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www.programamias.com
Comité de Solidaridad
de la SEGO
sept’10 P4132
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encuentran los médicos en la actualidad. El programa MIAS se
centra en problemas o estados de salud que afectan directamente
la mujer en las diferentes etapas de su vida: edad fértil: fertilidad
sexualidad, contracepción; embarazo, parto y puerperio; infeccione
de transmisión sexual; patologías uroginecológicas: infecciones
genito-urinarias y patologías de suelo pélvico; menopausia.
Por tanto, este programa ha sido diseñado especialmente para
ginecólogos, médicos de atención primaria y matronas, intentando
cubrir las diferentes culturas con mayor presencia en nuestro
país. El fin de este programa es elaborar un manual de contenido
eminentemente práctico dirigido al colectivo médico y de matronas
para adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para
abordar la salud femenina de sus pacientes inmigrantes: El
Manual de asistencia sanitaria a la mujer inmigrante. El proyect
contempla además la elaboración de un programa de formación
dirigido a ginecólogos y a médicos de atención primaria que
reforzará los conocimientos y habilidades necesarias para abordar
satisfactoriamente la salud femenina de las mujeres inmigrantes.
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Obra a cargo del Comité de Solidaridad de la SEGO
Coordinador Prof. Ernesto Fabre González
Proyecto impulsado por:
Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia
Con el aval de:
Con la colaboración de:
Con el patrocinio de:
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por
ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier
almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito de los autores.
Edita y coordina: Saatchi & Saatchi Healthcare
Imprime: XXXX
Depósito Legal: (XXX)
índice
Prólogo ................................................................................................................................... 7
1. La mujer inmigrante en España. Evolución, situación actual y perspectivas ............................... 9
Mª Dolors Navarro Rubio
2. La salud en la mujer inmigrante. El concepto de salud en su contexto cultural ........................ 19
José María Carrera Macià
3. La comunicación paciente inmigrante-médico..................................................................... 33
José Luis Martincano Gómez
4. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en diferentes etapas de su vida...................... 51
Ezequiel F. Pérez Campos, Eduardo Cabrillo Rodríguez, Manuel García del Río, María Jesús Barberá Gracia,
Montserrat Espuña Pons, Rafael Sánchez Borrego
4.a. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en la edad fértil . ............................................................ 53
4.b. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en el embarazo, parto y puerperio ................................... 65
4.c. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante con infecciones de transmisión sexual . ........................... 77
4.d. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante con patologías uroginecológicas....................................... 91
4.e. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en la menopausia........................................................... 105
5. Cuidados de enfermería/matrona........................................................................................ 119
Mª Dolors G. Chacón Sánchez
6. El papel de la mediación intercultural.................................................................................. 129
Isidro Maya Jariego
7. Hechos de especial vulnerabilidad en las mujeres inmigrantes:
violencia de género, prostitución, mutilación genital femenina . ................................................ 141
Ernesto Fabre González
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índice de autores
Dra. Mª Jesús Barberá Gracia
Especialista en Medicina Interna, especialidad
en Enfermedades Infecciosas.
Directora de la Unidad de Infecciones de
Transmisión Sexual del Institut Català de la Salut. Barcelona.
Miembro del grupo de estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas.
Miembro del equipo de trabajo del Modelo
Asistencial Integrado de las ITS del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Dr. Eduardo Cabrillo Rodríguez
Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Sanitas La Moraleja.
Director Asistencial de Obstetricia y Ginecología de Sanitas Hospitales.
Miembro de la Comisión Nacional de Obstetricia y Ginecología.
Prof. José María Carrera Macià
Especialista en Obstetricia y Ginecología, especialidad en Medicina Perinatal.
Consultor en Instituto Universitario Dexeus.
Secretario General de la International Academy
of Perinatal Medicine.
Presidente de Matres Mundi.
Mª Dolors G. Chacón Sánchez
Especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).
Enfermera en el EAP Ocata-Teià. Institut Català
de la Salut. El Masnou, Barcelona.
Profesora Asociada de la Universidad Internacional de Catalunya (UIC).
Secretaria General de Matres Mundi.
Dra. Montserrat Espuña Pons
Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Consultor senior del Institut Clínic de Ginecología
Obstetricia (ICGON). Hospital Clínic. Barcelona.
Profesora Asociada de la Universidad de Barcelona.
Presidente de la Sección de Suelo Pélvico de
la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
Presidente del Comité de Investigación y Desarrollo (R&D) de la International Urogynecological Association (IUGA).
Prof. Manuel García del Río
Especialista en Pediatría. Acreditado en Neonatología.
Jefe de Servicio de Neonatología y Director de
la Unidad de Gestión Clínica de Neonatología
del Hospital Materno Infantil. Málaga.
Profesor Titular de Pediatría. Universidad de
Málaga.
Prof. Ernesto Fabre González
Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Presidente del Comité de Solidaridad de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
5
Dr. José Luis Martincano Gómez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Magister Salud Pública.
Equipo Básico de Atención Primaria Servicio
Andaluz de Salud, Centro de Salud de Jabugo
(Huelva).
Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Inmigrante de la Sociedad Española
de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN).
Dra. Maria Dolors Navarro Rubio
Especialista en Medicina Preventiva y Salud
Pública y Doctora en Medicina y Cirugía.
Subdirectora de la Fundación Josep Laporte
y Directora del Observatorio Salud y Mujer.
Directora Académica de la Universidad de los
Pacientes.
Presidenta del Fòrum Català de Pacients
y miembro de la Junta Directiva del European
Patients Forum.
Isidro Maya Jariego
Doctor en Psicología.
Profesor Titular de Psicología Social. Investigador Principal del Laboratorio de Redes Personales y Comunidades.
Vicedecano de Transferencia Tecnológica y
Programas Internacionales en la Facultad de
Psicología de la Universidad de Sevilla.
Coordinador del Máster Universitario en Psicología de la Intervención Social y Comunitaria,
y del Programa de Doctorado “La intervención
social con la comunidad” de la Universidad de
Sevilla.
Dr. Ezequiel F. Pérez Campos
Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital General de Requena. Valencia.
Presidente de la Fundación Española de Contracepción.
Dr. Rafael Sánchez Borrego
Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Director Médico de DIATROS, Clínica de Atención a la Mujer. Barcelona.
Presidente de la Asociación Española para el
Estudio de la Menopausia (AEEM).
Coordinadora: Beatriz Viejo Belón
Doctora en Biología. Especialista en Comunicación Healthcare.
6
P
prólogo
Las mujeres inmigrantes, a pesar de su número, son objeto de olvido al ser su visibilidad social menor
que la de los varones. Sin embargo, tienen entidad propia. A medida que la importancia de la feminización de la inmigración aumenta, crece la magnitud de los problemas específicos que recaen sobre ellas,
en su doble condición de mujeres e inmigrantes.
Las mujeres inmigrantes son un colectivo frágil, sujeto a situaciones de maltrato, doméstico y familiar,
a escenarios de explotación y a una vulneración de sus derechos básicos en la esfera personal, laboral,
educativa, sanitaria o sexual. La preeminencia del varón en el grupo familiar, la falta de autonomía y la
dependencia del cónyuge son dificultades importantes en el acceso a los servicios de salud, sobre todo
cuando se dan situaciones de aislamiento social y residencial y cuando la mujer no domina el idioma.
Es un colectivo tan heterogéneo como lo son las sociedades de las que proceden. No tienen un perfil
común; su origen determina su identidad y comportamiento. Latinoamérica, el Magreb, África subsahariana, Europa oriental y Asia central es de donde proceden la mayoría. Cada una de estas culturas
tiene sus propias costumbres y creencias, razón por la que no puede existir una mirada única, sino
diversificada y alejada de estereotipos.
Las mujeres inmigrantes que llegan a nuestro país suelen ser jóvenes y con un buen estado de salud. La
mayoría están en edad fértil y se enfrentan a situaciones tales como el embarazo, el parto, el aborto, la
anticoncepción, las enfermedades de transmisión sexual, etcétera. Estos y otros elementos nos llevan a
pensar que la población inmigrante necesita una asistencia ginecológica adecuada a sus necesidades.
Sin embargo, la asistencia sanitaria no está exenta de dificultades, por las diferencias culturales y
lingüísticas. Las dificultades de integración o la falta de comunicación y de entendimiento entre el profesional y la paciente son barreras que existen para la utilización de los servicios sanitarios. No siempre
la comunicación es fácil. Estas dificultades plantean la necesidad de emprender acciones para mejorar
la comunicación y la atención sanitaria a la mujer inmigrante.
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), a través de su Comité de Solidaridad, promueve el programa MIAS (Mujer Inmigrante y Asistencia Sanitaria), que se desarrolla con el patrocinio
de Laboratorios Zambon, y cuenta con el aval de otras sociedades profesionales y con el apoyo de
Matres Mundi y el Foro Español de Pacientes. El programa ha sido creado al entender que dotar de
recursos y formar a los profesionales sanitarios resulta primordial para poder afrontar las demandas
planteadas por la mujer inmigrante de forma efectiva, adaptada a sus hábitos y patrones culturales,
facilitando la comunicación médico-paciente.
7
Este libro nace con el objetivo de ser útil a los profesionales sanitarios que atienden a la salud sexual y
reproductiva de la mujer inmigrante, así como a otros problemas de salud ligados a su condición de mujer.
Comienza con un abordaje global de la inmigración de la mujer en España, analizando sus aspectos sociales
y estudiando el concepto de salud, dentro de su ámbito cultural, para cada uno de los grupos étnicos de
mujeres inmigrantes más importantes. La comunicación paciente inmigrante-médico, tan importante en
este contexto, incluyendo la entrevista clínica y la valoración cultural, se trata de forma específica. Más adelante se realiza el abordaje de la salud de la mujer inmigrante en las diferentes etapas de su vida: edad fértil
(sexualidad, fertilidad, contracepción, interrupción voluntaria del embarazo), embarazo, parto y puerperio,
infecciones de transmisión sexual, patologías uroginecológicas y menopausia. El libro finaliza analizando
los cuidados de la enfermería y matronas, el papel de la mediación intercultural y los hechos de especial
vulnerabilidad en las mujeres inmigrantes (prostitución, violencia de género, mutilación genital, etcétera).
Como coordinador de esta obra deseo dar las gracias a los autores por la generosidad con que han emitido
sus opiniones; por el esfuerzo realizado para adecuarse a las normas editoriales del manual, en las formas
y en el fondo; y por la riqueza y claridad de los contenidos de sus contribuciones.
Quiero agradecer a los Laboratorios Zambon, en la persona de Lourdes Sunyer, su generosa ayuda en la
puesta en marcha y desarrollo del Programa MIAS (Mujer Inmigrante y Asistencia Sanitaria), siendo esta
obra uno de los pilares de un más amplio programa de formación dirigido al profesional sanitario. Es justo
reconocer el prolongado y persistente esfuerzo que Laboratorios Zambon realiza a favor de la formación de
los obstetras y ginecólogos del que este manual es sólo un ejemplo.
Y a Saatchi & Saatchi Healthcare por la esmerada labor de coordinación, competencia, eficacia y trato exquisito de su equipo de profesionales, que ha resuelto con pulcritud y rapidez los inevitables problemas que
siempre surgen durante el periplo de una obra como ésta.
Creemos que el lector tiene en sus manos un manual cuyo estudio deseamos que sea de utilidad para los
profesionales sanitarios que trabajan con la mujer inmigrante. Éste que lo firma sólo puede concluir agradeciendo la labor de todos aquellos que han hecho posible que esta obra vea la luz.
Ernesto Fabre
Presidente del Comité de Solidaridad
SEGO.
Zaragoza, enero de 2010
8
1
La mujer inmigrante en España
Evolución, situación actual y perspectivas
Mª Dolors Navarro Rubio
1
1
El fenómeno de la inmigración
La inmigración es hoy en día un fenómeno importante para la mayor parte de los países del mundo occidental, ya sea desde un
punto de vista económico como social y cultural. Este fenómeno,
sin embargo, existe desde los inicios de la humanidad, respondiendo en cada etapa a unas circunstancias propias del momento
en el que la inmigración se producía. Hoy en día, la inmigración se
da a todos los niveles, en un mundo globalizado donde el mayor
reto está en la capacidad de la sociedad para dar respuesta a las
necesidades que la inmigración, como fenómeno social, conlleva.
Existe un tipo de inmigración que corresponde a personas de elevado nivel socioeconómico, compuesta por profesionales, que no
suele despertar rechazo en la población autóctona. Sin embargo, en
la actualidad, las razones económicas constituyen una de las causas
más comunes de migración. De este modo, las personas buscan
un nuevo lugar más propicio para su desarrollo, en el que puedan
adquirir un mejor nivel de vida. Este tipo de migración suele darse
desde países en vías de desarrollo hacia lugares más prósperos o
con mayores posibilidades teóricas de desarrollo personal.
La inmigración que procede de los países en vías de desarrollo
corresponde a personas con menor nivel socioeconómico, que
se encuentran con serias dificultades económicas en su país de
origen y que buscan unas circunstancias de vida mejores para
ellos y para sus familias1. Así, según diferentes análisis demográficos realizados a propósito del fenómeno de la inmigración, estas
poblaciones de inmigrantes tienden a trasladarse a países más
ricos, cercanos geográficamente o que les son más afines culturalmente. En este sentido, son muchos los estudios publicados,
tanto a nivel nacional como internacional, sobre la inmigración, su
impacto personal/familiar y económico/social o sobre las políticas
de actuación al respecto implementadas en diferentes países2.
Tradicionalmente, España se ha situado entre los países emisores
de emigrantes. Pero esta situación inició un giro a partir de los
años 80, momento en el que empezaron a disminuir las personas
que emigraban del país y, en su lugar, empezó a aumentar la entrada de población procedente, sobre todo, de países con importantes desajustes económicos, especialmente países latinoamericanos, del norte de África y del este de Europa. Sin embargo, las
migraciones que se están produciendo hoy en día, a principios del
siglo XXI, no parecen tener precedentes. En este sentido, la inmigración en España se convierte en un fenómeno social complejo
ya que aúna diferentes situaciones y problemáticas, tanto de los
países de origen de los inmigrantes que llegan como de las que
existen en el país receptor3.
Un estudio reciente realizado por la Fundación Josep Laporte de la Universidad Autónoma de Barcelona, conjuntamente
con la Universidad de Harvard en Estados Unidos, analizó la
opinión que tanto la población autóctona como la inmigrante tenía ante la situación actual de la inmigración en España. En general, la población española se muestra a favor del
multiculturalismo que aporta la inmigración como proceso de
integración social que promueve la adopción de una cultura autóctona, a la vez que favorece el mantenimiento de los
valores y las tradiciones de la cultura de origen. A su vez,
las personas inmigrantes perciben una mejoría en su nivel de
bienestar pero echan de menos aspectos relacionados con los
valores, costumbres y estilo de vida propios de su país4.
La inmigración representa un proceso de cambio y adaptación en
la persona inmigrante que puede dividirse en tres etapas: la primera, la fase premigratoria, incluye las experiencias que pasa
la persona una vez decide que va a dejar su país; en segundo
lugar, se produce la fase de asentamiento o de llegada al país
de destino, que puede alargarse hasta cinco años después de
haberse producido la misma; por último, la fase posmigratoria
que va desde los 6 a los 10 años de la llegada al país de destino.
Cada una de estas etapas representa, por sí sola, un proceso de
integración progresiva y que, como tal, va a influir de manera
11
diferente en el estado de salud y de bienestar general de la persona inmigrante5,6.
Con el paso del tiempo, las prácticas de salud, los hábitos y las
costumbres del inmigrante se van pareciendo cada vez más a los
de las personas autóctonas7, aunque esta circunstancia puede
variar también en función de la cultura de origen. De hecho, existen teorías sobre inmigración y salud que explicarían cómo se van
produciendo estos cambios: la migración selectiva (en la que las
personas que emigran son las personas más sanas y fuertes de
una comunidad), el efecto negativo de la migración en la salud (a
causa del estrés que genera en la persona) o la adaptación a la
nueva cultura8.
En cuanto a la salud de la persona inmigrante, cuando ésta
llega al país de destino suele presentar una buena salud y no suele introducir nuevas patologías, como por ejemplo enfermedades
tropicales, de forma generalizada. Más bien al contrario, se trata
de personas que se incorporan de alguna forma a la sociedad
autóctona, incluso en el padecimiento de sus enfermedades. Así
pues, se puede decir que existen tres períodos diferenciados, en
2
Del mismo modo que ocurre con la salud, debe tenerse en cuenta
que las personas inmigrantes no se incorporan exclusivamente a
un mercado laboral, sino que pasan a compartir los problemas
económicos, sociales y culturales de la sociedad en la que se integran. En este sentido, se convierten en un grupo especialmente
vulnerable a los mecanismos de exclusión social porque no participa en muchos de los intercambios, prácticas y derechos sociales
que configuran la integración social como pueden ser acceso a
vivienda, sanidad o educación.
La mujer inmigrante
Los movimientos migratorios actuales se caracterizan por una importante presencia de mujeres entre la población inmigrante. Los
cambios en la situación familiar, junto con la movilidad y flexibilidad del mercado de trabajo, han creado unas demandas laborales
que están siendo cubiertas, en gran medida, por el colectivo femenino. Sin embargo, y a pesar de que a lo largo de la historia las
mujeres han estado presentes en las migraciones como migración
conjunta o como reagrupación familiar, es actualmente cuando
se aprecia un importante aumento de las corrientes migratorias
femeninas de carácter económico, empleándose como mano de
obra en los sectores de servicios y en los trabajos de menor cualificación y de estatus más bajo. Así también, aunque colectivos diferentes se enfrentan a problemáticas distintas, existen elementos
12
el proceso de adaptación de una persona a un nuevo país o entorno, relacionados con la salud. En un primer momento, correspondiente a la llegada de la persona al lugar de acogida, se puede
presentar alguna enfermedad que tiene su origen en el país de
procedencia. En un segundo momento, cuando la persona ya se
intenta establecer en el lugar de destino, se pueden presentar problemas de salud relacionados con la precariedad de la situación
concreta que se esté viviendo, el estrés o la falta de recursos que
esté sufriendo en general. Por último, cuando la persona se logra
asentar en el lugar de destino, su patología acaba siendo similar a
la de la población autóctona9.
propios del proceso de adaptación de la persona inmigrante que
son comunes para todos, como serían: motivos económicos, reagrupación familiar, hijos a cargo en el país de origen, empleadas
para terceros, separación de la familia, soledad o incertidumbre,
entre otros.
Pero las mujeres inmigrantes soportan una carga adicional de estrés
porque, a la situación desfavorable que supone ser inmigrante y que
comparten con sus compañeros hombres, se suma la situación desfavorable de género que se produce tanto en su propio país como en
el lugar de destino. Cabría destacar, en este sentido, situaciones de
especial vulnerabilidad y problemática por las que estas mujeres
pueden pasar como son la prostitución o la violencia de género.
1
A estas situaciones se unen, además, otras de carácter cultural o
tradicional propias de su país de origen, como la mutilación genital,
y las propias problemáticas relacionadas con la estigmatización social por el padecimiento de ciertas enfermedades infecciosas como
lepra, tuberculosis, hepatitis o, incluso, el SIDA.
En cuanto a su trabajo, la mujer inmigrante ocupa puestos del
sector servicios, básicamente servicio doméstico y cuidado de
niños o ancianos, trabajos considerados de mujeres y con peor
retribución y condiciones que los puestos ocupados por inmigrantes del sexo masculino. Además, las mujeres son las encargadas
de ocuparse de su familia tanto aquí como en su país y tanto de
forma económica como social y de cuidados generales. Parte de
estos cuidados están directamente relacionados con la salud. Por
lo tanto, la importancia de la salud de estas mujeres está no sólo
en su efecto a nivel personal, sino también en el impacto que va a
tener sobre su familia más cercana en el país de destino y también
en sus familiares que están lejos.
de destino. Muchas veces estas mujeres van a tener dificultades
también para relacionarse con sus compatriotas por falta de tiempo o de recursos, con lo que les faltarán algunos de los vínculos
emocionales necesarios para poder alcanzar su bienestar psicológico. Todo esto se puede ver reflejado en el tipo de dolencias por
las que la mujer inmigrante puede acudir a los servicios sanitarios.
En este sentido, se han realizado muchos estudios a nivel internacional que han puesto de manifiesto las dificultades relacionadas
con la salud por las que pasan frecuentemente las mujeres inmigrantes y programas específicos adaptados para cubrir sus necesidades10. Algunos de estos estudios destacan que las mujeres
inmigrantes sufren con frecuencia problemas psicológicos como
depresión y ansiedad o problemas de insomnio11. Otros efectos
son mayor vulnerabilidad ante circunstancias adversas y aislamiento o dificultad para cubrir las necesidades básicas6.
Tanto la forma en que una persona entiende los conceptos de
salud y enfermedad, como su comportamiento y actitud ante la
misma, están determinados en gran parte por la cultura de la que
procede. Además, en situación inmigrante, se mezclan fácilmente
las tradiciones propias del país de origen con los comportamientos
necesarios en el país de destino, con lo que la mujer inmigrante
puede sentirse fácilmente excluida, aislada y entre valores opuestos.
En estas circunstancias, la mujer inmigrante intenta adaptarse a
la nueva cultura, en mayor o menor grado y, sobre todo, mantener
su identidad cultural mediante estrategias que le faciliten la convivencia en la sociedad de acogida. Ejemplos de dichas estrategias
serían el refugio en su identidad religiosa y cultural, la inserción
en redes de solidaridad entre compatriotas, reproduciendo las relaciones de parentesco y género del país de origen o realizando
reuniones periódicas con otras mujeres en su misma situación
para apoyarse mutuamente.
Además, en las situaciones en las que es la mujer la que ha de
dejar el núcleo familiar para buscar un método de sustento en
otro país, ésta se ve forzada a dejar a sus hijos, padres y demás
familiares, encontrándose en una situación de soledad en el país
En estas situaciones, es importante destacar el papel de la mujer en los procesos de integración sociocultural, ya que se
posiciona como puente entre las dos culturas, manteniendo las
propias y desarrollando estrategias de adaptación.
13
3
La mujer inmigrante en España
Son muchos los cambios demográficos que se están produciendo
hoy en día en el mundo. Según datos del Instituto Europeo de
Salud de la Mujer, casi el 55% de la población mundial corresponde al sexo femenino, porcentaje que puede aumentar durante el
primer cuarto del actual siglo XXI12.
zonas con mayor posibilidad de trabajo poco cualificado o con mayor oferta de viviendas a bajo coste1 (figura 1). Entre ellas, destaca
la comunidad de Madrid, con un 49,3% de mujeres del total de
inmigrantes y Canarias con un 48,7%.
Las comunidades autónomas que concentran a la mayoría de los
inmigrantes en España son Cataluña, Madrid, Comunidad Valenciana, Andalucía y Canarias, siendo éstas posiblemente las
En cuanto a los trabajadores extranjeros afiliados a la Seguridad Social
en alta laboral, del total de 1.882.224 extranjeros, hombres y mujeres,
que se contabilizaron en el año 2008, un 42,2% correspondía al sexo
femenino. De este total de mujeres inmigrantes, el 55,7% ocupaba el
sector servicios y el 25,2% el sector agrario13 (figura 2). Los tramos
de edad en los que se encuentran más mujeres inmigrantes afiliadas
a la Seguridad Social en alta laboral son de los 20 a los 29 y de los 50
a los 59 años, edades en las que, de todas las personas inmigrantes,
las mujeres representan algo más del 44%.
Figura 1. Población extranjera empadronada en España, según comunidad autónoma.
Año 200813
Figura 2. Mujeres extranjeras afiliadas a la Seguridad Social, en alta laboral, según
sector de actividad. Año 200813
Según datos del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, en el
año 2008 había en España un total de 4.473.499 extranjeros,
hombres y mujeres, residentes. De ellos, el 46% eran mujeres.
Según esta misma fuente, dicho porcentaje se ha mantenido más
o menos constante durante la última década13.
14
1
Atendiendo a su nacionalidad, el mayor porcentaje de mujeres
provino en el año 2009 de países de la Europa comunitaria, con
un 38,5%, así como de América Central y América del Sur (República Dominicana, Brasil, Bolivia, Colombia o Ecuador), con
un 35,4% (figura 3). Un porcentaje menor correspondía a las
mujeres procedentes de Marruecos, con menos del 20% de representación femenina, o de Pakistán y Senegal (inferior al 10%)
y, por lo tanto, con un claro predominio de inmigrantes del sexo
masculino3,13.
En cuanto a la utilización de los servicios sanitarios por parte de
la inmigración femenina, la figura 4 presenta datos obtenidos de
un reciente estudio en el que, tras preguntar a los profesionales
sanitarios sobre qué colectivo de mujeres inmigrantes solía utilizar
más los servicios sanitarios y, en concreto, las consultas de ginecología, éstos respondieron que eran las mujeres latinoamericanas
y las de Europa del Este las más frecuentadoras, comparadas con
las del África subsahariana o las asiáticas. En este estudio, sin
embargo y en opinión de los profesionales entrevistados, las mujeres magrebíes eran las segundas en frecuencia en cuanto a la
utilización de los servicios sanitarios14.
Figura 3. Mujeres extranjeras con certificado de registro o tarjeta de residencia en
vigor, según nacionalidad. Año 200913
Figura 4. Frecuencia de demanda de asistencia sanitaria de las mujeres inmigrantes
en consultas de ginecología14
4
Perspectivas
El incremento de la población inmigrante, en general, hace plantear a la sociedad que la acoge los cambios que se van a ir produciendo en la misma al incorporar a tantas personas de otros
países, con otras culturas y formas de vida. Se configura por lo
tanto una nueva realidad social, económica y demográfica en el
país de destino, que va a generar una respuesta en las diferentes
esferas de dicha sociedad. De esta forma, y atendiendo al sector
servicios, los servicios sanitarios, por ejemplo, han de enfrentarse
a unos problemas específicos propios de la población inmigrante
relacionados con la cultura diferente, la religión, los estilos de vida
o costumbres, e incluso con el comportamiento o actitud ante la
salud y la enfermedad.
15
En este sentido, existen estudios, programas y ejemplos de las diferentes comunidades autónomas en España que han desarrollado planes de atención dirigidos a esta población inmigrante15-17.
De esta forma, para el estudio de las necesidades en salud de las
personas inmigrantes y de las comunidades que forman, así como
para la planificación sanitaria y la evaluación de la equidad en la
provisión de servicios, es necesario conocer las características de
estas poblaciones.
Ante la situación actual de la inmigración en España y, en concreto, de
las mujeres inmigrantes, se ha generado un gran debate en la sociedad respecto a qué se debe hacer para que estas personas puedan
integrarse en el conjunto de la sociedad y cómo atender sus necesidades más inmediatas y básicas de la mejor manera posible. Son
muchos los estudios realizados en este sentido, tanto a nivel nacional
como internacional, que ayudan a elaborar una serie de recomendaciones al respecto18.
Es importante conocer los rasgos y la cultura sanitaria del país del que
procede la mujer inmigrante, así como las circunstancias en las que se
ha visto inmersa en el país que la acoge. Todos estos aspectos van a
verse reflejados en una actitud y un comportamiento ante la salud
y los servicios sanitarios que, de no conocerse, pueden dificultar
enormemente la relación con los profesionales de la salud.
Ante esta realidad, si la mujer inmigrante debe recibir los cuidados y la
atención médica necesarios, es importante tener en cuenta que, independientemente de su estado de salud física inmediato, su estado de
salud global y su bienestar psicológico y social van a depender de
otra serie de factores relacionados con su situación en nuestro país,
como el estrés añadido que esté sufriendo, el grado de adaptación
que haya conseguido, los vínculos que haya podido establecer con
otras personas del lugar o su situación laboral, entre otros.
La atención a la mujer inmigrante debe ser multidisciplinar, e incluir
no sólo los aspectos sanitarios, sino también los factores psicológicos,
culturales y socioeconómicos que rodean a la persona. De esta forma,
los profesionales necesitan realizar un esfuerzo añadido para que el
consejo o pauta de actuación que ha de seguir la mujer inmigrante
se entienda, se internalice y, por lo tanto, la mujer pueda actuar en
16
consecuencia. En muchas ocasiones, la cultura, los hábitos de vida,
las costumbres, las creencias y valores o, simplemente, la forma de
entender el proceso de salud y enfermedad son tan diferentes entre
grupos de inmigrantes que el simple consejo del personal sanitario no
llega a ser todo lo útil que se desearía.
La inmigración es, además, un fenómeno dinámico. Prueba de ello
son las diferentes experiencias migratorias que se han producido en
la humanidad a través de los tiempos. Por esta razón, es necesario
seguir estudiando, analizando y evaluando cómo se comporta el fenómeno migratorio en cada momento y poder así dar respuesta a las
necesidades de esta población de una manera eficaz.
Es necesario, por lo tanto:
• Desarrollar indicadores apropiados que capten la influencia de estos aspectos en la salud de la mujer inmigrante.
• Investigar para poder entender mejor las dinámicas propias de la
inmigración, así como la complejidad del proceso de adaptación
por el que pasan las personas que han de salir de su país en busca
de una vida mejor.
• Incorporar estrategias participativas de la mujer inmigrante para
determinar sus prioridades y necesidades más relevantes.
• Diseñar estrategias dirigidas a los profesionales sanitarios mediante la sensibilización y la formación para que puedan hacer frente a
las problemáticas que se les planteen con conocimiento y tacto.
Finalmente, aunque sea necesaria la integración de los inmigrantes en
la sociedad, ésta es un proceso bidireccional del que también forma
parte la población autóctona. Por lo tanto, es igualmente necesario,
además de gestionar el escenario actual de la inmigración en España,
adelantarse al futuro y planificar, a medio y largo plazo, las mejores
soluciones a desarrollar para atajar las problemáticas que, sin duda,
acompañarán la inmigración del futuro inmediato como son, por ejemplo, la inseguridad laboral, la escasez de recursos y las dificultades
económicas, entre un largo etcétera.
Quizá, parte de esa solución sea valorar más y de forma más positiva
el papel de la mujer inmigrante como eje de la familia y centro de cuidados, ofreciéndole posibilidades de crecimiento, tanto personal como
familiar y social.
1
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17
2
La salud en la mujer inmigrante
El concepto de salud en su contexto cultural
José María Carrera Macià
1
2
Introducción: aspectos generales de la salud de la mujer inmigrante
En este capítulo vamos a referirnos al papel que imprimen las
especificidades culturales y la procedencia geográfica sobre
las características de la atención sanitaria de la mujer inmigrante. Antes de abordarlas consideramos útil describir, a
modo de introducción, una serie de peculiaridades comunes
a todas ellas.
• La mujer inmigrante es, en la mayoría de ocasiones, un ser
indefenso y vulnerable, que se mueve en un entorno que le
resulta extraño e inhóspito. Ello comporta frecuentemente un
mayor número de alteraciones psicosomáticas, con incremento
de la depresión y/o el estrés.
• Las mujeres inmigrantes se ven sometidas habitualmente a una
doble discriminación. A su desfavorable condición de inmigrante se suma la de su género, que comporta una mayor vulnerabilidad (riesgo de marginalidad, prostitución, violencia).
• La libertad de decisión de la mujer inmigrante en la búsqueda y
elección de la asistencia sanitaria está frecuentemente condicionada por el desconocimiento del Sistema de Salud del país
de acogida, pero también por cuestiones culturales y religiosas
(voluntad del varón, ideas arcaicas sobre salud).
• Salvo en el caso de las inmigrantes latinoamericanas, uno de
los problemas principales que dificultan la relación médicopaciente es la barrera idiomática, que no permite una verbalización adecuada de la entrevista.
• La mujer inmigrante, al igual que el hombre inmigrante, es generalmente una persona joven y sana. Habitualmente es más sana
que sus compatriotas del país de origen y, frecuentemente, incluso más sana que la media de las mujeres del país de acogida1.
• La percepción de la enfermedad varía según la cultura de origen porque existen creencias distintas sobre el bienestar, la
salud y la forma de curación, y ello afecta naturalmente a las
relaciones médico-paciente.
• La mayor parte de las enfermedades importadas por las mujeres inmigrantes no supone riesgos para la comunidad de
acogida2.
• La mayoría de los problemas de salud del colectivo de inmigrantes son consecuencia de las carencias sociales, higiénicas
y sanitarias de su país de origen y desaparecen paulatinamente
al acceder a un país desarrollado, con un adecuado Sistema de
Salud.
• La prevalencia de algunas enfermedades transmisibles es en
este colectivo mayor que en la población media española, pero
semejante a la de la población de los barrios marginales de
muchas de nuestras ciudades3.
• Los problemas de salud de las mujeres inmigrantes no son
causados por las enfermedades importadas, sino por los
riesgos de infecciones (locales o foráneas) consecuencia de
la marginación y precariedad en la que subsisten en nuestro
país4.
• En la mujer inmigrante es fundamental el abordaje de su salud
reproductiva, toda vez que constituyen una población joven y en
edad fértil (entre el 70 y 80 %).
• Debe aprovecharse el contacto de la inmigrante con el Sistema
Nacional de Salud para informarle y aconsejarle sobre los programas de prevención (calendario vacunal, revisión ginecológica, etcétera).
