Download Plan de cuidados al paciente encamado

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Plan de cuidados al paciente en situación terminal de su enfermedad crónica.
La Sociedad Española de cuidados paliativos define la enfermedad terminal como:
- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
- Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia explícita o no, de la muerte.
- Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situación tan compleja produce una gran demanda de atención y cuidados por parte del equipo de enfermería. El cáncer, sida, enfermedades de motoneuronas,
insuficiencias específicas orgánicas cumplen estas características en mayor o menor medida. Las bases de los cuidados enfermeros son la atención integral, la
unidad a tratar son el paciente y su familia, promocionar la autonomía y dignidad del paciente y la importancia del ambiente como elemento reconfortante. Así los
cuidados de enfermería en este caso responderán a la definición de cuidados paliativos de la OMS “ Cuidados activos y totales de las enfermedades que no tienen
respuesta al tratamiento curativo, con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible, controlando los síntomas físicos, psicológicos y las necesidades
espirituales y sociales de los pacientes”. Los criterios generales de acceso a la atención especializada son:
Ausencia de familia o claudicación de la misma para cuidar al paciente.
Presencia de síntomas o complicaciones de difícil control en el domicilio familiar.
Necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos.
Aplicación de tratamientos que necesitan un seguimiento inicial intensivo o un aprendizaje por parte de la familia.
Negativa del paciente a permanecer en su domicilio.
Es importante diferenciar entre paciente con enfermedad terminal y paciente con enfermedad terminal en fase final. Este último es el que presenta signos de
muerte cercana. Las enfermedades terminales son de sintomatología múltiple (de media 8-9 síntomas por paciente), intensa, cambiante y multifactorial.
Paciente en estado terminal, no es sinónimo de paciente encamado, ni de persona incapacitada para el trabajo o para las relaciones socio-familiares. Así pues,
encontraremos pacientes que requerirán atención de pacientes encamados y otros no. El período en el que el paciente sufre las consecuencias de la enfermedad
irreversible y que acaba en la muerte se denomina agonía. Este período suele estar cargado de dolor, deterioro físico y angustia mental que disminuyen
muchísimo la calidad de vida de estos pacientes. El dolor en estos pacientes es un síntoma frecuente (75 %) y de importancia en términos de demanda de
asistencia, otros síntomas a destacar son la anorexia, astenia, pérdida de peso, debilidad, síntomas gastrointestinales y síntomas respiratorios.
Objetivos Generales:
Promover la comodidad, bienestar físico, psíquico y la serenidad del paciente y familia.
Preservar la autonomía y dignidad del paciente y familia hasta el momento de la muerte
Educar a la familia o cuidador principal en el manejo del plan de cuidados.
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Establecer una comunicación eficaz con el paciente y familia.
Controlar los síntomas del paciente.
Crear un ambiente de respeto, bienestar, soporte y comunicación.
Criterios de aplicación del plan:
Este plan de cuidados estándar se aplicará a todos aquellos pacientes que cumplan los criterios definidos para el paciente con enfermedad terminal.
Ausencia de familia o claudicación de la misma para cuidar al paciente.
Presencia de síntomas o complicaciones de difícil control en el domicilio familiar.
Necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos.
Aplicación de tratamientos que necesitan un seguimiento inicial intensivo o un aprendizaje por parte de la familia.
Negativa del paciente a permanecer en su domicilio.
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Valoración estandarizada al ingreso según el modelo de D. Orem.
Respiración:
 Alterada: disnea, tos , hipo…
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Alimentación:
 Dependiente: déficit de autocuidado en la alimentación, anorexia, caquexia, náuseas, vómitos, dificultad de deglución.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Eliminación:
 Dependiente: estreñimiento, presencia de fecalomas, déficit de autocuidado uso del WC.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Descanso:
 Alterado: insomnio, ansiedad, depresión, alteración del ritmo de sueño habitual del paciente.
 Sistema Apoyo educativo.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Higiene personal:
 Autónomo
 Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido por debilidad.
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 Sistema Apoyo educativo.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Movilidad:
 Dependiente: limitación del movimiento parcial o total.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Seguridad:
 Alterada: hipotensión ortostática, trastorno de la movilidad física, alteraciones del estado mental, confusión aguda, uso de dispositivos de ayuda para la
movilidad, medicación...
 Sistema Apoyo educativo.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Estado de consciencia: confuso, obnubilado, delirio, consciente…
Riesgo de caídas elevado precisa elementos de seguridad.
Valoración del dolor a través de la escala analógica visual:
0
(ausencia de
dolor)
5
(dolor moderado)
10
(máximo dolor)
Estatus funcional:
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4
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La puntuación será de 2-3-4.
2= Ambulatorio y capaz de cuidarse, pero no de llevar a cabo cualquier trabajo. Permanece encamado durante menos de 50% de las horas de vigilia.
3 = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia.
4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.
Estado piel y mucosas:
Alterada: boca seca, candidiasis oral, prurito, linfedemas, eritemas cutáneos, úlceras por presión y cancerosas, deshidratación cutánea…
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio
Riesgo UPP:
Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden:
 Riesgo moderado (13-14 puntos).
 Riesgo alto (menor de 12 puntos).
Capacidad sensorial:
 No alterada.
 Alterada: déficit auditivos y visuales.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio
Aspectos psicológicos y sociales:
Ansiedad, depresión, sensación de muerte inminente, miedo, dolor total, duelo disfuncional, impotencia, desesperanza, alteración de los procesos familiares,
déficit de actividades recreativas…
Otros: Fiebre, convulsiones, hemorragias masivas…
