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Anticonceptivos
10/12/08
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OFICIAL DE
FARMACÉUTICOS DE
ZARAGOZA
Monografías Farmacéuticas
Portada, anticonceptivos 12:Maquetación 1
13
COLEGIO
OFICIAL DE
FARMACÉUTICOS DE
ZARAGOZA
MONOGRAFÍAS
FARMACÉUTICAS
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ANTICONCEPTIVOS
nº 13
Zaragoza, diciembre 2008
ÍNDICE
Introducción ................................................................................................
4
Anticonceptivos ..........................................................................................
8
1. Hormonales ........................................................................................
11
2. No hormonales ..................................................................................
20
Tipos de anticonceptivos hormonales ........................................................
25
Efectos secundarios y contraindicaciones ..................................................
29
Interacciones de los anticonceptivos hormonales ......................................
37
Puntos clave para recordar ........................................................................
49
Educación sanitaria ....................................................................................
50
Utilización de anticonceptivos ....................................................................
52
A. Métodos hormonales ........................................................................
52
B. Anticoncepción de barrera ................................................................
58
C. Dispositivos intrauterinos (DIU) ..........................................................
59
D. Métodos naturales ............................................................................
60
Dispensación de anticonceptivos ..............................................................
61
Seguimiento farmacoterapéutico ................................................................
62
Consultas más frecuentes ..........................................................................
65
Autores ........................................................................................................
71
Agradecimientos ........................................................................................
72
Glosario ......................................................................................................
72
Referencias bibliográficas ..........................................................................
73
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Monografías farmacéuticas
INTRODUCCIÓN
La utilización de métodos anticonceptivos, principalmente hormonales, es cada
día mayor. El mejor acceso a la sanidad, el mejor desarrollo socio-económico
de los países, la incorporación de la mujer al mundo laboral, los cambios en la
educación y costumbres de los países desarrollados, las innovaciones tecnológicas de estos fármacos, la disminución en sus efectos secundarios, etc.,
son algunas de las principales causas del aumento en la dispensación y uso
de los anticonceptivos. A pesar de ello, en el 2006, más del 70% de las mujeres españolas en edad fértil emplearon algún método anticonceptivo, aunque
sólo un 30% eligen los anticonceptivos hormonales como opción. El número
de usuarias de anticonceptivos hormonales debe incrementarse, así como el
uso correcto del preservativo, tanto en España como en otros países desarrollados, como prevención de las infecciones de transmisión sexual (I.T.S).
El 39% de las mujeres españolas que emplean métodos anticonceptivos hormonales consideran que existe pérdida de eficacia de los mismos debido a la
mala adhesión al tratamiento. Un gran número de las usuarias de métodos anticonceptivos hormonales orales reconocen no llevar correctamente el tratamiento, sufrir olvidos en alguna toma y pocas de ellas usan otros métodos
barrera en esas ocasiones. El número de usuarias con mala adhesión al tratamiento anticonceptivo disminuye cuando emplean otros métodos que no sean
orales (anillo vaginal, parches, DIU, etc.). Debido tal vez a estos problemas, el
número de embarazos no deseados, principalmente entre la población más
joven, es tan elevado. En el 2006, en España se llevaron a cabo más de cien
mil interrupciones voluntarias del embarazo, siendo las mujeres entre 20 y 24
años las que lo hicieron en mayor número.
Definición
La anticoncepción hace referencia al uso de técnicas por parte de un individuo
o pareja para controlar su fertilidad en un momento determinado. Un buen
método anticonceptivo debe ser de fácil uso, eficaz y con efectos secundarios
mínimos. Todos los métodos anticonceptivos previenen el embarazo, ya sea
alterando partes del ciclo menstrual o impidiendo que los espermatozoides del
hombre lleguen al óvulo de la mujer.
4
Anticonceptivos
Cuadro I: Resumen de las hormonas que participan en el ciclo menstrual
Hormona
Secretada por
Función principal
GnRH (factor liberador
Hipotálamo
de gonadotropinas)
Regula la secreción de hormona FSH
y LH.
FSH (hormona folículoPituitaria anterior
estimulante)
Estimula el desarrollo de los folículos
ováricos.
Estimula las células de los folículos
ováricos a que secreten estrógeno.
LH (hormona luteiniPituitaria anterior
zante)
Causa la ovulación.
Convierte el folículo ovárico dominante
roto en el cuerpo lúteo.
Estimula al cuerpo lúteo a secretar
progesterona.
Estrógeno
Ovario (folículo)
Promueve el desarrollo de los vasos
sanguíneos en el endometrio y
aumenta el volumen del endometrio
que va a desprenderse.
Promueve la maduración del folículo
ovárico.
Promueve el aumento de la producción de un moco cervical transparente, elástico, escurridizo y fértil, para
facilitar el movimiento de los espermatozoides.
Altos niveles causan la liberación
súbita de LH, lo cual desencadena la
ovulación.
Niveles muy bajos hacen que la glándula pituitaria anterior produzca más
FSH y LH.
Ovario (cuerpo lúteo)
Promueve aún más el desarrollo de los
vasos sanguíneos y glándulas en el
endometrio.
Limita la cantidad y el volumen del
endometrio.
Reduce la secreción de moco cervical y lo hace tan denso que los espermatozoides no pueden desplazarse.
Altos niveles inhiben la secreción de
GnRH y por tanto de FSH y LH.
Progesterona
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Monografías farmacéuticas
Fases del ciclo menstrual
La menstruación es un fenómeno propio del sexo femenino que consiste en la
expulsión mensual de la envoltura del útero, debida a la descamación del endometrio, durante la vida reproductora de la mujer; esta pérdida sanguinolenta se
denomina periodo o flujo menstrual. Su misión es preparar el organismo para
conseguir un embarazo con éxito; prepara el cuerpo para la reproducción.
El ciclo menstrual suele dividirse en una fase folicular o proliferativa y una fase
lútea o secretora. Durante el transcurso del ciclo menstrual se producen cambios en las secreciones de las diferentes hormonas, la FSH y la LH están controladas por los esteroides ováricos (principalmente el estradiol y probablemente
la inhibina). La secreción de la FSH desciende progresivamente a medida que
ascienden los niveles de estrógenos por retroalimentación negativa. En cambio la secreción de LH se suprime de forma máxima con concentraciones bajas
de estrógenos y aumenta como respuesta a la elevación de estradiol.
— Final del ciclo menstrual
• Descienden los niveles plasmáticos de estrógenos y progesterona.
• Aumentan los niveles de FSH.
• Reclutamiento folicular y desarrollo del folículo dominante.
— Inicio de la menstruación
• Continúa desarrollo folicular.
• Descienden las concentraciones de FSH.
• En el endometrio se produce un vasoespasmo intenso de las arteriolas espirales seguido de necrosis isquémica, descamación endometrial y hemorragia.
— Mitad de ciclo
• Se elevan los niveles plasmáticos de estradiol secretados por las células del folículo dominante en crecimiento.
• Aumentan las concentraciones de LH.
• Tiene lugar la maduración del folículo y la ovulación.
• Comienza a elevarse la progesterona.
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Anticonceptivos
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Monografías farmacéuticas
ANTICONCEPTIVOS
CLASIFICACIÓN
1. HORMONALES
A. Anticonceptivos hormonales combinados
A.1. Anticonceptivos orales hormonales combinados
A.1.1. Monofásicos
A.1.2. Bifásicos
A.1.3. Trifásicos
A.2. Anillo vaginal
A.3. Parches transdérmicos
A.4. Inyectable intramuscular
B. Anticonceptivos de progestágenos sólo
B.1. Oral
B.2. Inyectable
B.3. Implantes
B.4. DIU hormonal
C. Anticonceptivo de emergencia
2. NO HORMONALES
A. Barrera
B. DIU metálicos
C. Otros
GENERALIDADES
Los AH se basan en el aporte exógeno de las hormonas ováricas que regulan
el ciclo menstrual. Son medicamentos compuestos por una combinación fija o
variable de estrógenos y progestágeno o una fija de progestágenos solos.
MECANISMO DE ACCIÓN
La eficacia anticonceptiva se debe a su acción sobre:
— La función hipotalámica-hipofisaria
8
— La función ovárica
— Directamente sobre el tracto genital
Anticonceptivos
*Anticonceptivos hormonales combinados:(AHC)
Su acción central es impedir la ovulación.
Su efecto anaovulatorio es consecuencia del bloqueo de producción de gonadotrofina (Gn-Rh) a nivel hipotalámico y es reversible al suspender el tratamiento,
aunque en el 10% de las pacientes puede persistir y necesitar tratamiento específico.
La administración de etinilestradiol en la primera fase del ciclo inhibe la producción de FSH impidiendo la maduración del folículo dominante, esta presencia conjunta del estrógeno y el progestágeno evita el pico de estrógenos necesarios para que el aumento de LH desencadene la ovulación, así los AHC inhiben
el desarrollo folicular, la ovulación y la formación de cuerpo lúteo.
Las alteraciones estructurales sobre el endometrio, que tiene un menor desarrollo por la disminución de la concentración de estrógenos circulantes, y la
presencia temprana de los gestágenos que producen una rápida transformación secretora del mismo, impiden la anidación.
El efecto del progestágeno produce un estrechamiento del orificio uterino externo
y el conducto cervical así como un aumento de la viscosidad del moco cervical que impide la penetrabilidad y la motilidad de los espermatozoides y que
junto a la modificación de la contractibilidad uterina y de la motilidad y secreción de las trompas disminuye la posibilidad de fecundación.
*Anticonceptivos con progestágenos solo:
Presentan un mecanismo de acción más complejo y no siempre previsible. A
dosis pequeñas inciden principalmente sobre la estructura del endometrio y la
consistencia del moco cervical, sin interrumpir el ciclo ni inhibir la ovulación.
A dosis altas (inyectables de progestágenos) reducen los niveles de gonadotropinas y evitan sus picos a mitad del ciclo; no afectan a los niveles endógenos de estradiol que se mantienen a nivel de fase folicular con lo que el ovario no está inactivo del todo pero no hay folículos maduros ni cuerpo lúteo.
En el caso de la anticoncepción postcoital se combina la acción sobre la implantación con la modificación de la motilidad tubárica.
COMPOSICIÓN
El estrógeno comercializado en España es el etinilestradiol y sus dosis se han
ido reduciendo de los 150 mcgr/día en sus inicios a las actuales de 30, 20 y
15 mcgr/día, que manteniendo la misma eficacia anticonceptiva (la eficacia anticonceptiva se mide con el Índice de Peral que muestra el número de embarazos por cada 100 usuarias de ese método en un año) son mejor tolerados y
menores sus efectos secundarios sobre todo a nivel cardiovascular.
Los gestágenos empleados son:
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Monografías farmacéuticas
— Derivados de la 19-nor-testosterona:
Son los más utilizados y de los que han aparecido nuevos compuestos con
menos dosis y menor efecto androgénico. Actualmente encontramos pepeados con Levonorgestrel perteneciente a la 2ª generación y mayoritariamente
los de la 3ª como desogestrel, gestodeno, etonorgestrel y norelgestromina.
— Derivados de la 17-hidroxiprogesterona.
Los más usados son:
• Acetato de ciproterona
• Acetato de medroxiprogesterona (inyectables de progesterona solos)
• Acetato de clormadinona
— Derivado de la 17 alfa-espirolactona
En este grupo se encuentra la drospirenona que tiene un efecto antiandrogénico y antimineralocorticoide reduciendo los efectos adversos de los estrógenos sobre la retención de agua, incremento de peso y edema.
Presenta alta eficacia y escasos efectos adversos, pero hay que tener en
cuenta el posible riesgo de hiperkalemia en mujeres con insuficiencia renal o
adrenal, disfunción hepática o en tratamiento con medicamentos ahorradores de potasio.
Gestágeno sintético
Derivado de
19-nortestosterona
Derivados de
17-hidroxiprogesterona
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Derivados de
17alfa-espirolactona
Progestágeno
Preparado
Levonorgestrel
ACO
Postcoital
DIU
Implante
Gestodeno
ACO
Desogestrel
ACO
Etonorgestrel
Anillo
Implante
Norelgestromina
Parche
Acetato de ciproterona
ACO
Acetato de medroxiprogesterona
Inyectable
Acetato de clormadinona
ACO
Drospirenona
ACO
Anticonceptivos
1. HORMONALES
A. ANTICONCEPTIVOS HOMONALES COMBINADOS
A.1. ORALES COMBINADOS
Los AH más usados son los orales combinados compuestos por estrógenos
y progestágenos bien monofásicos (dosis constantes), bifásicos o trifásicos
(dosis variables), tanto por su comodidad, como por su eficacia (Índice de Pearl
entre 0.12 y 0.34), aunque esta vía también presenta desventajas como el riesgo
de alteraciones gastrointestinales (vómitos o diarreas) y el riesgo de olvidos.
A.1.1. Monofásicos:
Proporcionan una dosis constante de estrógenos y gestágenos. Se encuadran
en dos tipos:
a) Altas dosis de etinilestradiol (50 mcgr) y levonorgestrel (progestágeno de
2ª generación)
b) Bajas dosis de etinilestradiol (de 35 a 15 mcgr) y un progestágeno de
2ª ó 3ª generación:
En los preparados de 15 mcgr (Minesse® y Melodene®) se toman
durante 24 días seguidos y el intervalo de descanso es de 4 días durante
los que se produce la hemorragia de deprivación. Existe un preparado
con 35 mcgr de estrógeno y como progestágeno el acetato de ciproterona.
c) Tipo secuencial: primera fase únicamente con estrógenos y segunda fase
con estrógenos y progestágenos.
Actualmente se está comenzando a utilizar el llamado “ciclo extenso”, en el que
se administra una pauta continuada de anticonceptivos sin presentar sangrado
menstrual por deprivación.
A.1.2. Bifásicos:
Administración durante 22 días de comprimidos con dos escalones de dosis:
los primeros 7 días una dosis de estrógeno y de progestágeno, para continuar
durante los 15 restantes del ciclo con menor dosis de estrógeno y aumentando
el progestágeno que es de 3ª generación (gestodeno).
A.1.3. Trifásicos:
Intentan imitar el ciclo hormonal de la mujer administrando durante 21 días comprimidos con tres escalones de dosis; durante los 6 primeros días una dosis inicial de estrógenos y progestágenos que aumentan en los siguientes 5 días; para
terminar los últimos 10 días con menor dosis de estrógeno y aumentando la de
progestágeno. En todas las fases hay dosis bajas en etinilestradiol (30, 40 mcgr)
y el progestágeno de 2ª ó de 3ª generación (levonorgestrel o gestodeno).
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Monografías farmacéuticas
A.2. ANILLO VAGINAL
Se trata de un anillo suave, flexible y transparente de unos 5 cm de diámetro
con dosis bajas de etinilestradiol y etonorgestrel (gestágeno de 3ª generación)
que son absorbidos a través de la mucosa vaginal alcanzándose la dosis máximas de estrógeno a los tres días y la del gestágeno a los 7 días, manteniéndose constantes el resto del ciclo, esto implica que si es el primer método anticoncepivo usado es necesario el uso del preservativo los primeros 7 días.
Tiene las mismas indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios que
los AOC y su Índice de Pearl es de 0,65.
El anillo se mantiene durante 3 semanas, al cabo de las cuales se extrae y se
deja una semana de descanso.
Se debe colocar la primera vez de uso el 3º ó 4º día del inicio de la menstruación.
A.3. PARCHE TRANSDERMICO
El parche transdérmico es un sistema de liberación tipo matriz que mide 4,5 cm
de lado y menos de 1 mm de espesor que contiene 6 mg de norgestromina
(metabolito activo de norgestimato) y 0,6 de etinilestradiol, liberando diariamente
20 mcgr de estrógeno y 150 mcgr de progestágeno. Su eficacia es comparable con los AHC. Está indicado para mujeres que pesan menos de 90 Kg.
No se han encontrado cambios significativos de absorción en condiciones de
ejercicio físico intenso.
Los efectos secundarios más habituales son: mastalgia, dismenorrea y e irritación en el lugar de aplicación (por lo que se recomienda alternar el lugar de
aplicación).
Se debe colocar el primer día de la menstruación sobre la piel sana, limpia, sin
vello, seca, intacta y sin cremas de nalgas, brazo, hombro o abdomen.
Se cambia cada 7 días siempre el mismo día de la semana hasta un total de
3 parches por ciclo, después de los cuales se deja una semana de descanso,
tras la cual se inicia un nuevo ciclo.
B. ANTICONCEPTIVO DE PROGESTÁGENO SOLO
B.1. ORALES
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También conocidos como “minipildora”. Se basa en la administración de dosis
bajas de un progestágeno de tercera generación (75 mcgr de desodestrel)
durante 28 días; no existen periodos de descanso entre los ciclos, los comprimidos se toman a la misma hora cada día, a ser posible al inicio de la jornada.
No debe haber sangrados. Una de las causas del fallo del método consiste en
su menor margen de seguridad (3 horas).
Anticonceptivos
Si no se toman correctamente tienen menor efectividad que los combinados
(índice de Peral 2) y están indicados en:
*Fertilidad femenina disminuida
*Mujeres con limitaciones para la toma de estrógenos
*Lactancia
B.2. ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES INTRAMUSCULARES
Ventajas:
• Comodidad de uso.
• Muy bajo coste.
• Muy eficaces.
Desventajas:
• Alta frecuencia de desórdenes menstruales.
• Absorción poco predecible.
• Niveles sanguíneos variables.
• Una vez administrado no es posible revertir sus efectos colaterales si se hacen
presentes.
• Mayor incidencia de efectos colaterales.
• Algunos preparados favorecen la osteopenia si su uso es prolongado en el
tiempo.
Presentaciones:
• Existen presentaciones para administración mensual o trimestral.
• Hay dos tipos: los que contienen progesterona, que se administran trimestralmente; y los mensuales que contienen combinación de estrógenos y progestágenos.
• Su administración es intramuscular (IM).
Comparación entre los métodos mensuales y trimestrales:
• Los preparados mensuales tienen mejor control del ciclo.
• Los preparados mensuales tienen menos supresión endometrial.
