Download Eficacia del tratamiento periodontal quirúrgico en bolsas activas tras

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ot
n
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Eficacia
del tratamiento
periodontal quirúrgico
en bolsas activas tras
la fase higiénica inicial
ORIGINAL
Unai Jiménez, Ziortza Ugarte, José D. Molina,
Eduardo Estefanía, Luis A. Aguirre
Unai Jiménez Lecuona
Estudiante de Postgrado de Periodoncia
de la UPV-EHU
Palabras clave: cirugía periodontal, periodontitis, raspado y alisado radicular, reevaluación
Resumen: El factor etiológico más relevante en la aparición de la enfermedad periodontal es la acumulación de la placa bacteriana. Sabemos que si un paciente es capaz
de establecer y mantener una higiene oral adecuada, la terapia periodontal no quirúrgica mediante raspado y alisado radicular (RAR) puede eliminar la inflamación, reducir
la profundidad de sondaje y aumentar el nivel de inserción clínica. Sin embargo, el raspado y alisado radicular puede no resultar eficaz en determinados lugares y, por ello,
en estas zonas deberemos valorar la necesidad de realizar tratamiento periodontal quirúrgico.
Dada la existencia de controversias sobre la necesidad de realizar cirugía periodontal tras la fase higiénica del tratamiento (instrucciones en higiene oral y RAR), nuestro
estudio ha tenido como objetivo demostrar la eficacia de la terapia quirúrgica en el control de la enfermedad, tras esta primera fase, en pacientes con periodontitis crónica
del adulto moderada-avanzada.
Ziortza Ugarte Vizcarra
Estudiante de Postgrado de Periodoncia
de la UPV-EHU
José Daniel Molina Blanco
Postgrado de Periodoncia por la UPV-EHU
Eduardo Estefanía Cundín
Profesor Titular de Periodoncia de la
UPV-EHU
Luis Antonio Aguirre Zorzano
Profesor Titular de Periodoncia de la
UPV-EHU
Facultad de Odontología de la Universidad
del País Vasco. Postgrado de Periodoncia
Correspondencia a:
Unai Jiménez Lecuona
Estudiante de Postgrado de Periodoncia
de la UPV-EHU
Dpto. de Estomatología (Postgrado de
Periodoncia)
Facultad de Medicina y Odontología
UPV/EHU
Barrio Sarriena, s/n
48940 Leioa, VIZCAYA
e-mail: unaijimenez@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La periodontitis se define como una enfermedad inflamatoria de los tejidos de
soporte del diente provocada por la acción de determinados microorganismos
en pacientes susceptibles a padecerla y
que conlleva la destrucción progresiva
del periodonto de inserción. La pérdida de hueso alveolar da lugar a la formación de bolsas periodontales y/o recesiones (International Workshop for a
Classification of Periodontal Diseases,
1999).
Por tanto, el principal objetivo de los
tratamientos periodontales, quirúrgicos
o no, es detener dicha inflamación, lo
cual se consigue mediante la remoción
mecánica del biofilm y el establecimiento de un entorno y una microflora
compatible con la salud periodontal.
Dicho de otra manera, el tratamiento
periodontal se basa en la eliminación
de la placa y el cálculo supra y subgingival para así conseguir restablecer la salud en el periodonto del paciente.
A lo largo de la historia de la periodoncia se han utilizado diversos procedimientos no quirúrgicos y quirúrgicos
en los tratamientos periodontales. Los
primeros se basan en el raspado y alisado radicular mediante instrumental
manual (curetas) o instrumental sónico y ultrasónico. Asimismo, entre los
segundos han sido descritas diversas
técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la periodontitis (gingivectomía,
el colgajo de reposición apical, colgajo
a bisel interno, el colgajo deWidman
modificado…).
Se han publicado numerosos estudios comparando la eficacia de los tratamientos no quirúrgicos con los trataVolumen 18, Número 2, 2008
117
■
■
■
■
Además, a todos los individuos se les
realizó una exploración radiográfica
mediante serie radiográfica periodontal y ortopantomografía.
