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Farmacoeconomía de omalizumab
Autor
Alberto Levy
Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga, España
Correspondencia
Alberto Levy
Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Ciudad Universitaria Teatinos, s/n. 29010 Málaga, España
Tel.: +34 95 103 24 45. E-mail: euemedle@hotmail.com
RESUMEN
Desde su comercialización, omalizumab ha confirmado las expectativas que se tenían sobre él en la fase experimental del fármaco, demostrando una
gran efectividad en el control de los síntomas del asma, la disminución de ingresos y la disminución de medicación antiinflamatoria y broncodilatadora. Una vez solucionadas las dudas iniciales sobre seguridad, la segunda controversia que se generó es si su coste, más elevado que el de la medicación
convencional, justificaba su uso.
El objetivo de esta revisión es, tras familiarizarnos con los términos utilizados en farmacoeconomía, revisar las publicaciones más recientes y relevantes, incluyendo la guía NICE inglesa, que justifican y avalan el uso del fármaco, basándonos en criterios de farmacoeconomía aplicada.
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años, en todos los países industrializados se ha puesto de relieve un problema ya existente desde tiempo atrás, el incremento
de los gastos generados por el cuidado de la salud y lo limitado de los
recursos destinados al mismo.
Esto justifica la necesidad de los estudios de farmacoeconomía, que van
a ser una pieza clave en el proceso de toma de decisiones en todo lo concerniente a la política de medicamentos, ya que nos van a permitir poder
conocer qué opciones, de todas las existentes, van a ser las más eficientes
(aquéllas que consigan mejores resultados clínicos con los menores costes
asociados derivados de su consecución), lo que se traducirá en un mayor
beneficio terapéutico con un menor coste asociado1.
Los primeros países en solicitar estudios de farmacoeconomía como un
requisito legal para decidir el reembolso de los nuevos medicamentos,
fueron primero Australia y después Canadá2,3. En estos momentos, existen cinco países europeos donde es un requisito legal la presentación
de estudios de farmacoeconomía con los nuevos medicamentos que
se registren, como un criterio complementario para la negociación del
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precio y el reembolso: Portugal, Holanda, Finlandia, Noruega y Dinamarca. Existe un sexto país, el Reino Unido, donde se ha creado un
organismo oficial (NICE), que se encarga de decidir cuáles de los nuevos
medicamentos comercializados serán reembolsados con cargo al servicio
nacional de salud británico. Uno de los criterios que tiene en cuenta
este organismo a la hora de tomar decisiones es la eficiencia del nuevo
compuesto respecto a los ya existentes, por lo que la presentación de
estudios farmacoeconómicos a este organismo cuando se va a solicitar el
reembolso es, prácticamente, imprescindible4.
En otros países de Europa (Francia, Italia, Alemania, Suecia) su presentación, aunque no es un requisito legal todavía, sirve de gran ayuda en la
fase de negociación del precio y reembolso, así como en la toma de decisión sobre qué medicamentos emplear en la práctica médica rutinaria.
El omalizumab es un anticuerpo anti-IgE humanizado aprobado por la
FDA en 2003 para su uso en adultos y adolescentes (de doce años en
adelante) con asma persistente moderada y severa no controlada5. En la
Unión Europea su uso se aprobó para pacientes de seis años en adelante
con asma persistente severa no controlada con medicación convencional6.
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Entre las muchas objeciones que se plantearon inicialmente a la comercialización y uso del omalizumab, una de las que más han persistido en
el tiempo ha sido, y es, de manera relevante en nuestro entorno, el coste
económico del fármaco. Todo esto a pesar de que numerosos estudios
han demostrado que el uso del omalizumab en la práctica diaria, ajustándose de manera estricta a su indicación, reduce los costes directos del
tratamiento del asma7.
El objetivo de esta revisión es poner al día conceptos básicos en farmacoeconomía y conocer su aplicación en los principales estudios sobre
omalizumab publicados hasta la fecha, que se analizarán para entender y
justificar su uso basándonos en criterios de economía sanitaria.
CONCEPTOS EN FARMACOECONOMÍA
La farmacoeconomía es una aplicación de la economía de la salud, focalizada en el campo de la evaluación económica de los medicamentos.
Esta clase de estudios nos van a permitir dilucidar cuál va a ser la relación
entre el coste y el beneficio de las alternativas terapéuticas farmacológicas existentes en el mercado para tratar las distintas enfermedades, lo
que nos va a ayudar a la hora de tener que decidir qué medicamentos
deberían ser empleados de forma rutinaria en la práctica médica diaria.
