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medicina integrativa / biológica
Revista Integral
Técnicas de Imagen
Dr. Santos Martín
Nuestra piel es como una frontera entre lo interior (invisible) y lo exterior (conocido). Desde
siempre, la medicina se ha preocupado en “ver” lo que se esconde debajo de esa capa externa
del hombre y sobre todo ha tenido la ilusión de que con el conocimiento que de allí se
extraería, la enfermedad o su comprensión, sería mas sencilla. No se puede dudar que de
alguna manera esto ha sido así, nos ha servido para constatar muchas cosas pero también
para confirmar una vez mas que, detrás de cada puerta se esconden otras puertas, así de lo
macroscópico de hace 100 años estamos en lo no ya microscópico sino ¡en lo molecular!.
Avance sí, pero a su vez el “progreso” se convierte en nuevo foco de problemas ya que las
radiaciones no dejan de ser siempre, e incluso a muy bajo nivel, un riesgo ya, que siempre
tienen un efecto biológico.
Desde que Röntgen, físico alemán, descubrió a principios del siglo XX (¡aún no han pasado ni
100 años!) los Rayos X o lo que es lo mismo, la caracteristica de ciertos rayos, son capaces de
atravesar sustancias opacas, como el cuerpo humano, e impresionar una película fotográfica,
hasta las técnicas actuales de resonancia magnética o la emisión de positrones, hay una
diferencia abismal. Aquellos aparatos no pasarían ningún control, por las cantidades de
radiación que emitían y la calidad de las imágenes sería inaceptable y para los estudiantes de
medicina de hace poco mas de 20 años una ecografía era una gran novedad.
Tipos de radiaciones
Hay dos tipos que pueden dar problemas: las radiaciones corpusculares (partículas alfa, beta,
electrones y neutrones) y las radiaciones electromagnéticas (RX y radiaciones gamma).
Además de esto tenemos sustancias radioactivas que se emplean para marcar tejidos, las
cuales también tienen un riesgo. Las que no tienen ningún efecto secundario digna de ser
mencionado son las ondas, usadas en las ecografías.
Técnicas de imagen
Para obtener una imagen es preciso enviar al cuerpo energía de alguna clase que puede ir de
la radiante a los ultrasonidos o de radiofrecuencia. Esta energía nos da posibilidades de ver
imágenes de estructuras anatómicas bidimensionales y con la aplicación de los ordenadores
estas imágenes van siendo cada vez mas definidas y ya podemos hacer reconstrucciones
tridimensionales del cuerpo. Por otro lado las técnicas de imagen nos están permitiendo ver la
funcionalidad de un órgano. Por decirlo de una manera didáctica: si definimos las imágenes
perdemos funcionalidad y viceversa. A la hora de solicitar una exploración, el médico debe de
saber que es lo que está buscando y en función de eso pedir lo más apropiado para cada
patología o exploración.
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Los problemas de enviar una energía al interior del cuerpo residen en el hecho de que ésta
puede dar lugar a modificaciones en estructuras nobles de las células, ácidos nucleicos,
provocando la posibilidad de alteración genética y las imprevisibles consecuencias, como el
cáncer. No todas estas energías tienen la misma intensidad y por lo tanto los riesgos no son
similares.
Tecnologías
Rayos X
En la naturaleza existen sustancias que emiten fotones espontáneamente, como resultado de
la inestabilidad de ciertos átomos. Estos fotones son conocidos por la Física y se le
denominan rayos , , o .
En condiciones experimentales, se pueden crear las condiciones para que los electrones
acelerados interactúen con la materia, entonces se producirá la emisión de fotones (radiación
ionizante). Estos fotones son conocidos como rayos X, puesto que no se sabía a que
correspondían cuando los esposos Curie se encontraron con ellos a principios del Siglo XX.