Tras esta primera visita se efectuó la
fase higiénica periodontal consistente
en tartrectomía, raspado y alisado radicular por cuadrantes bajo anestesia local e instrucciones en higiene oral.
Pasadas 6 semanas de esta primera
fase, se llevó a cabo la reevaluación de
los pacientes. En aquellas bolsas periodontales residuales mayores a 4 mm y
que mostraban signos de actividad se
realizó tratamiento quirúrgico de variable extensión.
fo r
En este estudio participaron 15 pacientes con periodontitis crónica del adulto moderada-avanzada que fueron remitidos al postgrado de periodoncia de
la Universidad del País Vasco. Diez pacientes eran varones y cinco mujeres
con edades comprendidas entre los
35-65 años, con una media de edad de
■
Profundidad de sondaje (6 puntos
en cada diente).
Índice de sangrado porcentual.
Índice de placa de O’Leary
(O’Leary y cols. 1972).
Grado de afectación furcal (Hamp
y cols. 1975).
Movilidad dentaria.
Magnitud de las recesiones
gingivales.
ot
Y MÉTODOS
■
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PACIENTES
51,6 años. Eran fumadores tres pacientes (10-35 cigarrillos/día), 10 no fumadores y 2 ex fumadores.
El protocolo llevado a cabo para el
tratamiento de estos pacientes consistió en una primera exploración periodontal en la que registramos:
n
mientos quirúrgicos. Diversos autores
(Lindhe y cols. 1982, Lindhe y cols.
1984, Westfelt y cols. 1985, Isidor y
Karring. 1986, Caffesse y cols. 1986,
Ramfjörd 1987) han afirmado que ambos tratamientos son igualmente eficaces en el control de la progresión de la
enfermedad periodontal, mientras que
otros (Hamp 1975, Lindhe y Nyman
1985, Kalkwarf y cols. 1989) mantuvieron que existe una menor eficacia en
los tratamientos periodontales no quirúrgicos frente a los quirúrgicos, siendo
estos últimos más eficaces en la reducción de las bolsas periodontales y en el
mantenimiento de los dientes.
Frente a la controversia en los resultados publicados, el objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la evolución
de las bolsas periodontales tras el tratamiento no quirúrgico y los cambios
ocurridos tras el tratamiento quirúrgico en aquellas bolsas que continuaban
presentando signos de actividad.
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No Co
t o
La terapia quirúrgicafconsistió
r P en la
ub total,
elevación de un colgajo de espesor
licay
la eliminación de los depósitos duros
ti
blandos, el recontorneado
teóseo en aque- on
ss e noporce
llos casos en los que se consideró
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Jiménez y cols. Eficacia del tratamiento periodontal quirúrgico en bolsas activas
tuno para una correcta adaptación de los
tejidos y la sutura del colgajo (figs. 1-4).
Los pacientes fueron controlados
6 semanas después del tratamiento quirúrgico y reevaluados transcurridos
6 meses, comparándose los resultados
obtenidos en esta fase con los obtenidos tras la fase higiénica.
RESULTADOS
En relación al índice de sangrado y el
índice de placa, las diferencias importantes se obtuvieron tras la fase higiénica. El índice de sangrado disminuyó
paulatinamente durante el período de
tratamiento, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0028) entre la fase inicial y la fase post-raspado
y alisado radicular (tabla 1). Entre la
fase post-raspado y alisado radicular y
la fase postquirúrgica las diferencias no
fueron estadísticamente significativas
(p = 0,27).
Por su parte, los cambios en el índice de placa durante el período de estudio demostraron la existencia de diferencias estadísticamente significativas
al comparar la fase inicial y la fase postraspado y alisado radicular (p = 0,0083).
Fig. 1
Imagen clínica
tras raspado en un
paciente en el que persistía
la inflamación en los
incisivos inferiores y donde
se observan cráteres
gingivales.
