Download revisión - Clínica Periodontal Poza 23

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REVISIÓN
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Ziortza Ugarte
Estudiante de Postgrado de Periodoncia
de la Universidad del País Vasco-Euskal
Herriko Unibertsitatea (UPV-EHU)
Juan Ramón Velilla
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Tratamientos
periodontales en
molares con furcas
expuestas: ¿pasado
o presente?: revisión
a la luz de la evidencia
científica
Ziortza Ugarte, Juan Ramón Velilla, Luis Antonio Aguirre
Palabras clave: lesiones de furcación, tratamiento periodontal, técnicas resectivas, técnicas regenerativas, implantes dentales
El objetivo de este trabajo es establecer el plan de tratamiento más adecuado ante situaciones de molares con furcas expuestas. Se revisan las técnicas tradicionales para el
tratamiento, sus indicaciones y contraindicaciones y se observan los resultados obtenidos en los distintos estudios.
Como se desprende de la revisión bibliográfica realizada, podemos concluir que si bien la tasa de supervivencia para los implantes dentales, como alternativa a los
tratamientos convencionales, es alta a largo plazo, no se debe obviar que las técnicas resectivas en molares con lesiones de furcación tienen un buen pronóstico a corto y
medio plazo.
La elección de un tipo de tratamiento u otro dependerá de la habilidad del operador y de las necesidades y deseos de cada paciente, una vez expuestas las diversas
alternativas.
Postgrado de Periodoncia por la UPV-EHU
Luis Antonio Aguirre
Profesor Titular de Periodoncia
de la UPV-EHU
Facultad de Medicina y Odontología de la
Universidad del País Vasco-Euskal Herriko
Unibertsitatea
Postgrado de Periodoncia
Correspondencia a:
Ziortza Ugarte
Estudiante de Postgrado de Periodoncia
de la UPV-EHU
Dpto. de Estomatología (Postgrado
de Periodoncia)
Facultad de Medicina y Odontología
UPV/EHU
Barrio Sarriena s/n
48940 Leioa
E-mail: u_ziortza@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
El uso de la implantología oral como tratamiento predecible para la reposición
de piezas ausentes ha dado lugar a que,
ante casos de dientes con pronóstico dudoso como es el caso de los dientes multirradiculares con lesiones de furcación,
resulte habitual su extracción y la posterior colocación de un implante dental.
La exposición de las furcaciones al
medio oral es muy común en pacientes
con enfermedad periodontal (Fig. 1).
Un estudio de Svardström y Wennström (1996) encontró que en individuos mayores de 30 años el 50 % de sus
primeros y segundos molares superiores
exponían sus furcas y que en individuos
mayores de 40 años, todos los segundos
molares presentaban gran destrucción
periodontal en esta zona. Además, la
presencia de piezas multirradiculares
con furcas expuestas empeoran el pronóstico para el paciente, con un mayor
porcentaje de pérdidas dentarias en el
sector posterior (Dannewitz y cols.
2006). Por ello, resulta muy importante en nuestra práctica clínica conocer
cuales son los tratamientos indicados
para este tipo de lesiones y si realmente son efectivos para aumentar la tasa
de supervivencia de estas piezas.
Volumen 18, Número 4, 2008
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Fig. 1
Imagen clínica de un molar superior en que se puede observar como la
pérdida de inserción ha provocado la exposición de la furcación a la cavidad oral.
Fig. 2
Imagen clínica de una proyección del esmalte a nivel lingual de un molar
inferior, en un paciente afectado de periodontitis crónica. Obsérvese la lesión de
furcación presente.
Este trabajo tiene como objetivo
principal revisar las distintas técnicas
para el tratamiento de molares con
furcas expuestas, sus indicaciones y
contraindicaciones y los resultados
obtenidos, con el fin de poder establecer un plan de tratamiento que se adecue a las necesidades de nuestros pacientes.
La aparición de lesiones de furca en
molares viene condicionada por una serie de factores anatómicos tales como
la longitud del tronco radicular, disposición radicular, longitud y forma de las
raíces, así como otros factores denominados “atípicos”.
La longitud del tronco radicular es
uno de los factores más importantes a
valorar ante este tipo de situaciones,
así, los molares con tronco radicular
corto ven, lógicamente, expuestas sus
furcas con mayor facilidad (Hou y Tsai
1997). Estos autores estudiaron las características de dichos troncos de acuerdo con su ubicación y afirman que en
los molares superiores es más fácil encontrar troncos radiculares cortos en
vestibular y más largos en mesial, mientras que en los molares inferiores resulta más común encontrar troncos radiculares cortos en la zona vestibular y
más largos en lingual. Los segundos mo298
Periodoncia y Osteointegración
lares suelen presentar troncos radiculares más largos que los primeros y la presencia de troncos radiculares largos suele estar asociada a una corta longitud
de las raíces. Por otro lado, un molar
con tronco radicular corto resulta más
vulnerable a la aparición de lesiones de
furcación, sin embargo presentan un
mejor pronóstico tras el tratamiento,
mientras que un molar con tronco radicular largo y raíces cortas no es buen
candidato a técnicas resectivas, puesto
que muestran una mayor pérdida de soporte periodontal tras la afectación furcal (Al-Shammari y cols. 2001).
