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Prevención de Fraude, Despilfarro y Abuso en la Farmacia
abarca health tiene un programa de auditorías a
proveedores basado en la política de cero
tolerancia al fraude, desperdicio y abuso de los
beneficios de farmacia. Uno de los pilares de
nuestro programa es el componente de
prevención.
Algunos ejemplos de áreas de riesgo,
vulnerabilidades y esquemas desde la
perspectiva de farmacia son:
El propósito de este boletín es educar sobre los
esquemas, vulnerabilidades y áreas de riesgo de
fraude que afectan el beneficio de farmacia.
Tendencias recientes indican que el fraude a
través de medicamentos recetados va en ascenso
y es un componente importante del fraude de
servicios de salud. Los profesionales de farmacia
deben estar al tanto sobre cómo prevenir pagos
incorrectos y detectar vulnerabilidades.
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Durante el 2011, una auditoría del Government
Accountability Office (GAO) presentó evidencia
sobre abuso y fraude de medicamentos
recetados entre beneficiarios de la Parte D de
Medicare. El informe reveló que cerca de
170,000 beneficiarios obtuvieron recetas de 5 o
más médicos para 14 clases de los medicamentos
más abusados, como Vicodin, Ritalin y Oxycontin.
La pérdida monetaria fue estimada en $148 MM.
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El fraude de medicamentos recetados tiene tres
vertientes principales, a saber:
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Fraude de
Medicamentos
Recetados
Asegurados
Facturar al plan por un medicamento de
marca cuando el medicamento que se
despacha es un genérico o bioequivalente.
Facturar recetas inexistentes.
Facturar y no reversar recetas que el
beneficiario nunca fue a recoger.
Utilización de DEA o NPI que no pertenecen
al médico que escribe la receta.
Comprar para la venta medicamentos en el
mercado negro.
Despachar intencionalmente una cantidad
de medicamentos menor a la cantidad que
prescribió el médico y no informárselo al
paciente o hacer los arreglos para
despacharle posteriormente la cantidad
restante.
Alterar cualquier información en la receta,
como aumentar la cantidad y el número de
repeticiones, sin la autorización del médico
que prescribe.
Despachar medicamentos expirados o que
no son almacenados o manejados de
acuerdo a los requisitos establecidos por el
manufacturero y la Administración de Drogas
y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés).
Cuando la farmacia solicita, se le ofrece, o se
le paga por cambiar a los pacientes del
Médicos
("Prescribers")
Farmacias
NÚMERO 1 ‒ MARZO 2014

régimen de medicamentos que les fueron
recetados por el médico, influenciar a los
médicos para que receten diferentes
medicamentos o hacer que los pacientes
cambien de un plan médico a otro.
Cuando la farmacia manipula el "TrOOP" para
que el paciente alcance antes de tiempo el
nivel de cubierta catastrófica, o cuando no
factura al plan los medicamentos si el
beneficiario está en el Coverage Gap para
evitar que alcance la cubierta catastrófica.
Algunos ejemplos de áreas de riesgo,
vulnerabilidades y esquemas desde la
perspectiva del médico son:
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Recetar
cantidades
excesivas
de
medicamentos cuando no es medicamente
necesario.
Cobrar o recibir remuneración por recetar
ciertos medicamentos.
Ofrecer información falsa para justificar el
pago por servicios no cubiertos.
Algunos ejemplos de áreas de riesgo,
vulnerabilidades y esquemas desde la
perspectiva del beneficiario son:
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Falsa representación respecto a identidad,
elegibilidad o condiciones de salud para
obtener un beneficio. Estos esquemas
pueden estar relacionados con el robo de
identidad.
Obtener o vender en el mercado negro los
medicamentos que se le han recetado y
despachado a otras personas.
Práctica conocida como Doctor Shopping
mediante la cual los beneficiarios visitan
múltiples médicos innecesariamente con el
único objetivo de obtener recetas de
medicamentos.
Alteración o falsificación de recetas.
En abarca health estamos comprometidos en
cumplir con nuestra parte para prevenir y
detectar el fraude, pérdida y abuso. Puede
utilizar los siguientes mecanismos disponibles
para informar incidentes o situaciones:
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Correo electrónico:
o fwareferrals@abarcahealth.com
Teléfono: 1-855-831-3596
Todo referido se maneja bajo estricta confidencialidad y pueden ser presentados de
forma anónima utilizando los teléfonos (787)-723-6106 o 1-800-MEDICARE
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