• El profesional sanitario debe hacer un esfuerzo suplementario
para intentar escuchar, dialogar y comprender a la paciente.
Debe por tanto procurar conjugar el protocolo y la personalización asistencial5.
• Este esfuerzo debe incluir un reciclaje cultural y de comprensión social, adecuando el trato y los procedimientos médicos a
la cultura y peculiaridades de la mujer inmigrante, facilitando
así su proceso de adaptación e integración en nuestra sociedad. Posteriormente es aconsejable un trabajo pedagógico para
que la inmigrante entienda y acepte los fundamentos y praxis
de nuestra estructura de valores y haga un buen uso del Sistema de Salud.
• Los derechos religiosos y culturales de la mujer inmigrante merecen respeto y consideración, pero en ningún caso pueden
21
situarse por encima de la Constitución ni vulnerar el Código
Penal. No puede transigirse en prácticas “culturales” como las
mutilaciones genitales femeninas, los malos tratos sistemáticos
o los tribunales religiosos por la pérdida de la virginidad.
2
• Contra la opinión generalizada, tanto en el ámbito social como
sanitario, de que la mujer inmigrante utiliza abusivamente el
Sistema Nacional de Salud, todas las encuestas realizadas dicen lo contrario6.
La salud en la mujer latinoamericana
Las mujeres inmigrantes latinoamericanas proceden en la actualidad de Ecuador, Colombia, Perú, Bolivia y República Dominicana.
La razón de esta inmigración es fundamentalmente económica. Por
el contrario, hasta los años 80 procedían básicamente de Argentina, Chile y Venezuela, y los motivos eran esencialmente políticos.
Constituyen el colectivo de inmigrantes más numeroso y su proceso de integración resulta favorecido por las afinidades culturales y
religiosas y, sobre todo, por la lengua común.
Habitualmente no están acostumbradas a un Sistema de Salud
gratuito y por razones culturales acuden directamente, cuando
tienen dinero, al especialista. Ello explica algunos de sus comportamientos al llegar a España.
Debido a los hábitos adquiridos en su país de origen, no efectúan
controles ginecológicos periódicos ni, cuando quedan gestantes, realizan controles prenatales sistemáticos. Dado que en sus países el
aborto es ilegal y no conocen bien la legislación española, si desean
interrumpir la gestación, recurren a métodos “naturales” y agresivos.
2.1. Especificidades socioculturales
La llegada a España de estas inmigrantes no suele ser consecuencia
de un proceso de reagrupamiento familiar. La mujer suele desplazarse sola, apoyada por una cadena migratoria compleja (familia, amistades), que la ayuda a buscar trabajo y a compartir gastos. El objetivo
básico es ganar dinero para enviarlo a sus familiares.
La promiscuidad en sus países de origen motiva que gran parte
de estas inmigrantes tengan varios hijos de padres diferentes, que
dejan al cuidado de sus familiares.
Las inmigrantes procedentes del mundo rural tienen especialmente ideas arcaicas sobre la salud, las enfermedades, los alimentos y
los procesos curativos, con multitud de mitos y tabúes.
Se trata de mujeres jóvenes sexualmente activas (lo son a partir de
los 15-16 años) que no están acostumbradas a utilizar métodos
anticonceptivos modernos. Por lo general las mujeres centroamericanas se emparejan más pronto y tienen más hijos que las emigrantes del Cono Sur americano.
22
2.2. Patologías más frecuentes en este colectivo
Estas inmigrantes presentan prevalencias más altas que las propias de nuestro país respecto a malaria, enfermedades de transmisión sexual, infestaciones parasitarias, tuberculosis, cáncer de
cuello de útero y anemias.
Por lo general, la mayoría de los casos de malaria por Plasmodium
falciparum tienen lugar en los dos primeros meses después de la
salida de la zona endémica. Así pues debe sospecharse especialmente en aquellas emigrantes que procedan de áreas selváticas
y rurales y efectuarles una prueba diagnóstica. Esta medida no
es necesaria en las inmigrantes provinentes de zonas urbanas,
especialmente si viven a considerable altura.
La prevalencia de VIH en la población femenina de estos países es
parecida a la española. En cambio, tienen una alta incidencia de
enfermedades de transmisión sexual como la gonococia y la sífilis,
especialmente las mujeres procedentes de Brasil y Colombia.
2
Según la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Cajal7 de Madrid, estas inmigrantes son portadoras de helmintiasis
(16%) o protozoosis intestinal (14%), especialmente las mujeres
procedentes de Centroamérica.
Con cierta frecuencia se observan casos de enfermedad de Chagas,
muchas veces como manifestación clínica de una infección por VIH. De
hecho, la presentan alrededor de una cuarta parte de estas mujeres8.
También es corriente en la población femenina procedente de Brasil
y América Central detectar infecciones micóticas como histoplasmosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis. Sin embargo, las
enfermedades parasitarias endémicas como la esquistomatosis o
ricketsiosis no son especialmente frecuentes. En cambio, en las mujeres centroamericanas se observan casos de Tenia solium (México,
principalmente) y amebiasis (Entamoeba histolyticum).
La tuberculosis es otra enfermedad prevalente en este grupo, sobre todo en fase latente. Por esta razón las tasas de positividad
con el Mantoux superan el 35%.
La población caribeña de raza negra o mulata tiene una mayor
prevalencia de hemoglobinopatías por anemia de células falciformes o por deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
La incidencia de cáncer de cuello de útero en esta población es
diez veces superior a la española. De ahí la importancia de recomendar el control ginecológico anual, con citología incluida.
Es excepcional encontrar en mujeres inmigrantes enfermedades
tales como la fiebre amarilla o el dengue, a pesar de que tales
patologías persisten en Centroamérica.
Finalmente, las prevalencias para hepatitis A, B y C no son significativamente superiores a las españolas.
2.3. Causas de su mayor vulnerabilidad
Diversas causas hacen que estas emigrantes sean especialmente
vulnerables frente a su entorno, tanto desde el punto de vista social como sanitario.
Desde el punto de vista social:
a.El elevado índice de irregularidad, ya que más de la mitad no
tienen sus papeles en regla. Esto condiciona que sus expectativas laborales sean muy precarias, lo cual genera frustración.
b.Frecuentemente caen en manos de mafias que las obligan a
prostituirse, lo que condiciona la toma de alcohol y drogas.
c. En sus relaciones con españoles tienen sentimientos de inseguridad, que conducen a situaciones de un fuerte dominio y
dificultades para expresar quejas o disconformidades.
d.Su cultura de origen les ha inculcado valores ligados a la feminidad (sumisión al hombre, dulzura, sensibilidad, falta de agresividad, etcétera) que ahora pueden entrar en conflicto con la
realidad, lo que puede generar ansiedad.
e.Frecuentemente son víctimas de presiones familiares para que
envíen más dinero, lo cual motiva que acepten varios trabajos a
la vez.
f. El sentimiento de pérdida familiar y de identidad, junto al aislamiento social, crea frustración y desesperación. La incorporación a redes sociales exclusivas de personas de su misma
procedencia puede dificultar la adaptación y la integración.
Desde el punto de vista de la vulnerabilidad sanitaria es preciso
recordar que:
a.Las mujeres inmigrantes latinoamericanas tienen menor grado de inmunización y, por tanto, mayor riesgo para las enfermedades infecciosas transmisibles habituales en nuestro
país. Por otra parte, presentan deficiencias graves en su cobertura vacunal.
b.Conocen mal los procedimientos anticonceptivos y tienen dificultades para hablar de este tema. Este hecho, unido a su situación de falta de afecto y a su dependencia respecto al hombre,
al que no se atreven a exigirle que use preservativo, motiva
embarazos no deseados y la adquisición de enfermedades de
transmisión sexual. Si deciden la interrupción de la gestación
optan por procedimientos de alto riesgo.
c. Tienen mayor probabilidad de ser víctimas de violencia de género, por parte de sus parejas o de las personas que están en
situación de dominio (empleadores, etcétera).
23
d.Utilizan el Sistema de Salud para problemas puntuales asistenciales, pero no para la prevención (vacunaciones, chequeos).
2.4. Necesidades y problemas específicos
a. La cultura amerindia de muchas de estas emigrantes exige que la
consulta médica se acompañe siempre de una exploración física.
Si dicha exploración no se produce y el médico “no ha tocado” a la
paciente, ésta considera que el acto médico no ha servido de nada.
b.No debe usarse el tuteo, especialmente si proceden de Centroamérica. En estos países el Vd. es obligado incluso en las
relaciones familiares.
c. Las consultas pueden prolongarse más tiempo del habitual ya
que las pacientes de determinadas etnias tienen dificultades
para expresar en pocas palabras el motivo de la consulta.
d.Existe la posibilidad de que la paciente, además de la toma de
los medicamentos prescritos, siga una medicación paralela con
remedios naturistas propios de su país de origen. Esta conduc-
3
La salud en la mujer magrebí
La inmigración de mujeres magrebíes se inició en la década de
los 70 como consecuencia de los programas de reagrupamiento
familiar siguiendo a un marido, a un hijo o a un hermano. Por tanto,
su adaptación a nuestra sociedad se hace a través de la experiencia previa de estos familiares masculinos.
3.1. Especificidades socioculturales
La religión, la tradición y su cultura identitaria condicionan su vida
familiar, la educación de los hijos, su alimentación, los hábitos higiénicos y la forma de vestir.
Se adaptan e integran con dificultad a la sociedad de acogida, ya
que existe una aceptación y una interiorización muy fuerte de las
normas tradicionales y socio-religiosas de su país de origen.
24
ta debe investigarse por los posibles riesgos de interacciones
medicamentosas que conlleva.
e. La constatación de conductas de riesgo (promiscuidad, prostitución...) debe obligar a buscar enfermedades de transmisión sexual o
que puedan adquirirse por vía parenteral (Por ejemplo hepatitis, VIH).
f. Dado el escaso o nulo control sobre los hemoderivados en muchos de sus países de origen, deben estudiarse los marcadores
serológicos en las pacientes sometidas a transfusiones (partos
traumáticos, operaciones…).
g.Si la inmigrante procede de países con alta prevalencia de tuberculosis (Bolivia, Ecuador, Perú, Paraguay, República Dominicana) es
recomendable hacer un cribado sistemático mediante PPD. En estos países las tasas suelen situarse entre 100 y 200 por 100.000
habitantes (de 4 a 8 veces superior a la prevalencia española).
h.Por razones culturales, los familiares no desean que se revele a
una paciente que está grave o en situación irreversible, así como
el diagnóstico o la gravedad de su estado. En caso de fallecimiento
no desean hablar con los profesionales sobre su sentimiento de
pérdida.
Las inmigrantes magrebíes presentan unas altas tasas de analfabetismo (83 % en el mundo rural y 46% en el medio urbano).
La Mudawana, o código de familia tradicional, regula las relaciones entre los miembros de la familia, dando preeminencia absoluta al marido y al resto de componentes masculinos de la misma,
y ello a pesar de que en Marruecos rige desde 2004 un “Código
de familia” que teóricamente consagra la igualdad de hombres y
mujeres en el matrimonio. En algunos de estos países los matrimonios están concertados por las respectivas familias.
En la cultura de estos países tiene gran valor la virginidad prematrimonial, que es guardada celosamente por padres y hermanos. Por esta
razón cada vez es más frecuente en las inmigrantes que retornan a
sus países la petición de reparación quirúrgica del himen.
2
Las mujeres desfavorecidas del medio rural que emigran tienen
unos índices sintéticos de fertilidad (ISF) de 5. Sin embargo, y debido precisamente al fenómeno migratorio que ha condicionado
un mejor conocimiento de los procedimientos anticonceptivos, la
media de hijos por mujer ha pasado de 7 (1970) a 3 (2005) en
todos los países del Magreb.
Para estas mujeres los procedimientos anticonceptivos modernos eran tabú hasta hace poco tiempo y aún ahora en algunos
de estos países deben demostrar que están casadas para que se
les dispense un anticonceptivo. Son mejor aceptados los métodos que acortan la menstruación (anticonceptivos hormonales),
que los que la incrementan (DIU), ya que la menstruación es
percibida como un tabú. Recurren al aborto con métodos tradicionales y peligrosos.
Durante los embarazos presentan un déficit de atención prenatal heredado de las costumbres de sus países de origen, donde
rige la percepción de que el embarazo y el parto son fenómenos
naturales que no requieren atención médica. Por la misma razón
rechazan la analgo-anestesia en el parto.
3.2. Patologías más frecuentes en este colectivo
Las inmigrantes magrebíes, habitualmente jóvenes y sanas,
aquejan las mismas enfermedades que las españolas. Sin embargo, la incidencia de tuberculosis triplica la española, así es
que las inmigrantes de esta procedencia contribuyen de forma
importante al aumento de la tuberculosis en nuestro país y en el
resto de Europa.
La prevalencia de SIDA en este colectivo es mayor que en la población española, pero en el 25% de los casos se trata de infecciones
adquiridas en nuestro país, debido a conductas de riesgo (uso de
drogas por vía parenteral).
Las parasitosis, como amebiasis, ascaridiasis, giardiasis, larva
cutánea migrans, esquistomatosis, blastomicosis, etcétera son
relativamente frecuentes.
3.3. Causas de su mayor vulnerabilidad
Desde el punto de vista social:
a.La mujer musulmana, que desea seguir con sus costumbres
y forma de vestir tradicional, choca frecuentemente con la
animadversión de parte de la población, lo que conduce a su
aislamiento social. La pertenencia a asociaciones étnicas y los
viajes frecuentes al país de origen no facilitan su integración9.
b.Las altas tasas de analfabetismo y la falta de preparación profesional condenan a la mujer a la precariedad laboral, con muchas horas de trabajo y sin protección de la Seguridad Social.
c. El sistema de reagrupamiento familiar, gracias al cual ha accedido al país, crea una dependencia jurídica absoluta del reagrupado frente al reagrupante.
d.Algunas mujeres intentan reconducir su relación de pareja, intentando avanzar hacia una estructura más igualitaria, pero ello
puede provocar duras reacciones del compañero y el desequilibrio de su vida psíquica y sexual.
e.Es frecuente la llamada “situación objetiva de violencia”, que
se refiere a conductas consideradas legítimas por el agresor y
aceptadas o toleradas por la víctima.
Desde el punto de vista sanitario:
a.La mayoría de mujeres magrebíes desconoce, durante sus primeros años de estancia en España, sus derechos ciudadanos y
sociales, así como las prestaciones de la Seguridad Social.
b.Los preceptos religiosos pueden actuar como barrera frente a
una adecuada atención sanitaria.
c. Muchos hombres musulmanes rehúsan el uso de procedimientos anticonceptivos, especialmente el preservativo, y en cambio
las mujeres tienen serias dificultades para rechazar las relaciones sexuales. Sólo las más occidentalizadas se atreven a utilizar
un procedimiento anticonceptivo moderno.
3.4. Necesidades y problemas específicos
a.Esta población necesita ser atendida, por lo menos durante su
fase de integración, por profesional sanitario femenino. El mari25
do, u otro hombre que le representa, exige estar presente en
la consulta médica y es él el que lleva el peso de la conversación.
b.La comunicación verbal es difícil o imposible. Por esta razón
deben conseguirse traductores, o mejor mediadores, que aseguren la comprensión por ambas partes5. Para salvaguardar la
intimidad de la paciente debe enviarse a esta persona a la sala
de espera en el momento de la exploración.
c. Las mujeres musulmanas consideran una falta de respeto que se les hable cara a cara, mirándoles a los ojos. No
quieren dar la mano. Por tanto su mirada baja o sesgada no
debe considerarse como una muestra de animadversión o
desinterés.
d.Debe justificarse la necesidad de la exploración física (no siempre bien aceptada) con motivos razonables y entendibles.
4
La salud de la mujer del África subsahariana
Proceden mayoritariamente de Guinea Ecuatorial, Senegal, Nigeria,
Gambia, Cabo Verde, Camerún y Mauritania. Pertenecen a etnias,
religiones y culturas muy diferentes. Por lo general se trata de mujeres jóvenes, que desean dejar atrás no sólo una situación económica
desesperada, sino también guerras, rebeliones y represiones.
4.1. Especificidades socioculturales
Viven la salud como un equilibrio dinámico entre fuerzas internas y
externas, con resabios animistas. En sus países de origen, el tiempo tiene un valor diferente al de las sociedades occidentales y esta
visión persiste durante toda su vida. Dan gran valor a la sangre,
de ahí su posible resistencia antes las extracciones sanguíneas.
Por lo general la mujer tiene un estatus inferior al del hombre.
Sobre ella recae el trabajo, el cuidado de la familia, de la casa y de
los animales, así como conseguir comida y agua. En vez de la familia nuclear occidental, están acostumbradas a la familia clánica.
26
e.La mujer musulmana rechaza hablar de temas sexuales o de procedimientos anticonceptivos, aunque estén relacionados con el
motivo de su consulta. En general estos temas deben negociarse
con el marido. Es excepcional que denuncien una violación.
f. La práctica del Ramadán, aunque no es exigible a las mujeres
embarazadas, puede crear problemas para realizar determinadas pruebas diagnósticas o terapéuticas y, especialmente, para
cumplir con la medicación o con prescripciones dietéticas (en
pacientes diabéticas, por ejemplo).
g.El grado de adhesión a los tratamientos prescritos suele ser bajo.
En ocasiones debe aceptarse, a través de la negociación, una cierta
actitud etnocentrista, permitiendo tratamientos tradicionales.
h.La esterilidad y la infertilidad son vistas como una tragedia para
la mujer magrebí, ya que tales condiciones pueden conllevar el
repudio de la mujer10.
Los índices de fertilidad son muy altos. No sólo por el desconocimiento de procedimientos anticonceptivos eficaces (los hombres
rechazan el preservativo), sino también porque el respeto que recibe una mujer depende en buena parte del número de hijos.
Los matrimonios son muy precoces, lo cual condiciona que el 50%
de las primigestas tengan menos de 14 años. En algunas culturas
es frecuente la poligamia.
Una práctica cultural que no es posible respetar es la mutilación
genital femenina11,12.
4.2. Patologías más frecuentes en este colectivo
Las mujeres que han llegado recientemente a nuestro país pueden
padecer enfermedades como la malaria, la filariasis, la tripanosomiasis o las parasitosis intestinales, que pueden ser graves para
ellas, pero que difícilmente pueden transmitir a nuestra población13.
2
También pueden ser portadoras de otras enfermedades infecciosas transmisibles bien conocidas en España como la tuberculosis,
el SIDA, las hepatitis virales y algunas enfermedades de transmisión sexual que sí pueden tener importancia para la salud pública.
De hecho, este colectivo tiene, respecto al resto de inmigrantes,
las prevalencias más altas de marcadores positivos de enfermedades infecciosas y transmisibles14.
La malaria es una enfermedad endémica en amplias áreas de África, especialmente en la región subsahariana. De hecho el 18% de
las inmigrantes subsaharianas son portadoras de la misma (Plasmodium falciparum). Las embarazadas y sus hijos constituyen un
grupo de riesgo especial, razón por la cual deberían efectuarse
en ellas las pruebas de cribado. Por otra parte, debe sospecharse
malaria ante toda mujer inmigrante que presenta fiebre sin un foco
aparente. Otro grupo de riesgo son las inmigrantes (o hijos de inmigrantes) que regresan temporalmente a su país de origen y que
no toman medidas de prevención.
Las dos terceras partes de las personas infectadas por el VIH en el
mundo (24 millones) viven en los países del África subsahariana,
así como el 90% de los niños. Las mujeres procedentes de estos
países tienen una prevalencia de VIH superior al 5%. Aunque no se
recomienda el cribado sistemático de las inmigrantes, si se advierten conductas de riesgo en mujeres subsaharianas está indicado
efectuar una prueba diagnóstica. En este grupo puede que no sólo
se encuentre positividad para VIH-1, sino también para VIH-2. El
porcentaje de casos que presentan tuberculosis como enfermedad
diagnóstica de SIDA oscila entre el 30 y el 50%. Otras manifestaciones son la dermatitis popular eosinofílica y el tumor de células
escamosas de la conjuntiva.
Es importante el control de la tuberculosis, que es bastante prevalente en este colectivo. Cuando se descubre un caso, hay acuerdo
en que debe efectuarse un meticuloso estudio de sus contactos
a partir del caso índice. El cribado y tratamiento de la infección
tuberculosa latente está justificado en las mujeres subsaharianas
con menos de 2 años de estancia en nuestro país. Si la mujer presenta síntomas o factores de riesgo, la sospecha debe descartar-
se mediante radiografía de tórax y baciloscopia del esputo. Debe
recordarse que son muy frecuentes las formas extrapulmonares y
resistentes a los antibióticos.
Las tasas de prevalencia del virus de la hepatitis B (VHB) crónico
en mujeres inmigrantes subsaharianas se mueven entre el 8 y el
17%. Se trata de enfermedades endémicas en muchos de estos
países y por tanto está indicado efectuar un cribado a los grupos
de riesgo, seguido de la vacunación de los familiares y personas
que conviven con las portadoras. A los recién nacidos hijos de madres seropositivas debe administrase la inmunoglobulina, ya que
el riesgo de transmisión perinatal alcanza el 85%.
Se ha descrito un 23% de mujeres infestadas por parásitos intestinales durante los 6 meses siguientes a su llegada al país.
Los parásitos más frecuentes son: Trichuris trichiura, Ascaris
lumbricoides, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. Hay dos
parásitos especialmente peligrosos, el Schistosoma sp. y el
Strongyloides stercolaris. Dada esta alta prevalencia se discute
si debe hacerse el cribado rutinario de parásitos en estas mujeres, o si sería más efectivo y barato el tratamiento ciego con
albendazol (400 mg/día durante 5 días). Sin embargo, el bajo
riesgo de transmisión a la población de acogida y la curación espontánea de estas afecciones al cabo de un cierto tiempo hacen
desaconsejable estas medidas salvo en poblaciones de muy alto
riesgo (procedencia de zonas rurales especialmente deprimidas).
El tratamiento debe ser obligado si la paciente debe ser sometida
a inmunosupresión13.
Si en un hemograma se detecta una eosinofilia marcada está indicado efectuar una prueba diagnóstica para filariasis.
El cáncer de cuello de útero tiene en estas mujeres una prevalencia
muy superior a la de las españolas. Son factores de riesgo el inicio
precoz de relaciones sexuales, la promiscuidad y la infección por VPH.
Por último, debe valorarse también la posible existencia de una
anemia ferropénica.
Las subsaharianas presentan una tasa de prematuridad y bajo
peso al nacer doble que la de las mujeres españolas, pero esta
27
tasa desciende a medida que la mujer lleva más años en nuestro
país y consigue estabilidad económica y seguridad laboral.
4.3. Causas de mayor vulnerabilidad
Desde el punto de vista social:
a.Su proceso de adaptación puede ser especialmente difícil.
La inmigrante subsahariana se mueve entre la tentación de
olvidar la cultura de origen y el deseo de rechazar el cambio
cultural que se le impone. Ello la hace especialmente vulnerable.
b.Frecuentemente son objeto de la prepotencia de una parte de la
población autóctona que considera forman parte de una cultura
tribal, anacrónica y salvaje, lo cual les condiciona dificultades
en el mercado laboral. En realidad se trata de un colectivo muy
heterogéneo formado por mujeres muchas de las cuales se han
decidido a emigrar justamente porque cuentan con estudios
medios o superiores.
c. Hay un colectivo de mujeres nigerianas especialmente vulnerable ya que se dedican a la prostitución porque han sido vendidas a redes de tráfico de mujeres.
Desde el punto de vista sanitario:
a.El diagnóstico de infección por VIH se hace más tarde en este
grupo que en la población autóctona, lo que retrasa su tratamiento adecuado.
b.Algunas de estas mujeres han sufrido de niñas una mutilación
genital que comparta problemas graves no sólo para una vida
sexual plena, sino también por las complicaciones que pueden
producirse en el parto. Esta vulnerabilidad interfiere su relación
con las posibles parejas autóctonas.
c. Su carencia de formación específica y su absoluta precariedad
económica y laboral las aboca a un mayor número de acciden-
28
tes laborales y de tránsito (para ahorrar hacen largos desplazamientos a pie).
4.4. Necesidades y problemas específicos
a.Debido a su distinta visión del tiempo, puede que no acudan
puntualmente a las consultas programadas, o lo hagan cuando
no toca. Sin embargo, este problema es menor en las mujeres
procedentes del África occidental, especialmente las senegambianas11.
b.Rechazan o exponen dificultades a las pruebas de diagnóstico
prenatal. La razón es que en el supuesto de que se detecte una
anomalía fetal no desean efectuar una interrupción voluntaria
del embarazo (IVE), ya que ésta viola algunos de sus valores
ancestrales.
c. Carecen de la cultura de la prevención y no suelen comprender
la necesidad de utilizar y seguir protocolos preestablecidos. Desean efectuar cuantas menos pruebas, mejor.
d.Habitualmente prefieren los profesionales sanitarios femeninos
a los masculinos.
e.Aunque acuden poco a los Servicios de Salud, por lo general
precisan más tiempo en las consultas.
f. Debe recordarse que las vacunas, víricas o bacterianas, con
gérmenes vivos (vacuna oral de la poliomielitis, tifoidea, fiebre
amarilla, sarampión, etcétera) están contraindicadas en las inmigrantes infectadas por VIH si están en una fase de inmunosupresión avanzada.
g.Dada la importancia y prevalencia de sus posibles enfermedades (VIH, tuberculosis, malaria, oncocercosis, leishmaniosis...),
todas las inmigrantes subsaharianas deberían ser sometidas
a una exploración física completa y un examen ginecológico
(con citología cérvico-vaginal) y, si parece oportuno, un estudio
serológico.
2
5
La salud de la mujer de Asia central
Bajo este epíteto suelen incluirse emigrantes de dos áreas culturalmente muy diferentes: a) China y países de su entorno geográfico
y b) países musulmanes de Asia como Pakistán, Afganistán, Kazakhastán, etcétera. Mientras estos últimos tienen unas características socioculturales semejantes a los países del Magreb, aunque con
un peso mayor de la religión y la tradición, China tiene una cultura
muy específica, y será a ella a la que dedicaremos este apartado.
Debe diferenciarse entre mujeres chinas de primera generación,
que suelen tener muchas dificultades con el idioma, y las de segunda o tercera generación, que se han adaptado sin demasiadas
dificultades ya que se han escolarizado aquí.
5.1. Especificidades socioculturales
Su concepto de enfermedad es muy diferente al occidental. Todo
lo basan en la “energía” que circula por canales propios. Su déficit
o exceso (o desbordamiento) crean las enfermedades.
El 92% de la población emigrada es de etnia “Han”, proceden
especialmente de la provincia de Zhejiana y constituyen el cuarto
colectivo de inmigrantes extracomunitarios.
La familia constituye un pilar primordial de su vida social. Tienen
gran respecto por los padres y por los ancianos. La tradicional
sumisión de la mujer china al hombre ha sido superada en gran
parte.
En China no es costumbre acudir al médico si no se padece una
patología grave. Ello convierte a las inmigrantes chinas en muy
exigentes cuando se les efectúa cualquier revisión médica. Las
pacientes chinas y en general todas la asiáticas suelen ser muy directas y tajantes cuando explican sus molestias y enfermedades.
Frecuentemente recurren a su medicina tradicional, muy rica y
variada. En general, las inmigrantes de segunda o tercera generación escogen la medicina tradicional para tratar patologías usuales
y poco importantes y reservan la medicina occidental para solucionar patologías que suponen graves (quirúrgicas, oncológicas). La
acupuntura, en todas sus variantes, y la fitoterapia son los remedios más valorados.
La comida es muy diferente a la española. Comen más verduras
que la población autóctona, pero desde el punto de vista médico
hay que recordar que añaden azúcar (especialmente en la cocina
cantonesa) y glutamato monosódico (regiones urbanas), lo cual
debe tenerse en cuenta en las diabéticas e hipertensas respectivamente.
Por lo general aceptan bien los procedimientos anticonceptivos.
5.2. Patologías más frecuentes en este colectivo
El VIH, que infectó a 220.000 personas en Asia en 2005, está presente en la inmigrante de esta procedencia con una prevalencia
ligeramente superior a la española.
Al igual que hemos dicho en el caso de las inmigrantes subsaharianas, está indicado efectuar el cribado y tratamiento de la infección tuberculosa en las mujeres procedentes de China y del sureste
asiático con menos de dos años de estancia en el país de acogida,
pero no en las de segunda o tercera generación. Debe efectuarse el
Mantoux en todo niño o niña traído en adopción.
La tuberculosis como enfermedad diagnóstica del SIDA está presente en más del 60% de las afectadas. En esta misma población
deben rastrearse las portadoras crónicas de VHB (alrededor del
15%) y VHC (entre 2-3 %). Se acepta que ello es debido a la transmisión materno-infantil en el parto.
La malaria sólo existe en China en comunidades aisladas. Por tanto, es inhabitual en las mujeres chinas asentadas en nuestro país.
La patología odontológica es muy frecuente en este colectivo.
29
Consideran inevitable la caída de las piezas dentarias, y no contemplan su sustitución.
El 80% de las inmigrantes chinas tienen una intolerancia a la lactosa, por déficit de lactasa-florizin-hidrolasa, que se manifiesta a
partir de la infancia tardía.
Los síndromes talasémicos (alfa y betatalasemia) tienen una alta
prevalencia (4%) en la población de origen taiwanés.
También presentan tasas altas de déficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa las mujeres procedentes de Cantón, Hong-Kong
y Macao.
En el capítulo oncológico llama la atención las altas prevalencias de cánceres digestivos, como el hepatocarcinoma, el carcinoma de esófago, el carcinoma de nasofaringe y el cáncer
gástrico.
La prevalencia de la colelitiasis es muy alta en las mujeres procedentes de Taiwan (50%).
El 68% de los recién nacidos de origen chino presentan la llamada
“mancha mongólica”, casi siempre en la región lumbosacra.
5.3. Causas de mayor vulnerabilidad
Desde el punto de vista social:
a. La barrera idiomática crea inseguridad, y ello conlleva desconfianza hacia los servicios sociales del país de acogida.
b.Los negocios familiares (tiendas, bazares...) les exigen trabajar
una gran cantidad de horas (14-16 horas al día) y, habitualmente, sin derecho a la Seguridad Social.
Desde el punto de vista sanitario:
a. Utilizan poco el Sistema Nacional de Salud, porque se trata de
mujeres muy sufridas que recurren usualmente a la medicina
tradicional china (fitoterapia, mesoterapia). Además, como trabajan mucho, no disponen de tiempo para ir al médico.
b.Se trata, por lo general, de pacientes que no han sido sometidas
a un plan de vacunación y, por tanto, debería intentar confirmar30
se si es necesaria la vacunación con BCG, hepatitis B, tétanos,
meningococo C y, especialmente en la mujer fértil, la vacuna
para la rubeola.
5.4. Necesidades y problemas específicos
a. Puede resultar problemático escribir en la ficha o historia clínica
su nombre y apellidos correctamente. Debe recordarse que primero ponen el apellido y luego el nombre. El segundo apellido
(el materno) no se utiliza.
b.No son partidarias de extracciones sanguíneas ya que consideran que las debilitan.
c. Consideran los goteros y las inyecciones como los recursos terapéuticos más excelentes.
d.Se aferran a sus hábitos dietéticos tradicionales y no aceptan,
ni cumplen, con la dieta que se les aconseja. De acuerdo con
la filosofía del yin (frío) y yang (caliente), consideran que el embarazo es un estado caliente y, por tanto, en esta circunstancia
disminuyen los alimentos “calentadores” (carne roja y grasa) e
incrementan los “enfriadores” (verduras, fruta).
e.No acuden al dentista.
f. Utilizan generalmente sistemas anticonceptivos tradicionales.
g.Tras el parto, la inmigrante china de primera generación no sale
de casa durante los primeros 40 días del puerperio. Esto condiciona que antes de esta fecha no acudan al pediatra para las
vacunaciones y los controles habituales.
h.Hay que administrar la vacuna inactivada de la poliomielitis a
aquellas inmigrantes procedentes de países de Asia que continúan reportando casos (India, Afganistán, Pakistán).
i. Deben fomentarse los hábitos de prevención (control ginecológico, revisión odontológica, etcétera) que no forman parte de su
cultura sanitaria.
j. Si se les diagnostica una enfermedad grave suelen trasladarse a China para ser examinadas en un hospital de su confianza y, en todo caso, desean morir en su lugar natal rodeadas
de los suyos.
2
6
La salud de la mujer de Europa del Este
Proceden especialmente de Rumanía, Bulgaria, Rusia, Polonia,
Ucrania, Eslovaquia, Albania y, también, de los países de la ex
Yugoslavia. La causa de su desplazamiento radica en la mala situación económica de sus países de origen. Se trata habitualmente de una emigración de gente joven, sana y con una aceptable
preparación profesional y cultural. Su índice de analfabetismo es
muy bajo.
6.1. Especificidades socioculturales
Por lo general, a diferencia de las inmigrantes procedentes del Magreb
o de Latinoamérica, las mujeres del Este europeo tienen una edad
marital superior a los 23 años y un tamaño familiar más reducido.
Ni la religión (cristianos católicos y ortodoxos en su mayoría) ni su
cultura ofrecen dificultades para la integración.
