Download Haga clic aquí para Manual de Miembros
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Partnership HealthPlan de California Manual para Miembros de Medi-Cal Juntos Por Su Salud Nuestra área de servicio Condados de Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity y Yolo Estimado Miembro del Plan de Salud, ¡Bienvenido! Ahora usted es miembro de Partnership HealthPlan de California, o PHC. PHC es un plan de salud para personas que tienen Medi-Cal. Cada miembro nuevo de PHC debe hacer ciertas cosas: Escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP, por su sigla en inglés) de la lista de proveedores que PHC le envió. Esta lista de proveedores médicos se llama Directorio de Proveedores. Informar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC cuál PCP usted eligió. Llamar a su PCP lo antes posible para hacer una cita para recibir un examen médico general. Debe recibir este examen médico dentro de los 120 días a partir de la fecha en que usted resultó elegible para Medi-Cal. Su proveedor revisará sus necesidades médicas y de cuidado preventivo actuales. Los exámenes médicos son una excelente manera para que sepa que disfruta de una buena salud. También son buenos para que su proveedor pueda prevenir problemas de salud. El nombre y número de teléfono del PCP que le fue asignado está impreso en su tarjeta de identificación de PHC. Por favor, lea este Manual detalladamente. En él encontrará mucha información sobre PHC. Si tiene alguna duda puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro al (800) 8634155. Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los miembros con problemas de audición y dificultades del habla pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al (800) 735-2929 o marcar el 711. No olvide visitar nuestro sitio de Internet en www.partnershiphp.org. ¡Trabajemos juntos para su mantener su salud! Atentamente, Partnership HealthPlan de California Índice Sección A - Números de teléfono importantes ............................................................................... 1 Sección B - Derechos y responsabilidades de los miembros .......................................................... 2 Sección 1 – ¡Bienvenido a PHC! .................................................................................................... 4 Resumen de lo que necesita saber como nuevo miembro de PHC. Sección 2 – Cómo puede inscribirse en Medi-Cal .......................................................................... 8 Lo que debe saber cuando se convierte en miembro. Sección 3 – ¿Quién me da atención médica? ................................................................................ 10 Conozca los diferentes tipos de proveedores y nuestra red. Sección 4 – ¿Cómo consigo atención médica primaria (de rutina)? ............................................. 13 Aprenda cómo elegir un PCP y obtener atención primaria. Sección 5 – ¿Cómo consigo atención médica especializada? ....................................................... 17 Aprenda qué es una Autorización Previa y los tipos de atención médica especial. Sección 6 – Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios ............................................ 20 Aprenda cómo obtener atención médica mental en nuestra red. Sección 7 – Atención de urgencia y de emergencia ..................................................................... 21 Aprenda cómo y dónde puede obtener atención de urgencia y de emergencia. Sección 8 – Transporte.................................................................................................................. 24 Conozca los diferentes tipos de servicios de transporte. Sección 9 – Servicios con cobertura ............................................................................................. 27 Una lista of beneficios con cobertura de PHC, Medi-Cal del Estado u otros programas. Sección 10 – ¿Qué servicios no tienen cobertura de Medi-Cal? .................................................. 41 Conozca todo lo que no tiene cobertura ni de PHC ni de Medi-Cal. Sección 11 – Medicamentos recetados ......................................................................................... 42 Conozca nuestros beneficios de medicamentos recetados y aprenda cómo obtener medicamentos con cobertura. Sección 12 – Cómo presentar una reclamación ............................................................................ 46 Conozca sobre sus derechos de reclamación. Sección 13 – Coordinación de Beneficios y otras informaciones................................................. 51 Aprenda qué es la recuperación por parte del estado y la coordinación de beneficios. Sección 14 – Sus derechos a la privacidad ................................................................................... 55 Conozca los derechos que tiene con respecto a su información de salud. Sección 15 – Usted puede marcar una diferencia ......................................................................... 58 Aprenda cómo puede participar en el proceso de formulación de políticas de PHC. Sección 16 - Aviso de Prácticas de Privacidad Individual ........................................................... 59 Conozca lo que hace PHC con su información y sus derechos. Sección 17 – Ayúdenos a detener el fraude, el desperdicio y el abuso ........................................ 67 Aprenda cómo puede ayudar a detener el fraude, el desperdicio y el abuso Sección 18 – Glosario ................................................................................................................... 69 Conozca más sobre los nombres y las palabras que usamos en este Manual. Sección A - Números de teléfono importantes Todos los números que aparecen a continuación son gratis. Números importantes de PHC Número principal de PHC (800) 863-4155 El número de teléfono gratis para llamar al Departamento Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. de Servicios para Miembro de PHC Enfermera Asesora de PHC, disponible las 24 horas (866) 778-8873 El número de teléfono gratis para hablar sobre su salud con una enfermera si no está seguro si debe ir a la Sala de disponible 24 horas al día, los 7 días de la semana Emergencias o no. Línea directa de cumplimiento de normas de PHC (800) 601-2146 El número de teléfono gratis para reportar fraudes, disponible 24 horas al día, inquietudes de privacidad y otros problemas de los 7 días de la semana incumplimiento Servicios para discapacitados Servicio de Retransmisión de California (CRS) – (800) 735-2929 o marque el 711 TTY/TDD El número de teléfono gratis para personas con problemas disponible 24 horas al día, los 7 días de la semana de audición Números importantes del Estado Ombudsman (Defensor) para la Atención Médica (888) 452-8609 Administrada de Medi-Cal La oficina del Estado que lo ayuda con sus dudas sobre la Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. atención médica administrada (800) 880-5305 Pago de Primas de Medi-Cal para familias Un número de teléfono del Estado para llamar si usted Lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 tiene preguntas sobre las primas de Medi-Cal p.m., o sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Servicios Denti-Cal (800) 322-6384 El número de teléfono del Estado para aprender más Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. sobre los servicios dentales con cobertura Departamento de Servicios Sociales (Audiencias (800) 952-5253 estatales) La oficina del Estado que lo ayuda a pedir una Audiencia Estatal Línea directa de Medi-Cal para reportar fraudes y (800) 722-0432 abuso de personas mayores La oficina del Estado que lo ayuda con sus dudas sobre fraudes en el programa Medi-Cal Oficina de Derechos Civiles de los Estados Unidos (866) 627-7748 (Quejas de privacidad) La oficina federal que lo ayuda con sus preguntas y dudas sobre la privacidad Página 1 de 73 Sección B - Derechos y responsabilidades de los miembros Como miembro de PHC, usted tiene derecho a: Ser tratado con cortesía y el debido respeto a su privacidad. Usted tiene derecho a ser tratado cortésmente, con el debido respeto su derecho a la privacidad y la necesidad de mantener confidencial su información de salud. También tiene derecho a no ser sometido a ningún tipo de restricción o aislamiento como forma de coerción, disciplina o represalia. Elegir y participar en la atención médica que recibe. Usted tiene derecho a participar en la toma de decisiones sobre su propia salud, incluido su derecho de rechazar un determinado tratamiento. Usted tiene el derecho de recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas en una forma que usted pueda entender, independientemente del costo o si la cobertura está incluida en sus beneficios. También tiene el derecho de dejar instrucciones por adelantado. Tener acceso a la atención de su salud. Usted tiene derecho a recibir información sobre el PHC y sus servicios, incluidos los servicios que tienen cobertura. También tiene derecho a elegir un Proveedor de Atención Primaria dentro de la red de PHC. Tener acceso a servicios especiales. Usted tiene derecho a tener acceso a un especialista en salud de la mujer y a Servicios con el Consentimiento del Menor. Si no puede obtener atención de estos proveedores dentro de nuestra red, usted también tiene el derecho de recibir atención de una Enfermera Comadrona o una Enfermera Especializada Certificada. Presentar una queja. Usted tiene derecho de presentar quejas sobre PHC o la atención que ha recibido. También tiene derecho de solicitar una Audiencia Estatal y de obtener información sobre cómo obtener una Audiencia Estatal Acelerada. Recibir información en su idioma. Usted tiene el derecho de solicitar los servicios de un intérprete sin costo para usted. No debe usar un niño como intérprete. También tiene derecho de obtener este Manual para los Miembros y cualquier otra información en otro lenguaje o formato (tales como audio, letras grandes o Braille). Tener acceso a su historial médico. Usted tiene derecho a tener acceso a su historial médico, y cuando lo permita la ley, a recibir copias, corregir o modificar su historial médico. Conocer sus derechos. Usted tiene derecho de ejercer estos derechos sin miedo a que esto afecte negativamente el trato que recibe de los proveedores de PHC o el Estado. También tiene derecho de recibir información sobre sus derechos y responsabilidades, y a hacer recomendaciones sobre estos derechos y responsabilidades. Hablar con una Enfermera Asesora si tiene alguna pregunta sobre su salud o si le preocupa algún síntoma. PHC ofrece servicios gratis de Enfermeras Asesoras por teléfono, las 24 horas del día y los 7 días de la semana. El número de teléfono para las Enfermeras Asesoras de PHC es (866) 778-8873. Página 2 de 73 Como miembro de PHC, usted tiene la responsabilidad de: Tratar a su proveedor con respecto y cortesía. Usted es responsable de tratar a su(s) proveedor(es) y su personal de un modo respetuoso y cortés. Usted es responsable de llegar a tiempo a sus citas. Si no puede ir a una cita, debe llamar a su proveedor por lo menos 24 horas antes de la cita para cancelarla o cambiarla. Tratar al personal de PHC con respecto y cortesía. Usted es responsable de tratar al personal de PHC de un modo respetuoso y cortés. Usted es responsable de hacer sus solicitudes por anticipado, por ejemplo, para su transporte, y de llamar a PHC para cancelarlos si tiene que cancelar o reprogramar su cita médica. Participar activamente en su cuidado. Usted es responsable de dar, hasta donde le sea posible, cualquier información que el PHC y sus proveedores médicos necesiten para poder atenderle. Usted es responsable de preguntarle a su proveedor médico qué debe hacer para mejorar su salud. Entender las opciones de tratamiento. Usted es responsable de entender los problemas y, hasta donde sea posible, participar en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente acordadas. Llamar a su proveedor. Usted es responsable de llamar a su proveedor médico para hacer citas cuando necesita cuidado médico, incluidos los exámenes de rutina. Escuchar a su proveedor. Usted es responsable de informar a su proveedor médico de su condición médica, y mencionarle cualquier medicina que esté tomando. También usted es responsable de seguir las instrucciones que le dio su proveedor médico para su cuidado. Utilizar la Sala de emergencia (Emergency Room, ER) solo en caso de emergencia. Usted es responsable de usar la Sala de emergencia solo en casos de emergencia o cuando se lo diga su proveedor o la Enfermera Asesora de PHC. Reportar irregularidades. Usted es responsable de informar a PHC cualquier tipo de fraude o irregularidad. Puede hacerlo sin dar su nombre, llamando a la línea directa de PHC al (800) 601-2146, las 24 horas del día y los 7 días de la semana. También puede llamar gratis a la Línea Directa del Departamento de Servicios para la Salud de California (Department of Health Care Services, DHCS) para denuncias de fraude y abuso relacionados con Medi-Cal al (800) 822-6222. Página 3 de 73 Sección 1 – ¡Bienvenido a PHC! Resumen de lo que necesita saber como nuevo miembro de PHC. Partnership HealthPlan de California (PHC) es una agencia gubernamental local establecida en 1993 en el Condado de Solano. PHC, también llamado un Sistema de Salud Organizado por el Condado, fue creado para ayudar a personas como usted para que reciban atención médica de buena calidad. En la actualidad, PHC presta servicios a personas que usan Medi-Cal en 14 condados del Norte de California. Nos sentimos orgullosos de ser su plan de salud local con oficinas y personal en varias áreas. Nuestra misión es “Ayudar a nuestros miembros y las comunidades donde prestamos servicios a ser más saludables”. Puntos básicos Como miembro de PHC, usted puede tener algunas preguntas sobre su membresía. Esperamos que esta información sea útil para usted. También puede consultar el Índice de Contenidos para buscar la información que necesita. Cada vez que el Manual dice “nosotros” o “nuestro”, significa Partnership HealthPlan de California (PHC). ¿Qué es el Plan de Salud Partnership HealthPlan de California (PHC)? PHC es un plan de salud administrado, y es para personas que califican para recibir beneficios de Medi-Cal en sus respectivos condados. ¿Qué es un plan de salud administrado? Un plan de salud administrado, también llamado Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), es responsable de asegurarse que usted reciba la atención médica que necesita. ¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP)? El PCP es su proveedor personal, que le proveerá atención médica básica y se ocupará de todas sus necesidades médicas. Este proveedor lo referirá (enviará) a un médico especialista cuando lo considere necesario. Algunas referencias deben ser primero aprobadas por el PHC. Todos los miembros del plan de PHC excepto los miembros considerados Casos Especiales Administrados son asignados a un PCP. Página 4 de 73 Usted deberá recibir toda la atención médica de su PCP a menos que él o ella lo refiera a un médico especialista o que el tipo de atención que necesita no requiera una referencia o Autorización Previa. Consulte la Sección 9 de este Manual para obtener más información. Contactar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC El Departamento de Servicios para Miembro de PHC puede ayudarlo si tiene preguntas, dudas o algunos tipos de problemas como: Conseguir una nueva tarjeta de identificación Cambiar su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Preguntas sobre sus beneficios médicos Problemas para obtener atención médica Obtener información sobre el cuidado prenatal Presentar una queja, apelación o solicitar una Audiencia Estatal El Departamento de Servicios para Miembro de PHC está abierto de lunes a viernes, de las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. Servicios de interpretación Tiene derecho a recibir servicios de interpretación gratuitos cada vez que reciba atención médica. Si tiene problemas para conseguir servicios de interpretación o necesita servicios de interpretación en persona en la oficina de su proveedor, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. Para escoger un proveedor o grupo médico que hable su idioma, por favor consulte el Directorio de Proveedores Médicos de PHC para ver los idiomas que hablan en cada consultorio. Traducción del material escrito PHC tiene algunos materiales para miembros como este Manual disponibles en inglés, español y ruso. Si necesita este Manual u otro documento de PHC traducido en uno de estos idiomas, llame al Departamento de Servicios para Miembro. Materiales para miembros con problemas de la vista Si necesita este Manual u otro documento de PHC en letras grandes, formato de audio o en un CD, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. Hay versiones en Braille disponibles para los miembros con problemas de audición y de la vista. Página 5 de 73 Servicios para personas con problemas de audición Si tiene problemas auditivos, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC por medio del Servicio de Retransmisión de California al (800) 735-2929 o llamar al 711. Este servicio también está disponible en español si llama al (800) 855-3000. Notificación de cambios de dirección y de número de teléfono Si cambia su dirección o número de teléfono, debe contactar a las siguientes personas: Si recibe Ingresos Suplementarios o SSI, debe llamar a la oficina del Seguro Social (SSA) al (800) 772-1213 Todos los otros miembros deben llamar a su oficina local de elegibilidad de Medi-Cal Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155 Servicios de triage (evaluación inicial) A veces es difícil saber el tipo de atención que usted necesita. Un profesional de atención de la salud estará disponible para asistirlo por teléfono las 24 horas del día, 7 días a la semana. Esto se conoce como “triage” o evaluación inicial. Ofrecemos servicios de evaluación inicial a través del consultorio de su proveedor durante sus horarios laborales, y a través de nuestra Enfermera Asesora llamando al (866) 778-8873. Los servicios de evaluación inicial pueden ayudarlo de varias maneras: Pueden responder sus preguntas sobre una preocupación de salud, y explicarle cómo prestarse autocuidados en su casa Pueden decirle si debe obtener atención médica, y en qué lugar y cómo obtenerla (por ejemplo, si usted necesita atención de emergencia o de urgencia) Pueden decirle lo que debe hacer si necesita atención médica cuando el consultorio de su proveedor está cerrado PHC se asegurará de que hable por teléfono con un proveedor de atención médica en un lapso de tiempo que adecuado para su condición. El tiempo de espera para que un médico o enfermera le devuelva la llamada será de menos de 30 minutos. En algunos casos, usted podría tener que esperar más si el médico o enfermera no cree que la espera tenga un efecto negativo sobre su salud. PHC se asegura de que los proveedores de su red tengan un servicio de correo de voz o un contestador automático que le diga cómo obtener atención de urgencia o de emergencia fuera del horario de consultas. El número de teléfono de PCP se encuentra en su tarjeta de identificación de PHC, además del número de la Enfermera Asesora. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, puede llamar Página 6 de 73 al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 735-2929 o marcar el 711. Página 7 de 73 Sección 2 – Cómo puede inscribirse en Medi-Cal Lo que debe saber cuando se convierte en miembro. Para inscribirse en el programa Medi-Cal, llame o visite al departamento de su condado que administra la inscripción en Medi-Cal. Puede ser llamado Departamento de Servicios Sociales, Departamento de Salud y Servicios Sociales, o algo parecido. También puede inscribirse en Medi-Cal a través de Covered California en www.coveredca.com o llamar gratis al (800) 3001506 o TTY (888) 889-4500. Prestamos servicios a los miembros de Medi-Cal en los siguientes condados: Del Norte Humboldt Lake Lassen Marin Mendocino Modoc Napa Shasta Siskiyou Solano Sonoma Trinity Yolo La mayoría de las personas de estos condados estarán inscritas en PHC. El Estado de California exige que las personas que califican para recibir beneficios de Medi-Cal reciban su atención médica a través de un Plan de Salud Administrada como PHC. Esto significa que es necesario que se inscriba en PHC para recibir sus beneficios de Medi-Cal. Su tarjeta de identificación de PHC Como miembro del plan de salud de PHC, usted recibirá una tarjeta de identificación. Usted también puede tener una tarjeta de otro tipo de cobertura de salud, como una tarjeta Medicare. Asegúrese de mencionar a su proveedor todas las coberturas de seguro que tenga, incluida la de Medi-Cal. Mostrar su tarjeta de identificación de PHC ayuda a que su proveedor médico sepa a quien contactar si tiene alguna pregunta, necesita Autorización Previa o para coordinar su atención médica. Su tarjeta de identificación contiene la siguiente información: Su nombre, fecha de nacimiento y número de membresía en PHC La fecha en que usted fue asignado a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) de PHC El nombre y número de teléfono de su PCP Información para ayudar a que sus proveedores médicos nos cobren por sus servicios Si cambia su PCP, o se muda a otro condado con servicios de PHC, puede obtener una nueva tarjeta de identificación de PHC. También puede llamar en cualquier momento al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para pedir una nueva tarjeta de identificación. Página 8 de 73 Para aprender más sobre su PCP o para elegir uno, por favor consulte la Sección 4 de este Manual. ¿Qué tipo de atención médica puedo obtener de PHC? Para obtener cualquier servicio de atención médica a través de PHC, el servicio debe cumplir dos requisitos: 1) Ser un beneficio con cobertura en el plan de salud administrada de Medi-Cal 2) Ser médicamente necesario para su salud Un “beneficio con cobertura” significa que usted puede obtener este servicio a través de su beneficio Medi-Cal de PHC. Algunos servicios de Medi-Cal son brindados por otros proveedores, como servicios especializados de salud mental. Para aprender más sobre los servicios de Medi-Cal que cubren otros proveedores, vea la Sección 9 de este Manual. ¿Pueden cancelar mi inscripción en el plan PHC? Su inscripción en PHC puede ser cancelada SOLAMENTE por una de las siguientes razones: Usted se ha mudado a un condado que no está cubierto por el Plan de Salud PHC Usted ya no califica para Medi-Cal Su cobertura de Medi-Cal cambia a una categoría que no es cubierta por PHC Su inscripción en PHC se basa en el tipo de Medi-Cal que usted recibe y en el condado donde usted reside. Es necesario que usted se inscriba en PHC para recibir los beneficios de Medi-Cal. No está permitido que los miembros cancelen su inscripción en PHC para ir al Medi-Cal del Estado. Si ha perdido su cobertura de Medi-Cal Si pierde sus beneficios de Medi-Cal, puede llamar a Covered California al (800) 300-1506, TTY (888) 889-4500. Covered California puede ayudarle a determinar si califica para otras opciones de seguro médico. Página 9 de 73 Sección 3 – ¿Quién me da atención médica? Conozca los diferentes tipos de proveedores y nuestra red. Esta sección del Manual le explica quién le puede brindar atención médica. PHC trabaja con un gran grupo de proveedores, incluidos Proveedores de atención primaria (PCP), farmacias, hospitales y otros proveedores de atención médica. Podemos llamarlos proveedores “contratados” o “de la red”. Su PCP le provee la mayor parte de su atención médica Su PCP es responsable de brindarle toda su atención médica normal. También le ayudará a obtener atención médica especializada, medicamentos recetados y otros servicios médicos necesarios. Consulte la Sección 4 de este Manual para obtener más información sobre la atención médica primaria (de rutina) en el condado donde reside. Centros de salud PHC trabaja con Centros de Salud para asegurar que haya acceso a la atención médica en nuestra área de servicio. Si necesita saber cuáles clínicas forman parte de nuestra red, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. Los centros de salud incluyen a los Centros de Salud Aprobados por el Gobierno Federal (FQHC), Centros de Salud Rurales (RHC) y Centros de Salud para Indios Americanos. Puede elegir uno de estos Centros de Salud para recibir su atención primaria. Estos Centros de Salud también pueden ofrecer atención especializada y otros servicios de Medi-Cal. Grupos Médicos Los Grupos Médicos son como los Centros de Salud. Los Grupos Médicos tienen varios proveedores que trabajan juntos para brindarle atención médica. A veces estos grupos médicos tienen especialistas, así que su PCP lo puede referir a un miembro del mismo grupo médico para recibir atención especializada. Consultorios privados En algunos condados, PHC puede trabajar con consultorios privados para prestar servicios de atención médica primaria. Página 10 de 73 Los especialistas brindan atención médica para algunas condiciones Su PCP lo referirá a un especialista si usted tiene una condición médica que necesita la atención de un proveedor especializado en un área determinada de la medicina. Antes de ver a un especialista, usted necesita que su PCP haga la referencia o dé su Autorización Previa. Consulte la Sección 5 de este Manual para obtener más información sobre la atención médica especializada. Las mujeres miembros que necesiten ver a un obstetra o ginecólogo de la red no necesitan recibir Autorización Previa de PHC o su PCP. Servicios de Planificación Familiar Los Servicios de Planificación Familiar se brindan a todos los miembros en edad fértil para que puedan decidir cuántos hijos quieren tener y en qué momento. Estos servicios incluyen todos los métodos de control de la natalidad aprobados por la Administración Federal de Medicamentos y Alimentos (FDA). Como miembro, usted tiene derecho a obtener Servicios de Planificación Familiar de cualquier proveedor aprobado por Medi-Cal. Esto significa que puede elegir un proveedor de Planificación Familiar que no esté en la red de PHC, sin tener que recibir Autorización Previa de su PCP o PHC. Estos son algunos ejemplos de Servicios de Planificación Familiar con cobertura que usted puede obtener sin Autorización Previa: Citas en consultorio para Servicios de Planificación Familiar Control de la natalidad, incluyendo anticoncepción de emergencia Ligadura de las trompas Vasectomías Abortos Examen de embarazo y consejería Pruebas y tratamiento de enfermedades sexuales Proveedores con Objeción Moral Su proveedor tiene derecho a negarse a darle Servicios de Planificación Familiar. Esto se llama Objeción Moral. Si su proveedor le dice que tiene una Objeción Moral (también a veces llamada objeción ética o religiosa), él o ella está obligado a ayudarlo a encontrar a otro proveedor que pueda brindarle los servicios que necesita. Si necesita ayuda para recibir estos servicios llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155. También puede llamar gratis a la Oficina de Página 11 de 73 Planificación Familiar del Departamento de Servicios para la Salud al (800) 942-1054 si quiere información sobre los servicios de planificación familiar. La Oficina de Planificación Familiar brinda información sobre servicios, consultas y referencias a proveedores de planificación familiar. Enfermeras Comadronas Certificadas y Enfermeras Especializadas Certificadas Si no hay una Enfermera Comadrona Certificada o una Enfermera Especializada Certificada disponible a través de su PCP asignado, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para recibir información sobre proveedores que puedan tener Enfermeras Comadronas o Enfermeras Especializadas Certificadas entre su personal. Los servicios de Enfermeras Comadronas Certificadas están disponibles fuera de la red de PHC con Autorización Previa. Para obtener más información, pregunte a su PCP o llame a PHC. ¿Cómo le pagan a mi proveedor? Los proveedores de servicios de salud pueden ser pagados de diferentes maneras, ya sea directamente por PHC o por el grupo médico con el que tienen contacto. Los proveedores de atención médica pueden ser pagados por: Honorarios cobrados por cada servicio Capitación (una suma de dinero fija por cada miembro por mes) Incentivos o bonos para el proveedor Llame a PHC si desea recibir más información sobre cómo se paga a su proveedor o sobre los incentivos financieros o bonos. Página 12 de 73 Sección 4 – ¿Cómo consigo atención médica primaria (de rutina)? Aprenda cómo elegir un PCP y obtener atención primaria. Esta sección de su Manual explica cómo recibir atención médica primaria. ¿Quién puede ser mi PCP? Puede elegir uno de la lista de PCPs del Condado donde reside. Busque en el Directorio de proveedores de PHC en el Condado donde reside. También puede elegir como su PCP a un Centro de Salud o grupo médico. Si elige un Centro de Salud o un grupo médico, este centro o grupo puede ayudarlo a escoger un PCP entre los miembros de su consultorio. Cómo elegir un PCP Como miembro de PHC, le pediremos que elija un Proveedor de Atención Primaria tan pronto como se inscriba. A veces no podemos darle el PCP que usted elige. Las razones pueden ser: El PCP no está aceptando pacientes nuevos El PCP no trabaja con PHC El PCP solamente ve pacientes de una cierta edad (pediatra) Si no consiguió el PCP que quería, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para ver si ese PCP está disponible o para elegir un nuevo PCP. Tenemos algunos PCP en nuestra red que hablan otros idiomas además de inglés. En el directorio de proveedores de PHC se indican los idiomas que se hablan en el consultorio de cada PCP en el Condado donde reside. Si tiene otros miembros de la familia inscritos en PHC, no es necesario que elija el mismo PCP para todos los miembros de su familia. Para elegir un PCP llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC o llene un Formulario de Selección de PCP para usted o cualquier miembro de su familia inscrito en PHC. Cómo cambiar su PCP Si en algún momento quiere cambiar su PCP, puede elegir otro PCP del Directorio de Proveedores Médicos de PHC en el condado donde reside y luego llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para notificarles el nombre del nuevo PCP que usted escogió. Nuestro personal puede entonces poner al día sus registros, y enviarle a una nueva tarjeta de identificación de PHC. Página 13 de 73 Si llama al Departamento de Servicios para Miembro antes del día quince (15) del mes, su PCP puede comenzar a ofrecerle atención médica a partir del primer día del mes siguiente. Si llama al Departamento de Servicios para Miembro después del día quince (15) del mes, no será transferido a su nuevo PCP hasta el primer día del segundo mes a partir de la fecha en que PHC recibió su solicitud de transferencia. Miembros que son Casos Especiales Administrados No todos los miembros serán asignados a un PCP a través de PHC. A continuación ofrecemos algunos ejemplos del tipo de miembros que no son asignados a un PCP. Los miembros nuevos son Casos Especiales Administrados durante su primer mes en PHC, a menos que hayan elegido un PCP antes de inscribirse en PHC. Otros miembros serán Casos Especiales Administrados después de su primer mes en PHC, como por ejemplo los niños bajo Cuidado de Crianza Temporal, los miembros con enfermedad renal (de los riñones) en estado terminal y miembros que están inscritos en los Servicios para Niños de California (CCS). Los miembros que son Casos Especiales Administrados pueden consultar a cualquier proveedor de Medi-Cal, sin embargo, se sigue necesitando una Autorización Previa para algunos servicios. Si usted piensa que puede calificar para ser designado como Caso Especial Administrado, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembro del PHC. Obtener atención médica como un miembro nuevo En general, durante su primer mes como miembro de PHC usted es considerado como un Caso Especial Administrado. Vea la Sección 4 de este Manual para aprender más sobre los miembros considerados Casos Especiales Administrados. Usted va a recibir una tarjeta de identificación de PHC que incluye el nombre de su Proveedor de Atención Primaria (PCP), además de este Manual y el Directorio de Proveedores Médicos del condado donde reside. El Directorio de Proveedores Médicos le ayuda a elegir un nuevo PCP si no le gusta el PCP que hemos elegido para usted. El PCP que se le ha asignado es el proveedor que usted empezará a ver para recibir atención médica primaria, a partir del mes siguiente a la fecha en que usted se inscribió en PHC. La fecha en que usted tiene que comenzar a ver su PCP está indicada en su tarjeta de identificación. Hasta ese momento, usted podrá recibir atención médica de cualquier proveedor de Medi-Cal que esté dispuesto a facturar al PHC. Es posible que necesite autorización por anticipado (también llamada Autorización Previa) para recibir algunos servicios, aún si no está asignado a un PCP. Si necesita ayuda para conseguir Autorización Previa durante su primer mes con PHC, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. Página 14 de 73 Cómo obtener atención médica primaria fuera del condado donde reside A menos que reciba una Autorización Previa de PHC, usted debe obtener sus servicios de atención médica primaria del PCP asignado. Si usted vive en uno de los siguientes condados, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para ver si puede ser asignado a un PCP que esté más cerca de su casa: Del Norte Humboldt Lassen Modoc Shasta Siskiyou Trinity Miembro nuevo y consultas de bienestar PHC cree que es muy importante que los nuevos miembros reciban un examen médico general de su PCP inmediatamente después de su inscripción, aún si no están enfermos. Este examen a veces se llama examen general del miembro nuevo, consulta de bienestar o evaluación inicial de la salud. Para hacer este examen, comuníquese con su PCP llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación de PHC. Su primera consulta es muy importante. Durante su primera visita, su PCP lo conoce a usted y conoce su historia de salud. Su PCP puede ver los tratamientos que ha recibido y comenzar tratamientos nuevos que usted pueda necesitar. También es importante que se haga un examen médico al menos una vez por año. A veces se le llama una “consulta de bienestar” o examen físico. Las consultas de bienestar lo ayudan a mantenerse saludable y a evitar que empeoren las condiciones médicas que sufre. También es importante que los niños reciban un examen médico al menos una vez por año. El PCP de su hijo le contará más sobre la atención médica regular que su hijo necesita para crecer saludable y feliz. Acceso a tiempo a la atención médica primaria Cuando llama al consultorio de su PCP para programar una cita. Deberían darle una cita dentro de los 10 días laborales (unas dos semanas) posteriores a la fecha de su llamada. Obtener una cita de atención médica urgente con su PCP no debería tomar más de 48 horas desde el momento de su llamada. El número de teléfono de su PCP se encuentra en la tarjeta de identificación de PHC. Obtener una cita para un examen físico puede tomar más tiempo. Si tiene problemas para conseguir una cita o si le dicen que llevará mucho tiempo, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para pedir ayuda. Página 15 de 73 Cancelación por parte de su PCP Los PCP pueden informar al plan PHC que ya no quieren atender a algún miembro. Las solicitudes de cancelación de pacientes por parte de un PCP son revisadas por PHC. Si ocurre esto usted debe elegir un nuevo PCP. Las razones por las cuales un paciente puede ser cancelado incluyen: Comportamiento abusivo, violento o perjudicial Si el paciente no cumple con sus citas, y lo hace con frecuencia Una ruptura en la relación entre el paciente y el médico PHC anima a todos sus miembros a ser respetuosos y corteses con sus proveedores y su personal. Esta es una de sus responsabilidades como miembro de PHC. Para aprender más sobre sus derechos y responsabilidades como miembro de PHC, vea la Sección B de este Manual. Página 16 de 73 Sección 5 – ¿Cómo consigo atención médica especializada? Aprenda qué es una Autorización Previa y los tipos de atención médica especial. ¿Quiere saber cómo recibir atención médica primaria o de rutina? Vea la Sección 4 de este Manual. Esta sección habla de otros tipos de atención médica que puede obtener a través de PHC: Atención médica especializada Servicios que necesitan Autorización Previa Atención hospitalaria (pacientes hospitalizados) Tecnología nueva ¿Qué es la atención médica especializada? La atención médica especializada es la atención que recibe de un especialista. Un especialista es un proveedor médico que completó estudios adicionales en un área especializada de medicina. En general, los proveedores especializados se dedican a algunas partes del cuerpo, algunos problemas de salud o a personas de cierta edad. Estos son algunos ejemplos de especialistas: Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades del corazón Los oftalmólogos atienden a pacientes con condiciones de los ojos Si usted necesita atención médica especializada, su PCP le dará una referencia. Esta referencia de su PCP es la aprobación para que vea a un especialista. Acceso a tiempo a la atención médica especializada Cuando llama al consultorio de su especialista para hacer una cita, deben darle una cita dentro de 15 días laborales (unas tres semanas) a partir de la fecha de su llamada, a menos que se trate de una situación de urgencia o emergencia. Si necesita ayuda para comunicarse con su especialista o para hacer la cita, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. Si tiene problemas para conseguir una cita o si le dicen que llevará mucho tiempo, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para obtener ayuda. Servicios que necesitan Autorización Previa de PHC Algunos servicios deben ser aprobados por PHC antes de que usted pueda recibirlos. Lo llamamos Aprobación o Autorización Previa. Página 17 de 73 Aquí hay algunos ejemplos de servicios médicos que necesitan ser aprobados previamente: Equipos médicos (como sillas de ruedas) Suministros médicos (como pañales) Ciertos medicamentos Hospitalización que no es de emergencia Servicios de enfermería especializada Si necesita uno de esos servicios, su proveedor médico debe obtener Autorización Previa de PHC, antes de que usted pueda recibir el beneficio. Para hacerlo, su proveedor debe enviar una solicitud de Autorización Previa a PHC. Si PHC rechaza una solicitud de Autorización Previa, PHC le avisará a usted y a su proveedor. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro para solicitar una apelación o una Audiencia Estatal. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación o pedir una Audiencia Estatal, vea la Sección 12 de este Manual. Atención hospitalaria Si necesita ser hospitalizado, su PCP hará todos los arreglos con el hospital para usted. Algunos miembros son asignados a un hospital. Si lo admiten en otro hospital, en la mayoría de los casos van a tener que transferirle a su hospital asignado, si su proveedor de atención primaria decide que su condición médica es estable, y aprueba su transferencia al hospital asignado. ¿Qué es una segunda opinión? Usted tiene el derecho de obtener una segunda opinión sin costo para usted. Una segunda opinión es una consulta con otro proveedor de atención médica cuando: Usted no está de acuerdo con el plan de tratamiento de su PCP o especialista. (Un plan de tratamiento es la atención médica que su proveedor cree que usted necesita). Usted tiene preguntas sobre el diagnóstico de su condición que le ha dado su PCP o especialista. Quiera asegurarse de que su plan de tratamiento es adecuado para usted. Puede pedir a su PCP o especialista que lo refiera a otro proveedor para obtener una segunda opinión. La segunda opinión debe venir de un profesional médico calificado que pertenezca a la red de PHC. Un profesional médico calificado es un proveedor que tiene el entrenamiento y la experiencia necesaria para tratar o revisar una condición médica específica. Página 18 de 73 Si no hay un profesional médico calificado dentro de la red de PHC, entonces PHC le dará una Autorización Previa para obtener una segunda opinión de un proveedor fuera de la red de PHC. ¿Cómo puedo obtener una segunda opinión? Hable con su PCP, su especialista o el Departamento de Servicios para Miembro de PHC y diga que desea ver a otro proveedor. Asegúrese de decirles por qué desea ver a otro proveedor. Su PCP, su especialista o PHC le darán una referencia a otro proveedor para obtener una segunda opinión. Llame al proveedor de la segunda opinión para hacer una cita. Muestre su tarjeta de identificación de PHC en el consultorio del proveedor de la segunda opinión. Tiene derecho a presentar una queja si PHC rechaza su solicitud de una segunda opinión o si usted no está de acuerdo con la segunda opinión. Usted puede aprender más sobre una queja y cómo se presenta en la Sección 12 de este Manual. Tecnología nueva La tecnología nueva es un cambio o avance en la atención médica. El personal médico de PHC estudia nuevos tratamientos, medicamentos, procedimientos y dispositivos. En general la tecnología nueva no es cubierta por Medi-Cal o PHC, pero su proveedor puede pedir a PHC que considere la cobertura de tecnología nueva. Si desea que PHC considere una cobertura de tecnología nueva, pídale a su PCP o especialista que solicite una Autorización Previa a PHC. PHC buscará información sobre la tecnología nueva, incluido el uso recomendado y la seguridad. Después de que los especialistas médicos revisen su solicitud, PHC le informará si ha sido aprobado o rechazado. Página 19 de 73 Sección 6 – Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Aprenda cómo obtener atención médica mental en nuestra red. Esta sección explica el tipo de servicios de salud mental que puede obtener con PHC. PHC trabaja con una compañía llamada Beacon Health Strategies (“Beacon”) para brindar servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, en los casos de condiciones de salud mental de leves a moderadas. Acceso a tiempo a servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Llame a Beacon al (855) 765-9703 para que le ayude a encontrar un especialista en salud mental en su área.Cuando llama al consultorio de tal especialista en salud mental para hacer una cita, deben darle una cita dentro de 10 días laborales (unas dos semanas) a partir de la fecha de su llamada. Si Beacon no le proporciona la ayuda que necesita, usted debe llamar al Departamento de Servicios para Miembro al (800) 863-4155. Servicios especializados de salud mental Los servicios especializados de salud mental para el tratamiento de condiciones mentales graves son provistos por planes de salud mental de los condados y no están cubiertos por PHC o Beacon. Beacon le ayudará a coordinar sus servicios de salud mental, sean ofrecidos por PHC o por el plan de salud mental del condado. Si recibe servicios especializados de salud mental, puede seguir recibiendo estos servicios del plan de salud mental del condado. Página 20 de 73 Sección 7 – Atención de urgencia y de emergencia Aprenda cómo y dónde puede obtener atención de urgencia y de emergencia. Si cree que tiene una emergencia médica, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. Si quiere hablar con una enfermera sobre sus síntomas, llama a la Enfermera Asesora de PHC las 24 horas del día y los 7 días de la semana al (866) 778-8873. Si ha sido asignado a Kaiser Permanente (KFHP), llame a la Enfermera Asesora de Kaiser al (800) 464-4000. Utilice este servicio gratis si quiere hacer una pregunta de carácter médico y su proveedor médico no está disponible, o si cree que tal vez debería ir a una Sala de Emergencia pero no está seguro. Si el consultorio de su proveedor médico está abierto, le pedimos que llame al consultorio. ¿Necesita asesoramiento médico? Sabemos que puede ser difícil decidir el tipo de atención que usted necesita. PHC tiene una Enfermera Asesora que puede ayudarle. Aquí hay algunos ejemplos de cómo puede ayudarle la Enfermera Asesora: Pueden responder sus preguntas sobre una preocupación de salud, y decirle cómo prestarse autocuidados en su casa Pueden decirle si debe obtener atención médica, y en qué lugar y cómo obtenerla Pueden decirle lo que debe hacer si necesita atención médica cuando el consultorio de su proveedor está cerrado Puede hablar con una Enfermera Asesora las 24 horas del día y los 7 días de la semana llamando al (866) 778-8873. Una persona entrenada puede hacerle preguntas para dirigir su llamada. ¿Qué es la atención médica urgente y atención médica de emergencia? La atención de urgencia y la atención de emergencia no son lo mismo. La atención médica urgente es cuando usted tiene una condición, enfermedad o lesión que no pone su vida en peligro, pero necesita atención médica inmediata. Muchos proveedores de PHC tienen horarios y opciones para la atención médica urgente, aún de noche y los fines de semana. Cómo obtener atención médica urgente Llame a su PCP. Puede hablar con alguien que responde las llamadas a su PCP cuando el consultorio esté cerrado. Pida hablar con su PCP o con el proveedor de turno. Otro proveedor puede atender su llamada cuando su PCP no esté disponible. Página 21 de 73 Explique su condición al proveedor y siga sus instrucciones. Puede llamar a nuestras Enfermeras Asesoras las 24 horas del día y los 7 días de la semana al (866) 778-8873. También puede encontrar Centros de Urgencias en nuestro Directorio de Proveedores Médicos. Acceso a tiempo a la atención médica urgente Puede obtener servicios de atención médica urgente el mismo día. Obtener una cita de atención médica urgente con su PCP no debería tomar más de 48 horas desde el momento de su llamada. Si está fuera del condado donde reside, no es necesario que llame a su PCP u obtenga Autorización Previa antes de obtener atención médica urgente. Asegúrese de decirle a su PCP que otro proveedor le dio atención de urgencia. Usted puede necesitar que PCP haga un seguimiento. Cómo obtener atención médica de emergencia La atención médica de emergencia puede tener cobertura en Canadá y México si usted es hospitalizado. La atención médica de emergencia también está cubierta en cualquier lugar de los Estados Unidos y sus territorios: Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes de EE. UU. Una condición médica de emergencia es para casos en que usted siente que si no recibe tratamiento inmediato, se puede morir o quedar discapacitado para siempre. También puede ser una condición médica que causa dolor intenso o está empeorando rápidamente. Ejemplos de emergencia incluyen, pero no se limitan a: ataques cardíacos convulsiones hemorragias severas envenenamiento ● sobredosis ● trabajo de parto activo ● dificultad para respirar Puede recibir atención médica de emergencia las 24 horas del día y los 7 días de la semana en cualquier Sala de Emergencia, sin necesidad de obtener Autorización Previa. Si necesita ir a una sala de emergencia lleve su tarjeta de identificación de PHC (y otra tarjeta de identificación si tiene alguna, como su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare o su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente si tiene KFHP). Siempre debe llamar a su PCP después de su visita a la Sala de Emergencia para recibir atención médica de seguimiento. Página 22 de 73 Los servicios y la atención médica de emergencia incluyen transporte, pruebas médicas, examen y evaluación por un proveedor o el personal adecuado para las condiciones de emergencias tanto físicas como psiquiátricas. Los ejemplos de condiciones psiquiátricas de emergencia incluyen, pero no se limitan a: Pensamientos de o acciones para hacerse daño a sí mismo o a alguien más No poder cuidar de sí mismo, tal como no poder comer, vestirse o mantener un alojamiento debido a un trastorno mental Qué debe hacer en caso de una emergencia Si cree que tiene una emergencia médica, llame al 911 o vaya al hospital más cercano No es obligatorio que llame a su proveedor antes de ir a la sala de emergencias No use la sala de emergencias para su atención médica de rutina (normal). Obtener atención médica de emergencia fuera del condado donde reside Si tiene una emergencia cuando no está en el condado donde reside, puede obtener servicios de emergencia en la sala de emergencias más cercana. Los servicios de emergencia no necesitan Autorización Previa de PHC o su PCP. Si lo admiten en un hospital que no está en la red de PHC, o en un hospital donde su PCP no trabaja, PHC tiene el derecho de transferirlo a un hospital que trabaje con PHC tan pronto como sea médicamente seguro hacerlo. Es posible que después de una emergencia necesite atención hospitalaria para estabilizar su condición. Esto se llama “post-estabilización”. El hospital llamará a PHC para pedir Autorización Previa. Muestre al hospital su tarjeta de identificación de PHC. Si no tiene su tarjeta de identificación, pida al hospital que llame a PHC. Su PCP debe proporcionarle atención de seguimiento después de que usted haya sido dado de alta. ¿No está seguro si tiene una emergencia? Llame a su PCP si no está seguro si tiene una emergencia. Haga lo que le indica su PCP. Los problemas que no son emergencias incluyen, pero no se limitan a: Resfríos Gripe Dolor de garganta No llame al 911 si tiene problemas que no son emergencias, llame a su PCP. Página 23 de 73 Sección 8 – Transporte Aprender sobre los diferentes tipos de servicios de transporte. ¿Qué tipo de transporte hay? Hay tres tipos de transporte que vamos a hablar en esta sección del Manual. Cada tipo de transporte tiene sus propias reglas y requisitos. Transporte médico de emergencia Transporte médico de emergencia es cuando se toman por ambulancia o helicóptero (ambulancia aérea) a un hospital para una condición de emergencia. Usted no necesita Autorización Previa para el transporte de emergencia. Si tiene alguna pregunta acerca de la atención de emergencia, vea la Seccion 7 de este Manual. Si cree que tiene una emergencia médica, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. Si no está seguro de que su condición médica es una emergencia, llame a su PCP o a Consejos de Enfermera al (866) 778-8873. Si ha sido asignado a Kaiser Permanente (KFHP), llame al (800) 464-4000. Transporte médico no de emergencia Puede usar transporte médico que no es de emergencia (NEMT, por su sigla en inglés) cuando usted no puede acudir a su cita médica en automóvil, autobus, tren o taxi, y el plan paga por su condición médica o física. NEMTes una ambulancia, una furgoneta para portar camillas o un van para sillas de ruedas. NEMT no es un automóvil, autobus o taxi. PHC permite al costo más bajo NEMT para sus necesidades médicas cuando necesita un paseo a su cita. Esto significa, por ejemplo, si una van de silla de ruedas es capaz de transportarte, PHC no pagará una ambulancia. NEMT se puede usar cuando: • • • • Es médicamente necesario; Usted no puede usar autobus, taxi, automóvil o furgoneta para ir a su cita; Lo pide un proveedor de PHC; y PHC lo ha aprobado por anticipado. Para pedir un NEMT, llame al Departamento de Coordinación de Cuidado Médico de PHC al (800) 809-1350 al menos un día laboral (Lunes a Viernes) antes de su cita. O llame tan pronto como pueda si tiene una cita urgente. Tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro al hacer la llamada. Página 24 de 73 Límites del NEMT: Puede usar NEMT si cumple con las condiciones mencionadas. ¿En qué casos no aplica? Si llega a su cita médica en automóvil, autobus, taxi o avión. No se proporcionará transporte si el servicio no es cubierto por PHC. Una lista de los servicios cubiertos se encuentra en este manual para miembros. Si lo llevan desde un hospital hasta un Centro de Enfermería Especializada (también llamado Cuidado Médico a Largo Plazo) su proveedor no necesita la Autorización Previa de PHC. Si el transporte se debe a otra razón, su proveedor necesita Autorización Previa de PHC. El transporte médico no de emergencia se cubre con la Aprobación Previa de PHC para el transporte a cualquier servicio médico cubierto por Medi-Cal. Esto incluye algunos servicios que no son proporcionados por PHC. Algunos ejemplos son: Cuidado de salud mental especializada recibida por el Condado de su residencia (si tiene una receta médica de su proveedor especializado de salud mental) Cuidado dental proporcionado por su Dentista (si tiene una receta médica de su proveedor dental) Diálisis proporcionado en un centro de diálisis (si es prescrito por su proveedor de atención médica) Costo para el Miembro: El transporte no tiene costo cuando PHC lo autoriza. Transporte no médico Puede usar transporte que no es médico (NMT) cuando va o regresa de una cita médica para un chequeo de detección o tratamiento necesario servicio cubierto bajo el programa de Temprana Evaluación Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT)1. Puede usar transporte que no es médico (NMT) cuando va o regresa de una cita médica para obtener cuidado prenatal, diálisis renal, cirugía ambulatoria, radiación, quimioterapia o servicios consultivos especializados, pero su condición médica no exige que utilice un transporte médico 1 Miembros menores de 21 años pueden obtener más servicios a través de un programa nacional llamado Temprana Evaluación Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT). Esto incluye servicios de médicos, enfermeras asesoras y hospitales. También incluye servicios físicos, de discurso/lenguaje, terapias ocupacionales y servicios en el hogar. Otros servicios que se cubren son equipos, suministros y dispositivos médicos, tratamientos para la salud mental y el uso de drogas, y tratamientos para problemas de los ojos, los oídos y la boca. Si tiene preguntas sobre el programa EPSDT, comuníquese con el Departamento de Servicios a Miembros de Partnership Healthplan. Página 25 de 73 como una ambulancia, una furgoneta para camillas o una furgoneta para sillas de ruedas para ir a su cita. Siempre se necesita aprobación previa. NMT se define como un taxi, autobus u otro medio público para ir hasta su cita médica. PHC permite el tipo de NMT disponible al momento de su cita que tiene el menor costo posible. Para pedir servicios de NMT, llame al Departamiento de Coordinación de la Atención de PHC al (800) 