Con respecto a la disposición espacial de las raíces, una disposición convergente favorece el acúmulo de placa, dificulta el tratamiento y lo
imposibilita en el caso de estar fusionadas. Por el contrario, raíces divergentes favorecen el tratamiento de las
lesiones y la limpieza posterior por parte del paciente (Lindhe 2005). La diferente disposición de las furcas entre
molares superiores e inferiores (en los
primeros localizadas en zonas proximales, en los segundos por vestibular y
lingual), justifica la mayor afectación
de las furcaciones de los dientes superiores ya que el acceso a la higiene resulta mucho más dificultoso (Svärds-
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modo que cuanto más largas son las raíces mayor es el margen de maniobra
que podemos tener, ya que el diente
posee mayor cantidad de inserción periodontal. La existencia de irregularidades y concavidades radiculares favorecen el acumulo de placa bacteriana,
con lo que empeora el pronóstico de
la pieza (Al-Shammari y cols. 2001).
Además de estos factores, existen
otros que podríamos denominar «atípicos» como son las proyecciones (Fig.
2) y perlas de esmalte cuya presencia
favorecen la colonización bacteriana
e impide la inserción conectiva, empeorando el pronóstico del diente
afectado (Carranza y Jolkovsky 1991.
La prevalencia de perlas de esmalte es
menor a la de las proyecciones de esmalte. Moskow y Canut (1990) reportaron una incidencia del 2,6 %.
DIAGNÓSTICO
DE LAS LESIONES
DE FURCACIÓN
La presencia de una lesión de furcación
en un paciente con periodontitis influirá en el plan de tratamiento, por ello es
muy importante hacer un buen diagnóstico de las mismas. Para ello, debemos basarnos en la información que
nos da el sondaje periodontal y la exploración radiográfica. Un método sin
el otro resulta insuficiente en la mayoría de los casos, siendo incluso muy difícil hacer un diagnóstico preciso utilizando ambos métodos. Las radiografías
detectan la presencia de furcación en
un 22 % de los casos en molares maxi-
Fig. 3
Radiografía intraoral que
muestra la radiolucidez típica de
una lesión de furcación.
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1) Grado I: Pérdida de inserción
periodontal de tipo horizontal
menor de 3 mm.
2) Grado II: Pérdida de inserción
periodontal de tipo horizontal
mayor de 3 mm que no afecta a
toda la anchura del complejo
furcal.
3) Grado III: Pérdida de inserción
periodontal de tipo horizontal que
afecta a toda la anchura del
complejo furcal.
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lares (Fig. 3) y en un 8 % en los mandibulares. Esta discrepancia es atribuida a la diferencia de densidades entre
el maxilar superior y la mandíbula
(Ross y Thompson 1980).
El examen clínico detecta la presencia de afectación de furca únicamente
en el 3 % de los molares maxilares y en
el 9 % de los mandibulares. La combinación del examen clínico y radiográfico aumenta la capacidad de detección
de las mismas a un 65 % en molares maxilares y del 23 % en molares mandibulares (Ross y Thompson 1980).
Una vez establecido el grado de lesión de la furca hemos de realizar el
diagnóstico diferencial que nos permita confirmar el origen de la misma.
Así, además del origen periodontal de
estas lesiones, podemos encontrarnos
con situaciones de origen pulpar, en las
que la ausencia de vitalidad determinará la necesidad de un tratamiento de
conductos para su solución; lesiones de
origen oclusal, en las que una adaptación del periodonto a las fuerzas generadas se traduce en una radiolucidez en
la zona, así como una mayor movilidad
dentaria; sin embargo, no existe pérdida de inserción, con lo que la profundidad de sondaje es normal. Además
de las anteriores, pueden darse situaciones de origen endoperiodontal, en
las que se produce una combinación
entre una lesión pulpar y otra periodontal. El tratamiento adecuado sería
realizar la terapia endodóncica de la
pieza, una vez confirmada la ausencia
de vitalidad, para a continuación proceder a un correcto tratamiento periodontal (Lindhe 2005).