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Diagnósticos de Enfermería identificados en el paciente en situación terminal.
Requisitos de autocuidado universal:
 Respiración.
Patrón respiratorio ineficaz r/c enfermedad terminal, tratamiento y/o debilidad.
 Alimentación.
Náuseas y vómitos r/c la enfermedad terminal, tratamientos, distensión del tracto digestivo.
Desequilibrio nutricional por defecto r/c anorexia, dificultad de deglución.
 Eliminación.
Estreñimiento r/c cáncer, tratamientos y medicación.
 Movilidad.
Intolerancia a la actividad r/c enfermedad, debilidad muscular, dolor.
Deterioro de la movilidad física r/c deterioro progresivo de la enfermedad, dolor, intolerancia a la actividad…
 Descanso.
Deterioro del patrón del sueño r/c la ansiedad, miedo, temor, depresión, dolor, efectos secundarios de la medicación, hospitalización, disnea.
 Aislamiento e interacción social.
Sufrimiento espiritual r/c la muerte y crisis de enfermedad, conflictos de valores y creencias.
Duelo r/c la intuición o conocimiento de la certeza de la muerte.
Ansiedad ante la muerte r/c los cambios del proceso de su enfermedad.
Deterioro de los procesos de relación familiar r/c la enfermedad terminal de uno de sus miembros.
Impotencia r/c la enfermedad terminal.
 Prevención accidentes
Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c movilidad limitada e irritantes mecánicos, prurito, ictericia…
Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c escasa ingesta vía oral, disminución de la salivación, tratamiento, enfermedad.
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Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, retención secreciones, disfagia, náuseas y vómitos.
Riesgo de infección r/c la situación de enfermedad terminal, neutropenia y estancia hospitalaria.
Riesgo de lesión r/c alteración en el estado mental, deterioro físico, medicación, hipotensión ortostática…
 Promoción de la normalidad.
Dolor crónico (agudo) r/c la enfermedad terminal, posturas inadecuadas, falta de habilidad para manejar las pautas analgésicas, movilización…
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Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el paciente en situación terminal durante toda su estancia.
Intervenciones propias
hospitalización
Cuidados de
ingreso (7310)
de
enfermería
la Actividades
al 1. Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
2.
3.
4.
Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la
unidad.
Realizar la valoración de enfermería al ingreso.
Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos,
resultados e intervenciones.
Protección de los derechos del 1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del
paciente.
paciente.(7460)
2.
3.
Intermediación cultural (7330)
1.
2.
3.
4.
Informe de turnos (8140)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,
eliminación y aseo personal.
Mantener la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.
Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el
paciente y el profesional de enfermería sobre los problemas de salud o
el plan de tratamiento.
Identificar, con el paciente, las prácticas culturales que puedan afectar
negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de
manera informada.
Facilitar la comunicación intercultural (uso de traductor,
materiales/medios bilingües por escrito…)
Modificar las intervenciones convencionales (enseñanza al paciente)
de manera culturalmente adecuada.
Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si
procede.
Identificar los diagnósticos médico y de cuidados clave, si procede.
Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos
recientes e importantes necesarios para el personal que asume la
responsabilidad en cuidados.
Describir el régimen de tratamiento.
Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnóstico que deban
completarse en las próximas 24 horas.
Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los
signos y síntomas presentes durante el turno.
COD
P.H.
ENF/
AE
R/NR
Al
ingreso
En
la
estancia
En la
estancia
En la
estancia
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8
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Planificación del alta (7370)
7.
8.
Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.
Resumir los progresos en las metas fijadas.
1.
2.
Determinar las capacidades del paciente para el alta
Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás
miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de
los cuidados.
Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades
necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner
en práctica después del alta.
Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería al alta.
Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de
cuidados.
3.
4.
5.
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9
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Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Intervenciones
Actividades
Intolerancia a la
actividad r/c enfermedad
terminal, debilidad
muscular o dolor.
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria (0300)
01.Come.
02.Se viste.
03.Uso del inodoro.
06.Higiene.
08.Deambulación:
camina.
Manejo de la energía
(0180)
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
1. Determinar las limitaciones físicas del paciente.
2. Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor…)
3. Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga
física o emocional.
4. Favorecer el reposo / limitación de actividades.
5. Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación,
traslados, giros y cuidado personal), si es necesario.
6. Instruir al paciente / familiar a reconocer los signos y síntomas
de fatiga que requieran una disminución de la actividad.
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Obj.: El paciente
mantendrá y
adaptará su nivel de
actividad a las
limitaciones propias
de la enfermedad.
Manejo de la
nutrición (1100)
1.
2.
3.
4.
Ayuda en el
autocuidado:
vestir/acicalamiento
(1802)
COD
Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Fomentar la ingesta adecuada de calorías según el tipo corporal y
estilo de vida.
Realizar una selección de comidas.
Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.
Vigilar la hidratación corporal.
Administración de la dieta oral
Manejo del orinal tipo botella/cuña
Higiene del paciente que requiere ayuda parcial
Higiene del paciente encamado.
Cambio de ropa cama paciente encamado.
1. Proporcionar las prendas personales de vestir y acicalamiento.
2. Ayudar en el vestir.
3. Mantener la intimidad.
4. Reafirmar los esfuerzos del paciente por vestirse a si mismo.
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




