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SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dra. Odet Sarabia González
Coordinadora del Programa Nacional en Seguridad del Paciente
Asesora de la SIC
10 de Junio
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
Importancia del tema
Costos
Conceptos básicos
Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
V. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
VI. Avances
VII. Metas
VII. Estrategia
VIII. Incorporación al programa
I. Importancia del tema
™ La Seguridad del Paciente es un movimiento que
surge a nivel internacional como una reflexión
sobre el tipo de atención médica que
proporcionamos.
™ Involucra a todos los actores dentro del sistema de
atención médica.
I. Importancia del tema
1995: El 16.6 % de las admisiones hospitalarias
estuvieron asociadas a un evento adverso.
Medical Journal of Australia 1995;163:458-71.
1999, Instituto de Medicina: “Errar es humano;
construyendo un sistema de salud seguro”. Entre
44,000 y 98,000 americanos mueren anualmente
por errores médicos prevenibles.
I. Importancia del tema
“Reporte
memoria”,
del 10% de
de 850,000
del 2000 una organización con
eventos adversos ocurrían alrededor
las adminisiones hospitalarias, cerca
eventos adversos al año.
Fifty-fifth world health assembly WHO
2002: 7.5 % Eventos Adversos en un año
Baker
2005: 5.1% Eventos Adversos en un año
Michel P
2006: 9.3 % Eventos Adversos en un año
Aranaz
I. Importancia del tema
9 Considerado un problema potencialmente grave y
prevenible, con gran impacto económico y social.
9 En un estudio realizado por el Instituto Nacional de
Enfermedades
Respiratorias
se
documentó
prevalencia de eventos adversos de 9.1%
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
una
I. Importancia del tema
9 Entre los pacientes con algún Evento Adversos, el 5.2%
presentó
una
discapacidad
permanente;
52.2%
prolongo su estancia hospitalaria y el 25.8 falleció a
consecuencia del evento adverso.
9 Se consideró que el 74.4% de dichos eventos eran
prevenibles!
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
I. Importancia del tema
9 Los eventos adversos más comunes fueron:
a) Empiema.
b) Complicaciones
resultantes
de
procedimientos
invasores.
c) Infecciones nosocomiales.
d) Reacción a medicamentos.
e) Retraso en el diagnóstico o el tratamiento.
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
I. Importancia del tema
9 El Instituto Nacional de Cardiología, señaló que entre
2000 y 2004, la mayoría de los Eventos Adversos en
cuidados de enfermería se debieron a:
a) La medicamentos.
b) La falta de adherencia a los procedimientos de
enfermería general.
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
I. Importancia del tema
9 El número de eventos adversos fue mayor en los
cambios de turno y en las horas pico.
9 Se identifico como deficiencia:
a) La falta de verificación de los procesos por parte del
personal involucrado.
b) La falta de supervisión del personal.
c) El cansancio de personal.
d) La falta de material y equipo.
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
I. Importancia del tema
9 El estudio de la Subsecretaría de Innovación y Calidad,
a través de la Dirección General de Evaluación del
Desempeño, documentó una prevalencia de eventos
adversos de 11.8%.
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
I. Importancia del tema
9 Los principales eventos adversos identificados fueron:
a) Neumonía adquirida en el hospital (33.3%)
b) Infección de la herida quirúrgica (25%)
c) Infección por procedimientos médicos (20%)
e) Otros (21.7%)4
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
I. Importancia del tema
9 Los pacientes que sufrieron un Evento Adversos
presentaron
en
promedio
23
días
de
estancia
hospitalaria.
9 Este hecho representó 10 días más respecto al grupo
de comparación.
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
I. Importancia del tema
9 La mayor parte de eventos adversos ocurrió en
mujeres por ingresos no relacionados con condiciones
obstétricas (53.7%) y en los menores de cinco
años(33%)
4 Observatorio
del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.
CONTENIDO
I. Importancia del tema
II. Costos
III. Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
IV. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
V. Avances
VI. Metas
VII. Estrategia
VIII. Incorporación al programa
II. Costos
9 Costo Nacional total por eventos adversos prevenibles
en EEUU: entre 17 y 29,000 millones de dólares
anuales.
