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FA M I S
(Acceso familiar a la seguridad de la cobertura médica)
Guía para Miembros
FAMIS is a program of the Commonwealth of Virginia in partnership with Optima Family Care
Revised
07/2014
Optima Family Care is underwritten by Optima Health Plan.
Estimado miembro de Optima Family Care:
¡Bienvenido!
Gracias por elegir Optima Family Care para su cobertura de salud. Nuestro objetivo es brindarle una
cobertura médica de calidad y un servicio de atención de excelencia.
En esta Guía para los miembros, encontrará información sobre los beneficios de su plan de salud,
nuestra línea de atención de enfermería las 24 horas, información acerca del acceso a la atención
médica, los servicios y limitaciones de su cobertura, sus derechos y responsabilidades como miembro,
así como también otros recursos útiles y números de teléfono importantes.
Asimismo, un representante de Family Care podrá contactarlo para programar una visita personal. Todos
nuestros empleados llevan una identificación con nuestro nombre y logo, de manera que son fáciles de
reconocer. Por favor, mantenga esta Guía para los Miembros a mano, para una rápida referencia y como
una fuente de información útil. Ante cualquier duda acerca de su Plan, por favor comuníquese con
Servicios para miembros al número 757-552-8975 o a la línea gratuita 1-800-881-2166.
Nuevamente, le agradecemos que nos haya permitido satisfacer sus necesidades de atención médica.
Esperamos superar sus expectativas en todo lo que podamos.
Atentamente.
Michael M. Dudley
Presidente
Póngase en contacto con uno de nuestros representantes de
servicios al miembro al 757-552-8975 o 1-800-881-2166 para
recibir esta Guía para los miembros en español.
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www.optimahealth.com/familycare
Tabla de contenido
¡Bienvenido! ...................................................................................................................................................1
Su tarjeta de identificación personal .............................................................................................................3
Acceso a la atención .......................................................................................................................................4
Lista de hospitales contratados en Virginia ...................................................................................................9
Derechos y responsabilidades del miembro ................................................................................................10
Instrucción anticipada ..................................................................................................................................13
Evidencia de cobertura ................................................................................................................................16
Definiciones ..................................................................................................................................................17
Elegibilidad ...................................................................................................................................................21
RESUMEN DE BENEFICIOS ............................................................................................................................23
Servicios cubiertos .......................................................................................................................................30
Exclusiones y limitaciones ............................................................................................................................41
Servicios "separados" cubiertos por Medicaid ............................................................................................47
Proceso de autorización previa ....................................................................................................................48
Doble cobertura y coordinación de beneficios ............................................................................................50
Reclamos por reembolsos ............................................................................................................................52
Procedimientos de presentación de reclamos y apelaciones......................................................................53
Misceláneo ...................................................................................................................................................55
Política de privacidad ...................................................................................................................................58
Notificación de la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de las Mujeres ........................................................66
Guía de referencia rápida de números telefónicos .....................................................................................67
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Su tarjeta de identificación personal
Family Care, una Organización de atención médica controlada (Managed Care Organization, MCO) de
Medicaid, se dedica a brindar una atención cortés, profesional y de calidad para usted y los miembros de
su familia. Family Care es parte de Sentara Healthcare, un sistema regional sin fines de lucro para la
atención médica. Como miembro de Family Care, usted y su médico de familia, también llamado
Médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP), trabajan en conjunto para que usted se
mantenga saludable y cuide de sus problemas de salud.
Número de
identificación de
los miembros
Teléfono del
PCP
Los números telefónicos de
importancia pueden encontrarse
en el reverso de su tarjeta de
identificación.
Número de
FAMIS
Siempre lleve con usted y muestre su tarjeta de identificación de miembro y su credencial de Seguro
de Salud del Estado de Virginia, cuando reciba servicios médicos o de salud conductual.



Cada miembro tiene su propia tarjeta de Family Care y Seguro de Salud del Estado de Virginia.
Cuando los servicios son proporcionados por proveedores del Plan, los cuidados preventivos o
servicios de atención por maternidad no tienen costo alguno.
Si usted se encuentra fuera de la ciudad, usted está cubierto ante emergencias con riesgo de muerte.
AVISO IMPORTANTE
Si se modifica su nombre, dirección o número de teléfono, debe ponerse en contacto con Cover
Virginia al 1-855-242-8282. Asimismo, comuníquese con Servicios para Miembros de Family Care al
757-552-8975 o 1-800-881-2166.
Si no informa a FAMIS acerca de su cambio de domicilio, puede perder su elegibilidad en FAMIS y su
inscripción en Family Care.
EL USO NO AUTORIZADO DE UNA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE UN MIEMBRO ES UN FRAUDE. Si
usted permite que otra persona use su tarjeta de identificación de miembro para obtener atención
médica, puede resultar en la cancelación de su membresía en Family Care y/o en un proceso penal.
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Acceso a la atención
Usted tiene la opción de elegir o de cambiar a su médico de atención primaria (Primary Care Physician,
PCP). Usted puede seleccionar un médico de atención primaria (PCP) de una lista de proveedores que
participan en el Plan, en la que se incluyen médicos de familia, internistas, obstetras/ginecólogos, nefrólogos
y pediatras.
Si usted no tuvo la oportunidad de elegir a su PCP, uno que se encontraba disponible y cercano a su domicilio
fue elegido para usted. Si usted desea elegir o cambiar su PCP, comuníquese con Servicios para miembros al
757-552-8975 o 1-800-881-2166. Family Care cuenta con algunos especialistas que acordaron actuar como su
PCP. Si usted tiene una enfermedad crónica o un problema de salud especial y requiere un PCP especialista,
por favor, contáctese con Servicios para miembros para obtener asistencia. Comuníquese con su PCP al
número telefónico que se encuentra al frente de su tarjeta de identificación durante las horas hábiles
habituales, o según lo indique su PCP. El consultorio de su PCP puede establecer visitas de urgencia o
regulares o bien indicar un tratamiento médico por derivación con un especialista participante. Si usted
quisiera obtener más información acerca de la formación y experiencia de su proveedor de salud, ingrese a
optimahealth.com/familycare o llame al 1-800-SENTARA.
Programar una cita con el médico (visita de estado de salud general) dentro de los primeros treinta (30)
días en el Plan es un paso importante en su cuidado. Comuníquese con su PCP para programar una cita. Su
proveedor le puede realizar un examen de estado de salud general. El consultorio del proveedor puede
brindarle una fecha y hora para su cita.
Visitas de estado de salud general para niños. Los niños deben visitar a su médico con mayor frecuencia que
los adultos y deben realizar visitas de estado de salud general, de la siguiente forma:
 Recién nacido
 2 meses
 6 meses
 12 meses
 18 meses
 Antes de las 6
 4 meses
 9 meses
 15 meses
 24 meses
semanas
Usted debe recibir su atención médica de parte de un médico participante de Family Care, proveedor u
hospital, a menos que usted tenga una emergencia. Es posible que se requiera aprobación previa para
servicios prestados por proveedores que no pertenecen al Plan. Los casos de atención de emergencia,
cuidados posteriores a la estabilización o programación familiar son excepciones. Su PCP puede ocuparse de
la mayoría de sus necesidades de atención médica. Si usted requiere atención de otro proveedor, su PCP
puede derivarlo a un especialista participante. Family Care no requiere derivaciones a especialistas para
servicios médicos. Usted o su PCP pueden comunicarse para programar una cita con un especialista. El
especialista se mantendrá en contacto con su PCP, a fin de poder estar al tanto de su atención médica. Su
proveedor lo ayudará a realizar las gestiones necesarias en caso de que necesite acceder a un proveedor que
no pertenezca al Plan. A partir del momento en que usted solicita visitar a su proveedor, puede obtener una
cita en el siguiente plazo dependiendo del motivo de su visita:
ESTÁNDARES DEL PLAZO PARA CITAS
 Emergencia: Inmediatamente ante la solicitud
 Cuidado del embarazo en etapa inicial
 Primer trimestre: 14 días
 Urgente: 24 horas
 Segundo trimestre: 7 días
 Enfermedad: 1 semana
 Tercer trimestre: 3 días
 Rutina /Estado de salud general: 30 días
 Alto riesgo: 3 días o inmediatamente en
 Servicios de salud conductual:
caso de emergencia
 Emergencia: 6 horas
 Urgente: 48 horas
 Rutina: 10 días
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Acceso a la atención
Cover Virginia está disponible para que los miembros se comuniquen telefónicamente para obtener ayuda o
hacer visitas con respecto a la elegibilidad; pueden hacerlo llamando al 1-855-242-8282.
Los Servicios dentales están cubiertos para los miembros menores de 21 años mediante el programa Smiles
for Children. Comuníquese con Smiles for Children llamando al 1-888-912-3456. Todos los miembros de
Family Care tienen cubiertos los servicios necesarios por razones médicas derivados de un accidente dental o
los procedimientos que deban realizarse en la boca y sean necesarios por razones médicas, cuando el fin
principal no sea tratar los dientes. Para obtener información adicional, consulte Servicios Dentales de la
sección "Servicios cubiertos".
Los Servicios de emergencia están cubiertos. La sala de emergencias debe utilizarse para emergencias con
riesgo de muerte. Llame al 911 si se trata de una emergencia con riesgo de muerte o diríjase a la sala de
emergencias más cercana. Se considera una emergencia a una enfermedad o lesión que ocurre de manera
inesperada o repentina con riesgo de muerte para usted o para su hijo, o para su futuro bebé, o que pudiera
perjudicar su salud por un largo tiempo. Si usted no está seguro de si requiere un cuidado de emergencia,
llamé a su PCP o nuestra línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas al 757-552-7250 o
1-800-394-2237. Algunos ejemplos de emergencia son:



Dolor en el pecho, dificultades respiratorias
Fuerte hemorragia, vomito con sangre o aborto
espontáneo
Quemaduras muy graves



Desmayos, pérdida del conocimiento, convulsiones
Envenenamiento o sobredosis de drogas o
medicamentos
Sentimiento de que puede lastimarse a sí mismo o a
los demás
Los Servicios de emergencia fuera de la ciudad están cubiertos. Para atención de emergencia cuando usted
está fuera de la ciudad (fuera de la región), busque atención en la sala de emergencias del hospital más
cercano. Por lesiones menores o para un tratamiento médico inmediato, diríjase a la unidad de cuidados
urgentes sin cita previa. En muchos casos, es posible que usted deba realizar un pago inicial al contado por
los servicios. Por favor, vea "Reclamos de reembolsos" en esta Guía para los miembros para obtener
instrucciones sobre la presentación de las facturas médicas.
Magellan de Virginia coordinará los servicios de salud conductual no tradicionales y de abuso de sustancias
que están pagos a través de DMAS. Usted puede comunicarse con Magellan al 1-800-424-4046 o con el
número de su servicio de interpretación TDD/TTY al 1-800-424-4048 para:
 Información general sobre servicios y programas.
 Recibir ayuda para determinar si usted o su hijo necesitan obtener servicios de salud conductual o
servicios para tratar el abuso de sustancias.
 Solicitud de servicios.
 Asistencia en la localización de un proveedor en la red.
 Informe de inquietudes o quejas acerca de los servicios.
Consulte Servicios “separados” por Medicaid para obtener una lista de servicios provistos por Magellan.
Puede obtener información adicional ingresando en MagellanofVirginia.com.
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Acceso a la atención
Educación al miembro está disponible para los miembros que deseen entender mejor los beneficios y
servicios de Family Care. Los miembros pueden comunicarse para programar una visita a domicilio por parte
de un representante del Plan. Durante nuestra visita, podemos realizar una evaluación individual de salud,
para tratar todas sus necesidades o inquietudes relacionadas con la atención médica. Llame al departamento
de promoción y educación al 757-552-8975 o al número gratuito 1-800-881-2166 para programar una cita.
Los representantes de servicios al miembro están disponibles de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.
 757-552-8975 o 1-800-881-2166
 Si usted tiene problemas auditivos, comuníquese con el número para personas con problemas auditivos
al 757-552-7120 o 1-800-225-7784
 Si usted habla un idioma extranjero, se encuentra disponible un intérprete para ayudarlo (en más de 140
idiomas)
 Para miembros con impedimentos visuales, ofrecemos una traducción oral de nuestro material de
orientación al miembro y programaremos una sesión de educación a domicilio para el miembro
 Asistencia para su elección o cambio de PCP
 Respuesta a preguntas o inquietudes acerca de su plan de salud
 Asistencia si usted no habla inglés. Si usted habla una lengua extranjera, hay interpretes disponibles para
ayudarlo en más de 140 idiomas
 Envío de materiales impresos con letra mayúscula
 Coordinar para obtener un intérprete de idiomas certificado, según sea necesario
Los representantes de servicios al miembro (salud conductual) pueden responder a sus visitas acerca de los
servicios de salud conductual de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. al número 757-552-7174, opción 1 o al
1-800-648-8420, opción 1.
Una vez identificados los Nuevos tratamientos o procedimientos médicos, el Director médico del comité de
liderazgo de Optima los revisa. El Plan evalúa el tratamiento mediante la investigación de bibliografía médica,
organismos regulatorios y normas locales vigentes. Su proveedor puede ponerse en contacto con Family
Care para solicitar aprobación de dicho tratamiento o procedimiento.
La línea de asesoramiento de enfermería está disponible las 24 horas, todos los días, incluidos los feriados
en los teléfonos 757-552-7250 o 1-800-394-2237. Debe comunicarse con su proveedor para obtener
asesoramiento de salud durante el horario hábil. El servicio de enfermería puede asesorarlo en lo siguiente:
 Visitas relacionadas con una lesión o dolencia cuando el consultorio de su proveedor se encuentre
cerrado.
 La obtención de información y asesoramiento médico antes de concurrir a una Sala de emergencias o a
un Centro de emergencias.
 Si no está seguro de que necesita asistencia de emergencia. La sala de emergencias solo debe utilizarse
para emergencias con riesgo de muerte.
 Información de salud mental y conductual.
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Acceso a la atención
La nutrición es importante y nuestro personal está disponible para ayudarle a gestionar las necesidades
nutricionales de su hijo.
"5 2 1 0 - LA COMBINACIÓN CORRECTA" fue adaptado del proyecto del Centro de Maine para la Salud
Pública Keep ME Healthy. Practique los siguientes consejos todos los días para mantener a su hijo sano:
 5 porciones de frutas y verduras todos los días, como zanahorias y manzanas.
 2 horas diarias o menos frente a una pantalla electrónica como televisión, video-juegos o computadoras,
porque estar activo significa menos tiempo de televisión.
 1 hora de caminata, ciclismo y jugar a la pelota es bueno para su salud.
 0 de bebidas azucaradas, ayude a su hijo a elegir bebidas sin azúcar añadida.
Para elaborar un plan de alimentación personalizado para su familia, ingrese en ChooseMyPlate.gov. Llame
al 1-866-503-5828 para hablar con un dietista matriculado para recibir terapia de nutrición médica o si está
interesado en obtener información de control de peso. Un miembro de nuestro equipo está disponible para
responder a sus visitas.
Partners in Pregnancy es un equipo de representantes de asesoramiento al paciente y de enfermeras
matriculadas que prestan apoyo, asistencia y orientación durante el embarazo. El equipo se encuentra
disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Comuníquese al 1-866-239-0618 o envíe un correo
electrónico a pregnancypartner@optimahealth.com.
Los medicamentos de venta bajo receta se pueden adquirir en cualquier farmacia participante o en
farmacias que no pertenecen al Plan que acuerden aceptar la cifra de reembolso del Plan como pago total
por sus servicios. Para obtener información adicional, consulte Medicamentos de venta bajo receta en la
sección "Servicios cubiertos". Para encontrar una farmacia, ingrese en optimahealth.com/familycare.
Se pueden obtener Directorios de proveedores de la siguiente forma:
 www.optimahealth.com/familycare
 Llamando a Servicios para Miembros al 757-552-8975 o 1-800-881-2166
El Programa de Mejora de la Calidad (Quality Improvement Program, QIP) para Family Care trabaja para
mejorar la calidad de la atención médica que usted recibe. Siguen de cerca todos los servicios
proporcionados por el Plan para garantizar que usted reciba la atención adecuada y para proporcionar
seguimiento a cualquier inquietud que pueda tener. Si usted tiene alguna visita o desea obtener más
información sobre el QIP, llame al 757-252-8400 o 1-866-425-5257.
Los servicios oftalmológicos son proporcionados por Atención oftalmológica EyeMed. Llame a Atención
oftalmológica EyeMed al 1-888-610-2268 o visite nuestro sitio web ingresando en
optimahealth.com/familycare para visitar un proveedor participante. El horario de atención de EyeMed es
de 9:00 a. m. a 8:30 p. m. de lunes a viernes, y los sábados de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Para obtener más
información, visite Servicios para la visión en la sección “Servicios cubiertos”.
Siga estos pasos para obtener atención oftalmológica:
 Comuníquese y programe su cita oftalmológica directamente con un proveedor de Atención
oftalmológica EyeMed.
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Acceso a la atención

Si su proveedor oftalmológico considera que necesita atención adicional que él o ella no pueden
proporcionar, póngase en contacto con su PCP para recibir asistencia de un especialista oftalmológico
participante.
 Lleve su tarjeta de identificación de Family Care y la tarjeta de Medicaid con usted para verificar su
membresía.
Ingrese a www.optimahealth.com/familycare para:
 Buscar un médico o medicamento
 Ver e imprimir historiales de reclamos
 Cambiar el médico de atención primaria (PCP)
 Obtener boletines y guías para miembros
 Consultar instrucciones anticipadas
 Consultar directorios de proveedores
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Lista de hospitales contratados en Virginia por región
Virginia central
Bon Secours – Memorial Regional Medical Center
Bon Secours – Richmond Community Hospital
Bon Secours – St. Francis Medical Center
Bon Secours – St. Mary’s Hospital
Carilion Franklin Memorial Hospital
Centra Southside Community Hospital
Children’s Hospital of Richmond
CJW Medical Center
Community Memorial Healthcare
Henrico Doctor’s Hospital
John Randolph Medical Center
Mary Washington Hospital
Mary Washington Stafford Hospital
Rappahannock General Hospital
Riverside Shore Memorial Hospital
Southern Virginia Regional Medical Center
Southside Regional Medical Center
Spotsylvania Regional Medical Center
VCU Medical Center / MCV
Tidewater (Hampton Roads)
Bon Secours DePaul Medical Center
Bon Secours Mary Immaculate Hospital
Bon Secours Maryview Medical Center
Chesapeake Regional Medical Center
Children’s Hospital of the King’s Daughters
Sentara CarePlex Hospital
Sentara Leigh Hospital
Sentara Norfolk General Hospital
Sentara Obici Hospital
Sentara Princess Anne Hospital
Sentara Virginia Beach General Hospital
Sentara Williamsburg Regional Medical Center
Región del norte y Winchester
Fauquier Hospital
Page Memorial Hospital
Reston Hospital Center
Sentara Northern Virginia Medical Center
Shenandoah Memorial Hospital
Virginia Hospital Center
Warren Memorial Hospital
Winchester Medical Center
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Occidental
Augusta Medical Center
Centra Lynchburg General Hospital
Centra Virginia Baptist Hospital
Danville Regional Medical Center
Halifax Regional Hospital
Martha Jefferson Hospital
Sentara Rockingham Memorial Hospital
UVA Medical Center
Roanoke / Alleghany / Sudoeste lejano
Bath County Community Hospital
Bedford Memorial Hospital
Buchanan General Hospital
Carilion Giles Community Hospital
Carilion New River Valley Community Hospital
Carilion Roanoke Memorial Hospital
Carilion Stonewall Jackson Hospital
Carilion Tazewell Community Hospital
Clinch Valley Medical Center
Dickenson Community Hospital
Johnston Memorial Hospital
LewisGale Hospital Alleghany
LewisGale Hospital Montgomery
LewisGale Hospital Pulaski
LewisGale Medical Center
Memorial Hospital of Martinsville & Henry County
Norton Community Hospital
Pioneer Community Hospital of Patrick County
Russell County Medical Center
Smyth County Community Hospital
Twin County Regional Hospital
Wythe County Community Hospital
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¿Cuáles son mis derechos?
Derechos y responsabilidades del miembro
Como miembro de FAMIS, administrado por Family Care, usted tiene acceso a todos los beneficios detallados
en la Evidencia de cobertura. Con su plan, usted tiene los siguientes derechos:
_________________________________________________________________________________________

Ser tratado de manera respetuosa sobre su privacidad y dignidad como persona. Mientras recibe los
servicios de atención médica, no habrá discriminación en cuanto a la raza, etnia, nacionalidad, religión,
sexo, edad y discapacidad mental o física.

Ser informado acerca de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico médico en términos que usted pueda
entender de manera razonable.

Recibir información suficiente que le permita dar consentimiento informado previo al comienzo de todo
procedimiento y/o tratamiento.

