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El Sistema Sanitario Español1
Sus Fuentes de Financiación y Cobertura

En términos generales el sistema sanitario español es financiado con impuestos
generales del Estado.

Esta fuente de financiación ha sustituido el antiguo sistema que se basaba
principalmente en las recaudaciones de las cotizaciones de los trabajadores a la
seguridad social.

Los fondos se distribuyen a las comunidades autónomas de una forma per-capita.
Las comunidades autónomas los gestionan con diferentes niveles de autonomía. Son
7 las Comunidades Autónomas que tienen competencias efectivas en materia
sanitaria y que poseen sus propios servicios regionales de salud: Andalucía,
Canarias, Cataluña, Galicia, Navarra, País Vasco y Valencia.
Cobertura de la Población

Cobertura es casi universal para los ciudadanos españoles y garantiza un paquete de
servicios relativamente amplio independientemente de la capacidad de pago de los
individuos.

El grupo de ciudadanos excluidos son básicamente: aquellos de profesión liberal
que están en situación de auto-empleo o de empleadores. Representan cerca de
0,6% de la población española en 1997 (pero este número depende de que base de
datos se utilice)

En 1997: tenemos que 94,8% de la población española está cubierta por la seguridad
social; 4,6% (funcionarios y sus dependientes) están cubiertos por mutualidades (ej:
MUFACE para los funcionarios civiles del estado) (cuya principal característica es
que los funcionarios pueden optar entre la cobertura ofrecida por la seguridad social
o por un seguro privado.) Este último número también varía con la base de datos
utilizada, puede llegar a ser de 9%.
1
Basado en el informe sobre España del European Observatory of Health Systems

Todavía no se ha contemplado la extensión de la cobertura al 100% de la población,
a pesar de que el modelo de Sistema Nacional de Salud haber sido adoptado en
1986 (en la Ley General de Sanidad de 1986 se previa “los medios y actuaciones del
sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y
prevención de las enfermedades. La asistencia sanitaria publica se extenderá a
toda la población. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en
condiciones de igualdad efectiva y la política de salud estará orientada a la
superación de los desequilibrios territoriales y sociales” . Navarra y Cataluña, sin
embargo, han contemplado incorporar a los ciudadanos excluidos por auto-empleo
en su sistema de salud publica vía el pago de una prima que sea equivalente al
promedio del gasto per-capita. Esta medida sin embargo no ha sido puesta en
práctica.

Derechos de los inmigrantes. En 1998 el Acto de los derechos del niño (¿) daba a
todos los niños inmigrantes con menos de 18 años pleno derecho de acceso al
servicio sanitario público. Sin embargo esto no ha sido puesto en practica. Pero en
1999 se han desarrollados las medidas necesarias a su puesta en práctica. La
extensión de los derechos a los adultos no ha sido aprobada en el parlamento.
Financiación del Sistema Nacional de Salud

Principio de la Solidaridad - En teoría el sistema se basa en el principio de la
solidaridad – cada persona contribuye de acuerdo a su riqueza (a través del
impuesto de la renta que es progresivo) pero la utilización se hace en base a las
necesidades.

Equidad en la financiación - Sin embargo la reforma del IVA de 1986 ha anulado
prácticamente el efecto progresivo de los impuestos generales y la contribución a la
financiación del sistema de saludo es prácticamente lineal es decir proporcional a su
renta. La contribución de los impuestos indirectos ha pasado del 6% al 25% debido
a la introducción del IVA en 1986 y el cambio para la financiación a base de
impuestos generales en 1989. Las contribuciones a la seguridad social eran
regresivas durante los 80 y pasaron a progresivas durante 1990, sin embargo el
impacto sobre la progresividad del sistema fue mínimo por que su importancia en la
financiación ha bajado. Gráfico 4 de Murillo.

Históricamente – el sistema era financiado a base de las contribuciones a la
seguridad social con subvenciones del presupuesto del estado. La transición a un
Sistema Nacional de Salud se ha realizado en 1986 y conllevó un cambio en la
financiación que se haría ahora en su mayoría (alrededor del 98% - no contando con
las mutualidades y productos farmacéuticos) a base de impuestos generales del
estado (situación actual). En relación a las mutualidades se estima que el 70% es
financiado a través de impuestos generales y el 30% a través de la contribuciones de
los funcionarios. Las mutualidades también protegen sus miembros de otros riesgos
sociales así que es difícil saber exactamente cual es desglose del total del
financiamiento se dedica a la salud. Cuando los funcionarios optan por el servicio
nacional de salud, la mutua paga una cantidad per capita directamente al servicio
nacional de salud. Si, al contrario, los miembros se deciden por el servicio privado,
la mutua paga una cantidad a las aseguradoras privadas.