Los anticonceptivos se utilizan sin dificultades, pero sólo en los
últimos años. Por el contrario, el aborto provocado es habitual en
sus países de origen.
6.2. Patologías más frecuentes en este colectivo
La tuberculosis tiene una alta prevalencia en algunos países del
Este, como por ejemplo en Rumanía. Por esta razón se recomienda
el cribado de tuberculosis (radiografía de tórax y/o PPD) en las
pacientes procedentes de Rusia, Rumanía, Ucrania y Bielorrusia.
Respecto al SIDA, pueden identificarse en este colectivo dos patrones: en las mujeres procedentes de Rusia y Ucrania predominan
aquellas infecciones ligadas a toxicomanías por vía parenteral; en
cambio, en Rumanía destacan los casos de SIDA infantil por utilización de material no desechable o por hemoderivados.
Tienen altos índices de enfermedades cardiovasculares, posiblemente debido al tipo de dieta y al bajo consumo de antioxidantes.
Por lo general presentan altas tasas de hepatitis B debido a que durante años los varones han emigrado solos y han adquirido la infección
a través de prostitutas, contaminando posteriormente a sus mujeres.
Las mujeres procedentes de Bulgaria, Rumanía, Bosnia, Croacia y
Serbia pueden aquejar la llamada “nefropatía de los Balcanes”, que
produce insuficiencia renal crónica. Se habla de una predisposición
genética, junto a la acción tóxica de hidrocarburos aromáticos y metales pesados presentes en los ambientes de estos países.
La incidencia de cáncer de cuello de útero es alta, pero en cambio
la de mama es sorprendentemente baja.
Es posible diagnosticar, aunque excepcionalmente, la encefalopatía por garrapatas debido a la abundancia de bosques caducifolios
en estos países.
Finalmente, la marginación y la actividad de bandas mafiosas conduce a muchas de estas mujeres hacia el alcoholismo y a la toma
de sustancias tóxicas.
6.3. Causas de mayor vulnerabilidad
Desde el punto de vista social:
a.Un porcentaje no desdeñable de estas mujeres se dedica a la
prostitución. De hecho, el 14% de las mujeres que practican
esta actividad en España procede de la Europa del Este. Ello las
hace muy vulnerables en todos los aspectos.
b.Soportan grandes presiones económicas, tanto de su familia
como de las organizaciones mafiosas con las cuales contraen
deudas que nunca logran finiquitar.
c. Consumen mucho alcohol, lo cual explica la alta prevalencia de
patología hepática.
Desde el punto de vista sanitario:
a.Carecen de cultura sanitaria preventiva, ya que en sus países
de origen la sanidad, aunque bien organizada, es preferentemente asistencial.
31
b.Las mujeres rumanas de etnia gitana suelen rechazar, por razones tradicionales, cualquier tipo de anticoncepción. Ello comporta un alto índice de embarazos no deseados.
6.4. Necesidades y problemas específicos
a.Por lo general se adaptan bien y no crean problemas administrativos ni asistenciales en los hospitales.
b.Es necesario prestar especial atención a las mujeres de este gru-
po de inmigrantes que se dedican a la prostitución, tanto desde el punto de vista de salud física (detección de infecciones de
transmisión sexual), como psíquica (depresión, estrés, ansiedad),
procurando desdramatizar la situación y haciendo énfasis en los
aspectos preventivos (revisiones, uso obligado de preservativos) y
fomentando la reinserción.
c. Debe efectuarse un cribado rutinario de VIH y lúes, si existe la
sospecha o la evidencia de tráfico sexual.
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3
La comunicación paciente
inmigrante-médico
José Luis Martincano Gómez
3
1
Introducción: práctica culturalmente competente
En la asistencia sanitaria a la mujer inmigrante, todos los aspectos
de la demanda y de los cuidados de salud se ven afectados por las
creencias culturales de los agentes implicados. Estas diferencias se
manifiestan en el idioma, no sólo cuando supone una barrera a la
comunicación, sino cuando compartiendo palabras iguales éstas tienen distinta acepción; el concepto de tiempo, que puede ser de una
relatividad abismal de una cultura a otra; el modelo de enfermedad
y las razones de la misma -la dolencia, la pérdida, la enfermedad
como castigo, ganancia o parte normal de la vida- así como la percepción y las expectativas, tanto del médico como de la paciente,
de lo que es un tratamiento y la eficacia de una intervención clínica.
Aunque todos estos factores afectan en general al paciente inmigrante, nos referiremos a las pacientes, por estar este manual
dedicado a abordar los aspectos relacionados con la asistencia
sanitaria a la mujer inmigrante.
Está demostrado que la paciente inmigrante presenta desigualdades
en salud respecto a la población local, lo que supone una inequidad
injusta y remediable. Este estado de salud está infradiagnosticado
e infratratado a fuerza de imponer el modelo médico hegemónico
sin la debida sensibilidad étnica (actitud constructiva hacia las
diferencias culturales) por parte de los profesionales y los centros
sanitarios, que no se organizan en la atención a la diversidad para
procurar una atención culturalmente apropiada (conocimientos
necesarios para procurar la mejor atención de salud a pacientes
de diferentes culturas) y culturalmente competente (entiende y
atiende al contexto de la situación del paciente: circunstancias de
emigración, factores de estrés y diferencias culturales).
1.1. Práctica culturalmente competente
Las diferencias étnicas son respetadas y favorecidas por la ciencia y no deben ser generadoras de desigualdades en la asistencia
médica. Por eso es necesario adquirir, desarrollar y afianzar conocimientos, habilidades y técnicas específicas para mejorar el contacto
paciente-médico y proveer de formación especializada a los profesionales que atienden a estas pacientes para que sea eficaz en las
dos direcciones. También se debe facilitar el acceso a los servicios
y prestaciones, asegurar la continuidad asistencial y, en las mismas
condiciones, permitir elegir y expresar las preferencias individuales
y ayudar a superar sus prejuicios sobre el cuidado médico (tabla 1).
Tabla 1. Por qué se necesita la competencia cultural
El enfermo y la enfermedad varían según cultura.
Existen creencias distintas sobre el bienestar, la salud y sistemas de curación.
Las actitudes culturales afectan a las relaciones con médicos y otros proveedores.
Los pacientes buscan servicios de salud complementarios y alternativos.
Hay una escasez de médicos que procedan de la minorias a los que acudir.
Abundan los abandonos y faltas de adherencias a los tratamientos, planes y
seguimientos.
Aumenta la satisfacción y facilita la continuidad asistencial.
Martincano Gómez JL. Manual de Medicina Transcultural. Madrid: IMC, 2003.
El profesional sanitario debe saber atender a la población inmigrante, considerando los aspectos diferenciales de cada uno, de
manera que pueda personalizar la asistencia teniendo en cuenta
su diversidad, cultura y religión ya que influyen en la forma de
entender la salud y la vida en general (tabla 2).
Tabla 2. Para qué se necesita la competencia cultural
Para responder a la situación y tendencia de los cambios demográficos.
Para eliminar las desigualdades en el estado de salud de las personas de
grupos raciales, étnicos y culturales diversos.
Para mejorar la calidad de servicios y resultados de salud.
Para disminuir la probabilidad de demandas por negligencia y mala praxis.
Para mantener un lugar competitivo en el mercado (centros privados y
autogestionados).
Para adaptarse a la legislación, planes de calidad y regulaciones de la
calidad y acreditación.
Martincano Gómez JL. Manual de Medicina Transcultural. Madrid: IMC, 2003.
35
2
Valoración cultural de pacientes inmigrantes
Una valoración cultural de individuos, grupos y comunidades es un examen o apreciación reglada y sistemática sobre sus creencias culturales,
valores y prácticas para determinar las necesidades y el modo de la intervención práctica dentro del contexto personal que se evalúe (marketing,
salud, etcétera). En medicina se trata de estudiar, investigar y facilitar la
relación asistencial en toda su complejidad, sin prejuicios y partiendo de
los valores de la dignidad humana, la empatía, la compasión ante la enfermedad y el coraje de la promoción de la salud y la vida saludable.
2.1. Valoración cultural del médico
En toda relación terapéutica se produce el fenómeno de transferencia y contratransferencia, términos que definen la dirección
de los sentimientos y actitud ante el binomio paciente-médico (el
primero desde el paciente hacia el médico y el segundo desde el
médico hacia el paciente).
La contratransferencia, de forma inconsciente o consciente, a menudo
no es adecuada para una relación normalizada paciente-médico e impide una toma de decisiones horizontal y colaborativa (alianza terapéutica).
Cuando se trata de pacientes inmigrantes hablamos de contratransferencia cultural, y en el caso de que ésta sea inadecuada se
manifiesta con negación de las diferencias, con curiosidad cultural
excesiva, con superidentificación y complicidad o con sensación de
rabia, culpabilidad o pena, especialmente cuando el trabajo con el
paciente despierta sentimientos no resueltos de opresión y prejuicio
en el médico.
Para la prevención de conflictos y con el fin de establecer relaciones óptimas con la paciente inmigrante, el médico debe realizar
un autoexamen sobre sus convicciones, sus valores y su manera
de pensar sobre la cuestión étnica, así como sobre sus actitudes
sobre el pluralismo cultural, y replantearlas si fuera necesario para
evitar el etnocentrismo (creencia en la superioridad de la propia
etnia), obtener amplitud de miras, flexibilidad, curiosidad y deseos
de reconocer y explorar los componentes interculturales de sus
sentimientos (relativismo cultural) y mejorar su actitud ante la
contratransferencia. Tan sólo mediante la identificación del lugar
en el que uno se encuentra dentro del espectro cultural, puede
situarse en perspectiva para entender al otro.
Con este propósito, Campinha-Bacote desarrolló el instrumento Inventory For Assessing The Process of Cultural Competence Among
Healthcare Professionals-Revised (IAPCC-R), y el autoexamen ASKED,
herramienta informal de evaluación de la competencia cultural (tabla 3).
Tabla 3. Autoexamen competencia cultural (ASKED)
Awareness
Conciencia
¿Es consciente de sus prejuicios hacia otros grupos culturales, así como del racismo en los servicios sanitarios?
Skill
Habilidad
¿Sabe realizar una valoración cultural?
Knowledge
Conocimiento
¿Puede describir las diferencias entre los grupos culturales? ¿Qué aspectos conoce de la bioecología cultural?
Encounter
Encuentros
¿Procura que sus entrevistas con individuos de otros grupos culturales sean clínicamente eficientes?
Desire
Deseo
¿Quiere realmente ser competente culturalmente?
Campinha-Bacot J. A model and instrument for addressing cultural competence in health care. J Nurs Educ 2001; 38(5): 204-207.
36
3
2.2. Valoración cultural de la paciente
La cultura de la paciente contribuye a establecer el marco de la
relación con el agente terapéutico y, como cauce de la expresión
clínica, moldea la manifestación de cualquier enfermedad y le da
un significado en el marco de dicha cultura.
Las inmigrantes pueden tener un sentido distinto de la individualidad, de la culpa, de la concepción del hombre y de en qué debe
consistir la personalidad ideal. Existen además diferencias en el
establecimiento de la estructura de poder dentro del grupo social
y de la familia, distinta valoración de lo masculino y lo femenino,
tolerancia de la ambigüedad y de la forma de expresión de las
emociones, por lo que para entender su proceso de la enfermedad
se ha de entender la cultura de origen. No siempre la paciente y el
médico están de acuerdo en que existe una enfermedad, incluso
coincidiendo en sus razones. También el tratamiento puede ser
considerado y valorado de manera muy distinta. Y es que cuando
nuestra paciente es inmigrante y posee prácticas y creencias diferentes respecto a la salud, la forma de enfermar y de curar, algunas en colisión con las nuestras, se pueden favorecer rupturas en
la atención con el resultado de consultas tensas y disfuncionales
(distorsión paratáxica) o una mala praxis por disonancia cultural.
En definitiva, malentendidos y bloqueos de la relación pacientemédico que impiden su desarrollo y fines propios (tabla 4).
2.3. La comunicación paciente inmigrante–médico
El acercamiento a la paciente inmigrante se debe basar en nuestra habilidad para establecer una adecuada comunicación mediante la entrevista clínica y salvar, o al menos minimizar, el impacto de las diferencias
culturales, raciales y étnicas. Así nos podremos centrar en la transferencia cultural como forma de dirigirse al conflicto de la paciente.
De este acercamiento depende el desarrollo posterior de nuestra relación con ella y la alianza terapéutica. Además, determina
nuestra capacidad para tomar decisiones clínicas adecuadas, o
ser incompetentes y cometer errores médicos (tabla 5).
Tabla 4. Antecedentes de la consulta según Pendleton
Tarea 1
Definir la razón de la demanda del paciente. Incluye:
La naturaleza y la historia de los problemas
Su etiología
Las ideas, expectativas y preocupaciones del paciente
Los efectos de los problemas
Tarea 2
Considerar otros problemas:
Problemas que requieren seguimiento
Factores de riesgo
Tarea 3
Elegir con el paciente una acción apropiada para cada problema
Tarea 4
Alcanzar un acuerdo compartido de los problemas con el paciente
Tarea 5
Implicar al paciente en el abordaje y animarle a asumir su propia
responsabilidad
Tarea 6
Utilizar el tiempo y los recursos de una forma apropiada
En la consulta
A largo plazo
Tarea 7
Establecer y alcanzar una relación con el paciente que ayude a
alcanzar las otras tareas
Pendleton D, Hasler J. Doctor-Patient Communication. Londres: Academic Press, 1983. Citado por Simón-Talero Martín,
M. La entrevista clínica. En Gil, VF. Manual de Metodología de Trabajo en Atención Primaria. Universidad de Alicante,
1997; 321-348. Distribuido por Lab. MSD.
En el fenómeno de la transferencia la paciente inmigrante
puede reaccionar con exceso de cumplimiento, negación de
diferencias etnoculturales y con sentimientos lógicos de desconfianza y hostilidad, sobre todo si la paciente pertenece a un
grupo oprimido. Todos son signos posibles de la transferencia
interétnica. Si el médico pertenece a la misma etnia o minoría, la paciente inmigrante puede optar por la idealización del
terapeuta, por verle como un traidor a su raza o cultura o puede
temer coincidir con éste.
La herramienta propuesta por Berlin y Fowkes facilita la solución de estas diferencias. El acrónimo inglés LEARN (aprender) para una aproximación negociada nos recuerda los cinco pasos necesarios (tabla 6).
Como buen entrevistador, aparte de buenas prácticas (tabla 7) debemos desarrollar algunas habilidades:
• Empatía, o capacidad de entenderse, sintonizar e interactuar
con la paciente y con los problemas que ésta refiere.
37
Tabla 5. Barreras comunicacionales
Medio
Paciente
Tiempo
Burocracia
Interrupciones
Accesibilidad
Frecuentación
Barreras idiomáticas
Problemas físicos
Estados emocionales límites
Personalidades anormales
Pacientes incumplidores
Distancia sociocultural
Profesional
Interferencia social
Personalidad disfuncional para la clínica
— Proyección excesiva
— Alto control
Interferencia emocional
— Propia actividad
— Vida privada
Ausencia formación comunicación
Ausencia formación Salud Mental
Campinha-Bacote J. A model and instrument for addressing cultural competence in health care. J Nurs Educ 2001; 38(5): 204-207.
Tabla 6. Sistemática LEARN comunicación paciente-médico
Listen
Escuchar
Permite demostrar empatía y compresión. Sitúa al médico en el marco cultural del paciente.
Explain
Explicar
El médico presenta una explicación basada en la medicina occidental.
Acknowledge
Reconocer
Se resuelve el conflicto explicativo entre los dos modelos.
Recommend
Recomendar
Negotiate
Negociar
En esta fase, el médico puede recomendar un plan de actuación que incorpore los modelos explicativos de la enfermedad del paciente
y los del médico.
Incluye la incorporación de los conocimientos y planes del paciente y del médico. El paso final puede ser una amalgama de los dos
sistemas de creencias que pueden ser mutuamente tolerados.
Berlin EA, Fowkes WC, jr. A teachimg framework for cross-cultural health care- application in family practice, in cross-cultural medicine. West J Med 1983; 139(6): 934–938. Disponible desde Internet en: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC1011028/pdf/westjmed00196-0164.pdf> [Con acceso en enero 2010].
Tabla 7. Técnicas básicas para la entrevista
Escoger un ambiente y una situación adecuados. Es preciso contar con un
ambiente tranquilo, privado y seguro. Procurar estar a solas con el paciente
en algún momento.
Es preciso observar y estar atento a lo que el paciente manifiesta y a lo
que omite, así como a su expresión verbal y no verbal.
Procurar que las ansiedades propias no entorpezcan la intervención clínica.
El tiempo dedicado a la entrevista influye considerablemente en su eficacia. Hacerla con prisas o sin límites puede mermar efectividad.
Resulta útil aclarar y convenir de antemano la duración prevista, siendo
recomendable disponer de 40-60 min, al menos en la primera evaluación.
Poseer un nivel de conocimientos y un grado de madurez suficientes para
poder realizar la entrevista en las condiciones señaladas.
Borrel i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: Semfyc, 2004.
38
Tabla 8. Metódica de Kleinman para la elicitación de la demanda
Interrogar al paciente, sistemáticamente, por los siguientes aspectos:
Patrones
de malestar
Perspectiva de los pacientes sobre los síntomas que son más
importantes para él, los que le producen mayor preocupación.
Pueden ser distintos a los síntomas más graves o importantes
desde la perspectiva de la medicina occidental.
Atribución
Causa percibida por el paciente de su enfermedad. Incluye
aspectos mágicos o religiosos.
Preferencias y
experiencia previa
En la búsqueda de ayuda médica. Incluye la relación con
medicinas tradicionales o chamánicas.
Percepción
del estigma
Asociado a la enfermedad en su entorno cultural.
Kleinman A. Rethinking psychiatry. Nueva York; Free Press, 1988.
3
• Calidez, o proximidad afectiva entre la paciente y el entrevistador que, a diferencia de la empatía, se expresa fundamentalmente de forma no verbal.
• Respeto, o capacidad del entrevistador para transmitir a la
paciente que su problema le atañe, preservando su forma de
pensar y sus valores éticos e ideológicos.
• Concreción, o capacidad del entrevistador para delimitar los
objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, logrando que
ésta se desarrolle en unos términos comprensibles para ambos
de forma bidireccional.
2.4. Demanda de la paciente
Para poder enmarcar en el justo sentido la demanda de la paciente, sus necesidades, ideas y expectativas de una manera
sistemática, fácil de recordar y concisa, ya sea en intervenciones
terapéuticas, prevención de la enfermedad o mantenimiento o promoción de la salud, podemos seguir la estrategia de conocimiento
de la diversidad cultural mediante el Modelo de Competencia
Cultural de Purnell, que nos recuerda cuáles son los puntos claves de indagación fenomenológica por los que podemos obtener
una representación cultural de nuestros pacientes (Daseinanalysis
o análisis del ser-en-el-mundo) y que incluye patrones sociales,
culturales, étnicos, religiosos, idiomáticos e identificación con la
etnia anfitriona (consistencia cultural o grado de aculturación) (tabla 9). Otros modelos de competencia cultural incluyen el “Modelo
La sistemática de Hipócrates en el interrogatorio clínico: ¿Qué le
pasa?, ¿a qué lo atribuye?, ¿desde cuándo? se amplía según la
Metódica de Kleinman (tabla 8). Es necesario aclarar y poner a
flote, clara y determinadamente, las creencias de la paciente sobre la salud durante la entrevista clínica. La metódica de Kleinman
añade preguntas como: ¿Cuál cree usted que es la causa del problema?, ¿por qué piensa que ha empezado de esta forma?, ¿qué
piensa usted que le está haciendo esta enfermedad?, ¿qué es lo que
más teme de esta enfermedad?, ¿qué gravedad piensa que tiene?,
¿qué cree que le va a ocurrir?, ¿qué clase de tratamiento cree que
debe recibir? Este proporciona al clínico el marco adecuado para
comprender el modelo de etiología de la enfermedad que posee la
paciente y le permite mostrar empatía y comprensión, así como las
áreas en las que se pueda llegar a un acuerdo y que permitan resolver posibles conflictos entre los modelos explicativos de las diferentes concepciones de la salud y la enfermedad.
Parte de los resultados de esta evaluación se definen mediante la
Tipología de Kleiman de Usos y Prácticas Sanitarias (figura 1).
Cualquier paciente soluciona sus problemas de salud en un marco
de tres componentes interrelacionados según sus creencias:
a) Profesional o legalmente sancionadas, como en el modelo de
biomedicina occidental.
b) Popular (usos y costumbres, remedios caseros, charlatanes).
c) Medicina folclórica (magos, curanderos…).
Modelo KLEINMAN (1988). Los sectores médicos
Figura 1. Tipología de Kleinman sobre los sectores de la salud
39
del amanecer” de M. Leininger, el “Perfil del Material Cultural” de
Murdock y el “Proceso de competencia cultural en la Oferta de
los Servicios de Salud” de Josepha Campinha-Bacote. Se trata de
sistemáticas de aproximación a otras culturas cuando en nuestro
entorno asistencial detectamos un grupo específico de inmigrantes y deseamos no esperar a la entrevista para identificar, conocer
y comprender una cultura determinada.
2.5. Congruencia o consistencia cultural
Define el grado de adecuación del estilo de vida de un individuo a
su cultura tradicional adquirida por enculturación (proceso individual de aprendizaje de valores y pautas de conducta del grupo al
que se pertenece). Los aspectos que se estudian para determinar
la consistencia cultural incluyen patrones sociales, culturales, étnicos, religiosos, idiomáticos y grado de identificación con la etnia
anfitriona.
Los valores de esta congruencia se indican en un continuo, y
una persona puede poseer diferentes valores en una escala
que va desde “alta congruencia”, que significa que mantiene
completamente su fondo cultural, hasta la “baja consistencia”,
con una neoformación absoluta de su cultura (aculturación).
Valores intermedios son signos positivos de inter- o multiculturalidad. Evaluarla nos ayudará a entender hasta qué grado
nuestro paciente está integrado en nuestra cultura y a determinar cuáles van a ser las creencias particulares sobre la salud y
su práctica. Así se comprenden mejor las necesidades de salud
de la paciente en cuestión y su familia, con lo cual decidiremos con conocimiento qué sistema de apoyo pueden tener o
pueden necesitar.
2.6. Variabilidad cultural
2.6.1. Comunicación verbal. Idioma
Los nuevos códigos de comunicación que deberá incorporar el
recién llegado, que le son prácticamente desconocidos o mal en40
Tabla 9. Modelo de Competencia Cultural de Purnell
1
Situación global, hábitat y topografía
2
Comunicación
3
Organización y función familiar
4
Situación laboral
5
Ecología biocultural (farmacoantropología, rasgos físicos)
6
Factores y conductas de alto riesgo
7
Nutrición
8
Embarazo y prácticas de maternidad
9
Rituales mortuorios
10
Religión y espiritualidad
11
Prácticas de salud
12
Agentes de la salud
Purnell LD, Paulanka BJ. Transcultural Health Care: A Culturally Competent Approach, 2ª ed. F Filadelfia: Davis, 2003.
tendidos en sus primeros contactos, aumentan el nivel de ambigüedad y de contradicciones implícitas en las informaciones que
recibe y ofrece. Una de las consecuencias es que la inmigrante
pueda sentirse invadida por los -para ella- caóticos mensajes que
le llegan, o bien, devorada por un mundo desconocido y hostil. Una
segunda lengua puede dar origen en ocasiones a un discurso de
apariencia incoherente, disgregado, vago o poco claro, que hace
extremadamente difícil una presentación clara de la demanda
asistencial, hace imprecisa la descripción de los síntomas y de
sus vivencias relacionadas.
Si no hablamos el idioma de la paciente y no hay otro medio, intentaremos comunicarnos por gestos. La ciencia no se
resentirá. Aparecen distorsiones importantes cuando las pacientes se evalúan con intérpretes, aún cuando éstos sean
excelentes. Los intérpretes obtienen buenos resultados para
conseguir la información pertinente de un caso, no así cuando
se les pide que interpreten la emoción. Los intérpretes deben
estar bien preparados en psiquiatría, no deben ser un miembro
de la familia, deben estar familiarizados con la cultura de la
3
paciente, deben intentar traducir todas las expresiones de ambos participantes literalmente y deben cooperar con el clínico
para procesar los componentes no verbales e intangibles de la
entrevista verbal.
usamos en España. O, ¿acaso su español no suena diferente a
nuestros oídos?
Algunas culturas facilitan la expresión de quejas, mientras que
otras pueden inhibir la comunicación de sentimientos profundos
a los profesionales de la salud: unas culturas son muy expresivas, mientras que otras son más parcas, y se convierten en
estoicas cuando relatan sus padecimientos. Entre las diferentes
etnias, las poblaciones asiáticas valoran más que otros colectivos que se mantenga una actitud de distancia y formalidad
y aprecian más las actitudes directivas, mientras que las poblaciones de tipo latino o mediterráneo prefieren la empatía, la
proximidad... Si no hay un contacto previo amable y personal (la
cháchara), la paciente no se siente cómoda y puede inhibirse. En
las tradiciones china y japonesa un individuo parco en palabras
es tildado de buen hombre y la verborrea es despreciada. Ambos casos impiden numerosas veces que evaluemos la calidad y
grado de sus síntomas y sobre todo el dolor, con la consecuente
infra- o sobremedicación.
El estudio del paralenguaje se centra en la forma de emitir los
mensajes. Puede abarcar elementos como el tono y la intensidad
de la voz, la entonación y la fluidez del lenguaje. El poder del paralenguaje es inmenso y popularmente reconocido. Frases como
«No es lo que dijiste lo que no me gustó, sino la forma en que
lo hiciste», se consideran quejas legítimas en nuestra sociedad.
Los silencios suelen interpretarse como momentos en los que el
paciente, por razones conscientes o inconscientes, está ocultando
algo. Pero el silencio también puede indicar que el paciente está
listo para una nueva pregunta.
Las lagunas en el control de las emociones y las carencias en el
vocabulario, valores y formas de comunicar el estrés para expresarse son muy frecuentes en el sector de población de inferior
nivel cultural. Los asiáticos no suelen hablar de cosas abstractas
y acostumbran a ser muy directos sobre lo concreto de su visita.
Los sudamericanos suelen divagar más. Este colectivo valora la
simpatía en el trato, la actitud positiva, la relación personalizada (mostrar interés por otros aspectos de su vida) y el respeto
(empleo de saludos y lenguaje formal), la importancia que se le
da a la familia y a veces un cierto sentido fatalista. Es posible
que algunas palabras no tengan correspondencia exacta en otro
idioma como, por ejemplo, la palabra autoestima, y son difíciles
de traducir a otra lengua ligada a otra concepción del mundo,
donde la capacidad de abstracción es inexistente.
Aunque nuestra paciente hable el castellano como primera lengua,
no podemos esperar que conozca los giros y los modismos que
2.6.2. Paralenguaje
Aunque los estadounidenses pueden ver el silencio como algo negativo, en otras culturas lo interpretan y utilizan de una forma muy
diferente. Los ingleses y los árabes lo emplean como una forma de
privacidad, mientras que los rusos, los franceses y los españoles
lo interpretamos como una señal de acuerdo entre partes. En la
cultura asiática, el silencio es un signo tradicional de respeto hacia
los mayores. Además, para muchos chinos y japoneses el silencio
no es una señal de querer ceder la palabra en forma complaciente,
invitando a los demás a dirigir la conversación. Por el contrario,
puede indicar un deseo de continuar hablando después de haber
planteado un determinado aspecto. A menudo, el silencio es un
signo de cortesía, más que el deseo de continuar hablando. Un
entrevistador incómodo con el silencio puede tender a romperlo,
impidiendo que la paciente haga elaboraciones posteriores. Un peligro mayor aún es el atribuir falsos motivos a la aparente reserva
de la paciente.
2.6.3. Comunicación no verbal
La cara es el “órgano de la emoción”, el espejo del alma. Constantemente leemos las expresiones faciales para entender qué es
lo que están sintiendo los otros. Nuestra identidad se captura en
nuestros rasgos, y nuestros ojos revelan nuestras verdades impor41
tantes, incluso aquellas que preferiríamos ocultar. Es el cauce más
importante de la comunicación no verbal, indica las emociones,
la identidad, la edad, el humor, e incluso el país de origen. También tiene un papel crítico en el atractivo físico y es por ello que
se adorna (cosméticos, forma, color y longitud del pelo, piercing,
cirugía plástica...).
a
Gestos
La quinestesia es el estudio del cuerpo en movimiento. Abarca
gestos, movimientos del cuerpo, de las extremidades, de las manos, de la cabeza y de los pies, las expresiones faciales (sonrisas),
la conducta visual (parpadeo, dirección y alcance de la mirada y
dilatación de la pupila) y la postura con el objetivo adicional de
comprender la razón de tales movimientos.
Nuestros gestos pueden tener un valor y un significado distintos al
de la paciente y serán interpretados de diferente manera a como
los utilizamos espontáneamente y al uso con nuestros pacientes
de siempre: mirarse a los ojos sin distraer la mirada, hablar en
tono bajo, participar ordenadamente en la conversación del grupo, asentir con movimientos de la cabeza o con una sonrisa, la
excesiva cordialidad, mantener una mano en el bolsillo mientras
se escucha atentamente o al hablar, extender la mano en señal
de ayuda, etcétera. pueden ser maneras aceptadas en nuestro
medio. No es el caso de otros pueblos: no hablar frente a frente, no
extender la mano a una musulmana o evitar el mirarse a los ojos
son signos de respeto. Pueden ser costumbres normales elevar
la voz, hablar a la vez dentro de un grupo, interrumpir la frase del
interlocutor, mantener la atención con un gesto serio y a la vez sin
estarse quieto...
Gestos similares pueden tener significados diferentes en culturas
diferentes. Signos como señalar con el índice, los dedos en “V”
de victoria, indicar un círculo con el pulgar y el índice de la misma mano (OK), un guiño... son gestos propios de nuestra cultura
que tienen significados opuestos en otras culturas: un guiño y un
círculo pulgar-índice con los dedos puede ser una inconveniencia
social en público por indicar un invitación íntima, señalar con el
42
índice sin recoger bien los otros dedos (una “V” invertida) es un
insulto como para nosotros levantar el dedo medio.
Un europeo entenderá “acérquese” cuando le indiquemos con la
palma de la mano hacia arriba y abriendo y casi cerrando la mano
repetidamente y con todos dedos a la vez y, en cambio, significa
adiós para un filipino.
Podremos observar diferencias de mímica que irían desde la
hipermímica de los latinos hasta la hipomímica de los nativos
americanos. Los escandinavos son menos expresivos que los mediterráneos. Los japoneses, cuando están a solas, expresan las
emociones básicas (miedo, rabia...) de modo común a las demás
culturas, pero en la vida social enmascaran las emociones negativas sonriendo con mayor frecuencia. Incluso sonríen cuando están
deprimidos, sienten vergüenza o cuando hablan de algo doloroso.
En el Líbano es ofensivo alargar un objeto para que otra persona lo
tome, pues ello implica una condición de criado. Muchas personas,
especialmente los musulmanes, consideran impropio pasar o recibir
objetos con la mano izquierda; debe usarse la mano derecha, o bien
ambas manos. La suela de los zapatos o las plantas de los pies deben mirar siempre al suelo y nunca a otra persona. Lo contrario es el
mayor desprecio que se le puede demostrar a cualquiera.
Algunos grupos culturales, como los japoneses, usan sonrisas
acompañadas por risa para esconder la turbación, falta de entender o la confusión.
b
LA CARA
Mirarse a los ojos en algunas regiones sólo se realiza de un igual
a otro igual. Los ojos son la expresión del alma, a la que sólo se
tiene acceso autorizado. Muchos asiáticos consideran que mirar a
un superior a lo ojos es irrespetuoso: es superior el hombre con
respecto a la mujer, los padres respecto a los hijos, los profesores
respecto a los estudiantes, los médicos respecto a las enfermeras
y así sucesivamente. En el Medio Oriente, la mirada a los ojos entre
un hombre y una mujer se considera una invitación de naturaleza
sexual. Si nuestra paciente procede de Asia, Oriente Medio, o es
3
una india americana puede interpretarlo como un signo de locura.
No debemos pensar en desinterés o falta de honestidad cuando
nuestra mirada directa es evitada y es importante conocer qué otro
significado puede tener para evitar equívocos en ambos sentidos.
c
La ropa
El sentido de la vestimenta es variado -protección, abrigo, adorno o
complemento-, pero también puede significar clase social, jerarquía,
adscripción religiosa o política o incluso opción sexual. Las inmigrantes pueden venir a la consulta ataviadas con la ropa usual en sus
países. Si nos resulta rara o inconveniente, nuestra postura ha de ser
la de la admiración contenida sin demostrar asombro o extrañeza.
Pensemos que puede ser un modo de demostrarnos su respeto con
sus mejores galas. Ocasionalmente será un intento de afirmación de
su idiosincrasia. No en todas las culturas retirar el sombrero al entrar
en un sitio cubierto o saludar a una dama tiene el sentido de respeto
que en la nuestra. Una camisa sahariana o del estilo floral de Hawai se
considera etiqueta en el protocolo internacional.
d
El ruido es otro factor ambiental que puede producir sobrecarga
sensorial e interferir en la comunicación entre profesional y paciente. Es importante que los profesionales sanitarios sean sensibles al impacto negativo del ruido y que encuentren el modo de
reducir éste de las consultas.