Participar con los profesionales en la toma de decisiones acerca de la atención médica y rechazar un
tratamiento en la medida que lo permita la ley, y poder estar informado sobre las posibles consecuencias
de dicho accionar.

Tener una conversación sincera acerca de las opciones de tratamiento médico apropiado o médicamente
necesario para su afección, independientemente de la cobertura de su costo o beneficio.

Esperar que todas las comunicaciones y registros (en forma oral, escrita y/o electrónica) acerca del
cuidado de su salud sean tratados como confidenciales. Todos los datos compartidos no son específicos
del miembro. No se divulgarán registros sin su autorización por escrito. En el caso de un menor, la
divulgación de información solo se permite si la autoriza el tutor legal u orden judicial.

Establecer quejas y reclamos expresamente sobre el Plan acerca de Family Care o del proveedor de
atención médica y esperar una respuesta. El Plan responderá todos los reclamos dentro de los 14 días.
Para presentar una apelación por servicios rechazados, consulte la sección de procedimiento para
reclamos y apelaciones.

Acceso razonable a los servicios médicos necesarios.

Estar informado acerca de las políticas y procedimientos del Plan en relación con los servicios, beneficios,
profesionales y proveedores, y sus derechos y responsabilidades, y notificarse sobre los cambios
significativos en esas políticas y procedimientos. Recibir las Pautas para las prácticas del Plan, previa
solicitud.

Conversar sobre su historia clínica con su médico y recibir, previa solicitud, una copia de esa historia
clínica según se requiere bajo las leyes estatales y solicitar que dicho registro se enmiende o corrija. El
personal del Plan sólo puede divulgar historias clínicas con la aprobación de su médico y su
consentimiento firmado.

Sentirse libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coacción, disciplina,
conveniencia o represalia.

Obtener información del Plan acerca de los proveedores pagos.

Está prohibido que la MCO y sus empleados provean incentivos por rechazos, limitaciones o
discontinuidad de los servicios médicos.

Hacer recomendaciones relacionadas con los derechos y responsabilidades de un miembro.
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¿Cuáles son mis derechos?

Solicitar toda información general de su plan de salud, al menos una vez al año.

Ejercer sus derechos como miembro y esperar no verse afectado negativamente por el Plan y sus
proveedores mediante el ejercicio de tales derechos.
¿Cuáles son mis responsabilidades?
Como miembro de FAMIS, administrado por Family Care, usted también tiene las siguientes
responsabilidades:

Colaborar con su médico para establecer una adecuada relación médico/paciente.

Programar citas y concurrir a horario a las mismas o avisar al consultorio del médico en caso de que deba
cancelar la visita programada o llegar más tarde. Los cargos por pérdida de la cita médica no están
cubiertos por el Plan.

Cumplir con las obligaciones financieras de copagos de los miembros cuando se reciben los servicios.

Realizar cualquier visita y entender las respuestas acerca de su enfermedad y tratamiento.

Obtener y considerar detenidamente toda la información necesaria para dar el consentimiento
informado para un procedimiento o tratamiento.

Seguir los planes y las instrucciones para la atención que usted ha acordado con sus médicos.

Ponderar las posibles consecuencias de su rechazo a seguir las instrucciones o recomendaciones de su
médico.

Ser cortés, considerado y colaborador al tratar con su médico, su personal de consultorio y empleados de
Family Care, y respetar los derechos de los demás miembros del plan.

Expresar opiniones, inquietudes o quejas de manera constructiva para evitar problemas similares en el
futuro.

Leer y estar al tanto de todo el material distribuido por el Plan que explica las políticas y procedimientos
relacionados con los servicios y beneficios, y seguir esas políticas y procedimientos al recibir atención.

Proporcionar a Family Care y a su médico la información completa necesaria para su atención, su historia
clínica y sus registros de membresía de Family Care. Esto incluye notificar al Plan acerca de todo cambio,
como por ejemplo el número telefónico, la dirección y cantidad de dependientes (por ejemplo,
nacimientos, matrimonio, divorcio, etc.), e información sobre toda otra cobertura de seguro de salud que
usted pueda tener. Asimismo, se debe comunicar con su asistente social de Medicaid a través de la línea
de asistencia de FAMIS para brindarle esta información.

Contribuir con el Plan para la recopilación de su historia clínica por completo, proporcionando o
autorizando al Plan a obtener la información médica necesaria. En última instancia, es su responsabilidad
suministrar los registros médicos a su Plan, los cuales son necesarios para procesar reclamos, quejas o
apelar por un reclamo denegado si su Plan no pudo obtener esta información.
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¿Cuáles son mis responsabilidades?

Llevar un control de sus copagos y presentar los subtotales a FAMIS una vez que alcance su límite anual
de pago máximo. Una vez que usted haya enviado esta información y esta sea verificada por FAMIS,
Family Care notificará por escrito que usted no tiene más copagos para el resto del año.

Cuando usted recibe un servicio que requiere autorización previa, es su responsabilidad comunicarse con
Servicios para miembros y asegurarse de que su médico ha recibido la autorización.

Responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de objetivos de
tratamiento acordados mutuamente, dentro de lo posible.
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Instrucción anticipada
¿Qué es una Instrucción anticipada y cómo se elabora?
La ley federal requiere que Family Care proporcione a los miembros inscriptos mayores de 18 años de edad la
oportunidad de tomar decisiones relativas a su derecho a aceptar o rechazar un tratamiento médico o
quirúrgico y su derecho a dar instrucciones por escrito, lo que se denomina una Instrucción anticipada.
Una Instrucción anticipada se compone de tres partes, un "testamento en vida", una "designación de
representante para la atención de salud" y una "designación de donación anatómica". La Instrucción
anticipada es reconocida por la ley de estados y la ley federal y tiene como objeto respetar los deseos de
personas incapaces de tomar decisiones por su cuenta respecto de la atención médica.
La ley establece que la atención que usted recibe de un proveedor de Family Care no se verá afectada por su
decisión de realizar (o no realizar) una Instrucción anticipada, a menos que su Instrucción anticipada
establezca que no se le deberá brindar la atención médica.
En cumplimiento de la ley federal, Family Care le proporciona información acerca de la Ley de
Autodeterminación del Paciente. En la siguiente página, se presenta un resumen de nuestras políticas en
materia de derechos de los pacientes y las instrucciones anticipadas. Significa que usted tiene la oportunidad
de tomar decisiones de vida importantes. Puede que nunca deba ejercer estas opciones, pero efectuarlas por
adelantado a cualquier evento puede aliviar su mente, así como la de su familia.
Es posible que usted quiera aprovechar esta oportunidad para debatir y expresar por escrito sus deseos con
su familia, su abogado y/o un amigo íntimo. También es importante conversar con su médico acerca de sus
opciones, de manera tal que él o ella esté informado/a y comprenda sus deseos.
La ley federal requiere que le consultemos si ha elaborado una declaración de Instrucción anticipada. No
requerimos que usted elabore una Instrucción anticipada, pero si tiene deseos de hacerlo, informe a su
médico y él o ella lo acompañarán hasta donde lo permita la ley. Asimismo, en las siguientes páginas usted
encontrará un formulario que solicita información acerca de si usted tiene una instrucción anticipada.
Complete este formulario y entréguelo a su médico.
Con gusto le enviaremos un folleto titulado Su derecho de decisión: Comunicar sus elecciones de atención
médica, que contiene más información sobre la Instrucción anticipada y una copia de un “testamento en
vida" de Virginia, "designación de representante para la atención de salud" y un formulario de "designación
de donación anatómica". Comuníquese con Servicios de Atención para Miembros al
757-552-8975 o 1-800-881-2166 para obtener dicho folleto.
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Resumen de políticas acerca de los derechos del
paciente y la Instrucción anticipada de atención médica
Esta política tiene por objeto permitir a Optima Family Care cumplir con la Ley de autodeterminación del
paciente. El propósito de la ley es proteger el derecho de cada paciente adulto a participar en la toma de
decisiones sobre la atención médica hasta el máximo de su capacidad y prevenir la discriminación en función
de si el paciente ha presentado una declaración de Instrucción anticipada para la atención de su salud.
Family Care apoya el derecho del paciente a participar en la toma de decisiones de la atención médica. A
través de la educación y la investigación sobre la Instrucción anticipada, esta MCO alentará a los pacientes a
comunicar sus deseos respecto de la atención médica a otros. Dicha comunicación guiará a otros en la toma
de decisiones de la atención médica para el paciente si el paciente no fuese capaz de comunicarse por sí
mismo.
Los siguientes son sus derechos de acuerdo con la ley de Virginia:


Tomar decisiones sobre su atención médica, incluido el derecho a aceptar o rechazar tratamiento médico
y quirúrgico.
Presentar una declaración de Instrucción anticipada, como un "testamento en vida", una "designación de
representante para la atención de salud" y una "designación de donación anatómica", si decide hacerlo.
¿Ha presentado una declaración de Instrucción anticipada?





Si la ha presentado, tendrá que proporcionar este formulario a su médico para incluirlo en su historia
clínica. Usted deberá quedarse con una copia adicional.
Si no la ha presentado, y desea hacerlo, le proporcionaremos la información adicional cuando lo solicite
con el fin de que pueda presentar la declaración de Instrucción anticipada (consulte la página anterior).
Lo alentamos a que converse acerca de dicha declaración de Instrucción anticipada con su familia,
médico, clérigo, abogado o amigo íntimo.
Si no tiene una declaración de Instrucción anticipada, no desea efectuarla y no desea obtener más
información, no se le realizarán más preguntas.
Puede revocar su declaración de Instrucción anticipada en cualquier momento por escrito o
manifestando que desea excluirla de su historia.
La ley establece que la atención que usted recibe de cualquier proveedor de Family Care no se verá afectada
por su decisión de realizar (o no realizar) una Instrucción anticipada, a menos que su Instrucción anticipada
establezca que no se le deberá brindar atención médica.
Su Instrucción anticipada será respetada a menos que solicite atención médica que no sea apropiada, no sea
ética, no conllevase a ningún beneficio médico o fuese perjudicial para usted.
Si su médico no está dispuesto a cumplir con la Instrucción anticipada, o con la decisión de la persona que
usted designe para tomar decisiones por usted, él o ella deberán transferir la atención a otro médico dentro
de los 14 días. Durante este período, el médico debe continuar la atención de urgencia.
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Declaración del miembro en relación con las
Instrucciones anticipadas
He leído el artículo de la Instrucción anticipada de esta Guía, el cual revisa la Ley de autodeterminación
del paciente y el resumen de Family Care relativo a los derechos del paciente y la Instrucción anticipada.
Entiendo que puedo obtener información adicional en relación con mis derechos y las Instrucciones
anticipadas mediante un llamado a Servicios para miembros al número en mi tarjeta de identificación, y
posteriormente se me enviará por correo postal un sobre con información adicional.
__________________________________________________________________________________
IMPORTANTE:
Por favor, marcar el casillero que corresponda, firmar y entregar en mano la presente declaración a su
médico.
□
Tengo una Instrucción anticipada.
Adjunto una copia y entiendo que se incluirá en mi historia clínica.
□
No tengo una Instrucción anticipada.
Nombre del miembro (en letra de imprenta) ________________________________________________
Firma del miembro _____________________________________________________________________
Número de identificación del miembro _____________________________________________________
Fecha ________________________________________________________________________________
Número de seguro social del miembro ______________________________________________________
Complete y recorte este formulario. Marque el casillero correcto indicando si tiene una Instrucción
anticipada sobre atención médica.
Luego, entregue el formulario a su médico.
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FAMIS 2 / FAMIS 5
Evidencia de cobertura
EVIDENCIA
DE
COBERTURA
FAMIS es un programa del estado de Virginia en asociación con Optima Family Care.
Optima Family Care está asegurado por Optima Health Plan
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Definiciones
Para los fines de este documento y cualquier solicitud de inscripción, cuestionario, formulario u otro
documento provisto o ejecutado en relación con la inscripción al Plan, los siguientes términos tendrán el
significado que se les da en esta sección, a menos que el contenido indique algo diferente:
Acción adversa se refiere a la negativa ante una solicitud de servicio; o a la reducción, suspensión o
desvinculación de un servicio autorizado previamente; negativa total o en parte de un pago por un servicio
cubierto; o la negativa ante la solicitud de un inscripto de ejercer su derecho de obtener servicios fuera de la
red. Los miembros pueden presentar una apelación de una acción adversa.
Los servicios de salud conductual y de tratamiento de abuso de sustancias son una variedad de servicios
terapéuticos y de rehabilitación provistos en entornos psiquiátricos y comunales de salud mental hospitalaria
y ambulatoria para diagnosticar, prevenir, corregir o minimizar el efecto adverso de un trastorno psiquiátrico
o de abuso de sustancias.
Los servicios tradicionales de tratamiento de salud conductual y de abuso de sustancias se definen
como servicios de tratamiento hospitalario y ambulatorio de salud conductual y de abuso de sustancias,
incluidos servicios de coordinación de la atención cubiertos por el Plan.
Los servicios no tradicionales de tratamiento de salud conductual y de abuso de sustancias se definen
como la caducidad de los servicios de rehabilitación y salud mental de la comunidad que están
separados y pagados por DMAS.
El servicio separado es un servicio que está cubierto por el plan y pagado a través del Departamento de
Servicios de Asistencia Médica.
Copago se refiere a cargos que pueden ser cobrados directamente de un miembro como pago adicional por
servicios cubiertos bajo esta Evidencia de cobertura. La programación de copagos está incluida en el resumen
de beneficios. La totalidad de copagos abonados por una familia, o en nombre de esta, durante un año, no
deberán exceder el monto máximo de copago establecido en el Resumen de beneficios. Una vez que la
familia alcance el límite máximo de copago, cualquier copago que se paga en exceso del máximo deberá ser
reembolsado y todo copago adicional para ese año estará exento. Es responsabilidad del miembro controlar
la cantidad de copagos pagados por la familia cubierta por FAMIS e informarlo a Cover Virginia.
La participación en el costo se refiere a los copagos pagados por el inscripto en FAMIS a fin de recibir
servicios médicos. Los copagos serán pagados directamente a los proveedores. Ningún copago será cobrado
a indígenas americanos y a nativos de Alaska.
Cobertura es el derecho a los beneficios como se define en esta Guía para los miembros, que un miembro
tiene derecho a recibir desde la fecha de vigencia hasta la desvinculación, de acuerdo con las condiciones del
Plan, así como también sus limitaciones y exclusiones.
Cover Virginia, junto con el Departamento de Servicios de Asistencia Médica determina la elegibilidad para
FAMIS y administra parte del acceso familiar al Plan de seguro para FAMIS. Cover Virginia responderá sus
preguntas acerca del programa, el proceso de inscripción, incluida la recepción y el procesamiento de
solicitudes FAMIS, la elegibilidad para FAMIS, la renovación de la elegibilidad y las visitas de los inscriptos.
El Departamento de servicios de asistencia médica (DMAS)/Estado es la organización que se encuentra en
relación contractual con el Plan para proporcionar y/o acordar servicios de atención médica para los
miembros elegibles de FAMIS.
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Definiciones
Lista de medicamentos es un listado de medicamentos con receta los cuales están aprobados por el Plan y
que serán dispensados al miembro, de acuerdo con el procedimiento establecido por el Plan, a través de las
farmacias participantes. Cuando sea designado por el Plan, se dispensará un genérico equivalente. Esta lista
está sujeta a revisión y modificación periódica por el Plan.
Los servicios de Intervención temprana (Early Intervention, EI) son respaldos y servicios en entornos
naturales, incluidos el hogar y los escenarios basados en la comunidad en los cuales participan los niños con
retraso madurativo, hasta el grado máximo posible.
La orden de custodia de emergencia la emite un magistrado para que los menores o personas en el distrito
judicial del magistrado incapaces de prestarse en forma voluntaria al tratamiento, o que no estén dispuestos
a hacerlo, sean llevados bajo custodia y trasportados con el objeto de ser sometidos a una evaluación, a fin
de determinar la necesidad de ejecutar una orden de detención temporal y evaluar la necesidad de
hospitalizarlos o proporcionarles tratamiento.
El Acceso familiar al seguro médico (Family Access to Medical Insurance Security, FAMIS) se refiere al
programa administrado por el Estado de Virginia que extiende los amplios beneficios de salud para los niños
no asegurados desde el nacimiento hasta los 18 años de edad. Cover Virginia determina la elegibilidad. DMAS
administrará y gestionará este programa.
Las Receptoras FAMIS MOMS son mujeres embarazadas no aseguradas, que no son elegibles para Medicaid
pero que califican para la cobertura en base a las pautas de elegibilidad de FAMIS MOMS. Los servicios
cubiertos por FAMIS MOMS son los mismos que los servicios cubiertos para los miembros de Medallion 3.0.
Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos de 1996 (Health Insurance Portability and
Accountability Act, HIPAA) requiere la estandarización de los datos electrónicos administrativos, financieros
y de salud del paciente; identificadores únicos de salud para los individuos, empleadores, planes de salud y
profesionales de la salud; así como los estándares de seguridad que protegen la confidencialidad e integridad
de la información de identificación pasada, presente o futura del individuo.
La agencia de atención médica domiciliaria es un centro u organización, o subdivisión que:
 Está principalmente comprometida en proporcionar servicios de enfermería especializada y otros
servicios terapéuticos en el hogar del miembro.
 Está debidamente matriculada, si se requiere, por la entidad adecuada de otorgamiento de matrículas.
 Tiene políticas establecidas por un grupo profesional asociado con la agencia u organización, incluidos al
menos un médico y una enfermera matriculada (registered nurse, R.N.) para regir los servicios provistos.
 Proporciona una supervisión de tiempo completo de dichos servicios por un médico o por una enfermera
matriculada (R.N.).
 Mantiene una historia clínica completa de cada paciente.
 Tiene un administrador de tiempo completo.
Los servicios y/o suministros médicamente necesarios son el uso de servicios o suministros como los provee
un hospital, un centro de enfermería especializada, un médico u otro proveedor requerido para identificar o
tratar la enfermedad o lesión de un miembro y que, según lo determina el médico de atención primaria del
miembro y el Plan:
 Son consistentes con los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de la afección, enfermedad, dolencia o
lesión del miembro.
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Definiciones