• Es más rápido el retorno a la fertilidad en los preparados de uso mensual.
• Igualmente es menor la duración de los efectos secundarios en los de uso
mensual.
• Los trimestrales tienen un número menor de aplicaciones al año.
• Los preparados mensuales están contraindicados en la lactancia.
• Los trimestrales son una alternativa cuando no se pueden usar estrógenos.
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Monografías farmacéuticas
Forma de uso:
• La primera inyección debe aplicarse al primer día de la menstruación. Se presentará una menstruación 1 ó 2 semanas después de está primera inyección.
• Las siguientes aplicaciones se realizarán cada 30 días, con una variación de
3 días antes ó 3 días después de la fecha calculada.
• La aplicación es por fecha de calendario y no por el sangrado menstrual.
• Si se aplica después de 33 días de la inyección anterior no se tendrá protección contraceptiva. Es necesario usar un método adicional hasta la nueva
aplicación.
• La aplicación lenta evitará efectos adversos.
• No realizar masaje en el sitio de aplicación para no aumentar su absorción.
B.3. IMPLANTES SUBDÉRMICOS DE DEPÓSITO
Están compuestos sólo por progestágenos dispuestos para una duración de
3 ó 5 años. Se aplica con la menstruación o máximo 7 días después. En posparto su aplicación es a partir de las 6 semanas.
Su acción anovulatoria inicia a las 24 horas de implantado.
Si excede el tiempo de vida de más de tres años su efectividad disminuye. Otra
causa de disminución de su efectividad es el peso de la mujer, correspondiendo
a mayor peso corporal menor efectividad.
¿Cómo funciona el implante?
El implante es un método hormonal para el control de la natalidad que consiste en una o seis varillas de igual tamaño que se insertan debajo de la piel
del brazo o del antebrazo, dependiendo del tipo. Una vez insertadas, las varillas liberan en dosis continuas una sola hormona, progestina. Esta hormona
evita que los ovarios produzcan óvulos (detiene la ovulación). El moco cervical
aumenta su consistencia para impedir que el esperma entre en el útero. Al mismo
tiempo, la capa protectora del útero se hace más fina, lo que reduce las posibilidades de un embarazo.
Sitio de aplicación:
Se implanta subdérmicamente en la cara interna del brazo.
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Ventajas:
•
•
•
•
Reversibilidad inmediata a la extracción.
Alta eficacia anticonceptiva.
No contiene estrógenos.
Reduce la anemia por deficiencia de hierro.
Anticonceptivos
Desventajas:
• Requiere de personal entrenado para su aplicación.
• En algunas ocasiones altera los patrones normales de menstruación (espacialmente durante el primer año).
• Consentimiento informado previo a su implantación.
Inyectables: peligrosos y no recomendables
Las sustancias empleadas y su absorción irregular, así como sus efectos secundarios no lo hacen deseable. Requiere practicar previamente una Ecografía pélvica para descartar contraindicaciones. Deben evitarse, pero están indicados
en personas con problemas psiquiátricos graves.
Implantes: peligrosos y no recomendables
Igual que los inyectables. Las sustancias empleadas y su absorción irregular,
así como sus efectos secundarios no lo hacen deseable. Deben evitarse, pero
están indicados en personas con problemas psiquiátricos graves, o similares.
Requiere practicar previamente una Ecografía pélvica (C.A.D) para descartar
contraindicaciones
B.4 DIU HORMONAL
El DIU es un objeto pequeño formado por material plástico, metal (cobre fundamentalmente) de uno o dos hilos de 3 cm cuya presencia debe ser controlada por la mujer (sobre todo después de la regla). Habitualmente consta de
una rama vertical y unas ramas horizontales que le dan forma de T o de ancla
para ajustarse a la cavidad uterina.
El DIU hormonal es aquel que en su rama vertical incorpora un pequeño depósito hormonal (gestágeno) que actúa para evitar sangrados abundantes en la
menstruación.
Actúa dificultando el paso de los espermatozoides y produciendo una modificación en el interior del útero que evita el embarazo impidiendo la anidación.
El DIU hormonal ejerce también un efecto beneficioso sobre la capa interna del
útero (endometrio) disminuyendo la cantidad de sangre de la menstruación.
El cobre ejerce efecto tóxico sobre los espermatozoides.
Los DIU pueden descolocarse e incluso expulsarse.
¿Cómo se coloca el DIU?
El ginecólogo realizará su colocación preferentemente durante la regla, ya que
de esta forma el cuello del útero se encuentra más abierto y se puede descartar la existencia de un embarazo. Se sitúa en el interior del útero, pudiendo
ocasionar algunas molestias que desaparecerán rápidamente.
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Monografías farmacéuticas
La duración del DIU es de aproximadamente cinco años, pudiendo ser retirado
en el momento en que la mujer lo desee.
Es necesario saber que:
• El DIU tiene una eficacia aproximada del 98%.
• Tras la inserción de un DIU se debe comprobar su correcta colocación
mediante una exploración o una ecografía. Deben realizarse controles médicos periódicos hasta su caducidad.
• El DIU hormonal (progesterona o progestágenos de síntesis) tiene un efecto
beneficioso sobre el sangrado menstrual abundante, por lo que está especialmente indicado para mujeres con ese síntoma.
• El efecto contraceptivo del dispositivo finaliza en el momento de su extracción.
• Hay diferentes tamaños de DIU.
Contraindicaciones:
Infección genital en curso o creciente (puede llevar a la esterilidad si la infección es muy severa); malformación uterina importante; alteración de la hemostasia con riesgo de hemorragia; antecedente de E.I.P (enfermedad inflamatoria pélvica); antecedente de embarazo ectópico con DIU y riesgos de expulsión.
Complicaciones:
• Embarazos intra y extrauterinos con cualquier retraso de regla, hay que buscar un posible embarazo, ya que existe una probabilidad muy alta de infección mientras se utiliza el DIU.
• Expulsión del DIU, generalmente ocurre durante los 3 primeros meses.
• Problemas de infección como, endometriosis, salpingitis que se suelen manifestar con dolores pelvianos fuertes, fiebre, leucorreas purulentas; a veces
son infecciones silenciosas, en estos casos pueden terminar en una esterilidad definitiva.
C. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
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La anticoncepción de urgencia (AU) puede ser definida como la utilización de
un fármaco o dispositivo (DIU), con el fin de prevenir un embarazo después de
una relación sexual desprotegida. Supone un recurso para la prevención primaria del embarazo no deseado y también para la disminución del número de
interrupciones voluntarias del embarazo.
El riesgo de embarazo tras un coito no protegido oscila dependiendo del día
del ciclo de la mujer y de la fertilidad del hombre, en torno al 8%, reduciéndose al 2% con la AU.
Anticonceptivos
Las situaciones en que está especialmente indicada son :
• Coito sin protección contraceptiva, incluyendo retiro incompleto antes de la
eyaculación o eyaculación en genitales externos.
• Métodos de barrera insertados incorrectamente o desgarrados durante el coito
o retirados tempranamente.
• Expulsión inadvertida o expulsión parcial del DIU.
• Falta de ingesta de las píldoras anticonceptivas (3 ó más dosis) en las dos
semanas precedentes al coito.
• Exposición a posibles agentes teratogénicos, como vacunas con agentes
vivos, drogas citotóxicas y exposición prolongada a rayos X.
• Violación sexual.
Principales métodos de anticoncepcion de urgencia
Como AU se usan píldoras de levonorgestrel puro o píldoras de etinil-estradiol
y levonorgestrel, las que han sido evaluadas extensamente por la Organización
Mundial de la Salud. Los regímenes usados son:
1. Método de Yuzpe.
La pauta de Yuzpe actual es: 0,2 mg de etinil-estradiol (EE) y 1 mg de Levonorgestrel (LNG) administrados en 2 tomas con 12 horas de intervalo y en las
72 horas posteriores al coito desprotegido. Esta pauta tiene una buena eficacia, con una tasa de fallos alrededor del 2-3% y en la práctica clínica una reducción del riesgo de embarazo de un 75%. Así pues, podemos concluir que su
efectividad es de un 98% (considerando la baja posibilidad de embarazo 0,8%
en un solo coito), si bien hay que considerar los posibles efectos secundarios
gastrointestinales que se pueden prevenir.
2. Levonorgestrel (LNG).
Actualmente se emplea una pauta única de 1.500 microgramos de levonorgestrel en única toma, lo antes posible tras un coito sin protección. Con LNG, la
tasa de fallos de la AU se estima en el 1% y supone una reducción del riesgo
de embarazo en un 85%. Para la OMS, la eficacia de los tratamientos disminuye a medida que pasan las horas.
3. Otros Métodos.
El danzo es un esteroide sintético, químicamente similar a la testosterona, que
a nivel ovárico, puede interferir directamente en el desarrollo del folículo dominante, y a nivel endometrial tiene acción antiprogestacional, induciendo la atrofia del mismo. Las tasas de fracaso oscilan entre 0,9% (Colombo y Cols, 1999)
y 3,6% (1991).
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Monografías farmacéuticas
La eficacia de la AU es inversamente proporcional al tiempo tras el coito de
riesgo, es menor cuanto mayor es el tiempo transcurrido por el coito (95 %
dentro de las primeras 24 horas; 85 % entre las siguientes 24-48 horas; 58 %
si se emplea entre las 48 y las 72 horas).
Es importante destacar que no es tan eficaz como el método anticonceptivo
convencional y sólo está indicado como medida de emergencia.
Mecanismos de acción de la anticoncepción de emergencia hormonal
El mecanismo de acción es complejo porque el efecto de las hormonas administradas, depende del día en que se usan y de la fertilidad de la mujer ya que
varía de acuerdo con la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre. Si se
usa antes de la ovulación, la AU puede impedir la liberación del óvulo (en torno
al 50%). También puede alterar el transporte de los espermatozoides (ya que
el LNG produce la alteración del moco cervical) y la motilidad tubárica. Ambos
mecanismos impiden la fecundación.
La evidencia científica reciente muestra que el LNG no produce alteraciones en
el endometrio de la mujer. Los estudios realizados en ratas y monas muestran
que la administración de LNG después de que se ha producido la fecundación
no interfiere en el desarrollo del embrión ni en la implantación.
Este método impide la implantación del óvulo fecundado al comenzar ésta en
los 5 días posteriores a la fertilización. El LNG (como el resto de anticonceptivos hormonales) no es eficaz una vez iniciada la implantación. No es efectivo
en un embrión implantado.
Tanto la OMS como la mayoría de las comunidades científicas consideran el
comienzo de un embarazo, no en el momento de la fecundación, sino cuando
ha ocurrido la implantación del huevo fecundado en la cavidad endometrial del
útero materno, que se produce unos 7 días más tarde. Por tanto, basándonos
en esta definición, la AU no se puede considerar un método abortivo. Por su
mecanismo de acción es incapaz de interrumpir un embarazo ya establecido.
En resumen, cuando la mujer toma la AU en un momento de su ciclo menstrual en que todavía puede interferir con la ovulación y el transporte de los espermatozoides, previene las fecundaciones. Cuando la toma ya es demasiado tarde
para impedir estos eventos, el método falla y la mujer puede quedar embarazada.
N o r m a s d e u s o ( N o r l ev o ® , Postinor®)
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• Administración de dos comprimidos en una sola toma o un comprimido cada
doce horas (1/0/1).
• Debe iniciarse lo antes posible después de haber mantenido relaciones sexuales sin protección. Por lo tanto debe tomarse preferiblemente dentro de las
primeras 12 horas.
Anticonceptivos
• Puede tomarse en cualquier momento del ciclo menstrual, a menos que se
haya producido un retraso de la hemorragia menstrual.
• Tras la utilización de la AU oral, se recomienda utilizar un método de barrera
(preservativo, diafragma) hasta que se inicie el siguiente ciclo menstrual. La
utilización de este medicamento no contraindica la continuación de la anticoncepción hormonal regular.
• En caso de vómito durante las 2-3 horas siguientes a la administración del
LNG, se deberá comprobar la existencia de los comprimidos en el vómito y
en este caso, se recomienda la administración de otro comprimido de 1,5
mg de LNG.
• Si se mantiene una relación sexual sin protección durante el tratamiento, la
prevención puede no ser eficaz.
• Tras la ingesta de este medicamento los periodos menstruales suelen ser normales y aparecen en la fecha prevista (algunas veces se adelantan y se retrasan respecto a la fecha prevista).
• Si no aparece la menstruación, debe descartarse un posible embarazo.
Efectos Adversos
Los efectos adversos son leves y transitorios, normalmente desaparecen a las
48 horas después de la administración. Los más frecuentes son:
• Molestias gastrointestinales: Naúseas (14-24,3%), gastralgia (15%), vómitos
(1-7,8%), diarrea (4%).
• Neurológicas/psicológicas: Astenia (14%), cefalea (10-21,3%), mareo (1012,6%).
• Ginecológicas: Aumento de la sensibilidad mamaria (8-12,9%), pérdidas interciclo (hasta 31%), trastornos del ciclo menstrual (retraso de la menstruación
del 5 a 19,9%, menstruaciones abundantes 15,5%).
• El aumento de la sensibilidad mamaria y el manchado y el sangrado irregular se han reportado hasta un 30% de las mujeres tratadas y pueden manifestarse hasta el siguiente periodo menstrual, el cual puede retrasarse o anticiparse, dependiendo de la última fecha de la menstruación.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para la AU con hormonas a excepción del embarazo, sospechado o conocido. El hecho de que la gestación
suponga una contraindicación absoluta para la AU no radica en la posible acción
teratogénica de la pauta hormonal administrada, que no existe, sino en que
una vez producida la implantación, la AU ya no es efectiva, por lo que no tiene
sentido su administración.
Actualmente disponemos de los preparados de LNG comercializados con indicación de AU: Norlevo® y Postinor®.
19
Monografías farmacéuticas
2. NO HORMONALES
A. MÉTODOS DE BARRERA
A.1. EL PRESERVATIVO
Es una funda muy fina de látex que se coloca sobre el pene en erección durante
las relaciones sexuales y así impide que el esperma entre en la vagina. Previene las ITS (Infecciones de Transmisión Sexual).
En su extremo cerrado suele llevar un pequeño reservorio que facilita el depósito del semen tras la eyaculación.
Tiene una eficacia teórica entre 86 y 97%, es más baja de lo esperable, posiblemente por fallos en la colocación o en su retirada antes de tiempo.
Debido al aumento de personas alérgicas al látex, también se comercializan
preservativos de poliuretano, son más gruesos y resistentes a la fricción que
los preservativos de látex.
¿Cómo funciona?
Impiden el paso de los espermatozoides al interior del útero, evita contacto
directo entre mucosas.
¿Cómo se utiliza?
Colocar el preservativo en el extremo del pene erecto y desenrollarlo hasta
cubrirlo, presionándolo para que no quede ninguna burbuja de aire que luego
pueda romper el preservativo. Debe desenrollarse sobre el pene en erección
antes de que haya habido ninguna penetración en la vagina, dejando en la punta
un pequeño depósito en el caso que el preservativo no lo tuviera. Es importante comprobar siempre el estado (que no sea pegajoso, chicloso, quebradizo) y la fecha de caducidad. Recordar que si el preservativo va acompañado
de espermicida su caducidad es más corta.
Es necesario saber que:
• El preservativo es de un solo uso.
• Después de la eyaculación se deberá retirar el pene cuando todavía está
erecto, sujetando el preservativo por su base para evitar la salida del semen.
• En el caso de utilizar cremas o geles lubricantes es imprescindible que sean
hidrosolubles y no grasos. No usar nunca vaselinas, aceites corporales que
deterioran el látex.
20
• Es el único método anticonceptivo, junto al preservativo femenino, eficaz para
la prevención de las enfermedades de transmisión sexual: Hepatitis B, C y
otras, incluida la infección por VIH.
Anticonceptivos
A.2 EL DIAFRAGMA
Es una caperuza de látex muy flexible, que se rellena de espermicida en crema
o gel, se coloca en el fondo de la vagina, cubriendo completamente el cuello
del útero. Su colocación debe ser previa al acto sexual. Su eficacia se calcula
entre un 82 y un 96 %.
No evita ITS
¿Cómo funciona?
Impide el paso de los espermatozoides al interior del útero.
¿Cómo se utiliza?
Diferentes tipos y tallas en función de cada mujer.
Tiene que ir acompañado de una crema espermicida, que se extenderá sobre
las dos caras y bordes del diafragma. Una vez puesto hay que comprobar que
el cuello del útero queda bien tapado.
Se debe colocar antes del coito no pudiendo retirarlo hasta pasadas 6-8 horas.
Si se realizan varios coitos seguidos no hay que extraerlo sino aplicar directamente la crema espermicida en la vagina.
A.3 PRESERVATIVO FEMENINO
Es una funda de poliuretano, plástico muy fino pero muy resistente, que se presenta lubricado con una sustancia a base de silicona.
Recubre las paredes de la vagina y también la vulva.
Su eficacia oscila entre el 79 y el 95%.
Dispone de 2 anillos, uno en un extremo cerrado y que ayuda a fijarse en el
interior de la vagina y otro mayor externo que se coloca cubriendo los genitales externos.
¿Cómo funciona?
Impide el paso de los espermatozoides al interior del útero. Es un método muy
eficaz en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual (ITS).
Es de un solo uso, y por tanto no debe ser reutilizado. La boca del preservativo debe estar suficientemente lubricada para evitar que el anillo exterior se
introduzca en el interior de la vagina.
A.4 ESTERILIZACIÓN VOLUNTARIA
Consisten en interrumpir quirúrgicamente el lugar de paso de los óvulos y de
los espermatozoides, con lo que se evita el embarazo. Son métodos permanentes que se consideran irreversibles, después de los cuales es muy difícil
tener más hijos. Su eficacia es muy alta, cercana al 100%.
21
Monografías farmacéuticas
Cuando se aplica en el caso de la mujer se llama sección de trompas y cuando
es en el hombre, vasectomía (sección de deferentes).
A.4.1 Ligadura de trompas
Consiste en la sección y ligadura de trompas de Falopio, lugar donde habitualmente se produce la fecundación, que comunica los ovarios con la matriz. Se
realiza mediante anestesia general.