809-1350 al menos un día laboral (Lunes a Viernes) antes de su cita. O llame lo antes posible cuando tiene una cita urgente. Tenga su tarjeta de identificación lista cuando llame. Límites del NMT: No hay límites en la cantidad de viajes para ir y regresar de citas médicas que tienen cobertura en el programa EPSDT. Para el resto de los servicios que se detallan y no corresponden a EPSDT, este servicio se puede discontinuar cuando un miembro tenga antecedentes de ausencias a tres (3) o más citas durante un año calendario. ¿En qué casos no aplica? NMT no aplica si: 1) para obtener un servicio cubierto es médicamente necesaria una ambulancia, furgoneta para camillas, furgoneta para sillas de ruedas u otra forma de NEMT; 2) el servicio no tiene cobertura de PHC. Este manual de miembro incluye un listado de servicios con cobertura; y 3) se solicita reembolso para la gasolina. Costo para el miembro: El transporte no tiene costo cuando PHC lo permite. Página 26 de 73 Sección 9 – Servicios con cobertura Una lista of beneficios con cobertura de PHC, Medi-Cal del Estado u otros programas. Esta sección del Manual describe los servicios que puede obtener de PHC, Medi-Cal del Estado u otros programas. Por favor, lea a continuación para ver cómo debe usar la tabla de servicios con cobertura que aparece a continuación. Acerca de la tabla de servicios con cobertura La tabla de servicios con cobertura incluye la mayoría de los servicios que usted puede conseguir como miembro de Medi-Cal. La tabla tiene dos columnas, y para cada beneficio (cada fila) hay dos informaciones: Columna 1: Nombre del beneficio. Los beneficios se presentan en orden alfabético. Columna 2: Lo que tiene cobertura. Esta sección explica la cobertura que tiene cada beneficio y si se necesita Autorización Previa. Algunos servicios requieren Autorización Previa. Estos servicios dirán Autorización Previa en la columna “Lo que tiene cobertura”. Los servicios que necesitan Autorización Previa tienen cobertura si son necesarios por razones médicas. La Autorización Previa debe darla su proveedor médico o PHC. Beneficios Limitados Estos servicios aparecen como “Beneficios Limitados” en la Tabla de servicios con cobertura de esta Sección. Estos beneficios están limitados para niños y jóvenes (hasta 21 años de edad) y algunos grupos mayores de 21 años. No todos podrán cumplir las condiciones para recibir un Beneficio Limitado. Algunos Beneficios Limitados tienen una cobertura adicional a través de PHC o Centros de Salud. Consulte la sección 3 de este Manual para obtener más información. Algunos de los beneficios que aparecen en la “Tabla de Beneficios con Cobertura” sólo tienen cobertura si usted cumple con alguna de estas condiciones: Usted tiene menos de 21 años Vive en un Centro de Enfermería Especializada Está embarazada, y necesita la atención médica para mantener saludable a su bebé Tiene la Autorización Previa del Programa de Personas Discapacitadas por Cuestiones Genéticas (GHPP) Página 27 de 73 Tiene la Autorización Previa del Programa de Servicios Infantiles de California (CCS) El servicio tiene cobertura de la Parte B de Medicare El servicio es necesario debido a una emergencia y usted recibe la atención médica en una sala de emergencias La oficina de salud del condado donde reside o su Centro de Salud ofrece este servicio Si acaba de cumplir 21 años y estaba recibiendo uno de estos beneficios, su proveedor puede pedir que siga recibiendo ese servicio hasta que se complete el “ciclo del tratamiento”. Si piensa que cumple las condiciones para recibir uno de estos Beneficios Limitados y quiere saber cómo acceder a ellos, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155 o pida más información a su proveedor. Miembros con Medi-Cal limitado Algunos miembros tienen cobertura solo para emergencias o solo para embarazo. Esto significa que para los miembros que tienen Medi-Cal “limitado” se aplican solamente los beneficios de servicios de emergencia y los servicios de embarazo que aparecen en la “Lista de Servicios Cubiertos”. Todos los otros servicios de atención médica, aunque esa atención médica sea un beneficio de Medi-Cal, no tienen cobertura de PHC ni del programa Medi-Cal. Página 28 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Acupuntura Este es un Beneficio Limitado Vea la página 27 para obtener más información Aparatos Médicos Duraderos (Durable Medical Equipment, DME) Atención de salud mental Detalles de la cobertura? Puede recibir servicios de acupuntura de un Centro de Salud. No todos los Centros de Salud ofrecen este servicio. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información. Incluye aparatos como monitores de apnea, nebulizadores, prótesis y sillas de ruedas. Necesitan Autorización Previa de su PCP y PHC. PHC cubre los siguientes tratamientos para condiciones de salud mental de leves a moderadas: Psicoterapia individual y grupal; Pruebas psicológicas y neuropsicológicas para evaluar condiciones de salud mental; Servicios para pacientes ambulatorios, incluidos análisis de laboratorio, medicamentos y suministros; Servicios para pacientes ambulatorios para monitorear las terapias farmacológicas; y Consultas psiquiátricas. Las necesidades moderadas a graves de salud mental tienen cobertura del plan de salud mental del condado donde reside. Vea la Sección 6 de este Manual para aprender más sobre sus beneficios de salud mental. Debe hablar con su PCP o con Beacon si tiene preguntas sobre salud mental. Su PCP o Beacon pueden arreglar la atención de salud mental que sea necesaria por razones médicas. Su PCP puede darle algo de atención de la salud mental dentro del ámbito de su práctica, y Beacon puede ayudarle a encontrar un proveedor de salud mental cerca de usted. PHC y Beacon trabajan con Planes de Salud Mental del condado para coordinar su atención. PHC o Medi-Cal del Estado cubrirán los medicamentos que usted necesite por su condición de salud mental. Vea la Sección 11 de este Manual para conseguir información sobre cómo adquirir medicamentos recetados. Página 29 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Atención médica de emergencia Atención médica de pacientes hospitalizados Detalles de la cobertura? Incluye atención médica para condiciones que amenazan la vida. Vaya al hospital más cercano o llame al 911. Usted no necesita Autorización Previa para conseguir atención médica de emergencia. Incluye la atención médica cuando ha sido admitido en un hospital. Si su proveedor arregla la hospitalización, usted necesita Autorización Previa de PHC. Atención médica especializada Atención prenatal No necesita Autorización Previa si es admitido en un hospital por una emergencia. Una vez que su salud está estable, su proveedor debe pedir Autorización Previa a PHC para atención “pos-estabilización”. Incluye la atención que obtiene de un proveedor especializado, como un cardiólogo, podiatra u oncólogo. Para obtener atención médica especializada necesita Autorización Previa de su PCP. Puede obtener atención médica mientras está embarazada y después del nacimiento del bebé. Su PCP puede ayudarla a conseguir atención prenatal o referirla a un proveedor que se especialice en atención prenatal. Llame al programa prenatal Growing Together (GTPP) al (800) 809-1350 para obtener ayuda con su atención prenatal. Audiología Este es un Beneficio Limitado Vea la página 27 para obtener más información Circuncisión Puede obtener ayuda adicional (por ejemplo, certificados de regalo) por ir a sus citas de atención prenatal. 1) Pruebas de audición con Autorización Previa de su PCP 2) Audífonos con Autorización Previa de PHC La circuncisión tiene cobertura sin necesidad de Autorización Previa para niños de hasta cuatro (4) meses de edad. Página 30 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Coordinación de Atención Médica Cremas y enjuagues para la incontinencia Este es un Beneficio Limitado Vea la página 27 para obtener más información Cuidado de la visión: Examen de rutina de los ojos – Cada 24 meses o según sea médicamente necesario. Lentes – Cada 24 meses o según sea médicamente necesario. Marcos - Cada 24 meses. Denti-Cal (Servicios dentales) Detalles de la cobertura? Incluye servicios de casos administrados (que se describen a continuación) y ayuda cuando necesita acceder a la atención médica. Llame al Departamento de Coordinación de Atención Médica de PHC al (800) 809-1350 para obtener más información. Incluye cremas y enjuagues cuando usted sufre de incontinencia. Algunas cremas y enjuagues tienen cobertura para otras condiciones médicas. Usted necesita Autorización Previa de PHC para conseguir cremas y enjuagues. Usted puede ver a cualquier proveedor de cuidado de la visión que esté contratado por PHC. Consulte su directorio de proveedores para obtener una lista de proveedores de la visión contratados. No es necesario tener una referencia. La atención dental tiene cobertura de Denti-Cal. Llame al (800) 322-6384 para encontrar un dentista de Denti-Cal y hacer una cita. Educación para la salud Hospicio (Cuidados paliativos para pacientes con enfermedad en etapa terminal) Su Centro de Salud puede ofrecer algunos beneficios dentales. Hable con su PCP en el Centro de Salud para obtener más información. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información. Incluye clases para tratar el asma y la diabetes, para dejar de fumar (cesación de fumar) y para bajar de peso. Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155 o a los Servicios de Educación para la Salud al (800) 809-1350 para obtener más información sobre los beneficios de educación para la salud. Incluye atención y consejería médica para personas con enfermedad en etapa terminal. Para estar en un hospicio necesita Autorización Previa de su PHC. Página 31 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Medicamentos recetados Detalles de la cobertura? Algunos otros servicios, como la atención del paciente hospitalizado, pueden necesitar Autorización Previa de PHC. Vea la Sección 11 de este Manual para obtener más información sobre la cobertura de los medicamentos recetados. Debe ir a una farmacia de la red de PHC, a menos que tenga una emergencia. Algunas recetas de medicamentos necesitan la Autorización Previa de PHC. Pagos de Primas del Seguro Médico (Health Insurance Premium Payment, HIPP) Podología (cuidado de los pies por un doctor de podología) Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (Child Health and Disability Prevention, CHDP) Servicios con el consentimiento del menor PHC usa siempre medicamentos genéricos, a menos que por razones médicas sea necesario usar un medicamento de marca. Si tiene otro seguro médico y una condición médica grave, es posible que PHC le pueda pagar las primas mensuales. Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para recibir más información sobre este beneficio. Los servicios de podología están cubiertos cuando son médicamente necesarios. Usted necesita Aprobación previa de su PCP. Los chicos menores de 21 años pueden recibir servicios preventivos de su PCP. Los servicios de CHDP pueden ayudar a que los niños no se enfermen e incluyen exámenes de rutina, vacunaciones, educación y consejería, pruebas de visión y audición. Puede llamar a CHDP al (800) 993-2437 si tiene alguna pregunta. Los Servicios con el consentimiento del menor son Servicios con Cobertura de naturaleza delicada disponibles para miembros menores de 18 años. Los menores pueden recibir estos servicios sin necesidad del consentimiento o permiso de los padres en caso de: Ataque sexual y violación Abuso de drogas o alcohol para niños a partir de 12 años de edad Servicios de embarazo y aborto Planificación familiar Página 32 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Servicios de atención médica primaria Servicios de Casos Administrados Detalles de la cobertura? Enfermedades de transmisión sexual para niños a partir de 12 años de edad Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios para niños a partir de 12 años de edad, que tengan la madurez suficiente para participar inteligentemente, y en donde (1) haya peligro de daño físico o mental serio para el menor o para otros, O BIEN (2) si los niños son presuntas víctimas de incesto o de abuso de menores. Usted puede visitar directamente a su PCP o acudir a cualquier proveedor de Medi-Cal para obtener los servicios con el consentimiento del menor. No necesita Autorización Previa. Todos los miembros tienen derecho a la confidencialidad cuando obtienen estos servicios. Los servicios de atención médica primaria también se conocen como “atención médica general”. Llame a su PCP para hacer una cita. Incluye administración de casos para atención del embarazo, diabetes, personas que son “Personas mayores y personas con incapacidades” y otros miembros de PHC que pueden beneficiarse de la administración de casos. Usted no necesita autorización previa de su PCP o de PHC para recibir servicios de casos administrados. Servicios de enfermería especializada Llame al Departamento de Coordinación de Atención Médica de PHC al (800) 809-1350 para obtener más información sobre los Servicios de Casos Administrados de PHC. Incluye los servicios que necesita cuando vive en un Centro de Enfermería Especializada. Servicios de hospital para pacientes ambulatorios Para obtener servicios de enfermería especializada necesita Autorización Previa de su PCP y de PHC. Incluye los servicios médicos que usted obtiene en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital. Los servicios con cobertura pueden incluir: Servicios en una sala de emergencias o una clínica para pacientes ambulatorios, incluidos Página 33 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Servicios de planificación familiar Servicios de radiología y laboratorio Detalles de la cobertura? servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios Pruebas de laboratorio y de diagnóstico Rayos X y otras pruebas de radiología Suministros médicos como tablillas y yesos Ciertos servicios preventivos y de diagnóstico Ciertos medicamentos que usted no puede auto administrarse Las cirugías para pacientes ambulatorios son arregladas por su proveedor, y necesitan la Autorización Previa de PHC. Incluye métodos anticonceptivos, pruebas y consejos de embarazo, pruebas y tratamientos contra enfermedades sexuales (STD), y otros servicios. Puede pedir estos servicios a su PCP o cualquier proveedor de planificación familiar certificado de Medi-Cal. Usted no necesita Autorización Previa para conseguir servicios de planificación familiar. Se incluyen servicios como radiografías o extracciones de sangre. Para obtener un servicio de radiología o laboratorio necesita Autorización Previa de su PCP. Servicios de transexualidad Servicios de tratamiento por abuso de sustancias Para escaneos llamados tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET) y otros necesita Autorización Previa de PHC. Incluye la atención necesaria por razones médicas o la cirugía para el cambio de sexo de una persona. Para obtener servicios de transexualidad necesita Autorización Previa de su PCP y de PHC. Nadie se convierte en adicto al alcohol o a las drogas a propósito. Pero cuando esto le ocurre a usted o a un miembro de su familia, es importante obtener ayuda de inmediato. El alcoholismo y la drogadicción son enfermedades, igual que los ataques cardíacos y la diabetes. Existen varios tratamientos muy efectivos que pueden ayudar a las personas químico-dependientes y a sus familias a enfrentar los problemas del abuso de sustancias. Página 34 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Detalles de la cobertura? Si usted o alguno de sus seres queridos sufre de dependencia del alcohol o de otras sustancias, puede llamar a: Condado Del Norte .......................... (707) 464-4813 Condado de Humboldt ...................... (707) 476-4054 Condado de Lake North Lake .... (707) 274-9101 South Lake .... (707) 994-7090 Condado de Lassen .......................... (530) 251-8108 Condado de Marin ............................ (415) 755-2345 Condado de Mendocino .................... (707) 472-2637 Condado de Modoc ........................... (530) 233-6319 Condado de Napa Adultos ......... (707) 253-4412 Adolescentes . (888) 992-5332 Condado de Shasta ............................ (530) 225-5200, o .......................................................... (530) 225-5936 Condado de Siskiyou ........................ (530) 841-4890 Condado de Solano ........................... (707) 784-2220, o .......................................................... (800) 784-2220 Condado de Sonoma ......................... (707) 565-7450 Condado de Trinity ........................... (530) 623-1362 Condado de Yolo .............................. (916) 403-2970 Servicios en Centros Regionales Los miembros con KFHP (Kaiser) deben llamar al:................................. (800) 464-4000 Los miembros con discapacidades del desarrollo pueden elegibles para recibir servicios en Centros Regionales. Si necesita información sobre los servicios ofrecidos por los Centros Regionales, o necesita una referencia a Página 35 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Servicios Infantiles de California (California Children’s Services, CCS) Detalles de la cobertura? un Centro Regional, llame a su PCP o al Departamento de Coordinación de Cuidado Médico de PHC. CCS es un programa que administra la atención médica de niños bajo la edad de 21 años con ciertas discapacidades o condiciones médicas. PHC trabaja junto con CCS para que su hijo obtenga la atención que necesita. CCS tiene oficinas locales en cada condado y personal que puede ayudarlo si usted cree que su hijo/a cumple las condiciones para inscribirse en CCS. Para contactar a CCS y obtener más información sobre cómo trabaja CCS, debe llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC y pedir el número de la oficina local de CCS para el condado donde reside. Servicios para asuntos delicados Si su hijo ya tiene CCS y usted necesita ayuda para conseguir atención, comuníquese con el Departamento de Coordinación de la Atención Médica de PHC al (800) 809-1350. Incluye servicios de planificación familiar, pruebas y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, pruebas de SIDA/VIH y servicios y consejería sobre abortos (finalización del embarazo). Para obtener servicios para asuntos delicados usted puede visitar directamente a su PCP o acudir a cualquier proveedor de Medi-Cal. No necesita Autorización Previa. Servicios para adultos basados en la comunidad (Community Based Adult Services, CBAS) Todos los miembros tienen derecho a la confidencialidad cuando obtienen estos servicios. Usted puede calificar para los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS), si debido a un problema de salud le resulta difícil cuidarse usted mismo y necesita ayuda. Si usted cumple las condiciones, PHC lo enviará a un centro de CBAS que pueda ayudarle. Si no hay centros de CBAS en el condado donde reside obtendremos los servicios que necesita por medio de otros proveedores. CBAS cubre servicios como atención de enfermería especializada, servicios sociales, comidas y terapia física, ocupacional y del habla. Los centros de CBAS Página 36 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Detalles de la cobertura? también ofrecen entrenamiento y apoyo para su familia o su cuidador. Puede calificar para CBAS si usted se encuentra en un Centro Diurno de Salud para Adultos (Adult Day Health Care, ADHC) o si su proveedor lo ha referido al CBAS. Servicios para el cuidado de la salud en el hogar Servicios preventivos por trastornos debidos al abuso de sustancias Para conseguir CBAS necesita Autorización Previa de PHC. Incluye la atención de la salud que usted recibe en el hogar. Puede obtener servicios para el cuidado de la salud en el hogar con la Autorización Previa de su proveedor y PHC. Los servicios de detección de abuso de alcohol están cubiertos para todos los miembros a partir de los 17 años de edad. Estos servicios para el abuso de alcohol cubren la Detección, Intervención Breve y Referencia para el tratamiento (SBIRT, por su sigla en inglés): Servicios quiroprácticos Este es un Beneficio Limitado Vea la página 27 para obtener más información Suministros médicos Terapia del habla Este es un Beneficio Limitado Vea la página 27 para obtener más información Una prueba anual de detección del uso arriesgado de alcohol Tres sesiones anuales de intervención breve de 15 minutos cada una, para abordar el uso arriesgado de alcohol Puede recibir servicios quiroprácticos de un Centro de Salud. No todos los centros de salud ofrecen este servicio. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información. Incluye suministros desechables (que no se vuelven a utilizar), como catéteres, vendas, guantes y otros suministros necesarios por razones médicas. Los suministros médicos necesitan Autorización Previa de su PCP. Incluye atención para personas que han tenido un ataque de apoplejía (derrame cerebral) o un cáncer que afecta el habla. A veces la terapia del habla también tiene cobertura para otras condiciones médicas. Página 37 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Terapia física y vocacional Este es un Beneficio Limitado Vea la página 27 para obtener más información Tratamiento de Salud del Comportamiento (TSC) para el Trastorno del Espectro Autista (TEA) Detalles de la cobertura? Para la terapia del habla necesita Autorización Previa de su PCP. Si necesita más de una cita, necesita Autorización Previa de PHC. Incluye atención médica cuando usted necesita terapia física o terapia vocacional después de una enfermedad, lesión o cirugía. Necesita Autorización Previa de su PCP y PHC para obtener estas terapias. El tratamiento incluye modificación de conducta y otros servicios basados en pruebas. Esto significa que los servicios han sido evaluados y han demostrado ser eficaces. Los servicios deben desarrollar o recuperar la habilidad del Miembro con Trastorno del Espectro Autista (TEA) para realizar actividades cotidianas. Los servicios de tratamiento de salud del comportamiento deben ser: Médicamente necesarios; y Ordenados por un médico o un psicólogo autorizado; y Aprobados por el Plan; y Brindados de acuerdo con el plan de tratamiento aprobado por el plan del Miembro. Usted puede calificar para recibir servicios de tratamiento de salud del comportamiento si: Tiene menos de 21 años de edad; y Tiene un diagnóstico de TEA; y Presenta comportamientos que interfieren con su vida familiar o cumunitaria. Ejemplos de este tipo de comportamientos: ira, enojo, violencia, autolesión, fuga, o dificultades con sus habilidades para la vida cotidiana, para jugar o para comunicarse. Usted no califica para recibir servicios de tratamiento de salud del comportamiento si: No está médicamente estable; o Necesita servicios médicos o de enfermería las 24 horas del día; o Tiene una discapacidad intelectual y necesita procedimientos realizados en un hospital o en un Centro de Atención Intermedia para Página 38 de 73 TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio Detalles de la cobertura? Personas con Discapacidad Intelectual" (también conocido como ICF/ID). Si tiene cualquier pregunta, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC o pídale información a su Proveedor de Atención Primaria sobre detección, diagnóstico y tratamiento del Trastorno del Espectro Autista (TEA). Women, Infants and Children, WIC (Programa de nutrición suplementaria para mujeres, bebés y niños) Costo para los Miembros: Estos servicios son gratuitos para los Miembros. WIC le da a las mujeres embarazadas y a las madres que acaban de dar a luz información sobre nutrición y cupones para comprar comida saludable. Si quiere saber más sobre WIC hable con su proveedor. Si necesita el número de teléfono de la oficina local de WIC llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. Página 39 de 73 Servicios adicionales que no están incluidos en la “Tabla de servicios con cobertura”. Si tiene preguntas sobre un servicio que no aparece en esta sección, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para saber si ese servicio tiene cobertura de PHC. A continuación tiene una lista de servicios adicionales a los que puede tener acceso: Tratamiento del abuso de alcohol y drogas Servicios de laboratorio para la detección de Alfa-Fetoproteína Administración de casos de envenenamiento infantil por causa del plomo Servicios dentales Terapia de observación directa (DOT) para la tuberculosis Manufactura de lentes ópticos (para anteojos o espejuelos) Programa de exención de Servicios Basados en la Comunidad y el Hogar (Home and Community Based Services, HCBS) Servicios de la Agencia Local de Educación (Local Education Agency, LEA) Programa Multipropósito para Personas Mayores (Multi-Purpose Senior Services Program, MSSP) Atención de la salud pediátrica durante el día Servicios para el cuidado personal Servicios en cualquier hospital del gobierno federal o estatal Servicios de salud mental Short-Doyle Algunas drogas contra el VIH/SIDA Algunas medicinas psicoterapéuticas Servicios especializados de salud mental para el tratamiento de condiciones graves de salud mental Servicios de administración de casos específicos Si tiene preguntas sobre los servicios nombrados en esta lista o sobre un servicio que no puede encontrar en este Manual, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para obtener ayuda. Página 40 de 73 Sección 10 – ¿Qué servicios no tienen cobertura de Medi-Cal? Conozca todo lo que no tiene cobertura ni de PHC ni de Medi-Cal. La lista que sigue muestra los servicios que no tienen cobertura ni de PHC ni de Medi-Cal del Estado: Todos los servicios excluidos de Medi-Cal por las leyes estatales y federales Cirugía ambulatoria o admisión en el hospital con el ÚNICO propósito de hacer una circuncisión de rutina Cirugía estética (cirugía que se hace para cambiar su cuerpo y mejorar su apariencia) Cuidado por alguien que tiene custodia del paciente. Algunos cuidados de custodia pueden tener cobertura de Medi-Cal. Para obtener más información sobre el cuidado de custodia que tiene cobertura de Medi-Cal del estado, llame a la oficina de elegibilidad del condado donde reside. Servicios experimentales y de investigación Infertilidad, incluida la reversión de una esterilización Vacunas para practicar deportes (para adultos), o por motivos de trabajo o viaje Objetos de comodidad personal mientras está en el hospital, como un teléfono, TV o bandeja para visitantes Servicios que no sean necesarios por razones médicas Servicios de salud mental por problemas de relaciones no tienen cobertura. Esto incluye la terapia de parejas o familias por condiciones que se consideran problemas de relaciones, según están definidos en el Manual Diagnóstico y Estadísticas de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM). Servicios que no tienen cobertura cuando usted tiene otro seguro Si tiene otra cobertura de seguro (como Compensación para trabajadores, cobertura debido a un accidente o un seguro a través de su trabajo), PHC no pagará su atención médica debido a que otro seguro debe pagar en primer lugar. Esto se llama “Coordinación de Beneficios”. Vea la Sección 13 de este Manual para obtener más información sobre la Coordinación de Beneficios. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC si tiene preguntas sobre otro seguro que pudiera tener y cómo PHC trabaja con su otro seguro para que usted reciba la atención médica que necesita. Página 41 de 73 Sección 11 – Medicamentos recetados Conozca nuestros beneficios de medicamentos recetados y aprenda cómo obtener medicamentos con cobertura. Si su proveedor piensa que necesita un fármaco recetado (un medicamento o una medicina) él o ella le dará una receta (prescripción). Las recetas son surtidas por una farmacia que trabaja con PHC. Los medicamentos con cobertura y aprobados son gratuitos para usted. Es posible que los miembros de otros seguros, como la Parte D de Medicare, tengan que pagar o hacer un copago. ¿Qué es una farmacia? Una farmacia es un proveedor que surte sus recetas médicas. PHC trabaja con muchas farmacias en el área de servicio, incluidas farmacias independientes, farmacias en supermercados y cadenas de farmacias. Su Directorio de Proveedores Médicos tiene una lista con todas las farmacias en el condado donde reside y usted puede usar cualquiera de ellas. Si alguna vez le piden que pague por sus medicamentos, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. Consulte la Sección 13 de este Manual para obtener más información si ya ha pagado por una receta médica. Cómo conseguir sus medicamentos recetados Elija una farmacia que trabaje con PHC Lleve su receta médica a la farmacia Muestre en la farmacia su tarjeta de identificación de PHC y cualquier otra tarjeta de seguro que tenga Asegúrese de decirle a la farmacia todos los demás medicamentos que está tomando, y si es alérgico a alguna medicina Haga al farmacéutico cualquier pregunta que tenga sobre su(s) receta(s) médica(s) Cómo reabastecer sus recetas médicas Si necesita reabastecer una receta que ya tiene, vaya a una farmacia que esté en la lista de su Directorio de Proveedores Médicos. Algunas medicinas con cobertura de PHC pueden ser surtidas para 90 días. Estas medicinas se llaman “medicamentos de mantenimiento” y son medicamentos que usted debe tomar por un largo tiempo. Algunos ejemplos de medicamentos de mantenimiento son los medicamentos para la presión arterial alta o la diabetes. Página 42 de 73 Pregúntele a su proveedor si le puede recetar suministros de medicamentos de mantenimiento en mayor cantidad para que le duren más tiempo. ¿Qué es el formulario? Un formulario es una lista de los medicamentos aprobados por un comité de proveedores y farmacéuticos de PHC. Estos proveedores y farmacéuticos se reúnen cada tres meses para revisar y hacer cambios al formulario. Los medicamentos del formulario son revisados y seleccionados por su calidad, seguridad, efectividad y precio. ¿Puedo usar una farmacia fuera de la zona? Es posible que a veces necesite usar una farmacia fuera de nuestra red. En esas ocasiones usted puede obtener un suministro limitado de sus medicamentos recetados. Recuerde, los medicamentos con cobertura son gratuitos para usted. Medicamentos que no se encuentran incluidos en el Formulario Si su proveedor le escribe una receta para un medicamento que no está en el formulario de PHC, es posible que su proveedor necesite contactar a PHC para obtener una Autorización Previa. Su farmacia puede darle una versión genérica del medicamento que le ha recetado, si la versión genérica se encuentra en el formulario de PHC. Si el medicamento que le han recetado no está en el formulario y no hay una versión genérica disponible, su farmacia puede contactar a PHC para presentar un pedido de Autorización Previa (que también se llama Solicitud de Autorización para el Tratamiento o TAR). PHC atiende estos pedidos de Autorización Previa en un día laboral (en 24 horas). PHC puede pedir más información a la farmacia o a su proveedor (o a ambos). A veces este proceso puede tomar varios días si su proveedor se demora en enviar la información a PHC. Si se aprueba el medicamento, podrá obtenerlo en su farmacia. Si se rechaza el pedido del medicamento, tiene el derecho a presentar una apelación. Consulte la Sección 12 de este Manual para obtener más información. Medicamentos de marca y medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos son medicinas que tienen los mismos principios activos que la versión de marca del medicamento. La Administración Federal de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EE. UU. Ha aprobado el uso de los medicamentos genéricos, que en general son de menor costo que los medicamentos de marca. Página 43 de 73 Usted debe usar medicamentos genéricos, a menos que haya una razón médica por la cual no puede usar la versión genérica del medicamento. Esto se llama “Sustitución de medicamentos genéricos”. Las farmacias de la red de PHC le surtirán medicamentos genéricos aunque la receta médica que usted les entrega sea por un medicamento de marca, a menos que su proveedor le diga a la farmacia que solamente surta el medicamento de marca. Si su proveedor piensa que necesita tener una versión de marca de un medicamento, necesitará una Autorización Previa de PHC. ¿Qué medicamentos no tienen cobertura? Algunos medicamentos no tienen cobertura de PHC. Estos incluyen: Medicamentos de una farmacia que no esté en la red de PHC, excepto por medicamentos que sean necesarios debido a una emergencia o atención médica fuera de la zona de cobertura Medicamentos que no están en el formulario, excepto cuando tiene una Autorización Previa de PHC Medicamentos que son experimentales o de investigación, excepto en algunas instancias de enfermedades terminales. Si le han negado un medicamento experimental o de investigación, tiene el derecho de presentar una apelación o pedir una Audiencia Estatal. Para conocer más sobre cómo presentar una apelación o pedir una Audiencia Estatal, vea la Sección 12 de este Manual. Medicamentos cosméticos, excepto si han sido recetados para condiciones necesarias por razones medicas Productos dietéticos o nutricionales que no están en el formulario, excepto cuando sean necesarios por razones médicas o por el tratamiento de la Fenilcetonuria Todo medicamento inyectable que no resulte necesario por razones médicas Supresores del apetito, excepto si son necesarios por razones médicas en el caso de obesidad mórbida Medicamentos magistrales (preparados por un farmacéutico según una receta médica) que tengan alternativas en el formulario o que no tienen un uso aprobado por la FDA Reemplazo de medicamentos extraviados o destruidos no más de dos veces por año (de enero a diciembre) Medicamentos para la infertilidad Anticonceptivos de emergencia (“Plan B”) Puede obtener anticonceptivos de contracepción de emergencia de: Su proveedor Una farmacia, con una receta de su proveedor si usted tiene menos de 17 años Una farmacia, sin receta médica si usted tiene más de 17 años Página 44 de 73 Una farmacia que no esté en la red de PHC. En este caso se le pedirá que pague por este servicio. PHC le devolverá el dinero si tuvo que pagar el medicamento. Consulte la Sección 13 de este Manual para obtener más información. Un proveedor local de servicios de planificación familiar Recetas médicas en situaciones de emergencia o de urgencia Su farmacéutico puede darle un suministro de emergencia de un medicamento para cinco (5) días si se le acabó el medicamento o si usted es dado de alta de una sala de emergencias pero no lo hospitalizan. Si recibió un suministro de emergencia de un medicamento para cinco (5) días, usted debe hablar con su proveedor para obtener una receta médica y conseguir el medicamento por más tiempo. Si tiene Medicare Si tiene cobertura de la Parte D de Medicare, o califica para la cobertura de la parte D, usted debe usar este plan para cubrir sus recetas médicas. Puede conseguir la Parte D de Medicare si tiene la Parte A o la Parte B. La Parte D de Medicare cubrirá la mayor parte de sus medicamentos. Sin embargo, PHC seguirá cubriendo algunos medicamentos que no tienen cobertura de Medicare. Si usted califica para la cobertura de la Parte D de Medicare, no puede usar su cobertura de Medi-Cal a través de PHC para pagar por un medicamento que tiene la cobertura de Medicare. Llame a Medicare al (800) 633-4227 (800-MEDICARE) las 24 horas del día y los 7 días de la semana, para conocer más sobre la Parte D de Medicare o para escoger un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. También puede ingresar a www.medicare.gov. Página 45 de 73 Sección 12 – Cómo presentar una reclamación Conozca sobre sus derechos de reclamación. ¿Qué es una reclamación? Hay dos tipos de reclamaciones. Quejas Una queja es cuando usted le dice a PHC que no le ha gustado como lo trataron, o no le ha gustado la atención que recibió. Apelaciones Una apelación es cuando usted no está de acuerdo con una decisión de PHC de no cubrir un servicio. Cada tipo de reclamación tiene reglas y un límite del tiempo para ser presentada. Cuando usted nos envía una reclamación, recibirá una carta de PHC dentro de cinco (5) días calendario que le dice que estamos trabajando en su queja o apelación. Luego recibirá otra carta dentro de 30 días calendarios posteriores a la fecha en que PHC recibió su queja o apelación. ¿Existe alguna situación en la cual no puedo presentar una reclamación a PHC? Si usted tiene otro seguro médico, como Medicare o un seguro a través de su trabajo, y su reclamación tiene que ver con un servicio que cubre o provee otro seguro, debe presentar su reclamación a ese seguro. Si usted tiene una reclamación sobre su elegibilidad para recibir Medi-Cal. La oficina de elegibilidad del condado donde reside toma la decisión sobre elegibilidad para recibir beneficios de Medi-Cal. Debe llamar a su oficina de elegibilidad si necesita ayuda para determinar su elegibilidad. Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC si no sabe a quién debe presentar su reclamación. Reclamaciones sobre Servicios de Salud Mental para pacientes ambulatorios Beacon es responsable de las reclamaciones sobre Servicios de Salud Mental para pacientes ambulatorios ya que es quien provee los servicios. Beacon cooperará con usted en su proceso de reclamación, incluidas las Audiencias Estatales. Página 46 de 73 Llame a Beacon al (855) 765-9703 si tiene alguna pregunta sobre Beacon y su reclamación. Reclamaciones de miembros afiliados a Kaiser Kaiser Permanente es responsable de las reclamaciones que presentan sus miembros. Kaiser cooperará con usted en su proceso de reclamación, incluidas las Audiencias Estatales. Llame a los Servicios para los Afiliados de Kaiser al (800) 464-4000, TTY (800) 7771370 si tiene alguna pregunta sobre Kaiser Permanente y su reclamación. ¿Cómo puedo presentar una queja? Si no le gustó un servicio o la atención médica que recibió, tiene 180 días (unos 6 meses) a partir del día en que recibió el servicio o atención médica para presentar su queja. Puede presentar una queja sobre el servicio o atención médica que recibió de un PCP, un especialista, un grupo médico o Centro de Salud, un hospital, una farmacia o PHC. Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155 para presentar una queja. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al (800) 735-2929 o marcar 711. Usted puede presentar una queja por teléfono o en persona, o pedir que le envíen a su casa un Paquete de Reclamaciones. La dirección postal de PHC es: Partnership HealthPlan of California Attn: Grievance Unit 4665 Business Center Drive Fairfield, CA 94534 Si usted tiene acceso a Internet, también puede presentar una queja en línea. Diríjase al sitio de Internet www.partnershiphp.org e ingrese a la sección “Solo para miembros” (“For Members”) de nuestro sitio. Seleccione el programa Medi-Cal y luego “Cómo presentar una queja, apelación o audiencia” (“How to File a Complaint, Appeal and/or Hearing”). ¿Cómo puedo presentar una apelación? Si PHC le niega una solicitud de Autorización Previa, le enviaremos una carta llamada “Aviso de Acción” o “NOA”. La NOA le dirá si la solicitud de su proveedor fue rechazada, está pendiente de más información o ha sido modificada. La NOA también incluirá sus derechos de apelación: Página 47 de 73 Puede presentar una apelación antes de que pasen 90 días calendario a partir de la fecha de su carta NOA. Puede solicitar una Audiencia Estatal antes de que pasen 90 días calendario a partir de la fecha de su carta NOA. Más adelante en esta sección se habla con más detalles de las Audiencias Estatales. Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155 para presentar una apelación. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al (800) 735-2929 o marcar 711. Puede presentar una apelación por teléfono o en persona, o pedir que le envíen a su casa un Paquete de Reclamaciones. La dirección postal de PHC es: Partnership HealthPlan of California Attn: Grievance Unit 4665 Business Center Drive Fairfield, CA 94534 Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente (Aid Paid Pending) (Continuidad de Servicios) Cuando usted está recibiendo un servicio que fue autorizado por PHC o Medi-Cal, y ese servicio se suspende o PHC lo modifica, puede pedir una Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente cuando presenta su apelación o solicita una Audiencia Estatal. La Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente le permite recibir el servicio que PHC había aprobado anteriormente mientras su apelación o Audiencia Estatal están en trámite. Tiene 10 días calendario a partir de la fecha de su carta NOA para pedir Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente a PHC o al Departamento de Servicios sociales (DSS). No puede pedir Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente si: Presenta su solicitud más de 10 días calendario después de la fecha de su NOA Pidió la Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente por un servicio que ni PHC ni Medi-Cal del Estado pagaron La Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente solamente se concede cuando usted estaba recibiendo un servicio aprobado y pagado por PHC o Medi-Cal del Estado que fue suspendido por PHC. Página 48 de 73 ¿Qué es una Audiencia Estatal? Tiene la opción de presentar su apelación por medio de una Audiencia Estatal. Puede solicitar una Audiencia Estatal en cualquier momento. Deberá llamar a la División de Audiencias Estatales del Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) al (800) 952-5253. Una Audiencia Estatal se da cuando la apelación es tramitada por un Juez Administrativo (ALJ, por su sigla en inglés). El ALJ considerará la información presentada por usted, su proveedor y PHC para decidir lo que debe ocurrir con su apelación. El ALJ le dará su decisión antes de que pasen 90 días calendario a partir de la fecha de su audiencia. Puede elegir presentar una apelación a través de una Audiencia Estatal, de PHC o de ambos. Si contacta a PHC sobre su apelación, en general obtendrá una respuesta más rápida y algunos asuntos podrán resolverse antes de que se necesite una Audiencia Estatal. ¿Qué es una Audiencia Estatal Acelerada (Expedited State Hearing)? Si siente que no puede esperar hasta su Audiencia Estatal, debido a que una espera larga podría poner su salud en peligro, puede pedir una Audiencia Estatal Acelerada llamando a CDSS al (800) 952-5253, TDD (800) 952-8349. También puede enviar una carta a CDSS a: California Department of Social Services State Hearing Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430 También puede enviar un fax a CDSS a: (916) 651-5210 o al (916) 651-2789 PHC le enviará una copia de la solicitud de Audiencia Estatal en su Paquete de Reclamación y con cada NOA. Sobre la asistencia legal Puede buscar un asesor legal para que lo represente en su Audiencia Estatal. Para obtener más información sobre cómo conseguir asistencia legal gratis, comuníquese con la oficina local de asistencia legal o un grupo de derechos de bienestar social. Página 49 de 73 Acerca de la oficina del Ombudsman para la Atención Médica Administrada de Medi-Cal El Ombudsman (Defensor) para la Atención Médica Administrada de Medi-Cal es responsable de examinar las quejas sobre los planes de salud. Si cree que su plan de salud no ha resuelto su problema, puede comunicarse con el Ombudsman llamando al (888) 452-8609 de 8 a.m. a 5 p.m. de lunes a viernes. Página 50 de 73 Sección 13 – Coordinación de Beneficios y otras informaciones Aprenda qué es la recuperación por parte del estado y la coordinación de beneficios. ¿Qué ocurre si tengo otro seguro (“Coordinación de Beneficios”)? Si tiene otro seguro, como Medicare o una cobertura comercial a través de su trabajo o su familia (con una empresa como Blue Cross of California, Blue Shield of California, Health Net o Kaiser Permanente) su atención médica debe ser cubierta primero por su seguro “primario”. Esto se llama Coordinación de Beneficios. Según las leyes federales y del estado, Medi-Cal es la entidad que paga en última instancia. Significa que Medi-Cal no puede pagar por su atención médica si otro plan de salud que usted tenga paga por la misma atención médica en primer término. PHC no pagará por su atención médica a menos que su seguro primario ya haya pagado su parte, o haya rechazado la atención médica por no tener cobertura. Si tiene otro seguro, llame a Departamento de Servicios para Miembro de PHC para estar seguro de que PHC sabe que usted tiene este tipo de cobertura. También podemos responder cualquier pregunta que tenga sobre cómo trabaja Medi-Cal con su otro seguro. Responsabilidad de Terceros Los próximos dos temas de esta sección tratan de la Responsabilidad de Terceros (Third Party Liability, TPL). TPL es una situación en la que usted está recibiendo atención médica debido a una lesión que sufrió en el trabajo, o debido a que usted sufrió un accidente. Debe decirle a su proveedor y a PHC que necesita atención médica debido a una lesión que sufrió en el trabajo o en un accidente. La ley del Estado de California exige que PHC no pague la atención médica cuando ocurre una de estas situaciones. ¿Qué ocurre si tengo Seguro de Compensación para Trabajadores? La Compensación para trabajadores (Worker’s Compensation) es un seguro para las personas que han sufrido alguna lesión en su trabajo. Si tiene una lesión o una enfermedad que ocurrió en el trabajo, su Seguro de Compensación para Trabajadores cubrirá la atención médica que necesita para mejorar su salud. PHC no pagará por la atención médica que tiene cobertura a través del Seguro de Compensación para Trabajadores. Página 51 de 73 ¿Qué ocurre si tengo cobertura debido a un accidente? Si ha sufrido un accidente, como un accidente de automóvil, la atención médica que recibe por cualquier lesión o condición de salud causada por el accidente puede tener cobertura del seguro del automóvil o seguro de responsabilidad civil de otra persona. PHC pagará la atención que recibe si hay una emergencia, incluidos el trasporte en ambulancia o ambulancia aérea para llevarlo al hospital. También su atención de emergencia tendrá cobertura. Luego PHC y el Estado de California trabajarán con el plan de seguro que corresponda (un plan de seguro de automóvil o un plan de seguro de responsabilidad civil) para que pague la atención médica que usted ha recibido. Instrucciones por Adelantado Las Instrucciones por Adelantado son un documento legal firmado por usted que le permite comunicar sus decisiones acerca de la atención médica que desea recibir, si en algún momento no puede tomar esas decisiones por sí mismo. También le permite nombrar a una persona que se asegurará de que los proveedores respeten sus opciones. Hable con su PCP si tiene preguntas sobre las Instrucciones por Adelantado o si quiere saber cómo prepararlas. Programa de Recuperación a Partir del Patrimonio Sucesorio El Estado de California debe solicitar al patrimonio (herencia) de cualquier beneficiario fallecido el reembolso de los beneficios de Medi-Cal que dicho beneficiario de Medi-Cal recibió a partir de que cumplió 55 años. En el caso de los beneficiarios de Medi-Cal que están en un plan de salud administrada como PHC, el Estado recuperará “pagos de capitación” por el tiempo en que el beneficiario estuvo inscrito en ese plan de salud. Los pagos de capitación son pagos que el Estado hace a un plan de salud para que éste pague su atención médica. Esto significa que si tiene más de 55 años de edad y está inscrito en PHC, su patrimonio (herencia) será impactada financieramente aún si usted no recibió servicios de PHC. Además, todo otro pago por servicios brindados por proveedores que no pertenecen a PHC también se recuperará de su patrimonio (herencia). Para obtener más información solo sobre el programa de Recuperación a Partir del Patrimonio Sucesorio, llame al (916) 650-0490, o busque asesoramiento legal. Página 52 de 73 ¿Qué debo pagar por mi atención médica? Si recibe una factura por servicios médicos tiene que ocuparse de ella. Asegúrese de que usted era elegible para recibir nuestros servicios en el momento en que recibió atención médica. Si está seguro, llame al proveedor que le envió la factura. Su número de teléfono está escrito en la factura. Tiene que informar al consultorio del proveedor que usted tenía cobertura de PHC en la fecha de ese servicio y darle su número de miembro de PHC. Pida al consultorio que envíe la factura a PHC. Si ya hizo esto y sigue recibiendo la factura, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. No podemos ayudarlo con facturas que tienen fecha de hace más de un año. Puede enviarnos una copia de la factura a: Partnership HealthPlan of California Attn: Member Services Department Billing Issues 4665 Business Center Drive Fairfield, CA 94534 ¿Tengo que pagar un cargo mensual llamado “prima” (que no es parte del costo) para mi Medi-Cal? Si le han dicho que tiene que pagar una prima, puede visitar la oficina de elegibilidad del condado donde reside o llamar al (800) 880-5305. Medi-Cal de Transición El Medi-Cal de Transición o TMC es un programa para miembros que dejan de recibir dinero en efectivo, o pierden su elegibilidad para Medi-Cal, porque ahora ganan dinero gracias a que tienen un nuevo trabajo, contraen matrimonio o su esposo/a regresa al trabajo. Los miembros que reciben Medi-Cal, y que califican para el programa TMC, pueden continuar recibiendo Medi-Cal por un año, y mantener su membresía en el PHC. Si pierde su elegibilidad con Medi-Cal porque recibe más ingresos mensuales, debe comunicarse inmediatamente con su trabajador(a) de elegibilidad. Para más información sobre el Programa TMC de Medi-Cal, llame al número de teléfono gratis del Departamento de Servicios de la Salud al (800) 880-5305, o a la oficina de elegibilidad del condado donde reside. Donación de órganos La donación de órganos y tejidos brinda muchos beneficios sociales. Permite que las personas que reciben trasplantes puedan tener vidas más plenas y significativas. En la actualidad se necesitan muchos más órganos para trasplante que los que hay disponibles. Hable con su proveedor si está interesado en la donación de órganos. La donación de órganos comienza en el hospital cuando se declara que un paciente tiene muerte cerebral y se lo identifica como un potencial donante de órganos. Página 53 de 73 Para coordinar todo el proceso intervendrá una organización para la procuración de órganos. El sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos (www.organdonor.gov) tiene información adicional sobre cómo donar órganos y tejidos. También puede llamar al (800) 3557427 para obtener una tarjeta de donante y más información sobre la donación de órganos. Página 54 de 73 Sección 14 – Sus derechos a la privacidad Conozca los derechos que tiene con respecto a su información de salud. Usted tiene el derecho de mantener la confidencialidad de su historial médico. Esto significa que solo las personas que necesitan verlos poder brindarle una buena atención médica podrán ver sus expedientes. Usted puede pedir una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad llamando al Departamento de Servicios para Miembro de PHC. También se incluye una copia del Aviso al final de este Manual y en nuestro sitio de Internet www.partnershiphp.org. La privacidad de su información de salud El PHC reconoce la importancia de proteger los historiales médicos, archivos y cualquiera otra información confidencial de los miembros del plan. Queremos que usted sepa que PHC mantiene la privacidad de su información de salud y la de su familia. Nosotros: Entrenamos a nuestro personal, cuando los contratamos y en forma anual para que sepan cuál información debe ser protegida y cómo se debe tratarla. Revisamos los informes del personal, los miembros y los proveedores para ver si ocurren brechas de privacidad y buscar la manera de solucionarlas Seguimos las leyes federales y estatales sobre la privacidad y la confidencialidad Además, el PHC: Tiene directivas y procedimientos que explican cómo proteger la información de los miembros Una exigencia para el empleo en el PHC es que todos sus empleados deben firmar una declaración de confidencialidad y hacer un entrenamiento en el cumplimiento de la ley Incluye en los contratos con los proveedores las expectativas de PHC sobre la privacidad y la confidencialidad, y los consultorios de los PCP son monitoreados por PHC para asegurarnos de que ellos mantienen confidencial la información de los pacientes Informa a los proveedores de la red de PHC que los miembros tiene derecho a revisar gratis su historial médico Tiene un comité que crea y revisar nuestras directivas y prácticas de privacidad Las directivas y los procedimientos de PHC protegen su información, sin importar como obtenemos esa información (por ejemplo, mediante la computadora, por teléfono o por escrito). Los empleados de PHC solamente tienen acceso a la información que necesitan para hacer su trabajo. PHC también usa contraseñas, software de seguridad para correo electrónico y otras tecnologías para proteger la información sensible. PHC no le da la información protegida a ninguna persona o grupo, salvo que tenga derecho por ley a obtener esa información. Página 55 de 73 Su información protegida es importante para PHC porque la necesitamos para darle la atención médica que usted necesita. El tipo de información que usamos y divulgamos incluye su: Nombre Sexo Fecha de nacimiento Lenguaje que habla y que escribe Dirección donde vive Número telefónico de su casa o de su trabajo Antecedentes de salud PHC no tiene copias completas de su historial médico. Si necesita copias de su historial médico debe consultar a su PCP o a otros proveedores que le han dado servicios de atención médica. ¿Cuándo puede PHC divulgar mi información? A menos que la ley lo permita, PHC necesita su aprobación por escrito para poder divulgar su información a otra persona. A continuación encontrará una lista de todas las veces que no necesitamos su aprobación por escrito para divulgar su información: Un tribunal, árbitro u otro organismo necesita su información Un médico forense necesita su información de salud Su información de salud es necesaria por ley Su información de salud es necesaria para un tratamiento, un pago o para operaciones de atención médica Debemos