Asignación a las Comunidades Autónomas. Se hace anualmente y se prevé que se
haga la progresiva transición de un sistema basado en gastos históricos a un sistema
que pague en por capitación a todas aquellas comunidades que se tengan la
responsabilidad total por su sistema de salud.
Servicios cubiertos por el Sistema Nacional de Salud
El decreto real 63/1995 definió como beneficios del Sistema Nacional de Salud los
siguientes:

Atención Primaria: cubre medicina general (médico de familia) y cuidados
pediátricos en la oficina del doctor y en casa, así como programas de prevención de
enfermedades, promoción de la salud y rehabilitación.

Atención Especializada: en la forma de consulta externa y hospitalización cubre
todas las formas de especialidades médicas y quirúrgica de cuidado.

Productos farmacéuticos: El usuario paga el 40% del precio de los productos
farmacéuticos con receta médica con la excepción de las personas hospitalizadas y
algunos grupos poblacionales específicos (jubilados, minusválidos, y personas que
hayan sufrido accidentes de trabajo) para los cuales no hay co-pago alguno.
Además existe un grupo de fármacos destinados a enfermedades crónicas para los
cuales el co-pago es del 10% hasta un limite de 500 ptas (actualizado anualmente).
Los enfermos de Sida también benefician de esta reducción desde Diciembre de
1995. Todos los usuarios de las mutualidades de funcionarios (MUFACE) pagan el
30% del coste de los fármacos.

Servicios complementarios: incluye prótesis, productos ortopédicos, sillas de
ruedas, transporte para cuidados médicos, dietas complejas, servicio domiciliario
de oxigeno, aparatos de audición para niños. En general estos servicios son gratis
con excepción de algunos productos ortopédicos y algunas prótesis.

El paquete de servicios del Sistema Nacional de Salud no incluye servicios sociales
que son responsabilidad del Ministerio del trabajo y Asuntos sociales.

Servicios explícitamente excluidos del Sistema Nacional de Salud:
o Cuidado dental: con excepciones de extracciones y servicio de diagnostico
para embarazadas. El País Vasco y Navarra son excepciones a esta regla ya
que han incluido cobertura completa de servicios dentales para niños desde
1988 y 1990 respectivamente. El real decreto de 1995 también incluía
servicios dentales para niños pero nunca ha sido puesto en práctica.
o Lista
negativa
de
medicamentos
(es
decir
medicamentos
no
subvencionados) fue introducida por primera vez en 1993 y actualizada en
1998.
o Psicoanálisis e hipnotismo
o Cirugía de cambio de sexo
o Tratamiento SPA y curas de descanso
o Cirugía plástica no relacionada con accidentes, enfermedades o
malformaciones genéticas
Fuentes Complementarias de Financiación
Lo siguiente constituye lo que se llama gasto de salud privado (mas o menos 24,9% del
total de los gastos con la salud en 1997 – en términos de % de PIB está exactamente en
la media europea 1,8% en 1996):

Co-pagos (por ejemplo los co-pagos para productos farmacéuticos)

Pagos en el acto (o gasto de bolsillo) al sector privado (pagos de consultas en su
totalidad o co-pagos)

Pagos de primas de seguro privado
Co-pagos y pagos en el acto al sector privado
1. No existen co-pagos en la atención primaria, hospitalaria o especializada externa
2.
40% co-pago para los medicamentos con receta medica aplicado a la población
de menos de 65 años que no sufre de enfermedades crónicas o minusvalías. (En
1997 los co-pagos solamente han cubierto el 7,7% del gasto farmacéutico total)
3. En 1998 los pagos en el acto constituyeran el 16,9% del total de gastos con la
salud y se han repartido en:
a. 40% de co-pagos con medicamentos, prótesis y productos ortopédicos
b. 57% pago directo para atención externa privado (incluyendo servicios de
enfermería)
c. 3% pagos directos para hospitalizaciones y internamiento.
Seguros privados

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud de 1997 cerca de 8,9% de la
población tenia contratado un seguro privado de salud voluntario (este número es
probablemente menor que el porcentaje real).

Las personas con seguro privado voluntario se concentran en las grandes ciudades
– 20-25% de la población de Madrid y Barcelona están cubiertos por seguro
privado.