Están de acuerdo con los estándares de atención reconocidos para la enfermedad, dolencia o lesión del
miembro.
Son adecuados en cuanto a los estándares de buenas prácticas médicas.
No son únicamente para la conveniencia del miembro, su médico de atención primaria, su médico
participante, hospital u otro proveedor de salud.
Son el nivel de servicio o suministro más apropiado que puede ser proporcionado de manera segura al
miembro. Cuando se aplica específicamente a una persona internada, asimismo, significa que los
síntomas o las afecciones médicas del miembro requieren que el diagnóstico, tratamiento o servicio no
se pueda brindar en forma ambulatoria.
Miembro es aquel individuo que cumple con los criterios de elegibilidad definidos por DMAS y está inscripto
en Family Care.
Proveedor que no pertenece al Plan es cualquier proveedor que no está contratado por el Plan.
Pago máximo del asegurado se refiere a la suma total de pagos durante el año. Todos los copagos se
aplicarán a este máximo. Será responsabilidad del miembro controlar la cantidad de copagos pagados para
una familia cubierta por FAMIS e informarlo a Cover Virginia.
Plan significa Optima Family Care o Family Care, que opera bajo Optima Health Plan y que está habilitada
para gestionar su negocio en el estado de Virginia como una Organización de atención médica controlada
(MCO).
Farmacia del Plan es una farmacia debidamente autorizada que tiene un contrato con el Plan.
Proveedor del Plan es un médico, hospital, centro de enfermería especializada, centro de atención de
urgencias, laboratorio u otra institución debidamente habilitada o un profesional de la salud contratado para
proporcionar servicios profesionales y hospitalarios a los miembros. Al inscribirse, cada miembro tiene a su
disposición una lista de los proveedores del Plan y sus ubicaciones. Dicha lista deberá revisarse
periódicamente, según sea necesario. Es posible que el contrato de un proveedor del Plan concluya y los
miembros deban recurrir a otro proveedor del Plan.
La autorización previa es un proceso de evaluación que evalúa la necesidad médica del tratamiento
propuesto y revisa que el tratamiento sea proporcionado en el nivel adecuado de atención médica.
Información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) es la información personal
identificable, incluidos datos demográficos, relacionada con la salud de una persona, la atención médica o el
pago por el atención médica.
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Definiciones
Área de servicio se referirá a la región geográfica, autorizada por la Comisión Estatal de Personas Jurídicas y
designada por el Plan dentro de la cual el Plan deberá organizarse para proporcionar los servicios de salud. La
inscripción está disponible en las siguientes ciudades o países:
Accomack
Albemarle
Alleghany
Amelia
Amherst
Appomattox
Augusta
Bath
Bedford City
Bedford Co
Bland
Botetourt
Bristol
Brunswick
Buchanan
Buckingham
Buena Vista
Campbell
Caroline
Carroll
Charles City
Charlotte
Charlottesville
Chesapeake
Chesterfield
Colonial Heights
Craig
Covington
Cumberland
Danville
Dickenson
Dinwiddie
Emporia
Essex
Floyd
Fluvanna
Franklin
Franklin City
Galax
Giles
Gloucester
Goochland
Grayson
Greene
Greensville
Halifax
Hampton
Hanover
Harrisonburg
Henrico
Henry
Highland
Hopewell
Isle of Wight
James City
King & Queen
King William
Lancaster
Lee
Lexington
Louisa
Lunenburg
Madison
Martinsville
Mathews
Mecklenburg
Middlesex
Montgomery
Nelson
New Kent
Newport News
Norfolk
Northampton
Northumberland
Norton
Nottoway
Orange
Page
Patrick
Petersburg
Pittsylvania
Poquoson
Portsmouth
Powhatan
Prince Edward
Prince George
Pulaski
Radford
Richmond City
Richmond Co
Roanoke City
Roanoke Co
Rockbridge
Rockingham
Russell
Salem
Scott
Smyth
Southampton
Staunton
Suffolk
Surry
Sussex
Tazewell
Virginia Beach
Washington
Waynesboro
Westmoreland
Williamsburg
Wise
Wythe
York
Los centros de enfermería especializada son instituciones autorizadas por el Estado que están acreditadas
bajo uno de los programas de la Comisión Conjunta sobre Acreditación de Organizaciones de la Salud como
centros de enfermería especializada o están reconocidas por Medicare como un centro de cuidados
extensivos. Estas instalaciones suministran alojamiento y comida así como atención de enfermería
especializada las 24 horas por parte de un enfermero matriculado (registered nurse, RN) o bajo su
supervisión; además, excepto en situaciones casuales, no funcionan como clínica, asilo, geriátrico, centro de
tratamiento de drogadicciones, centro de rehabilitación o cuidado de compañía.
Especialista es un médico que no es un médico de atención primaria. Un especialista del Plan se refiere a un
especialista que es un proveedor del Plan.
Telemedicina se define como la transferencia de datos e información médica en tiempo real o cercana al
tiempo real en ambas direcciones usando una conexión de audio-video interactiva con el objetivo de un
diagnóstico y tratamiento médico. Los servicios provistos por médicos, enfermeros practicantes, enfermeros
obstetras, especialistas clínicos de enfermería-psiquiatría, psicólogos clínicos, trabajadores sociales clínicos,
asesores matriculados y profesionales para servicios de telemedicina requieren uno de estos tipos de
proveedores en los sitios principales de “distribución” y “conexión” satelital para que se reembolse un
servicio de telemedicina.
La Orden de detención temporal (Temporary Detention Order, TDO) es una orden de custodia de
emergencia emitida siguiendo una petición jurada a un magistrado que autoriza el cumplimiento de la ley
para determinar la custodia de una persona y trasladarla a un centro designado en la orden, a fin de evaluar
y determinar si dicha persona se considera un enfermo mental y requiere internación o tratamiento.
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Elegibilidad
Si se modifica su nombre, dirección o número de teléfono, usted debe ponerse en contacto con Cover
Virginia al 1-855-242-8282. Asimismo, comuníquese con los Servicios de Family Care al 757-552-8975 o
1-800-881-2166. Si no informa a FAMIS acerca de su cambio de domicilio, puede resultar en la pérdida de
elegibilidad y su inscripción en Family Care.
Cambios en la elegibilidad. Es responsabilidad de DMAS , quien debe informar al Plan sobre cualquier
cambio en el estado de elegibilidad de un miembro.
La fecha de vigencia de la cobertura está sujeta a la recepción de inscripción al Plan por parte de DMAS y a
las disposiciones de este Acuerdo; la cobertura estará vigente el primer día del mes posterior a la
confirmación.
La elegibilidad para cobertura es determinada por FAMIS y DMAS. DMAS notificará mensualmente a Family
Care acerca de los receptores que son elegibles para inscripción en Family Care.
La inscripción le otorga el derecho a cada persona elegible de solicitar cobertura del Plan, contactando a
Cover Virginia. Si usted pierde y recupera la elegibilidad para FAMIS, usted debería ser reinscrito en Family
Care el primer día del próximo mes disponible. Llame a Cover Virginia para asegurarse de que usted está
reinscrito en Family Care.
Si se muda fuera de Virginia, usted debe ponerse en contacto con Cover Virginia para informales. Usted ya
no será elegible para Virginia Medicaid.
La cobertura FAMIS para los recién nacidos comienza cuando un miembro que tiene cobertura da a luz. La
cobertura del recién nacido comenzará en la fecha de nacimiento y automáticamente continuará durante los
dos meses siguientes. El Plan debe recibir la notificación de DMAS para finales del tercer mes (incluido el
mes de nacimiento), para que continúe la cobertura con posterioridad al tercer mes. Si el Plan no recibe la
notificación, el bebé será dado de baja el primer día del mes siguiente. Con el fin de determinar la
elegibilidad, es responsabilidad del miembro notificar a Cover Virginia sobre el nacimiento o la adopción de
un niño.
Las recetas para el recién nacido están cubiertas. Si su recién nacido necesita un medicamento con receta
durante los primeros tres meses de vida y usted no ha recibido su tarjeta de identificación, es posible que esa
receta se complete en cualquiera de las farmacias afiliadas usando su propia tarjeta de identificación para
Family Care. Llame al 757-552-8975 o 1-800-881-2166 para encontrar un médico para su bebé y obtener una
tarjeta de identificación de Family Care separada para el recién nacido.
La readmisión será manejada por DMAS y la determinación de la elegibilidad para FAMIS de un individuo
para su reinscripción al Plan será su total responsabilidad. Si el miembro pierde o recupera la elegibilidad
para FAMIS, se lo debe volver a inscribir automáticamente en el Plan el siguiente mes disponible. No
obstante, esto no siempre puede ocurrir debido a varios factores. Si tiene preguntas, los miembros pueden
comunicarse con Cover Virginia.
La desvinculación de un miembro será manejada por DMAS y será su total responsabilidad la determinación
de la elegibilidad para FAMIS de un individuo para su inscripción al Plan. Asimismo, DMAS tiene la total
responsabilidad de determinar la exclusión o baja del Plan. Los términos iniciales del presente Acuerdo serán
efectivos a partir de la fecha indicada al frente de la tarjeta de identificación y vencen en la fecha de
desvinculación provista al Plan por DMAS.
A excepción de lo dispuesto en este acuerdo, la cobertura del miembro concluirá de la siguiente manera:
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Elegibilidad

Pérdida de elegibilidad. Sujeta a los privilegios de continuación, la cobertura de cualquier miembro que
ya no sea elegible, según lo determine el DMAS, debe concluir a partir de la fecha en la cual cesa la
elegibilidad.

Uso indebido de la tarjeta de identificación del Plan Si el miembro permite el uso de su tarjeta de
identificación del Plan o la de cualquier otro miembro, por otra persona, o utiliza la tarjeta de otra
persona, entonces el Plan deberá notificar a DMAS. La Unidad de Fraude y Abuso de Beneficiarios del
DMAS deberá tomar la determinación final para la baja de inscripción de FAMIS. El DMAS deberá
informar al Plan y al miembro sobre la fecha efectiva de desvinculación del Plan.

Fraude o declaración falsa. Si un miembro, en nombre de este u otro miembro, causa o permite a
sabiendas que se proporcione al Plan información incorrecta o incompleta, lo que constituye una
declaración material falsa o que es fraudulenta o engañosa, entonces el Plan deberá notificar a DMAS. La
Unidad de Fraude y Abuso de Beneficiarios en DMAS deberá tomar la determinación final para la baja.
NOTA: El programa FAMIS de Virginia paga una prima mensual a Optima Family Care por su cobertura de
salud. Si se determina que usted no es elegible para la cobertura del mes anterior debido a que no
proporcionó información verídica o no informó determinados cambios de circunstancias, es posible que deba
reembolsar estas primas mensuales, incluso si no recibió servicios médicos durante esos meses.
La conclusión del contrato con el estado puede ser apropiada por la parte designada en virtud de la
ocurrencia de cualquiera de los siguientes eventos. Los miembros deben notificar dentro de un periodo de
tiempo establecido por DMAS.

Desvinculación por conveniencia

Desvinculación debido a inestabilidad financiera

Desvinculación por fondos no disponibles

Desvinculación por incumplimiento de pago
Al concluir este acuerdo, todas las responsabilidades del Plan en virtud del presente acuerdo se dan por
terminadas inmediatamente en la fecha de vigencia de la conclusión.
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RESUMEN DE BENEFICIOS
FAMIS 2 y FAMIS 5
En asociación con Optima Family Care
SERVICIOS DE MÉDICOS
Se requiere una autorización previa para una cirugía y tratamiento en consultorio y servicios de rehabilitación.
Incluye servicios cubiertos realizados en el consultorio del médico durante la visita médica. Incluye, entre otras, las
visitas en consultorios, cirugía en consultorio, laboratorio, rayos x, inyecciones, servicios de diagnóstico y tratamiento,
atención de alergias, terapia del habla, ocupacional y física, servicios de rehabilitación vascular, pulmonar y cardíaca,
quimioterapia, radiación, IV y servicios de terapia por inhalación, y tratamientos de diálisis.
SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Visita al consultorio del médico de atención
primaria (PCP)
Incluye servicios cubiertos realizados en el
consultorio del médico, incluidos servicios
ambulatorios.
Copago de $2 por visita en el
Copago de $5 por visita en el
consultorio, luego cobertura al consultorio, luego cobertura al
100 %
100 %
Visita al consultorio de un especialista
Incluye servicios cubiertos realizados en el
consultorio del médico, incluidos servicios
ambulatorios.
Copago de $2 por visita en el
Copago de $5 por visita en el
consultorio, luego cobertura al consultorio, luego cobertura al
100 %
100 %
Cuidados preventivos
Incluye exámenes físicos de rutina, examen
ginecológico y Papanicolau.
Cubierto al 100 %
Cubierto al 100 %
Cuidados maternales
Incluye cuidados prenatales y pos-natales de rutina
prestados por el ginecólogo/obstetra. Incluye
servicios sanitarios ambulatorios.
Cubierto al 100 %
Cubierto al 100 %
Cubierto al 100 %
Cubierto al 100 %
Se requiere autorización previa.
Cuidado del bienestar del bebé y del niño
Incluye visitas de rutina con evaluaciones de salud y
exámenes físicos y rutina de laboratorio, incluidos
análisis de plomo en la sangre y vacunación según la
edad.
TERAPIA AMBULATORIA, SERVICIOS DE REHABILITACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Los copagos aplican a los servicios proporcionados en una instalación independiente para visita ambulatoria o centro
hospitalario ambulatorio. El Plan deberá cubrir los servicios terapéuticos que son médicamente necesarios para tratar
o promover la recuperación por enfermedad o lesión.
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SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Servicios de terapia ambulatoria
Copago de $2 por visita en el
consultorio, luego cobertura al
100 %
Copago de $5 por visita en el
consultorio, luego cobertura
al 100 %
Copago de $2 por visita en el
consultorio, luego cobertura al
100 %
Copago de $5 por visita en el
consultorio, luego cobertura
al 100 %
Copago de $2 por visita en el
consultorio, luego cobertura al
100 %
Copago de $5 por visita en el
consultorio, luego cobertura
al 100 %
Copago de $2 por visita en el
consultorio, luego cobertura al
100 %
Copago de $5 por visita en el
consultorio, luego cobertura
al 100 %
Copago de $2 por
visita/procedimiento, luego
cobertura al 100 %
Copago de $5 por
visita/procedimiento, luego
cobertura al 100 %
Los análisis de laboratorio en
forma ambulatoria están
cubiertos al 100 %
Los análisis de laboratorio en
forma ambulatoria están
cubiertos al 100 %
Incluye visita o terapia física, ocupacional y del
habla.
Servicios ambulatorios de rehabilitación
Incluye visita o tratamiento de rehabilitación
cardíaca, pulmonar y vascular.
Se requiere autorización previa.
Quimioterapia, radiación, terapia IV, terapia por
inhalación ambulatoria
Se requiere autorización previa para la terapia IV con
medicamentos y terapia por inhalación.
Servicios ambulatorios de diálisis
Se requiere derivación de un médico.
Procedimientos de diagnóstico
Incluye laboratorio, rayos x y otros procedimientos
diagnósticos que incluyen IRM (Magnetic resonance
imaging, MRI), TEP (Positron emission tomography,
PET) y tomografía computada (Computerized
tomography, CT).
El copago se aplicará cuando el servicio de
diagnóstico se realiza fuera del consultorio médico.
Se requiere autorización previa.
SERVICIOS DE INTERNACIÓN Y AMBULATORIOS
Incluye servicios hospitalarios de internación y transferencias a un centro de enfermería especializada.
SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Servicios de internación
Copago de $15 por
internación, luego cobertura
al 100 %
Copago de $25 por
internación, luego cobertura
al 100 %
La atención médica de
internación está cubierta al
100 %
La atención médica de
internación está cubierta al
100 %
Incluye cuidados maternales, laboratorio, rayos x,
cirugía y otros servicios. Cobertura provista hasta
por 365 días por internación en una sala
semiprivada.
Esto también incluye los servicios de rehabilitación
hospitalaria en instalaciones certificadas por el
Departamento de Salud.
Se requiere autorización previa.
Los trasplantes están cubiertos únicamente en
centros contratados.
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SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Servicios ambulatorios
Los copagos aplican a los servicios proporcionados
en una instalación quirúrgica independiente para
visita ambulatoria o centro hospitalario quirúrgico
ambulatorio. El copago estará exento ante la
internación en el hospital.
Copago de $2 por internación,
luego cobertura al 100 %
Copago de $5 por internación,
luego cobertura al 100 %
Copago de $15 por
internación, luego cobertura
al 100 % hasta 180 días para
nivel de servicio especializado
Copago de $25 por
internación, luego cobertura
al 100 % hasta 180 días para
nivel de servicio especializado
Copago de $2 por visita, luego
cobertura al 100 %
Copago de $5 por visita, luego
cobertura al 100 %
Se requiere autorización previa.
Servicios/Centros de enfermería especializada
Luego del cuidado de internación hospitalaria o en
reemplazo de la hospitalización.
Se requiere autorización previa.
Servicios sanitarios
Incluye servicios que están definidos como
preventivos, de diagnóstico, terapéuticos, de
rehabilitación o paliativos y son proporcionados en
forma ambulatoria por una instalación que no es
parte de un hospital pero está organizada y en
funcionamiento para brindar atención médica
ambulatoria.
SERVICIOS DE EMERGENCIA
Incluye servicios médicos, servicios en sala de emergencia y servicios auxiliares que son prestados durante una visita de
emergencia. Si el miembro requiere internación hospitalaria, el copago por visita de emergencia estará exento, y el miembro
será responsable por el copago de internación hospitalaria aplicable.
SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Sala de emergencias
La atención de emergencia se revisará en forma
retrospectiva a fin de determinar la necesidad médica
y el nivel de cobertura cuando no está autorizado por
el Plan.
Copago de $2 por visita, luego
cobertura al 100 % para
atención de emergencia
Copago de $5 por visita, luego
cobertura al 100 % para
atención de emergencia
Copago de $10 por visita, luego
cobertura al 100 % para
atención de no emergencia
Copago de $25 por visita, luego
cobertura al 100 % para
atención de no emergencia
Centro de atención de urgencias
Incluye servicios médicos, servicios en el centro de
atención de urgencias, y servicios auxiliares que son
prestados durante una visita en un centro de atención
de urgencias.
Copago de $2 por visita, luego
cobertura al 100 %
Copago de $5 por visita, luego
cobertura al 100 %
Copago de $2, luego cobertura
al 100 %
Copago de $5, luego cobertura
al 100 %
Un copago de la sala de emergencias puede aplicarse
para un nivel de atención de emergencia.
Ambulancia
Cobertura para transporte de emergencia únicamente.
SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD CONDUCTUAL Y POR ABUSO DE SUSTANCIAS
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SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Servicios hospitalarios de cuidado de la salud
conductual
Los servicios hospitalarios de salud conductual están
cubiertos por 365 días de internación, incluidos
servicios de tratamiento diario parcial.
Copago de $15 por
internación, luego cobertura
al 100 %
Copago de $25 por
internación, luego cobertura
al 100 %
Se requiere autorización previa.
Copago de $15 por
internación en un centro de
tratamiento por abuso de
sustancias, luego cubierto al
100 %
Copago de $25 por
internación en un centro de
tratamiento por abuso de
sustancias, luego cubierto al
100 %
Cuidado ambulatorio de la salud conductual y por
abuso de sustancias
Copago de $2 por visita, luego
cobertura al 100 %
Copago de $5 por visita, luego
cobertura al 100 %
SERVICIOS
FAMIS –2
FAMIS – 5
Servicios quiroprácticos
Incluye la manipulación médica vertebral necesaria
y los servicios quiroprácticos ambulatorios
prestados para el tratamiento de una enfermedad o
lesión.
Copago de $2 por visita,
beneficio limitado a $500 por
año calendario
Copago de $5 por visita,
beneficio limitado a $500 por
año calendario
Equipos y suministros para diabéticos
Los suministros están cubiertos al 100 % si son recetados por
su médico.
Se requiere autorización previa.
Servicios hospitalarios de abuso de sustancias
Se requiere autorización previa.
OTROS SERVICIOS CUBIERTOS
Incluye los equipos y suministros aprobados por la
Administración de alimentos y medicamentos (Food
and Drug Administration, FDA) para el tratamiento
de diabetes y para el entrenamiento y educación
personal de autocontrol ambulatorio, incluida la
terapia médica de nutrición.
No se requiere copago para las bombas de insulina.
No se requiere copago para la educación y el entrenamiento de
autocontrol ambulatorio, incluida la terapia médica de
nutrición.
Para obtener información sobre cómo acceder a
este beneficio para medidores, tiras y lancetas,
llame a Liberty Medical al (866) 846-9361.
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SERVICIOS
FAMIS –2
FAMIS – 5
Equipamiento médico duradero
Copago de $2 por equipo,
luego cubierto al 100 %
Copago de $5 por equipo,
luego cubierto al 100 %
Suministros cubiertos al
100 %
Suministros cubiertos al
100 %
Copago de $2 por visita, luego
cobertura al 100 % para niños
hasta 3 años de edad
Copago de $5 por visita, luego
cobertura al 100 % para niños
hasta 3 años de edad
Copago de $2, luego
cobertura al 100 %
Copago de $5, luego
cobertura al 100 %
Copago de $2, luego cubierto
hasta 2 veces cada 5 años
Copago de $5, luego cubierto
hasta 2 veces cada 5 años
Copago de $2 por visita, luego
cobertura al 100 % hasta 90
visitas por año calendario
Copago de $5 por visita, luego
cobertura al 100 % hasta 90
visitas por año calendario
Cubierto al 100 %
Cubierto al 100 %
Copago de $2 por artículo por
servicios y suministros
prostáticos médicamente
necesarios, incluidos aparatos
ortopédicos.
Copago de $5 por artículo por
servicios y suministros
prostáticos médicamente
necesarios, incluidos aparatos
ortopédicos.
Copago de $2 por visita, luego
cobertura al 100 %
Copago de $5 por visita, luego
cobertura al 100 %
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa para todos los
artículos de alquiler.
Servicios de aprobación temprana
Se requiere autorización previa.
Servicios de planificación familiar
No incluye servicios para el tratamiento de la
infertilidad ni para la promoción de la fertilidad.
NO se requiere autorización previa.
Audífonos
Se requiere autorización previa.
Servicio de atención médica domiciliaria
Luego del cuidado de internación hospitalaria o en
reemplazo de la hospitalización.
Un copago de terapia ambulatoria se aplicará a la
terapia física, ocupacional y del habla recibida en el
hogar y los servicios están sujetos a los límites
terapéuticos aplicables.
Se requiere autorización previa.
Cuidados paliativos
Se requiere autorización previa.
Aparatos ortopédicos y prótesis
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa para todos los
artículos de alquiler.
Enfermera privada
Se requiere autorización previa.
27
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SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Servicios oftalmológicos
Copago de $2, luego
cobertura al 100 %
Copago de $5, luego
cobertura al 100 %
El beneficio paga hasta los
siguientes montos (monto
permitido) sobre el costo de
cada servicio oftalmológico
listado a continuación:
El beneficio paga hasta los
siguientes montos (monto
permitido) sobre el costo de
cada servicio oftalmológico
listado a continuación:
$25
Marcos de anteojos
$25
Marcos de anteojos
$35
Lentes monofocales
$35
Lentes monofocales
$50
Lentes bifocales
$50
Lentes bifocales
Los servicios oftalmológicos están autorizados y
administrados por la Atención oftalmológica
EyeMed.
El Plan contribuye con el costo de un par de
anteojos (marcos y lentes) una vez cada 24 meses.
Las lentes de contacto recetadas como una
necesidad médica estarán cubiertas en reemplazo
de los beneficios por los marcos y lentes.
El miembro es responsable de pagar la diferencia
entre la suma permitida y el pago habitual del
proveedor de Atención oftalmológica EyeMed.
$88.50 Lentes trifocales
$88.50 Lentes trifocales
$100
$100
Lentes de contacto
Lentes de contacto
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA BAJO RECETA
Si usted solicita un medicamento por nombre comercial cuando el medicamento genérico está disponible, usted es
responsable de pagar el 100 % de la diferencia entre el cargo permitido del medicamento genérico y la marca
comercial, además de su copago por genérico. Los medicamentos de venta sin receta no están cubiertos por el Plan.
SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Medicamentos de venta bajo receta
Para cada receta/renovación:
Para cada receta/renovación:
Las cantidades para las recetas médicas iniciales o
las renovaciones de cada copago pueden limitarse al
embalaje del elaborador y se limitan a:
copago de $2 por receta
(suministro para 34 días)
copago de $2 por receta
(suministro para 34 días)
copago de $4 por receta
(suministro para 34 días)
copago de $10 por receta
(suministro para 35-90 días en
una farmacia tradicional)

suministro de píldoras o comprimidos para 34
días, o

suministro de insulina para 34 días, o

suministro de jeringas de insulina, agujas de
insulina o jeringas descartable de insulina con
agujas (máximo de 100) para 34 días, o

