede entregar la información de la historia
clínica cuando el Director del Establecimiento reciba
una orden judicial emanada de un tribunal competente que solicite la misma, sin solicitar la autorización del paciente.
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En otras circunstancias el paciente puede solicitar
que se revelen datos de su historia clínica por
motivos laborales, previsionales, para obtener un
beneficio económico, trámite legal que le exija
certificado médico, seguros, informes periciales, etc.
Solicitar un certificado médico o pedir informe de
su estado de salud, es un derecho del paciente.
En caso de demanda por responsabilidad profesional,
el médico debe entregar la documentación médica que
se solicite por parte del juzgado o su equipo de defensa.
El único medio que tiene el médico de demostrar
que cumplió y que actuó con diligencia, pericia y
prudencia es a través de la ficha clínica.
ARCHIVO
DE FICHA CLÍNICA
Las historias clínicas saldrán del archivo sólo para:
– Atención de consultorio externo, en cuyo caso
deben volver el mismo día al archivo.
– Hospitalización, caso en el que volverán no más
allá de 24 horas posterior al alta del paciente, con
su documentación completa y ordenada.
– Investigación clínica, en cuyo caso el profesional
que las utilizará será responsable de su custodia y
deberá devolverlas al archivo en el plazo de 8 días.
– Auditoría, en cuyo caso el profesional que las
utilizará será responsable de su custodia y deberá
devolverlas a la Dirección del Hospital, una vez
terminado dicho proceso.
– Tramitación de beneficios económicos o procesos
judiciales.
– Cuando otro establecimiento o entidad requiera
de la información clínica del paciente, ésta debe
ser transcrita o reproducida y enviada por intermedio de la Dirección.
– Otras situaciones especiales deben ser autorizadas por escrito por el Director.
El personal de archivo no podrá proporcionar
antecedente alguno sin expresa autorización de su Jefe,
a menos que lo solicite el Director del Establecimiento.
La ficha clínica puede ser solicitada sólo por un
funcionario habilitado del Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse y/o CRS Cordillera.
Lo anterior es sin perjuicio de las facultades que
corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretaría Regional Ministerial, Dirección del Servicio de
Salud o quienes desempeñen funciones inspectivas.
LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Directiva permanente interna técnica Nº 5 – 0693.
Normas sobre manejo de las historias clínicas.
Ministerio de Salud.
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A todo enfermo se le podrá proporcionar gratuitamente, una copia de los exámenes de laboratorio
que se le hayan practicado y en todo caso, un
informe con el diagnóstico de su enfermedad, el
tratamiento practicado, especialmente cuando ha
habido intervenciones quirúrgicas. Lo anterior podrá
ser requerido por el paciente, su representante legal
o por un médico cirujano tratante.
Se entregará copia de la ficha clínica al usuario y/
o a quien éste autorice, previa solicitud presentada a
la Dirección del Hospital.
La historia clínica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentación que la compone.
Las historias clínicas que permanezcan en archivo
pasivo y sin movimiento por más de 15 años podrán
ser eliminadas debiendo dejar constancia de ello en
un acta que señale el nombre del paciente, número
de la historia y otros datos que se estime pertinente.
Aquellos servicios de salud que dispongan de la
infraestructura física que les permita una permanencia mayor, podrán hacerlo siempre que ello implique
un sistema real y práctico de fácil consulta.
La Dirección del Establecimiento deberá disponer
en forma periódica una auditoría de calidad de
registro y/o estructura de fichas clínicas, de acuerdo
a las normas o modalidades que se establezcan.
Condiciones
–
–
–
–
Debe ser única.
Perfectamente confeccionada.
Explícitamente normada y escrita.
Incorporar protocolos de los exámenes complementarios, oportunamente solicitados.
– Debe contener los consentimientos informados,
oportunamente obtenidos.
– Debe estar siempre a disposición para permitir
una permanente evaluación y revisión por parte
de los médicos encargados.
– Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.
Por qué guardar la ficha clínica
Porque esta documentación médica se puede necesitar
para el dictado de programas específicos de enseñanza,
investigación y educación en el área médica.