Las aseguradoras privadas españolas tienen en general algún tipo de integración
con los proveedores de servicios médicos (HMO): la aseguradora es (parcial)
propietaria del proveedor o bien vía un contrato de largo plazo. (de acuerdo con
Murillo (hasta 1997) la práctica más extendida sin embargo es la de conciertos
con el sistema público). Los suscriptores de las pólizas tienen acceso a un cuadro
cerrado de profesionales y instituciones médicas. Las aseguradoras integradas
tienen una cuota de mercado de más o menos 89,6% mientras que los seguros de
salud tradicionales basados en el reembolso de gastos al paciente con provisión de
servicios por proveedores independientes representa un 10,4% del mercado.

La cobertura de seguros privados es orientada para cubrir lagunas del servicio
Nacional de Salud como, por ejemplo, servicios de medicina dental no cubiertos
por el Sistema Nacional de Salud y servicios ginecólogos de prevención, o como
una modalidad alternativa (más rápida) de cuidados médicos.

Los funcionarios y sus dependientes que tienen acceso a las mutualidades pueden
optar entre seguro privado de salud y el Sistema Nacional de Salud. El porcentaje
de aquellos que optan por el seguro privado está entre los 50 a 88% del total
dependiendo de la base de datos utilizada.

Los casos de seguro de salud ofrecido por la empresa (suscripción de tipo
colectivo) cubre aproximadamente el 1,9% de la población española.

El total de las personas cubiertas por seguros privados de salud (voluntarios,
mutualidades o relacionados con la empresa) es entre 13,1% y 18,7% de la
población española.

Los gastos con los seguros privados de salud (excluyendo las mutualidades)
representan entre 3 a 9% del gasto total con la salud.
El Gasto Sanitario
Tabla 4 (pp 48) – Evolución del gasto sanitario entre 1990-1997:
1. pasó de 6,9% del PIB en 1990 a 7,5% del PIB en 1993 y desde entonces ha
permanecido constante. Esta tendencia es común a la tendencia media europea.
2. El porcentaje del PIB dedicado al gasto sanitario en 1997 es menor que la media
europea (fig 4 pp 49 y fig 5, pp 50). El gasto per capita medido en dólares PPP es
de $1183 también menor que la media europea (cerca del 75% de la media europea
fig 6 pp 51).
3. Lo mismo se aplica al gasto público en salud (fig 7, pp 52). Este representa cerca
del 77% del total. En términos nominales el gasto público ha triplicado de 1986 a
1996.
4. Tabla 6, pp 53 – la estructura del gasto en salud se mantuvo más o menos igual
desde 1991 con la importante tendencia a la disminución del gasto en inversión
(como porcentaje del total) y el aumento del gasto en medicamentos como
porcentaje del total.
5. Tabla 7, pp 54 enseña la evolución del gasto en el territorio gestionado por el
Instituto Nacional de Salud (INSALUD) en comparación con tres de las
comunidades que tienen poderes totales para gestionar sus sistemas de salud (País
Vasco, Cataluña y Andalucía). Se puede ver que el gasto ha aumentado más en
estas comunidades especiales que en el INSALUD y de hecho se apunta como la
principal fuente del aumento de gasto, el incentivo que tienen las 7 comunidades
especiales en aumentar el gasto en salud (representaban en 1997 cerca del 60% del
volumen del gasto sanitario – afectan más o menos la misma proporción de
personas) . Sin embargo, hay evidencia de que las regiones con mayores niveles de
gasto han obtenido mejores resultados en términos de output, como mejores niveles
de modernización y acceso. Este ha contribuido para un aumento de las diferencias
regionales.
El Sistema de Provisión de Servicios de Salud
1. Atención Primaria – con médicos de familia que trabajan en media-jornada
2. Atención Especializada Ambulatoria – consultas externas
3. Atención Hospitalaria – ingresos hospitalarias
La puesta en practica de la Ley General de Sanidad en 1986, se pasó a dar a la atención
primaria un carácter independiente y un papel no solamente de filtro o puerta de entrada
al sistema (“gatekeeper”) como también un papel en la prevención y rehabilitación bien
como aquél organismo que se responsabilizaba por medir las necesidades a nivel de
área de salud.
1. La atención Primaria

La atención primaria es un servicio publico integrado con sus proprios centros y
personal. La organización y coordinación de los centros de salud se hace al nivel
de la Área Básica de Salud que es la unidad geográfica mas pequeña en el
Sistema Nacional de Salud, que tienen responsabilidades por poblaciones que
van desde las 5000 a las 250.000 habitantes.