9 En Gran Bretaña e Irlanda el costo por estancia
hospitalaria adicional es de 2,000 millones de libras
esterlinas.
Fifty-fifth world health assembly WHO
II. Costos
9 Las infecciones nosocomiales le cuestan a EE.UU entre
4500 y 5700 millones de dólares anuales.
9 En
Inglaterra,
se
calcula
que
las
infecciones
nosocomiales le cuestan al National Health Service
1000 millones de euros al año.
II. Costos
9 En Estados Unidos, la infección del sitio quirúrgico
prolonga la estancia hospitalaria
una media de 7.4
días, a un costo promedio de 400 a 2,600 dólares por
caso.
9 En México, el coste anual se acerca a 1,500 millones
de dólares.
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
Importancia del tema
Costos
Conceptos básicos
Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
V. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
VI. Avances
VII. Metas
VII. Estrategia
VIII. Incorporación al programa
III. Conceptos básicos
Es muy raro
que ocurra en
mi hospital.
Culpabilidad.
NO hay
presupuesto
REFLEXIÓN SOBRE
LA SITUACIÓN
ACTUAL
Somos
infalibles.
Señalamiento.
1.
2.
3.
No externar preocupaciones.
No reportar incidentes.
No estudiar y por lo tanto no
conocer nuestra realidad.
4. No tomar medidas para
mejorar.
Seguir
produciendo
daño al
paciente.
III. Conceptos básicos
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la
exposición al sistema de atención médica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
Agency for Healthcare Quality and Research.
Libre de daño accidental; asegurando el establecimiento de
sistemas operacionales y procesos que minimizen la aparición de
errores y maximizen la intersección de ellos cuando estos
ocurran.
IOM.
III. Conceptos básicos
EVENTOS ADVERSOS.
Daño ocasionado por una intervención médica.
IOM.
EVENTO CENTINELA.
Hallazgo que involucra la presencia de la muerte
inesperada, herida física o psicológica grave, o el
riesgo de que esto ocurra.
Joint Commission on Accreditation of Health Care.
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
Importancia del tema
Costos
Conceptos básicos
Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
V. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
VI. Avances
VII. Metas
VII. Estrategia
VIII. Incorporación al programa
IV. Ubicación de la Seguridad del Paciente
en el Plan Nacional de Desarrollo
9 Objetivo Cinco
“Brindar servicios de salud eficientes, con calidad,
calidez y seguridad para el paciente”
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
Importancia del tema
Costos
Conceptos básicos
Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
V. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
VI. Avances
VII. Metas
VII. Estrategia
VIII. Incorporación al programa
V. La seguridad del paciente en el
PRONASA 2007-2012
Capítulo III - Objetivos y Estrategias.
Estrategia 3
Línea de acción 3.1
9 Vincular a los hospitales públicos de mediana y alta
complejidad con el programa de seguridad del
paciente, que incluya medidas que garanticen una
atención limpia y prevengan la ocurrencia de
eventos adversos, errores en la medicación y cirugía
insegura.
V. La seguridad del paciente en el
PRONASA 2007-2012
Capítulo III - Objetivos y Estrategias.
Estrategia 3
Línea de acción 3.1
9 Contribuir a la reducción de la morbi-mortalidad por
infecciones nosocomiales. La meta es que el 60% de
los hospitales públicos cuenten con un modelo de
gestión de riesgos de infecciones nosocomiales.
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
Importancia del tema
Costos
Conceptos básicos
Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
V. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
VI. Avances
VII. Metas
VII. Estrategia
VIII. Incorporación al programa
VI. Avances del programa
Creación de un logotipo
VI. Avances del programa
Curso-taller de sensibilización
Directivos
Médicos
Enfermera
Administrativos
Capacitación en cascada
VI. Avances del programa
Boletín trimestral desde Septiembre del 2005
http://dgces.salud.gob.mx/seguridaddelpaciente/
VI. Avances del programa
Reporte al Sistema Nacional de
Aprendizaje de Eventos Adversos
Registro
y
VI. Avances del programa
Reporte al Sistema Nacional de
Aprendizaje de Eventos Adversos
Registro
Historial de reportes registrados en el SINRAECe
No. de reportes
474
314
163
73
2005
2005
1
2006
2006
2
2007
2007
3
Año
2008
2008*
4
y
VI. Avances del programa
Estudio IBEAS
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS Ministerio de
Sanidad y Consumo de España
• Estudio para la Medición de prevalencia de Eventos Adversos en 5
países de la región de Centro y Sudamérica.