Las lesiones de origen estrictamente periodontal, por el contrario, son
aquellas en las que se produce pérdida
de inserción en el área de la furca como
consecuencia de la progresión de dicha
pérdida (Lindhe 2005). Confirmada la
etiología periodontal de la lesión, para
establecer el plan de tratamiento debemos precisar la gravedad de la misma.
Para ello utilizamos la clasificación de
este tipo de lesiones establecida por
Hamp y cols. (1975):
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TRATAMIENTOS
PERIODONTALES
DE LAS LESIONES DE FURCACIÓN
RASPADO
Y ALISADO RADICULAR
El raspado y alisado radicular de las superficies en la entrada de la furcación
de las lesiones de grado I, en la mayoría de los casos, conseguirá controlar
la lesión inflamatoria. La curación reestablecerá una anatomía gingival
normal con el tejido blando bien
adaptado a las paredes de los tejidos
duros de la entrada de la furca (Lindhe 2005).
PLASTIA
DE LA FURCACIÓN
Es una modalidad de tratamiento resectivo que tiene como objetivo la eliminación del defecto interradicular.
Se utiliza principalmente en lesiones
de furcación vestibulares y linguales
de grado I y II. Este tipo de procedimiento se basa en la realización de un
colgajo de espesor completo en el área
interradicular para, una vez eliminado el tejido de granulación, realizan
una odontoplastia en la zona con el
objeto de eliminar o reducir el componente horizontal del defecto. Además, se remodela la cresta alveolar
para disminuir la dimensión vestíbulo-lingual del defecto óseo. En este
tipo de tratamientos hemos de tener
especial cuidado de no eliminar excesivo tejido dentario en dientes vitales,
ya que, a pesar de que se producirá una
aposición de cemento, la pulpa en esta
zona se localiza a una distancia de entre 1,6 y 4,2 mm (Sterret y Pelletier
1996).
TUNELIZACIÓN
La tunelización es una técnica empleada fundamentalmente en el tratamiento de lesiones de furcación de grado III. Está indicada en molares con
Fig. 4
Cepillo interproximal a
nivel de una lesión de furcación
tipo III, tras realizarse una
tunelización.
tronco radicular corto, ángulo amplio
de separación y larga divergencia de las
raíces (Lindhe 2005). Con el fin de asegurar el acceso al túnel por parte del paciente y así poder obtener un adecuado control de placa postoperatorio, el
tronco radicular no debería ser mayor
a 1/3 de la longitud radicular, aproximadamente 4 mm (Paolantonio y cols.
1998). Esto se cumple en la gran mayoría de los primeros molares mandibulares, pero sólo el 40 % de los molares
maxilares y segundos molares mandibulares (Hou y Tsai 1997; Kerns y cols.
1999). También debemos de tener en
cuenta las dimensiones de la entrada a
la furca, este factor favorece a los primeros molares inferiores con entradas
mayores a 0,5 mm, mientras que el 62
% de los molares maxilares presentan
entradas de menos de 0,5 mm (Chiu y
cols. 1991).
El procedimiento de tunelización
consiste en la apertura de un colgajo de
espesor total y la ampliación de la entrada a la furca mediante odontoplastia y osteoplastia, dejando un perfil
óseo plano. La reposición de los colgajos se realiza apicalmente, al nivel del
hueso interradicular, todo ello dirigido
a permitir el acceso de los dispositivos
de limpieza (Fig. 4) que se utilizan para
el adecuado control de placa (Lindhe
2005).
Esta técnica ha sido cuestionada
por la aparición de complicaciones derivadas del tratamiento, como son el
aumento en la incidencia de caries radiculares en la zona expuesta (Hamp y
Volumen 18, Número 4, 2008
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2.
Pérdida de hueso que afecta a una o dos raíces vestibulares o a la raíz palatina
de un molar maxilar.
3.
Raíces expuestas que al estar muy próximas no permiten un correcto
mantenimiento de las furcas.
4.
Exposición furcal con caries o pérdida tal de hueso interradicular que no
permitiría un tratamiento adecuado, o cuando por lo menos una raíz se
considera que esta en buenas condiciones.
5.
Dientes multirradiculares que han sufrido fractura de alguna de sus raíces y las
restantes presentan buen soporte periodontal.
6.
Raíces de dientes no vitales que no pueden ser tratados por métodos
convencionales por presencia de conductos laterales, calcificaciones parciales,
pulplitos, perforaciones o rotura de instrumentos en su interior.
Tabla 2
Separación de raíces, radectomía y hemisección. Complicaciones
1.
Lesiones periapicales (33 %).
2.
Caries radiculares (25 %).
3.
Recurrencia de la enfermedad periodontal (25 %).
4.
Fractura de la raíz (17 %).
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Pérdida de hueso vertical severa que afecta a una raíz de un molar mandibular.