Los médicos de familia son el primer contacto de la población (de más de 15
años de edad, los de menos de 15 años contactan a pediatras) con el Sistema
Nacional de Salud. Ellos deben analizar los paciente y proveer diagnostico y
tratamiento cuando apropiado. También pueden enviar los pacientes a atención
de un especialista si necesario.

Hay casos en que no es necesario pasar por el medico de familia para acceder al
especialista. Estos casos son: consulta de medicina dental, obstetricia, examen
de ojos, emergencias, etc.

Los médicos de familia también se encargan de seguir los tratamientos, renovar
las recetas de medicamentos, después que el paciente haya consultado al
especialista.

Desde 1986, los pacientes tienen el derecho de elegir su médico de familia
dentro de su área de salud. En 1993 este derecho se extendió a médicos fuera del
área de salud con la condición de que el médico acepte el paciente en su lista.
Este requisito unido al hecho de que los médicos de familia tienen por veces que
hacer visitas domiciliarias y reciben un pago por capitación que es relativamente
pequeño hace con que ellos tiendan a rechazar los pacientes de otras áreas.

Hay una tendencia a modificar el modelo tradicional de atención primaria (la
atención era dada por un único médico de familia que trabajaba individualmente
en sistema de media-jornada, el pago era por capitación y sus funciones eran
puramente curativas, el apoyo administrativo y diagnostico a este medico era
muy bajo (los médicos ocupaban gran parte de su tiempo haciendo trabajo
administrativo) y los médicos y enfermeras no tenían preparación especializada
en medicina general. No se mantenían historiales médicos y el seguimiento era
poco usual) y volverlo más de trabajo de equipa y multidisciplinar -- nuevo
modelo (fig 8, pp 59). En el nuevo modelo de atención primaria hay un centro
de salud en cada área de salud; el servicio se basa en el trabajo de equipo
trabajando a tiempo completo (“Equipo de atención primaria (EAP)”)
remunerados con un salario que desde mediados de los 90s se complementó con
una parte capitativa (aproximadamente el 15% del salario). El EAP es tinen un
director que también tienen funciones de gestión. Los médicos tienen que tener
tres años de practicas en medicina general antes de ser médico de familia. Las
funciones son también más generales – promoción de la salud y prevención,
curativa, y rehabilitación. El apoyo administrativo y diagnostico también han
mejorado. Pero a pesar de que la reforma tuvo inicio en 1984, los dos modelos
siguen coexistiendo. En Marzo del 2000 se estima que el 81% de la población
ya estaba recibiendo atención primaria de un EAP. Los EAP también colaboran
con especialistas y servicios sociales para servir de puente entre los servicios de
salud y sociales.

Comparación con otros países: (tabla 8, pp 60) En 1997 cada médico de familia
tenia 154 pacientes a la semana, un número que es 70% más alto que la media
de los tres otros países con un sistema parecido (Finlandia, Portugal y Suecia).
Los médicos de familia tienen por eso una carga de trabajo superior y ven a un
mayor número de pacientes por hora. Las diferencias entre comunidades
autónomas en términos de número de pacientes por médico de familia son
considerables.

Problemas que subsisten: A pesar de los esfuerzos hechos, el Sistema Nacional
de Salud sigue centrándose alrededor de los hospitales y no de la atención
primaria como es el objetivo. El componente capitativo de la remuneración de
los médicos de familia es demasiado pequeño para que constituya un incentivo a
mantener y atraer los pacientes a través de una mayor calidad de servicios
prestados. A pesar de las mejoras en apoyo de diagnóstico, a los centros de salud
todavía les falta infra-estructura por ejemplo que les permita hacer pequeñas
cirugías. Además la falta de un sistema de información que reúna datos a nivel
de los centros de salud hace con que las listas de pacientes de cada médico de
familia sea actualizadas muy infrecuentemente (cada 5 años) y por lo tanto la
capitación tampoco es actualizada. Esto constituye un problema principalmente
en los suburbios de las grandes ciudades que crecen rápidamente con el
consecuente aumento de las listas de pacientes sin el respectivo aumento en la
remuneración.
Servicios de Salud Pública
Los servicios de salud publica fueron en grande parte pasados para la responsabilidad de las
Comunidades Autónomas. Hay, sin embargo, algunos programas clave que han
permanecido en las manos del Estado. Algunos de estos programas son:

La Vigilancia Epidemiológica – todos los médicos están obligados a comunicar a
las autoridades sanitarias todos los casos de enfermedades contagiosas. La
comunicación se hace primero a las autoridades sanitarias de la Comunidad
Autónoma que la transmitirá al Ministerio de Sanidad donde se mantiene un registro
centralizado.