P.H.
ENF/
AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
R/NR
10
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Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Patrón respiratorio
ineficaz r/c enfermedad
terminal, tratamiento o
debilidad.
Estado
respiratorio:
ventilación.
(0403)
Inicio:
Fin:
01.Frecuencia
respiratoria.
16.Dificultad
respiratoria
Intervenciones
Inicio:
Fin:
01.Bienestar físico.
02.Control del
síntoma.
P.H.
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Aspiración de secreciones orofaríngeas y nasofaríngeas.

c/precise
ENF
Valoración de la frecuencia respiratoria




c/turno
ENF
c/turno
ENF
c/precise
ENF
c/precise
ENF

Según
pauta
ENF
Administración de medicación (corticoides y mórficos) prescrita de
urgencia
Avisar al médico si persiste la crisis respiratoria.
Obj.: El paciente
recuperará lo antes
posible su patrón
respiratorio habitual.
Nivel de
comodidad.
(2100)
COD
Valoración de la frecuencia cardiaca.
Administración del oxígeno prescrito.
Colocar al paciente en la posición Fowler o semifowler
En caso de disnea aguda:
Inicio:
Fin:
Náuseas y vómitos r/c la
enfermedad terminal,
tratamientos, distensión
del tracto digestivo.
Actividades
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
1.
2.
3.
4.
Inicio:
Fin:
5.
6.
Obj: El paciente
mantendrá una
ingesta suficiente.
El paciente
expresará la
reducción de las n/v
en las primeras 24 h.
del ingreso.
El paciente y la
familia describirá las
medidas de alivio
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el
alcance de la emesis.
Medir o estimar el volumen de la emesis.
Conseguir un historial dietético donde consten los alimentos que más
agradan al paciente, los que no le gustan y las preferencias culturales.
Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o
contribuir al vómito/náuseas.
Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito/náuseas
(malos olores, ruido y estimulación visual desagradable).
Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el
vómito/náuseas (ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
Mantener las vías aéreas abiertas.
Proporcionar alivio durante el episodio del vómito (lavar la cara…).
Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes
de dar líquidos al paciente (dando por sentado un peristaltismo y tracto
gastrointestinal normal).
Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un período de
30 minutos no se han producido vómitos.
Vigilar la aparición de lesiones o molestias orofaríngeas en el caso de
vómitos o arcadas prolongadas.
Fomentar el descanso/sueño.
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R/NR
ENF
ENF
Permanecer con el paciente hasta que finalice la crisis.
Manejo del
vómito.(1570)
ENF/
AE
c/precise
c/comida
ENF/AE
11
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antes del alta.
14. Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas
de control del vómito/náuseas.
15. Avisar al médico si los síntomas empeoran por si precisa fluidoterapia.
Higiene oral
1.
Manejo de las
náuseas. (1450)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Desequilibrio nutricional
por defecto r/c anorexia,
dificultad de deglución.
Estado
nutricional
(1004)
Inicio:
Fin:
01.Ingestión de
nutrientes.
11. Hidratación
Inicio:
Fin:
Obj.: El paciente
mantendrá una dieta
ajustada a sus
necesidades
nutricionales.
Ayuda para ganar
peso
(1240)
Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la
duración, la intensidad y los factores desencadenantes.
Evaluar experiencias pasadas con náuseas.
Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida.
Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas.
Tener en cuenta la influencia cultural sobre la respuesta de las náuseas
mientras se realiza la intervención.
Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas
para la persona con náuseas.
Enseñar a realizar una alimentación alta en hidratos de carbono y baja en
lípidos, según sea conveniente.
Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y sin color.
Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
1. Pesar.
2. Analizar las posibles causas del bajo peso corporal.
3. Observar si hay náuseas y vómitos.
4. Determinar la causa de las náuseas y/o vómitos.
5. Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
6. Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
7. Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico.
8. Considerar las preferencias alimentarias del paciente, teniendo en
cuenta su gusto personal, cultura y religión.
9. Servir las comidas de forma agradable y atractiva.
10. Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.
11. Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores
que interfieren con la capacidad o el deseo de comer.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

c/12 horas
c/precise
c/comida
ENF/AE
c/48 h
ENF/AE
c/precise
12
Código plan: 04/15UPC
1.
2.
Terapia de deglución
(1860)
Estreñimiento r/c la
enfermedad, tratamientos y
medicación.
Inicio:
Fin:
Eliminación
intestinal.(0501)
01.Patrón de
eliminación
Manejo intestinal
(0430)
Inicio:
Fin:
Obj.: El paciente
defecará c/ 24-48 h
y continuará con su
patrón habitual.
Evitar el uso de pajas para beber.
Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más
cerca posible de los 90º), para la alimentación o ejercicios
deglutorios.
3. Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos
después de terminar de comer.
4. Enseñar al paciente a no hablar mientras come.
5. Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
6. Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
7. Proporcionar un período de descanso antes de comer / hacer
ejercicio para evitar una fatiga excesiva.
8. Enseñar al cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al
paciente.
9. Enseñar a la familia las medidas de emergencia para lo ahogos.
10. Proporcionar / vigilar la consistencia de la comida / líquidos en
función de los hallazgos de la valoración de la deglución.
11. Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
12. Vigilar la hidratación corporal.
c/precise
ENF/AE
Progresión de la dieta oral
Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:
Fomento de la eliminación fecal
Control de heces


c/24h
ENF
c/24h
ENF/AE

c/24 h.
AE
Administración de enemas de limpieza y retención.


c/precise
AE
c/precise
ENF
c/24 h.
ENF
Extracción manual de un fecaloma.
1. Controlar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color.
2. Informar si hay disminución de ruidos intestinales.
3. Observar si hay signos y síntomas de estreñimiento y /o
impactación.
4. Registrar la rutina intestinal y el uso de laxantes.
5. Evaluar el perfil de la medicación para determinar los efectos
secundarios gastrointestinales.
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13
Código plan: 04/15UPC
Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Deterioro del patrón del
Sueño (0004)
sueño r/c la ansiedad, miedo,
temor, depresión, dolor,
efectos secundarios de la
medicación, hospitalización,
disnea.
03.Patrón del sueño.
04.Calidad del sueño
Inicio:
Fin:
Riesgo de deterioro de la
integridad tisular r/c
movilidad limitada e
irritantes mecánicos,
prurito,…
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Inicio:
Fin:
Obj.:El paciente
manifestará la
sensación de sueño
reparador.
Riesgo UPP
Braden:
Inicio:
Fin:
Integridad tisular:
piel y mucosas.
(1101)
11.Piel intacta
Inicio:
Fin:
Aumentar el
afrontamiento (5230)
Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio: Cuidados de enfermería
para favorecer el descanso del paciente.

