Download Pie zambo congénito en el adulto: El antes y el después de la cirugía.

Pie zambo congénito en el adulto: El antes y el después de
la cirugía.
Poster no.:
S-0234
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. L. Rozas Rodríguez, M. E. Banegas Illescas, M. Y. Torres
Sousa, L. Caminero Pardo, R. Quintana de la Cruz, A. Pérez
Durán; Ciudad Real/ES
Palabras clave:
Congénito, Extremidades, Huesos, Músculoesquelético
hueso, Manipulación de imagen / Reconstrucción, Radiografía
convencional, TC, Aplicaciones informáticas-3D
DOI:
10.1594/seram2014/S-0234
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Objetivo docente
Presentamos el caso de una paciente con pie zambo congénito y mostramos los
hallazgos previos y posteriores a la cirugía.
Mostrar los hallazgos del pie zambo congénito y los cambios visibles tras la cirugía.
Revisión del tema
El pie zambo congénito o talipes equinovarus es una anomalía existente en el nacimiento
si bien actualmente puede ser diagnosticada intraútero.
Se considera en el pie zambo una herencia multifactorial por factores genéticos y
ambientales. Se observa en 1:1000 nacidos vivos y 2varones:1mujer. El 50% de los
casos son bilaterales.
Factores de riesgo:
Antecedentes familiares
Posición intraútero
Mayor incidencia en niños con trastornos neuromusculares, como parálisis cerebral y
espina bífida
Oligohidramnios
Los bebés que lo tienen también tienen mayor riesgo de sufrir una displasia del desarrollo
de la cadera.
El pie zambo puede ser flexible y se denomina pie zambo posicional y es secundario
a la posición intrauterina del bebé. El verdadero pie zambo es rígido y muy difícil de
manipular.
El pie zambo del adulto es una deformidad que no se trataba habitualmente en los países
en desarrollo entre los cuales se encontraba España no hace tantas décadas. Es una
deformidad incapacitante.
Presentamos el caso de una paciente con pie zambo del adulto bilateral que ha requerido
múltiples cirugías desde su diagnóstico.
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El pie zambo no corregido tiene todas las características del pie zambo congénito con
cambios por soportar peso y andar.
Las características del pie zambo son un pie equino marcado, con un talón en varo
que resulta en una imposibilidad para plantar un pie deformado. El retropie rígido y el
antepie varo fuerza a los pacientes a andar con el dorso del pie. La piel de la porción
dorsolateral del pie se engrosa y se pigmenta y desarrolla una gran bursa subcutánea.
El pie zambo adulto no tratado tiende a ser pequeño, porque la anomalía que tensa los
ligamentos y tendones, presente desde la infancia, actúa como un atadura que impide
mayor crecimiento de modo que parece que los pacientes andan sobre los tobillos. A
menudo existe ausencia o reducción en el movimiento de las articulaciones del la región
subtalar y mediotarsianas que produce rigidez. A pesar de eso son mínimos el dolor y la
osteoartritis, y los pacientes son capaces de andar sin dolor largas distancias y realizar
la mayoría de actividades físicas.
El tratamiento del pie zambo en el bebé es relativamente poco complejo y eficaz en la
corrección, aunque el tipo de procedimiento quirúrgico está controvertido.
El tratamiento en el adulto es complicado y el tipo de cirugía incluso la necesidad de
cirugía, están muy controvertidos. Se recomienda desde no realizar nada a tratamiento
médico conservador. Si la cirugía está indicada, se recomienda una triple artrodesis en
pacientes desde los nueve años y una artrodesis de tobillo en los ancianos.
Otros autores recomiendan diferentes técnicas quirúrgicas para el pie zambo grave en el
niño mayor y el adulto. Estas incluyen liberación de partes blandas, liberación de partes
blandas combinada con procedimientos óseos realizados en una etapa, dos etapas, y
tres etapas, triple artrodesis, y más recientemente, la técnica de Iliazarov.
Los adultos con un pie zambo no corregido buscan corrección quirúrgica por ganar
en apariencia, aceptabilidad y auto respeto. Aunque el aspecto del pie zambo siempre
mejora con la corrección quirúrgica, los resultados funcionales no mejoran siempre, pero
no empeora la habilidad de andar. La corrección quirúrgica del pie zambo no corregido en
el adulto es necesaria para conseguir apoyar la planta del pie y un pie cosméticamente
aceptable. También es importante, que el paciente pueda llevar zapatos y participar en
una vida más activa y normal.