SIDA – la responsabilidad de los casos de SIDA está en las manos del Estado y en
las manos de las Comunidades Autónomas. Recientemente los pacientes de SIDA
fueron incluidos en el grupo de pacientes con un mayor descuento en
medicamentos.

Servicios de Prevención y de promoción de la salud – haz parte de la atención
privada y es llevado a cabo por enfermeras como parte normal de su trabajo.
o Inmunización – las enfermeras de atención primaria administran las vacunas,
pero el planeamiento y gestión de los programas de vacunación es hecho por
las Comunidades Autónomas. En 1999 se acordó en un calendario comun
para todas las Comunidades Autónomas pero estas pueden escoger ofrecer
vacunas adicionales.
o Educación Sanitaria – a cargo de las Comunidades Autónomas.
2. Atención Especializada Externa y Hospitalaria
Están ambas incluidas en la categoría de atención especializada. Los hospitales son
predominantemente públicos y su plantilla asalariada. Paralelamente, existe una red de
centros ambulatorios donde se da tratamiento y atención externos especializados (outpatient
care) y donde se realizan algunas pequeñas cirugías (ej: endoscopias).
El modo concreto de la provisión depende de la Comunidad Autónoma:

En el modelo tradicional (modelo 1), los médicos de los centros ambulatorios
están dedicados al 100% al trabajo en el ambulatorio.

En el modelo 2, los médicos del hospital se rotan para cubrir las necesidades del
ambulatorio dentro de la misma área de salud. El modelo 2 es el nuevo modelo
progresivamente introducido por el gobierno central en el territorio gestionado
por el INSALUD desde los finales de los años 80 que luego fue seguido por
algunas de las comunidades especiales.

En ambos modelos, los hospitales también dan consultas externas normalmente de
pacientes que vienen recomendados de los centros ambulatorios y por tanto estas
consultas externas corresponde a un tipo de tratamiento todavía mas especializado.

Con el modelo 1 se obtiene una peor coordinación entre el ambulatorio y el hospital
además los médicos del ambulatorio tienen dificultades en mantener sus
conocimientos actualizados al nivel de los médicos del hospital.

Con el modelo 2, el alto nivel de integración garantiza un tratamiento de mayor
calidad, sin embargo, la rotación de médicos del hospital en el ambulatorio puede
provocar problemas de continuidad de tratamiento para cada paciente.

La organización y el planeamiento es hecho al nivel de área de salud y cada centro
ambulatorio esta ligado a un hospital para casos agudos. Todos los hospitales del
sistema tienen un servicio de emergencia de 24 horas. Todos los hospitales ofrecen
la misma gama de servicios mínimos pero solamente los hospitales más grandes
(normalmente localizados en las capitales provinciales) ofrecen tratamiento
altamente especializado (ej: cirugía cardiovascular, neurocirugía, transplante de
órganos) que no es coste-efectivo en los hospitales más pequeños. (Acceso a estos
hospitales más especializados no se hace normalmente a través del médico de
familia.) La duplicación de diagnósticos y historiales médicos es común trayendo
gastos e ineficiencias para el sistema. Uno de los principales problemas es el alto
porcentaje de admisiones que se hacen a través de emergencias (cerca del 60% de
las altas hospitalarias fue gente que entro vía emergencias).
Hospitales y Número de camas

En 31 de Diciembre de 1997 había 799 hospitales en España con un número medio
de 4,2 camas por 1000 habitantes. En 1995, el número de camas era de 3,9 por 1000
habitantes y estaba compuesta por 3,1 camas para cuidado agudo, 0,3 camas para
tratamiento de larga estancia ¿(terminales?) y 0,5 camas para cuidado psiquiátrico.
Cuadro 4 de Murillo.