suministrar su información de salud a otro plan de salud para: Hacer un diagnóstico o dar tratamiento Hacer un pago por su atención médica Revisar la calidad de su atención médica También podemos dar su información a: Grupos que otorgan licencias a los proveedores de atención médica por cuestiones de calidad Organismos públicos Investigadores, como agentes del orden público Tribunales sucesorios Grupos de donación de órganos Organismos federales o estatales según lo exige la ley Programas de control de enfermedades Otros planes o proveedores de salud que participan de su atención médica Página 56 de 73 Tenga en cuenta que nadie recibirá los resultados de ninguna prueba genética. Si tiene alguna pregunta sobre la privacidad de su información de salud o sobre cuándo puede ser divulgada por PHC, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155. Si cree que su privacidad no ha sido protegida, puede presentar una queja en el Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155. También puede comunicarse con el Departamento de Servicios para la Salud al (916) 255-5259 TTY/TDD (877) 735-2929, o la Oficina de Derechos Civiles de los Estados Unidos al (866) 627-7748, TTY/TDD (866) 7884989. Estos números están disponibles las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Todas las llamadas son confidenciales. Protéjase de los robos de identidad Los robos de identidad se producen cuando otra persona usa su información de manera ilegal para obtener atención médica o cometer otros tipos de fraude. Debe hacer lo siguiente para protegerse de este tipo de robo: Proteja su tarjeta de identificación de PHC igual que protege sus tarjetas bancarias o de crédito Lleve su tarjeta de identificación de PHC al consultorio de su proveedor, y presente una identificación de California (por ejemplo, una licencia de conducir) cuando reciba atención médica Trate de evitar hablar de su información de membresía o de información personal como su dirección, y evite decir su número de seguridad social en voz alta o a personas que no tiene el derecho de tener esta información No dé su información personal, a menos que se la pida un proveedor, grupo médico, Centro de Salud, hospital, otro personal médico o el personal de PHC Si piensa que le han robado su información, o si pierde su tarjeta de identificación de PHC, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155. Página 57 de 73 Sección 15 – Usted puede marcar una diferencia Aprenda cómo puede participar en el proceso de formulación de políticas de PHC. Comité de Asesoría al Consumidor (Consumer Advisory Committee, CAC) de PHC El Plan de Salud de PHC cuenta con un Comité de Asesoría al Consumidor o CAC que se reúne varias veces al año. El comité CAC celebra reuniones en diferentes partes del área de servicio de PHC, así que hay una reunión de CAC a la que usted puede asistir en alguna parte del Estado. Aquí es como usted puede participar: Asistiendo a las reuniones: Todos los miembros de PHC y otras personas interesadas pueden asistir a estas reuniones. Los miembros del plan pueden contar sus experiencias cuando les ha tocado recibir servicios médicos por medio de PHC. También pueden hablar con los miembros del Comité, y hacer sugerencias para mejorar los servicios que se ofrecen. Ser miembro del CAC: Hay varias personas que ocupan puestos en el Comité. Ellas son miembros de PHC que viven en diferentes lugares del área de servicio de PHC. Para enterarse si hay una plaza vacante en el comité, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155. Otras reuniones Nuestras reuniones de Comisión (también llamadas reuniones de la Junta Directiva) y el Comité de Asesores Médicos (Physician Advisory Committee, PAC) están abiertos al público. PHC anuncia justo en la puerta de entrada de sus oficinas los temas a tratar y los lugares donde se celebrarán las reuniones. Puede participar en una de estas reuniones en los lugares anunciados. Si necesita una lista de los lugares, horarios y fechas de reunión de PHC, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC o visite el sitio de Internet www.partnershiphp.org. El Boletín Informativo para los Miembros de PHC PHC le enviará un boletín informativo para los miembros. El boletín incluye información sobre educación para la salud y recetas saludables. Si desea una copia del boletín más reciente, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC o visite nuestro sitio de Internet www.partnershiphp.org. Página 58 de 73 Sección 16 - Aviso de Prácticas de Privacidad Individual Conozca lo que hace PHC con su información y sus derechos. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN DE SALUD PERSONAL Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LEA ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE. ¿Por qué me mandan este aviso? Partnership HealthPlan de California está obligado por ley a proporcionarle aviso adecuado de todos los usos y divulgaciones de su información de salud protegida que podemos hacer, y de sus derechos y nuestras obligaciones legales. Además, debe notificarle cualquier violación de su información de salud no protegida que afecte a su información de salud protegida (PHI). Nosotros nos comprometemos a seguir las cláusulas de este Aviso de Prácticas de Privacidad. También tenemos derecho a cambiar las cláusulas de este aviso, si fuera necesario, y considerar el nuevo aviso como el aviso oficial sobre la información de salud que mantenemos. Si es necesario hacer cambios a este aviso, le proporcionaremos una copia actualizada, enviándola por correo a la dirección que tenemos en nuestros archivos. Si recibió este aviso de forma electrónica, usted tiene el derecho de solicitarnos en cualquier momento que le proporcionemos una copia en papel. ¿Cómo usa y divulga mi información de salud el plan de salud Partnership HealthPlan de California (PHC)? El plan de salud PHC archiva documentos relacionados con su salud, incluidos su historial de solicitudes para recibir atención médica, información sobre su inscripción como miembro del plan de salud, los expedientes de administración de casos, y autorizaciones de servicios médicos que usted recibe. Usamos esta información, y la divulgamos a otras entidades, si es necesario, para los siguientes fines: Tratamiento. El plan de salud PHC usa su información de salud para coordinar la atención médica que usted necesita, y la divulgamos a hospitales, clínicas, doctores, y otros proveedores médicos para que ellos puedan brindarle una mejor atención médica. Por ejemplo, PHC archiva su información de salud en forma electrónica, y permite que las farmacias tengan acceso electrónico para poder dispensarle las prescripciones adecuadas para usted. Pagos. El plan PHC usa y divulga su información de salud para facilitar el pago de los servicios médicos que usted recibe, incluida la determinación de su elegibilidad para recibir ciertos beneficios, y la de su proveedor para recibir el pago. Por ejemplo, nosotros confirmamos a sus proveedores médicos que usted es miembro de nuestro plan de salud, y les informamos de los beneficios para los que usted califica. Página 59 de 73 Administración de la atención médica. El plan de salud PHC usa y divulga su información de salud, según sea necesario, para poder administrar eficazmente nuestro plan de salud. Por ejemplo, usamos la información de reclamos de los miembros para realizar actividades de evaluación y mejora de calidad, actividades de seguridad para el paciente, actividades de gestión empresarial y administrativas en general, y revisión de competencia y calificaciones de los profesionales de atención de la salud. También divulgamos esta información de salud a los proveedores de servicios que nos ayudan con estas funciones administrativas, pero antes de compartir esta información con ellos para poder hacer pagos, o por motivos de gestión empresarial, obtenemos garantías de que utilizarán salvaguardas adecuadas para evitar el uso o divulgación de la información de manera diferente a la estipulada en nuestro contrato. Por ejemplo, las compañías que proveen servicios o mantienen nuestras computadoras, podrían tener acceso a su información de salud que administramos por medios electrónicos en el curso de la prestación de sus servicios. Comunicaciones y comercialización: PHC no utilizará su información de salud para fines de comercialización por los cuales recibamos pagos si su autorización previa por escrito. Podemos utilizar su información sin su autorización para fines de administración de casos o coordinación de la atención médica y funciones relacionadas. Podemos enviarle recordatorios de citas o de reabastecimiento de recetas médicas o describir un producto o servicio que se encuentre incluido en su plan de beneficios, por ejemplo, nuestra red de proveedores de servicios de salud. También podemos informarle sobre productos o servicios relacionados con la salud que están disponibles y que aportan un valor agregado, pero que no son parte de su plan de beneficios. Venta de su información de salud: No venderemos su información de salud a cambio de una remuneración económica sin su autorización previa por escrito. Recolección de fondos: Podemos utilizar o divulgar cierta información sin su autorización con fines de recolección de fondos a un asociado de negocios o a una fundación relacionada por motivos institucionales, con el propósito de recolectar fondos para beneficio de PHC. Esta información puede incluir su nombre, dirección postal, información de contacto, edad, sexo, fecha de nacimiento, fechas de los servicios médicos, información de tratamiento o servicio, médico que realiza el tratamiento, información de los resultados y el seguro de salud que tiene. Sin embargo, le daremos una oportunidad bien clara y visible para optar no seguir recibiendo comunicaciones sobre recolección de fondos, de una manera que no le cause problemas o costos indebidos, y mostros respetaremos su pedido. Su decisión sobre la aceptación de comunicaciones dedicadas a la recolección de fondos no afectará su tratamiento o pago. Podemos proveerle un método para que opte por volver a recibir estas comunicaciones si así lo prefiere en el futuro. ¿Existe la posibilidad de que mi información de salud sea divulgada sin mi permiso? Sí, podemos divulgar su información de salud sin su permiso a agencias gubernamentales, y a organizaciones o individuos privados, cuando ciertas circunstancias lo requieren, o la ley nos Página 60 de 73 autoriza a hacerlo. Parte de su información de salud está sujeta a restricciones de leyes federales o estatales que limitan o no permiten ciertos usos de esa información, ni permiten que se divulgue. Por ejemplo, hay restricciones especiales sobre la información que se puede divulgar con respecto a VIH/SIDA, datos genéticos, y tratamiento de salud mental, incapacidades de desarrollo, y tratamiento por abuso de alcohol o drogas. Nosotros cumplimos con esas restricciones cuando se trata de usar o divulgar su información de salud. A continuación ofrecemos algunos ejemplos de las diferentes clases de circunstancias que nos obligan o permiten divulgar su información sin su consentimiento: Cuando se exige por motivos legales: PHC divulgará su información de salud cuando sea requerido por las leyes federales, estatales o locales Cuando existan riesgos para la salud pública: PHC puede divulgar su información de salud: o A ciertas entidades de salud publica, o a otras personas involucradas en actividades de salud pública, como la prevención o control de enfermedades, lesiones o discapacidades, o que realizan investigaciones o vigilancia de la salud pública o Para recopilar información o reportar efectos adversos relacionados con la calidad, seguridad o efectividad de productos o actividades regulados por la FDA o Para reportar abuso, negligencia o violencia doméstica: PHC está obligado a informar a organismos de gobierno si creemos que un afiliado/a es víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica En relación con procesos judiciales y administrativos: PHC puede divulgar su información de salud en el curso de cualquier proceso judicial o administrativo, en respuesta a la orden de una corte o tribunal administrativo, según lo autorice expresamente esa orden o en respuesta a una citación, solicitud de presentación de pruebas u otro proceso legal, pero solamente cuando PHC realice esfuerzos razonables para informarle a usted sobre esta solicitud o para obtener una orden que proteja su información de salud. Para fines de cumplimiento de la ley: Según lo exige la ley para reportar algunos tipos de heridas u otras lesiones físicas en cumplimiento de una orden judicial, allanamiento, citación, orden de comparecencia u otro proceso de este tipo. Con el fin de identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo clave o persona desaparecida. Bajo ciertas circunstancias limitadas, cuando usted sea víctima de un delito. Página 61 de 73 Para un oficial judicial o policial si PHC tiene la sospecha de que su muerte ha sido el resultado de una conducta criminal, incluida una conducta criminal en PHC. En una emergencia, con el fin de reportar de un delito. A médicos forenses y otros médicos similares: PHC puede divulgar su información de salud a médicos forenses y otros médicos similares con el fin de determinar su causa de muerte o para otras obligaciones, según lo autoriza la ley. A directores de funerarias: PHC puede divulgar su información de salud a directores de funerarias según lo exigen las leyes aplicables o, si resulta necesario, para que realicen sus tareas con respecto a los preparativos para su funeral. Si es necesario para que realicen sus tareas, PHC puede divulgar su información de salud, con una anticipación razonable, antes de su muerte. Para la donación de órganos, ojos o tejidos: Si usted lo desea, PHC puede utilizar o divulgar su información de salud a organizaciones para la procuración de órganos u otras entidades dedicadas a la procuración, almacenamiento o trasplante de órganos, ojos o tejidos con el fin de facilitar la donación y el transporte. En caso de una amenaza grave a la salud o la seguridad: De acuerdo con las leyes aplicables y los estándares éticos de conducta, PHC puede divulgar su información de salud si de buena fe considera que es necesario para evitar o minimizar una amenaza grave e inminente sobre su propia salud o la seguridad pública. Para funciones específicas del gobierno: PHC puede divulgar información para asistir a oficiales federales autorizados a velar por la seguridad nacional, o para proteger a esos oficiales. Compensación para Trabajadores: PHC puede divulgar su información de salud para seguros de Compensaciones para Trabajadores o programas de ese tipo. Para instituciones penitenciarias u oficiales del orden público: Si usted es un preso en alguna institución penitenciaria, o se encuentra bajo la custodia de un oficial del orden público, podemos divulgar su información de salud a la institución, o al oficial. A otras agencias que administran programas gubernamentales de beneficios de salud, según sea autorizado o requerido por la ley. Para fines de inmunización: Para una escuela, sobre un miembro que sea estudiante o futuro estudiante de la institución, solamente si: (1) la información que se divulga se limite a la prueba de inmunización; (2) el estado u otra legislación exige que la escuela tenga esta prueba de inmunización antes de inscribir al miembro; y (3) existe un acuerdo documentado del miembro o el guardián del miembro. Página 62 de 73 Para la contratación de seguros, financiamiento o fines relacionados, tales como clasificación de primas u otras actividades relacionadas con la creación, renovación o reemplazo de un contrato de seguro médico o beneficios según lo exija la ley, pero que no pueden incluir información genética. ¿Pueden recibir información sobre mí las personas que me cuidan? Sí, podemos divulgar su información médica a un amigo o familiar que esté involucrado en su cuidado, o que esté pagando por su cuidado médico. Les divulgamos estrictamente lo que consideremos necesario para que puedan participar en su cuidado médico, a menos que usted nos pida específicamente que no lo hagamos. Esto incluye responder a consultas telefónicas sobre elegibilidad y estados de demandas. SALVO EN LOS CASOS MENCIONADOS, PHC NO DIVULGARÁ SU INFORMACIÓN DE SALUD SI NO CUENTA CON SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO. SI USTED O SU REPRESENTANTE AUTORIZAN A PHC A UTILIZAR O DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD, PUEDE REVOCAR ESTA AUTORIZACIÓN POR ESCRITO EN CUALQUIER MOMENTO ¿Hay veces en que no divulgan mi información de salud? No permitiremos ningún otro uso o divulgación de su información médica sin su consentimiento por escrito, o sin su autorización, que usted puede dejar sin efecto en cualquier momento, de acuerdo con lo prescrito en nuestro formulario de consentimiento o autorización. Salvo lo que se describe anteriormente (Cómo usa y divulga mi información médica el plan de salud Partnership HealthPlan de California), la divulgación de notas de psicoterapia, la comercialización y la venta de su información exige una autorización por escrito y una declaración de que usted puede cancelar esta autorización en cualquier momento por escrito. Sus Derechos Individuales o Personales ¿Qué derechos tengo como miembro del plan de salud del PHC? Como miembro del plan de salud del PHC, usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud: A solicitarnos que limitemos algunos usos y divulgación de su información médica personal. PHC no tiene la obligación de estar de acuerdo con restricciones solicitadas por sus miembros, a menos que el propósito de la divulgación sea efectuar pagos u operaciones de atención de la salud y el pedido sea únicamente para un artículo o servicio de atención de la salud por el cual usted, u otra persona que no sea PHC, haya pagado de su bolsillo. Página 63 de 73 A recibir información confidencial del plan de salud PHC en un teléfono privado, apartado postal, u otra dirección que usted especifique. A ver y obtener copias de su historial médico (expedientes médicos) que