c/24h
ENF/AE
c/precise
ENF/AE

c/turno
ENF/AE

c/24h
ENF/AE
Aconsejar al paciente que evite el rascado
Mantener las uñas del paciente cortas. Higiene uñas.
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
Valorar la respuesta a la medicación para aliviar el prurito.
c/precise
ENF
Aplicar según sea necesario:
1. Hacer partícipe al paciente y familia en la planificación y ejecución
de los cuidados.
2. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.
3. Ayudar al paciente para que manifieste sus sentimientos, miedos y
percepciones negativas que influyen o pueden estar alterando su
patrón de descanso.
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
R/NR
Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión.
Vigilancia de la piel.
Obj.: El paciente no
presentará ninguna
erosión o úlcera
durante la estancia
hospitalaria.
El paciente
manifestará una
disminución de los
síntomas como
prurito antes de 24
horas.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante
14
Código plan: 04/15UPC
Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Intervenciones
Riesgo de deterioro de la
mucosa oral r/c escasa ingesta
oral, disminución de la
salivación, tratamiento,
enfermedad.
Higiene Bucal.
(1100)
01.Limpieza de la
boca.
12.Integridad de la
mucosa bucal
Restablecimiento de
la salud bucal (1730)
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Actividades
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
1. Extraer las dentaduras postizas.
2. Utilizar un cepillo dientes suave para el lavado de los mismos.
3. Fomentar enjuagues frecuentes de la boca ( tras las comidas y lo
más a menudo que sea necesario),con cualquiera de las
siguientes sustancias: solución de bicarbonato de sodio, solución
salina normal o solución de peróxido de hidrógeno.
4. Evitar el consumo de tabaco y alcohol.
5. Vigilar periódicamente la mucosa oral y labios.
6. Consultar al médico ante cualquier signo de infección.
7. Seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos.
8. Planificar comidas de poca cantidad, frecuentes y servir los
alimentos a temperatura ambiente o fríos.
9. Aumentar la ingesta de líquidos.
Obj.: El paciente y
familia conocerá y
aplicará las medidas
preventivas de
erosiones de la
mucosa oral .
El paciente no
presentará erosiones
en la mucosa durante
su estancia
hospitalaria
Riesgo de aspiración r/c
disminución del nivel de
conciencia, retención
secreciones, disfagia, náuseas
y vómitos.
Inicio:
Fin:
Estado de
deglución (1010)
04.Capacidad de
masticación
12.Atragantamient
o, tos o náuseas.
Inicio:
Fin:
Prevención de la
aspiración (1918)
02.Evita factores
de riesgo
Inicio:
Fin:
Obj.: El paciente no
presentará aspiración
durante la estancia
Higiene de la boca
Terapia de deglución
(1860)
COD
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

P.H.
ENF/
AE
c/precise
ENF/AE
c/turno
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
R/NR
1.
Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el
aprendizaje / realización de las tareas de ingesta y deglución.
2. Disponer de intimidad para el paciente, según se desee.
3. Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente / familia.
4. Evitar el uso de cañitas para beber.
5. Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de
los 90º), para la alimentación o ejercicios deglutorios.
6. Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante en
preparación para la deglución.
7. Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de
terminar de comer.
8. enseñar al paciente a que abra y cierre la boca en preparación para la
manipulación de la comida.
9. Enseñar al paciente a no hablar mientras come.
10. Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el
lado no afectado.
11. Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
12. Observar el sellado de labios al comer, beber y tragar.
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15
Código plan: 04/15UPC
13. Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
14. Proporcionar un período de descanso antes de comer / hacer ejercicio para
evitar una fatiga excesiva.
15. Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
16. Enseñar al cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
17. Enseñar a la familia las medidas de emergencia para lo ahogos.
18. Enseñar a la familia a comprobar si han quedado restos de comida después de
comer.
19. Proporcionar instrucciones escritas, si procede.
20. Proporcionar / vigilar la consistencia de la comida / líquidos en función de
los hallazgos de la valoración de la deglución.
21. Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
22. Vigilar la hidratación corporal.
hospitalaria.
Prevención de la aspiración
Deterioro de la movilidad
física r/c progresión de la
enfermedad, dolor,
intolerancia a la actividad…
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Normas generales en la movilización del paciente.
Movilidad. (0208)
06.Ambulación.
14.Se mueve con
facilidad
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Obj.: Proporcionar
al paciente la ayuda
y medios necesarios
para la mejora de la
movilidad
Terapia de
ejercicios:
deambulación (0221)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en
una silla, según tolerancia.
Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los
ajustes corporales.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si
corresponde.
Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el
proceso de traslado.
Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulación
si el paciente no camina bien.
Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la
seguridad.
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
c/turno
ENF/AE