El procedimiento quirúrgico consiste en una liberación medial posterior plantar extensa
con una doble artrodesis con una resección en cuña calcaneocuboidea y fusión
talonavicular. Se libera la fascia plantar medial incluida la primera capa muscular. Se
hace una plastia de alargamiento de tendón de Aquiles, del tibial posterior y del flexor
largo de los dedos. Se liberan y aseguran los tendones,
Se intenta colocar el pie en una posición neutra de flexión dorsal. Se hace una segunda
incisión en la región lateral del pie, aproximadamente de 15 cm de longitud sobre la
articulación calcaneocuboidea y se extirpa una cuña ósea grande en forma de V, con
resección del cartílago y el hueso. El pie se coloca en la posición normal, con un
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ángulo correcto y en posición de apoyo plantar. Se fusiona entonces la articulación
calcaneocuboidea utilizando fijación interna con una grapa o tornillo.
Se identifica la articulación calcaneonavicular, se liberan las partes blandas en el
ligamento deltoideo superficial, Se extirpa una cuña de la articulación calcaneonavicular
en su parte externa y se coloca la cuña en el borde medial de la articulación
calcaneocuboidea para fusionar la articulación. Se coloca un tornillo de 6´5 mm cruzando
la articulación calcaneonavicular para producir fusión y compresión. Se cierran las
incisiones y se colocan drenajes, y vendajes de escayola en la posición correcta del
pie. A la semana bajo anestesia se manipula el pie en un posición mayor de flexión
dorsal llevando el pie a un varo mayor del antepie y reduciendo el equino, llevándolo a
una posición neutra completa. De nuevo se escayola el pie para mantener la posición
correcta.
En bebés el método Ponsetti es el más utilizado y se vale de la manipulación y férulas.
Para evitar que vuelva a aparecer el pie zambo se utilizan abrazaderas ortopédicas al
principio durante 23 horas al día y hasta los 3 meses, y luego durante la noche durante
2 a 4 años.
El tratamiento quirúrgico es necesario cuando el tratamiento no quirúrgico no corrige
la deformidad, o cuando reaparece la deformidad y no responde al tratamiento no
quirúrgico.
Entre las personas famosas con pie zambo: Tutankamon, el emperador Claudio, y Lord
Byron
Presentamos el caso de una mujer adulta de 51 años estudiada en nuestro servicio por
un pie zambo congénito bilateral corregido y su evolución a lo largo de 8 años con un
seguimiento realizado fundalmente con radiología simple y dos TAC, uno de cada pie,
el último TAC previo a la realización de una artrodesis de tobillo izquierdo, como paso
final del tratamiento del pie zambo congénito.
Presentamos la radiología simple y comparamos con el TAC.
La paciente presenta en el pie derecho un bloque óseo con fusión tarsal
calcaneoastragaloescafocuboidea, y una articulación entre el margen lateral de la
primera cuña y el aspecto medial de la base del seguundo metatarsiano.
En el pie izdo presenta una deformidad del astrágalo con marcados signos
degenerativos en la articulación astrágalonavicular con un grueso osteofito astragalino
(pico talar dorsal) y geodas subcondrales. El astrágalo de morfología anómala con
la cabeza descendida produce incongruencia articular con el escafoides, subluxación
escafoidea, y condiciona los cambios degenerativos. El pico talar puede originar
"impingement" (pinzamiento) anterior.
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En la última cirugía se le realizó triple artrodesis del pie izdo con síntesis por dos tornillos
en articulación subastragalina, tornillo en articulaciones astrágalo escafoidea y una grapa
en articulación calcáneocuboidea.
El seguimiento radiológico abarca desde el año 2006 en el que se introdujo el PACS y
el RIS en nuestro centro hasta la actualidad, marzo de 2014.
Año 2006 Imágenes 1, 2 y 3 Radiografías AP y lateral en carga de ambos pies
Año 2009 Imágenes 4 y 5 Radiografía lateral en carga de ambos pies
Año 2010 Imágenes 6 y 7 Radiografía lateral de ambos pies
Año 2010 TC de pie derecho
Volume rendering 3D imágenes 8 y 9
MPR en plano sagital imágenes 10 y 11
MPR en plano plantar imágenes 12, 13 y 14
Año 2012 Imágenes 15, 16 y 17 Radiografía AP y lateral de ambos pies
Año 2013 TC prequirúrgico de 2013
Volume rendering 3D imágenes 18 y 24
MPR en plano plantar imágenes 19 y20
MPR en plano sagital imágenes 21, 22, y 23
Año 2014 enero prequirúrgicas imágenes 25 y 26 Radiografía lateral en carga de ambos
pies
Año 2014 marzo postquirúrgicas imágenes 27 y 28 Radiografía AP y lateral
postquirúrgica del pie izquierdo con la artrodesis con tornillos y grapas.
Images for this section:
Fig. 1: Año 2006 Radiografía lateral del pie izdo en carga en el que se aprecia ya el pico
tarsal. Los espacios articulares están bastante bien conservados.
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Fig. 2: Año 2006 Radiografía lateral del pie derecho en carga. Se visualiza la coalición
tarsal con inicio de síntomas degenerativos.
Fig. 3: Año 2006 Radiografía AP de ambos pies.
Fig. 4: Año 2009 Radiografía lateral en carga del pie derecho en el que se aprecia mayor
osteopernia y signos degenerativos.