PHC archiva y administra, incluidos expedientes de facturación. Debemos recibir esa solicitud por escrito. Le responderemos en un plazo de 30 días. Es posible cobrarle los costos de hacer las copias, organizar y enviar por correo esos expedientes, si corresponde. También puede solicitar a PHC que transmita la información directamente a otra persona, si su solicitud por escrito está firmada por usted y claramente identifica a la persona designada y el lugar adonde debemos enviar la información. En algunos casos, podemos pedirle si acepta recibir un resumen o una explicación de la información solicitada y las tarifas que puedan cobrarse por crearla. En algunas circunstancias podemos negarle su pedido. Si su pedido es negado, le explicaremos por escrito los motivos. Usted tiene derecho a apelar esta decisión. Si considera que la información que aparece en la historia clínica es incorrecta, usted tiene derecho a pedir que sea corregida. Podemos negar su pedido en ciertas circunstancias. Si su pedido es negado, usted tiene derecho a presentar una declaración por escrito para ser incluida en su expediente. Tiene derecho a recibir un informe sobre las veces que hemos divulgado información no rutinaria sobre su salud, hasta seis años antes de la fecha de su pedido. Existen algunas excepciones: Por ejemplo, no mantenemos un registro de las veces que hemos divulgado su información con su permiso; divulgaciones necesarias para su tratamiento médico; divulgaciones necesarias para determinar el pago por servicios médicos provistos; divulgaciones necesarias para las operaciones administrativas internas del plan de salud PHC; divulgaciones provistas a usted personalmente; y otros tipos de divulgaciones. Si recibió este aviso de forma electrónica, usted tiene el derecho de solicitarnos en cualquier momento que le proporcionemos una copia en papel. ¿Cómo ejerzo mis derechos? Usted puede hacer uso de sus derechos enviando una solicitud por escrito a nuestro Oficial de Privacidad, a la dirección que aparece más adelante. Para facilitarle el proceso, le pedimos que use el formulario que hemos diseñado para este propósito, el cual puede conseguir en nuestro sitio web: www.partnershiphp.org, o llamando al número de teléfono que le proveemos más adelante. También puede obtener el documento que contiene sus derechos por escrito, y que incluye el proceso que seguimos para responder a las solicitudes de nuestros miembros de ejercer Página 64 de 73 sus derechos, llamando o escribiéndole al Oficial de Privacidad del plan de salud, a la dirección que aparece más adelante. ¿Cómo presento quejas si mis derechos a privacidad han sido violados? Como miembro del plan de salud PHC, usted o su representante personal tienen derecho a presentar sus quejas ante nuestro Oficial de Privacidad si creen que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted o su representante deben proveernos con información específica y por escrito para poder corroborar su queja. Vea la información de contacto a continuación. También puede presentar su queja ante la Secretaría de Servicios Humanos y de Salud en su sitio web o usar la información de contacto que aparece a continuación: http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ PHC lo invita a comunicarse con nosotros si tiene alguna preocupación sobre la privacidad de su información. El plan de salud PHC no tomará ninguna represalia contra usted por haber presentado su queja. La presentación de una queja no afectará negativamente la calidad de los servicios médicos que recibe como miembro del plan de salud PHC. Página 65 de 73 Para comunicarse con nosotros: Dirección postal: Número de teléfono: Partnership HealthPlan of California Attn: Privacy Officer 4665 Business Center Drive Fairfield, CA 94534 (800) 863-4155 o TTY/TDD (800) 735-2929, o llame al 711 La línea especial de teléfono para presentar quejas al PHC es (800) 601-2146, y opera las 24 horas del día, 7 días a la semana. Departamento de Servicios de la Salud de California: DHCS Privacy Officer c/o Office of Legal Services CA Dept. of Health Care Services PO Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413 Número de teléfono: (916) 440-7750 Privacyofficer@dhcs.ca.gov TTY/TDD: (877) 735-2929 FAX: (916) 440-7680 Comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos a: Office for Civil Rights Attention: Regional Manager U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100, San Francisco, CA 94103 Número de teléfono: (800) 368-1019 FAX: (415) 437-8329 TDD: (800) 537-7697 Página 66 de 73 Sección 17 – Ayúdenos a detener el fraude, el desperdicio y el abuso Aprenda cómo puede ayudar a detener el fraude, el desperdicio y el abuso Su plan de salud PHC es responsable de que usted reciba la atención médica que necesita. Obtener atención médica significa que usted tiene que presentar cierta información en el consultorio de su proveedor cuando tiene una cita. Esto ayuda a que PHC y su proveedor médico le provean el servicio adecuado en el momento adecuado. También ayuda a mantener el programa de Medi-Cal libre de fraudes, desperdicios y abusos. A continuación describimos lo que son el fraude, el desperdicio y el abuso y cómo usted puede ayudar a combatirlos. Fraude El fraude incluye, entre otras cosas, el uso intencional de los beneficios médicos de otra persona para recibir servicios de atención médica; el uso intencional del número de seguridad social de otra persona para calificar y obtener asistencia del gobierno; o cuando un proveedor factura intencionalmente servicios que no ha brindado. Si comete fraude puede perder su cobertura para Medi-Cal. Desperdicio El desperdicio es el uso, descarte o gasto de atención médica o recursos del gobierno de una manera incorrecta y desconsiderada. Los ejemplos de desperdicio incluyen: • Recetar más medicamentos de lo necesario por razones médicas • Proveer más servicios de atención médica de lo necesario por razones médicas Abuso El abuso es el mal uso de la atención médica o de los recursos del gobierno. Los ejemplos de abuso incluyen: • Pedir y obtener medicamentos o equipos médicos que no necesita para usarlos en su propio beneficio • Facturación por parte del proveedor por servicios que no se han provisto Cómo denunciar el fraude, el desperdicio y el abuso Si sospecha que alguien está usando su información o está cometiendo fraude, desperdicio o abuso, llame a la Línea Directa para el Cumplimiento de Normas de PHC al (800) 601-2146. Este número telefónico está disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Página 67 de 73 También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para informar del hecho al (800) 863-4155 o puede llamar: A la Línea Directa para Reportar Fraude y Abuso del Departamento de Servicios de Salud al (800) 822-6222 Al Departamento de Justicia, Oficina del Procurador General, Dirección de Fraude de Medi-Cal y Abuso de Ancianos al (800) 722-0432 ¿Por qué debe importarle el fraude, el desperdicio y el abuso? El fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica son problemas importantes. Los beneficios y servicios que se reciben en forma fraudulenta impactan en el costo de los servicios de atención médica. Cómo puede prevenir los fraudes en la atención médica A continuación le ofrecemos algunos consejos útiles sobre lo que puede hacer para ayudar a prevenir el fraude en la atención médica: • No debe entregar su tarjeta de identificación o dar el número de su tarjeta de identificación a ninguna persona que no sea su proveedor, clínica, hospital, proveedor de atención médica o plan de salud • No permita que nadie tome prestada su tarjeta de identificación • Nunca entregue su tarjeta de seguridad social a otra persona • Nunca firme un formulario de reclamo de seguro en blanco • Tenga cuidado si alguien le ofrece servicios médicos gratis a cambio de su tarjeta de identificación. Nunca debe entregar su tarjeta de identificación a otra persona a cambio de recibir servicios médicos gratis Si algo le parece demasiado bueno para ser cierto, probablemente lo sea. Tenga cuidado de aceptar otros servicios médicos que no tienen cobertura de Medi-Cal si alguien le dice que serán gratis. Página 68 de 73 Sección 18 – Glosario Conozca más sobre los nombres y las palabras que usamos en este Manual. Esta sección del Manual le explica algunos de los términos y nombres que hemos utilizado. Si necesita ayuda para entender este Manual, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155. A Apelación (Appeal) es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar una solicitud de un beneficio o servicios, incluidos los medicamentos recetados. Usted también puede apelar las decisiones que toma PHC cuando decide suspender la cobertura de un beneficio que usted estaba recibiendo. Consulte la Sección 12 de este Manual para obtener más información. Área de servicio (Service Area) significa los condados que tienen servicios de PHC. Hemos incluido una lista de estos condados en la Sección A de este Manual. Atención médica de emergencia (Emergency Care) es cuando usted es tratado en una sala de emergencia o un hospital por una condición de emergencia. Consulte la Sección 7 de este Manual para obtener más información. Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios (Outpatient Hospital Care) es cuando usted recibe atención en un hospital pero no es admitido en el hospital. Pueden ser citas con proveedores especializados o inclusive cirugías de pacientes ambulatorios. Consulte la Sección 9 de este Manual para obtener más información. Atención médica de urgencia (Urgent Care) es la atención que necesita para tratar una enfermedad, lesión o condición médica que no es una emergencia pero requiere atención médica de inmediato. Consulte la Sección 7 de este Manual para obtener más información. Audiencia Estatal (State Hearing) es cuando usted quiere que su reclamación o apelación sea tramitada por un Juez Administrativo (ALJ) que trabaje para el Estado de California. Consulte la Sección 12 de este Manual para obtener más información. Autorización Previa (Prior Aproval) es cuando su proveedor o PHC necesita revisar una solicitud de servicios de atención médica antes de que usted los obtenga. También lo llamamos “Aprobación Previa”. Consulte la Sección 9 de este Manual para obtener más información. C Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) es un tipo de Centro de Salud que puede proporcionarle atención primaria (de rutina) y Página 69 of 73 otros tipos de atención médica. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información. Centro de Salud para Indios Americanos (Indian Health Center, IHS) es un tipo de Centro de Salud que puede proporcionarle atención primaria (de rutina) y otros tipos de atención médica. Los miembros que son indios americanos nativos pueden acceder a los servicios de un Centro de Salud para Indios Americanos (IHS) sin Autorización Previa de PHC. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información. Centro de Salud Rural (Rural Health Center, RHC) es un tipo de Centro de Salud que puede proporcionarle atención primaria (de rutina) y otros tipos de atención médica. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información. Condado donde reside (Home County) significa el condado donde usted vive. Esto es importante porque usted debe ver a proveedores en el condado donde reside, excepto en ciertos casos. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información. Algunos servicios tienen cobertura fuera del condado donde reside, como la atención de urgencia o de emergencia. Constancia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) es el documento que está leyendo en este momento. Esta EOC le dice lo que está cubierto, lo que debe hacer PHC, sus derechos y lo que necesita hacer como miembro de nuestro plan. D Diferimiento (Deferral) es cuando PHC, usted o su proveedor han pedido más tiempo para revisar una solicitud de un beneficio o servicio. En general se pide más tiempo para estar seguros de que PHC tiene toda la información que necesita para revisar una solicitud de un beneficio o servicio. Cuando se necesita más tiempo PHC le enviará a usted y a su proveedor un Aviso de Acción (NOA). Para conocer algo más, busque Aviso de Acción en esta Sección o consulte la Sección 12 de este Manual para obtener más información. Directorio de proveedores (Provider Directory) es un documento que tiene la lista de todos los proveedores que tienen un contrato con PHC. Cada condado en el área de servicio de PHC tiene su propio directorio de proveedores. E Emergencia (Emergency) significa una condición en la que usted siente que si la persona no recibe tratamiento inmediato puede morir o quedar discapacitada para siempre. También puede ser una condición médica que causa dolor intenso o está empeorando rápidamente. Las emergencias también pueden ser psiquiátricas (salud mental), incluidos estar pensando o hacerse daño a sí mismo o a alguien más, o no ser capaz de cuidarse a sí mismo. Consulte la Sección 7 de este Manual para obtener más información. Página 70 of 73 Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment) se refiere a algunos tipos de equipo médico que su proveedor ordena por razones médicas. Algunos ejemplos son los andadores, sillas de ruedas y camas hospitalarias. Consulte la Sección 9 de este Manual para obtener más información y ver qué equipo médico duradero cubre PHC. F Farmacia de la red (Network Pharmacy) es una farmacia contratada por PHC para proveer medicamentos recetados con cobertura a los miembros de PHC. Puede encontrar una lista de farmacias en el directorio de proveedores del condado donde reside. H Hospitalización (Inpatient Hospitalization) es cuando lo admiten como paciente en un hospital. Algunas estadías en el hospital pueden ser de uno o más días. Vea la Sección 5 de este Manual para aprender más sobre las hospitalizaciones. I Inscripción (Enrollment) puede significar 1) afiliarse a PHC, o 2) usted es asignado a un PCP. En general cuando hablamos de inscripción, significa cuando usted se hace miembro de PHC. L Límite de cantidad (Quantity Limit) es cuando solo se puede aprobar una cierta cantidad de un medicamento recetado por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden aplicarse a la cantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o durante un período de tiempo determinado. M Medi-Cal del Estado o “Medi-Cal regular” es cuando usted está recibiendo algunos o todos los servicios de proveedores que están dispuestos a enviar su factura al programa Medi-Cal (y no a PHC). Si los miembros están inscritos en PHC, obtendrán la mayoría de los servicios de proveedores de PHC. Medi-Cal es el programa de Medicaid de California. Medi-Cal es un programa de atención médica del gobierno federal y el estado de California para personas de bajos ingresos y recursos limitados. Medicamento de marca (Brand Drug) es un medicamento recetado fabricado y comercializado por la compañía que originalmente investigó y desarrolló ese fármaco o medicamento. En general los medicamentos de marca son más costosos que los medicamentos genéricos, aunque su fórmula tiene el mismo principio activo que el medicamento genérico. Página 71 of 73 Medicamento genérico (Generic Drug) es un medicamento recetado aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Fármacos (FDA) por tener los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos son igual de útiles que los de marca, pero normalmente cuestan menos. Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 o más años de edad o personas con ciertas condiciones médicas como insuficiencia renal terminal (End Stage Renal Disease, ESRD). Para saber más sobre Medicare llame al (800) MEDICARE. N Negación (Denial) es cuando PHC decide que no cubrirá un beneficio o servicio solicitado por usted o su proveedor. Cuando PHC le niega un beneficio o servicio, usted o su proveedor recibirán un Aviso de Acción (Notice of Action, NOA). Para conocer algo más, busque Aviso de Acción en esta Sección o consulte la Sección 12 de este Manual para obtener más información. P Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) es un proveedor que usted elige o que se le asigna para que le dé atención médica de rutina. Su PCP puede recetar medicamentos necesarios por razones médicas y referirlo a proveedores especializados. Consulte la Sección 4 de este Manual para obtener más información. Proveedor de la red (Network Provider) es un proveedor que tiene un contrato con PHC para atender a los miembros de PHC. No todos los proveedores contratados aceptan nuevos miembros. Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC si necesita ayuda para encontrar un proveedor, o busque en el directorio de proveedores del condado donde reside. Q Queja (Complaint) es cuando usted nos dice que no le gusta alguna cosa sobre su membresía en PHC, incluidas las preocupaciones sobre la calidad de la atención que recibe de los proveedores. R Reclamación (Grievance) se usa para describir tanto quejas como apelaciones, y es cuando usted no está de acuerdo con una decisión de PHC, o con cómo usted ha sido tratado por PHC o su proveedor. S Servicios cubiertos (Covered Services) significa todos los servicios que tienen cobertura de PHC, incluidos los medicamentos recetados, las consultas con su PCP y las hospitalizaciones. Para ver una lista completa de lo que cubre PHC y lo que pueden cubrir otros programas vea la Sección 9 de este Manual. Página 72 of 73 Servicios para miembros (Member Services) es un departamento de PHC cuya responsabilidad es ayudarlo con sus preguntas e inquietudes sobre su membresía, beneficios y reclamaciones. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. T Tratamiento escalonado (Step Therapy) es cuando PHC exige que usted pruebe un tipo de medicamento recetado antes de otro medicamento recetado por su proveedor pueda ser cubierto. Página 73 of 73 Partnership HealthPlan of California 4665 Business Center Drive Fairfield, CA 94534 (800) 863-4155 (Toll-Free) (800) 735-2929 TTY Horario de oficina: lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. www.partnershiphp.org Última actualización: 24 de agosto de 2016