c/turno
ENF/AE
c/turno
ENF/AE
16
Código plan: 04/15UPC
Dx / Problemas
Enfermería
Riesgo de infección r/c la
situación de enfermedad
terminal, neutropenia y
estancia hospitalaria.
Inicio:
Fin:
Criterios
resultado
Intervenciones
Estado inmune.
(0702)
07.Temperatura
corporal
08.Integridad
cutánea
Inicio:
Fin:
Obj.: El paciente no
presentará
infecciones
nosocomiales
durante la estancia
hospitalaria.
Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
Prevención de infecciones.

c/turno
ENF
Precauciones estándar.

c/turno
ENF
Valoración de la temperatura corporal

c/turno
ENF
Control y cuidados de los catéteres periféricos

c/turno
ENF
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Sujeción del paciente.
Valoración del nivel de conciencia del paciente.

c/turno
AE

c/turno
ENF
c/turno
ENF/AE
R/NR
Detectar de forma
precoz los signos y
síntomas de
infección.
 Riesgo de lesión r/c el
deterioro físico, confusión
aguda, medicación,
hipotensión ortostática.
Inicio:
Fin:
Estado
neurológico :
Conciencia (0912)
02. Orientación
cognitiva.
05.Atiende a
estímulos
ambientales.
Inicio:
Fin:
Conducta de
prevención de
caídas. (1909)
Manejo ambiental:
seguridad (6486)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificar las necesidades de seguridad, según la función física,
cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente.
Eliminar los factores de peligro en el ambiente, cuando sea posible.
Disponer dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad del
ambiente.
Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad
o acceder a situaciones peligrosas.
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
ambiente.
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01.Uso correcto
de dispositivos de
ayuda.
06.Eliminación de
objetos peligrosos
del suelo.
Inicio:
Fin:

c/turno
ENF/AE
Valoración de la TA

c/turno
ENF
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Valoración del dolor