Técnicas:
1. Laparoscopia (incisión pequeña y una recuperación posquirúrgica más rápida
y mejor tolerada por la paciente). Se debe seccionar y electrocoagular la
sección de ambas trompas.
2. Mini laparotomía. En desuso.
3. Métodos de oclusión:
a) Grapas o clips que bloquean las trompas de Falopio, al anular la irrigación sanguínea y comprimirlas se produce una fibrosis (pequeña cicatriz)
que impide la fecundación.
b) Anillos de Silicona que producen bloqueo mecánico sobre las trompas.
Anillo de Yoon. En desuso.
c) Electrocoagulación; uso de la corriente eléctrica para coagular o quemar
una pequeña porción de las trompas.
d) Salpinguectomía parcial, las trompas de Falopio se cortan y se suturan
los límites de las trompas previamente electrocoaguladas.
e) Combinado. Se utiliza la técnica de electrocoagulación y la de salpinguectomía parcial.
A.4.2 Essure
Método de obstrucción tubárica interna por depósito de implantes que obstruyen la trompa vía vaginal. Se introduce vía histeroscópica.
A.4.3 Vasectomia
22
Consiste en la sección y ligadura de los conductos seminales o deferentes,
como consecuencia el semen eyaculado no contiene espermatozoides. Después de la operación todavía existen espermatozoides almacenados, con lo
que se recomienda usar otro método anticonceptivo hasta que el espermiograma revele que el conteo espermático es cero.
• Tasa de fallos no superior al 0,5%.
• Se realiza mediante anestesia local.
• No afecta la masculinidad ni la líbido.
Anticonceptivos
¿Qué pasa después de la vasectomía?
La intervención no influye en la capacidad sexual de los varones, por lo que las
relaciones sexuales continuarán igual que antes, no modifica en absoluto el
deseo sexual ni el volumen del eyaculado.
B. DIU DE COBRE
El DIU es un objeto pequeño formado por material plástico, metal (cobre fundamentalmente) y uno o dos hilos de 3 cm. cuya presencia debe ser controlada por la mujer (sobre todo después de la regla). Habitualmente consta de
una rama vertical y unas ramas horizontales que le dan forma de T o de ancla
para ajustarse a la cavidad uterina. El cobre ejerce efecto tóxico sobre los espermatozoides.
El DIU de cobre puede producir un aumento de sangrado menstrual y de dolor.
C. OTROS MÉTODOS
C.1 MÉTODOS DE ABSTINENCIA PERIÓDICA
Son métodos de conocimiento de la fertilidad que se basan en la observación
asociados a los procesos fisiológicos que dan lugar a la ovulación y a la adaptación del acto sexual a las fases fértiles o infértiles del ciclo menstrual.
¿Cómo funcionan?
Consisten en no tener relaciones sexuales en los días considerados fértiles, es
decir los días próximos a la ovulación.
Es necesario saber que:
• Estos métodos no son válidos si tus ciclos son irregulares.
• La eficacia de estos métodos es muy difícil de determinar ya que depende
• Fundamentalmente de la habilidad de cada persona, pero no se consideran,
en general, seguros.
Métodos para «averiguar» cuáles son los días fértiles :
Ogino (también llamado método del Ritmo o del Calendario)
Se trata de controlar los ciclos a lo largo de un año para comprobar su regularidad. Se calculan unos días a partir del primer día de regla durante los que
el riesgo de ovulación es más pequeño. Supuesto el día aproximado de la ovulación, es necesario abstenerse de tener relaciones durante varios días y en
casos estrictos hasta la aparición de la regla siguiente. Este método sólo es
útil para mujeres con ciclos menstruales muy regulares.
23
Monografías farmacéuticas
Billings (Método del moco cervical)
Basado en la observación diaria del moco cervical, los cambios que se producen en él son debidos al aumento de los niveles de estrógenos previos al
momento de la ovulación. Próximo a la ovulación se produce el llamado “pico
de moco” caracterizado por un cambio abrupto de las propiedades del moco
y su desaparición, los periodos de infertilidad se unen a sequedad vaginal y
ausencia de moco cervical visible.
Se distinguen tres fases según el grado de sequedad o humedad de la vagina,
correspondiendo los días de máximo riesgo a los días en que el moco y la
humedad sean mayores.
Temperatura basal
Este método se basa en el hecho de que la ovulación puede ser determinada
a partir de los cambios en la temperatura basal corporal de la mujer. Para ello,
se debe tomar la temperatura todos los días antes de levantarse, con el fin de
detectar la subida de la misma que sigue a la ovulación y evitar realizar un coito
en estos días. Se basa en el aumento térmico corporal interno causado por los
niveles de progesterona. El método extendido aduce a 6 días previos de infertilidad preovulatoria, lo cual se cuestiona actualmente.
Método sintotérmico
Combina algunos de los métodos anteriormente señalados. Así los cambios en
el moco cervical y el método Ogino sirven para delimitar el comienzo del periodo
fértil y los cambios del moco y el método de la temperatura basal para calcular el final de ese periodo. Mediante ese cálculo de los posibles días fértiles y
absteniéndose de practicar el coito durante esos días se evitaría el embarazo.
C.2 COITO INTERRUMPIDO
El coito interrumpido significa que el hombre retira el pené antes del momento
en que se libera esperma al organismo. El método no es fiable ya que puede
salir esperma antes del orgasmo; también requiere un alto grado de autocontrol y un cálculo preciso del tiempo.
Favorece la congestión prostática y con ella la hiperplasia de esta glándula.
C.3 ESPERMICIDAS
24
Son unas sustancias químicas que destruyen los espermatozoides en la vagina
Existen en forma de óvulos vaginales, cremas y espumas.
El más utilizado el nonoxinol-9, actúa rompiendo las membranas de los espermatozoides, lo que disminuye su motilidad y movilidad, así como su capacidad de fecundar el óvulo.
Anticonceptivos
Es necesario saber que:
• Método poco efectivo.
• No previenen frente a ITS.
• El más utilizado es el nonoxinol-9 que puede producir reacciones alérgicas e
irritaciones en pene, vagina y recto. Nunca debe utilizarse en boca o recto.
C.5 ESPONJA ANTICONCEPTIVA VAGINAL
Esponja sintética blanda impregnada de espermicida. Se introduce en la vagina
previamente a la relación sexual, y debe permanecer en el lugar entre 6-8 horas
después de la relación.
Poca eficacia. No previene de ITS.
C.6 CREMA ANTICONCEPTIVA
Es un anticonceptivo local a base de cloruro de benzalconio (detergente catiónico) con potente efecto espermicida, puede utilizarse solo o como complemento del diafragma o del preservativo.
Debe ser aplicado antes del acto sexual y la protección obtenida es de 6 horas
mínimo.
Es necesario advertir que el jabón o cualquier detergente aniónico destruye el
principio activo perdiendo la eficacia de la crema por lo que se evitarán los lavados intravaginales desde 2 horas antes de la aplicación de la crema y se esperará hasta 4 horas después del coito para un lavado con jabón.
TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
L: lactosa
S: sacarosa
NOMBRE
COMERCIAL
ETINILESTRADIOL
G: glicerol
PG: propilenglicol
GESTAGENO
EXC.
PRESENTACION
MONOFÁSICOS
OVOPLEX
0.05 MG
LEVONORGESTREL
0.25 MG
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
OVOPLEX 30/150
0.03 MG
LEVONORGESTREL
0.15 MG
G
L
S
21 cp recubiertos
LOETTE
0.02 MG
LEVONORGESTREL
0.1 MG
L
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
LOETTE DIARIO
0.02 MG
LEVONORGESTREL
0.1 MG
L
28 cp recubiertos
3x28 cp recubiertos
continúa...
25
Monografías farmacéuticas
continuación...
NOMBRE
COMERCIAL
26
ETINILESTRADIOL
GESTAGENO
EXC.
PRESENTACION
NEOGYNONA
0.05 MG
LEVONORGESTREL 0.25
MG
G
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
MICROGYNON
0.03 MG
LEVONORGESTREL
0.15 MG
G
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
MELIANE
0.02 MG
GESTODENO 0.75 MG
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
MELIANE DIARIO
0.02 MG
GESTODENO 0.75 MG
L
S
Blanco
28 cp recubiertos
3x28 cp recubiertos
HARMONET
0.02 MG
GESTODENO 0.75 MG
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
HARMONET
GERVASI
0.02 MG
GESTODENO 0.75 MG
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
MELODENE 15
0.015 MG
GESTODENO 0.6 MG
L
Amar
28 (24+4) cp
3x 28 (24+4) cp
MINESSE
0.015 MG
GESTODENO 0.6 MG
L
28 (24+4) cp
3x 28 (24+4) cp
GESTINYL
0.02 MG
GESTODENO 0.75 MG
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
GYNOVIN
0.03 MG
GESTODENO 0.75 MG
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
MINULET
0.03 MG
GESTODENO 0.75 MG
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
SUAVURET
0.02 MG
DESOGESTREL 0.15 MG L
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
BEMASIVE
0.02 MG
DESOGESTREL 0.15 MG Almid
patata
L
PG
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
BELARA
0.03 MG
CLORMADINONA,
ACETATO 2 MG
L
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
EDELSIN
0.035 MG
NORGESTIMATO 0.25
MG
L
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
YASMIN
0.03 MG
DROSPERIDONA 3 MG
L
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
continúa...
Anticonceptivos
continuación...
NOMBRE
COMERCIAL
YASMIN
DIARIO
ETINILESTRADIOL
GESTAGENO
EXC.
PRESENTACION
0.03 MG
DROSPERIDONA 3 MG
L
28 cp recubiertos
3x28 cp recubiertos
YASMINELLE 0.02 MG
DROSPERIDONA 3 MG
Alm de 21 cp recubiertos
maíz
3x21 cp recubiertos
L
MICRODIOL 0.03 MG
DESOGESTREL 0.15 MG L
21 cp recubiertos
Azul (7gg)
DESOGESTREL 0.025
MG
Blanco(15gg)
L
22 cp recubiertos
3x22 cp recubiertos
Amarillo (10gg) 0.03 Amarillo (10gg)
MG
LEVONORGESTREL 0.
125 MG
Marrón (6gg)
Marrón (6gg) 0.03
LEVONORGESTREL
MG
0.05 MG
Blanco (5gg)
Blanco (5gg) 0.04
LEVONORGESTREL
MG
G
L
21 cp recubiertos
BIFÁSICOS
GRACIAL
Azul (7gg) 0.04 MG
Blanco (15gg) 0.03
MG
TRIFÁSICOS
TRICICLOR
L
S
G
L
TRIAGYNON Amarillo (10gg) 0.03 Amarillo (10gg)
L
MG
LEVONORGESTREL
S
0.125 MG
Marrón (6gg)
Marrón (6gg) 0.03
LEVONORGESTREL 0.05
MG
MG
Blanco (5gg)
Blanco (5gg) 0.04
LEVONORGESTREL
MG
21 cp recubiertos
TRIMINULET Amarillo (6gg) 0.03
MG
Marrón (10gg) 0.04
MG
Blanco (5gg) 0.03
MG
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
Amarillo (6gg)
GESTODENO 0.05 MG
Marrón (10gg)
GESTODENO 0.1 MG
Blanco (5gg)
GESTODENO 0.07 MG
G
L
S
27
continúa...
Monografías farmacéuticas
continuación...
NOMBRE
COMERCIAL
TRIGYNOVIN
ETINILESTRADIOL
Amarillo (6gg)
0.03 MG
Marrón (10gg)
0.04 MG
Blanco (5gg)
0.03 MG
GESTAGENO
EXC.
PRESENTACION
Amarillo (6gg) GESTODENO
0.05 MG
Marrón (10gg) GESTODENO
0.1 MG
Blanco (5gg) GESTODENO
0.07 MG GESTODENO
G
L
S
21 cp recubiertos
3x21 cp recubiertos
L
28 cp recubiertos
3x28 cp recubiertos
PROGETÁGENOS SOLOS
CERAZET
0 MG
DESOGESTREL 0.075 MG
NORLEVO
0 MG
LEVONORGESTREL 1.5 MG L
1 cp
POSTINOR
0 MG
LEVONORGESTREL 1.5 MG L
1 cp
POSTINOR
0 MG
LEVONORGESTREL 0,75 MG L
2 cp
FORMAS NO ORALES
28
EVRA
PARCHES
0.06 MG
NORELGESTOMINA 6 MG
3 parches
9 parches
NUVARING
ANILLO
VAGINAL
2.7 MG
ETONORGESTREL 11.7 MG
1 anillo
JADELLE
IMPLANTE SC
0 MG
LEVONORGESTREL 75 MG
2 implantes SC
IMPLANON
IMPLANTE SC
0 MG
ETONORGESTREL 68 MG
1 implante SC
MIRENA
0 MG
DISPOSITIVO
INTRAUTERINO
LEVONORGESTREL 52 MG
1 dispositivo
intrauterino
DEPO
PROGEVERA
MEDROXIPROGESTERONA
ACETATO 150 MG
1 vial
0 MG
Anticonceptivos
EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES
El tema de los efectos secundarios y las contraindicaciones de la contracepción hormonal, tiene dos aspectos que debemos tener en cuenta. El primero
se refiere al hecho de que estos fármacos fueron introducidos en el mercado
en los años 60-70, y muchos de los datos en cuanto a efectos adversos y contraindicaciones, que se utilizan hoy en día, son referencia desde entonces, por
lo que es necesario actualizarlos. De hecho los estudios sobre efectos adversos mejor conocidos se refieren a los anticonceptivos de primera generación,
que utilizaban dosis altas de estrógenos y progestágenos con efectos androgénicos. En la actualidad, los AHC han evolucionado hacia preparados con dosis
de estrógenos mucho más bajas (inferiores a los 50 μg de etinilestradiol), y nuevos progestágenos (sin efecto androgénicos o incluso con efectos antiandrogénicos), lo que han mejorado el perfil e incidencia de los efectos secundarios
y riesgos de estos tratamientos.
En segundo lugar, muchos datos referidos a temas tan importantes y conflictivos como la predisposición a padecer o prevenir distintos tipos de cáncer,
son contradictorios, por lo que deben tomarse desde una perspectiva cautelosa, y seguir los actuales planteamientos basados en la evidencia.
La toma de anticoncepción hormonal previene el cáncer de cervix y de endometrio. Adecuar las sustancias hormonales (evitar estrógenos) en antecedentes de carcinoma de mama.
EFECTOS SECUNDARIOS
Habitualmente se experimentan efectos secundarios menores durante los primeros ciclos, pero que desaparecen con el tiempo. Aunque la mayoría de estos
efectos secundarios no reflejan un riesgo médico, ello causa ansiedad por parte
de la usuaria por lo que es importante informar a la paciente para evitar que
suspenda el tratamiento.
En los primeros meses, en escasas ocasiones y en relación con el horario de
la toma, producen náuseas y vómitos, especialmente los ACO que contienen
altas dosis de estrógenos, este efecto adverso mejora al cabo de los 2-3 primeros meses.
Sangrado irregular. Aparece en el 10-30% de las mujeres durante el primer mes
de tratamiento, y parece que es más habitual durante los 3 primeros ciclos. No
existen diferencias entre los diferentes preparados. Mejora con el tiempo. Sin
embargo, la aparición de sangrado tras meses o años de uso, obliga a descartar una infección subyacente, embarazo o patología de cervix o de endometrio.
Amenorrea. Se produce amenorrea en el 2-3%. Se debe descartar otras yatrogenias y patologías.
29
Monografías farmacéuticas
Cloasma. Puede no desaparecer completamente. No es efectivo cambiar de
preparado. El uso de protectores solares puede evitar la hiperpigmentación.
Aparece especialmente en algunas razas.
Tensión mamaria. Mejora con el tiempo. Parece que son menos frecuentes con
el uso de combinados con menor cantidad de estrógeno. La ingesta de cafeína puede ayudar a reducir la mastalgia y también la dieta pobre en sal.
Náuseas. Es un efecto adverso común que disminuye con el tiempo.
Acné. Producido por el efecto androgénico de progestágenos como el levonorgestrel. El gestodeno, el desogestrel y el norgestimato, tienen una afinidad
relativa más baja por el receptor de andrógenos que el levonorgestrel; por lo
que producen una mejoría del acné pre-existente. Incluso el acetato de ciproterona es útil en su tratamiento.
Aumento de peso. Es una queja muy frecuente. Sin embargo, las evidencias
disponibles sugieren que, para la mayoría de las mujeres, no hay riesgo de
ganancia de peso. Es importante aclararlo a las usuarias, ya que el miedo a
ganar peso es una razón para discontinuar o no iniciar el uso de AHC. La retención de líquidos no incluye el aumento de peso y si el aumento de volumen.
Cambios de humor, alteraciones en la líbido. La depresión desencadenada por
anticonceptivos fue descrita con los anticonceptivos de alta dosis. El mecanismo propuesto fue la interferencia con la síntesis de triptófano que podía revertirse con piridoxina(40-50 mg /día).
El tipo y dosis de los estrógenos y gestágenos no parecen ser significativos
con respecto a este efecto. Hay mayor evidencia que ciertas mujeres (en lugar
de ciertas píldoras) son de riesgo para los cambios psicosexuales durante la
utilización de estrógeno-progestágenos por un tiempo superior a cinco años
consecutivos.
Como cualquier grupo farmacológico, los AHC tienen efectos en otros sistemas y órganos. Por su importancia citaremos los siguientes:
30
• Incrementan la síntesis de factores de coagulación II, VII, IX y X, así como el
plasminógeno, y disminuyen la actividad de la antitrombina III. Todo ello llevaría a una mayor capacidad de coagulación.
• Incrementan la síntesis de renina y angiotensina y favorecen secreción de
aldosterona.
• Incrementan los triglicéridos del plasma, especialmente las VLDL, pudiendo
reducir el colesterol LDL.
• Reducen la capacidad secretora del hígado para ciertos iones orgánicos y pueden incrementar la síntesis de enzimas y favorecer la retención de bilirrubina.
Se modifica la composición de la bilis, lo que puede originar colelitiasis. En ocasiones, puede desenmascarar hepatopatía crónica no manifiesta en clínica.