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Separación de raíces, radectomía y hemisección. Indicaciones
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Tabla 1
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jido pulpar, si bien, los estudios histológicos Langeland y colaboradores en
1974 demostraron que la mera presencia de un conducto accesorio no implica la aparición de necrosis. Estos resultados histológicos coinciden con los
obtenidos en la observación clínica por
Helldén y cols. (1989) y Little y cols.
(1995), que afirmaban que los problemas endondónticos no eran las complicaciones más comunes en molares tunelizados. Algunos autores han
informado de cierto grado de pérdida
de inserción, principalmente en la pared palatina/lingual de dientes tunelizados relacionada con la mayor cantidad de hueso que rodea la furca en la
pared palatina y lingual, lo que significa que hay que sacrificar mayor cantidad de tejido óseo al realizar la cirugía
(Little y cols. 1995).
DE RAÍCES,
RADECTOMÍA Y HEMISECCIÓN:
SEPARACIÓN
5
6
7
8
Fig. 5
Imagen clínica de una prótesis fija antigua, mal ajustada, en un
paciente con patología periodontal.
Fig. 6
Retirada la prótesis, se puede observar la presencia de una patología
periodontal avanzada que provocaba una lesión de furcación tipo III, en el
primer molar superior izquierdo.
Fig. 7
Imagen clínica intraquirúrgica en donde se aprecia la remoción de las
raíces vestibulares y la conservación de la raíz palatina.
Fig. 8
Resultado clínico final tras la curación periodontal y la realización de
una prótesis nueva.
300
Periodoncia y Osteointegración
Primeramente conviene diferenciar estos conceptos. La separación de raíces
consiste en la sección del tronco radicular y la conservación de todas las raíces. La radectomía o amputación radicular consiste en la sección y
eliminación de una o dos raíces de un
diente multirradicular y la hemisección
es la división de una pieza multirradicular en dos partes, conservando tanto
corona como raíz (Erpenstein 1983).
Estos procedimientos son utilizados
en el tratamiento de molares con furcas de grado II y III. El objetivo que se
persigue es la eliminación de las furcaciones, convirtiendo piezas multirradiculares en dientes con una única raíz,
ya que se ha descrito una menor supervivencia en las primeras (Hirschfeld y
Wasserman 1978; Mc Fall 1982; Dannewitz y cols. 2006).
La primera referencia que se tienen
acerca de este tipo de tratamientos data
de 1884 y se debe a Farrar. Sin embargo, con el paso del tiempo, estas han
ido aumentando (Hamp y cols. 1975;
Klavan 1975; Langer y cols. 1981; Erpenstein 1983; Buhler 1988; Carnevale y cols 1991; Carnevale y cols 1998).
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Nos referimos en esta apartado al uso
de la Regeneración Tisular Guiada mediante la utilización de membranas. Los
distintos estudios indican buenos resultados en molares inferiores con furcas
de clase II (Pontoriero y cols. 1987,
1989; Gantes y cols. 1988; Leckovic y
cols. 1989, 1991; Wang y cols. 1994).
Así mismo, se ha informado que si el
defecto es mayor de 3 mm o si está relacionado con una pérdida ósea circunferencial, una ganancia de inserción
completa será difícil de obtener (Pontoriero y cols. 1992).
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REGENERATIVAS
n
TÉCNICAS
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Las indicaciones comúnmente aceptadas para su realización se incluyen en
la Tabla 1 (Kinsel y cols. 1998).
La presencia de un tronco radicular (suficiente soporte periodontal remanente) y raíces divergentes facilidad para la realización del
tratamiento. Por contra, los conos radiculares cortos y pequeños, después
de la separación, tienden a aumentar
su movilidad y además poseen conductos radiculares estrechos, difíciles de
instrumentar. En los molares maxilares es habitual eliminar la raíz distovestibular, que posee menor soporte
periodontal, y conservar las dos restantes, o eliminar dos conservando generalmente la raíz palatina que resulta más fácil de instrumentar y no
presenta la concavidad distal de la raíz
mesio-vestibular (Figs. 5-8). En los
molares inferiores se pueden separar
dos raíces conservándolas o eliminando una de ellas. En caso de duda, es
conveniente elegir mantener la raíz
distal, ya que posee una sección transversal ovalada y un único y amplio
conducto radicular.
Los resultados obtenidos por los
distintos autores indican una tasa de supervivencia de entre un 93 % y un 62
% a los 10 años (Langer y cols. 1981;
Buhler 1988; Carnevale y cols. 1991;
Carnevale y cols. 1998). Todo ello, gracias al mantenimiento de una correcta
morfología de los tejidos blandos y a un
exquisito control de placa por parte del
paciente y del equipo periodontal. Las
complicaciones más habitualmente
descritas para esta técnica se las muestran en la Tabla 2.