• Conocer la magnitud del problema.
• Sensibilizar sobre el problema con datos duros.
• 28 Hospitales de la Secretaría de Salud
•
Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú
VI. Avances del programa
Estudio IBEAS
9
Avance del 100%.
9 Las bases ya fueron enviadas a España para su
análisis.
VI. Avances del programa
Comités de Calidad y Seguridad del Paciente
en Unidades Hospitalarias
1. Instalación de subcomité de manejo de crisis en
Seguridad del Paciente.
2. Seguimiento a capacitación continua.
3. Seguimiento a proyecto de mejora anual.
4. Seguimiento a cumplimiento de 10 acciones.
5. Reporte al SiNRAECe.
VI. Avances del programa
Comités de Calidad y Seguridad
Paciente en Unidades Hospitalarias
del
6. Estudio de prevalencia e incidencia de Eventos
Adversos.
7. Seguimiento a indicadores de buenas prácticas.
8. Estudio de clima de seguridad del paciente.
9. Instalación de modelo de gestión de riesgos para
disminución de eventos adversos.
VI. Avances del programa
Indicadores de buenas
seguridad del paciente
prácticas
en
1. Uso limitado y normado de abreviatura y
anotaciones de dosis
2. Implementar protocolos para prevenir cirugía
en sitio y paciente equivocado
3. Evaluación y prevención de úlcera de decúbito
VI. Avances del programa
Indicadores de buenas prácticas en
seguridad del paciente
4. Evaluación y prevención de trombosis venosa
profunda (TVP)
5. Gestión específica de la anticoagulación
6. Prevención de infecciones asociadas al uso de
catéter venosos central
VI. Avances del programa
Indicadores de buenas prácticas en
seguridad del paciente
7. Prevención de infección quirúrgica
8. Lavado/descontaminación de manos antes y
después del contacto directo con pacientes u
objetos en torno al mismo
9. Zona de preparación de medicamentos 5s
VI. Avances del programa
Indicadores de buenas prácticas en
seguridad del paciente
10. Identificación específica de medicación de
alta alerta
11. Método estandarizado para el etiquetado y
almacenamiento de medicamentos
12. Evaluación de clima de seguridad del
paciente
VI. Avances del programa
Campaña de higiene de manos
VI. Avances del programa
Ejecución de una encuesta de clima de
seguridad
VI. Avances del programa
Instalación de un grupo de trabajo sobre
seguridad del paciente del Comité Nacional
por la Calidad
9 Academia Mexicana de Cirugía
9 Asociación Mexicana de Hospitales
9 Academia Mexicana de Pediatría
9Academia Nacional de Medicina de México
VI. Avances del programa
Instalación de un grupo de trabajo sobre
seguridad del paciente del Comité Nacional
por la Calidad
9 Comisión Nacional de Arbitraje Médico
9 Coordinación General de la Comisión Permanente de
Enfermería
9Coordinación General de los Institutos Nacionales de
Salud
VI. Avances del programa
Instalación de un grupo de trabajo sobre
seguridad del paciente del Comité Nacional
por la Calidad
9 Cruz Roja Mexicana
9 FUNSALUD
9 ISSSTE
9 IMSS
VI. Avances del programa
Instalación de un grupo de trabajo sobre
seguridad del paciente del Comité Nacional
por la Calidad
9 PEMEX
9 Secretaria de la Defensa Nacional
9Secretaria de Marina
9 Secretaria de Salud
VI. Avances del programa
Instalación de un grupo de trabajo sobre
seguridad del paciente del Comité Nacional
por la Calidad
9 DIF
9Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
VI. Avances del programa
Creación de Comisiones
5 comisiones
10 acciones en
Seguridad del
Paciente
Infecciones
nosocomiales
Taxonomia,
abreviaturas
en Seguridad
del Paciente
Implementación
del programa en
unidades
hospitalarias
Análisis de casos
del SINRAECE para
emisión de
recomendaciones
INFECCIONES NOSOCOMIALES
INTEGRANTES
a) Secretaria de Salud
b) SOMECASA
c) Grupo de expertos (Dra. Baridó, Dra. Volkov, Dr.