Entorno
El grado de comodidad o incomodidad con que se atiende a las
pacientes influye en la comunicación y en las relaciones personales. El ambiente incluye elementos como la luz, el ruido, el color, la
temperatura de la habitación, el mobiliario y la estructura del edificio.
Estos factores matizan en parte los mensajes que los profesionales
enviamos a las pacientes, y también influyen en el grado de comodidad o incomodidad con que las pacientes reciben los mensajes.
En general, se puede decir que “los entornos informales, de fácil
acceso, privados, familiares, cercanos y cálidos” se asocian con
una comunicación más personal. No obstante, no existe suficiente
investigación que nos informe con precisión sobre la influencia de
la percepción del entorno en la comunicación (usar pintura de colores cálidos en las paredes, mantener la privacidad de la consulta
mediante el control de posibles interrupciones, como la entrada de
otros pacientes, los compañeros o el personal auxiliar durante las
visitas) y la comodidad de las pacientes con un mobiliario adecuado,
en especial, sillas, camillas, mobiliario auxiliar, etcétera.
e
Símbolos e imágenes
Pueden ser interpretados de diferente manera por las distintas
culturas y, por tanto, hay que usarlos con precaución. Un búho
es la sabiduría, una serpiente representa la sabiduría o la salud,
una vaca es ridícula, un perro es una mascota, el negro es luto y
un gato negro es signo de buena suerte. Para un asiático un búho
significa la locura, la serpiente les recuerda el veneno, una vaca
es sagrada, un perro es despreciable, el blanco es luto y un gato
negro es signo de mala suerte.
f
Proxémica o uso del espacio interpersonal
Los seres humanos, como otros animales, tienden a proteger sus
territorios interpersonales. A medida que los seres humanos se
acercan más entre sí, se generan sentimientos nuevos y se anticipan nuevas conductas. Las personas aprenden a incorporar
personalidades situacionales específicas que interactúan con los
principales rasgos del individuo, dependiendo de la proximidad con
los demás. Cada cultura tiene sus reglas sobre el uso del espacio
interpersonal. Estas reglas no están escritas y nunca se enseñan
pero están fuertemente establecidas y son conocidas por todos
los miembros del grupo. Entre los japoneses el espacio personal
es importante y, por ello, las personas no se acercan o conversan.
Los marroquíes no mantienen distancias y mientras conversan se
tocan la ropa o apoyan sus manos sobre el brazo o el hombro de
su interlocutor.
g
Contacto personal
En algunos grupos culturales el contacto personal es sumamente importante porque puede significar aprobación, empatía, protección, apacibilidad, confianza y preocupación. En
43
muchas culturas, por ejemplo, las personas del mismo sexo,
especialmente los hombres, se cogen de la mano mientras
hablan o pasean, si bien es impropio entre dos personas de
diferente sexo.
h
LOS SALUDOS
Antes de iniciar una conversación o una petición es necesario un
saludo general; así se inicia el encuentro. Los saludos varían de
una zona a otra según la tradición étnica. Los católicos de Europa
del Este se saludan con un apretón de manos utilizando la mano
derecha, acompañado de un abrazo y de sendos besos a cada
lado de la cara. Los árabes musulmanes, los judíos y los rusos
se saludan con un apretón de manos y un abrazo acompañando
preguntas corteses sobre la prosperidad, el bienestar del otro, su
familia, el tiempo, el viaje o sobre el lugar de donde viene o vive el
interlocutor y cosas por el estilo. En algunas culturas estos preámbulos pueden, en ocasiones, durar varios minutos antes de dar
paso a una conversación. Hay que tener en cuenta que las expresiones utilizadas pueden tener distintas acepciones en las distintas
culturas. En Hispanoamérica, por ejemplo, la expresión “Adiós” no
se usa mucho porque implica algo casi definitivo. Los gestos que
acompañan a los saludos también varían, como lo hacen los tratamientos (señor, señora o señorita) y el uso del tú o el usted.
2.6.4. El tiempo y el espacio
La concepción del tiempo varía enormemente entre diferentes
culturas. En algunas es circular, como todo en la naturaleza (las
estaciones, el sol que sale cada día...), en otras, como en la hindú,
el tiempo es algo que puede ser superado (el tiempo es una rueda
que da vueltas por los vastos ciclos de la creación y de la destrucción); culturas como las africanas consideran que el pasado no
es pasado, sino presente, etcétera. De este modo, a veces no es
que el paciente esté confuso, es el profesional el que está confuso
porque paciente y terapeuta tienen diferentes ideas del tiempo.
Pero aún hay más, ya que también hay diferencias culturales a
la hora de valorar lo espacial, no todo en el mundo es cartesiano.
44
2.6.5. Organización y funcionalidad familiar
En general, la cohesión de la familia y el respeto a los mayores
son valores fuertemente instaurados. Tanto los originarios africanos como sudamericanos proceden de familias del tipo extenso, con necesidades individuales menos importantes que las
necesidades familiares. Entre nuestros inmigrantes se observan
estructuras que van desde la hierática musulmana, con un fuerte
componente patriarcal (padre autoritario y una madre sumisa y
sacrificada) pero donde la mujer es un firme soporte familiar al
hacerse cargo de la educación de los hijos, hasta las más relajadas pero con fuertes vínculos familiares extendidos (clanes) de
la etnia romaní. Si establecen una familia mixta, con frecuencia
adquieren los modos occidentales.
El sexismo es universal. La diferencia está en las diferentes formas culturales en que las mujeres responden a la discriminación
u opresión sexual (servilismo, disfunción sexual, anorexia nerviosa,
posesión del espíritu, etcétera).
El clínico, cuando da consejos a la mujer extranjera sobre las
actitudes autoritarias del padre de familia, cuando alienta a
la madre a abandonar su estilo sumiso, cuando fomenta un
sentido de autonomía e independencia en una hija adolescente
o cuando le procura una ayuda económica, puede no darse
cuenta del impacto que este tipo de consejos y acciones puede
tener en una mujer con un entorno familiar culturalmente diferente, lo que puede llevar a desestabilizar la estructura familiar.
En un intento por afrontar todos estos cambios, el padre puede
reafirmar su autoridad, lo cual puede hacer aún más rígida la
estructura familiar y provocar que respondan menos a la presión para adaptarse.
2.6.6. Factores y Conductas de Riesgo para la Salud
Hábitos tóxicos, higiene, desprecio por el uso del cinturón de seguridad en vehículos, falta de vacunaciones, promiscuidad sexual...
pueden ser frecuentes dado el infradesarrollo y penuria económica
de su origen.
3
2.6.7. Nutrición
En algunos casos importan dietas monótonas deficitarias en algunos nutrientes. Con su asentamiento y la falta de materias primas
en seguida se adaptan a la manera occidental, incluidas sus desviaciones.
2.6.8. Embarazo y prácticas de maternidad
El embarazo y la niñez son hechos protegidos en cualquier cultura. La planificación familiar, cuestiones religiosas aparte, se va
imponiendo por razones económicas en todo el mundo. La vida
occidental y las necesidades económicas están haciendo que las
inmigrantes adopten rápidamente el patrón reproductivo y el tipo
de asistencia del embarazo y el parto de sus anfitriones.
2.6.9. Rituales mortuorios. Religión y espiritualidad
Las creencias religiosas refuerzan la utilización individual de la
proyección como mecanismo de enfrentamiento explicativo, pero
también condicionan finalmente la conducta de búsqueda de ayuda del individuo e influyen en su grado de esperanza en la recuperación y de resolver los ritos de las pérdidas familiares.
2.6.10. Prácticas y Agentes de la salud. Medicinas tradicionales
Las inmigrantes procedentes de culturas en las que las medicinas
tradicionales están establecidas no rechazan la ayuda de la biomedicina occidental, pero buscarán también ayuda en su medicina tradicional dado el arraigo de ésta en su cultura. Muchas tienen valores
que en la medicina occidental se han perdido en aras de la técnica
y el sometimiento a una relación paciente-médico de experto más
que de como colaborador de la salud del paciente. También por
eso cada vez más pacientes occidentales acuden a estas medicinas alternativas.
Para la medicina tradicional hindú - el Ayurveda- lo físico y lo mental
no son diferentes, la curación no se limitará a prescribir remedios
físicos, sino que tratará de complementarlos con un cambio radical
en el estilo de vida. En la medicina china se considera que la enfermedad surge por causas internas que son las emociones, por
causas externas de tipo meteorológico y por causas mixtas como
la dieta, los traumas, la conducta sexual inadecuada... y, en relación
con las emociones, si son excesivas o duran demasiado tiempo. Así,
la tristeza y el duelo pueden dar lugar a enfermedades médicas.
Las medicinas tradicionales mágicas (animismo, vudú...) consideran que la causa última del trastorno es un conflicto de
tipo personal y psicosocial. La envidia, los celos, la rivalidad, el
incumplimiento de las normas del grupo... darían lugar a que
la persona afectada recurra a la magia, a la hechicería, al mal
de ojo, para vengar la afrenta y que el provocador de la situación se sienta víctima de ella. La persona enferma cree que su
enfermedad proviene de alguien (puede ser también un antepasado, un genio...) que se ha sentido agraviado. En el Chamanismo, la enfermedad proviene de un desajuste producido por
la intrusión de espíritus o de objetos mágicos, de la pérdida del
espíritu o del alma (desánimo), de la ruptura de un tabú o una
regla del grupo o de la intervención de un chamán para producir algún tipo de intrusión o pérdida. Por eso las pacientes
procedentes de ciertas culturas con gran componente mágico
exigirán conocer la causa, no el diagnóstico. Su creencia es
que el mal conocido tiene remedio, como en “Rumpelstiltskin”,
cuento de los Hermanos Grim: se destruye un demonio si se le
pone nombre.
2.6.11. Estereotipo frente a generalización
Los conocimientos que adquiramos sobre la cultura de un grupo étnico nos servirán como esquema de generalización, como
punto de partida para situar a nuestro inmigrante en su contexto
cultural original y que investigaremos si cumple o no. Se trata
de una generalización, no de un estereotipo o cliché, ya que
éste suele ser negativo. Las generalizaciones, sin embargo, son
positivas: sirven como un punto de arranque; no encasillarán a
nuestro paciente y nos ayudan a entender y a movernos dentro
de un modelo amplio de comportamientos y creencias.
45
Debemos recordar que los grupos culturales tienen subgrupos que
siguen sus propios valores culturales y normas.
2.6.12. HISTORIA clínica
Además del nombre, su edad biológica, la edad que representa y
el estado civil a lo largo de las diferentes visitas, debemos conocer,
identificar, investigar y registrar de nuestras pacientes inmigrantes
y de las minorías étnicas y raciales lo siguiente:
• país de origen (especificando área rural o urbana) y el grupo
étnico o cultural,
• tiempo de residencia en España, las migraciones anteriores y
las características de la migración (razones, proyectos, acompañantes, relaciones familiares, niños, pérdidas familiares recientes o desde su llegada),
• situación legal, la situación laboral antes y después de la migración y las condiciones de alojamiento,
• nivel educacional, los idiomas hablados y el uso del lenguaje,
tanto verbal como el gestual o corporal,
• religión, grado de su práctica y la existencia de un sistema alternativo de creencias,
• grado de identificación con la cultura de adopción y el grado de
mantenimiento de los componentes de la cultura de origen y la
capacidad de elaboración del duelo de la inmigración,
3
Valoración física. Hallazgos exploratorios según etnia
Debemos ser concientes de las diferencias derivadas de la variabilidad y diversidad étnicas en cuanto a antropometría, rasgos, color
y textura de la piel, forma y color del pelo, distribución de la grasa
corporal y resultados de laboratorio y pruebas especiales.
46
• expectativas que las pacientes y sus familias tienen respecto a
la consulta,
• explicación de las causas de la enfermedad, su pronóstico y el
tratamiento,
• capacidad, dentro de su modelo cultural, de percibir y poder
describir su malestar y alteración,
• causas percibidas o modelos explicativos que la paciente o el
grupo de referencia utilizan para la enfermedad,
• vivencias subjetivas del padecimiento que determinan su forma
de presentación y la modalidad de la narración de las mismas
(no menospreciar, ni intentar modificar con interpretaciones los
aspectos de la cultura de la paciente que modelan y dan forma
a la presentación de sus enfermedades),
• significado y percepción de la gravedad de los síntomas del
paciente en relación con las normas de su grupo cultural,
• forma de canalizar la demanda de atención, la conducta del
estar enfermo y la asunción del rol del paciente,
• papel que juegan la red familiar y sus creencias religiosas en el
proceso de enfermar y de transmitir su padecimiento,
• interpretaciones culturalmente relevantes del estrés social, los
apoyos sociales disponibles (número de personas con que puede contar si se encuentra en una situación difícil) y los niveles
de actividad y discapacidad y si existe el proyecto o el sueño de
devolver a su patria.
El sentido común y el buen criterio clínico dictan qué pruebas realizar y si lo indican la anamnesis, la clínica y los primeros resultados.
3
4
Valoración psicosocial de la paciente inmigrante
Estará orientada a la detección de necesidades (relaciones íntimas, grado de integración social, participación en la comunidad,
tamaño de la red social y disponibilidad de buenos amigos) con el
fin de solventarlas teniendo en cuenta, de una manera responsable y sensible, no sólo los valores y costumbres del país de acogida, sino también las provenientes del país de origen (tabla 10).
La falta de soporte social conllevaría un peor pronóstico en los
individuos depresivos teniéndose en cuenta que la falta de un
soporte social efectivo puede ser tanto origen de la enfermedad
afectiva como consecuencia de ésta.
4.1. Ceguera transcultural
La imposición de un modelo médico occidental (el médico como
grupo profesional y social que asume la responsabilidad de la
atención de la personas que presentan un pérdida de función)
necesita una mediatización ante diferentes culturas y diferentes
experiencias de la enfermedad. Desde la ortodoxia se ignoran las
tradiciones de salud de otras culturas. La tendencia es asumir que
nuestra aportación es la válida: los demás son como un vaso vacío.
Esta tendencia a ignorar las partes de las culturas que difieren de
la propia es el extendido fenómeno de la ceguera transcultural. Da
lugar a tres clases de errores:
• el médico asume diferencias de origen racial donde no existen,
• asume que las diferencias raciales existen pero las ignora inocentemente,
• asume que no hay diferencias raciales.
4.2. Cuestión de género
La desigualdad entre ambos sexos está presente también en la
inmigración, al igual que en otras facetas de la sociedad y fenómenos cotidianos. La preeminencia del varón en el grupo familiar y la
falta de autonomía y la dependencia del cónyuge constituyen dificultades importantes en el acceso a los servicios de salud, sobre
todo cuando se dan situaciones de aislamiento social y residencial
y cuando la mujer no domina el idioma.
Las mujeres, por inmigrantes, se ven convertidas en producto de
uso sexual, en mano de obra barata, en servidoras sumisas de esposos que se niegan a perder ancestrales roles (sujetas a innumerables situaciones de maltrato, doméstico y familiar, a situaciones
de explotación y a una vulneración de sus derechos básicos en la
esfera personal, laboral, educativa, sanitaria, relacional o sexual), o
en compradoras de una sociedad de consumo que trata de transformar a la mujer en esclava de productos superfluos.
Tabla 10. Valoración psicosocial
Familiar
Genograma, APGAR familiar, Ecomapa, BARBER.
Recursos y apoyo social
Friend-Work APGAR, Escala de reajuste social, riesgo social
Demandas ambientales y adaptación social
Emoción expresada, JAS, DSP, SAS SR, DAS, Marital Satisfaction Inventory
Indicadores socioeconómicos
Género, clase social, nivel educativo, ingresos, renta, poder adquisitivo, presupuesto familiar, inversiones…
Morbilidad y estilos de vida
Salud percibida, AVEs, PRIME-MD, Encuesta Básica del Estado de Salud, Indice de Cornell (Autoevaluacion del bienestar fisico y psicologico), sexualidad, CAGE, violencia doméstica, trasplantes y donación de órganos…
Faes Farma. Banco de instrumentos psicométricos. Disponible desde Internet en: <http://www.faes.es/BIPFAES_MOD/bipfaes.lasso> [con acceso en enero de 2010].
47
5
Iniciativas para mejorar la comunicación paciente inmigrante-médico
5.1. Estructura política y de práctica sanitaria y social
Las organizaciones asistenciales médicas deben desarrollar reglamentos, estructuras, prácticas y procedimientos que apoyen un
sistema de prestación de servicios culturalmente apropiados.
Desde los órganos públicos de gestión y ordenamiento social
se deben fomentar las redes sociales naturales, informales, de
apoyo y de asistencia, asociaciones de vecinos, civiles y de abogacía, comerciantes locales o del vecindario, alianzas de grupos,
organizaciones étnicas, sociales, espirituales y religiosas, líderes espirituales, curanderos, medios de comunicación de la
comunidad, etcétera.
5.2. Investigación y docencia
Para que la práctica asistencial sea accesible, eficaz y de costo razonable, se requiere que los proveedores tengan un más profundo
entendimiento de los antecedentes socioculturales de sus pacientes y sus familias y del medio ambiente en el que viven. La necesidad de tener información sobre la salud de los grupos de diversas
razas y etnias en nuestro medio es una tarea apremiante. Se necesitan conocimiento y documentación tanto de los resultados de
las intervenciones asistenciales como del acceso y utilización de
6
5.3. Calidad
Los servicios médicos culturalmente apropiados mejoran las interacciones entre pacientes y profesionales de la salud y, por lo
tanto, concluyen en mejores resultados de tratamiento. También
pueden crear mejores experiencias interpersonales y hacer que
el paciente que recibe el tratamiento médico quede más satisfecho. Por ello, tener conocimiento de las diversas culturas es cada
vez más importante para las personas encargadas del control de
calidad de los programas de asistencia médica. Además, aquellos a cargo de diseñar las metodologías de evaluación para el
mejoramiento continuo de servicios deben confrontar asuntos de
raíz cultural que son difíciles pero relevantes para el éxito de las
intervenciones médicas.
Epílogo
Los servicios culturalmente competentes estarán indisolublemente ligados a lo que se define como tratamientos médicos
eficaces y al sistema de responsabilización profesional y legal,
48
los servicios por parte de estas poblaciones. Para entenderlo en
su totalidad es necesario organizar seminarios y cursos de perfeccionamiento, para adecuar los conocimientos científicos sobre los
reales riesgos de salud determinados por los flujos migratorios. Se
necesita investigación que documente las variaciones de reacción
a los tratamientos y los resultados de la educación de salud entre
los diferentes grupos raciales y étnicos, una regulacion curricular
y cómo se puede enseñar a los otros médicos.
cuyo fin principal es reducir las disparidades existentes entre la
población general y las poblaciones de diversas razas, etnias y
culturas.
3
Bibliografía
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<http://www.ustea.org/revistas/AEL_Marzo_2008/AEL_8Marzo_2008_03.
pdf> [con acceso en enero de 2010]
49
4
Abordaje de la salud de la mujer inmigrante
en diferentes etapas de su vida
Ezequiel F. Pérez Campos, Eduardo Cabrillo Rodríguez, Manuel García del Río,
María Jesús Barberá Gracia, Montserrat Espuña Pons, Rafael Sánchez Borrego
Abordaje de la salud de la mujer inmigrante
en la edad fértil
Ezequiel F. Pérez Campos
1
4
4a
Introducción
La atención médica a la mujer inmigrante, al igual que sucede con la mujer nacida en España y con educación cultural
de carácter español, requiere un abordaje diferente según la
etapa de la vida reproductiva en que se encuentre. Si existe
un aspecto social que nos iguale y a la vez nos diferencie de
forma más notoria, ése es, sin duda, el mundo de la sexualidad
y de sus repercusiones en la esfera sanitaria. Esto es así para
el abordaje de las cuestiones de sexualidad, anticoncepción e
interrupción voluntaria del embarazo (IVE) entre las mujeres de
origen español, y aún lo es más entre aquellas mujeres con
otros condicionamientos culturales y con otra aproximación
diferente a la sexualidad, un hecho común y diverso entre los
seres humanos. El abordaje de la fertilidad, aunque con matices diferenciales, presenta una mayor uniformidad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud
reproductiva como: “Una condición de bienestar físico, mental
y social en los aspectos relativos al sistema reproductivo en
todas las etapas de la vida. La salud reproductiva implica que
las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y
segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia. En
esta última condición está implícito el derecho de hombres y
mujeres de estar informados y tener acceso a métodos de
regulación de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables, y el derecho a acceder
a servicios de salud adecuados que permitan a la mujer llevar
a término su embarazo y dar a luz de forma segura”. Añade
además que “La atención en salud reproductiva se define como
el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a
la salud reproductiva y al bienestar previniendo y solucionando
problemas de salud reproductiva. También incluye la atención
en salud sexual, cuyo propósito es mejorar la calidad de vida y
las relaciones personales, y no sólo ofrecer consejo y cuidados
relativos a la reproducción y a las enfermedades de transmisión sexual.”1
En este capítulo veremos los aspectos relacionados con la sexualidad, la anticoncepción, la interrupción voluntaria del embarazo
y la fertilidad en la mujer inmigrante en edad fértil -adolescentes
y adultas- es decir, en un periodo de la vida de la mujer comprendido entre aproximadamente los 15 y los 50 años o hasta
que comience la menopausia. En esta franja de edad tan amplia
merece la pena detenerse en un grupo especialmente vulnerable
en lo que a sexualidad y salud reproductiva se refiere: el grupo de
las adolescentes.
A nivel general, se puede decir que el progreso tecnológico,
las migraciones, el acceso a las nuevas tecnologías, los cambios y la pérdida de inmutabilidad de los valores son factores
que influyen en los hábitos, las formas de vida y las costumbres de la adolescencia y la juventud 2. En lo que respecta
a las adolescentes inmigrantes, a pesar de fenómenos diferenciales relevantes de tipo religioso-cultural vigentes en la
población de origen magrebí o de comportamiento y estética
propios de algunos grupos de origen latino, las adolescentes
tienden a confluir en una serie de mundos comunes que tienen que ver con la búsqueda de la propia identidad a través
53
de la identidad del grupo. Se trata, en todos los casos que
tienen que ver con la salud reproductiva, de un grupo de especial vulnerabilidad. El grupo de edad entre los 15 y los 25
años tiene tasas de IVE por embarazo no deseado por encima
de la media española y es especialmente destacable cómo en
la población inmigrante (10-12% del total del estado español)
se realizan casi el 44% del total de los abortos provocados en
España3.
Las adolescentes en general y las inmigrantes en particular requieren una especial sensibilidad en el acercamiento en temas
de ginecología y precisan un lenguaje cercano, no moralista, ni
tampoco excesivamente condescendiente, para confiar sus inquietudes sobre sexualidad y anticoncepción. El conocimiento
de sus costumbres, la franqueza y el ambiente de cordialidad
ayudarán a romper barreras, aunque no buscarán “cómplices”
en la consulta médica de un problema.
2
Debemos huir, como profesionales, de la creación de rígidos estereotipos que pueden ayudar a mantener situaciones de discriminación. Las mujeres inmigrantes constituyen, también en los
aspectos que tratamos de salud sexual y reproductiva, un colectivo heterogéneo, incluso dentro de los mismos grupos étnicos,
al que no se puede someter a una visión rígida y estereotipada.
Principales motivos y problemas en la asistencia en salud sexual
y reproductiva a la mujer inmigrante
Una encuesta realizada en nuestro país a principios de 2010
a ginecólogos/as y médicos/as generales sobre los principales
problemas con los que se encontraban en la asistencia sanitaria a la mujer inmigrante (Estudio Mujer Inmigrante y Asistencia
Sanitaria, MIAS) nos da idea de algunas de las peculiaridades
culturales que en el terreno de la salud reproductiva (sexualidad,
anticoncepción y aborto e infertilidad) presentan las mujeres inmigrantes en nuestro país4.
Motivos de consulta
En opinión de los encuestados, tras el embarazo, los problemas ginecológicos en la mujer fértil, la anticoncepción, el
aborto y los problemas de esterilidad son los motivos de
54
Los poderes públicos y cada uno de nosotros, como profesionales sanitarios, debemos considerar población de especial atención en sexualidad, métodos anticonceptivos o IVE a las mujeres
jóvenes y adolescentes inmigrantes. En el tema de fertilidad,
sin embargo, las necesidades son menores, si excluimos a la
población musulmana magrebí, mucho más demandante desde
edades tempranas de solución de problemas de fertilidad, por
las características a veces peyorativas que la no consecución de
embarazo puede suponer en este grupo étnico.
consulta al profesional sanitario más frecuentes, por encima
de otras como las patologías uroginecológicas o la menopausia
(tabla 1). Destaca la mayor presencia de población de origen
latinoamericano o eslavo entre las que demandan consejo o
atención anticonceptiva o IVE. La fertilidad es la consulta más
destacada entre las mujeres magrebíes, considerando el 70%
de los médicos encuestados que es la población inmigrante
que más consulta por este tipo de problemas. En cualquiera
de las consultas de salud reproductiva analizadas, la presencia
de mujeres asiáticas o subsaharianas es mucho menor (tabla
2)4. Es fácil inferir que la influencia de la relación social entre
hombres y mujeres y la existencia de una marcada jerarquía
de control masculino sobre la mujer deben tener implicaciones
en estas cifras.
4a
Tabla 1. Motivos de consulta más frecuentes en el colectivo de mujeres inmigrantes
de nuestro país4
Total
Motivos de consulta
N
Medicina
General
N
%
N
%
p
197 90,4
173
93,0
24
75,0
0,3223
Mujeres en edad fértil con
183 83,9
problemas ginecológicos
155
83,3
28
87,5
0,8120
Anticoncepción
174 79,8
145
78,0
29
90,6
0,4587
IVE
146 67,0
128
68,8
18
56,3
0,4224
Problemas de esterilidad/
infertilidad
129 59,2
115
61,8
14
43,8
0,2196
Enfermedades de transmisión sexual
123 56,4
106
57,0
17
53,1
0,7880
Patología uroginecológica
94
43,1
64
34,4
30
93,8
0,0000
Menopausia y senilidad
28
12,8
18
9,7
10
31,3
0,0016
Embarazo
%
Ginecología
y Obstetricia
Tabla 2. Motivos de consulta más frecuentes relacionados con la mujer en edad fértil
en el colectivo de mujeres inmigrantes de nuestro país por grupo étnico4
Motivo de
consulta
%
Latinoamericanas
%
%
Magrebíes Subsaharianas
%
%
Europa
Asiáticas
del Este
IVE
43,7
32,0
42,0
48,5
38,0
Anticoncepción
65,1
25,6
37,0
60,0
35,9
Mujeres en edad
fértil con problemas
ginecológicos
56,3
67,9
58,0
52,5
68,5
Problemas de esterilidad/infertilidad
20,9
45,8
23,9
20,5
28,3
Principales problemas en la asistencia
En general, suelen ser la comunicación (lengua, habilidades de
comunicación, entendimiento), la diferente percepción o actitud
de la mujer frente a su estado de salud y el cumplimiento de
las revisiones periódicas (citologías, mamografías, etcétera.) los
principales problemas señalados por los profesionales de la salud
a la hora de atender a las mujeres inmigrantes4.
Lejos de caer en estereotipos, los principales grupos étnicos presentes en nuestro país poseen características culturales propias
que determinarán el abordaje de su salud sexual y reproductiva y
que también tendrán una influencia importante en los problemas
con los que se encontrará el profesional sanitario al abordarla4.
• Las principales barreras o problemas en la atención de las mujeres latinoamericanas son, en general, su diferente percepción
o actitud ante su estado de salud o de enfermedad, el cumplimiento y adhesión al tratamiento pautado y el cumplimiento de
revisiones periódicas. Son las que más consultan por anticoncepción y más de la mitad de ellas consulta al médico por este
motivo. Por otro lado, las adolescentes de este grupo étnico son
las que presentan un mayor nivel de consulta por IVE. Son, junto
a las magrebíes, las que más consultas realizan por problemas
de infertilidad.
• La mayoría de las mujeres magrebíes son islámicas, lo cual
supone un factor esencial en su posicionamiento cultural frente
a los temas de la salud reproductiva. La sumisión al mundo del
hombre y todos los factores asociados tienen una importante
manifestación en las cuestiones de la sexualidad, la anticoncepción o la fertilidad. Las principales barreras o problemas que
presenta su asistencia son la comunicación, la reducción de la
libertad de la mujer por presencia de familiares en la consulta
y las diferencias culturales o religiosas. Los problemas menos
frecuentes son la aceptación de los patrones sanitarios de
nuestro país, el cumplimiento de las revisiones periódicas y el
cumplimiento de los tratamientos pautados. Según los médicos
encuestados un porcentaje muy reducido, aproximadamente el
15% de las pacientes que ellos visitan, son demandantes de
55
métodos anticonceptivos a favor del uso de métodos naturales. La consulta por IVE es también baja, tanto en adolescentes
como en adultas.
• En la población del África subsahariana es importante tener
en cuenta la elevada prevalencia de algunas tradiciones y
prácticas sexuales negativas para la salud muy arraigadas,
como son las mutilaciones genitales femeninas, los matrimonios muy precoces, la violencia machista, etcétera. La mayor
barrera o problema que presenta la asistencia sanitaria a este
colectivo de mujeres es la comunicación, seguido de la obtención de datos de anamnesis y las diferencias culturales
o religiosas. La realización de exploraciones ginecológicas y
la adaptación a los patrones sanitarios de nuestro país son
problemas menos frecuentes. Sólo un porcentaje muy reducido de apenas el 16% consulta al médico sobre métodos de
anticoncepción, lo que afecta tanto a adolescentes como a
adultas, así como por demanda de IVE.
• En las mujeres de Europa del Este son la comunicación, el
cumplimiento de las revisiones periódicas, la aceptación de los
patrones sanitarios de nuestro país, así como el cumplimiento
3
La sexualidad
La sexualidad, aspecto de primer orden entre las actividades humanas, es una cuestión de tanta trascendencia para las relaciones
interpersonales que está profundamente influenciada por matices
sociales, religiosos, ideológicos y hasta económicos. Es importante
no olvidar que la sexualidad ha de ser atendida y tenida en cuenta
en toda su extensión y, en lo que se refiere a la mujer inmigrante,
centrándose además en los problemas más prevalentes en este
colectivo y en su prevención. Nos referimos a aquellos derivados
de una educación sexual insuficiente o centrada en valores que
desfavorecen a la mujer u otros problemas sociales que puedan
derivar en un mayor número de embarazos no deseados, de IVE o
de contagios por el VIH u otras infecciones de transmisión sexual
56
del tratamiento pautado, las principales barreras o problemas
con los que se enfrenta el profesional sanitario al atenderlas.
Por el contrario, en estas mujeres no suponen un problema el
grado de adaptación a la cultura, la reducción de su libertad por
la presencia de familiares en la consulta y las diferencias culturales/religiosas. Casi la mitad de ellas consultan a un médico
acerca de métodos anticonceptivos, y algo menos las adolescentes. La demanda de IVE en este colectivo es importante,
acudiendo al médico por este motivo cerca de una de cada
cuatro mujeres.
• El colectivo de mujeres asiáticas, ejemplificado por las mujeres
chinas, presenta como barreras o problemas más importantes a
la hora de la atención la comunicación, seguida de la obtención
de datos para la anamnesis. El resto de problemas se citan con
mucha menos frecuencia. No son muchas las mujeres chinas
que consultan al médico sobre problemas anticonceptivos, apenas un 30%, cifra que es aún inferior entre las adolescentes,
siendo los métodos naturales los preferidos entre ellas. El porcentaje de consultas por IVE es muy reducido, de aproximadamente
un 4,5%.
(ITS). Aunque en las mujeres inmigrantes existen diferencias culturales que pueden provocar una mayor predisposición a prácticas de riesgo, son la precariedad social, económica y afectiva en
la que se encuentran, especialmente en las primeras etapas del
proceso migratorio, y la dificultad de acceso a las prestaciones
sanitarias, motivada en su mayor parte por el desconocimiento del
sistema sanitario de nuestro país, las responsables de que sean
más vulnerables a estos riesgos5.
Según el estudio MIAS, un 66% de los médicos encuestados
dice prestar atención a la salud sexual de estas mujeres, lo que
supone dos tercios del total, una cifra satisfactoria si se tiene
4a
en cuenta que no es un tema muy explorado tampoco entre
la población autóctona. Los problemas de entendimiento por
el idioma, las diferencias culturales y las reticencias para
abordar el tema de la sexualidad parecen ser las principales
barreras de comunicación a este respecto. No aparecen diferencias significativas en la asunción de la identidad sexual o en la
disminución del deseo sexual, respecto a la población española
(figura 1)4. En relación con las necesidades de la mujer inmigrante destacan con mayor frecuencia, en comparación con la
mujer autóctona, la compresión de su cultura sexual por parte
del médico, la superación del desconocimiento de la pareja de
sus preferencias sexuales y el requisito de contacto a través de
un facultativo del sexo femenino.