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f utr c a s e x p u e s t a s
Fig. 9
Imagen intraquirúrgica de un paciente con una forma agresiva
de periodontitis. Obsérvese la presencia de lesiones óseas verticales.
Fig. 10 La radiografía muestra los defectos óseos verticales y la lesión
de furcación en el primer molar.
Fig. 11 Imagen clínica tras la adaptación de dos membranas reabsorvibles
para el tratamiento de los defectos óseos y de furcación mediante la aplicación
de Regeneración Tisular Guiada.
Fig. 12 Imagen radiológica tomada un año después de realizar el
procedimiento quirúrgico. Obsérvese el relleno óseo obtenido en el defecto
óseo y la mejoría de la situación del defecto de furcación.
Algunos autores han intentado demostrar la eficacia de este tipo de técnicas en molares superiores (Rosen y
Marks 1997) (Figs. 9-12), sin embargo
es mayoritario el número de estudios
que demuestran que en los molares superiores y en lesiones de clase III en
molares inferiores las técnicas regenerativas no ofrecen resultados predecibles (Pontoriero y cols. 1987, 1989;
Pontoriero y Lindhe 1995 a, b).
Dentro de estas técnicas existe controversia en cuanto al uso de membranas reabsorbibles o no reabsorbibles, si
bien diversos estudios demuestran que
las membranas reabsorbibles obtienen
similares resultados y evitan la necesidad de una segunda cirugía. (Gottlow
1993; Caffese y cols. 1994; Laurell y
cols. 1994; Hugoson y cols. 1995; Garret y cols. 1996).
EXTRACCIÓN
Y COLOCACIÓN DE UN
IMPLANTE
La extracción dental debe ser considerada como una posibilidad terapéutica
en dientes multiradiculares con furcas
afectadas, una vez confirmado que la
pérdida de inserción es tan extensa que
no es posible mantenerlo (Figs. 13 y
14). Mas aún, la extracción debe considerarse una alternativa de tratamiento cuando el mantenimiento del diente afectado no mejora el plan de
tratamiento o cuando la conservación
del diente, debido a lesiones endodóncicas o cariosas, representa un factor de
riesgo para el pronóstico general a largo plazo de nuestros pacientes.
No podemos cuestionar que la aparición de los implantes, su predictibilidad y su aceptación por parte de los pacientes han modificado las opciones de
tratamiento tanto periodontales como
prostodóncicas.
La literatura científica ha descrito
el gran éxito de los implantes para la
reposición de las piezas perdidas. Los
resultados obtenidos por los distintos
autores superan tasas de supervivencia
del 94 %, para implantes colocados en
pacientes parcialmente desdentados y
Volumen 18, Número 4, 2008
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1) Los tratamientos periodontales blic
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para molares con furcas expuestas
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de grado I resultan predecibles,
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siempre y cuando exista una
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14
Fig. 13 Imagen radiológica que muestra una gran pérdida de inserción así
como una lesión de clase III en el primer molar inferior.
Fig. 14 Situación clínica tras la extracción de los molares, no mantenibles
clínicamente, y la reposición mediante dos implantes y sus respectivas
coronas.
en restauraciones unitarias (Quirynen
y cols. 1991; Engquist y cols. 1995;
Haas y cols. 1995; Avivi-Arber y Zarb
1996; Bahat y Handelsman 1996; Becker y Becker 1995; Wennström y cols.
2004, 2005; Kohawi y cols. 2004; Roosjansake y cols. 2006); sin embargo,
no hay que olvidar que se han descrito
tasas de éxito inferiores para los pacientes con antecedentes de enfermedad
periodontal (Hardt y cols. 2002; Klokkevold y Han 2007).
Así mismo, no se debe obviar que
aquellos implantes rehabilitados y que
no son sometidos a terapia de mantenimiento pueden presentar problemas
de pérdidas de inserción (Vallejo y cols.
2008).
DISCUSIÓN
Con toda esta información en nuestra
cabeza decidiremos qué tratamiento es
el más adecuado para nuestros pacientes en cada caso. Sin embargo, quizás la
pregunta más difícil de contestar es
¿cuándo resulta más beneficioso realizar la extracción de la pieza y la sustitución mediante implantes? Teniendo
en cuenta que dependerá mucho de la
habilidad del operador, cada profesional decidirá en cada caso de qué manera puede dar mejores soluciones a sus
pacientes. Sí que podemos afirmar que
los resultados obtenidos para distintas
técnicas de tratamiento de las lesiones
de furcación son buenos si se comparan
con molares que no hayan sido tratados o que se haya decidido un tratamiento no quirúrgico.