Bajada de la capacidad: Entre 1979 y 1996 el número absoluto de camas ha
disminuido en 25% en el país. Esta disminución fue en gran parte en el campo de la
obstetricia debido a la bajada en la tasa de nacimientos. La tendencia en los países
más avanzados es una disminución en el numero de camas en general con principal
incidencia en las camas de psiquiatría acompañado de inversión en capacidad para
el tratamiento de enfermedades no-psiquiátricas prolongadas. Sin embargo, en
España la primera tendencia fue más fuerte que la segunda resultando en una
disminución bastante grande en el número total de camas. El país Vasco fue bien
sucedido en transformar camas de cuidados agudos en camas para tratamientos de
larga estancia y por consiguiente ha tenido una bajada muy pequeña en su número
total de camas durante el periodo. Sin embargo, Andalucía y Cataluña redujeron
capacidad en todos los campos incluyendo el tratamiento prolongado.

La mayor parte de la bajada en el numero de camas fue en los principios de los años
80. Sin embargo la tendencia ha sido de disminuir capacidad en grandes hospitales y
construir nuevos hospitales más pequeños. Esto ha aumento el acceso, el los
mediados de los años 90 casi toda la población vivía a menos de 60 minutes de un
hospital general.

Hospitales Privados: En los mediados de los años 90 el 68,8 % de las camas eran
públicas (325 hospitales públicos), el 18,4% eran privados con animo de lucro (332
hospitales) y el 12,4% eran privados sin animo de lucro (135 hospitales). En
realidad cuando es necesario el Sistema Nacional de Salud contrata camas en
hospitales privados (con o sin animo de lucro), alrededor del 15% de los gastos
públicos con la salud son transferencias para hospitales privados. La reducción del
número de camas privadas durante los años 90 fue notable, con la clausura de 185
hospitales privados y más de 6000 camas. Como en el sector público, el sector
privado tiende a reemplazar los grandes hospitales por clínicas más pequeñas.

Demanda: Entre 1986-1996 la demanda de servicios especializados ha aumentado
en todas las categorías (consultas externas o de ambulatorio, emergencias (más del
60%), hospitalizaciones y cirugías (estas cerca de 60%)) – tabla 9 pp 80 muestra
que la estancia media en los hospitales a disminuido (sin embargo sigue siendo de
las más altas de los países Europeos en 1998) y las tasas de ocupación han
aumentado (están en la media Europea).

Listas de Espera: Cuanto a las listas de espera, a pesar de su aumento hasta los
mediados de los años 90, han empezado a bajar desde 1996 cuando el gobierno ha
empezado a pagar horas extraordinarias a los médicos para bajar las listas de espera.
Esta estrategia ha logrado bajar las listas de espera en un 70% en el territorio del
INSALUD (de 210 días en Junio de 1996 a 60 días en Junio de 1999). Desde Enero
del 2000, las personas en lista de espera por más de 6 meses tienen el derecho de
escoger otro hospital (publico o privado que tenga contrato con el Sistema Nacional
de Salud).
Temas relacionados con el tratamiento especializado (información complementada
con el articulo de Murillo)

La producción de un número demasiado elevado de médicos en comparación con el
número de plazas en el pasado ha causado desempleo entre los médicos que no han
podido especializarse.

La iniciativa para separar el financiador del prestador de servicios originó en los
llamados contrato-programas. Estos contratos se basan en establecimientos de
objetivos de cantidad y calidad del servicio prestado y determinar su financiación
ligada a la actividad realizada (el financiamiento sigue siendo por presupuesto y no
por precios). Estos contratos se hicieran con la finalidad de aumentar los incentivos
dados a la unidad productiva y aumentar la eficiencia productiva de los mismos.
Paralelamente a este objetivo los contratos permitieran la medición de la eficiencia
de los hospitales y establecer medidas relativas de su grado de (in)eficiencia. Los
contrato-programas son especiales puesto que ni los contratantes asumen
responsabilidades plenas de la ejecución de los términos del contrato ni puede de
manera efectiva rescindirse ni denunciarse. Sin embargo han tenido consecuencias
positivas como el vinculo de los costes con la actividad y la producción de
información relevante así como mejoras en la eficiencia. En 1997 el Insalud Gestión
Directa presenta su plan estratégico que incorpora algunas modificaciones al
contrato programa. Entre las principales modificaciones es la modificación del
concepto de actividad en la medida en que se controla por variaciones en el casemix, la introducción de otros indicadores como los relativos a la calidad de la
prestación de servicios y la magnitud de las listas de espera. Los contratos-programa
evolucionaran después para introducir precios o tarifas para algunas actividades (por
ejemplo se hace uso de los GDR’s.) los llamados contratos de gestión. Los
contratos-programa y de gestión también se hacían para la atención primaria
también. Los excedentes producidos revierten como incentivos al personal o para
cubrir pérdidas anteriores.