1 diafragma, o

1 suministro por ciclo de anticonceptivos orales
copago de $4 por receta hasta
un suministro para 90 días de
medicación de
mantenimiento mediante
Catamaran Home Delivery™
(1-866-244-9113 )
copago de $10 por receta
hasta un suministro para 90
días de medicación de
mantenimiento mediante
Catamaran Home Delivery™
(1-866-244-9113 )
OTRA INFORMACIÓN
SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Máximo de gastos personales por año calendario
$180 por familia
$350 por familia
Es responsabilidad del miembro controlar los
copagos. Notificar a Cover Virginia si usted alcanza
su máximos de gastos personales de copago.
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SERVICIOS
FAMIS – 2
FAMIS – 5
Periodo de espera por enfermedades preexistentes
Ninguno
Ninguno
A continuación, una breve descripción de los beneficios. Todos los servicios deben ser proporcionados por
proveedores participantes a menos que el Plan lo autorice previamente. Los servicios de emergencia deben obtenerse
del hospital más cercano a su domicilio. La evidencia de cobertura prevalecerá sobre todos los beneficios, condiciones,
limitaciones y exclusiones.
Los servicios de transporte no están cubiertos para acceso de rutina de proveedores de servicios médicos cubiertos.
NINGÚN COPAGO SERÁ COBRADO A INDÍGENAS AMERICANOS Y A NATIVOS DE ALASKA.
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Servicios cubiertos
El Plan paga por los beneficios cubiertos que son médicamente necesarios. El Plan, junto con su médico,
decidirá si un beneficio cubierto es médicamente necesario. La necesidad médica se determina de acuerdo
con las prácticas y estándares médicos y quirúrgicos aceptados, que prevalece al momento del tratamiento y
en conformidad con los estándares técnicos y profesionales adoptados por el Plan. Los beneficios y servicios
pueden estar sujetos a exclusiones o limitaciones. Los servicios profesionales incluyen servicios médicos, de
salud conductual, quirúrgicos, de diagnóstico, terapéuticos y preventivos. Su médico debe realizar estos
servicios, recetarlos o dirigirlos. Es posible que los servicios requieran autorización previa, tal como se
describe.
La imagenología avanzada está cubierta y se requiere autorización previa. Tomografías de alto nivel, que
incluyen CT, CTA, MRI, MRA, MRS o PET están cubiertas.
La prueba de alergia está cubierta para los siguientes servicios:
 Pruebas de alergia: Realización y evaluación de pruebas de alergia por escarificación, punción o pinchazo.
 Sueros para alergias: Servicios profesionales para supervisar y proporcionar antígenos para inyecciones
antialérgicas.
 Administración en alergias: La cobertura se limita a servicios profesionales relacionados con inyecciones
antialérgicas.
 Prueba de alergia por ingesta de alimentos.
 Inmunoensayo IgE para prueba de alergia cuantitativa in-vitro.
 Prueba de diagnóstico de rinitis alérgica como prueba de RAST.
Los servicios de ambulancia están cubiertos.
Los servicios de cuidado de la salud conductual y por abuso de sustancias están cubiertos dentro de dos
categorías de servicios. (1) El Plan deberá cubrir los servicios de salud conductual tradicionales, que incluyen
tratamiento para pacientes internados y ambulatorios (individual, familiar y grupal), y servicios de detención
temporal y orden de custodia de emergencia; y (2) el administrador de los servicios de salud conductual
contratado por DMAS (Magellan de Virginia) deberá proporcionar cobertura para los servicios no
tradicionales de rehabilitación psiquiátrica extrahospitalaria.
Los saca leche están cubiertos. Los miembros pueden adquirir un saca leche manual o un saca leche eléctrico
no hospitalario en cualquier comercio y recibir un reembolso. Un miembro no puede comprar un sacaleches
hospitalario, pero puede alquilarlo con una autorización previa. Los miembros también pueden recibir un
estuche de accesorios al momento de la compra o alquiler inicial del sacaleches.
Los servicios de administración de casos están cubiertos para todos los miembros.
Los servicios quiroprácticos están cubiertos, incluidas las visitas en consultorio, diagnóstico y tratamiento de
desalineación de luxación lumbar (es decir, manipulación vertebral). Los beneficios son pagaderos
únicamente como se indica en el Resumen de beneficios. NOTA: Los servicios de terapia están cubiertos por
el beneficio de terapia a corto plazo.
Programas clínicos para promover la salud. Si usted tiene asma, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica), AC (arteriopatía coronaria), CHF (insuficiencia cardíaca congestiva), diabetes, hipertensión arterial,
colesterol alto, cáncer, nefropatía o si está embarazada, Family Care cuenta con enfermeros y coordinadores
para el servicio de los pacientes que desean trabajar en forma conjunta con usted y su médico para
asegurarse de que se encuentre sano y para evitar complicaciones.
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Servicios cubiertos
El programa AccordantCare™ es un programa especializado de manejo de enfermedades, sin costo para
usted, que lo asistirá y guiará en las siguientes enfermedades:


ELA
CIDP



Enfermedad de
Crohn
Fibrosis quística




Dermatomiositis
Enfermedad de
Gaucher
Hemofilia


Trastornos convulsivos
Esclerodermia

Esclerosis múltiple
Enfermedad de
Parkinson
Polimiositis


Artritis reumatoidea

Anemia de células
falciformes
Lupus eritematoso sistémico

Miastenia grave
OptionSelect es un servicio de manejo de casos especializado para los miembros que ingieren varios
medicamentos a largo plazo y que cumplen con las pautas específicas del programa. Este programa se ofrece
a través de su plan de beneficios de salud, sin costo alguno para usted.
El programa Partners in pregnancy está formado por un equipo de coordinadores de servicio y enfermeros
matriculados que proporcionan contención, asistencia y orientación durante el embarazo de un miembro. El
equipo le proporcionará información importante y la ayudará a obtener recursos para ayudarle durante su
embarazo.
Para asegurarse de que su bebé esté sano, consulte a su proveedor al menos:



Una vez cada cuatro semanas, durante los primeros seis meses.
Una vez cada dos semana en el 7.° y 8.°mes
Una vez por semana en el 9.° mes
Su proveedor puede solicitarle que realice visitas en forma más seguida o puede solicitarle que dé su
consentimiento para realizarse una prueba de VIH y recibir asesoramiento. Mientras esté embarazada, le
sugerimos que coma bien, que practique el control del estrés, y que consulte periódicamente a su proveedor
de Family Care. Usted debería comenzar buscando un proveedor participante de Family Care para su bebé.
Asimismo, usted recibirá información acerca de los programas de vacunación y de control para su recién
nacido.
Llame al 1-866-239-0618 para obtener más información acerca de estos programas y clases de educación
gratuita:



Embarazo (prenatal), parto programado, clases de crianza de los hijos y lactancia.
Clases sobre cómo dejar de fumar.
Otros programas de educación y apoyo en su comunidad.
Los servicios clínicos están cubiertos si se definen como servicios preventivos, de diagnóstico, terapéuticos,
de rehabilitación o paliativos y son proporcionados a pacientes ambulatorios, y son provistos por una
instalación que no forma parte de un hospital sino que está organizada y operada para brindar cuidado
médico a pacientes ambulatorios.
Los servicios dentales (de rutina) están cubiertos para los miembros a través de Smiles for Children, un
programa del Departamento de Servicios de Asistencia Médica. Asimismo, Family Care cubre los
procedimientos médicamente necesarios que incluyen, entre otros, los siguientes:

31
Servicios dentales realizados por un proveedor médico como resultado de un accidente dental dentro de
los 60 días de una lesión accidental.
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Servicios cubiertos



Hospitalización y servicios relacionados con la aplicación de anestesia para procedimientos dentales
necesarios por razones médicas.
Cuidado médico relacionado con servicios dentales.
Los servicios dentales médicamente necesarios realizados durante una consulta a la sala de emergencias
luego de un traumatismo y en relación con la estabilización inicial del traumatismo están cubiertos sujeto
a la revisión de utilización por necesidad médica.
Equipos, suministros y servicios para diabéticos. La cobertura incluye:

Equipos y suministros para el tratamiento de diabetes, si son recetados por un profesional de atención
médica legalmente autorizado para recetar dichos artículos de acuerdo con la ley. Los miembros pueden
ponerse en contacto con Liberty Medical llamando al 1-866-846-9361 para recibir suministros en su
hogar. Los suministros y equipos recetados incluyen, entre otros, medidores de glucosa en sangre,
pruebas en tiras, toallitas remojadas en alcohol, cartuchos de insulina y suministros de bomba de
insulina. No habrá gastos personales. Las bombas para diabéticos requieren autorización previa.

La educación y entrenamiento del autocontrol ambulatorio están cubiertos si son proporcionados por un
profesional de atención médica matriculado y autorizado.

Los exámenes de la vista del diabético están cubiertos anualmente cuando son realizados por un
proveedor participante de EyeMed.

El cuidado rutinario de los pies como la remoción o el corte de uñas está cubierto para los miembros
diabéticos cuando es médicamente necesario.
El equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) y los suministros están cubiertos y se
requiere una autorización previa para los artículos que tienen un costo superior a los $750. El Plan
autorizará el alquiler inicial de DME y, según sea necesario, se volverá a evaluar la necesidad de compra. El
Plan cubre el DME que fue recetado como necesario por un médico en el cuidado y tratamiento de
enfermedades y lesiones y no se usa principalmente para el bienestar y comodidad de la persona afectada.
Todo artículo de equipo médico duradero, aun si está recetado por un médico, no será cubierto si se
considera que es útil pero no absolutamente necesario, para cuidar y tratar al paciente o que existen
artículos similares disponibles a menor costo, que le darán esencialmente los mismos resultados que el
artículo más caro.
Las órdenes de custodia de emergencia están cubiertas.
Los Servicios de emergencia están cubiertos. El miembro debe llamar al 911 si se trata de una emergencia
con riesgo de muerte o dirigirse a la sala de emergencias más cercana.
Si no está seguro si necesita cuidado de emergencia, comuníquese con su médico o con la línea de
asesoramiento de enfermería las 24 horas llamando al 757-552-7250 o 1-800-394-2237. Diríjase al hospital
participante en Family Care o al hospital más cercano a su domicilio. Para atención de emergencia cuando
usted está fuera de la ciudad (fuera de la región), busque atención en la sala de emergencias del hospital más
cercano. Por lesiones menores o para un tratamiento médico inmediato, diríjase a la unidad de atención de
urgencias sin cita previa o al consultorio del proveedor. Los servicios de centros con salas de emergencia,
médicos y servicios complementarios provistos tras la aparición repentina de una afección clínica que se
manifiesta mediante síntomas de suficiente gravedad, incluso dolor grave; en cuyo caso, un lego prudente
con un conocimiento promedio de la salud y la medicina podría esperar razonablemente que la falta de
32
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Servicios cubiertos
atención médica inmediata provoque (a) riesgo serio a la salud mental o física de la persona, o (b) peligro de
alteración seria de la función corporal de la persona, o (c) disfunción seria de cualquiera de los órganos
corporales de la persona, o (d) en el caso de mujeres embarazadas, riesgo serio a la salud del feto.
La cobertura de cuidado posterior a la estabilización significa que el Plan cubrirá todos los servicios de
emergencia que son médicamente necesarios hasta que la emergencia médica se estabilice y hasta que el
paciente pueda ser dado de alta o transferido de manera segura. Esto incluye el pago para el cuidado
posterior a la estabilización o los servicios brindados luego de una emergencia que un médico tratante
considera médicamente necesarios luego de estabilizar una afección médica de emergencia. La cobertura
deberá incluir el tratamiento que puede ser necesario para asegurar, dentro de la probabilidad médica
razonable, que no ocurra ningún deterioro material de la afección del paciente durante el alta del paciente o
su traslado a otra instalación.
El centro de atención de urgencia se refiere a una instalación, a un médico y a los servicios auxiliares de
atención de urgencias que se prestan durante una consulta al centro de atención de urgencias para el
tratamiento de afecciones médicas que no implican un riesgo de muerte pero que son médicamente
necesarias a fin de prevenir un deterioro grave de la salud del miembro que resulta de una enfermedad o
lesión sobrevenidas. Se espera que los miembros busquen cuidado con el proveedor más cercano (es decir,
centro médico y/o de atención de urgencias).
Los Servicios de planificación familiar están cubiertos e incluyen:
 Exámenes ginecológicos
 Dispositivo intrauterino (Intrauterine device, IUD)
y su inserción
 Servicios de ligadura de trompas
 Servicios de vasectomía
 Inyecciones Depo-Provera y Lunelle
 Diafragmas, anticonceptivos orales y
preservativos
 Asesoramiento y educación en relación con los
métodos de control de la natalidad
NOTA: Se pueden obtener servicios de planificación familiar a través de cualquier proveedor o agencia
participante de Medicaid/FAMIS, independientemente de su participación en Family Care.
Los audífonos están cubiertos cuando son médicamente necesarios. Los audífonos serán cubiertos dos veces
cada cinco años y un copago aplicará según se detalla en el Resumen de beneficios.
Los servicios de atención médica domiciliaria, incluidos los servicios de enfermería y de atención personal
se encuentran cubiertos y se requiere autorización previa. Se deben abonar los cargos por los Servicios de
atención médica domiciliaria, si se realizan:





33
Por una agencia certificada de atención médica domiciliaria.
Por servicios de atención médica domiciliaria proporcionados a un miembro en su hogar, o en el lugar de
la internación.
De acuerdo con el plan de atención médica domiciliaria, bajo el cual se espera que dichos servicios
resulten en una mejora significativa de la afección del miembro, dentro de un período de 90 días.
Si son provistos por una RN, LPN o terapista.
Debido a que está confinado en su hogar y no es capaz de recibir los servicios fuera de su casa.
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Servicios cubiertos
Beneficios: Los miembros pueden recibir hasta 90 visitas por año calendario. El límite del beneficio aplica a
los servicios domiciliarios de enfermería, servicios de salud y asistencia, terapia física, del habla, ocupacional,
auditiva y por inhalación. Los límites son por miembro, independientemente de la cantidad de proveedores
que presten los servicios.
NOTA: Vea Servicios de atención médica domiciliaria en “Exclusiones y limitaciones” para los servicios no
cubiertos.
Los servicios hospitalarios están cubiertos y se requiere autorización previa. Para atención que no es de
emergencia, los miembros deben asistir a un hospital participante del Plan o a centros de diagnóstico para
obtener servicios ambulatorios o de internación. El médico o especialista de atención primaria del miembro,
incluidos los médicos clínicos de salud conductual deben solicitar o aprobar los servicios.
Los servicios ambulatorios intensivos están cubiertos para receptores cuando se prestan en un entorno no
residencial y deben proporcionarse en sesiones de dos o más horas diarias consecutivas, los cuales pueden
programarse varias veces por semana para proporcionar un mínimo de 4 horas y un máximo de 19 horas
semanales de servicios de tratamiento especializado.
Vacunación. Las vacunas de rutina están cubiertas.
PROGRAMA RECOMENDADO DE VACUNACIÓN INFANTIL
Vacunas
Hepatitis B
Rotavirus
Difteria, tétanos y
tosferina
Haemophilus influenzae
tipo b4
Neumocócica
Poliovirus inactivado
Gripe
Sarampión, Paperas,
Rubéola
Varicela
Hepatitis A
Meningococo
Nacimiento
HepB
2
1 mes
meses
HepB
RV
4
meses
6
meses
RV
RV
DTaP
DTaP
DTaP
Hib
PCV
IPV
Hib
PCV
IPV
Hib
PCV
12
15
meses
meses
HepB
18
meses
19-23
meses
2-3
años
4-6 años
DT
Hib
PCV
IPV
IPV
Gripe (anual)
MMR
Varicela
HepA (2 dosis)
MMR
Varicela
Series de HepA
MCV4
PROGRAMA RECOMENDADO DE VACUNACIÓN DE ADOLESCENTES
7-10 años
Gripe
11-12 años
13-18 años
Gripe (anual)
Difteria, tétanos y tosferina
Tdap
Meningococo
MCV4
MCV4
Virus del papiloma humano
HPV
HPV
NOTA: La vacuna del Virus del papiloma humano (también llamado HPV) estará cubierta para los miembros
de Family Care de 9 a 18 años de edad, pero que aún no cumplieron 19, tanto para miembros de sexo
femenino como masculino.
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Servicios cubiertos
Las evaluaciones auditivas infantiles y todas las evaluaciones audiológicas necesarias están cubiertas. La
cobertura incluirá beneficios para evaluaciones audiológicas de control, como lo recomiende un médico o
audiólogo y llevadas a cabo por un audiólogo matriculado para confirmar la existencia o ausencia de pérdida
de la audición.
El servicio de interpretación está disponible y Family Care proporcionará y pagará el servicio de un
intérprete calificado, incluidos, entre otros, lenguaje de señas para un miembro con problemas auditivos o
un miembro que habla un idioma extranjero, cuando se solicite. Los servicios también serán cubiertos si el
padre o tutor del menor requiere un traductor o asistencia especial mientras el miembro recibe los
beneficios cubiertos por el Plan.
La cobertura de linfedemas incluye beneficios para equipos, suministros, terapia descongestiva compleja y
entrenamiento y educación de autocontrol ambulatorio para el tratamiento de linfedemas, si es recetado por
un profesional de atención médica legalmente autorizado para recetar o proporcionar dichos artículos de
acuerdo con la ley.
Los servicios de maternidad están cubiertos para los siguientes servicios:








Cuidado de obstetricia y prenatal y todos los servicios hospitalarios relacionados.
Cuidado posparto hospitalario y ambulatorio, y una consulta domiciliaria de acuerdo con el criterio
médico del Plan.
Servicios de asesoramiento y diagnóstico relacionados con problemas genéticos y defectos de
nacimiento.
Examen de VIH y asesoramiento sobre el tratamiento.
Todos los cuidados y servicios relacionados con el aborto espontáneo.
Un período mínimo de internación es el día del parto más 2 días por parto vaginal; y el día del parto más
4 días por parto por cesárea. El médico interviniente y el paciente pueden decidir si es adecuada una
internación más breve
El cuidado posterior al embarazo dura hasta el momento en que su elegibilidad termina.
Los servicios de enfermera-partera matriculada están permitidos por ley.
NOTA: Los servicios y cuidados de rutina para el embarazo fuera del área de servicio están excluidos a menos
que el Plan lo autorice previamente.
La obesidad mórbida y las intervenciones quirúrgicas están cubiertas y se requiere autorización previa.
Los servicios neuropsiquiátricos están cubiertos.
Suplementos y suministros nutricionales. La nutrición enteral (Enteral nutrition, EN) y la nutrición parenteral
total (Total parental nutrition, TPN), las cuales no incluyen un medicamento de venta bajo receta y sólo se
requieren cuando el suplemento nutricional es la única fuente de nutrición, se administran por vía oral o a
través de tubo nasogástrico o gastrotomía, y son necesarias para tratar una afección médica. Única fuente
significa que el miembro no es capaz de tragar o absorber cualquier otra forma de nutrición por vía oral.
La EN y TPN están cubiertas para los miembros menores de veintiún (21) años cuando el suplemento debe
ser la fuente primaria de nutrición. Fuente primaria significa que los suplementos nutricionales están
médicamente recetados para el tratamiento de una afección del miembro.
NOTA: La cobertura de la nutrición enteral y parenteral total no deben incluir la provisión de la fórmula
infantil de rutina. La leche de fórmula especializada para niños menores de 5 años y la nutrición
35
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Servicios cubiertos
enteral/alimentación médica para miembros menores de veintiún (21) años están excluidos de este Contrato
y se encuentran cubiertos por Medicaid.
Los suministros y equipos necesarios para administrar la nutrición enteral están cubiertos.
La cirugía bucal está cubierta y se requiere autorización previa para lo siguiente:





Procedimientos quirúrgicos requeridos para reparar lesiones por accidente en mandíbula, boca, labios,
lengua o paladar duro o blando.
Tratamiento de fracturas de los huesos faciales.
Escisión que incluye biopsia para el diagnóstico de tumores malignos y/o sintomáticos y quistes de la
mandíbula, encías, mejillas, labios, lengua, paladar duro o blando y glándulas salivales.
Cirugía ortognática como osteomatría u otro procedimiento de reconstrucción de la mandíbula y/o
huesos faciales (cuando están relacionados con maloclusión grave) que se requieren para restaurar y
mantener su función.
Cobertura para el cuidado y tratamiento necesario de defectos congénitos y anomalías de nacimiento
diagnosticados en términos médicos. Estarán cubiertos los servicios dentales, de cirugía bucal y
ortodoncia tanto ambulatorios como hospitalarios que son médicamente necesarios para el tratamiento
de labio y paladar hendido o displasia ectodérmica.
Los aparatos ortopédicos y prótesis están cubiertos y se requiere autorización previa para artículos
individuales de más de $750. Los miembros deben asegurarse de que el Plan ha autorizado el equipo antes
de que lo hayan recibido o es posible que no sea cubierto.