c/presente
dolor
ENF
Cuidados de enfermería ante un paciente con dolor

c/presente
dolor
ENF
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Utilizar parches trasdérmicos, vía oral y subcutánea para el manejo del dolor
crónico.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles en
la analgesia, sobre todo en el dolor severo
Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente y familia sobre los
analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción, riesgo de sobredosis..).
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero en especial después de las dosis iniciales, se debe
observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión
respiratoria, náusea y vómito, sequedad de boca y estreñimiento).
En caso de úlceras bucales dolorosas, proporcionar solución de aftas 20
minutos antes de las comidas.
c/presente
dolor
ENF
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad,
intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
c/presente
dolor
ENF
Actuación de enfermería en la prevención de las caídas
Obj.: El paciente no
presentará lesión /
caída física
consecuencia de su
confusión durante la
estancia hospitalaria.
Dolor crónico (agudo) r/c
la enfermedad terminal,
posturas inadecuadas, falta de
habilidad para manejar las
pautas analgésicas,
movilización…
Inicio:
Fin:
Control del dolor
(1605)
11.Refiere dolor
controlado
Inicio:
Fin:
1.
EVA:
Inicio:
Fin:
Administración de
analgésicos (2210)
Obj.: El paciente
manifestará
disminución o alivio
total del dolor tras la
actividades de
enfermería.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Manejo del dolor
(1400)
1.
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Deterioro de los procesos
de relación familiar r/c la
enfermedad terminal de uno
de sus miembros.
Inicio:
Fin:
Obj.: Detección
de
manifestaciones
de conflictos
familiares
Mantenimiento de
los procesos
familiares (7130)
Ayudarse de escalas analógicas para realizar la valoración.
2. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de
vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor,
relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
3. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta
del paciente a las molestias (temperatura de la habitación,
iluminación y ruidos).
4. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
5. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no
farmacológicas e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si
procede.
6. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en
consecuencia.
7. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante
analgésicos prescritos.
8. Utilizar medidas de control del dolor, antes de que el dolor sea
severo.
9. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una
valoración continua de la experiencia dolorosa.
10. Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de
la respuesta del paciente.
11. Fomentar los períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el
alivio del dolor.
12. Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual
constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del
dolor del paciente.
13. Informar a otros cuidadores/miembros de la familia sobre las
estrategias no farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar
actitudes preventivas en el manejo del dolor.
Utilizar un enfoque multidisciplinar del manejo del dolor, cuando
corresponda.
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
1.
2.
3.
c/precise
ENF
Identificar los efectos derivados del cambio de papeles en los procesos
familiares.
Informar sobre los recursos de apoyo social.
Derivar al trabajador social o psicólogo, si precisa.
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Fase agónica los problemas predominantes serán:
Impotencia
Sufrimiento espiritual
Ansiedad ante la muerte
Duelo
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Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Intervenciones
Actividades
Ansiedad ante la muerte
r/c los cambios del
proceso de su enfermedad.
Muerte
confortable (2007)
01.Calma y
tranquilidad.
02.Confort.
14.Dolor.
16.Vómitos.
18.Respiración
dificultosa.
Inicio:
Fin:
Apoyo emocional
(5270)
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
Inicio:
Fin:
Obj.: el paciente
se mostrará estar
calmado y
tranquilo.
1.
2.
3.
4.
5.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones
que se han de experimentar durante el procedimiento.
2. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
3. Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
4. Escuchar con atención.
5. Reforzar el comportamiento, si procede.
6. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
7. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de
tensiones.
8. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
9. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
10. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si está prescrito.
El paciente
manifestará la
ausencia de
síntomas como
dolor, vómitos,
disnea…
Sufrimiento espiritual
r/c la muerte y crisis de
enfermedad, conflictos de
valores y creencias.
Inicio:
Fin:
Salud espiritual
(2001)
05. Expresión
serenidad.
17.Relación con
los demás para
compartir
pensamientos,
sentimientos y
creencias.
Inicio:
Fin:
Obj: el paciente
Apoyo espiritual
(5420)
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
1. Alentar y fomentar la asistencia o uso de servicios religiosos, si
desea.
2. Utilizar técnicas de clarificación de valores para ayudar al paciente a
clarificar sus creencias y valores, si precisa.
3. Asegurar al paciente que estaremos a su disposición para apoyarle en
los momentos de sufrimiento.
4. Hablar con el paciente acerca de sus sentimientos hacia la
enfermedad y la muerte.
5. Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada.
6.
P.H.
ENF/
AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
R/NR
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación
de las fases del proceso de duelo.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
durante los períodos de más ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
1.
Disminución de la
ansiedad (5820)
COD
Crear un ambiente que facilite la paciente la práctica de su religión,
cuando sea posible.
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Código plan: 04/15UPC
expresará sus
sentimientos,
inquietudes y
creencias.
Impotencia r/c
enfermedad terminal.
Inicio:
Fin:
El paciente
expresará la
disminución de su
sufrimiento
espiritual.
Aceptación:
estado de salud.
(1300)
11.Toma