En este sentido, nos van a dar información complementaria a la eficacia,
seguridad y calidad que nos proporcionan los programas de investigación clínica8.
Es necesario especificar que los medicamentos eficientes no tienen por
qué ser los más baratos, ni los más eficaces, sino que será necesario considerar conjuntamente los costes generados y los beneficios terapéuticos
conseguidos para poder determinar qué alternativa es la más eficiente de
todas las disponibles.
Además, a la hora de evaluar la eficiencia de un medicamento, es necesario no considerar como recursos empleados sólo el coste de su adquisición, sino que será imprescindible tener en cuenta otros costes
potencialmente evitados por su administración (días de hospitalización,
medicación concomitante, tratamientos de efectos adversos, pruebas
complementarias efectuadas, analíticas realizadas, días de baja laboral
evitados, etc.).
En los estudios farmacoeconómicos los recursos siempre se van a cuantificar en unidades monetarias, mientras que los resultados clínicos se
van a poder medir de diferentes formas, existiendo distintos tipos de
estudios según éstos sean evaluados: coste-beneficio, coste-efectividad,
coste-utilidad y minimización de costes. Además, va a existir otro tipo de
estudio, los estudios de coste de la enfermedad, con unas características
específicas bien definidas.
Análisis coste-beneficio
En este tipo de estudios, tanto los costes implicados como los resultados
clínicos obtenidos son medidos en unidades monetarias (euros, dólares,
etc.). La gran ventaja de estos estudios es que nos van a permitir poder
elegir la alternativa que presente una mejor relación beneficio/coste y
un mayor beneficio neto global, aunque en muchas ocasiones va a ser
muy difícil poder trasladar a dinero los beneficios que se obtengan en
distintos parámetros de salud9.
Análisis coste-efectividad
En esta clase de análisis, los resultados clínicos de las opciones evaluadas
se van a medir en unidades físicas (años de vida ganados, muertes evitadas, vidas salvadas, casos curados, mg de colesterol disminuidos, etc.), y
los costes en unidades monetarias. Este tipo de análisis farmacoeconómico es el que más se emplea en el área sanitaria, aunque sólo nos sirve para
comparar alternativas en las que los resultados clínicos evaluados se expresen en las mismas unidades físicas, esto es, fármacos del mismo grupo
terapéutico: dos o más antihipertensivos, dos o más antibióticos, etc.10.
Análisis coste-utilidad
La medida que usualmente se emplea en estos análisis son los años de
vida ajustados por calidad, los cuales están basados en aunar cantidad y
calidad de vida, esta última medida a través de la preferencia o utilidad
de los pacientes sobre los resultados que van a producir las alternativas en
evaluación. Para medir la utilidad, se emplean escalas de salud que van
desde el valor 1 (salud ideal) hasta el 0 (muerte), existiendo incluso valores negativos, que corresponden a los estados de salud que el paciente
considera como peores que la propia muerte11.
La introducción del concepto de AVAC, o años de vida ajustados por calidad de vida (en inglés QALY o quality-adjusted life year), ha permitido
objetivar estos costes y determinar la cuantía que cada país puede gastar
en conseguir un AVAC (100.000 dólares para Estados Unidos, 30.000
libras esterlinas para Gran Bretaña, 30.000 euros para España...)12. Este
procedimiento ha permitido incluso planificar sistemas globales de salud, como en el caso de Oregón (EE.UU.)13.
Análisis de minimización de costes
En esta clase de estudios se comparan los costes de dos o más alternativas que presenten idénticos resultados clínicos, eligiendo al final aquella
que presente un menor coste global. Antes de aplicar este tipo de estudio, será necesario poder asegurar con total fiabilidad que la eficacia/
efectividad de las opciones comparadas es exactamente equivalente, bien
a través de ensayos clínicos controlados o bien con un metaanálisis de
estudios ya realizados, con tal de que hayan sido efectuados con una
correcta metodología que ofrezca garantías de precisión y validez14.
Análisis del coste de la enfermedad
Esta clase de análisis se limita a cuantificar los costes totales atribuibles
a una determinada enfermedad durante un periodo de tiempo concreto.
En el enfoque de incidencia, se evalúan los costes generados por una
patología desde su diagnóstico hasta su desenlace final, mientras que
en la aproximación de la prevalencia se miden los costes secundarios
al manejo de una enfermedad durante un periodo de tiempo concreto,
normalmente un año15.
Sus resultados nos van ayudar a conocer el consumo de recursos secundario al tratamiento y seguimiento de cada enfermedad, y a poder valorar la verdadera dimensión de las consecuencias socioeconómicas de cada
patología para la sociedad y el sistema sanitario.