Aparatos ortopédicos: Las férulas y los correctores dentales personalizados necesarios por razones
médicas están cubiertos únicamente con autorización previa del Plan.
Prótesis.
El Plan cubre las prótesis iniciales y las subsiguientes compras de prótesis debido al crecimiento físico.
El Plan cubre las prótesis de implante quirúrgico que son médicamente necesarias.
El reemplazo de prótesis en niños de hasta 18 años debido al crecimiento o a la revisión quirúrgica por
una amputación está cubierto cuando se determina como médicamente necesario. Esto aplica aun
cuando la afección del menor resultó de una lesión o enfermedad que ocurrió antes de que el niño sea
miembro de acuerdo con este Plan
El reemplazo y la reparación de los aparatos ortopédicos y prótesis están cubiertos en conjunto con los
beneficios DME.
Los servicios del médico están cubiertos e incluyen:





36
Visitas quirúrgicas, domiciliarias, al hospital y al consultorio para el diagnóstico y tratamiento de una
lesión o enfermedad, o el cuidado preventivo cubierto por este Plan.
Los servicios profesionales recibidos junto con los servicios hospitalarios de internación, los servicios de
enfermería especializada, los servicios de la sala de emergencias, la cirugía ambulatoria o los servicios
ambulatorios.
Los servicios de cuidado de especialistas y segunda opinión se encuentran cubiertos.
Los servicios intensivos ambulatorios, incluidos terapia familiar y asesoramiento grupal o individual.
Los servicios para receptores están proporcionados en un entorno no residencial y deben brindarse en
sesiones de dos o más horas consecutivas por día, lo cual puede programarse varias veces por semana, a
fin de proporcionar un mínimo de 4 horas y un máximo de 19 horas semanales de servicios de
tratamiento especializado.
www.optimahealth.com/familycare
Servicios cubiertos
Los medicamentos de venta bajo receta están cubiertos. Cuando usted tiene una receta, puede presentarla
en cualquier farmacia del Plan o en farmacias que no pertenecen al Plan que acuerden aceptar la cifra de
reembolso del Plan como pago total por sus servicios.

Los medicamentos de venta bajo receta cubiertos están indicados en la Lista de medicamentos de
preferencia de Family Care, según se la enmiende periódicamente. Además, ciertos medicamentos de
venta bajo receta serán cubiertos por un medicamento genérico establecido por el Plan. El Plan deberá
proporcionar los medicamentos por el nombre comercial cuando el proveedor que receta el mismo
certifique, a puño y letra, que una marca específica es médicamente necesaria

Los medicamentos de venta bajo receta cubiertos que han sido aprobados por la Administración de
alimentos y medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) y requieren una receta ya sea por ley
federal o estatal.

Todas las recetas compuestas deben contener al menos un ingrediente recetado.

Los medicamentos que no están en La lista de medicamentos de preferencia requieren autorización
previa por parte del Plan para que sean cubiertos. El médico es responsable de obtener una autorización
previa.
NOTA: La negativa de una autorización previa para medicamentos que no están en la Lista de medicamentos
de preferencia queda sujeta a presentar una queja al Plan. Para mayor información, ver Procedimientos para
quejas y reclamos.
Para una receta única, un miembro puede recibir una de las siguientes opciones:





Suministro para hasta 34 días consecutivos de una medicamento ambulatorio cubierto
Suministro de insulina para hasta 34 días
Suministro de jeringas de insulina, jeringas de insulina con agujas para hasta 34 días
Un suministro por ciclo de anticonceptivos orales
Un diafragma o un tapón cervical
El Comité de farmacias y terapistas puede establecer un límite en la cantidad mensual de medicamentos
seleccionados. Se reintegrará a los miembros por los medicamentos recetados obtenidos en farmacias que
no pertenecen al Plan en los siguientes casos:



Son indicados en relación con una visita de emergencia fuera del área.
Solicitados por el proveedor del Plan para su uso inmediato debido a la necesidad médica y porque
ninguna farmacia participante del Plan se encontraba abierta en ese momento.
El reembolso se limitará a un valor equivalente a 72 horas de medicamento, como mínimo, y a un
suministro no mayor a 34 días. Los miembros deben presentar los recibos para obtener el reembolso.
Consulte "Reclamos de reembolsos" para obtener instrucciones sobre la presentación de las facturas
médicas.
Algunos medicamentos de venta bajo receta pueden obtenerse en una farmacia especializada. Estos
medicamentos le serán enviados junto con los suministros de administración.
Medicamentos especiales de venta bajo receta. Algunos medicamentos de venta bajo receta deben
obtenerse en una farmacia especializada. Estos medicamentos le serán enviados junto con los suministros de
administración. Los medicamentos especiales incluyen los siguientes:

37
Aquellos que requieren un embalaje y almacenamiento especial.
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Servicios cubiertos




Aquellos que requieren un entrenamiento especial y capacidad para usar adecuadamente.
Que pueden requerir administrarse por inyección a través de una vena o en forma subcutánea.
Medicamento para el tratamiento de VIH.
Medicamentos por trasplantes.
Este programa NO incluye insulina. La insulina puede obtenerse en cualquier farmacia del Plan. En el sitio
web optimahealth.com/familycare se encuentra una lista completa de todos los medicamentos del
programa. Deberá elegir entre dos proveedores especializados, Red de cuidados coordinados (Coordinated
Care Network, CCN) o BriovaRx. Su médico necesitará ponerse en contacto con la farmacia especializada para
solicitar su receta. Usted puede continuar obteniendo sus medicamentos no especiales en la farmacia
habitual.
Los servicios de cuidados preventivos están cubiertos. Los siguientes servicios de cuidados preventivos están
cubiertos de acuerdo con los estándares profesionales adoptados por el Plan:






Un examen físico de rutina por año.
Para mujeres mayores de 13 años, un examen ginecológico de rutina anual cada 12 meses a cargo de un
proveedor del Plan. La cobertura también incluye los servicios casuales de atención médica
proporcionados durante la consulta anual. Los servicios adicionales de atención médica son
proporcionados por el proveedor, sujeto a lo siguiente:
o consulta del proveedor con el PCP para el cuidado de seguimiento de visitas posteriores
o todos los servicios/cirugías hospitalarias y ambulatorias requieren previa autorización del Plan
o los servicios relacionados con un alto riesgo ginecológico no se consideran de rutina. Los servicios de
atención médica relacionados con este beneficio son los servicios médicamente necesarios
proporcionados por obstetricia y ginecología para el cuidado del sistema reproductivo femenino o de
las mamas.
Papanicolau, incluida la cobertura para pruebas anuales realizadas mediante tecnologías de evaluación
ginecológica aprobadas por la FDA.
Vacunas.
Un examen auditivo anual (incluida la evaluación auditiva del recién nacido antes del alta hospitalaria
posterior al nacimiento).
Cuidado del bienestar del bebé y del niño.
Los servicios de Enfermería privada están cubiertos solo si se proporcionan por una enfermera matriculada
(Registered nurse, RN) o un técnico en enfermería general (Licensed practical nurse, LPN); deben ser
médicamente necesarios; la enfermera no puede ser un pariente o un integrante de la familia del miembro;
el proveedor debe explicar la razón por la cual se requieren los servicios; y el proveedor del miembro debe
describir el servicio especializado provisto y se requiere autorización previa.
La cirugía de reconstrucción de las mamas está cubierta y se requiere autorización previa. Para cada
miembro del Plan que se realice una mastectomía, el Plan cubrirá (1) la reconstrucción de la mama en la cual
se ha practicado la mastectomía; (2) la cirugía y la reconstrucción de la mama no afectada para producir una
apariencia simétrica, (3) las prótesis y las complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía,
incluidos linfedemas, de la forma determinada en consulta con el médico tratante y el miembro.
Los servicios de rehabilitación están cubiertos y se requiere autorización previa. Los servicios cubiertos
incluyen rehabilitación vascular, pulmonar y cardíaca y están limitados a 18 visitas desde el comienzo de la
rehabilitación a menos que sea médicamente necesario.
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Servicios cubiertos
La terapia física, del habla y ocupacional de corta duración está cubierta tanto para afecciones agudas y no
agudas. Los padecimientos agudos son aquellos que se espera sean de corta duración (menos de 12 meses)
en los cuales el progreso hacia el objetivo es probable que ocurra con frecuencia. Los padecimientos no
agudos se definen como afecciones que son de larga duración (más de 12 meses), donde el progreso hacia el
objetivo establecido es probable que ocurra lentamente. Las afecciones en las que no hay progreso hacia los
objetivos establecidos no serán cubiertas. Los servicios de salud y terapias escolares proporcionados en un
centro de enfermería no están cubiertos.
Los servicios de enfermería especializada están cubiertos y se requiere autorización previa. El Plan cubre
cuidados especializados proporcionados en un centro de enfermería especializada, hasta 180 días por
confinamiento:


Cuando son solicitados por un médico.
Los gastos cubiertos incluyen: (a) un cuarto semiprivado y cargos de alojamiento, (b) otros cargos por
servicios y suministros en las instalaciones
Los medicamentos para dejar de fumar y el tratamiento están cubiertos y se requiere autorización previa.
Los servicios de telemedicina están cubiertos.
Los servicios de trasplantes se encuentran cubiertos y se requiere autorización previa. Los beneficios son
pagaderos de acuerdo con este Plan para trasplante de órganos en humanos.
Los servicios oftalmológicos están cubiertos. La atención oftalmológica EyeMed administra este beneficio
para los servicios de cuidado oftalmológico. Se deben permitir los exámenes de la vista de rutina para todos
los inscritos, como mínimo, una vez cada dos (2) años.
Los exámenes de la vista para anteojos incluyen:





Examen en consultorio
Escritura de fórmulas y recetas para lentes
Regulación/procedimiento de ajuste
Ajustes posteriores de anteojos según sea necesario
Si tiene receta, cada miembro tiene derecho a recibir uno de los siguientes servicios (NOTA: no se
permitirá más de un par de anteojos dentro del período de 24 meses sin que el médico establezca que es
necesario):
 Un par de anteojos con lentes claros monofocales de plástico.
 Un par de anteojos con lentes multifocales de plástico.
 Un par de marcos para anteojos elegido de una selección en exposición en el consultorio del
proveedor.
 Un par de lentes de contacto, solo de ser médicamente necesarios.
Usted cuenta con completa cobertura de estos servicios y materiales, siempre y cuando sean proporcionados
por un proveedor de EyeMed. Si selecciona marcos o lentes que cuesten más del monto cubierto por el Plan,
el costo adicional será a su cargo.
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Servicios cubiertos
Los lentes de contacto serán suministrados en virtud del presente sólo cuando un proveedor de EyeMed
garantice la aprobación previa para tales lentes y sólo como resultado de cualquiera de las siguientes
condiciones:



40
Para corregir los problemas de agudeza visual extremos que no se pueden corregir con lentes
Algunos tipos de anisometropía
Queratocono
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Exclusiones y limitaciones
A continuación, se presenta una lista de servicios, suministros, equipo y beneficios limitados en la cobertura
o excluidos de ella:
La acupuntura no está cubierta.
Las adaptaciones en su hogar, vehículo u oficina no están cubiertas. Esto incluye pasamanos, rampas,
escaleras mecánicas, ascensores o cualquier otro cambio debido a un trastorno médico o discapacidad y no
están cubiertos.
El alta contra criterio médico (Against Medical Advice, AMA) es cuando usted decide no seguir un
tratamiento recetado por una afección médica. El Plan no asumirá responsabilidad alguna por esa afección, a
menos que usted posteriormente decida seguir el tratamiento recetado bajo el cuidado del médico que
solicita dicho tratamiento. La cobertura está sujeta a los términos de su plan.
Los servicios complementarios no están cubiertos cuando los servicios no médicos para los que el miembro
es referido no estén cubiertos. Estos incluyen, entre otros, los servicios de rehabilitación vocacional,
asesoramiento laboral, asesoramiento matrimonial, terapias expresivas y de educación para la salud, y
terapia de estimulación para el coma.
La anestesia (general) aplicada en el consultorio de un médico no se encuentra cubierta.
La aromaterapia no está cubierta.
Las autopsias no están cubiertas.
Los servicios de salud conductual proporcionados en un hospital psiquiátrico independiente darán lugar a la
pérdida de elegibilidad de FAMIS el primer día de la hospitalización.
La bioregulación no se encuentra cubierta a menos que esté autorizada previamente por el Plan.
Los estudios de densitometría ósea efectuados con mayor frecuencia que una vez cada dos años están
excluidos de la cobertura a menos que sean autorizados por el Plan.
Las cirugías de aumento de mamas o mastopexia no están cubiertas por razones cosméticas. Esto no aplica
a los procedimientos requeridos por la ley estatal o federal para la reconstrucción y simetría de la mama
después de una mastectomía.
Los servicios de partera profesional matriculada no están cubiertos.
El tratamiento de quelación no está cubierto a menos que el Plan lo autorice previamente.
La circuncisión no está cubierta por razones no médicas indicadas después de las seis semanas de edad.
Las cirugías estéticas y procedimientos estéticos no están cubiertos. No cubrimos los servicios de salud
médicos, quirúrgicos ni de salud conductual para, o relacionados con, cirugías estéticas o procedimientos
estéticos. El conflicto emocional o el estrés no causan que un servicio o procedimiento sea médicamente
necesario. El Plan no cubre ninguno de los siguientes:


41
Cualquier cirugía, cirugía reconstructiva u otros procedimientos que sean cosméticos y no sean
médicamente necesarios para restaurar la función o aliviar los síntomas que puedan tratarse de manera
efectiva sin cirugía.
Tratamientos o servicios que no son médicamente necesarios, resultantes de complicaciones debido a
procedimientos experimentales cosméticos.
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Exclusiones y limitaciones






Procedimientos de aumento de senos o mastopexia para la corrección cosmética de imperfecciones
físicas, excepto cuando sea requerido por la ley del estado o federal con respecto a la reconstrucción y la
simetría de la mama después de una mastectomía.
Eliminación de tatuajes.
Tratamiento de queloides como resultado de la perforación de cualquier parte del cuerpo.
Consultas o visitas en consultorio para la obtención de los procedimientos cosméticos o experimentales.
Implantes peneanos.
Tratamientos contra el vitíligo u otras afecciones dérmicas cosméticas por láser, luz u otros métodos.
Los servicios ordenados por un Tribunal que no estén cubiertos a menos que el servicio sea médicamente
necesario y sea un servicio cubierto por FAMIS.
Los cuidados bajo custodia o atención domiciliaria, curas de reposo o cualquier examen y/o cuidados
ordenados por un Tribunal de Justicia, que no hayan sido previamente autorizados por el Plan y se hayan
organizado a través de, o hayan sido proporcionados en un establecimiento participante del Plan, no están
cubiertos.
La odontología y la cirugía bucal se encuentran excluidas según lo siguiente:
Odontología
 Servicios de restauración y materiales necesarios para reparar o reemplazar dientes naturales y sanos.
No se encuentran cubiertos los servicios necesarios para reconstituir el aspecto o con fines cosméticos.
 Los servicios dentales médicamente necesarios realizados durante una consulta a la sala de emergencias
luego de un traumatismo y en relación con la estabilización inicial del traumatismo están cubiertos sujeto
a la revisión de utilización por necesidad médica.
 Los implantes dentales no están cubiertos.
Cirugía bucal
 La cirugía bucal que sea parte de un programa de tratamiento de ortodoncia no está cubierta.
Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) y suministros. El Plan no cubre ninguno de los
siguientes:
 Más de un artículo de DME para la misma o similar finalidad.
 DME y aparatos que no sean únicamente relevantes para el tratamiento de la enfermedad.
 DME para ejercicio o entrenamiento.
 DME principalmente para confort, comodidad o bienestar del miembro incluidos, entre otros, almohadas
o ropa de cama hipoalergénicas, teléfonos, pasamanos, rampas, ascensores y guías de escaleras,
aparatos ortopédicos, cambios realizados en vehículos, residencias o lugares de trabajo, dispositivos de
adaptación para alimentación, filtros de agua o dispositivos de purificación, y otros equipos y suministros
similares.
 Artículos de conveniencia utilizados con extractores de leche, incluidos entre otros almohadillas, cremas
para mamas, bolsas de almacenamiento desechables, adaptadores de bombeo con manos libres,
adaptadores de corriente para el automóvil o artículos de limpieza.
 Baterías para reparación o reemplazo, excepto en el caso de sillas de ruedas motorizadas, implantes
cocleares o audífonos.
 Máquinas de terapia de frío.
 Dispositivos PASS.
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Exclusiones y limitaciones