Aunque en nuestro país se ha producido un notable cambio en
el modelo social y se ha avanzado mucho en la libertad de elección de la propia sexualidad, especialmente entre las mujeres, y
aunque este logro social es ya irrenunciable en España, debemos
saber que en otros grupos étnicos la sexualidad de la mujer sigue aún patrones arcaicos a los ojos de las culturas occidentales,
en los que proliferan los tabúes, se promueve el sometimiento al
hombre y aún se niega el derecho al placer de la mujer. El resultado: la mujer pierde el control de su propia sexualidad. Este colectivo se convierte así en uno de los más necesitados de asistencia
en materia de educación e información sexual.
4
Figura 1. Principales problemas en la asistencia sanitaria a mujeres inmigrantes en
motivos relacionados con la sexualidad4
Sin renunciar a lo que consideramos fundamental de nuestros derechos, tenemos que intentar un acercamiento desapasionado y
sin prejuicios a otras formas de entender las relaciones sexuales.
Conocer las peculiaridades culturales de cada grupo étnico nos
permitirá abordar su sexualidad de forma más efectiva, pudiendo
así desarrollar talleres de educación sexual que tengan en cuenta
sus especificidades y necesidades y que no sólo estén orientados
hacia la prevención de problemas como los vistos, sino hacia el
placer de las relaciones, la sensualidad, los sentimientos, etcétera.
La anticoncepción
En el estudio MIAS se observa que son las mujeres latinoamericanas, seguidas de las de Europa del Este, las que más consultan al
profesional sanitario por información sobre anticoncepción (figura 2).
Según este estudio, son usuarias de métodos anticonceptivos el
53% de la mujeres latinoamericanas, el 47% de las mujeres de
Europa del Este y porcentajes cercanos tan sólo al 15% de asiáticas y subsaharianas, francamente muy bajos.
En cuanto a las adolescentes, este estudio pone también de manifiesto que la demanda de las adolescentes inmigrantes sobre anticoncepción es inferior a la presentada por las mujeres inmigrantes
en general, aunque con el mismo patrón (con mayor frecuencia de
consultas entre mujeres latinoamericanas y de Europa del Este).
Ello hace pensar en la conveniencia de abordar de forma específica la anticoncepción en este colectivo para prevenir embarazos
no deseados.
57
Se revela en la encuesta un muy escaso uso de métodos quirúrgicos definitivos, tal vez por la edad media más baja de la
población inmigrante, siendo este método mucho más utilizado
en fases más avanzadas de la vida fértil de la mujer, con deseo
genésico ya cumplido.
Otro aspecto a destacar es el escaso uso, tal vez por desconocimiento o por falta de acceso, de la anticoncepción de urgencia,
como segunda oportunidad anticonceptiva. La situación de libre
dispensación vigente actualmente en nuestro país tal vez puede
ser un sistema facilitador del acceso de esta población, no recogido en los datos actuales por su escaso tiempo de desarrollo.
Causas de mal cumplimiento
Figura 2. Porcentaje de consulta al profesional sanitario por métodos de anticoncepción según grupo étnico4
Métodos utilizados
La anticoncepción hormonal es el método más usado entre las
mujeres latinoamericanas y europeas del este, es el segundo entre
las magrebíes y apenas es usada por las asiáticas.
El preservativo masculino, que evita embarazos y protege de
las infecciones de transmisión sexual, puede ser tema tabú. Las
distintas religiones han cuestionado su utilización, pese a ser un
método seguro. Además la mujer debe negociarlo con la pareja, ya que muchos hombres se niegan a usarlo con la excusa de
sentir menos placer, sin mucha consideración a temas de salud6.
En cuanto a su uso, el preservativo es más usado como método
anticonceptivo por asiáticas, africanas subsaharianas y europeas
del este. Magrebíes y latinoamericanas, de acuerdo al rechazo frecuente de los varones de estas etnias, refieren un uso mucho menor, a pesar de sus ventajas. Las mujeres del Magreb usan sobre
todo métodos de control de la fertilidad naturales, cuyo uso
es también alto entre las asiáticas y latinoamericanas. La difusión
del DIU es mayor entre las mujeres asiáticas, y algo menor entre
latinoamericanas y europeas del este.
58
Las barreras culturales, el desconocimiento y las barreras religiosas son los problemas más citados por los médicos como causa
del mal cumplimiento de los métodos anticonceptivos. También se
señalan, sobre todo entre las mujeres de Europa del Este y algo
menos en las latinoamericanas (caribeñas y brasileñas sobre todo),
el uso del aborto inducido como método anticonceptivo, de acuerdo
con hábitos importados de sus países de origen. Se señala hasta en
un tercio de las mujeres la oposición de su pareja como causa para
un mal cumplimiento del método anticonceptivo (tabla 3).
Tabla 3. Principales problemas en el uso de anticonceptivos en el colectivo de mujeres
inmigrantes en nuestro país que acuden a la consulta de ginecología4
Problemas
%
Falta de cumplimiento
55,9
Aborto usado como anticoncepción
48,7
Barreras culturales
44,1
Falta de comprensión en el uso de la anticoncepción
36,9
Desconocimiento
34,2
Oposición conyugal
29,7
Barreras religiosas
27,9
Aplicación incorrecta del método
22,6
4a
Estos datos hacen patente la especial relevancia entre todas las mujeres inmigrantes, pero especialmente en los colectivos asiático, magrebí
y subsahariano, de la correcta comprensión del método por la usuaria
y su adscripción total al mismo con convencimiento. Una mujer no
convencida de su método y que no lo asuma es una firme candidata
al incumplimiento, a la posibilidad de un embarazo no deseado y el
consiguiente posible aborto provocado.
Información y elección del método anticonceptivo
Los programas públicos de Sanidad deben buscar los medios para
facilitar el acceso a la información en anticoncepción de los
colectivos que menos consultan al respecto (asiáticas y subsaharianas)
y adolescentes de cualquier origen.
Las peculiaridades de cultura sexual y anticonceptiva de las distintas
etnias inmigradas a España han de llevarnos a un acercamiento consciente hacia la mujer demandante de información sobre métodos anticonceptivos, orientado a conseguir un buen cumplimiento de estos,
al objeto de disminuir la elevada tasa de interrupción voluntaria del
embarazo en este colectivo.
En base a los datos anteriores sobre preferencias anticonceptivas, no podemos olvidar la resistencia de las mujeres asiáticas a la
anticoncepción hormonal, a la que será mucho más fácil adscribir a las
mujeres latinoamericanas y europeas del este. Respecto al amplio uso
de métodos naturales en las magrebíes, debemos intentar reforzar bien
su uso adecuado, si es el único método elegido, explicar su eficacia
limitada e informar de otras posibilidades. En las mujeres magrebíes y
5
latinoamericanas, o mejor, en sus parejas, se debe intentar vencer la
resistencia al uso del preservativo, muchas veces aconsejable ante el
riesgo de infecciones de transmisión sexual. Es importante la asignación a métodos más eficaces en las mujeres subsaharianas usuarias de
métodos naturales, la potenciación de su acceso regular a las consultas
de anticoncepción, y la concienciación del uso asociado de preservativo en caso de infección por VIH, tan prevalente en esta población. Las
mujeres latinoamericanas suelen conocer y tener buena aceptación de
un método de larga duración, elevada eficacia y seguridad, como es
el implante hormonal dérmico, circunstancia que podemos utilizar para
reforzarlo, si no hay contraindicación. Algo parecido puede suceder con
los DIU en las mujeres asiáticas, por la larga tradición de uso en sus
países de origen.
Nunca debemos olvidar la asesoría a la población inmigrante sobre las
píldoras de anticoncepción de urgencia. Sabemos que las usan poco
y que solicitan con más frecuencia que la población autóctona la interrupción de embarazo; la combinación de ambas situaciones aconseja
insistir en la posibilidad de su uso a esta población.
Seguimiento del método anticonceptivo
La falta de cumplimiento de un método anticonceptivo, decidido e instaurado, apareja un grave riesgo de embarazo no deseado y el consiguiente embarazo problemático para la mujer y su entorno o el aborto
provocado. De ahí la enorme importancia del seguimiento en casa y
del reforzamiento, especialmente con política de refuerzo de puertas
abiertas, por parte del sistema sanitario. Esto es especialmente relevante para las adolescentes.
La interrupción voluntaria del embarazo
Según informe del Ministerio de Sanidad y Consumo, realizado por
la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud-Observatorio
de Salud de la Mujer, sobre la IVE y los métodos anticonceptivos en
jóvenes, las tasas de IVE registradas en España siguen siendo de
las más bajas de los países de la UE. Su incremento se debería al
aumento de su registro y al incremento de la población de mujeres
jóvenes con situaciones culturales y posibilidades diversas de acceso a los servicios sanitarios7.
59
Las adolescentes inmigrantes que más consultan demandando
IVE son, como también sucede con la anticoncepción, las latinoamericanas y las de Europa del Este. Por el contrario, las adolescentes magrebíes y asiáticas son las que menos consultas realizan
por este motivo (figura 3)4.
La demanda de interrupción de embarazo predomina entre las
mujeres procedentes de la Europa del Este, anteriormente bajo
regímenes comunistas en los que se propiciaba la utilización del
aborto provocado casi en la misma dimensión que cualquier método anticonceptivo. Esta visión de la IVE es contraria a la de nuestro
país y a la de otros de nuestro entorno, que consideran la interrupción del embarazo como un fracaso de la correcta utilización de
la anticoncepción eficaz, que es la que se propugna socialmente,
sanitariamente y por las administraciones.
La mayor demanda de IVE por parte de la población de mujeres
inmigrantes queda patente en los resultados de un estudio de la
Asociación de Clínicas Acreditadas para la Interrupción Voluntaria
del Embarazo (ACAI) realizado en el año 2006 a partir de 964
encuestas a mujeres inmigrantes, en el que se revela que un
42,2% de las inmigrantes que aborta había tenido interrupciones
del embarazo previas, casi el doble de la tasa española, y un 10%
-fundamentalmente mujeres del este de Europa- contaban entre
5 y 10 abortos anteriores, que en algunos casos llegaban a 20. El
51,5% de las inmigrantes que habían abortado estaban en situación administrativa irregular. La mitad alegó haberse quedado em-
6
barazada porque no había usado ningún método anticonceptivo,
una tasa que entre las españolas se reduce al 22%8.
Los embarazos no deseados, un problema de salud pública de
primera magnitud, sabemos que se asocian en muchos casos a la
inmigración y en ello tiene factor preponderante la falta de información, las ideas religiosas, el no uso previo de anticoncepción en sus países de origen (en África son difíciles de obtener), la
negativa de muchos hombres al uso del preservativo (latinoamericanos, magrebíes o subsaharianos) y la falta de capacidad
de las mujeres a negarse a mantener relaciones sexuales,
llegando a la práctica forzada de las mismas6.
Los problemas de fertilidad
Existe una gran controversia acerca de la hipótesis de la existencia de
mayor perfil de fecundidad de las mujeres inmigrantes. Algunos
estudios apuntan hacia que ésta es superior a la de las mujeres autóctonas, otros no logran demostrarlo. Algunos trabajos incluso evidencian
que la tasa de fecundidad de las inmigrantes no sólo es superior a la de
las autóctonas, sino también a la de las mujeres de su país de origen.
60
Figura 3. Porcentaje de consulta al profesional sanitario por IVE según grupo étnico4
Algunos datos apuntan a que las diferencias en las tasas de fecundidad
se reducen con el tiempo, lo que puede ser consecuencia de una menor
frecuencia de embarazo, pero también de una mayor tasa de IVE9.
En cualquier caso, las consultas por problemas de fertilidad son
frecuentes entre las inmigrantes. Según el estudio MIAS, un 41%
de los encuestados recibe o realiza en su práctica habitual con-
4a
sultas sobre problemas de fertilidad. Las mujeres magrebíes son,
de media, las que mayor porcentaje de consultas relacionadas con
problemas de infertilidad o esterilidad realizan entre el colectivo
de mujeres inmigrantes presente en nuestro país, con un 20,9%,
aunque el porcentaje de consultas es bastante homogéneo entre
los distintos grupos étnicos, salvo en el caso de las mujeres asiáticas, en el que es inferior (figura 4)4.
del este) y aproximadamente un tercio en las mujeres subsaharianas,
asiáticas y magrebíes, a pesar de ser estas últimas unas de las que más
lo demandan, lo que habla respecto a una presión del varón.
Pese a que el patrón de consulta al profesional sanitario en la
mujer autóctona por este motivo está cada vez más relacionado
con el retraso de la maternidad por parte de ésta, en las mujeres inmigrantes se da también el caso de la mujer inmigrante
presionada por su incapacidad para ser madre, el papel que
tiene asumido en su sociedad, lo que tiene un fuerte impacto
en su aceptación social. Es el caso, sobre todo de las mujeres
magrebíes.
El seguimiento adecuado de los tratamientos de reproducción asistida es bajo en toda la población inmigrante: ligeramente por debajo del
50% en las mujeres que más lo cumplen (latinoamericanas y europeas
7
Figura 4. Porcentaje de consulta al profesional sanitario por problemas de infertilidad
según grupo étnico4
Aspectos básicos de la entrevista clínica
Existe una serie de cuestiones que se deben abordar en la entrevista
clínica relacionada con la anticoncepción y la fertilidad, sea cual sea
el grupo étnico, además de cuestiones relativas al conocimiento de
los métodos anticonceptivos existentes en nuestro país10:
• Edad de menarquia y de inicio de las relaciones sexuales con
penetración.
• Fecha de última regla y tipo menstrual.
• Contactos y parejas sexuales (tipo de pareja: estable o no,
abierta o no, etcétera).
• Historia previa anticonceptiva y anticoncepción actual.
• Historia obstétrica.
• Anamnesis de patologías que contraindiquen algún tipo o
toda la anticoncepción hormonal: tromboembolismo, cáncer
de mama, hepatopatías agudas, tabaco por encima de los 40
años, obesidad u otros factores de riesgo cardiovascular, de
acuerdo con los criterios de elección de la anticoncepción hormonal de la Sociedad Española de Contracepción11.
Si se trata de temas de fertilidad, averiguaremos los datos de salud de la pareja, las gestaciones, partos y abortos previos, el tiempo previo de infertilidad o esterilidad y los tratamientos realizados
de reproducción asistida.
Las diferencias por etnias en el enfoque de la historia clínica en el
caso de anticoncepción e IVE tan sólo vendrán establecidas por
la diferente percepción que las distintas mujeres tengan de éstas, de
acuerdo con las peculiaridades culturales que antes hemos señalado. Las mujeres latinoamericanas y de Europa del Este tendrán una
mejor adaptación a la entrevista clásica de anticoncepción y, salvo
61
por el problema del idioma en las eslavas, podrán adaptarse bien a
la entrevista. Las magrebíes van a requerir muchas veces la presencia de su pareja y la aprobación de ésta de sus respuestas; también
van a asumir con más frecuencia la decisión del marido o pareja.
Estas mujeres van a tener dificultad en la expresión de problemas
sexuales o anticonceptivos que, en ocasiones, son difíciles de detectar en presencia de sus parejas. Con las asiáticas el mayor problema
puede ser la lengua, además de requerir una explicación minuciosa
de los métodos anticonceptivos por su forma de utilización diferente
en sus países de origen10.
No debemos olvidar preguntar por la anticoncepción en mujeres
de más de 40 años, incluso si consultan por otras cuestiones gi-
8
En la historia clínica de fertilidad se deben considerar las connotaciones a veces de dominio masculino en colectivos como el
magrebí o el latinoamericano. Muchas veces, por cuestiones de
prestigio social del varón, la mujer puede estar sometida a presiones muy fuertes que debemos desenmascarar y tratar con prudencia y habilidad. La historia clínica y la entrevista es una buena
ocasión de detección de este tipo de problemas. Como lo es también para la detección, en cualquier historia de salud reproductiva,
de la posible oculta violencia machista.
Aspectos básicos de la exploración
El establecimiento de un método anticonceptivo no siempre va a
requerir una exploración ginecológica. Corresponderá, tan sólo, de
acuerdo con los programas de control de salud (cáncer de mama
o cérvix). Especialmente en las adolescentes, reticentes a la exploración sea cual sea su etnia, puede ser suficiente para establecer
el método realizar una adecuada historia clínica, posponiendo la
exploración a una ocasión posterior. De esta forma, facilitamos el
establecimiento del método y la anticoncepción segura evitando
embarazos no deseados. Especialmente se debe considerar entre
magrebíes, asiáticas y subsaharianas. Estas últimas, sin apenas
tradición de revisión ginecológica en sus países de origen, pueden
suponer un problema de exploración; de hecho, acuden con muy
poca asiduidad a las consultas5.
La exploración ginecológica se hará necesaria sólo en caso de
preverse la instauración de un DIU. En este caso, debemos aplicar
los axiomas antes comentados. Son muy pocas las exploraciones
62
necológicas; es un colectivo especialmente vulnerable a los embarazos no deseados por la errónea creencia muchas veces de
falta de fertilidad.
complementarias necesarias para instaurar cualquier método anticonceptivo, incluso los hormonales; esto nos va a facilitar la acción
de asesoramiento anticonceptivo.
En la demanda de IVE, hay que considerar la situación compleja
que vive la mujer. Se requiere exploración ecográfica, que se tolerará bien, y dadas las circunstancias, requiere la extrema delicadeza de quien la practica para evitar situaciones desagradables.
No podemos olvidar, especialmente en el caso de las mujeres de
Europa del Este, que son las que presentan mayores tasas de
consulta por IVE, pero también en las demás, la conveniencia de
utilizar la intervención para el asesoramiento anticonceptivo y la
instauración de un método eficaz.
Las exploraciones en caso de estudio de infertilidad o esterilidad son mucho más largas y laboriosas y requieren explicación
para su aceptación; las parejas de cualquier etnia estarán motivadas para aceptarlas bien, dada la naturaleza de la demanda.
4a
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hacia el logro de los objetivos y metas internacionales de desarrollo. Diciembre 2003. Disponible desde Internet en: <https://apps.who.int/gb/ebwha/
pdf_files/EB113/seb11315a1.pdf> [con acceso el 10-5-2010]
2. Ros R, Morandi T, Cozzetti E et al. La adolescencia: consideraciones biológicas, psicológicas y sociales. En: Grupo de trabajo sobre salud sexual y reproductiva en la adolescencia. Manual de salud reproductiva en la adolescencia. Zaragoza: INO, 2001.
3. Ministerio de Sanidad. Interrupción voluntaria del embarazo. Año 2008. Disponible desde Internet en: <http://www.abortoinformacionmedica.es/2009/04/23/
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4. Informe resultados cuestionario mujer inmigrante y asistencia sanitaria [documento en línea] Marzo 2010. Disponible desde Internet en: <http://www.
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5. Carmona Rubio A B. La sexualidad en personas inmigrantes. En Sexualidad e Inmigración. Experiencias en la atención en la sexualidad desde el punto de vista
intercultural. Jornadas UNAF Sexualidad e Inmigración 2007-2009. Disponible
desde Internet en: <http://www.unaf.org/descargas/2009%20sexualidad/guia_
experiencias_sexualidad_inmigracion_2009.pdf> [con acceso el 10-05-2010]
6. Díaz Ollalla. Situación actual de la inmigración en España: desigualdades en
salud. En: Morera Montes J, Alonso Babarro A, Huerga Aramburu H, eds. Manual de atención al inmigrante. Madrid: Ergon, 2009; 331-350.
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de interrupción voluntaria del embarazo y métodos anticonceptivos en jóvenes.
Disponible desde Internet en: <http://aborto.cc/documentos/interrupcion2006.
pdf> [con acceso el 10-5-2010]
8. Informe Asociación de Clínicas Acreditadas para la interrupción voluntaria
del embarazo. 2006. Disponible desde Internet en: <http://www.acaive.
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9. Gispert R, Clot-Razquin G, Torné MM, Bosser-Giralt R, y Freitas-Ramírez
A. Diferencias en el perfil reproductivo de mujeres autóctonas e inmigrantes residentes en Cataluña. Gac Sanit 2008; 22(6): 574-577. Disponible desde Internet en: <http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=
S0213-91112008000600011&script=sci_arttext> [con acceso el 10-5-2010]
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Babarro A, Huerga Aramburu H, eds. Manual de atención al inmigrante. Madrid: Ergon, 2009; 11-29.
11. Sociedad Española de Contracepción. Conferencia de consenso sobre actualización en el manejo de los anticonceptivos hormonales. 2005 Disponible desde Internet en: <http://www.sec.es/area_cientifica/conferencias_
consenso/anticonceptivos_hormonales/index.php> [con acceso el 10-052010]
63
Abordaje de la salud de la mujer inmigrante
en el embarazo, parto y puerperio
Eduardo Cabrillo Rodríguez / Manuel García del Río
1
4
4b
Aspectos generales de las inmigrantes
1.1. Introducción
El 46% de los inmigrantes con tarjeta o autorización de residencia
en España en el año 2008 eran mujeres. Estamos, por tanto, ante
una importante feminización de los flujos migratorios. Estas
mujeres son, por lo general, jóvenes y sanas, incluso más sanas
que la media, tanto en sus países de origen como en los de destino, es el llamado sesgo de la inmigrante sana. Por este motivo
sus demandas prioritarias de salud están estrechamente vinculadas con todos los aspectos relacionados con la reproducción y la
maternidad1,2. La Obstetricia y Ginecología es la especialidad más
visitada por esta población, y los problemas relacionados con ello
son la principal causa de hospitalización de este colectivo3.
Es una realidad que en nuestros servicios sanitarios la atención a
las mujeres inmigrantes está aumentando en los últimos años, con
una importante diversificación, heterogeneidad y proporción de población atendida, alcanzando cifras que en algunos centros hospitalarios llegan al 35%. El país de procedencia es importante, porque
cada cultura tiene sus costumbres y sus creencias. Su concepto de
la salud y de la enfermedad viene determinado culturalmente desde
sus países de origen donde las mujeres, en muchas ocasiones, no
han tenido contacto con el sistema sanitario y donde no existen programas de atención a la mujer. Son sociedades tradicionales, en las
que la misión fundamental de la mujer es la maternidad, y se valora
muy positivamente un elevado número de hijos.
Investigaciones realizadas en otros países occidentales que acogen inmigración revelan la existencia de desigualdades en salud
de las mujeres inmigrantes con respecto a las autóctonas, presentando las primeras mayores tasas de natalidad y más factores
de riesgo durante el embarazo y el parto así como una mayor
morbi-mortalidad materna y perinatal.
La percepción de estas mujeres sobre la atención sanitaria recibida durante el embarazo y el parto es muy positiva, se sienten bien
atendidas por los servicios de salud españoles, aunque muestran
algunas diferencias de opinión y expectativas sobre el sistema
sanitario en función de las culturas de origen. Debemos señalar
que, en muchos países de procedencia, los adelantos científicomédicos sólo son accesibles para una minoría privilegiada, y existen grandes variaciones en la atención en función de los ingresos
económicos.
La buena atención en el embarazo y el parto es fundamental
en su asistencia sanitaria, porque además sirve para amortiguar
los efectos negativos de otras privaciones y frustraciones psicosociales. Para conseguir una buena asistencia a la mujer inmigrante,
los hospitales modernos tienen que adaptar sus servicios de medicina materno-fetal a la diversidad de las nuevas pacientes, con
información específica de cada cultura.
Las previsiones apuntan a que las madres inmigrantes continuarán aumentando gradualmente a lo largo de los próximos años ya
que buena parte de sus familias se asentarán de forma permanente en nuestro país.
En España, al igual que en otros países europeos, las mujeres
inmigrantes están realizando una aportación muy positiva a la
65
fecundidad. El aumento de los nacimientos en España se ha debido a la incorporación de estas mujeres en edad fértil, una aportación considerable, dado lo exigua que resulta la fecundidad de
las mujeres españolas1. La alta fecundidad en origen decrece con
el paso del tiempo dentro del contexto migratorio, con un número
de hijos por matrimonio inferior a la media en sus países de origen.
Independientemente de la procedencia de las mujeres, se producen cambios en los patrones reproductivos en cuanto a la paridad
y la edad a la que acceden a la maternidad, marcando rupturas
importantes con respecto al patrón reproductivo existente en sus
sociedades de origen. Tienen un número de hijos ligeramente mayor y son madres a edades más tempranas que las autóctonas.
Según la experiencia de otros países europeos receptores de inmigración, estas mujeres tienden a acercar el número de hijos
al de las autóctonas a medida que la duración de su estancia se
prolonga y se instalan de manera permanente.
1.2. El embarazo
Las embarazadas inmigrantes suelen ser mujeres sanas que no
sufren en general patologías distintas a las españolas, pero que
empeoran su nivel de salud por la falta de acceso a los servicios
sanitarios. Son cinco años más jóvenes de media, fuman menos y
tienen menos problemas de sobrepeso. Presentan mayor vulnerabilidad a la infección por VIH, mayor riesgo de violencia de género
y múltiples barreras socioculturales y económicas.
El diagnóstico tardío de la gestación, la demanda de interrupción voluntaria del embarazo y el embarazo no deseado son
las situaciones que se encuentran con una mayor frecuencia en
la práctica clínica, con una proporción superior a la habitualmente
registrada en las mujeres autóctonas. En la tabla 1 se muestra
cada una de estas situaciones analizada por etnias4.
Estas mujeres presentan un déficit de atención prenatal, pues utilizan poco los servicios sanitarios durante el embarazo, consultas,
cursos de preparación al parto y pruebas complementarias, pudiendo repercutir todo ello en los resultados perinatales4-6.
66
Tabla 1. Situaciones que se observan con mayor frecuencia en la práctica clínica en la
asistencia sanitaria en obstetricia y ginecología al colectivo de mujeres inmigrantes en
relación con la población autóctona4
%
Latinoamericanas
%
Magrebíes
Cumplimiento
controles embarazo
28,0
45,4
34,1
26,2
46,0
Mayor diagnóstico
tardío del embarazo
49,7
74,5
70,6
29,2
44,4
Mayor tasa de
amenaza de
parto pretérmino
25,2
17,7
18,8
20,0
22,2
Situación*
%
%
Europa del
Subsaharianas
Este
%
Asiáticas
Mayor tasa de diabetes
24,5
27,0
7,1
1,50
6,4
Mayor tasa de
embarazo no deseado
65,0
10,6
27,1
60,8
11,1
Mayor tasa de
infecciones urinarias
20,3
15,7
17,7
20,0
4,8
Mayor tasa de
infecciones vaginales
44,1
15,7
30,6
40,8
15,9
Mayor tasa de
interrupción voluntaria
del embarazo
59,4
2,1
22,4
77,7
11,1
Mayor tasa de
preeclampsia
25,2
21,3
42,4
6,2
3,2
Mayor uso de diferentes
prácticas preventivas o
terapéuticas propias
de cada cultura
12,6
43,3
43,5
6,2
49,2
Otras (especificar):
0,7
0,0
2,4
1,5
3,2
* comparado con la población autóctona.
Los motivos que dificultan el acceso al control prenatal son múltiples,
relacionados con problemas administrativos, tipo de pareja, lugar de residencia, desconocimiento del derecho a la prestación sanitaria y de la
existencia de programas de atención prenatal en nuestro país, tiempo
de residencia en España, cuestiones laborales, barreras lingüísticas, problemas de género, pautas culturales de origen y cuestiones religiosas.
En general, el control del embarazo de estas mujeres debe ser
similar al de la paciente autóctona. Únicamente comentaremos
algunas características especiales de este colectivo:
4b
• Existe una clara deficiencia en la cobertura vacunal de tétanos y rubéola, así como una alta frecuencia de prueba de
Mantoux positiva y una alta prevalencia de parasitosis intestinal,
con predominio de protozoos, por ello se recomienda añadir a
la serología habitual (rubéola, toxoplasmosis, VIH, VHB y sífilis),
un estudio de paludismo en aquellas mujeres recién llegadas de
zonas endémicas, PPD y parásitos en heces, si han llegado hace
menos de cinco años a España.
• En situaciones especiales debemos valorar otros estudios viriásicos: hepatitis C, herpes simple, varicela-zóster, citomegalovirus y parvovirus, según la situación epidemiológica de cada país
y la evidencia científica existente respecto a las infecciones a
controlar en cada caso, como recomienda la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia (SEGO)7.
• Se observa una mayor incidencia de isoinmunización Rh, tuberculosis, hepatitis, VIH, sífilis y otras enfermedades de transmisión
sexual, portadoras de estreptococo grupo B y de anemias, tanto
por déficit nutricional como por predisposición genética de algunos colectivos. Aunque no son frecuentes, nos podemos encontrar
con patologías tropicales que tienen repercusión materno-fetal,
como la malaria, el shock séptico por Plasmodium, la amebiasis,
la reactivación de la lepra o la anemia por uncinarias.
• Es necesario establecer pautas de actuación en la consulta de
control prenatal, considerando la aparición de enfermedades
poco comunes relacionadas con algunos de estos colectivos.
• También hay que preguntar qué tipo de alimentación realizan durante el embarazo, teniendo en cuenta que a veces es poco equilibrada
y variada, y que suelen mantener varios años su cultura culinaria.
1.3. El parto
Las mujeres inmigrantes provienen en ocasiones de países en los
que la asistencia es domiciliaria, por lo que el dolor del parto lo
ven con naturalidad, denegando en algunos casos la anestesia
epidural y no realizándose en otros por llegar al hospital en fases
muy avanzadas del parto, siendo significativa la mayor incidencia de
estos ingresos en el período expulsivo. La frecuencia de utilización
de esta técnica analgésica tiende a igualarse con la de mujeres autóctonas cuando llevan más tiempo en España.
En general, se recogen mayores porcentajes de partos eutócicos,
asociados posiblemente a la multiparidad y al menor número de
mujeres añosas, aunque no hay diferencias estadísticamente significativas respecto a la duración del parto. En algunos estudios se
observan porcentajes algo más elevados de cesáreas entre las inmigrantes, aunque la diferencia no muestra significación estadística. La mayoría de los estudios concluyen que estas mujeres no
presentan partos de mayor riesgo que las pacientes autóctonas.
Durante la asistencia en el hospital, algunos problemas en la atención
sanitaria derivan de los déficits de comunicación entre los profesionales y las mujeres inmigrantes, debido a barreras lingüísticas y
culturales que dificultan la relación entre ambos. En el caso concreto
del parto, existen diferencias sociales, culturales, religiosas y de género, que afectan a la vivencia del parto y a la interacción con el recién
nacido8.
En general, las mujeres inmigrantes valoran de forma muy positiva la
asistencia recibida durante el parto. Como se muestra en la tabla 2,
las barreras o diferencias culturales, la ausencia del marido y la menor
demanda de anestesia son las situaciones que los profesionales sanitarios se encuentran con mayor frecuencia en la asistencia al parto4.
Tabla 2. Situaciones que se observan con mayor frecuencia en la práctica clínica en la asistencia al parto en el colectivo de mujeres inmigrantes en relación con la población autóctona4
Situaciones*
Mayor ausencia del marido en el momento del parto
Total
N
%
123
56,4
Mayor rechazo de algún tipo de intervencionismo obstétrico
101
46,3
Mayor demanda de anestesia
113
51,8
Mayores barreras o diferencias culturales
134
61,5
Mayor tasa de niños de bajo peso al nacer
89
40,8
* comparado con la población autóctona.
67
1.4. El puerperio
1.5. Morbi-mortalidad
La lactancia materna es más frecuente en las mujeres inmigrantes. Muchas utilizan la lactancia como método anticonceptivo además de como alimentación básica para sus hijos. Pese a los beneficios de la lactancia materna, se debe recomendar la alimentación
suplementaria del recién nacido a partir del quinto o sexto mes de
vida. Muchas mantendrán este tipo de lactancia durante un tiempo
prolongado debido a motivos culturales, económicos y laborales.
Tenemos que señalar que los estudios publicados con respecto a
la morbilidad obstétrica y perinatal en este colectivo son limitados
y controvertidos. Es lo que sucede, por ejemplo, con los estudios
acerca de la prevalencia de la prematuridad, ya que algunos recogen tasas de prevalencia más altas en las inmigrantes9,10, pero
otros tasas menores11. En lo que respecta al país de origen, algunos autores sugieren que éste influye en la tasa de prematuridad5,
mientras que para otros no existe tal diferencia. La prematuridad
extrema sí parece ser mayor entre las mujeres inmigrantes, influyendo el país de origen.
La alta proporción de mujeres que no va a poder disfrutar de la
baja maternal, los escasos apoyos tras el parto y las condiciones
de hacinamiento con otras familias, junto con el bajo nivel socioeconómico y cultural, influirán de forma negativa en el cuidado del
recién nacido y, por ende, en la evolución a largo plazo de éste.
Como se observa en la tabla 3, el peor cumplimiento de los consejos dietéticos y de los controles posnatales, la mayor adhesión
a la lactancia materna y el mayor uso de las diferentes prácticas
preventivas y terapéuticas de su propia cultura son las situaciones
con las que se encuentran más frecuentemente los profesionales
en la atención a la mujer inmigrante durante el puerperio4.
Tabla 3. Situaciones que se observan con mayor frecuencia durante el puerperio en el
colectivo de mujeres inmigrantes en relación con la población autóctona4
Total
Motivos de consulta*
Ginecología
y Obstetricia
Medicina
General
N
%
N
%
N
%
Mayor adhesión a la lactancia
materna
117
80,1
111
79,9
6
85,7
Menor cumplimiento de los
consejos dietéticos y terapéuticos
128
87,7
121
87,1
7
100,0
Menor cumplimiento de los
controles posnatales
117
80,1
111
79,9
6
85,7
Mayor uso de diferentes prácticas
preventivas o terapéuticas propias 108
de cada cultura
74,0
103
74,1
5
71,4
* comparado con la población autóctona.
