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Jornadas XV Aniversario
Jornadas XV Aniversario
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
del Hospital Italiano de Buenos Aires
TALLER DE INTERPRETACIÓN DE
MAMOGRAFÍAS
MAYO DE 2005
PROGRAMA DE SALUD DE LA
MUJER.
Dra. Vilda Discacciati
Dra. Claudia Dreyer
Dra. Karina Bakalar
Dra. Natalia Basualdo
Dra. Nanci Giraudo
Programa Salud de la Mujer
Jornadas XV Aniversario
Mamografía
La MX es una técnica de diagnóstico similar a la radiografía ya que utiliza
rayos X para obtener las imágenes, pero cuyo ánodo es distinto (en lugar de ser de
tungsteno es de molibdeno).
En la MX se obtienen imágenes del tejido mamario en dos incidencias. Para
entenderlas imaginaremos a la mama como una pelota de plástico. En la incidencia
craneocaudal(CC), la mama es ubicada en un cassette contenedor en un eje
perpendicular a la línea medioesternal y el tejido mamario es comprimido y
empujado hacia fuera de la pared torácica, dejando el pezón ubicado en el centro
dando una imagen mamográfica de semiesfera (la mama es vista de arriba hacia
abajo). En la incidencia mediolateral (ML), la compresión de la mama se realiza
con el contenedor ubicado de manera tal que forma un ángulo de 30 a 60 grados
(con vértice hacia abajo) con la línea medioesternal, mientras la paciente mantiene
el brazo homolateral a la mama examinada levantado y con el codo flexionado. La
posición es mediolateral y no un perfil estricto, justamente para poder incluir a la
axila en el cassette contenedor y evaluar si eventualmente allí hay alguna
anormalidad.
La MX es un estudio por rayos X que se diferencia de las radiografías
convencionales por utilizar otra fuente emisora de rayos. Además, cuenta con una
técnica de compresión en dos incidencias que permite observar el tejido mamario
en varios planos.
La adecuada interpretación de las MX depende de la calidad de la técnica
utilizada y del entrenamiento del observador. Los siguientes son factores que
influyen en la calidad y que posteriormente afectan la interpretación de la MX:
Factores que dependen de la tecnología: Las características operativas
de la MX han mejorado en los últimos años debido al desarrollo tecnológico. La
disponibilidad de un equipo moderno para la toma y procesamiento de las imágenes
es un punto de vital importancia ya que si el equipo del que se dispone es obsoleto,
puede perderse información útil;
Factores que dependen del personal técnico: Las MX de alta calidad
requieren de personal altamente capacitado (radiólogos, técnicos, etc.). En las
imágenes mamarias, el contraste (distinción entre el tejido graso y el parénquima)
se logra con una adecuada compresión mamaria. Tareas como la ubicación de la
paciente en la posición correcta o la compresión apropiada de la mama son parte
del trabajo del técnico radiólogo y facilitan la obtención de MX de mayor calidad;
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Factores que dependen de la paciente: La conveniente disponibilidad de
la paciente facilita la obtención de las imágenes. Esto se logra informándola acerca
de cómo será el procedimiento para tomar la MX. Otro punto importante es
considerar que en los días previos a la menstruación el tejido mamario está
inflamado, por lo tanto su compresión generará mayor dolor e incomodidad (en las
pacientes en edad fértil es recomendable no tomar la MX en los días previos a la
menstruación).
A continuación recomendamos algunos pasos para realizar una correcta
interpretación de las MX en el consultorio.
< Primer paso: Ordenar las placas en el negatoscopio >
Por cada mama se obtienen imágenes en dos incidencias o posiciones, por lo
tanto tendremos 4 placas: la craneocaudal izquierda, la craneocaudal derecha, la
mediolateral izquierda y la mediolateral derecha. Por convención, siempre se rotula
una placa craneocaudal con las siglas CC en el sector externo de la mama, y una
mediolateral con las siglas ML, en el sector superior. Es conveniente colocar en el
negatoscopio las imágenes de una misma posición (por ejemplo, las craneocaudales
izquierda y derecha) como si fueran imágenes opuestas de un espejo. Lo mismo
debe realizarse con la posición mediolateral (derecha e izquierda).