decisiones r/c la
salud.
17.Se adapta al
cambio de salud
Inicio:
Fin:
Potenciación de la
autoestima (5400)
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Obj.: el paciente
manifestará la
aceptación de su
estado de salud
actual.
12.
13.
1.
Aumentar el
afrontamiento (5230)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si
procede.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la
situación.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima
más alta.
Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de
objetivos.
Facilitar un ambiente y actividades que aumente la autoestima.
Ayudar al paciente a identificar la importancia de su cultura, religión,
raza, género y edad en la autoestima y los niveles de autoestima en el
tiempo.
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los
papeles y relaciones.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Disponer de un ambiente de aceptación.
Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese.
Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos
aspectos de los cuidados de enfermería.
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar
los sentimientos de impotencia.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Fomentar situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
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Código plan: 04/15UPC
10.
11.
12.
13.
14.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes o capacidades.
Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.
Animar la implicación familiar, si procede.
Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro
familiar enfermo.
15. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse
cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel
necesario en ella.
16. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta
necesario.
17. Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
Duelo r/c la intuición o
conocimiento de la certeza
de la muerte.
Inicio:
Fin:
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
Resolución de la
aflicción.(1304)
20.Progresa en las
fases de la
aflicción
Inicio:
Fin:
Obj.: el paciente
progresará en las
fases de la
aflicción.
Facilitar el duelo
(5290)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
Apoyo a la familia
(7140)
4.
5.
6.
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
Identificar la pérdida.
Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.
Ayudar a identificar estrategias personales de resolución de problemas.
Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales
asociadas con la pérdida.
Utilizar palabras claras, como muerte o muerto, en lugar de eufemismos.
Apoyar los progresos conseguidos en el proceso de duelo.
Ayudar a identificar las modificaciones necesarias en el estilo de vida.
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores
cuidados posibles.
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad terminal
del paciente.
Responder a todas las preguntas de la familia o ayudarles a obtener
respuestas.
Enseñar a la familia la planificación de cuidados.
Remitir a terapia familiar, si precisa.
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Código plan: 04/15UPC
Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el paciente en situación terminal.
Diagnósticos de enfermería
Cuidados de enfermería
Patrón respiratorio ineficaz.
-
Náuseas/vómitos.
Desequilibrio nutricional por defecto.
Intolerancia a la actividad
Estreñimiento.
Deterioro de la movilidad física.
Aspiración de secreciones.
Administración oxígeno y medicación prescrita.
Valoración de la frecuencia respiratoria y cardíaca.
Permanecer con el paciente.
Drenaje postural y Tos asistida.
Administración de los antieméticos prescritos.
Manejo del vómito.
Manejo de las náuseas.
-
Pesar.
Vigilar la ingesta.
Administración de la dieta apropiada a las necesidades energéticas
del paciente.
Manejo de la energía.
Ayuda en los autocuidados:
- Higiene del paciente.
- Ayuda en la alimentación.
- Ayuda en el vestir.
- Ayuda en la eliminación.
- Dieta rica en fibras, verduras y frutas.
- Adaptación horaria.
- Intimidad para la defecación.
- Control de defecaciones.
- Administración de laxantes, si procede.
- Extracción manual de fecalomas
- Cambios posturales.
- Fomento de la deambulación y ejercicios pasivos.
- Posiciones funcionales durante el reposo en cama.
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Deterioro del patrón del sueño.
Riesgo de lesión
Sufrimiento espiritual.
Duelo.
Ansiedad ante la muerte.
Impotencia.
Deterioro de los procesos de relación familiar.
Riesgo de deterioro de la integridad tisular.
-
Cuidados para favorecer el descanso del paciente.
Disminuir la ansiedad, temor…
Expresión de sentimientos.
Ambiente agradable y tranquilo.
Aliviar el dolor y otros síntomas.
Vigilancia del nivel de conciencia.
Aplicar medidas de sujeción, si procede.
Orientación de la realidad.
Manejo del delirio.
Actuación de enfermería en la prevención de caídas.
Monitorización continua.
Vigilancia del nivel de conciencia.
-
Dar esperanza.
Apoyo espiritual.
Facilitar el duelo.
Apoyo a la familia.
Disminución de la ansiedad.
Aumentar el afrontamiento.
Apoyo emocional
Aumentar el afrontamiento
Potenciación de la autoestima
Identificar los cambios de rol en la familia.
Informar sobre los recursos de apoyo social.
Derivar al trabajador social o psicólogo.
Valoración del riesgo de úlcera por presión.
Evitar el rascado.
Aliviar el prurito.
Cambios posturales.
Higiene e hidratación de la piel.
Cama limpia y seca.
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Código plan: 04/15UPC
Riesgo de deterioro de la mucosa oral.
Riesgo de aspiración.
Riesgo de infección.
Dolor crónico (agudo.)
-
-
Alimentación equilibrada.
Vigilancia continua.
Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión.
Higiene de la boca.
Vigilar periódicamente la mucosa oral.
Seleccionar alimentos suaves, blandos, fríos y no ácidos.
Evitar los enjuagues comerciales.
Enjuagarse antes y después de las comidas con solución de
bicarbonato sódico, solución salina o solución de peróxido de
hidrógeno.
Aspiración de secreciones, si precisa.
Prevención de la aspiración.
Progresión de la dieta oral.
Precauciones estándar.
Prevención de infecciones.
Valoración de la temperatura corporal.
Valoración del dolor.
Manejo del dolor.
Administración de analgesia pautada.
Cuidados de enfermería ante un paciente con dolor
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Código plan: 04/15UPC
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