68
Las gestaciones prolongadas son más frecuentes en las inmigrantes12, mientras que las tasas de bajo peso son parecidas entre
inmigrantes y autóctonas. En relación con los valores de los índices de Apgar y de pH de cordón umbilical, no se han encontrado
diferencias estadísticamente significativas con respecto a los hijos
de las madres autóctonas13.
Hay estudios que concluyen que los recién nacidos de madres
inmigrantes presentan resultados perinatales similares13,14 o
incluso mejores15 que los autóctonos, siendo las complicaciones más frecuentes secundarias a un control prenatal inadecuado. Sin embargo, en publicaciones de otros países europeos se recoge que la mortalidad perinatal es mayor que en la
población autóctona16.
El hecho de que, en general, los hijos de madres inmigrantes
no presenten peores resultados que los de madres autóctonas,
coincide en gran medida con los datos obtenidos en otros países de gran inmigración. Esto podría explicarse por la teoría
del emigrante sano, que defiende la autoselección espontánea de aquellos que disfrutan de buena salud entre quienes
deciden emigrar. Por otro lado, podrían actuar ciertos aspectos
culturales como factores de protección, al fumar y beber menos alcohol que las autóctonas. Finalmente, las actuaciones de
las redes de apoyo social también podrían estar contribuyendo
a estos hallazgos17.
4b
2
Aspectos particulares por etnias
2.1. Las mujeres latinoamericanas
a
INTRODUCCIÓN
Las latinoamericanas son el colectivo de mujeres inmigrantes más
numeroso de nuestro país y las que acuden con mayor frecuencia
a los servicios sanitarios4.
Como era de esperar, el problema de la comunicación se plantea en
menor medida que en las originarias de otras zonas4. Al no tener barreras idiomáticas aprenden con rapidez el funcionamiento del sistema, evitando así muchos problemas. No se alejan mucho de nuestras
tradiciones culturales y, a diferencia de otros colectivos, no intentan
aquí reproducir las estructuras sociales de sus países de origen.
Suelen casarse muy jóvenes, el intervalo entre la menarquia y el
matrimonio es corto, y los índices de fecundidad son algo superiores a otros colectivos. El embarazo, junto a la anticoncepción y
los problemas ginecológicos durante la edad fértil, son los principales motivos de demanda de asistencia sanitaria ginecológica u
obstétrica4.
b
EL EMBARAZO
Se trata, en muchos casos, de concepciones no planificadas, sobre todo en los casos de las segundas gestaciones, y la tasa de
embarazo no deseado es mayor que la de las mujeres autóctonas4,
con un considerable porcentaje de mujeres que se quedan embarazadas sin desearlo durante el primer año de su llegada.
Aunque tienen una mayor tasa de diagnóstico tardío del embarazo4,
son las que mejor realizan los controles prenatales, hecho que en parte puede ser debido a la ausencia de barreras culturales e idiomáticas.
Presentan una alta tasa de interrupción voluntaria del embarazo4, realizándose en muchas ocasiones en etapas avanzadas de la gestación.
A pesar de que algunos estudios afirman que complicaciones
como la diabetes, la preeclampsia, el parto prematuro y las infecciones urinarias se registran en una proporción superior a la
observada en las mujeres autóctonas4, otros señalan que las complicaciones durante el embarazo son similares a las de estas18.
c
EL PARTO
Este colectivo se suele informar frecuentemente sobre la calidad
técnica del centro donde van a dar a luz.
Presentan un mayor porcentaje de cesáreas anteriores de las que no
se dispone de documentación al haber sido realizadas en sus países
de origen. En algunos de estos países se superan tasas del 40%.
Tienen una sensación de extrema urgencia, se quejan de falta de
privacidad y del número de profesionales que, según ellas, las exploran “para aprender”. Este hecho es mucho peor tolerado que las
esperas o las prisas por exceso de trabajo. En cualquier caso, valoran muy positivamente las cualidades técnicas y se sienten seguras.
Demandan más frecuentemente la anestesia que otros colectivos, también posiblemente por la falta de problemas en la comunicación4. Se han observado mayores tasas de partos pretérmino, complicaciones en el parto y bajo peso al nacer que en
las mujeres autóctonas4. En estudios europeos se han descrito
mayores tasas de mortalidad materna y de anomalías congénitas, indicándose como posibles causas alteraciones en el metabolismo de los folatos9.
d
EL PUERPERIO
Las mujeres latinoamericanas son las que tienen, después de las
magrebíes, una mayor adhesión a la lactancia materna. Presentan
un menor cumplimiento de los consejos dietéticos y terapéuticos y
peores controles posnatales que las autóctonas4.
69
2.2. Las mujeres magrebíes
a
INTRODUCCIÓN
La población es generalmente joven y goza de un buen estado
de salud3. Estas mujeres tienen altas tasas de analfabetismo, en
especial las que provienen del mundo rural. El apoyo familiar es
escaso y no cuentan con una red activa de amistades femeninas.
Las madres son de promedio cuatro años más jóvenes que las
autóctonas y la unidad familiar es más numerosa.
Las diferencias culturales no dejan de ser una realidad para
el personal sanitario frente a su paciente, con una insalvable
barrera idiomática, que provoca que hagan menor uso de los
servicios médicos durante la gestación, en comparación con las
autóctonas. Es además un colectivo difícil de tratar debido a sus
especificidades culturales y religiosas. El embarazo, junto a los
problemas ginecológicos durante la edad fértil y la infertilidad
son los principales motivos de demanda de asistencia ginecológica/obstétrica. Son, detrás de las latinoamericanas, las que más
acuden a los servicios sanitarios4.
Es el colectivo, con gran diferencia, con el que los profesionales
sanitarios encuentran más dificultades a la hora de realizar una
exploración ginecológica, con una reducción de la libertad por la
presencia de familiares y por diferencias culturales. Muestran un
pudor exacerbado ante los hombres, por lo que a veces tenemos
que contactar con personal femenino19 para la realización de la
exploración ginecológica.
En muchos casos existe una cierta ansiedad de corresponder con
un embarazo temprano una vez que la unión matrimonial ha sido
consumada. Esta ansiedad se manifiesta en el miedo a verse rechazada por el marido por no cumplir con su papel reproductivo.
Refieren un alto grado de confianza y satisfacción en el sistema
público español y valoran muy positivamente la gratuidad, la universalidad y la técnica.
70
b
EL EMBARAZO
Debemos tener en cuenta que no es lo mismo una gestante proveniente de una zona rural, donde tal vez nunca ha visitado un centro
sanitario, que una gestante que proviene de una zona urbana donde ha podido utilizar algunas infraestructuras sanitarias.
En general, suelen ser embarazos deseados, son experiencias vividas en un entorno familiar muy estable. De todas las inmigrantes,
son las que presentan la menor tasa de interrupción voluntaria del
embarazo4.
Tienen una tasa de diagnóstico tardío del embarazo mayor que las
autóctonas, situación que puede dificultar los controles. Tienen,
además, una alta tasa de incumplimiento de los controles4.
El Ramadán, o mes de ayuno, se lleva a cabo durante el noveno mes
del calendario musulmán. El responsable religioso de la mezquita
más cercana es el que determina su inicio y su final, y es de obligado cumplimiento para todos los musulmanes. Su práctica puede
dificultar la correcta alimentación de la embarazada, interferir en los
controles prenatales y en la realización de ciertos cuidados durante
el embarazo. Debemos señalar que las pacientes embarazadas o en
período de lactancia están exentas de su realización, a pesar de lo
cual muchas lo practican.
Solicitan información de los cursos de preparación al parto, pero
no los hacen o los abandonan cuando se encuentran con alguna dificultad, provocada por el desconocimiento del idioma o por
motivos laborales. Siguen las recomendaciones de aumentar la
actividad física, pasean con sus maridos.
Aunque el uso de prácticas preventivas o terapéuticas propias de
cada cultura es más frecuente entre estas mujeres, es el colectivo
de mujeres inmigrantes que presenta menos problemas a la hora
de cumplir con el tratamiento pautado4.
Es frecuente un elevado índice de masa corporal en muchas de
estas gestantes al inicio y durante la gestación, con todos los
problemas que esto conlleva. Las costumbres dietéticas (dietas
muy ricas en hidratos de carbono) y los hábitos de vida (ausencia
4b
de ejercicio físico posprandial) dificultan los tratamientos. Si son
“buenos embarazos”, tienen aumento de apetito y ganan peso.
Pueden presentar tasas de hemoglobina preparto inferiores a las de
otras embarazadas, lo que se asocia con mayor incidencia de parto
pretérmino. Se recomienda la suplementación con hierro y ácido fólico
de forma preventiva20. La tasa de gestantes portadoras de estreptococo grupo B es muy elevada, alcanzando casi a un tercio del total21.
Refieren como circunstancias normales las anemias, los vómitos, el
malestar general y el cansancio. La tasa de preeclampsia es baja4.
En contra de la idea general, no parece existir una mayor prevalencia de diabetes gestacional que en las autóctonas.
c
PARTO
Lo viven con gran intensidad y dramatismo, suelen conocer la posibilidad de problemas obstétricos e incluso de muerte.
Es frecuente la ausencia de los maridos y cuando éstos acompañan
a sus mujeres son más una fuente de preocupación que de apoyo;
se ponen nerviosos, se cansan, se marean, etcétera. Estas mujeres
suelen sentirse totalmente a merced de los que las atienden, como
una situación fuera de su control, por tanto valoran muy positivamente que les traten con paciencia y amabilidad, y que les informen
durante el parto. Son las que, de forma destacada, registran un mayor rechazo de cualquier tipo de intervencionismo obstétrico y las
que presentan las mayores barreras o diferencias culturales4.
La frecuencia de partos espontáneos es mayor, las inducciones se
dan con menor frecuencia, y el porcentaje de cesáreas también es
menor que el registrado en la población autóctona. Hay una menor
utilización de la analgesia epidural4, 21, lo que puede estar en relación
con las dificultades en la comunicación y en la explicación de esta
técnica, que precisa el consentimiento informado de la paciente.
No presentan mayor tasa de prematuridad pero sí una menor incidencia de recién nacidos de bajo peso en comparación con la
población autóctona. El peso medio del nacido es mayor que el de
la población autóctona.
El porcentaje de macrosomía fetal es superior al de la población
autóctona, lo que se podría explicar por las características culturales y fenotípicas de esta población21.
d
EL PUERPERIO
Realizan un menor cumplimiento de los consejos dietéticos o terapéuticos y presentan peores controles posnatales que las autóctonas. Registran un mayor uso de diferentes prácticas preventivas o
terapéuticas propias de su cultura4.
La lactancia materna es mucho más frecuente en estas madres que
en las autóctonas4, pese a que ha disminuido considerablemente en
los últimos años. Esto se debe al abandono de la lactancia materna en sus países de origen, una preocupante tendencia provocada
por cambios sociales relacionados con la modernización del país22.
La mayor modernidad de nuestra sociedad tiene, para las mujeres
inmigrantes magrebíes, una influencia aún mayor en este sentido.
2.3. Las mujeres del África subsahariana
a
INTRODUCCIÓN
Provienen de sociedades donde el respeto que una mujer recibe
depende en gran medida del número de hijos. Por este motivo la
fecundidad es alta, así como el número de familias numerosas, en
las que el hombre tiene un estatus superior. La maternidad es el
rol más importante de estas mujeres.
Son en general personas jóvenes y sanas, que provienen de países
de muy baja renta, con bajos índices de desarrollo y tasas altas de
analfabetismo. Se trata de países donde sólo el 63% de las embarazadas tiene acceso a un control prenatal y únicamente el 42% de los
partos son asistidos por personal sanitario. Las complicaciones del
embarazo y el parto son altas, junto a las infecciones de transmisión
sexual, las deficiencias nutricionales, la anemia y el VIH/SIDA.
Algunas prácticas tradicionales nefastas para la salud de las mujeres y las niñas se encuentran muy extendidas en África: mutilacio71
nes genitales femeninas, matrimonios precoces y forzados, violencia sexual y doméstica, etcétera. Estos problemas se tratarán con
profundidad en el capítulo 7.
Suelen dar gran valor a la sangre, de ahí que frecuentemente se
extrañen e incluso se nieguen a las extracciones sanguíneas repetidas, especialmente si no explicamos claramente los motivos.
Por lo que se refiere a la mutilación genital femenina, en España
se ha incrementado la población infantil procedente de los países
donde se practican las ablaciones, siendo Senegal el que presenta
más población residente en nuestro país, seguido muy de cerca por
Nigeria y después Gambia y Guinea23. Por tanto, las posibilidades de
la realización de esta práctica han aumentado de manera notoria.
La tasa de gestantes portadoras de estreptococo del grupo B
es claramente superior a la de las autóctonas21. Es importante
tener presente una serie de enfermedades poco frecuentes entre
las embarazadas autóctonas, pero que pueden afectar a estos
colectivos14, como son la malaria2,13,15, la tuberculosis, la sífilis
y otras enfermedades de transmisión sexual, las parasitosis intestinales, las filariasis cutáneas, el déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, etcétera. Es necesario recordar que la infección
por VIH tiene en sus países de origen una prevalencia altísima y
que el porcentaje de portadoras de hepatitis B y C es mucho más
alto que en las autóctonas.
La demanda sanitaria más frecuente en ginecología y/u obstetricia
está relacionada con los embarazos y la aparición de problemas
ginecológicos durante la edad fértil4.
Una de las principales dificultades es la comunicación4 salvo, evidentemente, con las guineanas. No obstante, estamos ante un grupo de
inmigrantes que suelen aprender con facilidad los aspectos básicos de
la lengua hablada. El siguiente problema en importancia es la obtención de datos de anamnesis y las diferencias culturales o religiosas4.
No están acostumbradas a las revisiones ginecológicas ni a las
medidas de prevención por la falta de asistencia sanitaria en sus
países de origen. Puede que nunca hayan tenido una visita ginecológica y probablemente hayan realizado un seguimiento limitado
de sus embarazos y partos.
Se adaptan fácilmente a los patrones sanitarios de nuestro país
y no suelen plantear problemas por la realización de las exploraciones ginecológicas, aunque tienen una libertad reducida por la
presencia de familiares en la consulta4.
b
EL EMBARAZO
Son, junto a las chinas, las mujeres inmigrantes que menos acuden
a la consulta presentan una mayor tasa de diagnóstico tardío del embarazo y un mayor uso de prácticas terapéuticas de su cultura. Tienen
peor control del embarazo, con aprovechamiento insuficiente de los
recursos sanitarios. En estas mujeres no son frecuentes las solicitudes
de interrupciones voluntarias del embarazo en adolescentes4.
72
En la anamnesis se debe interrogar por antecedentes de preeclampsia y eclampsia porque tienen un mayor riesgo relativo de
preeclampsia4 y de hipertensión arterial respecto a la población
autóctona9. Entre estas mujeres inmigrantes podemos encontrar
más casos de anemias y más graves, tanto por la alimentación,
como por la predisposición genética de algunos colectivos.
c
EL PARTO
La edad media del primer parto es más baja que la de las autóctonas.
Se registra un mayor porcentaje de multíparas y de partos eutócicos, con periodos de expulsión más cortos, pero tienen más complicaciones y un mayor riesgo relativo de muerte por hemorragia,
cardiopatías y patologías respiratorias que las mujeres autóctonas.
Es muy frecuente la ausencia del marido durante el parto4.
Se registra un mayor rechazo ante cualquier intervencionismo
obstétrico. Con frecuencia les resulta difícil aceptar que se les
realice una cesárea debido a que le tienen especial miedo porque
en sus países de origen muchas veces es sinónimo de muerte
segura. En este colectivo la demanda de anestesia durante el parto
es considerada un problema menor.
4b
Se han observado mayores tasas de parto pretérmino, casi el doble,
que en las españolas14, con variaciones según el país de origen15. En
estudios europeos también se han descrito mayores tasas de anomalías congénitas y de mortalidad materna. La muerte fetal es mayor que
en el resto, un hecho en el que influyen factores sociales, biológicos y
cuidados obstétricos. También es de destacar la mayor incidencia de
retraso del crecimiento intrauterino, lo cual puede deberse a factores
sociales, a la malnutrición o a la ganancia inadecuada de peso.
d
EL PUERPERIO
En este colectivo de mujeres destaca el mayor uso de técnicas
preventivas o terapéuticas propias de su cultura. Existe una mayor
adhesión a la lactancia materna y un menor cumplimiento de los
controles posnatales que en las autóctonas4.
2.4. Las mujeres de Europa del Este
a
INTRODUCCIÓN
Nos encontramos ante dos grupos distintos de mujeres: adultas
procedentes de agrupación familiar y jóvenes sin ataduras familiares y con un nivel de formación más alto, en situación jurídica en
ocasiones ilegal, que deciden buscar mejores condiciones de vida
y la posibilidad de ampliar sus horizontes profesionales en España.
La demanda de asistencia ginecológica u obstétrica más frecuente
está relacionada con la anticoncepción y con el embarazo. Son madres más tempranamente y tienen un menor promedio de hijos que
otros colectivos de inmigrantes. La comunicación, el cumplimiento de
las revisiones periódicas, la aceptación de los patrones sanitarios de
nuestro país, así como la realización del tratamiento pautado son los
mayores problemas con los que se encuentra el profesional sanitario
al tratar a este colectivo de mujeres. Sin embargo, la reducción de
la libertad de la mujer por la presencia de familiares en la consulta y
las diferencias culturales/religiosas no suponen importantes barreras4.
El concepto salud-enfermedad en lo esencial no es diferente al occidental, aunque no hay costumbre de realizar actividades preventivas de for-
ma regular. En este colectivo hay que tener en cuenta que presentan más
frecuentemente patologías hepáticas por el alto consumo de bebidas alcohólicas, sobre todo de alta graduación. El índice de fumadoras es muy
alto, habiendo aumentado de manera muy notable en los últimos años.
Se observa alta prevalencia de tuberculosis en Rusia, Ucrania, Bielorrusia y Rumanía y de hepatitis B en Bulgaria, Albania y Rumanía.
b
EL EMBARAZO
Las inmigrantes de Europa del Este pueden presentar tasas de hemoglobina preparto inferiores a las de otras áreas geográficas, lo que
se asocia con mayor incidencia de parto pretérmino. Se recomienda
la suplementación con hierro y ácido fólico de forma preventiva.
Estas mujeres se caracterizan por tener una mayor tasa de interrupción voluntaria del embarazo, de embarazos no deseados y de
infecciones vaginales y urinarias que la población autóctona. La
diabetes gestacional, la preeclampsia y el mayor uso de prácticas
preventivas o terapéuticas de la propia cultura son las situaciones
que se describen con menor frecuencia en este colectivo. Presentan dificultades en la comunicación y frecuentes problemas respecto al cumplimiento y adhesión al tratamiento pautado4.
c
EL PARTO
La ausencia del marido en el momento del parto es muy frecuente.
En este colectivo la demanda de anestesia durante el parto es
similar a la de la población autóctona4. Presentan tasas más altas
de amenaza de parto pretérmino4, prematuridad y de niños de
bajo peso al nacer que otros colectivos y se describen mayores
porcentajes de primíparas y de partos instrumentales.
d
EL PUERPERIO
Tienen menor adhesión a la lactancia materna que las autóctonas
y que otros colectivos de inmigrantes. Presentan como características más frecuentes un menor cumplimiento de los controles
posnatales y de los consejos terapéuticos y dietéticos, así como
de las prácticas preventivas o terapéuticas propias de su cultura4.
73
2.5. Las mujeres de Asia central
a
INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de Asia central nos referimos fundamentalmente a mujeres chinas. El aislamiento idiomático y social que mantienen las inmigrantes chinas reduce su capacidad de elección
de algunos de los servicios sanitarios, de forma que no llegan a
distinguir si quien les atiende durante el embarazo es una matrona
o un médico, siendo muy frecuentes los episodios de fracaso y
frustración en la comunicación con el personal sanitario.
La ignorancia acerca del funcionamiento de los servicios sanitarios
y sociales, unido a la dificultad lingüística para poder comunicarse, son limitaciones determinantes a la hora de acceder a dichos
servicios. La barrera idiomática con la que se encuentran provoca
que hagan menor uso de los servicios médicos durante la gestación, en comparación con las autóctonas y con otros colectivos
de inmigrantes. Aunque no sean las que más frecuenten nuestras
consultas, sí pueden ser con las que más dificultades tengamos
para comunicarnos, probablemente por la radical diferencia de
cultura e idioma4.
En este colectivo se detecta un mayor uso de diferentes prácticas
preventivas o terapéuticas propias de su cultura. En general, utilizan los servicios médicos mucho menos que las inmigrantes de
otras etnias y, por supuesto, que las autóctonas. Las demandas
de asistencia sanitaria ginecológica y/u obstétrica más frecuentes
están relacionadas con el embarazo y con los problemas ginecológicos durante la edad fértil. Apenas consultan sobre interrupción
voluntaria del embarazo4.
También, al estar trabajando la mayor parte del día, más incluso
que el resto de colectivos inmigrantes, tienen poco tiempo para
acudir al médico. Pero quizá el mayor obstáculo sea el lingüístico.
Esto es lógico si tenemos en cuenta que la mayoría tendrán serias dificultades para hacerse entender al explicar sus problemas,
y luego estarán muy inseguras pensando si han entendido bien
cómo hacer los tratamientos correctamente.
74
b
EL EMBARAZO
Se trata de embarazos no planificados, sobre todo en el caso de
los segundos hijos. Presentan una baja tasa de interrupción voluntaria del embarazo y una alta tasa de diagnóstico tardío. En
general van tarde a la primera visita y además cumplen peor el
seguimiento prenatal4.
Se quejan de ser atendidas con impaciencia y poca amabilidad, lo
que puede ser debido a los problemas idiomáticos.
No hacen los cursos de preparación al parto o los abandonan cuando se encuentran con alguna dificultad, lo cual suele estar provocado por el desconocimiento del idioma o por motivos laborales.
Son muy poco partidarias de hacerse análisis de sangre, ante la
creencia de que las extracciones debilitan la salud.
Podemos encontrar más casos de anemias y más graves, tanto
por la alimentación como por la predisposición genética de algunos colectivos a determinadas anemias. Presentan una alta prevalencia de tuberculosis y de portadoras de hepatitis B20.
Los problemas referidos con menor frecuencia durante el embarazo son la preeclampsia, las infecciones urinarias y la diabetes
gestacional4. Como anécdota, queremos comentar que consideran
que los medicamentos que son más eficaces son los de mayor
precio y de fabricación alemana o americana.
c
EL PARTO
Muchas prefieren sufrir los dolores de parto en su casa y llegar al
hospital cuando están a punto de parir, por tanto esperan mucho y
se originan frecuentemente situaciones de ansiedad por el transporte. El marido generalmente las acompaña, es su obligación.
En lo que al parto se refiere, son las que presentan mayores barreras o diferencias culturales, aunque en general se sienten seguras
y satisfechas de la atención técnica recibida. Tienen pocas expectativas en relación con la información y consejos que reciben en el
parto. La demanda de anestesia es baja.
4b
Los partos espontáneos son más frecuentes, tienen períodos expulsivos más largos y la incidencia de desgarros perineales es mayor9.
El 86% de los recién nacidos presentan la mancha mongólica
congénita, su conocimiento es necesario para no confundirla con
otras patologías. Una variante de ésta, y con idénticas características clínicas, es el escroto hiperpigmentado, presente en el 31%
de los neonatos varones chinos.
A nivel anecdótico, decir que los goteros son considerados como
la panacea del tratamiento de cualquier enfermedad. Lo primero
que quieren cuando se sienten enfermas es que se les ponga un
suero intravenoso.
d
EL PUERPERIO
Las mujeres chinas tienen pocas expectativas en relación con la
información y consejos en el posparto. No se relacionan en absoluto con sus compañeras de habitación, no tienen ningún interés.
Habitualmente la lactancia es materna y se prolonga durante muchos meses. No obstante, muchas inmigrantes chinas no pueden
dar el pecho a sus hijos por motivos laborales.
Presentan un mayor uso de diferentes prácticas preventivas o terapéuticas propias de su cultura y un menor cumplimiento en los
controles posnatales4.
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Abordaje de la salud de la mujer inmigrante
con infecciones de transmisión sexual
María Jesús Barberá Gracia
1
4
4c
Introducción y aspectos epidemiológicos
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son aquellas adquiridas
generalmente a través de las relaciones sexuales, si bien no de forma
exclusiva. Muchas pueden ser transmitidas verticalmente durante el
embarazo, en el parto o a través de la leche materna.
La OMS propuso en 1998 el cambio de denominación de enfermedades (ETS) a infecciones de transmisión sexual para destacar no sólo las situaciones que cursan con síntomas y signos de
enfermedad, sino también aquellas en que existe una infección
asintomática que puede pasar inadvertida por las personas que la
sufren, pudiendo transmitirse a la pareja o a otras personas. De ahí
la importancia de efectuar siempre un estudio y tratamiento de los
contactos de la persona afectada. En las mujeres es especialmente
frecuente que algunas ITS cursen de forma asintomática, pudiendo tener importantes consecuencias en la salud de la mujer y del
neonato, así como en la salud pública, si no son diagnosticadas y
tratadas a tiempo. En los últimos años se ha constatado un aumento
de casos de oftalmía neonatal y sífilis congénita en España.
La importancia de las ITS radica en la morbilidad que presentan
y en la posible aparición de complicaciones y secuelas como la
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), esterilidad, embarazos ectópicos o cáncer de cérvix, entre otras, si no son diagnosticadas y
tratadas a tiempo. Además están estrechamente relacionadas con
el VIH, dado que no sólo se comportan como vehículo de transmisión del mismo, sino que también favorecen su adquisición.
Su incidencia ha experimentado un aumento en los últimos años1 (figura 1), impactando de una forma especial en grupos vulnerables de población, entre ellos los inmigrantes y las mujeres en edad reproductiva.
Figura 1. Diagnósticos microbiológicos de ITS. España 1995-20081
Según se desprende de los resultados de una encuesta realizada a
principios de 2010 a ginecólogos y médicos de atención primaria
sobre los principales problemas con los que se encuentran en la
asistencia sanitaria a la mujer inmigrante (Estudio Mujer Inmigrante y Asistencia Sanitaria, MIAS), las ITS, junto con las vaginitis y
vaginosis, son las principales causas de demanda de atención
sanitaria relacionadas con la patología genitourinaria en estas
mujeres, donde además se presentan en una proporción mayor
en comparación con la población autóctona. Según resultados de
este estudio, las mujeres que más consultan por ITS son de la Europa del Este y las latinoamericanas, mientras que las magrebíes
y, sobre todo, las asiáticas son las que menos demanda sanitaria
realizan por este motivo. En cuanto a las vaginitis o vaginosis, las
77
mujeres latinoamericanas, seguidas en menor proporción por las
magrebíes y las mujeres de Europa del Este, son las que presentan
mayor demanda por este motivo. Las asiáticas son las que menos
consultan por ambas causas2.
Hay más de 30 microorganismos causantes de ITS, ya sean bacterianas, virales, fúngicas, protozoarias o parasitarias. Clínicamente pueden cursar como secreción genital, lesión ulcerativa,
lesión tumoral o pseudotumoral, prurito, lesiones cutáneo-mucosas, adenopatías, hepatitis, sintomatología a distancia o sistémica
o bien cursar con síntomas o signos derivados de sus complicaciones tras un curso inicial silente. En función del tipo de contacto y
práctica sexual pueden asentarse en localizaciones extragenitales
como la faringe, el recto, el ano u otras. En la tabla 1 se resumen
los cuadros o síndromes clínicos principales y los microorganismos que los originan. Para un conocimiento más profundo de cada
proceso se remite al lector a otros textos elaborados a tal fin. En
este capítulo describiremos algunos rasgos diferenciales en función del lugar de procedencia o la etnia de la mujer inmigrante.
Las ITS están asociadas a determinadas conductas o prácticas
sexuales y al uso o no de medidas de prevención, lo que en muchas ocasiones las convierte en objeto de estigma y juicio moral,
provocando sentimientos de culpa o vergüenza en quien las padece.
Esta circunstancia refuerza la marginación, reduciendo el acceso a
los recursos sanitarios y a las medidas de prevención, lo que genera
un mayor aislamiento y estigmatización de dichos procesos y de
los pacientes que los sufren3. Esto impacta de forma especial en la
población inmigrante, ya de por sí en situación de desigualdad social
y con un acceso limitado al sistema sanitario. Todo ello la convierte
en más vulnerable a las ITS y a la infección por el VIH.
Algunas ITS son más prevalentes en los países de origen (VIH,
sífilis, VPH, hepatitis B y C) y se tiende a considerar el riesgo de
transmisión de enfermedades desde el inmigrante hacia la población general cuando, favorecido por su situación de marginalidad,
es frecuente que suceda en dirección inversa. A menudo son las
condiciones de vida en nuestro país las que condicionan mayor
riesgo e incrementan las tasas de ITS. Los inmigrantes que salen
78
Tabla 1. Principales síndromes en ITS en mujeres y sus causas microbianas
Síndrome
Cervicitis
Cistitis/uretritis
Vulvovaginitis
Vulvitis
Vaginosis bacteriana*
Causas microbianas
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma genitalium
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Virus del herpes simple
Candida albicans*
Trichomonas vaginalis
Candida albicans*
Virus del herpes simple
Anaerobios
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis
Proctitis, enteritis, proctocolitis o
enterocolitis
Varios agentes
Úlcera anogenital
Virus del herpes simple 1 y 2
Treponema pallidum
Chlamydia trachomatis (serovar L1 L2 L3)
Haemophilus ducreyi
Klebsiella granulomatis
Verrugas o condilomas (anogenitales)
Más de 30 tipos de virus del papiloma humano
Neoplasias
VPH 16, 18, 31, 45, etc.
Virus de la hepatitis B
HTLV-1
Displasias del epitelio escamoso y
cáncer de cérvix, ano, vulva o vagina
Hepatocarcinoma
Leucemia de células T
Paraparesia espástica tropical
HTLV-1
Síndromes de mononucleosis
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
VIH
Hepatitis
Virus de las hepatitis A, B y C
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
Treponema pallidum
SIDA
VIH 1 y 2
Artritis aguda
Chlamydia trachomatis (síndrome de Reiter)
Neisseria gonorrhoeae (infección disseminada)
Virus de la hepatitis B
Escabiosis y pediculosis
Sarcoptes scabiei y Phthirus pubis
*La candidiasis vulvovaginal y la vaginosis bacteriana no se consideran ITS.
4c
de su país son habitualmente personas jóvenes y sanas que cuando llegan al país de acogida se ven obligados a vivir, en muchas
ocasiones y por mucho tiempo, en condiciones desfavorables de
hacinamiento e insalubridad. Ello favorece la aparición de problemas de salud y enfermedades infecciosas de las que no escapan
las ITS. Algunas mujeres, ante una penuria económica, pueden
verse impulsadas a la prostitución como forma de supervivencia. Distintos trabajos publicados en España en los últimos años
muestran que la mayoría de mujeres que ejercen la prostitución
en España proceden de otros países4, pero mayoritariamente han
iniciado su ejercicio tras su llegada a España5.
Desde una perspectiva de género, hay situaciones que se pueden presentar con más frecuencia en la mujer inmigrante debido
a su vulnerabilidad y al contexto sociocultural del país del que
proceden. Tienen patrones culturales patriarcales, desconocen la
lengua local, se encuentran en situación administrativa irregular y
de aislamiento. Determinadas infecciones que tienen la posibilidad
de transmisión sexual o parenteral podrían ser adquiridas por la
práctica de determinados rituales (escarificaciones, mutilaciones
genitales, etcétera) y posteriormente continuar la cadena de transmisión a través de las relaciones sexuales. Muchas de ellas están
sumergidas en un entorno de violencia contra la mujer (violencia
doméstica, explotación sexual, tráfico de personas), que las atrapa
en el miedo y les impide negociar y tomar decisiones. Las ITS, el
VIH y la incapacidad de negociar la anticoncepción o el uso del
preservativo, entre otros, son manifestaciones de su fragilidad6.
Según datos de la OMS, se calcula que al año se producen más
de 340 millones de nuevos casos de ITS curables en el mundo
(sífilis, gonorrea, infección por Chlamydia trachomatis y tricomoniasis). Las regiones con mayor número de casos son Asia, África
subsahariana y América Latina. En España se produjo un descenso
mantenido de las ITS desde mediados de los años ochenta hasta
2001, momento en el que se invirtió esta tendencia, aumentando
la incidencia de gonococia y sífilis entre otros (figura 1)1.
Las frecuencias de las distintas enfermedades constatadas en
inmigrantes difieren según su procedencia y el ámbito o situa-
ción en que se haya realizado el estudio. También las formas de
presentación o las complicaciones asociadas pueden variar en
función del origen. Así, el SIDA en inmigrantes de cualquier origen,
y sobre todo en los del África subsahariana, se asocia con una
mayor frecuencia de tuberculosis y de micosis profundas como la
criptococosis, siendo la histoplasmosis una patología frecuente en
inmigrantes VIH positivos procedentes de Latinoamérica7.