Barroso, Dr. Valdés)
d) Dirección General de Evaluación del Desempeño (DGED)
e) Academias
f)
Comisión Interinstitucional de Enfermería
INFECCIONES NOSOCOMIALES
OBJETIVO
Realizar acciones específicas para promover la disminución
de las infecciones nosocomiales en el Sector Salud.
PRODUCTOS ESPERADOS
9 Promoción de la campaña de higiene de manos (jun 08jun-09).
9 Recomendación o lineamientos para prevención de
infecciones asociadas a CVC (jun - dic 09).
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Recomendación o lineamientos para prevención de
infecciones quirúrgica (ene – jun 09).
9
Recomendación o lineamientos para el uso
antibióticos
para prevención y control de infecciones (jul-dic 09).
9
de
9 Análisis del estudio de investigación en infecciones
nosocomiales para establecer prioridades (1 mes una vez
contando con los resultados).
9 Programa de trabajo 2010-2012 una vez establecidas las
prioridades de acuerdo al estudio.
TAXONOMIA, ABREVIATURAS EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE
INTEGRANTES
a) Secretaria de Salud.
b) Academia Mexicana de Cirugía.
c) Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
d) Coordinación de Institutos Nacionales.
TAXONOMIA, ABREVIATURAS EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE
OBJETIVO
Desarrollar un manual de taxonomía en seguridad del
paciente para homologar criterios en esta materia y
evitar confusiones conceptuales.
PRODUCTO ESPERADO
9 Manual de taxonomía en Seguridad del Paciente (junago 08).
IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRMA EN UNIDADES
HOSPITALARIAS
INTEGRANTES:
a) Instituto Mexicano del Seguro Social.
b) Instituto de Seguridad
Trabajadores del Estado.
y
Servicio
c) Secretaria de la Defensa Nacional.
d) Secretaria de Marina.
e) Cruz Roja Mexicana.
Social
de
los
IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRMA EN UNIDADES
HOSPITALARIAS
f) Hospitales privados.
g) Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia.
h) Coordinación de Institutos Nacionales.
i) Petróleos Mexicanos.
OBJETIVO:
Incorporar a por lo menos el 60% de los hospitales de
mediana y alta complejidad del Sector Salud al programa
de Seguridad del Paciente.
IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRMA EN UNIDADES
HOSPITALARIAS
Productos esperados
Incorporación de por lo menos 60% de los hospitales de
mediana y alta complejidad al programa de seguridad del
paciente, que consiste en: tener un comité de calidad y
Seguridad del Paciente, con un subcomité de manejo de
crisis; cambio de visión del hospital que incluya la
seguridad como elemento fundamental; ejecución de por
lo menos un proyecto de mejora en materia de seguridad
del paciente al año; reporte al SINRAECE; aplicación de
las 10 acciones en materia de seguridad (avance gradual
según la estrategia de cada institución, finalizar en Junio 2011)
ANALISIS DE CASOS DEL SINRAECE PARA EMISIÓN
DE RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD
INTEGRANTES
a) Secretaria de la Salud.
b) Academias.
c) Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
d) FUNSALUD
ANALISIS DE CASOS DEL SINRAECE PARA EMISIÓN
DE RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD
OBJETIVO
Analizar de manera colegiada los casos del SINRAECE para identificar
patrones que faciliten la aparición de eventos adversos y poder
emitir recomendaciones o lineamientos que los prevengan.
PRODUCTOS ESPERADOS
9 Una recomendación o lineamiento para la prevención de
eventos adversos por trimestres.
9 Reporte semestral por parte de la Subsecretaria de
Innovación y Calidad que sirva como retroalimentación a
los hospitales participantes.
10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
INTEGRANTES
a) Instituto Mexicano del Seguro Social.
b) Instituto de Seguridad
Trabajadores del Estado.
y
Servicio
c) Secretaria de la Defensa Nacional.
d) Secretaria de Marina.
e) Cruz Roja Mexicana.