302
Periodoncia y Osteointegración
Por supuesto, todos los tratamientos pueden presentar complicaciones y
hemos de tener en cuenta los factores
previamente mencionados como el interés del paciente, su control de placa,
la presencia de características anatómicas favorecedoras, la inserción remanente etc.
Si se cumplen estos requisitos y tenemos la experiencia necesaria, podremos realizar tratamientos periodontales de las lesiones de furcación y colocar
implantes sólo cuando realmente sea
necesario. Sin embargo, el cumplimiento de todos los requisitos necesarios no resulta común, con ello la tendencia a la extracción y la colocación
de un implante dental va en aumento
y el paso de los años nos dirá si con esto
estamos beneficiando la salud de nuestros pacientes.
Por otra parte, debemos tener en
cuenta que la colocación de un implante en sectores posteriores no siempre es
de fácil realización debido a características anatómicas: la presencia del seno
maxilar y el nervio dentario en la mandíbula. En estos casos debiéramos pensar con más cuidado si el mantenimiento de una pieza con una gran afectación
furcal es conveniente incluso con el
riesgo de que en el futuro se tenga que
realizar una cirugía de elevación del
suelo del seno o la colocación de implantes cortos en zonas mandibulares.
CONCLUSIONES
De acuerdo a la revisión de la literatura podemos concluir que:
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13
correcta higiene por parte del
paciente y una correcta
planificación de las visitas de
mantenimiento.
2) En cuanto a los tratamientos para
molares con furcas afectadas de
grado II y III aceptamos en general
que, debido a su anatomía más
favorable, son los molares
mandibulares los que responden
mejor a los tratamientos
propuestos.
3) Dichos tratamientos no son tan
predecibles en molares maxilares,
ni molares mandibulares con
furcas de grado III.
4) Los tratamientos más predecibles
en molares maxilares con
afectación de furca son los
resectivos: eliminación de una o
dos raíces y mantenimiento de
las mismas con las respectivas
restauraciones protéticas. Estos
tratamientos también son
factibles en molares
mandibulares con furcas
expuestas de grado III.
5) Todos los tratamientos citados son
muy sensibles a la técnica del
operador y poseen una elevada
curva de aprendizaje.
6) La reposición mediante
implantes de dientes perdidos ha
demostrado tasas de
supervivencia superiores a un 94
%, aunque con ratios de éxito
inferiores para los pacientes con
antecedentes de enfermedad
periodontal. Sin embargo no
podemos olvidar la necesidad de
realizar terapia de
mantenimiento en estos
pacientes portadores de
implantes dentales.
7) Existen multitud de variables a
tener en cuenta a la hora de
decidir qué tratamiento aplicar en
este tipo de situaciones, siendo las
más importantes: la anatomía
radicular, la habilidad y
experiencia del operador y la
colaboración y motivación del
paciente.
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and morphologic analysis. International
Journal
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e
of Periodontics and Restorative Dentistry
ss18,e489nc e
501.
N
Q ui
n
fo r
Pontoriero R, Nyman S, Lindhe J. (1987) Guided
Tissue regeneration in the treatment of
furcation defects in man. Journal of Clinical
Periodontology 14, 618-620.
Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S. (1989) Guided
tissue regeneration in the treatment of
furcation defects in mandibular molars. Journal
of Clinical Periodontology 16, 170-174.
Pontoriero R, Nyman S, Ericsson I. (1992) Guided
tissue regeneration in surgically produced
furcation defects. Journal of Clinical
Periodontology 19, 159-163.
Pontoriero R; Lindhe J (1995a) Guided tissue
regeneration in the treatment of degree II
furcations in maxillary molars. Journal of
Clinical Periodontology 22, 23-31.
Pontoriero R, Lindhe J. (1995b) Guided tissue
regeneration in the treatment of degree III
furcation defects in maxillary molars. Journal of
Clinical Periodontology 22, 810-812.
Quirynen M, Naert I, Van Steenbergue D,
Teerlinck J, Dekeyser C, Theuriers G. (1991)
Periodontal aspects of osseintegrated fixtures
supporting overdenture: A 4 year retrospective
study. Journal of Clinical Periodontology 18, 719728.
Ravald N, Hamp SE. (1981) Prediction of root
surface caries in patients treated for advanced
periodontal disease. Journal of Clinical
Periodontology 8, 400-414.
Roosjansake A-M, Lindhal C, Renvert H, Renvert
S. (2006) Nine to fourteen years follow up of
implant treatment. Part I: Implant loss and
associations to various factors. Journal of
Clinical Periodontology 33, 283-289.
Rosen P, Marks MH. (1997) Regenerative therapy
in the treatment of maxillary molar class II
furcations case reports. Periontics and Restorative
Dentistry 17, 517-527.