La radiografía simple
A través de ésta técnica, se obtiene una imagen, la sombra de la radiación, que revela la
densidad de los tejidos. Esta densidad radiológica va a depender de la cantidad de radiación
que el tejido retiene. Permite diferenciar entre densidades que van desde el aire (color negro
–no hay absorción-) hasta la densidad calcio (color blanco –absorción máxima), en medio una
amplia gama de grises que traducen otras densidades, como agua, grasa, tejidos blandos. La
imagen de los Rx aporta una información anatómica muy definida en dos dimensiones. Para
hacer una composición espacial se utilizan diferentes proyecciones, como postero-anterior,
oblicua y lateral. De esta manera se “ fotografía “ desde diferentes ángulos un territorio
anatómico y el médico compone en su imaginación la idea tridimensional.
La fluoroscopia
Permite visualizar, mediante exposición continua del paciente bajo la pantalla, mientras el
médico observa, el movimiento de órganos tales como el corazón, pulmones, o el tubo
digestivo. Aporta información más dinámica, ya que la imagen de la Rx simple es estática. Es
una técnica que está en desuso progresivo, por la alta exposición de radiación al paciente y la
alta emisión de radiación al entorno. Las nuevas tecnologías de la imagen permiten mayor
definición con menor riesgo.
Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Scanner
La fusión de tecnologías Rx y digitales generó el TAC. Esta técnica optimiza la captura de la
imagen obtenida mediante cortes axiales o transversales de una región corporal, con
espesores entre 5 milímetros y 1.5 centímetros. De esta manera se obtiene una información
tridimensional de una zona determinada. En cuanto a la definición de la imagen, mejora la
calidad al permitir captar una gama de densidades que abarcan las posibilidades de los tejidos
orgánicos. La escala de grises es más diferenciada y amplia que la radiografía simple, la cual
básicamente diferencia tan sólo cinco densidades básicas.
La imagen obtenida aporta gran definición anatómica. La introducción de contrastes, “tintes”
para zonas concretas, permite diferenciar estructuras con una mayor definición.
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Ecografía
Esta técnica utiliza ondas para la formación de la imagen. Las frecuencias mas usadas son 2.5,
3.5, y7.5 MHz Utiliza el mismo principio que el radar. Lanza un tren de ondas en la
profundidad del organismo que chocan contra una estructura anatómica que devuelve el eco
de las ondas enviadas. En el tejido las ondas pueden ser reflejadas, difractadas, dispersadas, o
transmitidas a través del espesor del tejido. Se descodifica la imagen según el grado de
transparencia del tejido a las ondas. No aporta definición anatómica precisa, pero diferencia
contornos, contenidos sólidos de líquidos, entre otras posibilidades. Por ejemplo en un quiste
de ovario detecta el contenido y lo diferencia.
La generación de la imagen depende en alto grado del operador del aparato. La radiación es
nula y da información en tiempo real, por lo quel se utiliza para la obtención de biopsias,
muestras de tejidos accesibles mediante una aguja fina y que gracias a poder “ver” donde
pinchamos en el interior del organismo - técnica denominada (PAAF) -, aseguramos que la
muestra sea la de la zona deseada evitando intervenciones más agresivas.
Resonancia Magnética (RM)
Esta técnica basada en la capacidad de algunos tejidos para absorber ondas de radiofrecuencia
cuando son sometidos al efecto de un campo magnético. De esto se desprende una señal que
puede ser captada y analizada por ordenador, dando la imagen posterior. Permite realizar
cortes o secciones, por ejemplo en tronco o cabeza, en tres direcciones espaciales, mientras
que el TAC es básicamente un corte transversal. Otra ventaja importante frente al TAC es que
los cortes puedes ser mas finos y mas sensibles. La imagen obtenida aporta información
tridimensional.
Se basa en el comportamiento de ciertos núcleos atómicos, al someterles a un campo
magnético externo de intensidad variable, se produce una rotación alrededor de su eje (spin).
El retorno a la normalidad del eje del núcleo atómico varía en función de la normalidad del
tejido. Este tiempo de retorno a la normalidad es medido y sobre esta información se
reconstruye la imagen. El tejido neoplásico, por ejemplo, tiene un tiempo de recuperación del
eje mucho más prolongado que el tejido normal, por tanto en la imagen obtenida se
diferenciará el tejido normal del neoplásico.