Social
de
los
10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
f) Petróleos Mexicanos.
g) Hospitales privados.
h) Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia.
i) Coordinación de Institutos Nacionales.
j) Comisión permanente de enfermería.
OBJETIVO
Promover las 10 acciones en materia de Seguridad del
Paciente en los hospitales del Sector Salud.
10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
PRODUCTOS
9 Apego a la campaña de higiene de manos para la
prevención de infecciones nosocomiales.(2008)
9 Aplicación de la encuesta anual sobre clima de
seguridad del paciente. (2008)
9 Manual para manejo de medicamentos de alto riesgo y
cinco correctos. (2008)
10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
PRODUCTOS
9 Uso de taxonomía emitida por el grupo de trabajo de
Seguridad del Paciente del Comité Nacional de Calidad
en Salud (2008).
9 Manual de recomendaciones de cirugía segura y
procedimientos seguros (2009).
9 Apego a recomendaciones para identificación correcta
del paciente(2009).
10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
PRODUCTOS
9 Apego a uso de protocolos y/o guías diagnósticas
emitidas por Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
en Salud (2010).
9 Manual con recomendaciones para prevención de
ulceras por presión (2010).
9 Manual de recomendaciones para evitar caída de
pacientes(2010).
10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
PRODUCTOS
9 Trípticos con información sobre la co-responsabilidad de
los pacientes y familiares en el proceso de atención
médica.
9 Identificación de los factores humanos que predisponen
al error en la atención médica para emitir
recomendaciones para prevenir su aparición.
VI. Avances del programa
Difusión de las 10 acciones en Seguridad del
Paciente
Gafetes
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
Importancia del tema
Costos
Conceptos básicos
Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
V. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
VI. Avances
VII. Metas
VII. Estrategia
VIII. Incorporación al programa
VII. Metas
9 Incorporar el programa de Seguridad de
Paciente en todo el Sector Salud.
9 Disminuir los Eventos Adversos incluyendo la
morbi-mortalidad
por
Infecciones
nosocomiales.
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
Importancia del tema
Costos
Conceptos básicos
Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
V. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
VI. Avances
VII. Metas
VIII. Estrategia
• Incorporación al programa
VIII. Estrategia
9Diagnóstico situacional a través del IBEAS y el estudio de
la DGED en Infecciones Nosocomiales.
9Detección de prioridades.
9Seguimiento a compromisos establecidos con los estados.
9Alianza con el SECTOR SALUD para instalar el programa
de manera transversal.
9Inclusión de indicadores de buena práctica para la
mejora de la seguridad del paciente en el proceso de
acreditación y en la evaluación tanto de la basal de
infecciones nosocomiales como de clima de seguridad.
VIII. Estrategia
9Campaña de Higiene de Manos.
9Establecimiento de grupo colegiado para el análisis de
Eventos Adversos registrados en el SINRAECE.
9Evaluación de intervenciones.
9Retroalimentación para la mejora continua.
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
Importancia del tema
Costos
Conceptos básicos
Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan
Nacional de Desarrollo
V. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012
VI. Avances
VII. Metas
VIII. Estrategia
IX. Incorporación al programa
IX. Incorporación al programa
1. Sensibilización y capacitación continua en unidades
hospitalarias.
2. Cambio de visión de unidades hospitalarias.
3. Difusión de los boletines en seguridad del paciente.
4. Difusión y aplicación de 10 Acciones en SP.
5. Fortalecimiento de los Comités de Calidad y
Seguridad del Paciente con actividades específicas.
IX. Incorporación al programa
6. Proyectos de mejora (1 por año) prioridad a
Infecciones Nosocomiales e Higiene de Manos.
7. Favorecer un clima laboral óptimo que propicie el
valor cultural de la Seguridad del Paciente,
incluyendo la evaluación del clima de seguridad.
8. Reporte al SINRAECE.
9. Adopción de los indicadores de buena práctica en
materia de seguridad.
10. Campaña de higiene de manos.
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
Juntos podemos hacer la diferencia
GRACIAS
osarabia@salud.gob.mx