1
2
Fig. 2
Aspecto
quirúrgico tras elevar el
colgajo y desbridar los
defectos.
Fig. 3
Imagen clínica
tras la osteoplastia.
Fig. 4
Imagen clínica
tras la curación después de
6 meses.
3
118
Periodoncia y Osteointegración
4
Jiménez y cols. Eficacia del tratamiento periodontal quirúrgico en bolsas activas
PS
3,64
[1-11]
3,19
[1-11]
2,51
[1-8]
2,40
[1-7]
PIC
4,36
[1-13]
4,06
[1-15]
3,87
[1-14]
3,35
[1-14]
IS (%)
48,15
[0-100]
24,36
[0-54,5]
14,30
[2,5-46,3]
10,50
[0-23,45]
IP (%)
56,43
[15-100]
32,26
[14-68]
31,63
[13-50]
34,80
[5-73]
IP, índice de placa medio; IS, índice de sangrado medio; PIC, pérdida de inserción clínica media;
PS, profundidad de sondaje media.
Sin embargo, no se produjeron cambios
significativos en el índice de placa tras
la cirugía periodontal (v. tabla 1).
Nuestros resultados (v. tabla 1) indican que la profundidad de sondaje
global disminuye tanto tras la realización del raspado y alisado radicular
(p = 0,001) como tras la fase quirúrgica (p = 0,007).
En relación con el nivel de inserción
clínico global, los datos nos indican
que existió una ligera ganancia en el
mismo tras el raspado y alisado radicular, ya que la pérdida de inserción clínica inicial era de 4,36 mm [1-13] y tras
el raspado y alisado radicular disminuyó a 4,06 mm [1-13]. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,1880)
(v. tabla 1).
Si nos centramos únicamente en los
cambios obtenidos para la profundidad
de sondaje en aquellas zonas tratadas
quirúrgicamente, obtenemos datos aún
más claros sobre la importancia de la fase
Tabla 2
quirúrgica. Tras el raspado y alisado radicular, las bolsas residuales presentaron una profundidad de sondaje media
de 5,67 mm [5-11]. Una vez realizada
la terapia quirúrgica, la profundidad media disminuyó a 3,41 mm [1-8], manteniéndose estable a los 6 meses. La diferencia fue estadísticamente significativa
(p < 0,0001) (tabla 2).
De igual manera los cambios obtenidos con respecto a la inserción clínica
de aquellas bolsas residuales tratadas
con cirugía periodontal mostraron una
ganancia en la misma, puesto que tras
el raspado y alisado radicular las bolsas
residuales presentaban una pérdida de
inserción media de 6,16 mm [5-14] y
tras 6 semanas del tratamiento quirúrgico disminuyó a 5,09 mm [4-12]. El
análisis estadístico de estos datos indicó que las diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0,018). Seis
meses después del procedimiento quirúrgico la pérdida de inserción se mantuvo estable, con una media de
5,16 mm [4-12] (v. tabla 2).
Cambios en el nivel de inserción clínico y la profundidad de sondaje
en los sitios tratados con cirugía
INICIAL (POST-RAS)
POST-QUIRÚRGICO
(6 semanas)
POST-QUIRÚRGICO
(6 meses)
PIC
6,16
[4-14]
5,09
[4-12]
5,16
[4-12]
PS
5,67
[5-11]
3,41
[1-8]
3,45
[1-8]
PIC, pérdida de inserción clínica media; PS, profundidad de sondaje media.
fo r
POST-QUIRÚRGICO
(6 meses)
ot
POST-QUIRÚRGICO
(6 semanas)
tratamiento y mantenimiento de los
pacientes con periodontitis crónica
moderada-avanzada (Lindhe y cols.
1982, Lindhe y cols. 1984, Westfelt y
cols. 1985, Lindhe y Nyman 1985, Isidor y Karring 1986, Caffesse y cols.