• Pueden inducir cierto grado de tolerancia a la glucosa, que puede deberse
a la progesterona.
Anticonceptivos
La importancia de los efectos mencionados está en la existencia previa de patologías que pueden agravarse, ya que en el caso de la población sana, estas
alteraciones no tienen ningún significado para la salud. De ahí que todo lo que
se define como efectos adversos mayores, hay que valorarlo más en relación
con la situación particular de cada mujer junto a la existencia de otros factores de riesgo que tenga. De igual manera, sirve para valorar las contraindicaciones. Es fundamental la historia clínica personal y familiar.
Posiblemente los problemas reales más importantes de estos fármacos sea la
influencia de los anticonceptivos orales en el incremento de los factores de riesgo
cardiovascular.
Los AHC presentan acciones y complicaciones cardiovasculares, entre las que
se citan trombosis coronaria con infarto de miocardio, enfermedad tromboembólica venosa y arterial, accidentes cerebro vasculares agudos e hipertensión
arterial.
Estos riesgos cardiovasculares se incrementan con otros factores como son la
edad, diabetes, tabaquismo e hiperlipidemias.
Otro punto que puede ser conflictivo es la relación con distintos procesos cancerosos.
La calidad de la evidencia en los estudios encontrados que relacionan la administración de AHC con el cáncer de mama (CM) es regular. Parece que el riesgo
de cáncer de mama no aumenta significativamente si no hay antecedentes familiares en la historia clínica de primer grado.
La evidencia disponible en estos momentos con respecto a la relación existente entre el cáncer de cervix y los AHC es de nivel bueno/regular, aunque
persiste la duda de si esta asociación es causal.
Sin embargo, también encontramos que tienen efectos protectores en otro tipo
de procesos cancerosos como por ejemplo el cáncer de endometrio y la endometritis, reducen la incidencia de quistes foliculares benignos y protegen contra el cáncer de ovario.
CONTRAINDICACIONES
Para desarrollar este punto nos basamos en un documento publicado por la
OMS en octubre del 2004 (traducción al español en 2005) titulado: “Criterios
médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos 3ª edición”. (Medical
eligibility criteria for contraceptive use. Third edition 2004. WHO).
Este documento, realizado por expertos convocados por la OMS, revisa los criterios médicos de elegibilidad, basados en la evidencia y el consenso, para
seleccionar los métodos anticonceptivos apropiados para mejorar el acceso a
una atención de calidad en la planificación familiar.
En él se establecen cuatro categorías para aclarar las distintas situaciones que
pueden afectar la elegibilidad de los distintos métodos anticonceptivos.
31
Monografías farmacéuticas
CATEGORÍA
CON JUICIO CLÍNICO
1
Use el método en todas las circunstancias
2
Generalmente use el método
3
El uso del método generalmente no se recomienda a menos que otros métodos más adecuados
no estén disponibles o no sean aceptados
4
El método no debe ser usado
CON JUICIO
CLÍNICO LIMITADO
SÍ
(use el método)
No
(no use el método)
De ellos nosotros hemos tomado las categorías 3 y 4, que podríamos denominarlas como contraindicaciones relativas y absolutas.
* Anticonceptivos orales combinados de dosis baja
CATEGORÍA 3 DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD. (Los riesgos teóricos o comprobados generalmente
exceden las ventajas del método).
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
LACTANCIA MATERNA
> 6 semanas a < 6 meses posparto (principalmente con lactancia materna)
POSPARTO
< 21 días (en mujeres que no estén amamantando)
TABAQUISMO
Edad > 35 años y <15 cigarrillos/día
MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ARTERIAL
(tales como edad mayor, fumar, tener diabetes e hipertensión).
Se debe evaluar.
HIPERTENSIÓN
a) Historia de hipertensión, cuando NO se puede evaluar la presión arterial (incluida la hipertensión durante el embarazo).
b) Hipertensión controlada correctamente.
c) Niveles elevados de presión arterial (sistólica 140–159 ó diastólica 90–99)
32
HIPERLIPIDEMIAS CONOCIDAS
CEFALEAS
a) La continuación del uso de ACO con Migraña Sin aura Edad <35 años
b) El inicio del uso de ACO con Migraña Sin aura Edad >35 años
continúa...
Anticonceptivos
continuación...
ENFERMEDADES DE LA MAMA
Pasado de cáncer de mama y sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años
DIABETES
Nefropatía/retinopatía/neuropatía
Otra enfermedad vascular o diabetes de > 20 años de duración
ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR
Sintomática tratada médicamente o actual.
HISTORIA DE COLESTASIS
Relacionada con uso previo de AOC
CIRROSIS
Leve (compensada).
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LAS ENZIMAS HEPÁTICAS
a) Rifampicina
b) Ciertos anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbamazepina)
CATEGORÍA 4 DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD (La condición/afección representa un riesgo inacep table para la salud si se usa el método.)
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
LACTANCIA MATERNA
< 6 semanas posparto
TABAQUISMO
Edad > 35 años y >15 cigarrillos/día
MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ARTERIAL
(tales como edad mayor, fumar, tener diabetes e hipertensión).
Se debe evaluar.
HIPERTENSIÓN
Niveles elevados de presión arterial (sistólica >160 ó diastólica >100)
Enfermedad vascular.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)/ EMBOLIA PULMONAR (EP)
a) Historia de TVP/EP. Antecedentes familiares de TVP/EP (familiares de primer grado). Algunos cuadros clínicos que aumentan el riesgo de TVP/EP son hereditarios.
b) TVP/EP actual
c) Cirugía mayor con inmovilización prolongada
continúa...
33
Monografías farmacéuticas
continuación...
MUTACIONES TROMBOGÉNICAS CONOCIDAS
(por ejemplo: factor V de Leiden; mutación de protrombina; deficiencias de proteína S, proteína C y antitrombina)
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
(enfermedad actual o historia).
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
(historia de accidente cerebrovascular)
VALVULOPATÍA CARDÍACA
Con complicaciones (hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación auricular, antecedentes de endocarditis bacteriana subaguda).
CEFALEAS
c) La continuación del uso de ACO con Migraña Sin aura Edad > 35 años
d) Tanto el inicio como la continuación del uso de ACO con Migraña Con aura, a
cualquier edad
ENFERMEDADES DE LA MAMA
Cáncer de mama actual
DIABETES
a) Nefropatía/retinopatía/neuropatía
b) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 20 años de duración
HEPATITIS VIRAL
Activa
CIRROSIS
Grave (descompensada)
TUMORES DEL HÍGADO
Benigno (adenoma)
TUMORES DEL HÍGADO
Maligno (hepatoma)
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LAS ENZIMAS HEPÁTICAS
c) Rifampicina
d) Ciertos anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbamazepina)
34
Anticonceptivos
* Anticonceptivos inyectables (AIC), parche (PAC) y anillo vaginal (AVC)
combinados
CATEGORÍA 3 DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD. (Los riesgos teóricos o comprobados generalmente
exceden las ventajas del método).
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
LACTANCIA MATERNA
≥ 6 semanas a < 6 meses posparto (principalmente con lactan- AIC
cia materna)
PAC AVC
POSPARTO
< 21 días(en mujeres que no estén amamantando)
AIC
PAC AVC
TABAQUISMO
Edad ≥ 35 años y < 15 cigarrillos/día
Edad ≥ 35 años y ≥ 15 cigarrillos/día
AIC
AIC
PAC AVC
MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR ARTERIA
AIC
(tales como edad mayor, fumar, tener diabetes e hipertensión).
Se debe evaluar.
HIPERTENSIÓN
d) Historia de hipertensión, cuando NO se puede evaluar la pre- AIC
sión arterial (incluida la hipertensión durante el embarazo).
AIC
e) Hipertensión controlada correctamente.
f) Niveles elevados de presión arterial: sistólica 140–159 ó dias- AIC
tólica 90–99
HIPERLIPIDEMIAS CONOCIDAS
AIC
CEFALEAS*
e) La continuación del uso de ACO con Migraña Sin aura Edad AIC
< 35 años
f) El inicio del uso de ACO con Migraña Sin aura Edad ≥ 35 años AIC
ENFERMEDADES DE LA MAMA
Cáncer de mama pasado y sin evidencia de enfermedad actual AIC
durante 5 años.
PAC AVC
PAC AVC
PAC AVC
PAC AVC
PAC AVC
PAC AVC
PAC AVC
PAC AVC
DIABETES
AIC
c) Nefropatía/retinopatía/neuropatía
d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 20 años de duración AIC
PAC AVC
PAC AVC
ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR
a) Sintomática tratada médicamente
b) Sintomática actual
PAC AVC
PAC AVC
HISTORIA DE COLESTASIS relacionada
con uso previo de ACO o de AIC
PAC AVC
continúa...
35
Monografías farmacéuticas
continuación...
HEPATITIS VIRAL
Activa
AIC
CIRROSIS
Leve (compensada)
Grave (descompensada)
AIC
TUMORES DEL HÍGADO*
a) Benigno (adenoma)
b) Maligno (hepatoma)
AIC
AIC
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LAS ENZIMAS HEPÁTICAS
a) Rifampicina
b) Ciertos anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbamazepina)
PAC
AVC
PAC
PAC
AVC
AVC
CATEGORÍA 4 DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD (La condición/afección representa un riesgo inacep table para la salud si se usa el método.)
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
LACTANCIA MATERNA
< 6 semanas posparto
AIC
PAC
AVC
PAC
AVC
PAC
AVC
PAC
AVC
PAC
AVC
PAC
PAC
PAC
AVC
AVC
AVC
MUTACIONES TROMBOGÉNICAS CONOCIDAS
AIC
(por ejemplo: factor V de Leiden; mutación de protrombina; deficiencias de proteína S, proteína C y antitrombina)
PAC
AVC
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
(enfermedad actual o historia)
PAC
AVC
TABAQUISMO
Edad ≥ 35 años y >15 cigarrillos/día
MULTIPLES FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CAR - AIC
DIOVASCULAR ARTERIAL
(tales como edad mayor, fumar, tener diabetes e hipertensión).
Se debe evaluar
HIPERTENSIÓN
a) Niveles elevados de presión arterial: sistólica ≥160 ó diastó- AIC
lica ≥100
AIC
b) Enfermedad vascular
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)/ EMBOLIA PULMONAR
(EP)
AIC
a) Historia de TVP/EP
AIC
b) TVP/EP actual
AIC
c) Cirugía mayor con inmovilización prolongada
36
AIC
continúa...
Anticonceptivos
continuación...
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
(historia de accidente cerebrovascular)
VALVULOPATÍA CARDÍACA
Con complicaciones (hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación auricular, antecedentes de endocarditis bacteriana
subaguda)
AIC
PAC
AVC
AIC
PAC
AVC
AIC
PAC
AVC
AIC
AIC
PAC
PAC
AVC
AVC
AIC
PAC
AVC
PAC
AVC
PAC
PAC
AVC
AVC
CEFALEAS
g) La continuación del uso de ACO con Migraña Sin aura
Edad ≥ 35 años
h) Tanto el inicio como la continuación del uso de ACO con
Migraña Con aura, a cualquier edad
ENFERMEDADES DE LA MAMA
Cáncer de mama actual.
DIABETES
e) Nefropatía/retinopatía/neuropatía
f) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 20 años de duración
HEPATITIS VIRAL
Activa
CIRROSIS
Grave (descompensada)
TUMORES DEL HÍGADO*
a) Benigno (adenoma)
b) Maligno (hepatoma)
AIC
INTERACCIONES DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
En ocasiones, es necesario utilizar simultáneamente ACO y otros fármacos,
pudiendo esto propiciar la aparición de interacciones farmacológicas. El resultado de una interacción puede afectar a la acción farmacológica, y en el caso
de los anticonceptivos hormonales, si se modifica la eficacia anticonceptiva,
aparece un riesgo de embarazo no deseado. Por otra parte, el hecho de la cronicidad de la terapia hormonal aconseja vigilar las posibles interacciones con
el tratamiento asociado. Los fármacos que con mayor frecuencia interaccionan
son aquellos que tienen una curva dosis-efecto con pendiente muy pronunciada y los que poseen un estrecho margen terapéutico.
MECANISMOS DE INTERACCIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Las interacciones de los anticonceptivos afectan primordialmente al estrógeno,
ya que el progestágeno se absorbe mejor y no sufre circulación enterohépa-
37
Monografías farmacéuticas
tica. Por este motivo nos vamos a centrar en la farmacocinética que afecta al
estrógeno.
La absorción del etinilestradiol es rápida y completa, alcanzándose la máxima
concentración plasmática en 1-2 horas. Sin embargo, su biodisponibilidad es
del 40-45% debido a que sufre un extenso metabolismo de primer paso. La
unión a proteínas plasmáticas es del 97-98%. Se metaboliza completamente
y los metabolitos inactivos formados se excretan en la orina (40%) y en las heces
(60%), siendo su semivida de eliminación de 10-20 horas.
Se ha descrito dos causas posibles por las que se podría producir interacciones de los anticonceptivos. La primera de ellas afecta a su metabolismo: el etinilestradiol es principalmente metabolizado, por hidroxilación a través del isoenzima 3A4 del citocromo P450, dando lugar a metabolitos conjugados inactivos
(50-60% del principio activo original). Aquellos medicamentos que sean inductores del citocromo P450 (fenobarbital, fenitoina, rifampicina, isoniazida, etc.)
pueden incrementar el metabolismo de muchos fármacos, incluidos los anticonceptivos, y como consecuencia, disminuir sus concentraciones plasmáticas y provocar un fallo del anticonceptivo. El proceso de inducción enzimática
es lento, ya que sucede tras la primera o segunda semana de la administración del fármaco precipitante y se mantiene durante largo tiempo pudiendo persistir hasta un mes después de retirado el fármaco.
La segunda de las causas se relaciona con la flora intestinal: el componente
estrogénico de los ACO es excretado con la bilis a las heces (mayoritariamente
en forma de compuestos conjugados), donde se eliminarían, si no fuera porque las bacterias de la flora intestinal hidrolizan los metabolitos conjugados inactivos liberando nuevamente el estrógeno que es reabsorbido (recirculación enterohepática) y de esta manera contribuyen a mantener los niveles plasmáticos
de estrógeno, lo que hace posible su uso mediante una sola toma al día. Medicamentos como los antibióticos de amplio espectro reducen las bacterias intestinales responsables de la desconjugación, con lo cual, van a disminuir la cantidad de estrógenos reabsorbidos, reduciendo así las concentraciones
plasmáticas del etinilestradiol con la consiguiente pérdida de eficacia del anticonceptivo.
LA IMPORTANCIA REAL DE LAS INTERACCIONES
38
La farmacoterapia implica el manejo de sustancias de actividad farmacológica
probada en condiciones controladas (ensayos clínicos); sin embargo, el efecto
farmacológico es un proceso dinámico que no origina siempre la misma respuesta en todos los casos. Dado que existe una amplia variabilidad (inter e
intraindividual), además de otros factores como (la administración simultánea
de otros fármacos, el consumo de alimentos, la existencia de situaciones patológicas, la edad, etc...). Para poder valorar la importancia real de una interacción, se deben tener en cuenta una serie de consideraciones:
Anticonceptivos
a) Relevancia Clínica. La frecuencia y las consecuencias clínicas derivadas de
la producción de una interacción farmacológica varían notablemente, según una
amplia variedad de factores como los que son consecuencia de la terapéutica
(actividad farmacológica, incumplimiento, automedicación) o los que son debidos al propio paciente (edad, patología, farmacogenética, cronofarmacocinética, consumo de alcohol, etc...), por lo que resulta difícil generalizar a toda la
población la incidencia real de una interacción cuando la valoramos en un
paciente concreto.
A pesar de que la relevancia clínica de las interacciones ha sido más o menos
contrastada en medios hospitalarios, no ocurre lo mismo en medios ambulatorios (donde abundan las estimaciones teóricas más que los estudios rigurosos y, por otra parte, son mucho más complicados que en los medios hospitalarios).
b) Tiempo. Los momentos de tratamiento en los que existe un mayor riesgo
de que se manifieste una interacción son el comienzo y el final del uso del medicamento. Sin embargo, la evolución en el tiempo de una interacción puede variar,
como ya se ha indicado por los factores terapéuticos, personales y en especial, según la dosis, actividad de metabolitos y la semivida de eliminación. Debemos tener en cuenta que el mecanismo por el cual se produce la interacción
afecta también de forma notable a la evolución de la interacción a lo largo del
tiempo. Por ejemplo, los inhibidores enzimáticos suelen producir sus efectos
de forma rápida y por el contrario, los inductores enzimáticos suelen requerir
entre una y cuatro semanas para provocar interacciones farmacocinéticas relevantes. Finalmente, la evolución temporal de las interacciones resulta impredecible en aquellos casos en los que el paciente utiliza los medicamentos “a
demanda” (analgésicos, antiinflamatorios, etc.).
c) Interpretación. El hecho de que una interacción haya sido descrita en una
revista científica, no supone que los resultados constituyan una verdad irrebatible o sean generalizables al resto de la población o grupo farmacológico. Especial mención merece la interpretación de la ausencia de datos clínicos, ya que
ello no supone que la misma no pueda llegar a producirse. Aunque los nuevos
fármacos que actualmente se están autorizando incluyen en su documentación
estudios de interacciones (al menos con los grupos de medicamentos potencialmente de riesgo), la ausencia de datos sólo puede ser interpretada como
tal, y por tanto, debemos abstenernos de extraer conclusiones de esta situación. Es frecuente la ausencia de datos en el caso de:
Fármacos antiguos o poco utilizados.
Fármacos de recientemente comercialización (pues hay pocos datos disponibles, el número de pacientes que han utilizado el fármaco es pequeño y además en unas condiciones muy controladas).
39
Monografías farmacéuticas
TABLA 1. INTERACCIONES DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
FÁRMACO
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
ANALGÉSICOS
PARACETAMOL
• Es probable que el paracetamol • No se requiere una acción espe(ACETAMINOFENO) reduzca la sulfatación del EE en la cífica.
mucosa gastrointestinal produ- • Control de la analgesia (ya que
ciendo un modesto incremento puede verse reducida su potencia
de la concentración plasmática y duración).
del estrógeno.