Para tratamientos adicionales.
Como testimonio de la atención brindada al paciente.
2. La Auditoría de Instrumentos “Herramienta para la
evaluación de calidad”. Programa de Evaluación y
Mejoramiento Continuo Calidad de la Atención. MINSAL. Chile 2000.
FICHA CLÍNICA: COMPOSICIÓN
REGISTROS CLÍNICOS
INTRODUCCIÓN
Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyen
documentos reservados y secretos, de utilidad para
el enfermo, el establecimiento, la investigación, la
docencia y la justicia, por lo que no se podrá
autorizar su uso para otros fines, guardando en todos
los casos el secreto profesional.
La historia clínica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentación que la compone.
CONDICIONES
–
–
–
–
Debe ser única.
Perfectamente confeccionada.
Explícitamente normada y escrita.
Incorporar protocolos de los exámenes complementarios, oportunamente solicitados.
– Debe contener los consentimientos informados,
oportunamente obtenidos.
– Debe estar siempre a disposición para permitir
una permanente evaluación y revisión por parte
de los médicos encargados.
– Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.
COMPOSICIÓN
DE LA FICHA CLÍNICA
Cada ficha clínica debe contener los siguientes aspectos:
I. Ingreso médico
1. Identificación
Nombre y apellidos
Número de historia clínica y/o RUT
Edad
Sexo
Previsión
Domicilio
Fecha de ingreso
Teléfono de contacto
2. Anamnesis
Motivo de ingreso
Consigna tratamientos recibidos
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Y MANEJO
- REGISTROS
CLÍNICOS
3. Examen físico
Completo, coherente con causa de ingreso
Signos vitales
4. Hipótesis diagnóstica
Presente
Concordante
5. Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico
Presente
Solicitud de exámenes pertinentes
Indicación de alimentación
Fármacos: dosis, vía, frecuencia
II. Consentimiento informado genérico
Presente en todas las fichas al momento del ingreso.
III. Consentimiento informado anestesia
Presente en todas las fichas de pacientes que
serán intervenidos quirúrgicamente.
IV. Evaluación anestésica preoperatoria
Médico anestesista responsable de la correcta
confección de la hoja.
Debe incluir:
- Identificación del paciente
- Edad del paciente
- Fecha de la cirugía
- Diagnósticos principales
- Procedimiento a realizar bajo anestesia
- Antecedentes médicos y/o quirúrgicos
- Exámenes pertinentes
- Plan anestésico
- Nombre y firma del anestesista
V. Lista de chequeo para cirugía segura
Presente en todas las fichas de pacientes que
serán intervenidos quirúrgicamente y registrar su
evaluación de acuerdo a la etapa del proceso:
– Entrada: antes de inducción anestésica
– Pausa quirúrgica: antes de incisión quirúrgica
– Salida: antes de abandonar pabellón
VI. Protocolo operatorio
Confeccionar en forma completa con nombre del
cirujano, ayudantes, arsenalera, enfermera o matrona de pabellón y todo el personal que participe del acto.
Letra legible por el jefe del equipo y no del
ayudante.
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Detallar si hubo accidentes o inconvenientes.
Debe incluir:
- Identificación del paciente
- Fecha de la cirugía
- Número de historia clínica
- Diagnóstico preoperatorio
- Diagnóstico posoperatorio
- Detalle quirúrgico y/o técnica operatoria
- Hallazgos intraoperatorios
- Nombre integrantes equipo quirúrgico
- Nombre y firma del cirujano
VII. Protocolo anestésico
Médico anestesista responsable de la correcta
confección de la hoja.
Llenar datos de identificación y describir todo el
trabajo realizado, preoperatorio, acto operatorio
y posoperatorio, sin omitir drogas y dosis
empleadas y momento de administración.
Se debe dejar constancia de efectos no deseados, el momento exacto y la conducta seguida
para solucionarlos.
En caso de paro cardiorrespiratorio, constatar la
hora en que se produjo, medidas aplicadas,
duración del mismo y resultado final.