Ross IF, Thompson RH. (1980) Furcation
involvement in maxillary and mandibular
molars. Journal of Periodontology 51, 450-454.
Rudiger SG. (2001) Mandibular and maxillary
furcation tunnel preparations- literature review
and a case report. Journal of Clinical
Periodontology 28, 1-8.
Sterrett JD, Pelletier H. (1996) Tooth thickness at
the furcation entrance of lower molars. Journal
of Clinical Periodontology 23, 621-627.
Svärdström G, Wennström JL. (1996) Prevalence
of furcation involvements in patients referred
for periodontal treatment. Journal of Clinical
Periodontology 23,1093-1099.
Vertucci FJ, Williams RG. (1974) Furcation Canals
in the human mandibular first molar. Oral
Surgery Oral Medicine Oral Pathology 38, 308314.
Wang HL, O’neal RB, Thomas CL, Shyr Y,
Macneil L. (1994) Evaluation of an absorbable
collagen membrane treating class II furcation
defects. Journal of Periodontology 65, 10291036.
Wennström JL, Ekestube A, Grondhal K, Karsson
S. (2004) Rehabilitation with implant
supported fixed partial dentures in
periodontitis-susceptible subjects. Journal of
Clinical Periodontology 31, 713-724.
Wennström JL, ekestube A, Grandhal K,
Karlsson S, Lindhe J. (2005) ImplantSupported single tooth restorative: a 5 year
prospective study. Journal of Clinical
Periodontology 32, 567-574.
Vallejo F J, Sandoval RA, Estefanía R, Molina D,
Ugarte S, Aguirre LA. (2008) Evaluación a un
año de implantes Astra Tech en pacientes
periodontales que no acuedieron a terapia de
mantenimiento. Periodoncia y Osteointegración
18 (1), 27-32.
Volumen 18, Número 4, 2008
R E V I S I Ó N
Carranza FA Jr, Jolkowsky DL. (1991) Current
status of periodontal therapy for furcation
involvements. Dental Clinics of North America
35, 555-570.
Chiu BM, Zee KY, Corbet EF, Homgran CJ. (1991)
Periodontal implications of furcation entrance
dimensions in chinese first permanent molars.
Journal of Periodontology 62, 308-311.
Enguist B, Nilson H, Åstrand P. (1995) Single
tooth replacement by osseointegrated
Brånemark implants. A retrospective study of
82 implants. Clinical Oral Implants Research 6,
238-245.
Erpestein H. (1983) A 3 year study of
hemisectioned molars. Journal of Clinical
Periodontology 10, 1-10.
Farrar JM. (1884) Radical and heroic treatment of
alveolar abscess by amputation of roots of
teeth. Dental Cosmos 26-79.
Gantes B, Martin M, Garret S, Egelberg J. (1988)
Treatment of periodontal furcation defects II.
Bone regeneration in mandibular Class II
defects. Journal of Clinical Periodontology 15,
232-239.
Garret S. (1996) Periodontal regeneration around
natural teeth. Annals of Periodontology 1, 621666.
Gottlow J. (1993) Guided tissue regeneration using
bioresorbable and non-resorbable devices:
initial healing and long-term results. Journal of
Periodontology 64, 1157-1165.
Haas R, Mensdorf-Ponilly N, Mailath G, Watzek
G. (1995) Brånemark single tooth implants: A
Preliminary report of 76 implants. Journal of
Prosthetics Dentistry 73, 274-279.
Hamp S, Nyman S, Lindhe J. (1975) Periodontal
Treatment of multirooted teeth. Journal of
Clinical Periodontology 2, 126-135.
Hardt CR, Grondahal K, Lekhlom U, Wennstrom
JL. (2002) Outcome of implant therapy in
relation to experienced of loss periodontal
bone support: A retrospective 5-year study.
Clinical Oral Implant Research 13, 488-494.
Helldén LB, Elliot A, Steffensen B y cols. (1989)
Prognosis of tunnel preparations in treatment
of class III furcations. A follow up study.
Journal of Periodontology 60, 180-187.
Hirschfeld L, Wasserman B. (1978) A long-term
survey of toothless in 600 treated periodontal
patients. Journal of Periodontology 49, 225-237.
Hou G, Tsai C. (1997).Types and dimensions of
root trunk correlating with diagnosis of molar
furcation involvements. Journal of Clinical
Periodontology 24, 129-135
Hugoson A, Ravald N, Fornell J y cols. (1995)
Treatment of class II furcation involvements in
humans with bioresorbable and non-resorbable
guided tissue regeneration barriers. A
randomized multicenter study. Journal of
Periodontology 66, 624-634.