CRANEOCAUDAL
Derecho
MEDIOLATERAL
Izquierdo
Derecho
Izquierdo
Externo
Externo
Superior
Superior
< Segundo paso: Ubicar espacialmente los sectores de la mama >
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En la posición cráneocaudal deben distinguirse las regiones externa, interna,
anterior y posterior y en la mediolateral los sectores superior, inferior, anterior y
posterior (ver gráfico anterior y figura 1).
La posición cráneocaudal define las situaciones externa (siempre está
rotulada en la parte superior de la imagen) e interna de la mama, la posición
mediolateral define las situaciones superior e inferior de la mama. Con ambas
posiciones es posible identificar las situaciones anterior y posterior de cada mama.
< Tercer paso: Reconocer las estructuras normales >
En las MX el tejido glandular es radiopaco (se ve de color blanco) y tiene el
aspecto de copos de algodón, la grasa es radiolúcida (se ve de color negro) y el
tejido de sostén (tejido conectivo que rodea los lóbulos de la mama) y la
vasculatura se ven como líneas radiopacas que alternan con el tejido glandular.
Normalmente todo el tejido mamario se dirige hacia el pezón en forma confluente
(cuando esto no ocurre, se dice que hay distorsión de la arquitectura mamaria).
Otras estructuras normales que pueden identificarse en la MX son el pezón (se
vislumbra como un esbozo esfumado) y el músculo pectoral (es radiopaco y bien
definido y su límite es lineal. Su sombra puede verse en las dos posiciones, aunque
se observa mejor en el perfil).
La estructura de la mama varía a lo largo de la vida: la mujer adulta se
caracteriza por presentar mamas muy densas, aspecto provocado por la presencia
de abundante tejido de sostén y glandular. Estas características se incrementan en
la lactancia y cambian notablemente durante la menopausia. En esta última etapa,
el tejido glandular involuciona y es reemplazado por tejido graso por lo que las
mamas suelen mostrarse menos densas y más radiolúcidas, aún así es posible
hallar mujeres menopáusicas con mamas mamográficamente densas sin que esto
implique patología.
Otras imágenes que suelen hallarse con frecuencia en las MX son las
calcificaciones. Estas son secundarias al depósito de calcio y se presentan como
imágenes
puntiformes
y
radiopacas.
Estas
imágenes
se
clasifican
en
macrocalcificaciones (figura 2) o microcalcificaciones (figuras 3 y 4) según su
tamaño (el punto de corte para diferenciarlas es 1 mm). Las macrocalcificaciones
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tienen mayor tamaño y pueden encontrarse como hallazgo en una MX normal o
bien asociadas a lesiones benignas; rara vez se asocian a lesiones malignas. Las
microcalcificaciones son un hallazgo frecuente en el CM y constituyen un signo de
alerta, sin embargo, la mayoría de las veces no tienen significado patológico, sobre
todo cuando se las encuentra en forma dispersa, distribuidas linealmente o en
grupos menores a cinco. Es común observar calcificaciones delimitando los bordes
de las arterias que se denominan calcificaciones vasculares.
Finalmente, en la región axilar también pueden observarse ganglios, que se
presentan como formaciones nodulares radiopacas, de contorno regular, a veces
con calcificaciones en su interior.
El hallazgo de ganglios en la región axilar en una MX no reviste carácter
patológico
Normalmente en la MX es posible identificar la glándula mamaria, los tejidos
de sostén, vascular y graso circundantes, el pezón y el músculo pectoral. Todos
estas estructuras son componentes habituales de la organización de la mama.
También es común ver ganglios y macrocalcificaciones cuyo hallazgo no tiene un
significado patológico. La presencia de microcalcificaciones también puede ser
normal sin embargo, como veremos luego, ciertas características en su forma y
disposición pueden constituir la expresión de un CM.
< Cuarto paso: Buscar estructuras anormales >
En este paso es preciso: a) Tener en cuenta que la mayoría de las lesiones
se localizan en el cuadrante superoexterno, región en la que hay mayor cantidad de
tejido glandular,
comparan
las
b) Atender a la simetría de las imágenes. Para ello, se
proyecciones
cráneocaudales
y
las
mediolaterales
entre
sí.