• Asimismo los anticonceptivos
pueden disminuir la acción analgésica del paracetamol (por inducción enzimática, al aumentar
su metabolismo, lo que reduce su
concentración plasmática).
ANTIBIÓTICOS
40
√ Penicilinas
• El componente estrogénico de los • Aunque el mecanismo no está esy derivados
anticonceptivos es excretado con tablecido y las evidencias sobre la
AMOXICILINA
la bilis, mayoritariamente en forma interacción son limitadas, se trataAMPICILINA
de compuestos conjugados, los ría de una interacción que podría
CLOXACILINA
cuales son hidrolizados por la flo- producir un fallo anticonceptivo.
FENOXIMETILPENI- ra intestinal, liberando de nuevo el • Utilizar un método contraceptivo
CILINA
estrógeno.
adicional durante todo el trataPENICILINA
• La administración de antibióticos miento y hasta 7 días después de
√ Cefalosporinas
que alteran la flora intestinal, dis- finalizarlo. Si el tratamiento con
CEFALEXINA
minuyen pues, la circulación ente- antibiótico coincide con el intervaCEFACLOR
rohepática de los estrógenos Y, lo libre de anticonceptivo, debe
aunque existe diferencias en el re- obviarse este periodo e iniciar lo
√ Tetraciclinas
sultado de esta interacción (según antes posible el siguiente envase.
DOXICICLINA
susceptibilidad individual), hay po- • Pautas antibióticas superiores a
MINOCICLINA
sibilidad de disminución del efec- tres semanas necesitan tomar
OXITETRACICLINA
to anticonceptivo.
TETRACICLINA
únicamente precauciones especiales durante las dos primeras
√ Macrólidos
semanas, ya que, después de esAZITROMICINA
te periodo, el desarrollo de la floCLARITROMICINA
ra intestinal resistente al antibacERITROMICINA
teriano restablece la circulación
ROXITROMICINA
enterohepática.
√ Otros
METRONIDAZOL
SULFAMIDAS Y
continúa...
Anticonceptivos
continuación...
FÁRMACO
√ Antifúngicos
GRISEOFULVINA
FLUCONAZOL
ITRACONAZOL
KETOCONAZOL
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
• Se ha notificado alteraciones • Debido al riesgo teratógeno (catemenstruales (metrorragias) y posi- goría C de la FDA), sería prudenble disminución del efecto anti- te tomar precauciones para evitar
conceptivo por inducción enzimá- el embarazo, utilizando un métotica con griseofulvina.
do barrera adicional, durante el
• No parece existir interacción con tratamiento y al menos los 7 días
los antifúngicos tipo imidazol a siguientes; y si el envase se termibajas dosis; al contrario, se ha na antes de los 7 días, debería
descrito aumento de la concen- omitirse los comprimidos inactitración sérica de EE. Pero no se vos y empezar el nuevo envase
puede descartar posible pérdida sin dilación, asegurando una antide eficacia del ACO, por posible concepción adecuada durante el
tratamiento y un mes después de
destrucción de la flora intestinal.
éste.
• El riesgo de fracaso anticonceptivo con estos antifúngicos imidazoles, aunque sea probablemente
muy bajo, sería prudente informar
a la paciente que los trastornos
menstruales (metrorragias) pueden ser signos de ineficacia anticonceptiva. Además, por el riesgo
teratógeno (categoría C de la
FDA) conviene tomar precauciones adicionales para evitar el embarazo, igualmente durante el tratamiento y al menos 7 días después.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
√ Antituberculosos
(Rifamicinas)
RIFABUTINA
RIFAMPICINA
• Existe interacción importante en • El riesgo de fracaso con los antiambos casos, por producir induc- conceptivos sólo a base de proción enzimática potente del meta- gestágeno y con los implantes anbolismo del EE (sobre todo con ri- ticonceptivos parece ser similar,
fampicina y con rifabutina en me- aunque no se hayan registrado
nor grado), aunque también se embarazos; pero por ser de dusabe que hay aumento del meta- dosa fiabilidad, deberían adoptarbolismo de los progestágenos.
se las mismas precauciones que
con los ACO combinados.
• Utilizar un método alternativo o
adicional para evitar el embarazo
durante el tratamiento y durante
las 4-8 semanas siguientes a su
finalización.
continúa...
41
Monografías farmacéuticas
continuación...
FÁRMACO
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
ANTICOAGULANTES
ORALES
ACENOCUMAROL
WARFARINA
• Posible disminución del efecto • Evitar su uso simultáneo, por el
anticoagulante, con riesgo de for- riesgo aumentado de tromboemmación de trombos: si bien los bolismo. Se puede usar otro tipo
anticoagulantes inhiben la síntesis de medidas anticonceptivas.
de los factores de coagulación • Si se usan conjuntamente, es nedependientes de la vitamina K, cesario monitorizar el tiempo de
por el contrario, los ACO pueden protrombina (PT) y el INR; sobre
estimularla, (especialmente los todo al inicio y cuando se suprima
factores VII y X) contrarrestando o cambie el anticonceptivo.
así el efecto. Además su eficacia
• Controlar al paciente, pues el repuede verse disminuída por (posisultado depende del balance enble inducción enzimática).
tre los dos efectos (procoagulan• En algunos casos el efecto puede te y anticoagulante).
ser el contrario (se puede poten• Puede requerir ajuste de dosis del
ciar el efecto anticoagulante con
anticoagulante.
riesgo de hemorragias).
ANTIDEPRESIVOS
√ (ADT)
AMITRIPTILINA
AMOXAPINA
CLOMIPRAMINA
DESIPRAMINA
DOXEPINA
IMIPRAMINA
√ (IMAO B)
SELEGILINA
• Aumento del efecto y toxicidad de • No son necesarias medidas espelos antidepresivos por posible in- ciales. Sólo controlar las posibles
hibición enzimática.
manifestaciones clínicas, por si
• Paradójicamente y relacionado fuera necesario ajustar dosis (recon la dosis del estrógeno, puede ducir dosis de antidepresivo) o
disminuir el efecto antidepresivo y bien suspender uno de los mediacompañarse de toxicidad tricícli- camentos.
ca con (sedación, hipotensión y
acatisia).
ANTIDIABÉTICOS
√ Insulinas
√ Hipoglucemiantes
orales
METFORMINA
SULFONILUREAS
42
• Posible disminución del efecto • No son necesarias medidas espeantidiabético. Los ACO pueden ciales.
alterar la tolerancia a la glucosa • Controlar el nivel de glucemia, y si
(con dosis superiores a 50 μg de fuera necesario, reajustar la dosis
estrógeno), dando lugar a hiper- del antidiabético.
glucemia y pudiendo restar efica• Están contraindicados los ACO
cia al antidiabético.
en la diabetes con vasculopatía.
• En ocasiones, al inicio de la terapia el efecto observado puede ser
el opuesto, potenciando la hipoglucemia.
continúa...
Anticonceptivos
continuación...
FÁRMACO
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
ANTIEPILÉPTICOS
√ Barbitúricos
• El posible fracaso anticonceptivo • Preferible otro método anticonFENOBARBITAL
se atribuye al aumento del meta- ceptivo, o bien:
√ Otros Antiepelípticos bolismo y eliminación de los es- – Aumentar la dosis de ACO.
trógenos (inducción enzimática
CARBAMAZEPINA
– Utilizar tratamiento alternativo
hepática potente).
FENITOINA
antiepiléptico que no interaccioPRIMIDONA
• Está bien documentado en prene (ác.valproico, gabapentina,
OXCARBAZEPINA
sencia de fenobarbital, carbamatiagabina y vigabatrina).
FELBAMATO
cepina, fenitoína y primidona. Y
• En tratamientos cortos utilizar un
es probable que suceda con oxmétodo barrera durante el tratacarbacepina, y felbamato.
miento y 7 días después. Y si los
• Casi todos los datos clínicos pro- 7 días se cumplen al terminar el
ceden de ACO combinados, pero envase, debería empezarse uno
también existe riesgo con implan- nuevo sin descanso y omitir todos
tes a base de progestágeno sólo los comprimidos inactivos.
y THS.
• Y además, seguimiento por especialista.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
LAMOTRIGINA
• Los ACO pueden precipitar crisis • Se aconseja ajustar la dosis de
epilépticas (EE induce la glucuro- mantenimiento del antiepiléptico
nidación de lamotrigina con posi- al comienzo de tomar un anticonble disminución de los niveles ceptivo o cuando se interrumpa.
plasmáticos de ésta). O bien puede verse aumentada la toxicidad
del antiepiléptico al reducirse su
metabolismo.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
TOPIROMATO
• Disminuye la concentración sérica • Si bien no es probable que se
de EE, por aumento de su meta- produzca fracaso anticonceptivo,
bolismo (inducción enzimática dé- se sugiere utilizar ACO con dosis
bil), aumentando el riesgo de he- de estrógenos más elevada.
morragias intermenstruales.
ANTIINFLAMATORIOS
√ AINEs
AAS
FENILBUTAZONA
• Los ACO disminuyen la acción • No presenta relevancia clínica. Si
analgésica de los salicilatos.
es necesario, aumentar la dosis.
• Posible inhibición enzimática que • No precisa cambios, por el amplio
aumenta la vida media de la pira- margen terapéutico de las pirazozolona.
lonas.
continúa...
43
Monografías farmacéuticas
continuación...
FÁRMACO
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
√ Corticosteroides
DEXAMETASONA
• Posible potenciación del efecto • Controlar el posible efecto prolonHIDROCORTISONA
y/o toxicidad de los corticoides gado del corticoide (hipertensión,
METILPREDNISOpor retraso de su metabolismo desórdenes electrolíticos, hiperLONA
hepático, al aumentar su unión a glucemia…).
PREDNISONA
proteínas con el consiguiente in- • Ajustar las dosis. Se aconseja viPREDNISOLONA
cremento de efectos tóxicos.
gilancia clínica, sobre todo durante el periodo de reducción de la
dosis del corticoide.
ANTIRRETROVIRALES
√ Inhibidores de la
proteasa
AMPRENAVIR
EFAVIRENZ
NELFINAVIR
NEVIRAPINA
RITONAVIR
SAQUINAVIR
• Existe riesgo de fracaso anticon- • Si bien no hay constancia de ninceptivo, por posible inducción del gún caso de embarazo, debido a
metabolismo hepático enzimático esta posible interacción, por su
de esteroides, que reduce de for- falta de fiabilidad, para mayor sema importante sus concentracio- guridad los fabricantes aconsejan
nes séricas.
medidas anticonceptivas alternativas que eviten este riesgo y el de
metrorragias, con lo que se recomienda:
• Empleo de anticonceptivos con
mayor nivel estrogénico. O bien,
usar un método anticonceptivo
no hormonal, durante el tratamiento y un ciclo después de finalizarlo.
BETABLOQUEANTES
METOPROLOL
PROPANOLOL
OXPRENOLOL
• Los ACO pueden producir acumulación del b-bloqueante, aumentando su efecto (al disminuir
el metabolismo de 1.er paso hepático –por inhibición enzimática–).
• No son necesarias medidas especiales por su amplio margen terapéutico (su importancia clínica
está aún por determinar pues
existe pocas referencias al respecto).
HEMOSTÁTICOS
44
ACIDO
AMINOCAPROICO
• Probable aumento de toxicidad • Puede precisar reajuste de dosis.
del EE.
• Pueden potenciarse sus efectos
por aumento en mayor grado de
la concentración de determinados factores de coagulación.
continúa...
Anticonceptivos
continuación...
FÁRMACO
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
HIPNÓTICOSEDANTES
• Posible inducción enzimática del • No es aconsejable utilizar anti√ Benzodiacepinas
ACO.
conceptivos de baja dosis.
ALPRAZOLAM
• Por otro lado hay variabilidad de • No son necesarias medidas esBROMAZEPAM
efecto sobre las benzodiacepi- pecíficas, aunque sí se debe estar
CLORDIACEPÓXIDO nas, pudiendo bien disminuir su alerta, por si fuera necesario una
CLORPROMAZINA
efecto o bien aumentar su toxici- reducción de la dosis de benzoDIAZEPAM
dad.
diacepina.
FLURAZEPAM
• Los ACO pueden incrementar las
MEPROBAMATO
concentraciones plasmáticas de
TRIAZOLAM
aquéllas benzodiacepinas que suCLOBAZAM
fren metabolismo oxidativo (por
inhibición del mismo) dando lugar
a un aumento en la respuesta a la
benzodiacepina con efectos adversos como (alteraciones psicomotoras, hipotensión, etc.).
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
LORAZEPAM
OXAZEPAM
TEMAZEPAM
• También pueden los ACO au- • No son necesarias medidas esmentar el metabolismo de estas pecíficas, aunque sí se debe estar
benzodiacepinas que se metabo- alerta, por si fuera necesario un
lizan por conjugación (glucurono- aumento de la dosis de benzodiaconjugación) dando lugar a una cepina.
disminución en la respuesta.
HIPOLIPEMIANTES
ATORVASTATINA
• Posible aumento de la concentra- • No son necesarias medidas esción plasmática de EE.
peciales, sólo tener en cuenta la
posibilidad de interacción.
• Puede precisar reducción de la
dosis de anticonceptivo.
HORMONAS
TIROIDEAS
LEVOTIROXINA
• Teóricamente los estrógenos au- • No son necesarias medidas. Sólo
mentan la cantidad de globulina estar alerta por la posible interacde unión a la tiroxina, disminuyen- ción, si fuera necesario aumentar
do así la tiroxina libre y pudiéndo- dosis de tiroxina.
se ver reducida la respuesta al
tratamiento tiroideo.
continúa...
45
Monografías farmacéuticas
continuación...
FÁRMACO
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
INMUNOSUPRESO RES
CICLOSPORINA
• Aumento de la concentración • Monitorización de los niveles sériplasmática del inmunosupresor cos y la respuesta clínica.
por inhibición enzimática del cit. • Considerar el uso de medidas anP450 con posible lesión hepática, ticonceptivas alternativas para
colestasis, disfunción renal, y pa- evitar la potenciación de la acción
restesias.
hepatotóxica.
RETINOIDES
ACITRETINA
ISOTRETINOÍNA
• La coadministración da lugar a • Evitar el empleo de anticoncepticambios farmacocinéticos y far- vos con bajas dosis progestagémacodinámicos de los estróge- nicas y se sugiere establecer la
nos y progestágenos, pequeños contracepción con preparados a
pero imprevisibles.
base de estrógenos/progestáge• Aunque el riesgo de interacción nos combinados.
está constatado con formas sim- • Usar 2 formas de anticoncepción
ples de progestágenos microdo- simultáneas.
sis el potencial teratogéno de los • La recomendación vigente es eviretinoides supone un grave condi- tar el embarazo, al menos 1 mes
cionante, sobre un potencial fallo antes y durante los 2 años sien la acción preventiva del emba- guientes al tratamiento con acitrerazo.
tina, y 1 mes después de concluir
el tratamiento con isotretinoína.
ALIMENTOS
FIBRA
• Posible disminución del efecto • Se recomienda espaciar la ingesanticonceptivo, por una disminu- ta de fibra/administración ACO.
ción de su absorción.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
ZUMO DE UVA
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• Puede contribuir al aumento de la
concentración plasmática de EE,
al inhibir el metabolismo presistémico (a nivel intestinal).
Aunque no se conoce su repercusión clínica, se recomienda no consumir zumo de uva, o si se consume, parece prudente separar la ingesta.
continúa...
Anticonceptivos
continuación...
FÁRMACO
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
ZUMO DE POMELO • Aumento de la biodisponibilidad • No se necesita tomar medidas,
del EE, debido probablemente al ya que el aumento de biodisponiflavonoide (naringenina) que inhi- bilidad es inferior al grado de vabe parte del metabolismo media- riabilidad interindividual.
do por enzimas del cit. P450 (en
la pared intestinal y en el hígado).
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
ALCOHOL
• El alcohol aumenta de modo no- • No es necesario precauciones
table los valores circulantes de especiales.
estradiol.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
XANTINAS
(CAFEÍNA Y
TEOFILINA)
• Posible aumento de la concentra- • Reducir la ingesta de café.
ción plasmática de cafeína y teo- • No hace falta cambiar pauta en la
filina, (por inhibición enzimática teofilina, pero se advierte de la
de su metabolismo hepático) y evidencia de la interacción (que
riesgo de manifestaciones tóxi- se debería tener en cuenta en pacas.
cientes con trastornos psicológicos o cardiovasculares).
PLANTAS
MEDICINALES
HIPÉRICO
• Posible aumento del metabolis- • Riesgo de embarazo no deseado
mo hepático de los estrógenos y y hemorragias intermenstruales.
también de progestágenos, por • Utilizar métodos adicionales y si
inducción tanto de la actividad es necesario considerar el uso de
enzimática CYP3A4 como de las antidepresivos alternativos como
glucoproteínas P.
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS).
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
GINSENG
TABACO
• Debido a que presenta efectos • Se recomienda no usar conjuntaestrogénicos, se puede producir mente.
alteraciones ginecológicas (riesgo
de sangrado vaginal y mastalgia).
• Produce un incremento del meta- • Se recomienda no fumar durante
bolismo oxidativo del estradiol el tratamiento ACO (ya que ade(por inducción enz. del Cit. P450), más, existe una sinergia sobre los
pudiendo aumentar la incidencia efectos secundarios de los ACO).
de sangrados intermenstruales.
continúa...
47
Monografías farmacéuticas
continuación...
FÁRMACO
INTERACCIÓN
RECOMENDACIONES
VITAMINAS
Acido Fólico
Vit. A (retinol)
Vit. B6 (piridoxina)
Vit. B12
(cianocobalamina)
• Posible disminución de la absor- • Hay pocas razones para evitar el
ción y aumento de excreción, que uso concomitante de ACO y vitapuede provocar un déficit de vita- minas; si bien habría que adapminas (C, B6, B12 y folatos). Por tarse a los cambios en los requeel contrario, se ha documentado rimientos vitamínicos.
que los ACO aumentan las con- • Por otro lado, el tratamiento del
centraciones séricas de vit. A, sin déficit de piridoxina (B6) puede
llegar a valores tóxicos o terato- aliviar el estado depresivo en mugénicos.
jeres que toman ACO.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Vit. C (ác. ascórbico) • Posible aumento de la concentra- • Sería conveniente reducir la dosis
ción sérica de EE (reduce el me- de vitamina C.
tabolismo, al competir por los sistemas de sulfatación) pudiendo
producirse efectos adversos con
1g/día de vit. C.