Con la RM se obtiene una mayor información y resolución de la imagen. El tipo de patología
de la zona afectada definen la prioridad entre una TAC o una RM. La RM penetra más
profundamente en la materia y por tanto puede escrutarla con mayor profundidad y veracidad.
Se utilizan contrastes paramagnéticos
que permiten visualizar estructuras o resaltar
características de tejidos sanos y enfermos.
Desventajas: tiene un mayor coste económico, el prolongado tiempo para obtener las
imágenes y el tener que excluir a portadores de marcapasos y otros objetos extraños
intracorpóreos.
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Medicina Nuclear
Este tipo de medicina se basa en la introducción, por vía venosa, de isótopos radiactivos , los
cuales van dirigidos hacia un tejido específico. Así por ejemplo, el Galio se utiliza para el
rastreo del tejido linfático, el Tecnecio para el rastreo del tejido óseo y detectar por ejemplo la
presencia de metástasis óseas, el Yodo marcado radiactivamente será prioritariamente captado
por el tejido tiroideo. Una vez inyectado el isótopo iniciará su desintegración emitiendo rayos
gamma, los cuales serán detectados por una pantalla y digitalmente se reconstruye la imagen
gamagráfica del órgano. La imagen obtenida refleja la cantidad de isótopo captado por los
tejidos. Así se diferenciará, por ejemplo, un nódulo tiroideo caliente ( que capta mucho) de un
nódulo frío ( de mínima captación).
Tomografía de Emisión Positrónica (PET)
En el PET se introduce glucosa marcada con isótopos, los cuales se incorporan a las rutas
fisiológicas de la glucosa, principal fuente de energía de la célula. Aquellas células que capten
mayor proporción de glucosa emitirán proporcionalmente más radiación, la cual, a su vez,
será detectada por una pantalla . La imagen resultante detecta la presencia de tejidos de alta
actividad metabólica, por ejemplo una tejido neoplásico. Con estas pruebas la definición
anatómica se pierde pero se gana información acerca de la funcionalidad de los tejidos. Son
pruebas de fisiología más que de imagen propiamente dicha.
Problemas : las radiaciones penetran en nuestros tejidos siendo absorbidas de manera muy
diferente por unos u otros tejidos; así por ejemplo la mama, el SNC y la médula ósea tienen
una gran sensibilidad a la radiación; por el contrario el tejido graso o la piel son muy pobres
en sensibilidad. Una radiación no es algo que podamos “eliminar” con el tiempo, como si fuera
un tóxico, ya que como el sol o una radioterapia, tiene efectos acumulativos de por vida.
En España se realizan casi 60 millones de radiografías /año, o lo que es lo mismo: aprox. 1.5
radiografías por persona. No es ninguna novedad que el riesgo que esto supone sea
infravalorado, sobretodo por el hecho de la tardanza de aparición de los problemas y con ello
la dificultad de relacionarlos con exceso de radiaciones.
La cantidad de radiaciones que recibimos es muy diferente de una zona a otra pero haciendo
una media podríamos decir que nos llegan 4 – 4.5 mSv /año de los cuales la mitad es de
origen natural (radiación cósmica y descomposición de radionúcleos naturales como el torio,
uranio, rubidio etc.) y la otra mitad es de origen médico (radiografías fundamentalmente). El
grupo profesional de mayor riesgo lo componen los pilotos y las azafatas, sobre todo aquellos
que vuelan en la cercania de los polos por existir allí una mayor radiación cósmica y la altura a
la que se realiza el vuelo. La cantidad “extra” que este colectivo recibe es de uno 5 mSv/año.
Hay diferentes estudios, sobre todo de finlandeses y polacos en donde se aprecia un
incremento de los tumores en estos colectivos.
Para el estudio de los efectos de las radiaciones se usan tres parámetros :
Inducción de cáncer.