COSTE DEL ASMA
Dentro de la Unión Europea, el coste anual del tratamiento del asma es
de aproximadamente 17.700 millones de euros, que en su mayor parte se
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debe a bajas laborales (9.800 millones de euros). La mayoría de los costes
se atribuyen a pacientes con asma mal controlada16.
En España, de acuerdo con el estudio ASMA-COST17, el coste sería de
3.022 millones de euros al año, atribuyéndose el 50% a costes indirectos
y la otra mitad a costes directos derivados de los gastos por procedimientos diagnósticos, hospitalización y farmacia.
COSTE DEL OMALIZUMAB
Pero a este valor total hay que aplicarle la reducción monetaria que
supone la mejoría en la calidad de vida (estimada por AQLQ-1419 y
EQ-5D22), el control del asma (ACT, QoL), la percepción de mejoría
(GETE, incluyéndose como respondedores sólo los 3 y 4), la disminución de ciclos de corticoides, la reducción de ingresos hospitalarios (en
el año previo, del 20% en asma grave19), la reducción de consultas a
urgencias y consultas no programadas al médico de familia o especialista
y el coste de la mortalidad relacionada con asma grave, con cifras muy
variables, estando el extremo superior en la revisión de Watson et al.23, y
los datos ofrecidos por De Vries et al.24 como límite inferior.
La premisa inicial es el coste del tratamiento (un vial de 150 mg cuesta
actualmente en España 436,99 euros). Teniendo en cuenta la variabilidad de la posología y la dosis administrada, que oscila entre un mínimo
de 75 mg cada cuatro semanas y un máximo de 600 mg cada dos semanas, el gasto anual del paciente oscila entre 5.243,88 y 41.951,04 euros.
Los estudios asumen que el tratamiento será suprimido en un 20-30%
de los casos por no objetivar mejoría25, realizándose esta valoración pasados cuatro meses desde el inicio del mismo.
MODELIZACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Esta información fue la determinante para el cambio de criterio del comité de NICE, debido a la valoración como muy favorables de una serie
de factores moduladores del coste, como son:
Determinados parámetros son muy útiles para evaluar la efectividad del
tratamiento (evolución del FEV1, FENO, eosinofilia), pero es difícil
extraer de ellos conclusiones farmacoeconómicas. Sin embargo, existen
otros cuyas variaciones son fácilmente aplicables como coeficiente regulador a la hora de calcular el coste por AVAC conseguido; son los
siguientes:
Costes directos
––
––
––
––
––
––
––
Ingresos hospitalarios y consultas a servicios de urgencia.
Corticodependencia perenne o frecuente.
Calidad de vida.
Efectos secundarios de la medicación.
Evaluación global y efectividad del tratamiento (criterios GETE).
Mortalidad.
Coste de la medicación.
Costes indirectos de la desestabilización de la enfermedad
–– Bajas laborales.
–– Ausencias escolares.
–– Disminución de la rentabilidad laboral.
ANÁLISIS DE ESTUDIOS
La mayoría de los estudios de farmacoeconomía sobre omalizumab centran sus resultados en la repercusión sobre los costes directos de la enfermedad. Sólo un estudio holandés reciente18 incorpora para el cálculo del
coste por AVAC el número de días de trabajo perdidos.
En el ámbito europeo, hay cuatro trabajos publicados sobre los que se
basan los estudios de efectividad y rentabilidad de omalizumab. Son el
estudio INNOVATE (adultos y adolescentes)19; el estudio IA-05 (niños20) y los estudios EXALT y APEX en adultos y adolescentes21.
Conocidos los gastos derivados del consumo de omalizumab y considerando los datos poblacionales del estudio INNOVATE19, que describió
una IgE media de 197 ± 145 UI/mL, podemos estimar que la mayoría de
los tratamientos oscilarán entre 300 mg de omalizumab cada cuatro semanas (10.487,76 euros anuales) y 300 mg cada dos semanas (20.975,52
euros anuales). El coste medio sería de, aproximadamente, 16.800 euros,
a los que habría que sumar los de administración y vigilancia.
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1. La disminución de los ingresos hospitalarios y el descenso de la toma
de glucocorticoides orales de forma continua, o al menos de los que
precisan cuatro ciclos en el último año.
2. La disminución de los efectos adversos de los glucocorticoides.
3. El riesgo vital de una exacerbación asmática en un paciente con asma
grave persistente, con cifras de incidencia media entre las ofrecidas
por De Vries24 y Watson23.
4. La mejora que proporciona omalizumab en la calidad de vida, expresando su preferencia por el test EQ-5D, como un dato que influye en
la rentabilidad farmacoeconómica.