Según información procedente de un grupo español de 15 centros
de atención a las ITS y uno de instituciones penitenciarias, aproximadamente una tercera parte de los 842 casos de sífilis y 1.076
de gonococia detectados en sus consultas entre julio de 2005 y
diciembre de 2007 eran de procedencia extranjera, principalmente latinoamericana (tabla 2)8.
Tabla 2. Distribución de los diagnósticos de sífilis y gonococia según lugar de origen
(2005-2007)8
Lugar de origen
Sífilis
Gonococia
N
%
N
%
España
542
64,4
752
69,9
Otras procedencias
291
34,6
315
29,3
Europa occidental
36
4,3
42
3,9
Europa del Este
41
4,9
55
5,1
Latinoamérica
184
21,9
160
14,9
África subsahariana
3
0,4
14
1,3
Norte de África
18
2,1
29
2,7
Otros/no consta
9
1,0
15
1,4
No consta información
Total
9
1,0
9
0,8
842
100
1.076
100
Del total de casos, el 15% de sífilis y el 14% de las gonococias
correspondían a mujeres, en su mayoría menores de 35 años. En
ambos diagnósticos la proporción de mujeres era mayor entre los
casos que procedían de otros países (alrededor del 30%) frente a
la población española (entre el 5-8%). En cuanto a las diferencias
79
en el mecanismo de transmisión según el lugar de origen, en los
españoles el principal mecanismo fueron las relaciones sexuales
entre hombres y en los pacientes procedentes de otros países fueron las relaciones heterosexuales8.
La situación de riesgo más frecuente para contraer una de estas ITS fue la relación sexual con un contacto esporádico, seguida
de la relación con pareja estable. El 10,8% de los nuevos diagnósticos de sífilis y el 7,6% de los de gonococia correspondían a
personas que ejercían la prostitución; el contacto con la prostitución estuvo presente como situación de riesgo en el 7,4% de los
diagnósticos de sífilis y en el 9,6% de los de gonococia8.
En función de las situaciones de riesgo más frecuentes, también
se observaron diferencias significativas según el lugar de origen.
En los diagnósticos de sífilis procedentes de otros países había un
mayor porcentaje de casos que ejercían la prostitución o que habían sido clientes, en comparación con los españoles. En cuanto a
la gonococia, los datos fueron similares a excepción del contacto
con prostitución en los que la diferencia no fue significativa. Según
la situación frente al VIH de los diagnósticos de sífilis, el 21,6%
estaban coinfectados con el VIH, y de ellos un 4,2% lo desconocía
en el momento de ser diagnosticados de sífilis. La coinfección gonococia/VIH fue del 9,0%, y de ellos el 81,0% conocía su infección
por el VIH antes de que la gonococia les fuera diagnosticada. Se
observó mayor prevalencia de coinfección por el VIH en homosexuales y en bisexuales que en heterosexuales8.
La sífilis, además de contribuir a aumentar el riesgo de transmisión del VIH, es una de las principales causas de aborto, mortalidad perinatal y defectos congénitos en los países de baja renta
y causa patología tardía en los casos de sífilis secundaria y terciaria. Últimamente ha resurgido con fuerza en muchos países
y la práctica rutinaria a la gestante de una serología luética nos
permitirá su diagnóstico y tratamiento así como la prevención
de su transmisión al feto. Otros agentes causantes de ITS en el
adulto, como la infección gonocócica o por Chlamydia, también
pueden ser transmitidos durante el parto y causar patología en
el recién nacido.
80
En una cohorte de 2.198 inmigrantes atendidos en la Unidad de
Medicina Tropical del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid en el periodo 1989-2008, cuya mediana de tiempo de residencia en España era de 7 meses y cuya población mayoritariamente atendida era del África subsahariana o de Latinoamérica,
se observó que la proporción de ITS variaba de forma significativa
según la procedencia (tabla 3)9.
Tabla 3. Frecuencia de VIH, hepatitis y otras ITS según procedencia9
Diagnóstico
Hepatitis agudas
(A, B, E, CMV
y virus EpsteinBarr)
Población
total
N (%)
N = 2.198
Subsaharianos Latinoamericanos
N (%)
N (%)
N = 1.564
N = 634
p
31 (1,4)
27 (1,7)
4 (0,6)
0,075
262 (11,9)
257 (16,4)
10 (1,6)
0,001
ITS (lúes, uretritis
gonocócica,
Chlamydia trachomatis, tricomoniasis, herpes
genital y vaginosis
bacteriana)
107 (4,9)
92 (5,9)
15 (2,4)
0,002
VIH
97 (4,4)
82 (5,2)
15 (2,4)
0,005
Hepatitis crónicas
(B, C y D)
Modificado de Monge-Maillo B et al.
La hepatitis crónica fue más prevalente en los pacientes originarios del África subsahariana y la más frecuentemente diagnosticada fue la B (60,7%), siendo la prevalencia de antígeno Australia
en dicha población del 9,8%. En cuanto a las otras ITS, de los 67
casos diagnosticados de sífilis latente, 59 (88%) eran subsaharia-
4c
nos, 31 (46,3%) eran mujeres y 10 (15%) estaban coinfectados
por el VIH. De los 97 pacientes a los que se diagnosticó infección
por el VIH, 82 (84,5%) eran subsaharianos9.
En otra cohorte de 2.464 inmigrantes procedentes de regiones tropicales y subtropicales y de la Europa del Este, en su mayoría del África
subsahariana, que fueron atendidos entre 2001 y 2004 en la Unidad
de Medicina Tropical y Salud Internacional del Centro de Atención Primaria Drassanes de Barcelona, a los que se realizó un cribaje completo de enfermedades comunes y tropicales, se encontró un 6,4% de
prevalencia de serología luética positiva, un 7,7% de HBsAg, un 3,1%
de serología positiva para el VHC y un 2,8% de VIH10.
Otro estudio llevado a cabo en Madrid en un grupo de 762 inmigrantes trabajadoras del sexo, la mayoría (75%) de origen subsahariano, mostró una prevalencia de VIH-1 del 5,2%, AgHBs del
3,5%, sífilis del 3%, VHC del 0,8% y HTLV-1 del 0,2%. Un 80% de
los VIH-1 correspondían a subtipos no-B que afectaban mayoritariamente a africanos. Por el contrario, los latinoamericanos VIH-1
positivos presentaban exclusivamente variantes del subtipo B11.
La alta prevalencia de infección por el virus de la hepatitis B (VHB)
en este colectivo hace que se recomiende el cribado mediante serología a las inmigrantes procedentes de zonas de alta endemia. El
VHB tiene el riesgo de transmisión perinatal si no se actúa sobre el
recién nacido. La gestación es una oportunidad de cribar dicha infección en la inmigrante embarazada y vacunarla si está en situación de riesgo. En caso de que la mujer embarazada esté infectada
se han de adoptar medidas para prevenir la transmisión vertical y
sexual mediante administración de inmunoglobulina y vacuna al
neonato, y vacuna a la pareja, familiares y contactos domiciliarios.
Las tasas más altas de infección por el virus de la hepatitis C
(VHC), que también puede ser transmitida verticalmente, corresponden al sudeste de Asia y al África subsahariana, y se reflejan
en la alta prevalencia de infección por este virus en los inmigrantes
procedentes de dichas zonas.
Existen ITS menos prevalentes en nuestro medio, pero cuyo diagnóstico habremos de considerar ante pacientes procedentes de
otros países. Ejemplos de ellas son el chancroide y más raramente el granuloma inguinal y el linfogranuloma venéreo.
En cuanto al virus del papiloma humano (VPH), con una alta
prevalencia de infección en mujeres a nivel mundial y una mayor
prevalencia en países en vías de desarrollo, varios estudios confirman el papel que ejerce el varón como vector o transmisor asintomático. La incidencia de cáncer de cérvix está significativamente
relacionada con el índice de promiscuidad sexual de la pareja
masculina. Verticalmente, cabe la posibilidad de transmisión, ante
la presencia de condilomas en el canal del parto, y de ocasionar
excepcionalmente papilomatosis laríngea en el neonato.
Una infección genital activa en el momento del parto por el virus
del herpes simple puede causar una infección muy grave en el
recién nacido.
La escabiosis, de distribución universal, suele asociarse a pobreza, falta de higiene y hacinamiento, lo que convierte con frecuencia
al inmigrante en víctima de dicha infección.
En cuanto al VIH, se estima, según datos de ONUSIDA (UNAIDS
según siglas en inglés), que más de 33 millones de personas están
actualmente infectadas, siendo la mitad de ellas mujeres. Uno de
los objetivos prioritarios de esta organización es la reducción de la
transmisión sexual y vertical, así como aumentar la adquisición de
poder de la mujer y fomentar acciones en contra de la discriminación y contra las políticas represoras que impiden una respuesta
efectiva frente al VIH. La infección por el VIH es un grave problema
a nivel mundial, pero las mayores tasas de infección se concentran en los países menos desarrollados. África subsahariana sigue
siendo la región más castigada, donde además viven dos terceras
partes del total de personas infectadas por el VIH, así como la gran
mayoría del total de mujeres VIH positivas12.
Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo obtenidos de
las notificaciones de nuevos casos de VIH de 12 comunidades
autónomas, el 37% de las nuevas infecciones en España se da
en personas de origen extranjero, observándose un ascenso
significativo de ese porcentaje desde el 29% en 2003 al 37%
81
en 2008. Este aumento porcentual no se acompaña, sin embargo, de una elevación importante del número de casos, que
ha pasado de 468 en 2004 a 516 en 200813. Tras los casos
de origen español, los más frecuentes son los de procedencia latinoamericana (16%), subsahariana (11,1%), y de Europa
occidental (4,9%) (figura 2). La procedencia de Latinoamérica
presenta una tendencia ascendente en el porcentaje de nuevos
diagnósticos de VIH respecto al global, mientras que la procedencia desde el África subsahariana permanece estable. En el
caso de las mujeres, más del 50% de los nuevos diagnósticos
se registran en el colectivo de inmigrantes.
En la actualidad el VIH se transmite mayoritariamente por el contacto
sexual heterosexual, que es en las mujeres, y sobre todo en originarias de otros países, el mecanismo de contagio más común. Así, de
las personas de origen subsahariano diagnosticadas durante el año
2008, el 89,7% adquirió la infección a través de la transmisión heterosexual, frente al 41,8% que supone este grupo en el conjunto total.
En cambio, de los casos procedentes de Latinoamérica y de Europa
occidental, la transmisión homosexual supone el 53,9 y 52,6% respectivamente, frente al 38,8% que representa en el global (figura
3). Se observa una clara tendencia ascendente en la transmisión
homosexual, tanto en españoles como en inmigrantes13.
* Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cataluña, Ceuta, Extremadura, Galicia, La Rioja, Melilla, Navarra y País Vasco
Figura 2. Frecuencia de nuevos diagnósticos de VIH en España* según origen
(2008)13
Entre los nuevos diagnósticos de la categoría heterosexual, casi el
50% de las personas tenía su origen fuera de España, y el origen
subsahariano (23,8%) y latinoamericano (15,3%) tienen un peso
importante. La transmisión heterosexual supone una extensión de
la epidemia a las mujeres y, en consecuencia, un riesgo en la
transmisión a sus hijos. En estos últimos años, en nuestro entorno,
la distribución de los nuevos diagnósticos de infección por VIH ha
puesto de manifiesto el impacto de esta infección en las mujeres
y, en especial, en las que proceden de otros países, en el contexto
de la inmigración6.
Un aspecto importante es que en 2008 el 30% de los nuevos diagnósticos, tanto entre los autóctonos como entre los de fuera de
España, tenían ya un grado severo de inmunodepresión. Por tanto,
la promoción del diagnóstico precoz es prioritaria para obtener el
82
* Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cataluña, Ceuta, Extremadura, Galicia, La Rioja, Melilla, Navarra y País Vasco
Figura 3. Categorías de transmisión del VIH en España* según origen (2008)13
4c
máximo beneficio de los avances en la prevención y el tratamiento
del VIH13.
Las poblaciones con una elevada movilidad, y especialmente
los inmigrantes, son un grupo de riesgo para el VIH, ya que en
ellos concurren otros factores favorecedores de la infección
como la precariedad social y económica, el desarraigo afectivo,
las barreras culturales y la dificultad de acceso a los programas
de prevención y salud. Una parte importante de los diagnósticos de VIH en inmigrantes son infecciones adquiridas tras su
llegada a España. En un estudio realizado en centros de diagnóstico de VIH de 18 ciudades españolas entre los años 2000
2
y 2004 se encontró que la prevalencia del VIH en inmigrantes
fue similar a la de la población autóctona de igual categoría de
exposición, con la excepción de las personas de origen subsahariano. En el mismo estudio se halló una incidencia de seroconversión al VIH, ya en España, 8 veces mayor en las personas
de origen subsahariano y 2,7 veces mayor en las de Europa del
Este que en la población española de las mismas categorías
de exposición. La procedencia de otros países no se asoció
a mayor riesgo de seroconversión al VIH14. Al analizar el lugar
probable de infección en los inmigrantes, encontraron que al
menos el 33% habría adquirido la infección en España15.
Aspectos a considerar en la atención sanitaria de las ITS en la mujer inmigrante
Muchos son los condicionantes que empobrecen la atención sanitaria a las inmigrantes y amenazan su salud: la marginalidad
social, las malas condiciones y la lejanía de las viviendas, la movilidad geográfica, los riesgos laborales, la dificultad de faltar al
trabajo para acudir a las consultas, los gastos derivados del desplazamiento a la visita, las dificultades idiomáticas o económicas
o la falta de papeles7. La tradición, la religión, la interpretación
de la salud y la enfermedad, las diferencias en estilos de vida y
cultura son otros factores que los alejan del sistema de salud y,
con frecuencia, dificultan una buena adhesión terapéutica. Es
fundamental una aproximación clínica competente adaptada a su
culturalidad. Atender la diversidad significa considerar a la persona
desde las experiencias previas, desde sus expectativas, desde sus
necesidades. Para ello es importante observar, escuchar, preguntar todo aquello que se desconoce de la cultura del otro y favorecer
la aproximación mutua, con una actitud acogedora6.
Los primeros pasos en la atención integral a la inmigrante deben
ser informar y facilitar la accesibilidad a los servicios sanitarios y
la utilización autónoma de los mismos. Se necesita una formación
específica continuada del profesional sanitario que le conduzca a
una mayor competencia en atención intercultural y, por otra parte,
a un mejor conocimiento de las enfermedades de este colectivo y
de la patología tropical, así como de ciertos patrones de normalidad que varían respecto a los nacionales (leve hepatoesplenomegalia, cifra de leucocitos en africanos algo menor, eosinofilia leve,
discreta hipergammaglobulinemia)7.
Según el estudio MIAS anteriormente comentado, las tres circunstancias que los médicos consideran con más frecuencia diferentes
en las mujeres inmigrantes respecto a la población autóctona son,
en este orden, la comunicación, la percepción o actitud sobre su
estado de salud y la adhesión al tratamiento. Otras diferencias
constatadas hacen referencia al cumplimiento de las revisiones
periódicas, dificultades en la obtención de una anamnesis correcta, reducción de libertad por la presencia de familiares en la
consulta, aceptación de patrones sanitarios de nuestro país y diferencias culturales o religiosas. Una cuarta parte de los encuestados detecta en su consulta problemas relacionados con la especial vulnerabilidad de la mujer inmigrante (violencia de género,
prostitución, mutilación genital) que pueden tener consecuencias
directas sobre su salud sexual. De ellos, uno de cada tres refiere
83
no disponer de protocolos de actuación frente a estos problemas,
pese a que todos los encuestados lo consideran necesario2.
En el caso de inmigrantes irregulares sin tarjeta sanitaria, existe una
primera barrera administrativa para acceder al sistema de salud. En
ocasiones, la confusión o ausencia de documentación genera falsas
identidades y duplicados de historia clínica7. En lo que se refiere a
la atención a la salud sexual, son la dificultad de comprensión del
idioma por parte de la mujer, las diferencias culturales respecto al
sexo y los problemas de abordaje de la sexualidad y las prácticas de
riesgo los que más frecuentemente refieren los médicos encuestados ser diferentes a la población autóctona. Se constata también
una necesidad de comprensión de su cultura sexual, el desconocimiento de la pareja de sus preferencias sexuales y el requerimiento
de un facultativo femenino2. La incomprensión y desconfianza puede
originar que el paciente exija una actuación o curación inmediata
que bloquea la relación médico-paciente.
3
Valoración cultural de las ITS
La población inmigrante no es un colectivo homogéneo, sino que
presenta diferencias notables según su origen. Las mujeres procedentes del África subsahariana poseen cierta información sobre las
enfermedades de transmisión sexual y la infección por el VIH, pero
ésta puede estar muy distorsionada. Así, algunas de estas mujeres
llegan a creer que por el hecho de no vivir ya en África desaparece
el riesgo relacionado con la infección por el VIH. Hay que tener
también en cuenta que las tasas de analfabetismo son altas. A veces, un exceso de respeto, que proviene de la colonización, lleva
a la convicción de que el profesional es el que sabe y no se le
puede contradecir. Las sociedades africanas son mayoritariamente
patriarcales, en todos los grupos étnicos la mujer tiene un estatus
inferior al del hombre, lo que conlleva una sobrecarga. Provienen
de sociedades donde el respeto que una mujer recibe depende en
gran medida del número de hijos, por lo que tienen una elevada fecundidad16. Todo ello contribuye a que la actuación en la prevención
84
En cuanto a los problemas que se encuentran los profesionales
sanitarios en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones genitourinarias en cada uno de los colectivos de mujeres inmigrantes
destacan la diferente percepción de la gravedad de los síntomas
por parte de la mujer, las dificultades de tratamiento de la pareja y
la diferente forma de expresar los síntomas urinarios. También se
perciben diferencias en cuanto al cumplimiento del tratamiento,
al uso de diferentes prácticas preventivas o terapéuticas propias
de cada cultura y a la reducción de la libertad de la mujer por la
presencia de familiares en la consulta. Muchas veces comprenden
mal las pautas prescritas y, con frecuencia, abandonan los tratamientos prolongados e incumplen las citas de control. Un dato de
gran trascendencia ante las ITS es que más del 25% de los médicos encuestados considera que la dificultad para tratar a la pareja
supone un problema en todos los colectivos de mujeres inmigrantes estudiados en comparación con la población autóctona2.
y el diagnóstico de estas infecciones resulte compleja. Las ITS y el
VIH constituyen unos de los mayores problemas de salud de estas
mujeres6. Las mujeres etíopes no entienden que hay que esperar
para recibir un tratamiento mientras se realiza el proceso diagnóstico, consideran una pérdida de tiempo acudir a un médico que no
receta antibióticos aunque no estén indicados y, al igual que en
otros países, se cree más en la efectividad de las inyecciones que
en la medicación oral. Los diagnósticos ominosos deben ser comunicados indirectamente al paciente etíope a través de familiares
íntimos pero nunca mujeres y un exceso de información les genera
ansiedad y les confunde. En caso de necesitar intérprete las mujeres preferirán una mujer, pero, dada la existencia de rivalidades,
si ésta pertenece a otra etnia no expresarán suficientemente sus
necesidades y desconfiarán de la medicación prescrita. Por tanto,
en estas mujeres la influencia de los códigos culturales y religiosos
es muy intensa y la percepción de riesgo muy baja.
4c
Algunas mujeres procedentes de países del Oriente Medio y
del Magreb tienen escasa o nula información acerca de estas
enfermedades y no consideran los posibles comportamientos
de riesgo que tienen o pueden haber tenido sus parejas6. En
el Magreb, la sexualidad y la reproducción son ámbitos privados, personales y llenos de tabúes. A causa de su estigma
muchas veces las ITS se trivializan y, a consecuencia de la
culpa y vergüenza que comportan, no se tratan como enfermedades contagiosas. En cuanto al VIH y el SIDA son un tabú
porque, aunque existan otras formas de contagio, indican una
sexualidad no permitida u otras conductas no correctas según
la moral musulmana, como el consumo de drogas. La actitud
más común es de ocultación y rechazo del test de detección.
La ausencia de síntomas en situación de no deterioro inmunitario hacen difícil entender la diferencia entre infección (VIH) y
enfermedad (SIDA). Algunas piensan que sólo la sexualidad ilícita tiene riesgo. Otras lo consideran fruto de una transgresión
mediante la ingesta de alimentos prohibidos como el cerdo o la
ingesta de alcohol u otras drogas17.
La mayoría de mujeres que proceden del Caribe, Centro y Sudamérica, Rusia y los antiguos Países del Este conocen las enfermedades de transmisión sexual y también la infección por el VIH,
y perciben la amenaza de estas infecciones de forma cercana. No
obstante, muchas se encuentran en situaciones emocionales muy
frágiles (algunas, además, sometidas a la violencia en sus relaciones afectivas) de modo que, a pesar de conocer el riesgo de ITS, lo
4
subestiman o bien tienen verdaderas dificultades para la negociación de un método barrera o para evitar las relaciones sexuales no
consentidas y protegerse de este modo de dichas enfermedades6.
En los países del este europeo el concepto salud-enfermedad en
lo esencial no es diferente al occidental, aunque no hay costumbre
de realizar actividades preventivas de forma regular18. En estos
países la mortalidad por cáncer de cuello uterino es mayor.
En cuanto a las mujeres asiáticas, las pacientes indo-pakistaníes esperan del médico que sea él quien tome todas las
decisiones y les ordene el plan y el tratamiento que deben
seguir. En China, donde existe una elevada prevalencia de infección por el virus de la hepatitis B, atribuida en gran parte a
transmisión vertical durante el parto, y una inusitada incidencia
de sífilis19, la enfermedad se interpreta como un desequilibrio
entre el ying y el yang 20.
Los chinos, al igual que los japoneses, son grandes amantes de
la prostitución, ya que en china no está mal visto que un grupo de
hombres vayan a divertirse por su cuenta, aunque estén casados.
Pero las trabajadoras sexuales son sometidas a una implacable
‘persecución’ que les impide disfrutar de derechos tan básicos
como el de recibir asistencia sanitaria19. En China el estigma social vinculado a los comportamientos de alto riesgo constituye un
poderoso elemento disuasorio de la implantación de programas
de detección, y frena el diagnóstico y el tratamiento de las ITS. En
España, utilizan los servicios sanitarios menos que los españoles y
que otros inmigrantes19.
Motivos de consulta y entrevista clínica
En la detección y el tratamiento de las ITS es muy importante
realizar una buena historia clínica que debe incluir, además
de los síntomas, una descripción de la vida sexual de la paciente que evalúe el riesgo de adquisición de una ITS (parejas recientes, forma de relación, etcétera). La entrevista clínica será
el instrumento que permitirá detectar el nivel de riesgo de cada
mujer y transmitir la información necesaria que sensibilice y
motive para el cambio de actitudes. También será un espacio
donde cada mujer pueda expresar sus percepciones, obstáculos o dificultades para protegerse, y realizar su propuesta
de prevención personalizada6. Se ha de tener en cuenta que
una ITS o el VIH, aún siendo más prevalentes en su país de
85
origen, pueden ser adquiridas en nuestro país debido a su mayor
vulnerabilidad. En este tipo de consultas hemos de garantizar y
explicar a la paciente que la información será confidencial. Para
conseguirlo, crearemos un ambiente confianza entre médico, paciente y mediador, usando un lenguaje comprensible y adaptado
a cada caso, permitiendo la toma de decisiones y la participación
activa de la persona a partir de la observación, la escucha, el
respeto y la tolerancia.
Las ITS son debidas al comportamiento humano y tienen lugar
en función de las denominadas prácticas de riesgo, más que
de la relación sexual en sí, es decir, de la utilización o no de los
métodos de prevención específica y no de los protagonistas de
dicha relación3. La percepción del riesgo a la infección por VIH y
otras ITS en las mujeres inmigrantes es dispar y distorsionada,
pero se deben evitar los estereotipos, las falsas interpretaciones
y los juicios de valor, y considerar las variables socioculturales
que intervienen, en una perspectiva de aproximación y relación
de confianza16.
La anamnesis, que es parte esencial de la historia clínica y no
puede ser sustituida por una exploración complementaria, estará
también limitada ante una mujer inmigrante con desconocimiento del idioma del país de acogida. De hecho, según resultados
del estudio MIAS, la dificultad de comunicación, a diferencia
de la mujer autóctona, es una de las principales barreras en la
atención a este colectivo2. Esta circunstancia, en un contexto de
sobrecarga asistencial, podría llevar a la realización de pruebas
complementarias innecesarias que palien la falta de información
originada por estas situaciones. Ello, además de injustificado,
conlleva un incremento de gasto sanitario y posibilidad de iatrogenia. Conocer un vocabulario básico de la lengua de la inmigrante puede ser de utilidad.
Otra diferencia de la mujer inmigrante con respecto a la española es la diferente percepción o actitud sobre su estado
de salud. Por ello, habremos de preguntarle activamente por
el antecedente de enfermedades infecciosas como las ITS o el
VIH o por la presencia de síntomas y signos sospechosos que,
86
por ser tan frecuentes allí, puedan ser obviados al ser considerados como normales. Son las mujeres latinoamericanas
las que más diferencias muestran en relación con la población autóctona con respecto a la percepción y actitud sobre
su salud, mientras que las magrebíes y las asiáticas son las
que menos diferencias presentan, según la opinión de los profesionales encuestados en el estudio MIAS2. Se ha de tener en
cuenta también que en muchos casos las ITS, y en particular
en las mujeres, no manifiestan ningún síntoma, por lo que no
son conscientes de la necesidad de recibir un tratamiento. En
algunas etnias y para este tipo de infecciones, la anamnesis se
verá limitada por la pérdida de libertad que puede originar el
hecho de estar acompañadas por un familiar durante la consulta. Esto es especialmente relevante en el caso de las mujeres
magrebíes. Este grupo es el que presenta más problemas de
comunicación. Es habitual en las mujeres magrebíes un mayor
retraso en el aprendizaje de la lengua del país de acogida, a
veces años después de su llegada, favorecido por el rol que
desempeñan, más ligado a las tareas domésticas con escasa
proyección social y que a veces es percibido por el personal
sanitario como un escaso interés de integración por parte de
la inmigrante. También existe un mayor analfabetismo y todo
junto les limita el acceso al sistema sanitario.
Las ITS y todo lo relativo a la sexualidad y al aparato genital
son muy difíciles de exponer para una mujer magrebí y tardan
en acudir al médico porque la persona no quiere descubrir sus
relaciones sexuales privadas o no permitidas. Se utilizan eufemismos para referirse a los problemas de salud sexual. En general, se alude a las ITS con el nombre de «el frío». Así, cuando
se tiene un problema de salud sexual se dice que «se ha cogido
frío», que «se tiene frío»21. La utilización de material gráfico
explícito puede chocar profundamente e incluso ser percibido
como pornográfico16. En la cultura árabe, las cuestiones femeninas no se comparten con los hombres y muchas veces no
serán capaces de expresar sus síntomas en esta situación. Las
mujeres son muy recatadas al hablar de su vida íntima y se
sentirán más cómodas con una médica, por lo que, en general,
4c
cuando se trata de problemas de salud sexual y reproductiva,
la sociedad magrebí acostumbra a tener médicos mujeres que
se ocupan de las mujeres. La atención por parte de profesionales masculinos en la consulta puede ser un obstáculo incluso
de cara a la decisión de acudir a la cita, pero está permitida si
no hay alternativa o en caso de urgencia. Por otra parte, aunque en la cultura magrebí la mujer, en presencia del marido,
no se comunica directamente con los profesionales, el islam
separa los dos sexos, de modo que la pareja no acostumbra
a acompañar al compañero o compañera enfermo porque se
inmiscuye en su vida privada21.
Las mujeres latinoamericanas presentan una mayor proporción
de ITS y vaginitis que la población autóctona y, a pesar de no existir
una barrera idiomática propiamente dicha, puede haber dificultad
en la comunicación por diferencias en la utilización del lenguaje o,
en ocasiones, un nivel sociocultural bajo de la mujer2.
En las mujeres del África subsahariana, el problema más frecuente son las ITS a pesar de que algunas enfermedades no son fáciles
de aceptar ni de desvelar por los pacientes subsaharianos. Las ITS
se acompañan de un importante estigma social porque se las relaciona con el comportamiento inadecuado de la persona y, como
consecuencia de éste, tiene un castigo merecido. Por otra parte, la
enfermedad no es una cosa personal, individual, sino que se concibe
como algo comunitario. Por esta razón, es habitual que haya una tercera persona de confianza en la consulta, con la que no hay secretos
y que respetará la confidencialidad de la consulta16.
5
Las ITS son también la demanda más frecuente entre el colectivo de mujeres de Europa del Este. En opinión del 79% de
médicos encuestados, de entre las infecciones genitourinarias,
las ITS se constatan como el problema más frecuente por el
que consultan las mujeres inmigrantes. También se consideran
más frecuentes que en la población autóctona las vaginosis o
vaginitis.
Las ITS no son una patología frecuente de consulta en las mujeres asiáticas, pero se percibe que los principales problemas
en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones genitourinarias son la diferente forma de expresión de los síntomas urinarios, el uso de prácticas preventivas o terapéuticas propias
de su cultura y la dificultad del tratamiento de la pareja. Las
barreras que más frecuentemente mencionan los encuestados
del programa MIAS son la comunicación y la dificultad en la
obtención de datos a través de la anamnesis. Los pacientes
del subcontinente indio tienen dificultades para hablar abiertamente de algunos temas relacionados con su salud, como
por ejemplo sus hábitos sexuales. En las pacientes chinas, el
idioma es la diferencia más destacada y el obstáculo que más
afecta en primera instancia a la interacción paciente-profesional y viceversa. Pero también habremos de tener en cuenta
que en la cultura china es de mala educación decir «no» ante
ciertas situaciones y a personas consideradas de autoridad, en
este caso los profesionales de salud, por lo que habremos de
asegurarnos de la veracidad de sus respuestas22.
Aspectos a considerar en la exploración
Ante la posibilidad de una ITS se habrá de proceder en general a
una exploración física completa con especial atención al aparato
genital. En este caso son aplicables las mismas consideraciones y
recomendaciones que ante una exploración ginecológica general,
respetando las sensibilidades de las distintas etnias, aceptando
las objeciones que podamos encontrar por parte de las mujeres y
considerando la posibilidad de que la exploración sea realizada por
personal sanitario femenino.
87
6
Aspectos a considerar en el tratamiento y seguimiento
El tratamiento de las ITS bacterianas clásicas es habitualmente sencillo, con pautas frecuentemente monodosis que facilitan su cumplimentación. Pero se han de tener en cuenta los patrones de resistencia antibiótica, que pueden variar en función de la procedencia,
como sucede con el gonococo, que en algunas áreas del sudeste
asiático es prácticamente 100% resistente a quinolonas. En África
del Este Haemophylus ducreyi, el agente causal del chancroide, es
a menudo resistente a las pautas antimicrobianas convencionales.
ha de tener en cuenta el período de Ramadán, incluso en algunas
mujeres embarazadas que querrán cumplirlo a pesar de estar dispensadas por el Islam. En la medida de lo posible, se plantearán
pautas que puedan realizarse antes de la salida y tras la caída del
sol. El Islam aconseja la lactancia materna y puede haber un cierto
rechazo a suprimirla en los casos en que esté desaconsejada para
prevenir la transmisión de determinadas ITS como el VIH.
La persona diagnosticada de una ITS, al haber estado en una situación de riesgo, ha estado expuesta a infectarse por cualquier otra
ITS. Por ello, está indicado realizar tests diagnósticos para descartar
otra posible ITS, principalmente la infección por VIH. Debemos recordar siempre que para solicitar un cribaje de VIH en la consulta
necesitamos tener el consentimiento de la paciente. La atención a
una ITS en la mujer inmigrante ofrece una oportunidad para poner al
día el calendario vacunal, en especial en relación con la hepatitis B.
Tradicionalmente, las mujeres chinas utilizan recursos naturales
(hierbas, plantas, minerales), que son el origen de la medicina china, para prevenir y tratar dolencias y enfermedades. Por ello, es fácil
que una paciente china, antes de acudir a la consulta, haya intentado tratamientos caseros o medicación despachada por el farmacéutico. Suelen preferir remedios de la medicina tradicional china para
tratar patologías poco graves y optarán por la medicina occidental
ante situaciones en las que se precise un alivio rápido o cuando la
patología causal sea claramente orgánica y definida19.
El tratamiento de las parejas es otro pilar esencial del abordaje de
las ITS para evitar la reinfección. Las relaciones sexuales deben
evitarse hasta que la paciente y sus parejas hayan sido correctamente tratados, los síntomas hayan desaparecido y estemos
seguros de que la enfermedad ha sido curada. En el estudio MIAS
la mayor dificultad en el tratamiento de las parejas se considera
en el caso de las mujeres latinoamericanas, magrebíes, del África
subsahariana y de Europa del Este.
La información, educación y orientación para el comportamiento
sexual responsable y la prevención efectiva de las enfermedades
de transmisión sexual, incluyendo el VIH, son componentes integrales de todos los servicios de salud sexual y reproductiva. Es
muy importante que siempre que detectemos una ITS incidamos
en la prevención de su transmisión durante las relaciones sexuales. La principal herramienta para evitar la transmisión de las ITS y
el VIH es el preservativo.