Presentación de una enfermedad con una dosis concreta.
Daños genéticos en niños nacidos vivos
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Para valorar el riesgo de la radiación procedente de las pruebas médicas se debe sencillamente
sumar las distintas radiografías realizadas y de la zona correspondiente. (ver cuadro).
Factores de riesgo (FR)
La “dosis efectiva” es aquella que incrementa de manera significativa la aparición de tumores
con evolución mortal por millón de habitantes. El factor 10 es aceptado en Europa y se basa
en los efectos producidos en Hiroshima y Nagasaki en los supervivientes. Internacionalmente
se reconoce que esto es un FR muy bajo y que uno mas real sería de 50 incluso hasta > de
300.
¿qué significa esto?
Si multiplicamos el FR por la dosis en mSv tendremos el “incremento” de muertos por cáncer
por millón de habitantes: Una RX de tórax supone 0.2 mSv x 10 = 2 muertos, pero un TAC de
tórax supone 20 mSv que multiplicado por 10 supone 200 muertos por cáncer “de más”. Por
ello, no es de extrañar que las mamografías hayan supuesto un incremento de mortalidad por
cánceres entre las mujeres que las realizan de manera rutinaria.
¿Que hacer?
Hacerse tan pocas radiografías y pruebas con isótopos como se pueda y pensar que muy pocas
son las veces en que de verdad se necesitan. Siempre que sea posible preferir una ecografía a
una radiografía.
Cuadros
Dosis efectivas en las exploraciones radiográficas
Lugar de la radiografía
Dental
Cabeza
Tórax (corazón /pulmón)
Tórax tomografía
Estómago
Pasaje Gástrico
Abdomen
Abdomen con contraste
Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
Cadera
Extremidades
Dosis efectiva en mSv
0.02
0.02
0.2
4.0
0.2
6.0
0.3
3.0
2.0
5.0
0.4
0.1
0.01
Mamografía Película
Xeroradiografía
Mamograf. Sin “rastel”
Mamograf. Con “rastel”
20.0
2.5
1.0
2.5
Tomografía computarizada
Cabeza
Tórax
2.0
10.0
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Abdomen
7.0
Angiografías
Angiografía convencional
Angiograf. Digital del corazón10.0
Angiograf. Digital de Riñones
Angiograf. Digital del Torax
Angiograf. Digital del Cerebro
20.0
10.0
10.0
1.0
1.2
Medicina nuclear – Dosis efectivas Localización
Gamagrafía ósea
Pulmon
Tiroides
Tiroides
Corazón (perfusión)
Hígado
Riñones
Cerebro (Perfusión)
Cerebro (Función)
Nucleótido
99 m
Tc
99 m
Tc
132
I
99 m
Tc
201
Tl
99 m
Tc
131
I
99 m
Tc
99 m
Tc
Dosis efectiva en mSv
3.6
1.5
21.0
0.4
7.0
2.2
0.57
4.6
1.3
Cálculo del riesgo de una radiación
Multiplicar la dosis efectiva en mSv por el factor de riesgo (¿10?).
incremento por millón del número de muertos por cáncer.
Ejemplo: RX de tórax: 0.2 mSv x 10 = 2 muertos por millón
TAC de tórax: 10.0 x 10 = 100 muertos por millón-
El resultado será el
Diferencias de sensibilidad según edades (Incremento de RF)
Este tema es controvertido pero se admite generalmente: niños 10 veces más que adultos.
Fetos 100 veces más. A partir de los 45 años de edad la sensibilidad a las radiaciones también
se incrementa. Es a partir de esta edad cuando los tumores empiezan a ser más frecuentes.
Cálculo del factor de riesgo (FR)
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No hay manera de encontrar un consenso entre las comunidades científicas. Las diferencias
son enormes y van desde 10, la más baja de todas, hasta más de 300. Las implicaciones
científicas, metodológicas, sociales, ideológicas, militares etc. hacen de este factor una
incógnita. Su existencia es indiscutible.