Habitualmente se observa que las imágenes son muy similares o simétricas
(aunque es normal que una mama sea más pequeña que la otra). Cuando hay
diferencias significativas en una misma proyección entre la mama derecha y la
izquierda se dice que hay asimetría mamaria y c) Buscar específicamente las
imágenes anormales: nódulos y microcalcificaciones. En este punto deben
diferenciarse las tumoraciones verdaderas de las falsas. Estas últimas son áreas de
asimetría debidas a la superposición de tejido normal, de contorno cóncavo, con
tejido graso interpuesto y que no se visualizan claramente en las dos incidencias.
Generalmente las tumoraciones verdaderas tienen un contorno convexo y se
visualizan en las dos proyecciones. Como hemos mencionado previamente, las
microcalcificaciones pueden o no asociarse a malignidad pero deben constituir un
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signo de alarma cuando se asocian a imágenes nodulares o a espículas (imágenes
radiadas que distorsionan el tejido mamario) o están agrupadas (más de cinco) u
organizadas
en
forma
irregular.
Existen
varias
características
de
las
microcalcificaciones que se asocian con más frecuencia al CM: 1) El tamaño: las
microcalcificaciones de 0.6-0.9 mm se asocian más comúnmente al CM; 2) La
forma: las calcificaciones onduladas, lineales y de distinta longitud (también
llamadas vermiculares), en ramillete (imitando las letras V, W, X, Y, Z) o en forma
de coma se asocian más comúnmente con el CM; 3) El número: a mayor cantidad
de calcificaciones mayor es la probabilidad de malignidad y 4) La distribución: la
disposición irregular y anárquica también se asocia a patología maligna.
También es un signo de alarma la distorsión de la arquitectura mamaria
debida a la retracción fibrosa que provocan a su alrededor las lesiones malignas.
Para detectar estructuras anormales en la MX es más sencillo comparar una
mama
con
la
otra
en
busca
de
asimetrías.
El
hallazgo
de
nódulos,
microcalcificaciones agrupadas, espículas o distorsión de la arquitectura mamaria
constituyen signos de alerta ya que son sugestivos de una patología maligna
subyacente.
Actualmente se utiliza la clasificación del Colegio Americano de Radiólogos
para valorar el riesgo de CM de acuerdo a las imágenes mamográficas. Se
describen cinco clases de MX (la sigla BIRADS proviene del inglés: Breast Imaging
Reporting and Data System).BIRADS 1: MX sin lesiones);
BIRADS 2: MX compatible con lesiones benignas. En este caso la
probabilidad de que exista un CM es menor al 2%. Ejemplos de esta clase son las
MX con microcalcificaciones dispersas, macrocalcificaciones o nódulos de bordes
definidos presentes en MX anteriores;
BIRADS 3: MX con lesiones probablemente benignas. Aquí la probabilidad
de CM oscila entre un 2 y un 10%. Ejemplos de esta clase son las MX con
microcalcificaciones con tendencia a la agrupación, nódulos de reciente aparición o
en los que no es posible definir claramente los bordes, áreas de parénquima muy
denso en las que no se pueden definir estructuras o asimetrías en el parénquima;
BIRADS 4: MX con lesiones probablemente malignas. En estos casos la
probabilidad de CM se encuentra entre un 10 y un 30%. Ejemplos de esta clase son
las MX con distorsión de la arquitectura no atribuible a cirugía previa o con
microcalcificaciones dudosas de baja densidad (se refiere a la intensidad de
coloración blanquecina o radiopaca de las calcificaciones, cuanto más blanquecina,
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mayor densidad) y con tendencia a la agrupación; BIRADS 5: MX con lesiones
malignas. Son aquellas en las que se observan lesiones nodulares estrelladas o de
bordes irregulares, microcalcificaciones agrupadas y franca distorsión de la
arquitectura.
Otros estudios complementarios
Muchas veces la MX convencional genera dudas diagnósticas y debe
recurrirse a imágenes radiológicas específicas para aclarar los hallazgos. La MX por
compresión localizada se solicita cuando hay disturbios en la arquitectura o
cuando se quiere estudiar una imagen en una determinada incidencia. Su utilidad
es mayor en los casos en los que la MX muestra tumoraciones no calcificadas
rodeadas por tejido fibroglandular en las cuales no es posible distinguir si se trata
de nódulos verdaderos o de imágenes resultantes de la superposición del tejido.