Un monto que supere el costo de un suministro similar que habría sido suficiente para tratar de manera
segura y adecuada el trastorno físico del miembro.
Equipos y aparatos que no sean únicamente relevantes para el tratamiento de la enfermedad.
DME para su uso en la alteración de la calidad del aire o la temperatura, incluidos entre otros
acondicionadores de aire, purificadores de aire, humidificadores, deshumidificadores, bicicletas fijas,
bañeras de hidromasaje, lámparas de sol o calor o almohadillas de calor.
Equipo de cuidado del bebé estándar, incluidos entre otros, asientos de automóviles y cochecitos.
Las pruebas, evaluaciones, investigaciones educativas o los servicios de tutoriales no están cubiertos.
Cualquier otro servicio relacionado con el desempeño en la escuela o en el aula no está cubierto. Esto no
incluye los servicios que califican como Servicios de intervención temprana en beneficio del Plan.
La tomografía computada de haz de electrones (Electron Beam Computer Tomography, EBCT) no está
cubierta. El Plan no cubre ninguna otra prueba de diagnóstico por imagen donde no exista suficiente
evidencia científica de su seguridad o eficacia en la mejora de los resultados clínicos.
Los aparatos para hacer ejercicio no están cubiertos. El Plan no cubre bicicletas, caminadoras, escaladoras,
pesas libres, videos de ejercicios ni cualquier otro equipo para ejercicios. Los honorarios de piscinas,
gimnasios y membresía de clubes de salud no están cubiertos.
Los medicamentos, dispositivos, tratamientos o servicios experimentales o en investigación no están
cubiertos. Experimental o de investigación significa cualquiera de las siguientes situaciones:
 La mayor parte de la comunidad médica no apoya el uso de estos medicamentos, dispositivos,
tratamientos o procedimientos médicos.
 Se puede haber demostrado que el uso de estos medicamentos, dispositivos, tratamientos o
procedimientos médicos no son seguros o no tienen ningún valor, o es de valor cuestionable según lo
informado por bibliografía científica actual u organismos reglamentarios.
 La investigación con respecto a estos medicamentos, dispositivos, tratamientos o procedimientos
médicos puede ser tan limitada que no puede efectuarse una evaluación de seguridad y eficacia.
 El medicamento o dispositivo no está aprobado para su comercialización por la Administración de
alimentos y medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América.
 El medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento médico es actualmente objeto de estudio en
un ensayo clínico de fase I o II no aprobado por la FDA, un estudio experimental o brazo de investigación
de un ensayo clínico de fase III, o se está en estudio para determinar la seguridad y la eficacia o para
comparar su seguridad y eficacia de las normas actuales de atención.
 El medicamento, dispositivo o servicio médico está clasificado por la FDA como categoría B:
medicamento, dispositivo o tratamiento médico no experimental/de investigación.
NOTA: Esta exclusión está sujeta a proceso de apelación del Plan.
La cirugía correctiva de la vista como queratotomía radial, queratectomía fotorrefractiva (photorefractive
keratectomy, PRK), LASIK o cualquier otra cirugía correctiva de la vista no están cubiertas.
Las pruebas y los asesoramientos genéticos no están cubiertos a menos que el Plan lo autorice previamente.
Los nacimientos en el hogar no están cubiertos.
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Exclusiones y limitaciones
Los servicios de salud domiciliaria que no están cubiertos incluyen servicios médicos sociales que no se
abonarían por FAMIS si se proporcionan a un paciente internado en un hospital, acuerdos de prestación de
servicios de alimentos comunitarios, servicios domésticos o de limpieza que no estén relacionados con la
atención al paciente, cuidados asistenciales bajo custodia, que es el cuidado del paciente que requiere
principalmente servicios de protección en lugar de servicios de atención médica y de enfermería
especializadas definitivas, y servicios relacionados con la cirugía estética.
Las vacunas no están cubiertas cuando se requieran para viajar al extranjero o por motivos de empleo.
Los servicios de encarcelamiento no están cubiertos. El Plan no cubre los servicios ni tratamientos realizados
durante el encarcelamiento en una prisión o establecimientos penitenciarios locales, del estado o federales.
El miembro podrá ser dado de baja del Plan.
Los queloides a partir de la perforación corporal o perforaciones en las orejas no están cubiertos.
Las tomografías computadas helicoidales para detección del cáncer de pulmón no están cubiertas.
Las vacunas contra la enfermedad de Lyme no están cubiertas.
La telemetría cardíaca móvil para pacientes ambulatorios (Mobile Cardiac Outpatient Telemetry, MCOT) no
está cubierta.
Los vehículos eléctricos o motorizados no están cubiertos, incluidos, entre otros, las adaptaciones en
vehículos/elevadores motorizados o eléctricos. NOTA: No aplica a sillas de ruedas.
Los servicios médicos y de laboratorio fuera de la red que presten proveedores que no pertenecen al Plan,
aun si fueran referidos por un proveedor del Plan, no están cubiertos a menos que previamente el Plan los
autorice. Esto no aplica a los servicios de emergencia.
Las pruebas de paternidad no están cubiertas.
Los elementos de comodidad personal no se encuentran cubiertos, lo que incluye, entre otros, teléfonos,
televisión, bandejas adicionales de comida y artículos de higiene personal, entre ellos, protectores, pañales,
compresas de hielo, sillas, aires acondicionados, purificadores de agua, humidificadores, deshumidificadores,
baños de vapor, piscinas o hidromasajes.
Los exámenes físicos no están cubiertos para las siguientes razones:
 Para empleo o seguro.
 Los exámenes físicos escolares no están cubiertos, excepto en el caso de miembros que no se hayan
realizado una evaluación de salud con su proveedor durante el año calendario.
La cobertura de medicamentos recetados está limitada o excluida de la siguiente manera:
 Suplementos nutricionales o dietarios especiales. Los medicamentos anorexígenos pueden estar
cubiertos si son recetados, tienen autorización previa y están aprobados por el Plan, para los miembros
que cumplen con los criterios de discapacidad específica por obesidad y cuya condición esté certificada
como potencialmente mortal.
 Medicamentos recetados compuestos con ingredientes que no requieren la autorización de un médico
por ley estatal o federal.
 Inyectables (excepto los autoadministrados y la insulina).
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Exclusiones y limitaciones








Medicamentos que deben ser tomados o administrados al miembro (por el médico o en el consultorio
del médico) en su totalidad o en parte, mientras que sea un paciente internado en un hospital
autorizado, se encuentre con reposo en el hogar, sanatorio, instituciones de atención complementaria,
hospital de convalecientes, hogar de ancianos o una institución similar que opera en sus instalaciones un
centro para la distribución de productos farmacéuticos.
Medicamentos en investigación o experimentales.
Medicamentos para fines cosméticos solamente (por ejemplo, Retin-A para el envejecimiento).
Medicamentos para indicaciones experimentales y/o regímenes de dosificación que el Plan determine
que son experimentales.
Medicamentos sin indicaciones aprobadas por la FDA.
Medicamentos de venta libre.
Dispositivos o electrodomésticos terapéuticos, incluidos, entre otros, calcetines de compresión y otros
artículos o sustancias médicos/no médicos, cualquiera sea su uso previsto.
Cargos por medicamentos que excedan el costo del mismo medicamento en un embalaje convencional
(es decir, paquetes de conveniencia, dosis unitarias, en blíster, etc.) no están cubiertos.
Los procedimientos que el plan no cubre:
 Sistemas de cuidado de heridas extracelulares Martistem.
 Flujo sanguíneo ocular por IOP.
 Sistemas PARS.
 Evacuación por irrigación pulsada.
Los servicios de tratamiento residencial psiquiátrico no están cubiertos.
La cirugía reconstructiva no está cubierta a menos que dichos servicios se deban a un trauma que causa
deterioro funcional anatómico o si se debe corregir una enfermedad o anomalía congénita que se ha
traducido en un defecto funcional. El conflicto emocional no constituye una necesidad médica. NOTA: La
reconstrucción de mamas después de una mastectomía está cubierta.
Los servicios de salud escolar que incluyen todos los servicios prestados en el ámbito escolar o en la
propiedad de la escuela no están cubiertos.
Se excluyen los siguientes servicios:
 Servicios para los que normalmente no se cobran cargos.
 Servicios o suministros recetados, prestados o dirigidos por un proveedor no matriculado.
 Servicios proporcionados antes de la fecha de vigencia del plan.
 Servicios proporcionados después de que concluya su cobertura.
 Consultas telefónicas.
 Cargos por citas perdidas.
 Cargos por completar formularios.
 Cargos por copias de historias clínicas.
 Servicios no enumerados como servicio cubierto por este plan.
 Complicaciones no médicamente necesarias de los servicios no cubiertos, incluidas la salud médica y
mental.
 Tratamientos y servicios recibidos fuera de los Estados Unidos de América.
 Servicios recibidos en una exención de CMS aprobada no están cubiertos.
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Exclusiones y limitaciones
Se excluyen las siguientes terapias:
 Terapias que se proporcionan en un programa escolar.
 Terapias de recreación, incluidas el arte, danza, música, ejercicio o terapias del sueño.
 Evaluaciones de controladores como parte de la terapia ocupacional.
 Pruebas de la capacidad funcional para volver al trabajo.
 Programas de fortalecimiento para el trabajo.
 Terapias de masajes.
Los registros de trasplante y las pruebas de donantes no están cubiertos, entre otros:
 Servicios recibidos fuera del área de servicios del plan, a menos que se autoricen previamente por el
Plan.
 Servicios y suministros asociados con las búsquedas y registros.
 Pruebas de laboratorio de los donantes.
 Corazones artificiales.
Los viajes y el transporte se excluyen a excepción de los servicios de ambulancia médicamente necesarios.
La prueba del aliento con urea no está cubierta.
La colonoscopía virtual no está cubierta a menos que el Plan lo autorice previamente.
Los siguientes servicios de la visión no están incluidos:
 Lentes planos (sin receta).
 Dos pares de anteojos en lugar de anteojos bifocales.
 Ayudas para la visión subnormal.
 Servicios o materiales para los cuales el miembro puede ser compensado de acuerdo con la Ley de
compensaciones laborales u otra responsabilidad legal similar del empleado.
 Los servicios que el miembro, sin costo, obtenga o sea elegible para obtener de cualquier organización
urbana, nacional, estatal o federal u otra organización del gobierno.
 Ortóptica o entrenamiento visual y cualquier evaluación complementaria relacionada. Tratamiento
médico o quirúrgico de los ojos. (Cubierto bajo el beneficio médico, no a través del Cuidado
oftalmológico de EyeMed).
 Cualquier suministro o material oftalmológico que no esté específicamente indicado como cubierto.
Las pelucas o prótesis craneanas, como resultado de la pérdida de cabello por cualquier motivo, no están
cubiertas.
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Servicios "separados" cubiertos por Medicaid
Algunos servicios están cubiertos y pagos por Medicaid en lugar de Optima Family Care. Estos servicios se
denominan “servicios separados” e incluyen:
Los servicios de Aborto no están cubiertos por el plan de salud. Todas las solicitudes de aborto deben
remitirse a DMAS para su revisión, a fin de asegurar su cumplimiento con las reglas federales de
Medicaid/FAMIS. DMAS será responsable del pago de los servicios de aborto que cumplen con los
requerimientos federales de Medicaid de acuerdo con la disposición de cuota por servicio prestado.
Los servicios de salud conductual (no tradicionales) incluida la rehabilitación psiquiátrica extrahospitalaria y
los servicios de rehabilitación de abuso de sustancias (community mental health rehabilitation and substance
abuse services, CMHRS) que son proporcionados a través de Magellan de Virginia (servicio separado)
incluyen:




Servicio domiciliario de cuidado intensivo para niños y adolescentes (Intensive In-Home, IIH).
Tratamiento terapéutico de día para niños y adolescentes (Therapeutic Day Treatment, TDT).
Intervención y estabilización de salud mental y abuso de sustancias.
Administración de caso de salud mental.
Nota: todos los demás servicios de salud conductual, incluidos, entre otros, la terapia de internación (que
incluye servicios de tratamiento parcial de día), ambulatoria (individual, familiar y grupal), y las evaluaciones
médicas necesarias, controles, y servicios de tratamiento para miembros que se encuentran bajo una orden
de custodia de emergencia están cubiertos por Optima Family Care.
La intervención temprana está cubierta si es abonada mediante DMAS, de acuerdo con los criterios y pautas
de cobertura establecidos en Medicaid. Los servicios están diseñados para alcanzar los requerimientos de
desarrollo infantil desde el nacimiento hasta los 3 años de edad que tiene un retraso en el desarrollo y las
necesidades familiares en cuanto a mejorar el desarrollo del menor.
El cuidado a largo plazo no está cubierto. Estos servicios están cubiertos por DMAS.
Los servicios de salud escolares están cubiertos y se pagan mediante DMAS de acuerdo con los criterios y las
pautas de cobertura establecidos por Medicaid. Los servicios incluyen servicios físicos, ocupacionales, de
enfermería, de salud escolar, atención psiquiátrica y psicológica prestados a los niños que califican para
recibir estos servicios de acuerdo con la Ley de Educación para Personas Discapacitadas. Los servicios de
salud escolar deben ser prestados por (1) empleados de la división de la escuela o (2) proveedores
subcontratados por la división de la escuela y serán facturados por la división de la escuela.
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Proceso de autorización previa
Números telefónicos de autorización previa:
 Servicio de atención médica al 757-552-7540 o 1-800-229-5522
 Servicios farmacéuticos al 757-552-7540 o 1-800-229-5522 opción 4
 Servicios de salud conductual al 757-552-7174 o 1-800-648-8420
Las autorizaciones previas se basan en las prácticas y pautas médicas actuales y no en estructuras de
incentivos o bonos.
Continuidad de la atención. Si un proveedor abandona la red del Plan, excepto por justa causa, el miembro
puede continuar recibiendo la atención de parte de ese proveedor:



Durante un período de 90 días calendario, como mínimo, a partir de la fecha de notificación de
desvinculación de participación de un proveedor para los miembros que (i) se encontraban en el
transcurso de un tratamiento activo con el proveedor antes de la notificación de desvinculación, (ii)
solicitan continuar recibiendo servicios de atención médica del proveedor.
Mediante la proporción de cuidado posparto directamente relacionado con el parto para miembros que
ingresaron en el segundo trimestre de embarazo al momento de la desvinculación del proveedor.
Para la atención durante el resto de la vida del miembro al estar directamente relacionado con el
tratamiento de enfermedades terminales. “Enfermo terminal” se define bajo §1861 (dd) (3) (A) de la Ley
de seguro social. El Plan pagará a un proveedor según el acuerdo entre el Plan y el proveedor, que existe
inmediatamente antes de la desvinculación de la participación del proveedor
Gestión de utilización. Los servicios de atención médica/salud conductual/departamento de servicio de
atención clínica usan autorizaciones previas, revisiones concurrentes, revisiones retrospectivas y
administración del caso hasta gestión de utilización.
A. Procedimientos de autorización previa. La autorización previa es un proceso de evaluación que evalúa la
necesidad médica del tratamiento propuesto y revisa que el tratamiento sea proporcionado en el nivel
adecuado de atención médica. El Plan contiene políticas y procedimientos que indican al médico cuáles
son los tratamientos médicamente necesarios, los servicios y suministros que requieren autorización
previa, así como también indica a los médicos participantes que los representantes del Plan estarán
disponibles para brindarles dichas autorizaciones previas en todo momento cuando dichas autorizaciones
sean requeridas. El Plan informa a su médico acerca de los procedimientos adecuados para obtener una
autorización previa mediante el contrato del médico, el manual del proveedor y los boletines. Una
autorización previa es la certificación de una necesidad médica y no una garantía de pago de acuerdo
con su plan de beneficios.
1. Su médico de atención primaria (PCP) u otro proveedor participante debe obtener la autorización
previa del Plan para los siguientes tratamientos, servicios y suministros: Servicios quirúrgicos
ambulatorios, hospitalización en internación, equipo médico duradero, aparatos ortopédicos,
prótesis, servicio de atención médica domiciliaria, servicios para terapia a corto plazo (rehabilitación
vascular, pulmonar y cardíaca), cirugía bucal, Servicios TMJ, servicios de trasplante, CT, CTA, MRI,
MRA, MRS o PET y salud conductual.
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Proceso de autorización previa
2. Efecto en los beneficios. De acuerdo con todas las disposiciones de esta póliza, cuando se cumplen
correctamente con los requerimientos para obtener una autorización previa y se certifica la atención
médica aplicable, los gastos médicos cubiertos serán procesados de acuerdo con sus beneficios.
B. Revisión concurrente. La revisión concurrente se refiere a la revisión médica en curso de la atención
médica de un miembro durante su internación en un hospital y en un centro de enfermería especializada.
Es posible que la revisión también se realice para los planes de atención médica domiciliaria, atención
con enfermera privada y planes de tratamiento de terapia y rehabilitación
C. Revisión retrospectiva. La revisión retrospectiva se refiere a la revisión de la historia clínica del miembro
y otra documentación de soporte por parte del Plan luego de que los servicios fueron prestados, a fin de
determinar si los servicios fueron médicamente necesarios y de establecer la obligación de pago por
parte del Plan.
D. Administración del caso es un proceso colaborativo de evaluación, programación, asesoramiento y
apoyo para las opciones y servicios para cubrir las necesidades de salud de un individuo, a través de la
comunicación y los recursos disponibles para promover resultados de calidad costo-beneficio.
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Doble cobertura y coordinación de beneficios
Doble cobertura
A. Compensación de los trabajadores. El Plan no cubre los beneficios disponibles bajo la compensación
laboral. Si el Plan proporciona servicios cubiertos por la compensación laboral, esta pagará al Plan
directamente por esos servicios. El dinero que el Plan recibe de la compensación laboral pertenece al
Plan.
B. Medicare. El Plan no cubre los beneficios disponibles en la Parte A y B de Medicare, a menos que la ley
federal así lo requiera. El dinero recibido por el Plan de parte de Medicare pertenece al Plan.
C. Otros programas gubernamentales. El Plan no cubre los beneficios disponibles en ningún otro programa
gubernamental que no se encuentre enumerado anteriormente, excepto que así lo requiera la ley. Si el
Plan proporciona servicios de un programa gubernamental, el programa gubernamental pagará esos
servicios directamente al Plan. El dinero recibido por el Plan de parte del programa gubernamental
pertenece al Plan.
Coordinación de beneficios
A. Aplicabilidad.
1. La coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB) se aplica cuando un miembro cuenta
con cobertura de salud de más de un plan.
2. Si se aplica la COB, el Plan siempre es el plan secundario y coordinará los beneficios con el Plan
primario.
B. Definiciones.
1. “Plan” es cualquiera de las siguientes opciones que proporcionan beneficios o servicios de salud:
(a) Cobertura de seguro grupal, tipo grupo o individual, asegurado o por cuenta propia. Esto no
incluye la compensación laboral.
(b) Un plan de salud gubernamental, o una cobertura requerida o proporcionada por ley.
Los contratos u otros acuerdos de cobertura conforme a (a) o (b) mencionados anteriormente
constituyen un plan independiente. Si un plan tiene más de una parte y se aplican las reglas de
COB a una cantidad menor que todas las partes, cada parte constituye un plan independiente.
2. “Este Plan” es la parte de esta Evidencia de cobertura que proporciona beneficios para gastos de
atención médica.
3. “Plan primario/Plan secundario”. Dado que este es un Plan secundario, sus beneficios se pueden
coordinar con cualquiera de los otros beneficios o servicios de atención médica o de seguro de
atención proporcionados por cualquier otro plan de cuidados de la salud grupal de póliza grupal o de
contrato grupal, de manera que se paga una cantidad no mayor al 100 % de los gastos elegibles en
los que se incurrió. Este Plan puede recuperar del plan primario el valor en efectivo razonable de los
servicios proporcionados por este Plan.
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Doble cobertura y coordinación de beneficios
4. “Gastos admisibles” se refiere a los gastos por los cuales debe pagar el Plan. Se trata del cargo
habitual y acostumbrado por un artículo o servicio cubierto al menos en parte por el seguro del
miembro. La diferencia entre el costo de una habitación privada en el hospital y el costo de una
habitación semiprivada en el hospital no se considera un gasto admisible a menos que la estadía del
paciente en la sala privada del hospital sea necesaria por razones médicas, en términos de práctica
médica generalmente aceptada o definida específicamente en el Plan.
Cuando un plan proporciona beneficios en forma de servicios, el valor en efectivo razonable de cada
servicio provisto será considerado un gasto admisible y un beneficio pago. Cuando los beneficios se
reducen en un plan primario debido a que un miembro no cumple con las disposiciones del Plan, el
monto de esa reducción no se considerará un gasto admisible. Por ejemplo, los servicios obtenidos
sin la necesidad de una autorización previa no se consideran gastos admisibles.
5.
“Período de determinación de reclamo” significa un año por contrato. Sin embargo, no incluye
ninguna parte de un año durante la cual la persona no tiene cobertura con este Plan, así como
ninguna parte de un año anterior a la fecha de entrada en vigencia de esta disposición de COB o una
disposición similar.
C. El Plan como plan secundario. El Plan es siempre un plan secundario y pagará la diferencia entre lo que
pagan los Planes Primarios al proveedor y lo que el Plan pagaría si fuera el plan primario. Cuando los
beneficios de este Plan se coordinan tal como se describe anteriormente, cada beneficio se coordina en
forma proporcional. Luego, se imputa a cualquier límite del beneficio aplicable de este Plan.
D. Derecho a recibir y divulgar información necesaria. El Plan necesita determinados hechos para poder
aplicar estas reglas de COB. El Plan decide cuáles son los hechos necesarios. Puede obtener hechos
necesarios de otras organizaciones o personas. El Plan no debe solicitar a ninguna persona que lo haga, ni
debe obtener su consentimiento. Todas las personas que reclaman beneficios conforme a este Plan
deben proporcionarle el Plan todos los hechos necesarios para que pueda pagar el reclamo. El Plan
puede divulgar información a otras personas y organizaciones de conformidad con las reglamentaciones
de la ley de Protección de la Privacidad e Información sobre Seguros, tal como se establece en el artículo
38.2-613 del Código de Virginia.
E. Facilidad de pago. Un pago realizado por otro plan puede incluir un monto que debe haber pagado este
Plan. De ser así, este Plan puede pagar dicho monto al otro plan. Luego, el Plan tratará el monto como si
fuera un beneficio pagado conforme al Plan. Si el “pago efectuado” fue en virtud de servicios, “pago
efectuado” significa el valor razonable en efectivo de dichos servicios.
F. Derecho a recuperación. Si el plan paga más de lo que debería haber pagado según COB, puede
recuperar el exceso de una o más de (1) las personas por las que pagó; (2) las empresas aseguradoras; u
(3) otras organizaciones.
El Plan no tiene la obligación de reembolsar a un miembro en efectivo por el valor de los servicios
proporcionados.
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Reclamos por reembolsos
Reclamos por proveedores que no pertenecen al Plan
Envíe los reclamos por los servicios médicos cubiertos brindados por proveedores que no pertenecen al Plan
a:
Reclamos
Post Office Box 5028
Troy, MI 48007-5028
Envíe los reclamos por servicios de salud conductual cubiertos a:
Reclamos
Post Office Box 1440
Troy, MI 48099-5028
El Plan reembolsará a un miembro por los servicios que sean reembolsables según esta Política, si el
miembro presenta evidencia por escrito de dicho cargo, que incluye una factura detallada y un diagnóstico,
junto con la prueba de pago. El Plan debe recibir la prueba dentro del plazo de 90 días a partir de la fecha en
que se brindó el servicio. Si el miembro no puede enviar correctamente la prueba al Plan dentro del plazo de
90 días, debe enviarla lo antes posible. El Plan no sanciona a los miembros que no pueden enviar
correctamente la prueba dentro de los 90 días. Bajo ninguna circunstancia, excepto en el caso de falta de
capacidad legal del demandante, el miembro puede enviar dicha prueba después de un año a partir de la
fecha en que se brindó el servicio.
Pago por parte del Plan. El Plan puede efectuar pagos a la persona o institución que proporciona los
servicios. Sin embargo, si el miembro suministró evidencia satisfactoria al Plan donde se certifica que el
miembro le pagó a la persona o a la institución en virtud del servicio cubierto, el Plan reembolsará al
miembro. El Plan deducirá del reembolso al miembro todos los pagos efectuados por el Plan antes de la
recepción de dicha evidencia.
Derecho a examen. Mientras se encuentra pendiente un reclamo, el Plan tiene el derecho y la oportunidad
de examinar al demandante, en el momento y con la frecuencia que se consideren necesarios. Además, el
Plan tiene derecho a realizar o solicitar que se realicen, a su cargo, investigaciones adecuadas sobre la
muerte de un miembro, o solicitar que se lleve a cabo una autopsia después de la muerte, cuando no lo
prohíbe la ley.
52
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Procedimientos de presentación de reclamos y
apelaciones
Proceso de reclamo
El Plan desea que nuestros miembros estén completamente satisfechos con el cuidado y los servicios
médicos que reciben. Por lo tanto, si usted tiene algún inconveniente o reclamo sobre el funcionamiento del
Plan, la comprensión de los servicios cubiertos, la rapidez o calidad de los servicios proporcionados, las
decisiones de autorización previa o la asignación de un médico de atención primaria (Primary Care Physician,
PCP), se ha desarrollado un proceso para que usted registre su reclamo de manera de poder resolverlo a su
entera satisfacción. En caso de que se sienta insatisfecho debido a un problema o incidente, esperamos que
se pueda resolver en forma interna entre usted y el personal o el proveedor involucrado del Plan. Sin
embargo, si sus inquietudes no se pueden resolver de forma interna, se encuentran disponibles
procedimientos de reclamo formal.
Para presentar un reclamo, puede comunicarse con Servicios para Miembros de Optima Family Care
llamando al número 757-552-8975 o 1-800-881-2166 dentro del plazo de 180 días a partir de la fecha en que
surgió la inquietud o el inconveniente. Los miembros con problemas de audición pueden llamar al número
TDD 57-552-7120 o 1-800-225-7784. Se encuentran disponibles servicios de interpretación sin cargo en
Servicios para Miembros de Family Care.
Si tiene un reclamo sobre un proveedor de atención médica, puede comunicarse con Servicios para
Miembros o puede llamar a la línea gratuita para reclamos del Departamento de Profesionales de la Salud:
1-800-533-1560. El Plan responderá todos los reclamos dentro del plazo de 14 días a partir de la fecha de
recepción. Si se considera que un reclamo es urgente a nivel clínico, se lo debe tratar dentro del plazo de 48
horas, como máximo, a partir de la recepción de la solicitud. Si la resolución de un reclamo no lo satisface,
puede ser elegible para presentar una apelación.
Proceso de apelación
Un miembro puede presentar una apelación por reducción, conclusión o negación de solicitud de servicios o
por negación de reclamos (también denominada acción adversa). Comuníquese telefónicamente o por
escrito con un representante de Servicios para los Miembros dentro del plazo de 30 días a partir de la
notificación original de reducción, conclusión o negación de solicitud de servicios o reclamos. Las
apelaciones se deben presentar por escrito y su resolución tendrá un plazo de 14 días a partir de la recepción
de la solicitud por escrito y tras recibir toda la información.
Las solicitudes por escrito deben enviarse a:
Optima Family Care
Departamento de Apelaciones
Post Office Box 62876
Virginia Beach, VA 23466-2876
Ante una afección médica de emergencia, los miembros o su médico pueden solicitar una apelación urgente.
Una afección médica de emergencia relacionada con apelaciones urgentes se define como la manifestación
repentina y, en el momento, imprevista de una afección en el estado de salud o una enfermedad que
requieren atención médica de inmediata, cuya carencia podría provocar una alteración seria en las funciones
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Procedimientos de presentación de reclamos y
apelaciones
corporales, disfunción seria de un órgano o una parte de un órgano del cuerpo, o pondría en serio peligro la
salud de la persona. Esta definición también se aplica a un retraso en la provisión de atención médica de
manera que podría ser perjudicial para la salud de un miembro o sometería a sufrimiento a un paciente con
cáncer.
Los miembros o su médico pueden solicitar una apelación urgente en forma oral o escrita por teléfono, fax o
correo, y deben establecer explícitamente en la solicitud que se trata de una “apelación urgente” para iniciar
este proceso. Las apelaciones urgentes se resolverán dentro del plazo de 3 días hábiles a partir de la
recepción inicial de la apelación. Este plazo se puede extender hasta 14 días. Se notificará la resolución al
miembro. Si el Plan determina que la solicitud no califica como apelación urgente, se aplicará el proceso de
apelación de rutina. Al recibir una solicitud de apelación por parte de un miembro, se debe realizar una
investigación exhaustiva sobre el asunto de la apelación, incluidos todos los aspectos de cuidado clínico
involucrados. El miembro y su representante autorizado tendrán la oportunidad de presentar evidencia y
alegatos de hecho o de ley en persona o por escrito. Además, antes del proceso de apelación y durante su
desarrollo, el miembro y su representante tendrán la oportunidad de examinar el expediente del caso del
miembro, incluso los expedientes médicos y otros documentos y registros considerados durante el proceso
de apelación.
Si el miembro no está de acuerdo con la resolución del Plan, puede presentar una apelación dentro del plazo
de 30 días a partir de la recepción de la decisión de apelación final del Plan. La Organización de Revisión de
Calidad Externa, contratada por el Departamento de Servicios Asistenciales Médicos (Department of Medical
Assistance Services, DMAS), llevará a cabo una revisión. Las apelaciones se deben enviar por escrito a:
Departamento de Servicios Asistenciales Médicos
Solicitud de Revisión Externa FAMIS
División de Servicios de Atención Médica
600 East Broad Street
Richmond, VA 23219
Fax: 1-804-786-5799
La decisión de la Organización de Revisión de Calidad Externa es final y no se puede apelar.
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Misceláneo
Medicamentos aprobados por la FDA. No se negarán beneficios por medicamentos recetados, para
pacientes internados o ambulatorios, con el fin de tratar una indicación cubierta siempre que el
medicamento esté aprobado por la Administración de alimentos y medicamentos (Food and Drug
Administration, FDA) de los Estados Unidos, para una indicación como mínimo, y el medicamento esté
reconocido para el tratamiento de la indicación cubierta en uno de los compendios (libros) de referencia
estándar o en bibliografía médica con revisores externos, mayormente aceptada.
Medicamentos aprobados por la FDA y tratamiento para el cáncer. No se negarán beneficios por
medicamentos, recetados para pacientes internados o ambulatorios, aprobados por la Administración de
alimentos y medicamentos (FDA) de los Estados Unidos, para su uso en el tratamiento del cáncer siempre
que el medicamento no haya sido aprobado por la Administración de alimentos y medicamentos de los
Estados Unidos para el tratamiento de un tipo específico de cáncer para el cual se recetó el medicamento y
cuando el medicamento haya sido reconocido para el tratamiento seguro y efectivo de ese tipo de cáncer
específico en cualquiera de los compendios (libros) de referencia estándar.
Medicamentos aprobados por la FDA y dosificación para el tratamiento del cáncer. No se negarán
beneficios por medicamentos, recetados para pacientes internados o ambulatorios, aprobados por la
Administración de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos, para su uso en el tratamiento del dolor
del cáncer debido a que la dosificación excede la dosificación recomendada para el agente de alivio del dolor,
si la receta fue realizada para una persona con dolor de cáncer intratable.
Asignación. Solo los miembros tienen derecho a recibir servicios u otros beneficios de atención médica o
pagos por servicios cubiertos por esta Evidencia de cobertura. Dicho derecho a recibir servicios o beneficios
de atención médica no es transferible.
Contrato completo. Esta Evidencia de cobertura junto con todos los anexos y enmiendas derivados de ella,
las solicitudes de inscripción individuales de los miembros y cualquier otro cuestionario, formulario o
documentación que se proporcionen al ejecutar este contrato constituirán el acuerdo completo entre las
partes. No se pueden utilizar declaraciones o representaciones en ninguna controversia legal con respecto a
los términos de cobertura o a cualquier tipo de exclusión o limitación en lo sucesivo, a menos que formen
parte de dichos documentos. No serán válidas las alteraciones al acuerdo ni las exenciones de sus
disposiciones, a menos que haya evidencia mediante endoso por escrito o una enmienda firmada por una
oficina del Plan debidamente autorizada.
Profesionales de la salud y relaciones con el Plan. El Plan y los profesionales de la salud mantienen una
relación de contratista independiente, excepto en los casos en los que el profesional de la salud es empleado
por el Plan. Los profesionales de la salud contratados en forma independiente no son agentes ni empleados
del Plan así como el Plan, o cualquier empleado del Plan, no son empleados ni agentes de sus profesionales
de la salud.
Los profesionales de la salud deben mantener relaciones paciente-profesional con los miembros, de
conformidad con los términos de este documento y la ley aplicable, y son los únicos responsables ante los
miembros por todos los servicios médicos.
Exención de responsabilidad. En caso de insolvencia de Optima Health, el miembro no será responsable en
modo alguno, ni podrá ningún proveedor recurrir al miembro, por montos adeudados por Optima Health al
proveedor. Además, en ningún caso podrán los Proveedores facturar, cobrar, recibir un depósito, buscar
compensación, remuneración o reembolso, ni recurrir a miembros o personas que no sean Optima Health en
55
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Misceláneo
relación a los servicios provistos conforme a este Acuerdo. Esta disposición no prohibirá la recaudación de
copagos aplicables facturados de acuerdo con los términos de esta Evidencia de cobertura.
NOTA: Esta disposición continuará vigente aun cuando concluya este Acuerdo, independientemente de la
causa que provoque dicha conclusión, y debe ser interpretada para el beneficio de los suscritos al Plan; esta
disposición sustituye cualquier acuerdo oral o escrito que indique lo contrario y se encuentre actualmente en
vigencia o se agregue de aquí en adelante entre el Proveedor y el suscrito o las personas que actúan en
representación del suscrito.
Relación entre el hospital y el Plan. Los hospitales y el Plan mantienen una relación de contratista
independiente. Los hospitales no son agentes ni empleados del Plan y el Plan o sus empleados no son
empleados ni agentes de los hospitales. Los hospitales deben mantener la relación hospital-paciente con los
miembros y son los únicos responsables ante los miembros por todos los servicios del hospital.
Indisputabilidad. Si no se produce fraude, todas las declaraciones emitidas por un miembro se deben
considerar representaciones y no garantías, y no se debe tomar ninguna declaración como la base de
anulación de la cobertura o el rechazo de un reclamo después de que el contrato haya permanecido vigente
durante dos (2) años a partir de su fecha de entrada en vigencia, a menos que la declaración fuera relevante
para el riesgo y estuviera incluida en una solicitud por escrito.
Grandes catástrofes y otras circunstancias que exceden el control del Plan. En caso de que surjan
circunstancias fuera del control del Plan, entre ellas, grandes catástrofes, epidemias o levantamientos civiles,
que afecten a las instalaciones, el personal o los recursos utilizados por el Plan, y de esta forma, imposibiliten
la provisión u organización del cuidado y los servicios por él acordados previamente, el Plan deberá hacer un
esfuerzo de buena fe para disponer de un método alternativo de provisión de dichos servicios y cuidado en la
medida que sea práctico y conforme a su mejor criterio. Sin embargo, en dichas circunstancias, ni el Plan ni
los proveedores del Plan deberán contraer ninguna responsabilidad u obligación por retrasos o debido a la
imposibilidad de proporcionar u organizar dichos servicios.
Políticas y disposiciones. El Plan puede desarrollar y adoptar políticas, procedimientos, normas e
interpretaciones para promover una administración ordenada, equitativa y eficiente de la cobertura.
Conclusión de la relación con el proveedor. Al concluir el contrato con un proveedor del plan, el Plan será
responsable del pago de los servicios cubiertos provistos por dicho proveedor al momento de la conclusión
hasta que se completen los servicios brindados por dicho proveedor al miembro, a menos que el Plan tome
las medidas preventivas razonables y adecuadas a nivel médico para que un proveedor del plan acepte
dichos servicios.
Rechazo del plan de tratamiento. Por motivos personales, algunos miembros pueden negarse a aceptar
procedimientos o tandas de tratamientos recomendados por un proveedor del Plan. Los proveedores deben
hacer lo posible para proporcionar todos los servicios profesionales necesarios y adecuados en forma
compatible con los deseos del miembro, siempre que esto concuerde con el criterio del proveedor respecto
de los requisitos de la práctica médica correcta. Si un miembro se niega a seguir un tratamiento o
procedimiento recomendados, y un proveedor considera que no existe ninguna alternativa aceptable a nivel
profesional, se debe advertir a este miembro al respecto, y si tras la advertencia el miembro aún se niega a
seguir el tratamiento o el procedimiento recomendados, el miembro no recibirá más tratamiento para la
afección por la cual lo recibía, y ni el Plan ni el proveedor del Plan serán responsables en lo sucesivo por la
provisión de cuidado para dicha afección o enfermedad relacionada, ni por asuntos financieros para el pago
de tal cuidado, así como tampoco tendrán responsabilidad alguna por complicaciones que puedan surgir
56
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Misceláneo
debido a la negativa de seguir el consejo médico de los proveedores del plan. Sin embargo, el miembro
tendrá el derecho a hacer una consulta (segunda opinión) con respecto a su afección médica. Se debe
comunicar con su PCP para obtener asistencia sobre cómo dirigirse a un especialista de la red.
Indivisibilidad. En el caso de que se declare inválido, ilegal o inejecutable cualquier párrafo, artículo o
disposición de esta Evidencia de cobertura, dichas declaraciones no deberán anular ni afectar la validez,
legalidad o ejecutabilidad de cualquier otro párrafo, artículo o disposición del presente. Además, se debe
enmendar la disposición inválida en la mayor medida posible para que dicha disposición sea considerada
aceptable y ejecutable por el tribunal aplicable, a la vez que se mantiene al máximo posible el objetivo de la
disposición.
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Optima Health Plan es una empresa subsidiaria de Sentara Healthcare y sigue la Política de privacidad
de Sentara HealthCare.
Política de privacidad
Notificación de práctica de privacidad de Sentara Healthcare
Fecha de entrada en vigencia: 2 de junio de 2005 Revisado: 28 de abril de 2013
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO
USTED PUEDE TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR REVÍSELA ATENTAMENTE.
Si tiene preguntas acerca de esta notificación, comuníquese con la oficina del Encargado de Asuntos
Privados de Sentara.
Encargado de Asuntos Privados de Sentara, HIPAA
PO Box 2200
Norfolk, VA 23501
1-800-981-6667
Personas afectadas por esta notificación.
Esta notificación describe las prácticas de privacidad de Sentara Healthcare, entre ellas:

Divisiones, filiales, centros, grupos médicos, departamentos y unidades de Sentara Healthcare en su
totalidad.

Cualquier miembro de un grupo de voluntarios con nuestra autorización para brindarle ayuda durante
su estadía en un centro de Sentara Healthcare.

Todos los empleados, el personal y otros trabajadores de Sentara Healthcare.

Residentes hospitalarios, estudiantes de medicina, médicos y grupos de médicos de Sentara con
respecto a los servicios provistos y a los registros médicos que se conservan en el centro de Sentara (en
conjunto, “Sentara” o “nosotros”).
Nuestro compromiso con respecto a la información médica:
Comprendemos que su información médica y la información relacionada con su salud es personal. Estamos
comprometidos a proteger su información médica.
Creamos un registro del cuidado y los servicios que usted recibe en los centros de cuidado de Sentara.
Necesitamos este registro para proporcionarle cuidados de calidad y cumplir con determinados requisitos
legales.
Esta notificación se aplica a todos los registros de su cuidado generados en la entidad de Sentara, realizados
por el personal de Sentara o por su proveedor personal. Es posible que su proveedor personal tenga políticas
o notificaciones diferentes con respecto al uso y la divulgación de su información médica por parte del
proveedor generada en el consultorio o la clínica del proveedor.
Esta notificación le informa sobre las formas en que podemos usar y divulgar su información médica.
Además, describe sus derechos y determinadas obligaciones que tenemos que cumplir con respecto al uso y
la divulgación de información.
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Política de privacidad
La ley nos exige que:
 Nos aseguremos de que la información médica que lo identifica se mantenga en privado.
 Le notifiquemos nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad.
 Sigamos los términos de la notificación actualmente vigente.
Cómo podemos usar y divulgar su información médica.
Las siguientes categorías describen distintas formas en las que usamos y divulgamos información médica.
Para cada categoría de uso o divulgación, explicaremos lo que significa y proporcionaremos ejemplos. No se
enumerarán todos los usos o divulgaciones de una categoría; sin embargo, todas las formas según las cuales
podemos utilizar y divulgar información se enmarcarán dentro de una de las categorías.

Para tratamiento. Podemos usar su información médica para proporcionarle tratamiento o servicios
médicos. Podemos divulgar su información médica a médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de
medicina u otros miembros del personal y proveedores de cuidado de Sentara, que estén involucrados
en su caso. Entre los profesionales que lo atienden se encuentra personal médico, de enfermería y
personal relacionado con la atención médica en el área de la capacitación y, a menos que usted solicite
lo contrario, pueden estar presentes durante su cuidado, como parte de su formación. Podemos utilizar
películas o fotografías así como monitoreo de su cuidado en circuito cerrado de televisión. Además,
podemos compartir su información médica para coordinar los diferentes aspectos de su cuidado, como
recetas, análisis de laboratorio, radiografías y transporte médico de emergencia, así como contacto con
sus familiares u otras personas que proveen servicios y forman parte de su cuidado.

Para pago. Sentara puede usar y divulgar su información médica de manera de obtener y permitir que
otras entidades involucradas en su cuidado obtengan el pago de parte suya, de una aseguradora o de un
tercero por los tratamientos y servicios que usted recibe. Nosotros y sus médicos podemos divulgar su
información médica a cualquier persona, Administración del Seguro Social, aseguradora o persona
responsable del pago de beneficios, así como a los encargados de la compensación laboral o del plan de
servicios de cuidado de salud que sean, o puedan ser, responsables por su factura o parte de ella. Por
ejemplo, podemos brindarle a su aseguradora la información sobre una cirugía que recibió en el hospital
Sentara, de manera que nos paguen el servicio o le reembolsen el costo a usted. Además, podemos
informarle a su aseguradora sobre un tratamiento que esté por recibir para obtener aprobación previa,
determinar si su plan cubrirá el tratamiento o resolver una apelación o querella. La información sobre
miembros de los planes de contención del gasto sanitario de Sentara puede ser usada y divulgada para
determinar si los servicios solicitados o recibidos son beneficios cubiertos por este seguro, y para
asegurar el plan de salud de su grupo. Sentara debe aceptar, en caso de que usted lo solicite, restringir
la divulgación de información protegida de salud (Protected Health Information, PHI) a un plan de salud
por cualquier artículo o servicio de cuidado de la salud que usted haya pagado por completo como gasto
de bolsillo.

Para operaciones de atención médica. Podemos usar y divulgar su información médica para nuestras
operaciones de atención médica. Este tipo de uso y divulgación es necesario para operar Sentara y
asegurarnos de que todos nuestros pacientes y miembros reciban servicios de calidad. Por ejemplo,
podemos usar información médica para revisar nuestros tratamientos y servicios, evaluar el desempeño
de nuestro personal y hacerle una encuesta a usted sobre su nivel de satisfacción con respecto al
tratamiento o servicio que le brindamos. Podemos combinar información médica para determinar los
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Política de privacidad
servicios o beneficios de salud adicionales que debe ofrecer Sentara, los servicios que no son necesarios
y la eficacia de determinados tratamientos nuevos. Podemos divulgar información a médicos,
enfermeras, técnicos, estudiantes que hacen su formación con Sentara, y otros miembros del personal
de Sentara para su revisión y con fines de aprendizaje. Podemos combinar la información médica de la
que disponemos con información médica proveniente de otras entidades dedicadas a la atención
médica para comparar nuestro nivel de rendimiento y determinar cómo podemos mejorar el cuidado y
los servicios que ofrecemos. Además, Sentara puede divulgar información a organizaciones privadas de
acreditación, como la Comisión Conjunta sobre Acreditación de las Organizaciones de Salud y el Comité
Nacional, el Programa de Acreditación Hospitalaria Det Norske Veritas (DNV), Aseguramiento de la
Calidad y otras entidades de acreditación, a fin de obtener acreditación por parte de estas
organizaciones. Podemos proporcionar su información a los proveedores de credenciales de nuestra red
de planes de salud y para otorgar privilegios hospitalarios a los proveedores. Además, podemos
proporcionar a otras personas información que no lo identifique, con el fin de que la utilicen para
estudiar la atención médica.