Kerns DG, Greenwell H, Wittwer JW, drisko C,
Williams JN, Kerns LL. (1999) Root trunk
dimensions of 5 different tooth types.
International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry 19, 83-91.
Klavan B. (1975) Clinical observation following
root amputation in maxillary molar teeth.
Journal of Periodontology 46, 1-5.
Klokkevold PR, Han TP. (2007) How do smoking,
diabetes and periodontitis affect outcomes of
implant treatment? International Journal of Oral
& Maxillofacial Implants 22 (suppl), 173-202.
Langeland K, Rodrigues H, Dowden W. (1974)
Periodontal disease, bacteria and pulpal
histopathology. Oral Surgery Oral Medicine Oral
Pathology 37, 257-270.
Langer B, Stein SD, Wagenberg B. (1981) An
evaluation of root resection. A ten years study.
Journal of Periodontology 52, 719-722.
Laurell L, Falk H, Fornell J, Johard G, Gottlow J.
(1994) Clinical use of a bioresorbable matrix
barrier in guided tissue regeneration therapy.
Case series. Journal of Periodontology 65, 967975.
Leckovic V, Kenny EB, Kovacevic K, Carranza FA.
(1989) Evaluation of guided tissue
regeneration in class II furcation defects.
Journal of Periodontology 60, 694-698.
Leckovic V, Konney EB, Carranza FA, Martignoni
M. (1991) The use of autogenous periosteal
grafts as barriers for the treatment of class II
furcations involvements in lower molars.
Journal of Periodontology 61, 775-780.
Lindhe J. (2005) Periodontología Clínica e
Implantología Odontológica. 4ª edición.
Buenos Aires: Médica Panamericana.
Little LA, Beck FM, Bagci B. (1995) Lack of furcal
bone loss following the tunnelling procedure.
Journal of Clinical Periodontology 22, 637-641.
Lowman JV, Burke R.S., Pellen GB. (1973) Patent
accessory Canals. Incidence in molar furcation
region. Oral Surgery Oral Medicine Oral
Pathology 36, 580-584.
Masters DH, Hoskins SW. (1964) Projection of
cervical enamel into molar furcations. Journal
of Periodontology 35, 49-53.
Mc Fall W.T. (1982). Tooth loss in 100 treated
patients with periodontal disease: A long-term
study. Journal of Periodontology 53, 539-549.
Moskow BS, Canut PM. (1990) Studies on root
enamel (2). Enamel pearls: A review of their
morphology, localization, nomenclature,
occurrence, classification, histogenesis an
incidence. Journal of Clinical Periodontology 17,
275-281.
Nieman RW, Dickinson GL, Jackson CR y cols.
(1993) Dye ingress in molars: furcation to
chamber floor. Journal of Endodontics 19, 293296.
Paolantonio M, Di Placido G, Scarano A, Piatelli
A. (1998) Molar root furcation: Morphometric
ot
BIBLIOGRAFÍA
Al-Shammari KF, Kazor C. (2001) Molar root
anatomy and management of furcation defects.
Journal of Clinical Periodontology 28, 730-740
Avivi-Arber L, Zarb GA. (1996) Clinical
effectiveness of implant supported single-tooth
replacement: The Toronto study. International
Journal of Oral and Maxillofacial Implants 11,
311-321.
Bahat O, Handelsman M. (1996) Use of wide
implants and double implants in the posterior
jaw: A clinical report. International Journal of
Oral and Maxillofacial Implants 11, 379-386.
Becker W, Becker B. (1995) Replacement of
maxillary and mandibular molars with single
endosseus implant restorations: A
restrospective study. Journal of Prosthetics
Dentistry 74, 51-55.
Bissada NF, Abdelmalek RG. (1973) Incidence of
cervical enamel projections and its relationship
to furcation involvement in Egyptians skulls.
Journal of Periodontology 44, 583-585.
Buhler H. (1988) Evaluation of root resected teeth.
Results after ten years. Journal of Periodontology
59, 805-810.
Caffese R, Nasjleti C, Morrison E, Sanchez R.
(1994) Guided tissue regeneration:
Comparison of bioabsorbable and nonbioabsorbable membranes. Histologic and
histometric study in dogs. Journal of
Periodontology 65, 583-591.
Carnevale G, Di Febo G, Tonelli MP, Marin C,
Fuzzi M. (1991) A retrospective analysis of the
periodontal-prosthetic treatment of molars
with interradicular lesions. The International
Journal of Periodontics and Restorative Dentistry
11, 189-205.
Carnevale G, Pontoriero R. (1998). Long term
effects of root-resective therapy in furcationinvolved molars: A 10 years longitudinal study.
Journal of Clinical Periodontology 25, 209-214.
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