Otra técnica, la MX con magnificación, permite realizar, mediante la ampliación,
un estudio más detallado de las microcalcificaciones o de nódulos muy pequeños.
Ecografía
Este método complementario utiliza ultrasonido para evaluar las estructuras
mamarias. Su utilidad reside en que permite diferenciar si las estructuras nodulares
son sólidas o quísticas, e identificar la presencia de anormalidades en una mama
densa (por ejemplo, la mama de una mujer joven). La ecografía no distingue en
forma exacta si un nódulo es benigno o maligno pero es útil para definir si se trata
de una tumoración líquida o sólida, para evaluar una lesión en la profundidad de la
mama o cuando la paciente se niega a la biopsia. También puede aportar
información cuando el examen es dudoso y la MX es normal y constituye un
instrumento de guía que facilita la punción de lesiones no palpables.
Biopsias
La biopsia permite definir si los hallazgos detectados son productos de una
enfermedad neoplásica o no. Hay varias formas de obtener tejido mamario, algunas
de ellas en forma ambulatoria. Las más importantes son:
la aspiración con aguja fina, la Core Needle Biopsy (utilizamos su
denominación en inglés ya que no hay una traducción universalmente aceptada
para este término en español) y la biopsia excisional.
La aspiración con aguja fina (AAF) es un método simple, seguro y
económico. Consiste en insertar una aguja fina en la lesión (puede ser una aguja
intramuscular) y aspirar material hacia la jeringa para realizar un examen
citológico. Esta técnica distingue inmediatamente entre una masa sólida y una
quística y no requiere del uso de anestesia local. En los casos en los que hay masas
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profundas o difíciles de palpar, la punción debe acompañarse de la guía ecográfica
o estereotáxica para facilitar la toma de la muestra.
La AAF es un método sencillo, económico y aplicable en el consultorio que
permite obtener material de la mama para analizarlo. Además, posibilita la
diferenciación en nódulos quísticos y sólidos.
La Core Needle Biopsy es un tipo de biopsia que requiere de anestesia
local y que por medio de la introducción de una pistola con una aguja que perfora el
tejido, se obtiene material que puede analizarse histológicamente. La ventaja de
esta técnica radica en que se obtiene una muestra de tejido (y no un aspirado
celular, como ocurre en la AAF). La obtención de este tipo de muestra facilita la
interpretación de los hallazgos y en algunos casos permite determinar la presencia
de receptores u otros factores pronósticos (por ejemplo, en las lesiones malignas).
La técnica es más traumática que la anterior y la aguja se guía en forma ecográfica
o estereotáxica. Su sensibilidad es del 88 al 98% y la especificidad del 97 al 100%
para el diagnóstico de CM.
Este
estudio
tiene
buenas
características
operativas
y
se
realiza
ambulatoriamente. Necesita de personal entrenado en la técnica y, generalmente,
es guiado por ecografía. Su aplicación es resorte del especialista.
La biopsia excisional (también llamada lumpectomía o extirpación de una
porción de la mama) sigue siendo el test de referencia (gold standard) para el
diagnóstico de CM. Habitualmente se aplica cuando fracasaron las otras técnicas y
es el tipo de biopsia disponible en la mayoría de los centros. A veces requiere que
previamente se realice una marcación mamográfica con carbono para identificar las
lesiones profundas o no palpables. Este tipo de biopsia constituye una intervención
quirúrgica que requiere del uso de anestesia general y que muchas veces (cuando
la histología confirma el CM) es seguida inmediatamente de la cirugía.
Una
técnica
novedosa
para
realizar
biopsias
ambulatorias
es
el
mammotome, una técnica que toma la muestra de tejido con un sistema de
punción con corte y aspiración, a partir de la cual se obtienen cilindros de mayor
volumen. La utilidad de esta técnica, de reciente desarrollo en nuestro país, radica
en que permite hacer marcación y biopsia de la lesión al mismo tiempo (se hace
bajo guía mamográfica).
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