48
Anticonceptivos
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
1. La principal consecuencia de las interacciones farmacológicas (IF) de
los anticonceptivos orales (ACO) es un embarazo no deseado.
2. Siempre que sea posible debe evitarse el uso de medicamentos con
IF establecidas.
3. Cuando es necesaria la administración de un fármaco inductor enzi mático, puede mantenerse la eficacia terapéutica de los ACO aumen tando su dosis.
4. Entre los fármacos más utilizados, capaces de disminuir la eficacia de
los ACO están: antibióticos (penicilinas, tetraciclinas, etc); rifampicina
y algunos antiepilépticos).
5. Otros fármacos que disminuyen también la eficacia anticonceptiva son:
los inhibidores de la proteasa (ritonavir) y algunos antimicóticos orales.
6. La aparición de sangrado intermenstrual durante la toma de un fár maco, en una mujer que usa ACO, debe hacernos sospechar una posi ble disminución de la eficacia anticonceptiva.
7. En los tratamientos de corta duración con antibióticos, cuya interac ción con los ACO sea desconocida o dudosa, debe utilizarse un método
de barrera, durante el tiempo de administración y hasta 7 días des p u é s d e s u r e t i r a da .
8. Al retirar un medicamento con propiedades de inducción enzimática,
hay que recordar que ésta puede persistir por un periodo aproximado
de 4 semanas.
9. Es necesario preguntar a la paciente si está en tratamiento con otros
medicamentos o la existencia de enfermedades o estados fisiológicos
que pudieran provocar un riesgo de presentar problemas relacionados
con los medicamentos (bien interacciones, o bien situaciones en las
que pudiera haber incompatibilidad). El hallazgo de algún posible PRM
debe provocar, tras su evaluación y si fuera realmente necesario, la
intervención farmacéutica correspondiente.
49
Monografías farmacéuticas
EDUCACIÓN SANITARIA
En nuestra posición dentro de la oficina de farmacia, debemos aconsejar el uso
correcto de los tratamientos anticonceptivos, apoyar las explicaciones del especialista sobre su empleo, detectar posibles efectos adversos de los mismos
para remitir cuanto antes al médico a las pacientes que emplean anticonceptivos hormonales. También debemos ser conscientes de que muchos fármacos interactúan con los anticonceptivos hormonales a la hora de dispensar otros
fármacos a estas pacientes. Un seguimiento farmacológico y una ficha elaborada de pacientes pueden ayudarnos a mejorar su acción y evitar así interacciones y efectos indeseables. Debemos ser conscientes que el empleo correcto
de estos fármacos es imprescindible para su eficacia: la adhesión adecuada al
tratamiento impuesto por el especialista, las revisiones ginecológicas anuales
para evitar problemas y valorar la situación de las pacientes, así como la necesidad o no de cambiar el tratamiento hormonal, son puntos que desde la oficina de farmacia podemos potenciar, exponiendo a las pacientes la necesidad
de visitar al especialista, realizar las oportunas revisiones y llevar el tratamiento
de forma correcta.
En la actualidad existen datos alarmantes, principalmente entre la población
más joven, que parece haber perdido el miedo al contagio de enfermedades
de transmisión sexual y cada año aumenta el empleo de la píldora postcoital
tras una práctica sexual sin protección. El abuso de este anticonceptivo entre
las más jóvenes ha disparado las ventas en un 16% desde el año 2003, un
dato alarmante desde el punto de vista sanitario, ya que el riesgo de padecer
distintas enfermedades aumenta considerablemente en esta franja de la población debido a estas prácticas sexuales arriesgadas.
50
En el ámbito de nuestro desarrollo profesional, debemos también informar a
las usuarias que en ocasiones los fármacos anticonceptivos hormonales son
recetados para otros fines fuera de la anticoncepción, pues son reconocidos
los beneficios de estos fármacos para el tratamiento de:
• La dismenorrea, la metrorragia y la regulación del ciclo.
• Disminuye el Síndrome Premenstrual.
• Disminuye o evita el hirsutismo (desarrollo exagerado del vello en la mujer).
• Previene el cáncer de ovario y de endometrio. Es cada vez más frecuente la
prescripción de la píldora como protectora del cáncer ovárico en mujeres con
alto riesgo de esta enfermedad; por otro lado existen evidencias de que el
uso de la píldora disminuye el riesgo de cáncer de endometrio un 50%.
• Evita los quistes funcionales de ovario.
• Síndrome del ovario poliquístico.
• Evita los quistes benignos mamarios. El uso de la píldora protege contra ciertos tipos de tumores benignos de la mama.
Anticonceptivos
• Previene el embarazo ectópico. El uso de la píldora está asociado con una
proporción más baja de embarazos ectópicos que otros métodos también
muy eficaces de anticoncepción reversible.
• Mejora el acné y la seborrea. El acné puede reducirse con los anticonceptivos orales.
• Previene la endometriosis. El desarrollo del endometrio es menor en las mujeres que usan la píldora, eso implica que exista un menor riesgo de padecer
esta enfermedad.
• Disminuye el riesgo de hospitalización debido a la enfermedad inflamatoria
pélvica. Se cree que este efecto protector es el resultado de la habilidad del
gestágeno (progesterona) de prevenir el ascenso de microorganismos en el
tracto vaginal superior por espesamiento del moco cervical.
Facilitar el acceso a la información a la población susceptible de necesitarla
respecto a la anticoncepción, animar a la población joven e inmigrante a visitar los centros de planificación familiar donde les ayudarán a buscar el método
más adecuado para cada caso, mejorar la educación sexual sana, colaborar
con organismos oficiales y asociaciones en la elaboración de programas de
información, boletines explicativos, paginas webs dirigidas a población joven,
etc., son algunas de las actividades donde el farmacéutico comunitario puede
participar.
El control de las enfermedades venéreas depende de fomentar las prácticas
sexuales seguras y brindar buenas instalaciones médicas para su diagnóstico
y tratamiento. Es fundamental educar a las personas y explicarles cómo evitar
la propagación de estas enfermedades, especialmente fomentando el uso del
preservativo. En España alrededor del 5% de la población sexualmente activa
entre 18 y 49 años, ha sido diagnosticada de una enfermedad de transmisión
sexual.
Usar un preservativo cada vez que tenga relaciones sexuales vaginales, orales
o anales reduce las probabilidades de contraer una infección. No se ha demostrado que usar preservativos lubricados con espermicidas reduzca el riesgo de
contraer enfermedades venéreas en mayor medida que cualquier otro preservativo. De hecho, algunos espermicidas pueden causar irritaciones genitales,
las cuales pueden aumentar el riesgo de contraer una enfermedad de transmisión sexual.
Evitar las prácticas sexuales arriesgadas. Los actos sexuales que desgarran o
quiebran la piel conllevan un riesgo mayor de contraer una enfermedad de transmisión sexual. Aun pequeñas cortaduras que no sangran permiten que los gérmenes se propaguen. El sexo por el ano presenta un riesgo mayor porque los
tejidos del recto se desgarran fácilmente.
Existe una vacuna que ayuda a prevenir la hepatitis B. En la actualidad ya está
comercializada la vacuna frente al Virus del Papiloma Humano, causante de
cáncer de cérvix, que se transmite sexualmente.
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Monografías farmacéuticas
En la actualidad, los tratamientos curan rápidamente la mayoría de las enfermedades de transmisión sexual y evitan que se propaguen. Sin embargo, ciertos microorganismos son resistentes a los tratamientos. El aumento de la movilidad de las personas que viajan en mayor número a distintos países está
provocando el aumento de contagios de este tipo de enfermedades y provocando que aparezcan nuevos casos de patologías endémicas en otros países.
La higiene personal es importante para evitar la diseminación de enfermedades de transmisión sexual. Es necesario lavar correctamente los genitales, las
manos y fomentar el uso de preservativos en el sexo oral, pues muchas enfermedades se transmiten por la práctica de esta modalidad sexual ya que en la
boca es frecuente tener pequeñas heridas a través de las que penetran los
patógenos.
Se debe fomentar la educación sanitaria, la concienciación de la población frente
a estas enfermedades, principalmente en la población joven. Debemos realizar
campañas informativas dirigidas a personas inmigrantes que en algunos casos
debido a su nivel educativo, sus costumbres, sus dificultades idiomáticas son
una población desprotegida. Campañas para el conocimiento de las enfermedades venéreas, sobre el uso correcto de preservativos son interesantes y deben
ser fomentadas también a través de la oficina de farmacia. Sería muy útil disponer en la oficinas de farmacia de folletos en distintos idiomas.
UTILIZACIÓN DE ANTICONCEPTIVOS
A. MÉTODOS HORMONALES
A.1. USO DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
• El inicio del tratamiento ha de coincidir con el primer día del sangrado menstrual. Si el inicio se produce entre los días 2-5 del ciclo, se ha de usar otras
medidas anticonceptivas durante los 7 primeros días del tratamiento.
• El comprimido se ha de tomar durante 21, 22 (Gracial®) o 24 días (Minesse®)
consecutivas a la misma hora (no es aconsejable retrasos en la toma de más
de 3 horas). Preferentemente a primera hora del día (después del desayuno)
por si se olvida, es más fácil darse cuenta y tomarla dentro de las doce horas
siguientes.
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• Cada envase posterior se empezará después de un intervalo libre de toma
de comprimidos de 7, 6 ó 4 días (dependiendo del producto) durante el cual
se suele producir una hemorragia por deprivación (la hemorragia puede empezar en los 2-3 días después a la toma del último comprimido, y puede no
haber terminado antes de empezar el siguiente envase). En los preparados
que tienen comprimidos placebo no es necesaria la pausa, pero igualmente
ha de aparecer el sangrado.
Anticonceptivos
• Si el medicamento es trifásico (tiene comprimidos de distintas concentraciones, y cada concentración tiene un color distinto), se ha de tomar la píldora
adecuada, tal y como se indica en el envase (siguiendo las flechas).
Problemas relacionados al uso :
I Olvido en la toma de un comprimido o más comprimidos:
¬ En caso de olvido no superior a 12 horas, ha de tomar la píldora tan
pronto como lo recuerde y seguir con la siguiente toma a la hora habitual. No es necesaria ninguna medida adicional.
¬ En caso de olvido superior a 12 horas: la eficacia anticonceptiva puede
verse reducida, y hay que tener en cuenta que siempre se necesita
tomar los comprimidos de forma ininterrumpida durante 7 días (para
conseguir una supresión adecuada del eje hipotálamo-hipófisis-ovario). En este caso las medidas que hay que tomar depende de la
semana en que ocurrió el olvido de la toma de un comprimido:
H Semana 1: la mujer debe tomar el comprimido olvidado tan pronto
como se acuerde (aunque tenga que tomar los dos a la vez) y luego,
seguir con la toma de comprimidos a su hora habitual. Además,
ha de usar un método anticonceptivo de barrera durante 7 días
siguientes. Observación: si ha mantenido relaciones sexuales en
los 7 días previos, debe considerar la posibilidad de haber quedado embarazada.
H Semana 2: la mujer debe tomar el comprimido olvidado tan pronto
como se acuerde (aunque tenga que tomar los dos a la vez). A
partir de ahí seguirá tomando los comprimidos a su hora habitual.
Si en los 7 días anteriores ha tomado los comprimidos correctamente no ha de usar medidas adicionales. No obstante, si ha olvidado tomar más de un comprimido debe considerarse la adopción
de precauciones adicionales durante 7 días.
H Semana 3: se puede seguir dos pautas (siempre que la mujer haya
tomado los comprimidos anteriores correctamente):
Pauta 1: tomar el comprimido tan pronto como se acuerde (aunque tenga que tomar dos a la vez) y continuar el resto de los comprimidos a la hora habitual. Al acabar los comprimidos activos, ha
de empezar el siguiente envase inmediatamente (no ha de hacer
una semana de descanso).
Pauta 2: dejar de tomar los comprimidos de este ciclo y adelantar
la semana de descanso. Luego, después de la semana de descanso se ha de empezar un nuevo ciclo de pastillas.
I Olvido de 2 o más píldoras:
Pauta 1: si quedan más de 7 comprimidos activos: debe realizar la parada
de descanso y utilizar un método barrera los 7 días siguientes.
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Monografías farmacéuticas
Pauta 2: desechar el envase con los comprimidos activos que queden y
empezar un nuevo envase inmediatamente sin descanso.
I Empezar el método anticonceptivo con más de 5 días de retraso:
Iniciar el ciclo utilizando un método barrera por lo menos 7 días.
I Retraso de más de 8 días al comenzar el siguiente ciclo:
La eficacia anticonceptiva no está asegurada por lo cual se ha de utilizar un método barrera durante 7 días consecutivos.
I Toma de dos comprimidos el mismo día:
Se debe continuar tomando un comprimido diario hasta terminar el envase
y se adelantara el día del inicio del siguiente envase.
A.2. USO DEL ANILLO VAGINAL
• El anillo vaginal puede insertarse y extraerse por la propia usuaria.
• Se puede comenzar el tratamiento cualquier día entre el primer y el quinto
día del sangrado menstrual.
• Se puede insertar: de pie con una pierna levantada, en cuclillas o echada.
Debe comprimir el anillo e insertarlo en la vagina hasta que se sienta cómoda
(la posición exacta del anillo en la vagina no es crítica en cuanto al efecto
anticonceptivo del anillo).
• Una vez insertado el anillo se deja en la vagina durante tres semanas seguidas.
• Si se expulsa accidentalmente se puede lavar con agua fría o tibia (no caliente)
e insertarse inmediatamente. Si pasan menos de 3 horas no se pierde la eficacia contraceptiva, pero si han pasado más de 3 horas se debe insertar de
nuevo el anillo y usar un método barrera adicional durante los 7 días consecutivos. Si se ha dejado fuera de la vagina por más de 3 horas en la tercera
semana de uso, se deja una semana de descanso y luego se coloca un nuevo
anillo.
• El anillo debe extraerse después de 3 semanas de uso, en el mismo día en
que fue insertado. El anillo podrá retirarse estirándolo con el dedo índice en
forma de “gancho” o sujetándolo entre el índice y el dedo medio e extrayéndolo a continuación.
54
• Después de una semana de descanso se inserta un anillo vaginal nuevo (el
mismo día de la semana y a la misma hora que se retira).
• El sangrado por deprivación normalmente se inicia 2-3 días después de la
extracción y puede no finalizar completamente en el momento de insertar un
nuevo anillo.
Anticonceptivos
• Hasta su dispensación el anillo se ha de conservar en la nevera entre 2 y 8
ºC y después se puede mantener hasta un máximo de 4 meses a temperatura por debajo de 25 ºC.
• Durante el uso concomitante con óvulos y cremas vaginales aumenta el riesgo
de apertura del anillo disminuyendo su efectividad.
Problemas relacionados con el uso :
I Si se olvida de colocar un nuevo anillo anticonceptivo después de 7 días
de descanso tras la extracción del anillo anterior, puede que no esté protegida contra un embarazo. Tras descartar un posible embarazo, se ha
de colocar un nuevo anillo tan pronto como lo recuerde y usar un método
barrera hasta que el nuevo anillo permanezca colocado durante 7 días
consecutivos.
I Retraso en retirar el anillo (más de tres semanas con el anillo vaginal):
siempre que el anillo se haya utilizado menos de 4 semanas, la eficacia
contraceptiva está asegurada. Si se deja en la vagina por más de 4 semanas, puede reducirse la eficacia contraceptiva y tras descartar un embarazo se debe colocar un nuevo anillo.
A.3. USO DEL PARCHE TRANSDÉRMICO
• La duración del ciclo es de 4 semanas: 3 con parches de cambio semanal y
una semana libre de parches.
• El inicio del tratamiento se ha de realizar el primer día de la regla.
• Cortar el sobre de aluminio por el borde y sacar el parche junto con la capa
de plástico que lo cubre. Retirar la capa de plástico y evitar tocar con los
dedos la superficie del parche que queda expuesta. Colocar el parche en la
zona elegida y retirar la otra mitad de plástico. Presionar firmemente con la
palma de la mano el parche para observar si está bien adherido.
• El parche se puede colocar sobre la piel sana, limpia, intacta, seca, sin vello
de las siguientes zonas: nalgas, abdomen, hombro, parte superior externa
del brazo, parte superior del torso menos en los senos. Cada parche ha de
colocarse en distinto sitio para evitar la irritación de la zona.
• Se cambia el parche cada 7 días coincidiendo siempre en el mismo día de
la semana, hasta un total de 3 parches por ciclo.
• Se quita el último parche y se deja una semana de descanso.
• Después de la semana de descanso se coloca un nuevo parche para iniciar
un nuevo ciclo.
• Siempre coincidirá la retirada del parche y la colocación el mismo día de la
semana.
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Monografías farmacéuticas
Excepciones al uso habitual:
I Si no se quiere hacer una semana de descanso (en caso de que se quiera
prolongar el día del inicio de la menstruación) se puede empezar un nuevo
ciclo, coincidiendo los días de la colocación de los parches del nuevo
ciclo con las del otro ciclo. Lo importante es que no pasen más de 7 días
sin parche.
Problemas relacionados con el uso
Olvido en la toma de dosis:
I Si el día del inicio del primer envase no es el primer día de la menstruación se debe usar otro método barrera (como un preservativo) durante
los primeros 7 días del inicio del primer ciclo.
I Si se olvida de cambiarse el parche en el medio del ciclo (semana 2 ó 3)
durante los días 1 ó 2, aplíquese un nuevo parche de inmediato y el próximo en el día programado para el “día del cambio de parche”.