Debe incluir:
- Identificación del paciente
- Nombre de anestesiólogo/s
- Tipo de cirugía
- Drogas y fluidos según protocolo
- Agentes inhalatorios según protocolos
- Control de parámetros según protocolos
- Registros vía parenteral
- Registro vía aérea
VIII.Evolución
1. En cantidad: Al menos una vez al día y cada
vez que el estado del paciente lo requiera.
2. En calidad:
- Descripción de la sintomatología
- Examen físico
- Indicaciones: Alimentación. Enfermería
- Medicamentos según protocolo
- Comentario de hallazgos clínicos
- Comentario de hallazgos de laboratorio
- Comentarios de cambio de terapia
- Nombre del médico
- Firma del médico
- Fecha
IX. Epicrisis
- Nombre y apellidos
- Servicio de egreso
- Fecha de ingreso
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X.
Fecha de alta
Resumen de historia: Diagnóstico de ingreso, evolución, procedimientos, tratamiento
Diagnóstico de alta
Indicaciones al alta
Referencia o citación al alta
Nombre y firma del médico
Registro de consultas profesionales ambulatorias
Es la atención brindada por un profesional
médico a un paciente ambulatorio en un consultorio externo. Incluye las atenciones a consultantes sanos.
Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
nombre y firma del profesional médico responsable.
Debe incluir:
- Identificación del paciente
- Anamnesis
- Examen físico
- Hipótesis diagnóstica
- Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico
XI. Interconsultas
Evaluación médica de otra especialidad en los
servicios de hospitalización y/o ambulatorio. Se
trata de una consulta por el diagnóstico principal o por sintomatología diferente. Está dirigida
a emitir una hipótesis diagnóstica y definir una
conducta.
Su registro en la ficha clínica es obligatorio, ya
sea en la evolución diaria del paciente o bien en
un documento diseñado específicamente para
tal efecto (Hoja de Interconsulta), llenado con
letra clara, legible, con nombre y firma del
profesional médico responsable.
XII. Atención de urgencia
Definición: Condición de salud o cuadro clínico
que implique riesgo vital y/o riesgo de secuela
funcional grave para una persona, de no mediar
atención médica inmediata e impostergable.
Su registro en el Dato de Atención de Urgencia
(DAU), actualmente en uso en el Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, debe incluir:
- Identificación del paciente
- Anamnesis
- Examen físico
- Hipótesis diagnóstica
- Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico
Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
nombre y firma del profesional médico responsable.
Debe realizarse en duplicado, quedando copia
de él archivada en la ficha clínica.
FICHA CLÍNICA: COMPOSICIÓN
XIII. Hoja de enfermería o matronería
- Documento fundamental para seguir la evolución del paciente y si se han aplicado correctamente las indicaciones del mé-dico.
- Enfermera o matrona de turno es la responsable. Anotará todas las novedades no esperadas, hora que se presentó y medidas que
tomó para solucionar el problema.
- El médico es responsable que sus indicaciones se cumplan, por lo tanto debe supervisar
la planilla de la enfermera o matrona.
- Cualquier error en la aplicación del tratamiento es responsabilidad del médico si se
demuestra que fue producido por falta de
supervisión.
LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Directiva permanente interna técnica Nº 5 – 0693.
Normas sobre manejo de las historias clínicas. Ministerio
de Salud.
Y MANEJO
- REGISTROS
CLÍNICOS
XIV. Indicadores
- Nº de protocolos operatorios legibles y
completos / Nº total de cirugías efectuadas
en igual período x 100.
Umbral de cumplimiento: 100%
- Nº de epicrisis legibles y completas / Nº total
de pacientes dados de alta en igual período
x 100.
Umbral de cumplimiento: 100%
XV. Evaluación periódica
Una vez al año, de acuerdo a instrumento
especialmente diseñado para ello.
2. La Auditoría de Instrumentos “Herramienta para la
evaluación de calidad”. Programa de Evaluación y
Mejoramiento Continuo Calidad de la Atención.
MINSAL. Chile 2000.
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