1986, Ramfjörd 1987, Hamp 1975,
Kalkwarf y cols. 1989).
Diversos estudios han comparado las
distintas modalidades terapéuticas con
el fin de evaluar qué tratamiento resulta más efectivo; sin embargo, no existe
consenso en la comunidad científica
sobre la necesidad de realización de tratamientos quirúrgicos en pacientes periodontales.
Muchos autores afirman que la terapia periodontal no quirúrgica es igual
de eficaz en el control y mantenimiento de la enfermedad periodontal que la
quirúrgica (Hamp 1975, Hill y cols.
1981, Lindhe y cols. 1982, Lindhe y
cols. 1984, Westfelt y cols. 1985, Lindhe y Nyman 1985, Isidor y Karring
1986, Caffesse y cols. 1986, Ramfjörd
1987, Ramfjörd y cols. 1987, Kalkwarf
y cols. 1989, Kaldahl y cols. 1996). Sin
embargo, estos estudios no son homogéneos y presentan características diferentes en cuanto a material y método.
Algunos comparan el raspado y alisado
radicular con una única modalidad de
tratamiento quirúrgico (Pihlstrom y
cols. 1983, Lindhe y cols. 1984), mientras que otros comparan distintas modalidades de tratamiento quirúrgico
frente a las técnicas no quirúrgicas
(Hill y cols. 1981, Lindhe y Nyman
1985, Isidor y Karring 1986, Ramfjörd
y cols. 1987, Kalkwarf y cols. 1989, Kaldahl y cols. 1996). Asimismo, se observan variaciones en el número de pacientes que forman parte del estudio y
el tiempo total del mismo. Aun así, todos ellos indican que tanto la terapia
no quirúrgica como la quirúrgica son
eficaces en el control de la enfermedad
periodontal crónica; no obstante, afirman que el tratamiento quirúrgico provoca una mayor pérdida de inserción
en bolsas poco profundas (<6 mm).
Todos los autores mencionados anteVolumen 18, Número 2, 2008
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POST-RAS
n
INICIAL
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Cambios globales medios en la profundidad de sondaje, pérdida de
inserción, índice de sangrado e índice de placa desde el momento
inicial, post-raspado y alisado radicular y post-quirúrgico tras
6 semanas y 6 meses
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Tabla 1
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No Co
t fo
rP
DISCUSIÓN
ub
lica la
Numerosos estudios han demostrado
tio
eficacia de la terapia periodontal
tan- n
te
ss e n c een el
to quirúrgica como no quirúrgica
119
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ot
fo r
tas últimas no se encontraron diferencias entre las distintas modalidades terapéuticas. Sin embargo, en aquellas
bolsas mayores o iguales a 7 mm, la incidencia de sitios con reactivación de
la enfermedad fue mayor en las zonas
tratadas mediante procedimientos no
quirúrgicos que en aquellas donde se
realizó terapia quirúrgica, y dentro de
esta última, aquellos lugares tratados
con cirugía ósea dieron mejores resultados que aquellos en los que se realizó la técnica con colgajo de Widman
modificado.
Comparando únicamente el raspado y alisado radicular con la técnica
de colgajo de Widman modificado, Serino y cols. (2001), en un estudio a
13 años en 64 pacientes, llegaron a la
conclusión de que la reactivación de las
bolsas profundas y la pérdida dentaria
fue mayor en aquellos pacientes tratados con raspado y alisado radicular. En
cuanto a la pérdida de inserción como
consecuencia del tratamiento, se observó que ambos grupos presentaban pérdida de inserción en bolsas menores a
4 mm, siendo más pronunciada en
aquellos pacientes tratados quirúrgicamente. Sin embargo, en bolsas medias
(4-6 mm) y profundas (>6 mm) ambos
tipos de tratamiento daban lugar a ganancia de inserción clínica.