Todo lo cual lleva a asumir la recomendación del uso de omalizumab
aceptando su coste económico, evaluado en 23.200 libras por AVAC.
El estudio irlandés de Costello et al.26, comparando los gastos generados
por los pacientes seis meses antes y después del tratamiento con omalizumab, pone de manifiesto una diferencia significativa en gastos derivados
de ingresos hospitalarios, número de exacerbaciones, días de estancia en
el hospital, tandas de corticoides orales y días de trabajo perdidos, con
un ahorro de 834 euros por paciente respondedor en un periodo de seis
meses.
En el mismo sentido, el estudio de Lafeuille et al.27, estadounidense,
recoge los datos de 644 pacientes tras doce meses de tratamiento, con
disminución significativa de consultas a urgencias e índice de hospitalización más significativo en el subgrupo más sobretratado (altas dosis de
corticoides inhalados, corticoides orales, etc.).
Aplicando costes sobre la cohorte holandesa del registro eXperience, Van
Nooten et al.18 objetivan un incremento de la ratio coste-efectividad del
omalizumab de 30.738 euros por año de vida y de 30.371 por AVAC
ganado en relación con la terapia estándar.
Un estudio similar, aplicado a la población estadounidense, lleva a
Campbell et al.12 a concluir que la adición de omalizumab al tratamiento del asma, independientemente de incrementar los costes directos del
tratamiento, proporciona un aumento de la ratio coste-efectividad de
287,200 dólares por AVAC ganado comparado con el tratamiento convencional, lo que supone costes similares a los que se realizan en otras
terapias biológicas para enfermedades crónicas (es conveniente recordar
Levy A. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(4):112-116
que en Estados Unidos la indicación de omalizumab incluye también el
asma moderada).
Oba et al.25 estimaron en 523 dólares el coste por día adicional de buen
control asmático y en 378 dólares/día el coste para alcanzar una mejora
de al menos 0,5 puntos en la escala de calidad de vida para asmáticos.
Los autores concluyen que, desde un punto de vista farmacoeconómico,
sería preferible utilizar omalizumab en pacientes con asma alérgica mal
controlados a pesar de recibir todos los tratamientos posibles. Sería coste-efectivo si se tratara a pacientes no fumadores que son hospitalizados
anualmente cinco o más veces, o bien más de veinte días al año, a pesar
de recibir todos los tratamientos que estén indicados.
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euros/AVAC. El estudio realizado entre la población asmática sueca asume que un 1-3% de las exacerbaciones tienen como resultado la muerte,
y que la reducción de la mortalidad, parámetro no utilizado hasta ahora
en los estudios farmacoeconómicos, sería paralela a la reducción de las
exacerbaciones.
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Xolairþ150mgþSolutionþforþ Injection.
Aunque el uso de fármacos y los costes de la atención hospitalaria se
redujeron significativamente, se observó un incremento de 450 euros en
los costes mensuales totales debido al omalizumab. Sin embargo, cuando se consideraron los beneficios para la salud, este aumento de costes
se traduce en una ratio coste-utilidad incremental de 23.880 euros por
año de vida ajustado por la calidad adquirida, lo cual es una cifra bastante favorable y conveniente en términos de la disposición a pagar por
los beneficios de salud de los países industrializados. En este estudio,
se concluye que la incorporación de 36 meses de tratamiento adicional
con omalizumab mejoró constantemente todos los resultados clínicos en
pacientes asmáticos difíciles de tratar.
En el estudio farmacoeconómico más reciente publicado en España,
Levy et al.30 concluyen que la incorporación de omalizumab al tratamiento de los pacientes con asma grave no controlada genera una mejoría significativa en parámetros clínicos, de calidad de vida, funcionales
y de actividad inflamatoria, así como una disminución significativa en
los costes derivados del cuidado de estos pacientes, lo que traducido
en términos de farmacorrentabilidad proporciona un incremento de la
ratio coste-efectividad de 462,08 euros por exacerbación evitada y de
26.864,89 euros por AVAC ganado, coste asumible por las previsiones
de gasto del sistema sanitario español.
Observamos una deriva progresiva de los estudios farmacoeconómicos
hacia criterios uniformes, como son el coste por AVAC, la ratio costeefectividad, etc., lo que permite una mejor ponderación de los resultados, siempre adaptados a las premisas de gasto sanitario que presupuesta
cada país, y que permite concluir que desde el punto de vista de la economía sanitaria el omalizumab es recomendable y asumible, siempre y
cuando se cumplan de manera estricta las premisas de su indicación.
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