I Si se olvida de cambiarse el parche en el medio del ciclo más de 2 días,
existe la posibilidad de que ya no esté protegida contra el embarazo. Se
tiene que detener el ciclo actual y comenzar un nuevo ciclo de inmediato
aplicando un parche nuevo. Esto significa que habrá un nuevo “día del
cambio del parche” y un nuevo día 1. Ha de usar un método barrera
durante al menos una semana.
I Si se olvida de quitarse el parche al final del ciclo (semana 4) ha de quitarlo tan pronto como se recuerde. Comience el próximo ciclo en el “día
del cambio del parche” programado, al día siguiente del día 28.
I Si el parche se ha despegado parcial o completamente por más de 1 día
o no se sabe por cuanto tiempo, existe la posibilidad de que ya no esté
protegida contra el embarazo. Tras descartar un posible embarazo, se
debe comenzar un nuevo ciclo de parche y habrá un nuevo “día de cambio de parche”. Además, en la primera semana del nuevo ciclo de parche se tiene que usar un método barrera adicional dado que no está protegida frente al embarazo.
A.4. U S O D E L A M I N I P Í L D O R A ( A N T I C O N C E P T I V O O R A L D E
P R O P R O G E S T Á G E N O S ) CERAZET
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• Cuando se comienza un tratamiento, el primer comprimido se tomará el primer día de la menstruación (también se puede comenzar entre los días 2 y
5, en cuyo caso se recomienda usar un método barrera durante los 7 primeros días consecutivos).
• Se toma un comprimido al día, independientemente de que se pueden producir sangrados (un tratamiento dura 28 días en total).
Anticonceptivos
• Los comprimidos deben tomarse cada día aproximadamente a la misma hora
de manera que el intervalo entre la toma de dos comprimidos tiene que ser
de 24 horas.
A.5. USO DE IMPLANTES ANTICONCEPTIVOS:
• Tras limpiar y anestesiar la zona de inserción, el médico le colocará los implantes debajo de la piel.
• Los implantes se insertarán a nivel subdérmico. Debe mantenerse una asepsia estricta. El área correcta de inserción está en la cara medial del brazo
aproximadamente a 6-8 cm. por encima del pliegue del codo. Los implantes
se insertarán, mediante incisión, con forma de V estrecha, hacía el hombro.
• Una inserción correcta facilitará su posterior extracción y producirá una cicatrización mínima.
• Tras la inserción del segundo implante, la piel se cierra con un punto adhesivo y un apósito. Se recomienda mantener seca el área de inserción durante
3 días y se debe anotar la fecha de inserción y la de la primera visita del control. El vendaje se puede quitar en cuanto se haya curado la incisión, al cabo
de 3-5 días.
• La inserción deberá realizarse en los 7 días siguientes al comienzo de la menstruación. Si la inserción se realizara en cualquier otro momento, deberá descartarse un posible embarazo y se recomendará el uso de un método anticonceptivo adicional durante los 7 días consecutivos.
• La usuaria podrá extraerse el implante en cualquier momento pero, inmediatamente después de tiene que usar otro método anticonceptivo dado que se
pierde la eficacia anticonceptiva.
• El límite máximo de eficacia de un implante es de 3 a 5 años según el implante.
A.6. USO DEL INYECTABLE INTRAMUSCULAR. DEPO-PROGEVERA®
• Para su administración es necesaria la intervención de un profesional sanitario.
• Se ha de iniciar el tratamiento durante los 5 primeros días del ciclo menstrual. La eficacia anticonceptiva es trimestral, de manera que la paciente
deberá repetir la inyección cada tres meses.
• Se puede poner la inyección 15 días antes o 15 días después del día que le
corresponde.
• Los tres primeros meses es normal que aparezca sangrados intermenstruales. El sangrado tiende a disminuir a medida que se prolonga el tratamiento.
• Al suspender el método no es raro que se produzca un retraso en los ciclos
siguientes.
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Monografías farmacéuticas
• Valorar en periodos prolongados este tratamiento; hay riesgo de osteopenia
según el tipo de preparado.
B. ANTICONCEPCIÓN DE BARRERA
B.1. USO DEL PRESERVATIVO MASCULINO
• Se abre por uno de los extremos del envase, prestando especial atención a
no rasgar el preservativo que hay en su interior.
• Se debe colocar el preservativo cuando el pene esté en erección antes de
que se produzca ningún contacto entre el pene y el cuerpo de su pareja.
• Las secreciones que se liberan del pene durante la fase preyaculatoria pueden contener esperma y organismos que pueden causar un ITS. El aire en
el interior de un preservativo puede hacer que éste se rompa. Para evitar que
esto suceda, se tiene que sujetar la punta del preservativo entre los dedos
índice y pulgar y luego colocarlo sobre el pene erecto.
• Mientras que con una mano se sujeta la punta del preservativo con la otra
se desenrolla suavemente hasta que se cubre en totalidad el pene. Se tiene
que asegurar que el preservativo se mantiene todo el rato en su sitio; si se
desplaza se vuelve a enrollar pero, en caso de que se saliera del pene se
tiene que interrumpir la penetración y se tiene que poner uno nuevo antes
de reiniciar el coito.
• Inmediatamente después de la eyaculación, el pene, todavía erecto, deberá
retirarse, y para ello se tiene que sujetar firmemente el preservativo por la
base.
• Solo se debe quitar el preservativo cuando se haya retirado el pene por completo. Se envuelve en un papel y se tira a la basura, nunca al WC.
B.2. USO DEL PRESERVATIVO FEMENINO
• Se inserta el preservativo antes de que el pene toque la vagina.
• Se puede lubricar el preservativo.
• Se coloca el anillo interno y la bolsa dentro de la vagina.
• Con el dedo se empuja el anillo interno lo más adentro posible. El anillo externo
(que cubre los genitales externos) permanece fuera de la vagina.
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B.3. USO DE DIAFRAGMA
• Antes de introducirse el diafragma dentro de la vagina, coloque aproximadamente una cucharadita de gel o crema espermicida en la copa (cúpula). Unte
más gel alrededor del borde del diafragma. No use vaselina o cremas vaginales con base de aceite. Estos pueden hacer pequeños hoyos en el diafragma.
Anticonceptivos
• Se puede insertar el diafragma mientras esté acostada, en cuclillas o de pie
con una pierna levantada.
• Use una mano para doblar el diafragma en dos, con la cúpula dirigida hacía
abajo. Con la otra mano se tiene que mantener la vagina abierta.
• Se tiene que colocar el diafragma dentro de la vagina, dirigiéndose hacia su
cóxis y después de esto, se tiene que empujar el diafragma hacia el fondo
de la vagina.
• Después del coito:
a. El diafragma se tiene que dejar en su lugar por lo menos 6 horas.
b. Si se repite el coito dentro de 6 horas, se tiene que echar más gel espermicida dentro de la vagina, pero no se saca el diafragma para poner gel
en la cúpula.
c. El diafragma se tiene que sacar entre 6 y 12 horas después de una relación sexual.
d. El diafragma no se tiene que dejar en la vagina más de 24 horas porque
puede aparecer: quemazón, picor, flujo anormal, etc.
e. No han de usarse nunca duchas vaginales, ni cuando el diafragma está
dentro de la vagina, porque modifican el pH vaginal.
• Para quitar el diafragma ha de enganchar el borde delantero con su dedo e
intentar sacarlo hacia abajo y hacia fuera.
• Después de haber sacado fuera de la vagina, el diafragma se tiene que lavar
con agua tibia y con jabón suave y luego secarlo bien. El diafragma se tiene
que guardar en su estuche en lugar oscuro, frío y seco con un poco de talco.
B.4. USO DE LAS ESPERMICIDAS
• Los espermicidas no se tienen que usar solos debido a su baja tasa de efectividad, siempre se usan en conjunto con un preservativo o diafragma.
C. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
C.1. USO DE DIU
• Un DIU debe ser insertado y retirado por personal especializado. El médico
inserta el DIU en el útero de la mujer a través de la vagina.
• A través del hilo de plástico que lleva el DIU la usuaria puede comprobar si
este está o no en su sitio.
• Un DIU se puede dejar en el útero de una mujer durante 5 ó 10 años o hasta
que la mujer desee que le sea retirado dependiendo de los mm de metal que
dicho dispositivo tiene en su estructura.
59
Monografías farmacéuticas
D. MÉTODOS NATURALES (DE LA TOMA DE TIEMPOS)
D.1. MÉTODO DEL RITMO
• Es menos eficaz
• Para calcular el periodo de abstinencia, las mujeres restan 18 días desde el
más corto y once días desde el más largo de sus doce ciclos menstruales
anteriores. Por ejemplo, si los ciclos de una mujer duran de 26 a 29 días,
debe evitarse el coito desde el día 8 hasta el día 18 de cada ciclo.
D.2. MÉTODO DE TEMPERATURA
• Una mujer tiene que determinar la temperatura corporal en reposo (temperatura basal del cuerpo) tomándola por la mañana antes de levantarse. Esta
temperatura disminuye antes de la liberación del óvulo y aumenta ligeramente
después de la ovulación. La pareja tiene que abstenerse del coito desde el
comienzo de la menstruación hasta 48 horas después del día en que aumentó
la temperatura basal del cuerpo.
D.3. MÉTODO DEL MOCO DEL CUELLO UTERINO
• Se tiene que observar el moco del cuello que se secreta en mayores cantidades y se torna más acuoso poco antes de la liberación del óvulo. La mujer
puede mantener relaciones sexuales con un bajo riesgo de concebir desde
el fin de su periodo menstrual hasta que observa la aparición de una mayor
cantidad de moco cervical. Luego, la mujer tiene que evitar las relaciones
hasta cuatro días después de haberse observado la máxima cantidad de
moco.
D.4. EL MÉTODO SINTOTÉRMICO
• Combina la observación de los cambios en el moco del cuello uterino y la
medición de la temperatura basal del cuerpo. Es el más seguro de los métodos naturales. Actualmente debido a las frecuentes situaciones de estrés es
difícil conseguir ambas observaciones.
60
Anticonceptivos
DISPENSACIÓN DE ANTICONCEPTIVOS
Primera dispensación
— Conocimiento relacionado con las características del anticonceptivo,
mediante las preguntas:
¿Qué es?
¿Para qué es?
¿Qué precauciones hay que tomar en cuenta durante su uso?
Interacciones relevantes.
Hay que proporcionar al paciente toda la información relacionada con la
indicación del anticonceptivo, la compatibilidad de uso con otros medicamentos y alimentos (en caso de que existiesen), educación sanitaria o cualquier información que pueda aclarar alguna duda con respeto al proceso
de uso.
— Conocimiento relacionado con el proceso de uso del anticonceptivo, hay
que ofrecer al paciente toda la información con respeto a:
Manipulación del anticonceptivo (la utilización del anillo vaginal, del parche trasdérmico, del DIU, etc.).
La posología, la pauta de administración, el inicio y la duración del tratamiento (en caso de los anticonceptivos hormonales orales).
Las condiciones de conservación
— Conocimiento de los controladores de efectividad y seguridad y/o contro les de evaluación del tratamiento: por ejemplo, en caso de un anticonceptivo hormonal oral es importante saber cuando empieza a ser efectivo (en
este caso, según el índice Pearl, desde el primer día), que puedan dar problemas de sangrados intermenstruales, dolor abdominal, etc. (controladores de seguridad). Además es importante aconsejar al paciente que se tiene
que hacer chequeos periódicos para ver cómo le va el tratamiento.
Dispensación repetida
Hay que centrarse en la percepción del paciente sobre los indicadores de
efectividad y seguridad mediante preguntas que se le puede hacer. Es importante que el paciente nos cuente si le preocupa algo con respeto al tratamiento (por ejemplo, los sangrados intermenstruales) o si tiene problemas
a la hora de cumplir con su medicación (olvidos de toma). Además, puede
que una usuaria tenga problemas a la hora de manipular el producto (la inserción del anillo vaginal) o que tenga problemas de salud asociados a la toma
del medicamento (un aumento rápido de peso en caso del uso de un implante
o nauseas y vómitos o diarrea al tomar una píldora anticonceptiva, etc.).
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Monografías farmacéuticas
En ambos casos se tiene que comprobar que no existan criterios para no dis pensación:
• Que la paciente no esté tomando medicamentos que interactúen con un anticonceptivo hormonal.
• Que la paciente tenga algún problema de salud que pueda contraindicar la
toma de un anticonceptivo.
El resultado final de una dispensación es entregar o no entregar el producto.
En el caso de no entregar el producto por haber sospechado un RNM asociado a la toma de estos medicamentos se tiene que derivar a la paciente al
médico.
En caso de que se vaya a entregar el producto se puede ofrecer educación
sanitaria y proponerles el servicio de seguimiento farmacoterapéutico en caso
de sospechar algún RNM asociado a la toma de un medicamento.
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
A nivel de una farmacia se puede ofrecer el servicio de seguimiento farmacoterapéutico a aquellos pacientes que utilicen un anticonceptivo hormonal.
El seguimiento farmacoterapéutico en caso de pacientes que usen un anticonceptivo hormonal engloba los siguientes aspectos que incluyen la necesidad,
la efectividad y la seguridad del tratamiento con estos productos. Entonces,
habrá que hacer la evaluación de:
• Necesidad del tratamiento farmacológico
• Efectividad del tratamiento farmacológico
• Seguridad del tratamiento farmacológico
Evaluación de la necesidad
Los resultados negativos (RNM) asociados al uso de anticonceptivos hormonales, en este caso, pueden ser de dos tipos:
1. Problema de salud no tratado – el paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita.
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2. Efecto del medicamento innecesario – el paciente sufre un problema de salud
asociado a recibir una medicación que no necesita.
En primer lugar, para poder determinar si es un problema de salud asociado
al uso de un anticonceptivo, hay que descartar que esté originado por el uso
de otro medicamento.
Anticonceptivos
Después de eliminar esta posibilidad se puede ver el problema de salud de una
manera más clara.
En segundo lugar, hay que respetar la prescripción del médico. Además, si el
anticonceptivo hormonal le fue prescrito por un médico no se puede catalogar
el medicamento como no necesario. Pero, si ha desaparecido el problema de
salud que era tratado con un anticonceptivo (por ejemplo, una persona que ya
no presenta acné y está en tratamiento con Diane 35® y que, además, no lo
usa como anticonceptivo) se puede llegar a la conclusión de que este medicamento ya no es necesario.
Para medir la necesidad de esta medicación, será necesario conocer las posibles causas que provocan los RNM como son:
• Administración errónea del medicamento.
• Error en la prescripción.
• Problema de salud insuficientemente tratado.
Si se descubre que el anticonceptivo es necesario se puede pasar a evaluar la
efectividad del tratamiento.
Evaluación de la efectividad
Los resultados negativos de la medicación (RNM), en este caso, pueden ser
de dos tipos:
1. Inefectividad no cuantitativa – el paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación.
2. Inefectividad cuantitativa – el paciente sufre un problema de salud asociado
a una inefectividad cuantitativa de la medicación.
En este caso, se considera que el anticonceptivo es efectivo cuando alcanza
el objetivo terapéutico establecido (prevención de embarazo o solucionar los
problemas de acné). Para la detección de los RNM se deben estudiar los siguientes aspectos:
• Tiempo necesario para valorar la efectividad. Por ejemplo, en el caso de uso
de parche transdérmico o píldora anticonceptiva: el tratamiento es efectivo
desde el primer día.
• Cumplimiento y adhesión:
a) Es importante explicar a los usuarios de anticonceptivos cualquier duda
con respeto a su tratamiento o a su uso (posología, manejo del producto).
b) En segundo lugar, sería conveniente que las usuarias sepan qué hay que
hacer frente a olvidos de tomas o frente a posibles efectos adversos de
la medicación (sangrados intermenstruales), en los primeros tres meses
de tratamiento, en el caso del uso de la píldora o del anillo vaginal. Estos
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Monografías farmacéuticas
factores pueden influir en el cumplimiento y por lo tanto conocerlos y saber
cómo se puede actuar en caso de que apareciesen, influye mucho en la
efectividad del tratamiento.
• Interacciones que pueden disminuir la efectividad del anticonceptivo: por ejemplo, la toma concomitante con un antibiótico de amplio espectro.
Si se ha evaluado la efectividad del anticonceptivo, independientemente de si
es efectivo o no, se puede pasar a la evaluación de la seguridad del tratamiento.
Evaluación de la seguridad
Los RNM asociados a la falta de seguridad de un medicamento pueden ser de
dos tipos:
1. Inseguridad no cuantitativa – el paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa del medicamento.
2. Inseguridad cuantitativa – el paciente sufre un problema de salud asociado
a una inseguridad cuantitativa del medicamento.
En este caso, los factores que pueden influir en la seguridad de un tratamiento
con un anticonceptivo pueden ser:
— El mecanismo de acción y la posología de los anticonceptivos pueden explicar algunos efectos no deseados de la medicación. Por ejemplo, en el caso
de un tratamiento con una píldora anticonceptiva: una usuaria puede tener,
en el primer mes de uso, sangrados intermestruales todo el mes. Si la usuaria tiene sangrados más abundantes que se acercan a una hemorragia, en
este caso puede ser un problema de seguridad del medicamento.
— Efectos adversos: como pueden ser el dolor y la hinchazón de piernas, el
aumento de peso, etc.
— Interacciones que pueden provocar la inseguridad del tratamiento: por ejemplo, la toma diaria de más de un gramo de vitamina C aumenta la toxicidad del estrógeno.
— Si al retirar el anticonceptivo la paciente mejora, significa que el efecto
adverso estaba causado por dicho medicamento.
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Anticonceptivos
CONSULTAS MÁS FRECUENTES
1. ¿Qué hacer ante un olvido de una píldora? ¿De dos o más píldoras?
— Si se olvida una píldora (olvido no superior a 12 h) hay que tomarla cuanto
antes.
— Si se olvida una píldora (olvido superior a 12 h) depende de la semana en
que se encuentre:
I La primera semana: hay que tomar el comprimido olvidado (en cuanto
se acuerde o con el siguiente comprimido, a la vez), y, además, utilizar
un método barrera, como el preservativo, durante los 7 días siguientes
y finalizar el blíster.
I En la segunda semana: hay que tomar el comprimido olvidado (en cuanto
se acuerde o con el siguiente comprimido, a la vez) y finalizar el blíster.