En nuestro estudio observamos resultados similares. Nuestros datos indican que el raspado y alisado radicular
es insuficiente en algunas zonas con
bolsas profundas, dando lugar a la presencia de bolsas periodontales residua-
n
riormente mantienen que en bolsas periodontales profundas, aunque el tratamiento quirúrgico permite una mayor
reducción en la profundidad de sondaje a corto plazo, a largo plazo no existen diferencias entre ambas técnicas.
De esta manera, según estos estudios,
el raspado y alisado radicular junto con
una adecuada higiene oral permitiría el
control de la enfermedad periodontal
sin necesidad de realizar tratamientos
quirúrgicos.
Por contra, otros autores afirman que
en bolsas periodontales muy profundas
o de difícil acceso, la instrumentación
a ciegas da lugar a depósitos de cálculo
remanentes en el fondo de las mismas
(Rabbani y cols. 1981, Caffesse y cols.
1986, Buchanan y Robertson 1987,
Brayer y cols. 1989, Rateitschak y cols.
1992, Wylam y cols. 1993, Kaldahl y
cols. 1996, Becker y cols. 2001); estos
depósitos provocarían la reactivación
de la enfermedad periodontal con la
consecuente pérdida de inserción (Kaldahl y cols. 1996). Por consiguiente, el
raspado y alisado radicular no sería efectivo en todos los lugares y, por tanto, en
estos casos, la elevación de un colgajo
que permita la visión directa de la zona
a tratar daría lugar a un correcto desbridamiento de la lesión de cara a conseguir la salud periodontal del paciente.
Kaldhal y cols. (1996), en un estudio a 2 años en 82 pacientes, afirmaron que la incidencia de lugares en los
que se produjo recidiva era mayor en
aquellas bolsas profundas que en aquellas menores o iguales a 6 mm. En es-
pyrig
No Co
t fo
les que tratadas posteriormente
r P con ciub a nirugía periodontal fueron llevadas
lica
veles de profundidad de sondaje infetio
riores, permitiéndonosteuna correcta n
ss e ny,c epor
terapia periodontal de soporte
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Jiménez y cols. Eficacia del tratamiento periodontal quirúrgico en bolsas activas
tanto, facilitando el mantenimiento de
la salud periodontal de nuestros pacientes. Dado que no hemos tratado quirúrgicamente bolsas poco profundas, no
hemos observado pérdidas de inserción
como consecuencia del tratamiento
quirúrgico; todo lo contrario, hemos
ganado inserción con nuestro tratamiento.
CONCLUSIONES
Con las limitaciones que nuestro estudio presenta, tanto en el número de pacientes como en el seguimiento de los
mismos, podemos concluir que:
■
■
■
■
■
La mejoría clínica general del
paciente y la disminución en el
sangrado se produce
fundamentalmente tras el
tratamiento no quirúrgico.
El índice de placa disminuye
notablemente tras la fase higiénica.
A pesar de esto, persisten zonas en
las que no podemos controlar la
enfermedad con terapia básica.
La profundidad de sondaje de las
bolsas residuales disminuye tras el
tratamiento periodontal
quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico, tras una
fase higiénica previa, lleva a la
salud periodontal del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
Becker W, Becker B.E, Caffesse R y cols. A
longitudinal study comparing scaling, osseous
surgery, and modified Widman procedures: results
after 5 years. Journal of Periodontology 2001; 72:
1675-1684.
Brayer W.K, Mellonig J.T, Dunlop R.M, Marinak
K.W, Carson R.E. Scaling and root planning
effectiveness: the effect of root surface access and
operator experience. Journal of Periodontology
1989; 60: 67-72.
Buchanan S.A, Robertson P.A. Calculus removal by
scaling/root planning with and without surgical
access. Journal of Periodontology 1987;
57:159-163.
Caffesse R.G, Sweeney P.L. Smith B.A. Scaling and
root planning with and without periodontal flap
surgery. Journal of Clinical Periodontology 1986;
13: 205-210.