Recordatorios de citas. Podemos usar y divulgar su información para recordarle una cita en un centro de
Sentara.

Alternativas de tratamiento. Podemos usar y divulgar información médica para informarle o
recomendarle posibles opciones o alternativas de tratamiento que le pueden interesar.

Beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos usar y divulgar su información para
informarle sobre beneficios o servicios relacionados con la salud.

Actividades de recaudación de fondos. Podemos usar y divulgar su información médica para que
nosotros o una fundación relacionada con Sentara nos comuniquemos con usted con el fin de recaudar
fondos para Sentara. Solo publicamos información como su nombre, dirección y número de teléfono, así
como las fechas en las que recibió tratamiento o servicios. Usted tiene derecho a ser eliminado de
cualquier listado de recaudación de fondos para que no sea contactado. Si opta por no participar en las
actividades de recaudación de fondos, esto no afectará de ninguna manera el acceso o nivel de cuidado
de ningún paciente. Una vez que el paciente queda eliminado del listado de recaudación de fondos,
Sentara Healthcare no se comunicará con él, a menos que posteriormente, el paciente decida volver a
inscribirse en la lista de contacto de recaudación de fondos. La exclusión de la lista de recaudación de
fondos o la reinscripción se pueden efectuar por teléfono o correo electrónico.

Directorio del hospital. Podemos incluir su nombre, ubicación en el hospital, y estado general (p. ej.,
buen estado, estable, etc.) en el directorio del hospital durante su permanencia como paciente en un
hospital Sentara. La información del directorio puede ser proporcionada a personas que preguntan por
usted por su nombre, de manera que puedan visitarlo familiares, amigos y cleros en el hospital y puedan
saber cómo se encuentra. Puede solicitar que se restrinja toda la información que se incluye en el
directorio o parte de ella.

Investigación. En determinadas circunstancias, podemos usar y divulgar su información médica con
fines de investigación, independientemente del financiamiento de dicha investigación. Por ejemplo, un
proyecto de investigación puede involucrar la comparación de la salud y recuperación de todos los
60
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Política de privacidad
pacientes que recibieron un medicamento con los pacientes que recibieron otro medicamento, para
tratar la misma afección. Sin embargo, todos los proyectos de investigación están sujetos a un proceso
de aprobación especial. Este proceso evalúa un proyecto de investigación propuesto y su uso de
información médica, con el objetivo de equilibrar las necesidades de investigación con las necesidades
de los pacientes con respecto a la privacidad de su información médica. Antes de usar o divulgar
información médica para investigación, el proyecto debe haber sido aprobado mediante este proceso de
aprobación de investigación. Sin embargo, podemos divulgar su información médica, por ejemplo, a
personas que preparan el desarrollo del proyecto de investigación, a fin de ayudarlos a buscar pacientes
con necesidades médicas específicas, siempre que la información médica que revisan no sea retirada del
centro de Sentara.

Según lo requiera la ley. Divulgaremos su información médica cuando lo requiera la ley federal, estatal
o local. Esto incluye, entre otros, la divulgación a registros de pacientes bajo mandato.

Para evitar una amenaza seria a la salud o la seguridad. Podemos usar y divulgar su información
médica a una persona capaz de ayudar a prevenir una amenaza seria a su salud y seguridad o la salud y
seguridad del público u otra persona.

A patrocinadores de planes de salud grupal. Podemos divulgar su información médica al patrocinador
de un plan de salud grupal con fundación propia, según se define en la Ley de Seguridad de los Ingresos
de Jubilación para los Empleados (Employee Retirement Income Security Act, ERISA). Además, podemos
proporcionarle a su empleador información acerca de su posible inscripción en un plan de salud ofrecido
por el empleador, o su desinscripción de este.

Comercialización. Debemos obtener su autorización previa por escrito para usar su información
protegida de salud con fines de comercialización, excepto para un encuentro cara a cara o una
comunicación que involucre un regalo promocional de valor nominal. Tenemos prohibida la venta de
listas de pacientes e inscritos a terceros así como la divulgación de información de la salud protegida a
un tercero para actividades de comercialización del tercero sin su autorización. Es posible que nos
comuniquemos con usted para hablar ofrecerle opciones de tratamiento o nuestros propios productos y
servicios relacionados con la salud. Por ejemplo, nuestros planes de atención médica pueden brindarle a
los pacientes información sobre coberturas de planes de salud adicionales y elementos y servicios de
valor agregado, como descuentos especiales.

Actividades que requieren autorización: Sentara requiere autorización específica de los pacientes para
divulgar información protegida de salud en el caso de 1) divulgaciones que constituyen una venta de
PHI, 2) divulgación de PHI con fines de comercialización y, 3) divulgaciones de notas de psicoterapia.
Usted puede revocar una autorización en cualquier momento.
Situaciones especiales

Donación de órganos y tejidos. Podemos divulgar información médica a organizaciones que gestionan la
provisión de órganos o el trasplante de órganos, ojos o tejidos a un banco de donación de órganos,
según sea necesario para facilitar la donación y el trasplante de órganos o tejidos.

Fuerzas Armadas y veteranos. Podemos divulgar información médica sobre miembros de las Fuerzas
Armadas nacionales o extranjeras según sea necesario por pedido de las autoridades de comandos
militares correspondientes.
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Política de privacidad

Compensación laboral. Podemos divulgar su información médica para tramitar la compensación laboral
o programas similares.

Actividades de salud pública. Podemos divulgar su información médica para actividades de salud
pública. Estas actividades incluyen las siguientes:







prevención o control de enfermedades, lesiones o discapacidades.
informe de nacimientos y muertes.
informe de maltrato a menores o abandono de menores.
informe de reacciones a medicamentos o problemas con productos.
notificación a las personas acerca de la discontinuación de productos que pueden tener en uso.
notificación a personas que pueden haber estado expuestas a una enfermedad o pueden estar
en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección.
notificación a las autoridades gubernamentales correspondientes si consideramos que un
paciente ha sido víctima de abuso, abandono o violencia doméstica cuando se está de acuerdo
con dicha información o si lo requiere la ley.

Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar información médica a una agencia de
supervisión de la salud para actividades autorizadas por ley. Estas actividades de supervisión incluyen,
entre otras, auditorías, investigaciones, exámenes, inspecciones y acreditaciones.

Demandas y controversias. Si está implicado en una demanda o controversia, podemos divulgar su
información médica en respuesta a una orden administrativa o de un tribunal. Además, podemos
divulgar su información médica en respuesta a una citación, solicitud de exhibición de pruebas u otros
procesos legales ejecutados por otra persona involucrada en la controversia, pero únicamente si se
intentó informarle acerca de la solicitud. También podemos divulgar su información a los abogados de
Sentara y, de conformidad con la ley estatal aplicable, a los abogados que trabajan en representación de
Sentara.

Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar información médica si así lo solicita un funcionario de
cumplimiento de la ley:







62
En respuesta a una orden de un tribunal, una citación, una orden judicial, una convocatoria o un
proceso similar.
Para identificar o localizar a un sospechoso, un fugitivo, un testigo relevante o una persona
desaparecida.
Acerca de la víctima de un crimen si, en determinadas circunstancias limitadas, no podemos
obtener la aceptación de la persona.
Acerca de una muerte que consideramos es el resultado de una conducta delictiva.
Acerca de una conducta delictiva en la ubicación de una entidad de Sentara.
En circunstancias de emergencia para informar un crimen, la ubicación del crimen o las víctimas,
o la identidad, descripción o ubicación de las personas que cometieron el crimen.
Autoridad forense, examinadores médicos y directores de funerarias. Podemos divulgar información
médica a una autoridad forense, un examinador médico o un director de funeraria, según sea necesario,
para que puedan desarrollar sus tareas.
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Política de privacidad

Actividades de seguridad e inteligencia nacional. Podemos divulgar su información médica a
funcionarios federales autorizados responsables de actividades de inteligencia, contrainteligencia u
otras actividades de seguridad nacional.

Servicios de protección para el Presidente y otras personas. Podemos divulgar su información médica a
funcionarios federales autorizados, de manera que puedan proteger al Presidente, otras personas
autorizadas o jefes de estado extranjeros, o para que realicen investigaciones especiales.

Presos. Si usted es un preso de una institución correccional o se encuentra bajo la custodia de un
funcionario de cumplimiento de la ley, podemos divulgar su información médica a la institución
correccional o al funcionario de cumplimiento de la ley. Esta divulgación sería necesaria (1) para que la
institución le proporcione atención médica; (2) para proteger su salud y seguridad y la de otras
personas; o (3) para la salud y seguridad de la institución correccional.

Uso y divulgación respecto de las actividades y los productos regulados por la Administración de
alimentos y medicamentos (FDA) Podemos divulgar información protegida de salud, sin su autorización,
a una persona sujeta a la jurisdicción de la FDA con fines de salud pública relacionados con la calidad,
seguridad o eficacia de productos o actividades regulados por la FDA, como recopilación o informe de
eventos adversos, productos peligrosos y defectos o problemas con productos regulados por la FDA.

Información genética. De conformidad con la Ley de no Discriminación por Información Genética
(Genetic Information Nondiscrimination Act, GINA), su plan de salud tiene prohibido el uso o la
divulgación de información genérico con fines de aseguramiento.

Requisitos de ingreso para vacunación escolar. No debe proporcionar una autorización para que las
escuelas reciban información sobre vacunación.

Todos los demás usos y divulgaciones de PHI. Cualquier otro uso o divulgación de su PHI no
especificado en esta notificación deberá contar con una autorización firmada previa a su uso.
Sus derechos acerca de la información médica que conservamos sobre usted.
Usted tiene los siguientes derechos respecto de su información médica:

63
Derecho a inspeccionar y hacer copias. Usted tiene derecho a inspeccionar y hacer copias de la
información médica que se puede utilizar para tomar decisiones sobre su cuidado. Por lo general, esto
incluye registros médicos y de facturación, pero no incluye notas de psicoterapia. Para inspeccionar y
hacer copias de la información médica que se puede utilizar para tomar decisiones sobre usted debe
presentar su solicitud por escrito en un formulario proporcionado por Sentara al departamento de
Gestión de Información de la Salud (Health Information Management, HIM). Usted tiene derecho a
obtener una copia impresa o electrónica. Su solicitud debe indicar en qué formato desea la información.
Además, puede solicitar que se le informe dónde se enviará su información. Si usted solicita una copia de
la información, podemos cobrarle una tarifa por los costos de la copia, el envío por correo u otros
suministros relacionados con su solicitud. Solo en circunstancias muy limitadas, podemos negar su
solicitud de inspeccionar y hacer copias de documentos. Si se le niega el acceso a la información médica,
puede solicitar que se revise la negación. Otro profesional de atención médica matriculado seleccionado
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Política de privacidad
por Sentara revisará su solicitud y la negación. La persona que realice la revisión no será la misma
persona que rechace su solicitud. Cumpliremos con el resultado de la revisión.

Derecho a enmienda. Si considera que la información médica que tenemos sobre usted es incorrecta o
está incompleta, puede solicitar su enmienda. Usted tiene derecho a solicitar una enmienda durante el
período en que la información está almacenada en Sentara o por esta entidad. Para solicitar una
enmienda, debe efectuar una solicitud por escrito en un formulario proporcionado por Sentara y la debe
enviar al departamento de Gestión de Información de la Salud (Health Information Management, HIM).
Debe proporcionar un motivo que respalde su solicitud. Podemos negar su solicitud de enmienda si no
está presentada por escrito o si no incluye un motivo que la respalde. Además, podemos negar su
solicitud si nos pide que enmendemos información que:
 No fue creada por nosotros, a menos que la persona o entidad que la generó ya no estén disponibles
para realizar la enmienda.
 No forma parte de la información médica almacenada por Sentara o para una entidad de Sentara.
 No forma parte de la información que usted podría inspeccionar o copiar.
 Es precisa y está completa.

Derecho a solicitar un recuento de divulgaciones. Usted tiene derecho a solicitar un “recuento de
divulgaciones”. A continuación, se presenta una lista de su información médica divulgada por nosotros.
No se incluyen las divulgaciones debido a tratamiento, pago, operaciones de atención médica,
divulgaciones autorizadas por usted u otras divulgaciones para las cuales no es necesario realizar un
recuento, conforme a la Ley sobre Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance
Portability and Accountability Act, HIPAA). Para solicitar esta lista o este recuento de divulgaciones, debe
enviar su solicitud por escrito en un formulario proporcionado por Sentara al departamento de Gestión
de Información de la Salud (HIM). Su solicitud debe establecer un período no mayor a los seis años y no
puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2013. En su solicitud debe indicar el formato en el que
desea recibir la lista (por ejemplo, impreso, electrónico). La primera lista que solicite dentro de un
período de 12 meses será gratuita. Para obtener listas adicionales, es posible que cobremos los costos de
provisión de la lista. Le notificaremos el costo correspondiente y usted puede decidir retirar o modificar
la solicitud en ese momento antes de que se le imputen los costos.

Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación de la
información médica que usamos o divulgamos sobre usted para tratamiento, pago u operaciones de
atención médica. Además, tiene derecho a solicitar un límite en la información médica que divulgamos
sobre usted a personas involucradas en su cuidado o en el pago de su cuidado, como familiares o amigos.
Por ejemplo, podría solicitarnos que no usemos ni divulguemos información sobre una cirugía a la que se
sometió. No tenemos la obligación de aceptar su solicitud. Si la aceptamos, cumpliremos con su solicitud
a menos que la información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia. Para solicitar
restricciones, debe efectuar su solicitud por escrito en un formulario proporcionado por Sentara y la
debe enviar al departamento de Gestión de Información de la Salud (HIM). En su solicitud, debe
indicarnos (1) la información que desea limitar; (2) si desea limitar nuestro uso, la divulgación, o ambas; y
(3) a quién desea que se apliquen los límites, por ejemplo, divulgaciones a su esposo/a.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos
comuniquemos con usted acerca de temas médicos de determinada manera o en determinado lugar. Por
ejemplo, puede solicitar que nos comuniquemos con usted al trabajo o por correo. Para solicitar
comunicaciones confidenciales, puede enviar su solicitud por escrito al departamento de Gestión de
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Política de privacidad
Información de la Salud (HIM). Además, puede llamar a la oficina del Encargado de Asuntos Privados; sin
embargo, para proteger su privacidad no podremos aceptar solicitudes por teléfono. No preguntaremos
cuál es el motivo de su solicitud, y aceptaremos todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe
especificar cómo o dónde desea que se lo contacte.

Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Tiene derecho a obtener una copia impresa
de esta notificación en cualquier momento, incluso si había acordado previamente su recepción
electrónica. Para obtener una copia impresa de esta notificación, comuníquese por escrito o por teléfono
al departamento de Gestión de Información de la Salud (HIM).

Derecho a notificación de incumplimientos. En el caso de que se divulgue de forma incorrecta
información protegida de salud sin garantía, se realizará una investigación de la situación. Si se determina
que se trató de un incumplimiento en relación a su información, recibirá una notificación del
incumplimiento por correo de primera clase.

Aseguramiento. Sentara no utilizará la información genética de los pacientes de forma adversa con fines
de aseguramiento.

Derechos de las personas difuntas. La PHI de una persona fallecida hace 50 años o más NO está cubierta
por la HIPAA. Se permite que las Entidades cubiertas divulguen la PHI de una persona difunta a los
familiares y a otras personas involucradas en el cuidado o el pago del cuidado, si no contradice las
preferencias expresadas previamente.
Cambio de esta notificación

Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación. Nos reservamos el derecho de hacer efectiva la
notificación revisada o modificada sobre información médica que ya tenemos sobre usted, así como
cualquier información que podamos recibir en el futuro. Publicaremos una copia de la notificación actual
con la fecha de entrada en vigencia en los centros de tratamiento de Sentara Healthcare. Publicaremos
una copia actualizada de esta notificación en nuestro sitio web, WWW.SENTARA.COM. Además, cada vez
que tenga una cita, se registre o sea ingresado en un hospital de Sentara u otro centro de tratamiento de
Sentara para recibir tratamiento o servicios de atención médica, le ofreceremos una copia de la
notificación actual. Si usted es un miembro del plan de salud de Sentara, su Evidencia de cobertura o
Certificado de seguro contendrán la versión de la notificación vigente a partir del momento de la
impresión de dichos documentos, además de cualquier enmienda a la notificación.
Reclamos
Si considera que sus derechos de privacidad han sido transgredidos, puede presentar un reclamo ante
Sentara o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar un reclamo ante
Sentara, comuníquese con el Encargado de Asuntos Privados. Todos los reclamos se deben enviar por escrito.
No será sancionado ni sufrirá represalias por presentar un reclamo.
Otros usos de la información médica
Los demás usos y divulgaciones de información médica no incluidos en esta notificación o comprendidos en
las leyes que se aplican a nosotros se efectuarán únicamente con su permiso por escrito. Si nos otorga su
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Política de privacidad
permiso para usar o divulgar su información médica, puede revocar ese permiso por escrito en cualquier
momento. Si revoca su permiso, a partir de ese momento no usaremos ni divulgaremos su información
médica por los motivos establecidos en su autorización por escrito. Usted comprende que no podemos
retirar las divulgaciones que ya hayamos hecho con su permiso, y que debemos conservar nuestros registros
del cuidado y los servicios que le proporcionamos.
Notificaciones adicionales
Si usted tiene seguro a través de Optima Health Plan, Optima Health Group o la aseguradora de Optima
Health, consulte su Evidencia de cobertura o Certificado de seguro para revisar la Notificación de prácticas de
información de seguro y la notificación de Prácticas de información financiera requeridas por la ley de
Virginia.
Encargado de Asuntos Privados de Sentara, HIPAA
PO Box 2200
Norfolk, VA 23501
1-800-981-6667
Notificación de la Ley de Derechos de Salud y Cáncer de
las Mujeres
La Ley de Derechos de Salud y Cáncer de las Mujeres de 1998 exige a Family Care, asegurada por Optima
Health Plan, que le notifique sus derechos en relación a los beneficios proporcionados por el Plan
relacionados con una mastectomía. Conserve esta notificación con sus registros importantes sobre atención
médica. Si tiene preguntas sobre esta notificación o los beneficios a los que tiene derecho conforme a
Optima Health Plan, comuníquese con Servicios para Miembros llamando al número que figura en su tarjeta
de identificación de seguro del Plan.
Como miembro de Family Care, asegurado por Optima Health Plan, usted tiene derecho a que la cobertura
sea proporcionada conforme a lo que se determine en una consulta con su médico para:



Todas las etapas de reconstrucción de la mama en la cual se realizó la mastectomía.
Cirugía y reconstrucción de la otra mama para que tengan un aspecto simétrico.
Prótesis y tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, incluido linfedema.
Estos beneficios están sujetos a las exclusiones, limitaciones y condiciones establecidas en este documento,
incluidos los Copagos.
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Guía de referencia rápida de números telefónicos
Recurso
Listado local
Número gratuito
Coordinated Care Network (CCN) – Farmacia especialista
1 + (877) 349-5242
EyeMed Vision Care
1 + (888) 610-2268
Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas de
Family Care
(757) 552-7250
1 + (800) 394-2237
Departamento de Reclamos y Apelaciones de Family Care
(757) 552-8975
1 + (800) 881-2166
Servicios para Miembros de Family Care – Cuidado médico
(757) 552-8975
1 + (800) 881-2166
Servicios para Miembros de Family Care – Cuidado de la
salud conductual
(757) 552-7174
1 + (800) 648-8420 #1
Servicios nutritivos de Family Care
1 + (866) 503-5828
Departamento de Compromiso y Educación de Family Care
(757) 552-8975
1 + (800) 881-2166
(757) 552-7540
(757) 552-7540
(757) 552-7174
1 + (800) 229-5522
1 + (800) 229-5522 #4
1 + (800) 648-8420
(757) 552-7120
1 + (800) 225-7784
Departamento de Autorizaciones Previas de Family Care

Servicios médicos

Servicios farmacéuticos

Servicios de salud conductual
Línea de idiomas para miembros con problemas de
audición
Liberty Medical – Suministros y equipos para diabéticos
1 + (866) 846-9361
Magellan de Virginia
1 + (800) 424-4046
Programa “Partner’s in Pregnancy”
1 + (866) 239-0618
Programa de mejora de la calidad
(757) 552-8400
1 + (866) 425-5257
Encargado de Asuntos Privados de Sentara, HIPAA
1 + (800) 981-6667
Smiles for Children – Servicios dentales
1 + (888) 912-3456
Cover Virginia
1 + (866) 873-2647
Línea de contención del gasto sanitario de DMAS
1 + (800) 643-2273
Listados de personal
Hospital
Pediatra
Médico de atención primaria
Farmacia
Centro de atención de urgencias
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