I En la tercera semana hay dos posibilidades:
a) tomar el comprimido olvidado (en cuanto se acuerde o con el siguiente
comprimido, a la vez), finalizar la tercera fila del blíster y comenzar de
forma seguida con el siguiente blíster.
b) parar la toma de los comprimidos inmediatamente, iniciar un periodo
de 7 días sin blíster incluyendo el día del olvido y luego empezar con
un nuevo blíster.
2. ¿Cuándo comienza un anticonceptivo hormonal a ser efectivo?
Si se siguen las instrucciones, desde el primer día. Hay una excepción en el
caso del anillo vaginal: la eficacia se obtiene en el transcurso de los primeros
siete días de haberlo colocado por eso es imprescindible usar un método barrera
durante los primeros siete días.
3. ¿Qué es el “spotting” o el goteo?
El “spotting” (goteo) se define como pequeñas manchas fuera del periodo del
descanso. Cuando aparece en los primeros tres meses después de haber iniciado un tratamiento con un anticonceptivo hormonal no tiene importancia pero,
si se prolonga más allá de este tiempo debe consultarse al ginecólogo. A veces
el “spotting” puede sugerir que la dosis de etinilestradiol es demasiado pequeña
(los preparados con 20 mcg de etinilestradiol no controlan muy bien el ciclo
menstrual) o que hay que cambiar el anticonceptivo o que existe una posible
patología pélvica maligna o un posible embarazo.
Las mujeres fumadoras pueden experimentar, en un porcentaje de 20 hasta
90%, más goteo que las demás.
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Monografías farmacéuticas
De todas maneras el goteo es la causa más frecuente de abandono del ACO.
4. ¿Qué hacer cuando aparecen vómitos o diarrea?
Si aparecen los vómitos o diarrea a las 3 horas consecutivas a la toma del ACO
equivale al olvido de un comprimido.
5. ¿Si el periodo de descanso es superior a 8 días (en caso de la píldora,
anillo vaginal o parche transdérmico)?
Se debe iniciar el tratamiento cuanto antes. Hay que tener en cuenta que la
protección no es total durante los primeros 7 días.
6. ¿Qué hacer si no aparece ninguna hemorragia durante el periodo del
descanso?
Debe acudir al médico, en ningún caso tomará otro envase.
7. ¿Es posible retrasar el día de la regla?
Sí. Se puede retrasar tomando dos envases seguidos de comprimidos activos
sin periodo de descanso.
8. ¿Qué hay que hacer cuando se cambia de marca de anticonceptivos?
En caso de ACO:
— Si la marca anterior tenía una dosis mayor de etinilestradiol se debe empezar con la toma del nuevo envase el primer día de la regla, puede haber
pérdida (spotting)
— Si la marca interior tenía una dosis de etinilestradiol igual o inferior se puede
empezar un nuevo envase tras los siete días de descanso.
En caso de cambio de minipíldora a parche transdérmico/anillo vaginal/ACO:
la mujer puede cambiar de tratamiento cualquier día.
En caso de cambio de un implante a parche transdérmico/anillo vaginal/ACO:
se inicia el tratamiento el día de extracción del implante.
En caso de cambio de un inyectable de progestágenos solo a parche transdérmico/anillo vaginal/ACO, comenzará con el parche/anillo/píldora el día que
le toque la siguiente inyección.
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Cambio de anticonceptivo hormonal a anillo vaginal: se debe insertar el anillo como
más tarde al día siguiente después del periodo de descanso o del intervalo de
comprimidos inactivos de su anticonceptivo hormonal combinado anterior.
Cambio de ACO a minipíldora: no se hace una semana de descanso, puede
haber spotting.
Anticonceptivos
9. ¿Cuándo se tienen que tomar precauciones especiales al usar el anillo
vaginal Nuvaring®?
Las situaciones especiales son: si se ha quedado fuera de la vagina más de
tres horas, si se coloca después de más de 7 días de descanso o si la usuaria lo deja en la vagina más de 4 semanas. Las precauciones que se deben
tomar son: usar métodos barrera, como el preservativo, hasta que el anillo vaginal permanezca en la vagina durante 7 días consecutivos.
10. ¿Qué hay que hacer cuando aparecen molestias en las piernas o
dificultades en la respiración o ataques de tos?
Hay que acudir al médico, puede sugerir la existencia de un problema de salud
grave.
11. ¿ C u á n d o s e d e j a d e t o m a r u n a n t i c o n c e p t i v o h o r m o n a l l a u s u a r i a s e
puede quedar embarazada poco tiempo después?
Al dejarlos de tomar se restaura la fertilidad así que una mujer se puede quedar embarazada inmediatamente después de haberlos dejado de tomar.
12. ¿ E n e l p e r i o d o d e d e s c a n s o e s t á p r o t e g i d a c o n t r a e l e m b a r a z o ?
Sí, si se ha utilizado correctamente.
13. ¿ C u á n d o e s t o y t o m a n d o a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s t e n g o q u e u s a r u n a
crema solar de protección más alta para que no me salgan manchas?
Una persona que está tomando ACO tiene una mayor sensibilidad a los rayos
UV, de esta manera al exponerse al sol le suelen aparecer manchas en caso
de no usar un protector solar.
14. ¿ Q u é h a y q u e h a c e r s i s e d e s p r e n d e e l a n i l l o ?
Hay que enjuagarlo con agua fría o tibia e insertarlo de nuevo. No se pierde la
eficacia contraceptiva si se deja fuera de la vagina por menos de 3 horas.
15. ¿ Q u é h a y q u e h a c e r c u a n d o s e c a e u n p a r c h e ?
Se debe colocar otro parche dentro de 24 horas para que no se pierda la eficacia contraceptiva. Si han pasado más de 24 horas la usuaria no está protegida contra un embarazo. Deberá parar el ciclo anticonceptivo actual y empezar con un nuevo ciclo de parches, a partir de la cual habrá otro día de cambio
de parche transdérmico.
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Monografías farmacéuticas
16. ¿ Q u é h a c e r o c ó m o s a b e r s i l o s m e d i c a m e n t o s q u e e s t o y t o m a n d o
están interactuando con la píldora?
Su farmacéutico es un profesional que le puede dar consejos con respeto al
uso. Hay muchos medicamentos que interaccionan con los ACO (anticonceptivo oral) como: todos los inductores hepáticos, el tabaco, la fibra, las semillas
de Ispágula (Plantago ovata), algunos antibióticos como la amoxicilina, las tetraciclinas, la azitromicina, etc.
17. ¿ H a y m é t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s q u e p r e v i e n e n m e j o r q u e o t r o s l o s
embarazos?
Algunos métodos anticonceptivos son más eficaces que otros, pero para que
el método elegido sea eficaz hay que utilizarlo correcta y constantemente y
siempre acudir a un profesional de la salud en caso de tener alguna duda.
18. ¿ E s e l p r e s e r v a t i v o e l ú n i c o m é t o d o a n t i c o n c e p t i v o q u e p u e d e n u t i l i z a r
los varones?
No. La vasectomía es un método permanente de anticoncepción pero, el preservativo es el método más común y más cómodo. Además, protege frente a
VIH y algunos ITS (infecciones de transmisión sexual), hepatitis B y C.
19. ¿ C ó m o d e c i d o q u é m é t o d o d e a n t i c o n c e p c i ó n d e b o u t i l i z a r ?
Cada método anticonceptivo tiene sus ventajas y sus desventajas por lo tanto
siempre hay que dirigirse a un profesional de la salud cuando quiere iniciar un
tratamiento con un anticonceptivo hormonal. Recuerde, aun cuando se usa un
método fiable como la píldora, el preservativo de látex es el único método que
le puede proteger frente a VIH y algunas ITS. Debe informarse de todos los
métodos y tener un buen asesoramiento anticonceptivo lo más adecuado a su
caso.
20. ¿ C u á n t o t i e m p o c o m o m á x i m o s e p u e d e e s t a r e n t r a t a m i e n t o c o n
Jadelle®?
Si el peso de la usuaria es menor de 60 kg se ha de cambiar el implante a los
5 años. Las concentraciones hormonales van disminuyendo en el tiempo. En
mujeres de más de 60 kg hay que sustituirlo cada 4 años.
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21. ¿ Q u é s e t i e n e q u e h a c e r f r e n t e a o l v i d o s d e t o m a s c u a n d o u n a p e r s o n a
esté en tratamiento con un anticonceptivo hormonal de progestágenos
solo?
— Olvido de menos de 12 horas en la toma de un comprimido: tomarlo en
cuanto puede y luego continuar con el ciclo normalmente.
Anticonceptivos
— Olvido de más de 12 horas en la toma de un comprimido: tomar el comprimido lo antes posible y utilizar un método barrera durante los 7 días
siguientes.
— Olvido en la toma de dos comprimidos durante la primera semana: si mantuvo relaciones sexuales en la semana anterior, descartar un embarazo y
luego seguir con la toma de la minipíldora utilizando otro método barrera
durante siete días consecutivos.
22. ¿ S e d e b e i n t e r r u m p i r u n t r a t a m i e n t o c o n u n a n t i c o n c e p t i v o h o r m o n a l
ante una intervención quirúrgica?
Sí. Se recomienda interrumpirlo 4 semanas antes de la intervención quirúrgica.
En caso de que haya una operación urgente se debe advertir al médico para
que éste le instaure o no un tratamiento preventivo con un anticoagulante.
23. ¿ S e p u e d e n t o m a r a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s d u r a n t e l a l a c t a n c i a ? O
¿Los anticonceptivos hormonales pueden afectar al niño?
Sabiendo que no hay pruebas suficientes que demuestren que los anticonceptivos hormonales puedan disminuir o no la cantidad de leche o puedan producir cambios en la calidad de la leche, se recomienda las siguiente precauciones: esperar hasta que la lactancia esté plenamente establecida (6-8 semanas)
para administrar un anticonceptivo hormonal. En este caso el anticonceptivo
hormonal de elección es el de progestágenos sólo.
24. ¿ S e p u e d e u t i l i z a r u n p r e s e r v a t i v o m á s d e u n a v e z ?
No. Nunca se utiliza un preservativo más de una vez.
25. ¿ S e t i e n e q u e r e e m p l a z a r u n d i a f r a g m a c a d a a ñ o ?
No necesariamente. Su médico tiene que revisar cada año si su diafragma está
bien colocado. Necesitará que le midan nuevamente si tiene un bebé, si ha
tenido cirugía púbica o si ha subido de peso más de 5 kg.
26. ¿ E l p r e s e r v a t i v o f e m e n i n o d i s m i n u y e l a s e n s i b i l i d a d ?
No. Puede ofrecer más sensibilidad que el preservativo masculino de látex.
27. ¿ T o m a n d o l a m i n i p í l d o r a e s p o s i b l e t e n e r m e n s t r u a c i ó n ?
Si una usuaria de la minipíldora está teniendo menstruaciones regulares cada
mes, probablemente aún está ovulando y corra más riesgos de quedar embarazada.
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Monografías farmacéuticas
INYECCIONES HORMONALES
DEPO-PROGEVERA
1. ¿Qué son las inyecciones hormonales de Depo-Progevera?
La inyección de Depo-Progevera contiene hormona progesterona sintética y es
similar a la secretada por el ovario de la mujer. La inyección de Depo-Provera
brinda tres meses de protección frente al embarazo. Con una inyección cada
3 meses (13 semanas) tendrá la mejor protección frente al embarazo.
2. ¿Cuándo comienza a actuar la inyección hormonal de Depo-Progevera?
Debe inyectarse la primera Depo-Progevera durante los cinco primeros días de
un período menstrual normal. Estará protegida de un posible embarazo, inmediatamente después de haberle aplicado la inyección.
3. ¿Cómo el Depo-Progevera previene el embarazo?
La inyección sintética de progesterona inhibe la glándula pituitaria evitando la
ovulación. La inyección también modifica el endometrio del útero y el moco del
cuello uterino.
4. ¿Cuándo son efectivas las inyecciones de Depo-Progevera?
Si una mujer se inyecta Depo-Progevera en el debido momento cada tres meses,
ésta tiene un 99% de efectividad.
5. ¿Debo preocuparme si dejo de menstruar mientras me aplico la inyección
de Depo-Progevera?
No. Muchas mujeres dejan de menstruar después de 6 a 12 meses de haber
iniciado las inyecciones. No es una razón para preocuparse. No es un problema médico.
6. ¿Si deseo quedar embarazada puedo usar Depo-Progevera?
Si deseo quedar embarazada el año próximo no debo usar Depo-Progevera,
porque esta medicación inhibe el embarazo de 6 a 18 meses después de la
última inyección. De todas maneras, este período de tiempo no es determinante.
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Anticonceptivos
7. ¿Cuándo debo iniciar la toma de otro anticonceptivo si decido suspender
las inyecciones de Depo-Progevera?
Si desea suspender la inyección de Depo-Progevera, puede hacerlo. La progesterona en la inyección de Depo-Progevera protege de embarazos durante
más de tres meses. Es muy importante para evitar riesgos, el iniciar otro tipo
de contracepción, tres meses después de la última menstruación.
8. ¿Cuánto tiempo puedo utilizar Depo-Progevera?
Debe vigilar el número de inyectables de Depo-Progevera ya que su uso sin
control favorece la osteopenia.
AUTORES
Dimitriu, Ana-Petruta. Farmacéutica comunitaria de Zaragoza.
Dolz Izquierdo, Mª Carmen. Farmacéutica del Centro de Información del Medicamento del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza.
García Fuentes, Raquel. Farmacéutica comunitaria de Zaragoza.
Hidalgo Sánchez, Mónica. Farmacéutica comunitaria de Zaragoza.
Huarte Gil, Pedro Miguel. Farmacéutico comunitario de Alfajarín (Zaragoza).
Jiménez Morales, Paz. Farmacéutica de Colegio Oficial de Farmacéuticos de
Zaragoza. Departamento de Atención farmacéutica.
Labat Casanova, Pilar. Farmacéutica comunitaria de Zaragoza.
Lozano Fernández, Mª Victoria. Farmacéutica comunitaria de Zaragoza.
Moix Azuara, Laura. Farmacéutica comunitaria de Zaragoza.
Mozaz Logroño, Teresa. Farmacéutica del Centro de Información del Medicamento del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza.
Pérez García, Marina. Farmacéutica comunitaria de Zaragoza.
En la revisión de esta monografía han participado como consultores externos:
Dr. Ramón Lazón La Cruz. Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Miguel
Servet de Zaragoza.
Dra. Begoña Numancia Andreu. Ginecóloga del Centro Municipal de Promoción de la Salud de Zaragoza.
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Monografías farmacéuticas
AGRADECIMIENTOS
Que esta publicación vea la luz se debe, en gran parte, a la firme e incondicional apuesta de Marina García Caudevilla por la Atención Farmacéutica. De ella
surgió la idea de dedicar la monografía número 13 del COFZ a los anticonceptivos. Esperamos que la obra responda a las expectativas y a la confianza que
Marina depositó en nosotros.
GLOSARIO
Hipotálamo: La parte del cerebro que, entre otras funciones, libera el “factor
liberador” de gonadotropinas (GnRH). Este último regula la liberación de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona foliculoestimulante (FSH) en la glándula
pituitaria anterior.
Glándula pituitaria anterior: Glándula del tamaño de una lenteja, que se encuentra en la base del cerebro y que está conectada con el hipotálamo. Entre otras
muchas funciones, esta glándula produce, almacena y libera la LH y la FSH.
Ovarios: Par de glándulas femeninas que producen óvulos y las hormonas
sexuales femeninas, estrógeno y progesterona.
Óvulo: Huevo no fecundado. La célula reproductiva femenina que una vez fecundada por el espermatozoide masculino, puede producir un individuo de la misma
especie.
Folículo ovárico: Pequeña bolsa que contiene el óvulo en el ovario. Al comienzo
de cada ciclo menstrual, varios óvulos empiezan a madurar. Un óvulo madura
completamente y luego lo libera el folículo ovárico dominante. Cada mujer, al
nacer, tiene aproximadamente 600.000 folículos en cada ovario. A lo largo de
su vida solamente unos 400 óvulos maduran completamente. Los restantes se
disuelven y los reabsorbe el ovario.
Cuerpo lúteo: Cuerpo amarillo. Después de la ovulación, el folículo ovárico dominante se transforma en el cuerpo lúteo, el cual produce pequeñas cantidades
de estrógeno y grandes cantidades de progesterona.
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Trompas de Falopio: Dos tubos largos y angostos, que conectan con el útero,
por donde se desplazan los óvulos desde los ovarios hacia el útero. Este es el
órgano donde el espermatozoide encuentra al óvulo y donde ocurre la fecundación.
Útero: Órgano muscular hueco, ubicado en la pelvis de la mujer, dentro del cual
crece y se desarrolla el óvulo fecundado, durante el embarazo. Cuando el óvulo
no es fecundado, el revestimiento del útero se desprende durante la menstruación.
Anticonceptivos
Endometrio: Membrana mucosa que reviste la pared interior del útero.
Cérvix: Cuello del útero.
Vagina: Canal genital femenino, que se extiende desde el cervix del útero hasta
la vulva. Es al canal por donde nacen los bebés y sale el flujo menstrual.
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Guía fisterra anticoncepción.
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20. Prospecto de Depo-Porgevera®- Agemed. Disponible en:
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WordPdf&codigo=46983&formato=pdf&formulario=PRO
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Anticonceptivos
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Monografías farmacéuticas
MONOGRAFÍAS EDITADAS
1
La enfermedad Celíaca y la Farmacia
2
Deshabituación del Tabaco desde la Farmacia
3
La Enfermedad Renal y la Farmacia
4
Trastornos de la Conducta Alimentaria y Farmacia
5
Fibromialgia y Farmacia Comunitaria
6
Inmigración y Farmacia Comunitaria
7
Dermatitis Atópica
8
Hiperhidrosis
9
Ictus
10
Menopausia
11
Actualización en Deshabituacion Tabáquica
12
Enfermedad de Parkinson
13
Anticonceptivos
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Portada, anticonceptivos 12:Maquetación 1
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