120
Periodoncia y Osteointegración
Hamp S, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of
multirooted teeth. Journal of Clinical
Periodontology 1975; 2: 126-135.
Hill RW, Ramfjord SP, Morrison EC, Appleberry EA,
Caffesse RG, Kerry JG. Four types of periodontal
treatment compared over two years. Journal of
Periodontology 1981; 52 (11): 655-662.
International Workshop for a Classification of
Periodontal Diseases 1999. Annals of
Periodontology, vol 4, N.° 1.
Isidor F, Karring T. Long term effect of surgical and
non surgical periodontal treatment. A 5-year
clinical study. Journal of Periodontology Research
1986; 21: 462-472.
Kaldahl W.B, Kalkwarf K.L, Patil K.D, Molvar M.P,
Dyer J.D. Long term evaluation of periodontal
therapy (I). Response to 4 therapeutic modalities.
Journal of Periodontology 1996; 67: 93-102.
Kaldahl W.B, KalKwarf K.L, Patil K.D, Molvar P.M,
Dyer J.D. Long-Term evaluation of periodontal
therapy: II. Incidence of sites breaking down.
Journal of Periodontology 1996; 67: 103-108.
Kalkwarf KL, Kaldhal WB, Patil KD, Molvar MP.
Evaluation of gingival bleeding following 4 types of
periodontal therapy. Journal of Clinical
Periodontology 1989; 16: 601-608.
Lindhe J, Nyman S, Karring T. Scaling and root
planning in shallow pockets. Journal of Clinical
Periodontology 1982; 9: 415-418.
Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransky S.S,
Haffajee A.D. Long term effect of surgical/non
surgical treatment of periodontal disease. Journal
of Clinical Periodontology 1984; 11: 448-458.
Lindhe J, Nyman S. Scaling and granulation tissue
removal in periodontal therapy. Journal of Clinical
Periodontology 1985; 12: 374-388.
Jiménez y cols. Eficacia del tratamiento periodontal quirúrgico en bolsas activas
ot
fo r
closed scaling and root planning. Journal of
Periodontology 1993; 64: 1023-1028.
Volumen 18, Número 2, 2008
O R I G I N A L
by N
ht
n
Ramfjörd SP, Caffesse RG, Morrison EC, Hill RW,
Kerry GI. 4 modalities of periodontal treatment
compared over 5 years. Journal of Clinical
Periodontology 1987; 14: 445-452.
Rateitschak- Plüss E.M, Schwarz J-P, Guggenheim R,
Düggelin M, Rateitschak K.H. Non surgical
periodontal treatment: Where are the limits?. An
Sem study. Journal of Clinical Periodontology
1992; 19: 240-244.
Serino G, Rosling B, Rambert P, Socransky SS,
Lindhe J. Initial outcome and long- term
effect of surgical and non- surgical treatment
of advanced periodontal disease. Journal of
Clinical Periodontology 2001; 28: 910-916.
Q ui
O´leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control
record. Journal of Periodontology 1972; 43;
38-40.
Pihlstrom BL, McHugh RB, Oliphant TH, Ortiz CC.
Comparison of surgical and non surgical treatment
of periodontal disease. Journal of Clinical
Periodontology 1983; 10: 524-541.
Rabbani GM, Ash M.M, Caffesse R.G. The
effectiveess of subgingival scaling and root planning
in calculus removal. Journal of Clinical
Periodontology 1981; 52: 119-123.
Ramfjord S.P. Maintenance care for treated
periodontitis patients. Journal of Clinical
Periodontology 1987; 14: 433-437.
pyrig
No Co
t fo
r P A.D,
Westfelt E, Bragd L, Socransky S.S, Haffajee
u
Nyman S, Lindhe J. Improved periodontalbl
condition following therapy. Journal of Clinicalica
ti
Periodontology 1985; 12: 283-293.
teWaldrop T.C, on
Wylam J.M, Mealey B.L, Mills M.P,
ss eversus
Moskowicz D.C. Effectiveness of open
nc e
121