Fig. 5: Año 2009 Radiografía lateral en carga del pie izquierdo en el que se aprecian
inicios de cambios degenerativos. Se visualiza la morfología anómala del astrágalo así
como el pico talar.
Fig. 6: Año 2010 Radiografía lateral en carga del pie izdo donde se aprecia también
una geoda.
Fig. 7: Año 2010 Radiografía lateral en carga del pie derecho. La evolución continúa con
mayor osteopenia y signos degenerativos.
Fig. 8: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción "volume rendering" 3D para planos
óseos en plano lateral del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías
anatómicas secundarias a la coalición tarsal. Visión desde la cara medial del pie.
Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un
intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 9: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción "volume rendering" 3D para
planos óseos en plano lateral del pie derecho en el que se aprecia un pie cavo y las
anomalías anatómicas secundarias a la coalición tarsal. Visión desde la cara lateral del
pie. Realizada con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un
intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 10: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano sagital del pie
derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la
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coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de
40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 11: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano sagital del pie
derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la
coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de
40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 12: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano plantar del pie
derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la
coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de
40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 13: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano plantar del pie
derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la
coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de
40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 14: Año 2010 TC de pie derecho Reconstrucción MPR en plano plantar del pie
derecho en el que se aprecia un pie cavo y las anomalías anatómicas secundarias a la
coalición tarsal y las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips Brilliance de
40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 15: Año 2012 Radiografía AP de ambos pies. Se visualiza mayor osteopenia y son
más visibles los signos degenerativos.
Fig. 16: Año 2012 Radiografía lateral del pie derecho
Fig. 17: Año 2012 Radiografía lateral del pie izquierdo
Fig. 26: Año 2014 Radiografía lateral en carga del pie derecho
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Fig. 25: Año 2014 Radiografía lateral del pie izquierdo que corresponde a la radiografía
prequirúrgica con hallazgos muy similares a los del TC
Fig. 18: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción "volume
rendering" del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecia el pico tarsal, con
deformidad del astrágalo y los signos degenerativos, así como las incongruencias
articulares. Visión desde la cara medial del pie. Realizada con TC Philips Brilliance de
40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 24: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción "volume
rendering" del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecia el pico tarsal, con
deformidad del astrágalo y los signos degenerativos, así como las incongruencias
articulares. Visión desde la cara lateral del pie. Realizada con TC Philips Brilliance de 40
coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 19: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR desde
el plano plantar del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos
degenerativos, así como las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips
Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción
de 0´45 mm.
Fig. 20: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR desde
el plano plantar del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos
degenerativos, así como las incongruencias articulares. Realizada con TC Philips
Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de reconstrucción
de 0´45 mm.
Fig. 21: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR en el plano
sagital del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos degenerativos, así
como las incongruencias articulares, la deformidad astragalina y el pico talar. Realizada
con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de
reconstrucción de 0´45 mm.
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Fig. 22: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR en el plano
sagital del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos degenerativos, así
como las incongruencias articulares, la deformidad astragalina y el pico talar. Realizada
con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de
reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 23: Año 2013 TC de pie izquierdo previo a la cirugía Reconstrucción MPR en el plano
sagital del pie izdo en ventana ósea en el que se aprecian los signos degenerativos, así
como las incongruencias articulares, la deformidad astragalina y el pico talar. Realizada
con TC Philips Brilliance de 40 coronas, con un espesor de 0´9 mm y un intervalo de
reconstrucción de 0´45 mm.
Fig. 27: Marzo de 2014 Radiografía AP de pie izdo operado con artrodesis de tobillo
mediante elementos metálicos: tornillos, en articulaciones astrágaloescafoidea y grapa
de Richard en articulación calcáneocuboidea. Inmovilización con férula posterior.
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Fig. 28: Marzo de 2014 Radiografía lateral de pie izdo operado con artrodesis de tobillo
mediante elementos metálicos: tornillos, en articulaciones astrágaloescafoidea y grapa
de Richard en articulación calcáneocuboidea. Se ha eliminado el pico tarsal.
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Conclusiones
La radiología simple en el estudio de la patología ósea congénita es una herramienta muy
útil que en ocasiones puede ser complementada con un TAC multicorte que nos permitirá
realizar reconstrucciones multiplanares y 3D así como eliminar estructuras para valorar
mejor la relación y morfología de los diferentes huesos del tobillo, tarso y metatarso.
Bibliografía
The Neglected Clubfoot: A Salvage Procedure
Hazem Massad EI-Tayeby, Dr Ch Orth
The Journal of Foot & Ankle Surgery 37(6):501-509, 1998
Surgical Correction of Adult Neglected Clubfoot: Three Case Histories
Ellen Sobel, DPM, PhD, Renato Giorgini, DPM, FACFAS, Zunilda Velez, DPM
The Journal of Foot and Ankle Surgery 35(1):27-38, 1996
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