En lo que se refiere a la cumplimentación y la adhesión al tratamiento, las mujeres latinoamericanas son las que presentan más problemas, seguidas de cerca por las de Europa del Este. Por el contrario,
las mujeres magrebíes son las que presentan menos problemas en
este aspecto. En este colectivo es importante conocer sus creencias
y el grado de adhesión a sus prácticas religiosas. Frente a un sistema de salud pública que no tiene en cuenta los problemas femeninos, las mujeres magrebíes recurren con frecuencia a la medicina
tradicional. Ante una prescripción de tratamiento o de vacunas se
Por ser la mujer quien más puede padecer las consecuencias de la
enfermedad y por su lugar en el ciclo reproductivo, es importante
introducir una perspectiva de género en las acciones preventivas
que se planteen, y las estrategias en salud sexual y reproductiva
han de estar dirigidas a promocionar la capacidad de la mujer en
la toma de decisiones sobre aspectos de protección de su salud
sexual, libre de discriminación, coacción y violencia6. Para ello, el
papel del mediador será fundamental. Se necesita diversificar los
programas de información, prevención y promoción de la salud
88
4c
para adaptarlos lingüística y culturalmente a las necesidades de
este colectivo, socioculturalmente heterogéneo y especialmente
vulnerable, para evitar la transmisión de ésta y otras ITS7, elaborando material educativo específico adaptado. El VIH/SIDA y otras
ITS requieren una adaptación específica y una especial atención.
Disponer de agentes de salud es fundamental para facilitar la adherencia a tratamientos de larga duración como es el caso del VIH
y para actuar como mediadores culturales entre el paciente y los
servicios sanitarios y de salud pública. Otros dispositivos sanitarios
como los servicios de urgencias y las oficinas de farmacia pueden,
en muchas ocasiones, ser los primeros receptores de demandas
relacionadas con las ITS o la infección por el VIH. También la escucha, los mensajes de prevención y la orientación hacia dispositivos
específicos contribuirán a mejorar la atención en estos procesos6.
Ciertos inmigrantes pueden formar parte de poblaciones ocultas o
de difícil acceso a las que no alcanzan debidamente los programas
de prevención, lo que hace esencial la participación de las propias
comunidades afectadas y de organismos no gubernamentales
(ONG) o incluso las entidades propias de los colectivos de inmigrantes7. Aquellas mujeres que ejercen la prostitución, por su situación,
requerirán una atención muy específica en cuanto a prevención,
diagnóstico y tratamiento; en estos casos, será necesario establecer
protocolos de cribado periódicos en ITS, además de favorecer la
accesibilidad a métodos barrera y a la educación sanitaria6 .
Agradecimiento: a la Dra. Carme Ollé Rodríguez, asesora del Plan
director de inmigración y salud del Departament de Salut de Catalunya, por su asesoramiento y facilitarme el acceso a material
documental y bibliográfico relacionado con el tema.
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ca.pdf> [con acceso el 15-5-2010]
Abordaje de la salud de la mujer inmigrante
con patologías uroginecológicas
Montserrat Espuña Pons
Beatriz Viejo Belón
1
4
4d
Introducción
Al hablar de patologías uroginecológicas nos centraremos en
las patologías de suelo pélvico y en las infecciones del
tracto urinario (ITU).
El suelo pélvico está formado por un conjunto de estructuras
musculares, ligamentosas y esqueléticas que tienen como misión básica el sostén de las estructuras viscerales localizadas
en la pelvis y el abdomen. Dichos componentes músculo-aponeuróticos no sólo deben mantener la disposición de los órganos
pélvicos (vejiga, útero, vagina y recto) sino que, además, deben
permitir una correcta función de dichos órganos asegurando la
continencia urinaria y fecal en reposo y durante las actividades
de la vida diaria y facilitando la micción, el coito y la defecación.
Las estructuras músculo-aponeuróticas pueden debilitarse debido
a varios factores, entre los que se incluyen el embarazo, el parto, la
edad, la raza, las alteraciones del tejido conjuntivo, los factores hormonales, etcétera. Como consecuencia pueden aparecer distintas
patologías englobadas en el concepto de patología y/o disfunciones del suelo de la pelvis. La patología del suelo pélvico afecta
más frecuentemente a la mujer, dado que la complejidad de éste
es mayor al tener que mantener un equilibrio entre las estructuras
urinarias, genitales y rectales. Además, el embarazo y el parto por
vía vaginal son acontecimientos en la vida de la mujer que pueden
suponer importantes cambios en las estructuras que soportan los
órganos pélvicos, la mayoría de las veces reversibles a corto y medio
plazo, pero en otras no, produciendo lesiones que desencadenarán
el inicio de estas disfunciones. Cerca de un tercio de las mujeres
adultas presentan, de hecho, alguna disfunción del suelo pélvico1.
Clínicamente estos problemas se manifiestan principalmente
en forma de descenso de los órganos pélvicos (prolapso) o de
incontinencia (urinaria y/o fecal), pudiendo también ser causa
de dolor pélvico y de disfunción sexual.
En la patología del suelo pélvico suelen coexistir diversos trastornos, existiendo una importante asociación entre prolapso
genital e incontinencia urinaria (IU), fecal (IF) o ambas2.
Existe también una fuerte relación entre patología de suelo pélvico y las ITU, sobre todo de cistitis recurrente (3 episodios
en los últimos 12 meses o 2 en los últimos 6 meses).
Aunque no existen informes específicos realizados en España
acerca de la prevalencia e incidencia de estos problemas entre las mujeres inmigrantes, los estudios realizados en otros
países con poblaciones autóctonas pertenecientes a diferentes
grupos raciales han demostrado que la prevalencia de la IU varía entre éstos. Las diferencias encontradas en las estructuras
anatómicas del suelo pélvico entre mujeres blancas y negras
podrían ser las responsables de las distintas prevalencias de
IU3, así como de la susceptibilidad de padecer disfunciones del
suelo pélvico4.
En lo que se refiere a las ITU, una encuesta reciente hecha
en España sobre la percepción de los profesionales sanitarios
acerca de los problemas relacionados con la salud de la mujer inmigrante (Mujer Inmigrante y Asistencia Sanitaria, MIAS
2010) indica que la demanda de asistencia sanitaria por ITU
varía entre los diferentes grupos étnicos presentes en nuestro
país5.
91
De forma general, el incremento en la esperanza de vida y el deseo
de mantener un elevado estado de salud de la población en nuestra
sociedad hace que la patología del suelo pélvico se convierta en un
2
Dimensión del problema. Incidencia, prevalencia e influencia del factor racial
La mayoría de estudios sobre la incidencia, la prevalencia, los
factores de riesgo y el impacto de patologías asociadas al suelo
pélvico han sido realizados en mujeres blancas y sólo hace relativamente poco han empezado a estudiarse las diferencias raciales
de los patrones de incontinencia. Comenzaremos por ver los datos
disponibles para mujeres blancas para luego analizar las diferencias observadas respecto a éstas.
2.1. El prolapso genital
Se estima que en más del 50% de las mujeres que han tenido al
menos un parto vaginal puede detectarse un descenso de la pared
anterior o posterior o un descenso del útero en relación con la
anatomía de la mujer nulípara. No obstante, sólo en un pequeño
porcentaje de ellas este descenso provoca síntomas6. En un estudio epidemiológico poblacional en una muestra representativa
de mujeres americanas se estimó que la prevalencia del síntoma
“sensación de bulto en genitales”, considerado el síntoma más
sensible y específico, era del 6%7.
2.2. La incontinencia urinaria
Las cifras de prevalencia de IU en mujeres se mueven en un amplio rango que varía entre los distintos países y en función de la
definición utilizada, el método de estudio empleado, el segmento
de edad estudiado y otros aspectos muestrales. En España, se ha
calculado que la prevalencia está cercana al 10% en mujeres de
entre 25 y 64 años, siendo > 50% en mujeres mayores de 65
años8.
92
problema de primera magnitud, cada vez más reconocido por los
profesionales de la salud por el gran impacto que estas disfunciones
causan sobre la calidad de vida de quienes las padecen.
Cada tipo de IU tiene una incidencia diferente según el perfil de
las pacientes y a su vez está relacionado con distintos factores
de riesgo. Para la clasificación de los distintos tipos de IU se
acepta la formulada por la International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS)9.
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), o pérdida involuntaria
de orina asociada a un esfuerzo físico como toser, reír, correr e
incluso andar como consecuencia de la presión abdominal, es la
forma más prevalente de IU. Su prevalencia puede llegar hasta
el 80%, como ocurre en algunos países europeos, si se incluyen
las formas puras y mixtas (incontinencia urinaria mixta (IUM) que
combina síntomas de IUE y de urgencia (IUU)). La IUE pura afecta al
10-20% de las mujeres incontinentes10. El estudio EPINCONT, realizado en Noruega, indica que el 50% de las mujeres incontinentes
tiene síntomas de IUE, 11% de IUU y 36% de IUM11. En gestantes
y después del parto la IUE es el tipo de IU que se encuentra con
mayor frecuencia12.
2.3. La incontinencia fecal
La IF es más frecuente en mujeres de lo que inicialmente se había reconocido. En un estudio reciente, el 12,1% de las mujeres
respondieron afirmativamente a la pregunta de si habían tenido
algún escape accidental de heces sólidas o líquidas en el último
año (excluyendo la incontinencia sólo a gases y la incontinencia
secundaria a un episodio agudo de diarrea). En este estudio se
observó que la prevalencia de la IF aumenta con la edad: de un
7% en la tercera década de la vida a un 22% en la sexta década,
sin incrementarse a partir de entonces13.
4d
2.4. La asociación prolapso-incontinencia
Como se ha comentado anteriormente, la IU, la IF y la combinación de ambas se asocian frecuentemente con prolapsos de los
órganos pélvicos2. En mujeres diagnosticadas de prolapso genital
quirúrgico, en el 75% de los casos se identifica algún tipo de disfunción urinaria, siendo la más frecuente la IUE, pura o asociada
a hiperactividad del detrusor. En mujeres con prolapso y síntomas
de IU se ha encontrado una prevalencia de IF de hasta un 20%14.
2.5. La asociación prolapso, incontinencia urinaria
e infecciones urinarias
Uno de los factores de riesgo habituales de las ITU recurrentes son
las patologías del suelo pélvico. El cistocele, el prolapso uterino, la
presencia de residuo posmiccional y la IU se asocian fuertemente
con la presencia de ITU15. La relación inversa, entre ITU e IU también está demostrada16.
Las ITU son las infecciones extrahospitalarias más frecuentes tras
las infecciones respiratorias17. Las infecciones de las vías bajas
o cistitis, causa muy frecuente de consulta en atención primaria,
representan el 90% de las ITU.
Es difícil estimar la incidencia de cistitis en la población femenina.
Según una encuesta realizada en España en 2007 en la que participaron 6.545 mujeres de la población general, el 37% de las mujeres refería haber tenido cistitis. De éstas, el 32% había padecido
más de dos episodios de ITU a lo largo de su vida18.
2.6. La influencia del factor racial
La relación entre la IU y el factor racial es compleja y, aunque parece
haber acuerdo en que existen diferencias en la incidencia y la prevalencia entre distintos grupos étnicos, los expertos no se ponen de
acuerdo en la magnitud y la naturaleza de estas diferencias.
Los estudios realizados en países de población multiétnica,
como los EE.UU., son los que han aportado datos acerca de
las diferencias raciales en la incidencia y la prevalencia de la
IU y de sus tipos. Dos estudios realizados en ese país (Nurses
Health Studies I and II), que incluían 76.724 mujeres, han demostrado que las tasas de incidencia y de prevalencia de IU, así
como la gravedad de la misma, son superiores en las mujeres
de raza blanca comparadas con las asiáticas (43% menos) y las
de raza negra (51% menos)3,19,20. Sin embargo, no se observan
diferencias entre las mujeres hispanas y las blancas. Como es
de esperar, el número de embarazos se asocia positivamente
con la incontinencia: las mujeres con 2 partos a término tienen
un 67% más de probabilidad de desarrollar IU que las mujeres
nulíparas19.
El estudio SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation),
realizado en más de 3.000 mujeres, mostró que, respecto a las
mujeres blancas, las mujeres de raza negra, hispánicas y asiáticas tenían una probabilidad de 2 a 3 veces inferior de presentar
una IU21. Las mujeres hispánicas fueron las que presentaron una
menor prevalencia. Las diferencias de prevalencia entre las mujeres de raza negra y las de raza blanca podrían explicarse por
las diferencias estructurales y funcionales existentes entre ambas,
teniendo las primeras un músculo elevador del ano mayor, una
mayor sección del suelo pélvico y una mayor presión de cierre
uretral3,4. Se carece de datos sobre la estructura y función pélvica
en mujeres asiáticas.
En este mismo estudio se observó que, comparado con las mujeres de raza blanca, en las mujeres de raza negra la historia previa de leiomioma incrementa hasta un 80% el riesgo de padecer
IU, un efecto que sólo se observó en este grupo étnico, mientras
que aquellas sin historia previa tenían sólo 1/3 de probabilidad
de desarrollarla. La edad, la paridad, el estado perimenopáusico,
la diabetes y el índice de masa corporal (IMC) fueron factores de
riesgo importantes en todos los grupos para el desarrollo de la
IU. Estos tres últimos factores de riesgo y fumar fueron también
importantes predictores de la gravedad de la IU, pero no lo fue
el número de partos. En este estudio no se observó una relación
entre el grupo étnico y la gravedad de la IU21.
93
Tabla 1. Odds ratios ajustados para padecer incontinencia urinaria de cualquier tipo21
Cualquier incontinencia
Grupo étnico (referencia = blancas)
OR ajustado
IC 95%
- Sin historia de leiomioma
0,31
(0,23-0,40)
- Con historia de leiomioma
1,81
(1,22-2,71)
- Nivel educacional: Primaria
0,35
(0,24-0,40)
- Nivel educacional: > Secundaria
2,53
(1,42-4,52)
Hispánicas
0,44
(0,27-0,71)
Japonesas
0,58
(0,39-0,86)
Negras
Chinas
Adaptado de Sampselle CM et al. Obstet Gynecol 2002; 100: 1.230-1.238.
Las diferencias étnicas en la incidencia y en la prevalencia de IU
podrían deberse también a factores higiénicos y de estilo de vida.
Sin embargo, se ha visto que tras ajustar estos factores de riesgo
las diferencias aún persisten3.
En cuanto a la prevalencia de los distintos tipos de IU, hay
estudios que han encontrado variaciones étnicas en la prevalencia de cada uno de ellos3,22,23. Los resultados son variables
según la procedencia de la muestra estudiada. En general, la
mayoría coinciden en que el patrón de prevalencia de la IUE
sigue aproximadamente el mismo que el de la IU global, siendo
las mujeres blancas las que presentan más IUE tras ajustar los
factores de riesgo. En lo que se refiere a la IUU, las diferencias
en la prevalencia no están tan claras ya que en algunos casos
la prevalencia es similar en todos los grupos, mientras que en
otros ésta es superior en la raza negra y en las asiáticas. El
motivo de esta discrepancia puede ser la menor prevalencia de
este tipo de IU entre las jóvenes, y este subgrupo de población
puede no haber estado debidamente representado en estos
estudios3.
La incidencia de IUE es inferior en mujeres de raza negra en
comparación con las de raza blanca. La incidencia de los 3 tipos
de IU es similar entre las mujeres blancas y las asiáticas3.
94
En la prevalencia del prolapso también se han encontrado
diferencias entre grupos étnicos. Comparado con las mujeres
de raza negra, las mujeres hispanas y las de raza blanca
tienen un riesgo de 4 a 5 veces mayor de prolapso sintomático 24. En un estudio realizado en una cohorte de 27.342 mujeres se observó que las de raza negra tenían un riesgo inferior
de prolapso, mientras que las hispánicas son las que tenían
el riesgo más alto de padecer prolapso uterino. En este estudio, la paridad y la obesidad mostraron una alta asociación
con un riesgo superior de sufrir prolapso uterino, cistocele y
rectocele 25. Algunos estudios no han encontrado diferencias
en la prevalencia ni en la gravedad del prolapso entre mujeres de raza blanca y negra, pese a que estas últimas tienen
más partos vaginales 26.
En cuanto a la prevalencia de la cistitis, la encuesta MIAS comentada anteriormente ha revelado que, en opinión del 69,4%
de los médicos encuestados, las mujeres inmigrantes presentan
más casos de cistitis que las mujeres autóctonas. Las mujeres
latinoamericanas son las que consultan más al médico por este
motivo (tabla 2). En las mujeres asiáticas, que son las que menos
consultan al médico por problemas ginecológicos, éste es el motivo de consulta más frecuente5.
4d
Tabla 2. Consultas por cistitis según las diferentes etnias5
Etnias
Latinoamericanas
Magrebíes
Subsaharianas
Europa del Este
Asiáticas
3
%
53,2
36,4
16,9
38,9
16,9
Las diferencias observadas en cuanto a la prevalencia de estas
patologías uroginecológicas, así como la diferente contribución al
desarrollo de las mismas de cada uno de los factores de riesgo
en función de los grupos étnicos, son de gran importancia para
tener en cuenta la posibilidad de IU no expresada por la paciente,
el correcto diagnóstico y el diseño de estrategias hechas a medida
de las necesidades específicas de cada colectivo.
Vivencia de las patologías uroginecológicas por las mujeres inmigrantes
La patología del suelo pélvico (IU, IF y prolapso genital) no supone
un riesgo vital para las mujeres que la padecen, pero sí tiene un
impacto importante sobre sus vidas, tanto físico como emocional, ya que interfiere con las actividades de la vida diaria, incluyendo la capacidad de funcionamiento físico, social y sexual27. La
cistitis tiene también un gran impacto en la vida de las mujeres28.
Por este motivo es importante que, tanto en la evaluación de la
patología del suelo pélvico como de la cistitis, no sólo se tengan
en cuenta los síntomas físicos (síntomas urinarios y anorrectales y
defectos anatómicos subyacentes), sino también los emocionales.
Nos encontramos además ante un grupo de patologías especiales, sobre todo en el caso de la IU, ya que se trata de trastornos
que se viven con vergüenza por sus síntomas y en los que existe
un gran desconocimiento acerca de ellos y de sus tratamientos.
Esto hace que sean patologías “ocultas” que no suelen comentarse con el médico. Muchas veces su aparición se vive rodeada de
mitos, como parte natural del envejecimiento o como consecuencia de procesos como el parto; incluso como “provisiones divinas”.
Muchas veces ni siquiera se comentan con el marido pese a que
afectan de manera importante a la función sexual.
Al igual que en el caso de la prevalencia, incidencia y factores de riesgo
de estas afecciones, el impacto que producen sobre la calidad de vida
de las mujeres que las padecen se ha estudiado fundamentalmente
en mujeres occidentales de los EE.UU. y de Europa, aunque cada vez
se dispone de más datos acerca de mujeres de otras culturas.
Los estudios disponibles, basados en testimonios de pacientes de diversas culturas, muestran que las diferencias culturales no afectan al
impacto psicosocial de estas patologías, pero sí a cómo lo experimentan. El grado de angustia vivido y la magnitud de las dificultades
dependen de la etnia y de la religión, pero también de la edad de la
mujer y de cómo ésta percibe su propia incontinencia28. En general, la
IU se vive con sentimientos de soledad y aislamiento emocional.
En el caso de mujeres inmigrantes, además de su diferencia cultural
influye su condición de inmigrante, que hace que muchas de las limitaciones y miedos que producen estos trastornos y que afectan al
plano laboral se vean agravadas en su caso. La situación de este colectivo de mujeres suele ser más precaria: se trata de miedo a perder
el trabajo por no ser capaces de desempeñar tareas que impliquen esfuerzo como cargar o limpiar, por tener que interrumpir constantemente el trabajo para ir al lavabo, etcétera, miedos que se suman al miedo
generalizado de ir al médico por suponer ausentarse del trabajo.
Al medir el impacto de la IU sobre la calidad de vida mediante el
Cuestionario de Impacto de la Incontinencia (IIQ) se ha observado
que las mujeres hispánicas expresan un impacto mayor respecto
a otras mujeres de raza blanca o negra28. Se sabe que el impacto
sobre la calidad de vida depende de la gravedad de la incontinencia
y del grado de preocupación por los síntomas. Al analizar estos aspectos en las mujeres de diversas etnias, no se observan diferencias
95
en la gravedad de la incontinencia en lo que se refiere a la duración
y a la magnitud de los síntomas o al número diario de episodios de
incontinencia. Sin embargo, cuando se controlan factores sociodemográficos como la edad y el estatus socioeconómico, el IMC, los
síntomas de IU y su gravedad, el factor étnico deja de tener relación
con el grado de preocupación de las pacientes. Esto indica que esta
asociación está más relacionada con los factores comentados que
con las características propias de la etnia29.
Tan sólo un 12% de las mujeres del estudio había consultado el
problema con su médico, encontrándose variaciones en función
del grupo étnico. La mitad de las mujeres estaban preocupadas
por los síntomas (desde algo hasta extremadamente preocupadas), siendo de nuevo las hispánicas y, en general, las mujeres
que tenían dificultades económicas las que más lo estaban, y las
chinas las que menos. Casi un 60% de las mujeres mostraban
pérdidas de orina nocturnas.
Estos resultados son de gran importancia para la valoración y el
tratamiento de los síntomas. Si mujeres de diferentes edades y
estatus socioeconómico perciben de forma diferente sus síntomas
de incontinencia, pese a que la gravedad de su IU sea similar a
la de otras mujeres, esto también influirá en cómo perciben las
mejoras tras el tratamiento.
La gravedad de la IU está fuertemente relacionada con la probabilidad de consultar al médico, según los resultados de este estudio,
un aspecto en el que no se encontraron diferencias entre los distintos grupos étnicos. La gravedad de los síntomas está también
asociada al grado de preocupación por los mismos y al número de
vaciados nocturnos. En la tabla 4 se muestra cómo influye la raza
en cada uno de estos 3 aspectos.
El estudio SWAN ya mencionado21, además de analizar la prevalencia de la IU y los factores de riesgo en un grupo de mujeres
multiétnico, analizó también el impacto sobre la calidad de vida
de estas mujeres en función de tres parámetros: el número de
mujeres que consultan el problema con el médico, el grado de preocupación por los síntomas y las pérdidas nocturnas. En la tabla
3 se muestran los resultados para cada uno de estos parámetros.
Tabla 3. Prevalencia de la consulta médica por incontinencia, nivel de la molestia y
pérdidas nocturnas, según los diferentes grupos étnicos21
Consulta
médica
Grado de
preocupación
Pérdidas
nocturnas
N (%)
N (%)
N (%)
Total
225 (12,2)
921 (50,0)
1.935 (59,5)
Blanca
138 (13,7)
472 (46,9)
866 (58,0)
Negra
56 (12,5)
237 (53,0)
600 (65,9)
China
7 (5,6)
40 (32,3)
136 (54,6)
Hispánica
9 (7,8)
98 (83,8)
185 (65,1)
15 (10,2)
74 (50,0)
128 (45,7)
0,040
< 0,001
< 0,001
Población
Japonesa
p para c2 de las
diferencias étnicas
Las pérdidas nocturnas se valoraron en toda la población, mientras que la probabilidad de que el problema se consulte
con un médico y el nivel de preocupación se extrajeron de los informes de pérdida de orina de las participantes.
96
El estudio EPI (Establishing the Prevalence of Incontinence) realizado en 2.814 mujeres de raza blanca y negra de los EE.UU.
observó que, al medir el grado de preocupación por los síntomas
de la IU mediante el cuestionario de calidad IQQ7, ambos grupos
étnicos mostraban grados de preocupación similares cuando la
IU era leve o grave, pero no cuando ésta era moderada. En este
caso, las mujeres de raza negra mostraron un grado de preocupación mayor que, curiosamente, no se traducía en una mayor
consulta al médico. Esta diferencia se mantenía incluso al ajustar
los resultados según los factores que predisponían a un mayor grado de preocupación, como fueron el nivel de educación,
el IMC, la autopercepción de la salud y el consumo de alcohol,
además de otras variables socioeconómicas y de gravedad de
la IU30.
Entre los motivos que ocasionan un mayor grado de preocupación en las mujeres de raza negra está su bajo nivel socioeconómico, que está directamente relacionado con el grado de preocupación por la IU y la peor percepción de su estado de salud.
Entre las razones por las que este grupo de mujeres, pese a
mostrar una mayor preocupación por los síntomas, no comentan
con el médico su condición se barajan varias. Una podría ser que
4d
Tabla 4. Probabilidad de comentar el problema de la IU con el médico, el grado de preocupación y las pérdidas nocturnas, en función de distintos factores de riesgo21
Factor de riesgo
Probabilidad de consultar al
profesional sanitario
Grado de
preocupación
Pérdidas nocturnas
OR ajustado* (IC 95%)
OR ajustado† (IC 95%)
OR ajustado†† (IC 95%)
Gravedad (referencia = leve)
(referencia = ninguna o leve)
Moderada
1,99 (1,34-2,95)
3,61 (2,84-4,57)
1,36 (1,09-1,69)
Grave
6,14 (4,24-8,87)
16,93 (11,60-24,70)
1,99 (1,49 -2,64)
Negras
1,10 (0,73-1,66)
1,26 (0,95-1,67)
1,42 (1,16-1,74)
Chinas
0,47 (0,18-1,20)
0,69 (0,39-1,22)
0,66 (0,44-0,99)
Hispánicas
0,43 (0,15-1,20)
5,70 (2,70-12,03)
1,29 (0,82-2,03)
Japonesas
0,82 (0,37-1,81)
1,55 (0,92-2,61)
0,66 (0,45-0,97)
1-2 años
1,59 (0,99-2,55)
NA
NA
3-4 años
3,09 (1,90-5,01)
NA
NA
Grupo étnico (referencia = blancas)
Duración de la IU (< 1 año)
5-9 años
≥ 10 años
Consulta médica en el año anterior (referencia = haber consultado con el médico
hace más de 1 año)
Limitaciones económicas (referencia = no demasiadas)
Muy duras / duras
5,02 (2,92-8,65)
NA
NA
7,65 (4,53-12,92)
NA
NA
2,27 (1,52-3,40)
NA
NA
NA
1,33 (1,06-1,67)
NA
Salud (referencia = excelente / muy buena / buena)
NA
NA
NA
Problemas para dormir / despertarse temprano† (referencia = < 1 vez/semana)
1 vez/semana o más
Aceptable / mala
NA
NA
1,99 (1,70-2,33)
IMC (continuo)
NA
NA
1,04 (1,02-1,05)
NA: no aplicable
* Ajustado para las variables especificadas, el lugar y la edad (punto de corte = 48).
† Ajustado para las variables especificadas y el lugar.
†† Ajustado para las variables especificadas y el lugar.
el médico no indague la posible presencia de IU, un hecho frecuente que afecta a todas las mujeres pero podría afectar más
a éstas dada la menor prevalencia de IU en este grupo étnico.
Por otro lado, la falta de información acerca de la patología y sus
posibles tratamientos puede hacer también que este grupo no
acuda al médico30.
Otro aspecto cultural de gran importancia es la religión, ya que
ésta va a modelar la percepción que las pacientes tienen de la
enfermedad y porque el cumplimiento de los preceptos religiosos
puede verse afectado por la patología. Las mujeres musulmanas
y judías indican que la práctica religiosa se ve afectada por la
necesidad de limpieza previa a los ritos religiosos31.
97
En las mujeres musulmanas, las pérdidas de orina o de heces
posteriores a la ablución (purificación) implican tener que volver
a realizarlas, lo que genera estrés y sensación de ser una pesada
carga. Realizar las oraciones en la Mezquita se convierte también
en algo casi imposible ante la posibilidad de que se produzca una
pérdida. Existen circunstancias, como ciertos motivos médicos,
que eximen a los musulmanes de las prácticas religiosas (como el
cumplimiento del Ramadán). El impacto sobre la vida religiosa es
a veces tan alto que hay mujeres que consideran que la IU debería
considerarse una de estas circunstancias31.
socioeconómico y de educación. Los mitos, los miedos y el desconocimiento de la cistitis, así como el sentimiento de incomprensión, el
impacto emocional y el condicionamiento que provoca la necesidad
continua de ir al lavabo observados en las mujeres españolas en
el Jurado Ciudadano en ITU realizado en 2007 pueden aplicarse,
con las variaciones comentadas, a las mujeres inmigrantes18. La encuesta MIAS realizada en España ha evidenciado que, al igual que
se ha descrito para la IU, las mujeres inmigrantes latinoamericanas
son las que perciben con mayor gravedad los síntomas de la cistitis,
seguidas por las mujeres de Europa del Este5.
En relación con la vivencia de las ITU, no se dispone de datos
acerca de cómo la viven los diferentes grupos étnicos, pero no parece descabellado pensar que seguirá un patrón muy parecido al
de la incontinencia, con diferencias en su afectación según el nivel
Tener en cuenta las diferentes percepciones, vivencias y necesidades
de cada grupo étnico favorecerá sin duda el poder ofrecer una atención médica adecuada a sus necesidades específicas, así como una
mayor satisfacción, tanto por parte de la paciente como del médico.
4
Abordaje diagnóstico
El abordaje diagnóstico de las patologías de suelo pélvico se encuentra con una serie de características comunes, como son el
gran desconocimiento y las falsas creencias acerca de ellas. Esto
motiva que la paciente acuda al médico cuando la patología se encuentra en estado avanzado o que incluso no se consulte con el
médico. La tabla 5 muestra los principales síntomas relacionados
con estas afecciones. No hay motivos para pensar que este mismo
patrón, observado en las mujeres de nuestro país, no se reproduzca
en las mujeres inmigrantes. En todo caso, en éstas estará agravado por el hecho de un acceso más difícil a la sanidad por causas
laborales, el desconocimiento de nuestro sistema sanitario, el nivel
educacional más bajo que se aprecia en algunas de las etnias y las
creencias propias de su cultura.
Es el caso, por ejemplo, del prolapso genital, cuyos síntomas
(sensación de plenitud o presión vaginal o pélvica, molestias urinarias, síntomas intestinales, incluido dolor con la defecación, entreñimiento o incontinencia y las molestias sexuales, incluido el dolor
98
durante durante el coito) no son consultados con un especialista
hasta que los signos más evidentes de prolapso, como la “sensación de bulto en genitales”, son patentes.
En el caso de la IU, nos encontramos ante el problema de que
es una enfermedad “oculta”, donde apenas un 30% de las
mujeres que la padecen consulta con su médico. Las razones
para que la mujer viva su IU así son variadas: en las mujeres
mayores suele ocurrir que la aceptan como un proceso normal
del envejecimiento y la viven con resignación, mientras que en
mujeres más jóvenes la razón estriba en que creen que es un
problema con difícil solución. La estigmatización de esta enfermedad y la vergüenza que provoca hacen que no se comuniquen
debidamente. Pero pese a su alta prevalencia, especialmente en
colectivos específicos como mujeres con hijos y mujeres mayores, los médicos no preguntan de forma sistemática a la mujer
por sus pérdidas de orina, lo cual podría ayudar mucho a paliar
esta situación de incomunicación. Lo mismo podría decirse de
4d
Tabla 5. Síntomas relacionados con las disfunciones del suelo pélvico
Síntomas
genitales
Sensación de bulto en el introito vaginal o de tumoración en
genitales externos.
Síntomas
urinarios
Incontinencia de orina con el esfuerzo o asociada a la sensación
de urgencia, aumento de la frecuencia, nicturia, urgencia
miccional, dificultad de vaciado vesical, sensación de vaciado
incompleto. Síntomas sugestivos de cistitis, disuria, escozor, etc.
Síntomas
Incontinencia de gases, de heces sólidas o líquidas, defecación
anorrectales obstructiva (necesidad de excesivo esfuerzo para defecar,
sensación de evacuación incompleta del recto, sensación de
bloqueo u obstrucción anal, necesidad de maniobras manuales
en vagina, ano o periné para completar la defecación y dolor con
la defecación).
Síntomas
sexuales
las diferencias en la forma de expresar los síntomas y de percibir la
gravedad de la enfermedad, tal y como queda reflejado en la tabla 6.
El análisis de cada uno de estos problemas por grupos étnicos
revela que entre las mujeres latinoamericanas el problema más
frecuente es la diferente percepción de los síntomas, al igual
que ocurre entre las mujeres de los países del Este. Entre las
mujeres magrebíes, el problema más frecuente es el diferente
sentido del pudor durante la exploración pélvica, al igual que
entre las mujeres subsaharianas, mientras que en las mujeres
asiáticas es la diferente forma de expresión de los síntomas
(tabla 7).
4.1. Principales problemas en el diagnóstico de la
patología del suelo pélvico entre los diferentes grupos
étnicos
Dispareunia y dificultad coital.
la IF, sólo que ésta afecta en mayor propoción a las mujeres
mayores.
En lo que respecta a las ITU, tampoco suele preguntarse al médico
sobre qué las causa, cómo prevenirlas y cómo tratarlas. Esperan
que sea éste quien lo haga18.
Pese a la imposibilidad de abordar cada grupo étnico de forma individual, para facilitar nuestro análisis y siguiendo la encuesta MIAS
anteriormente comentada5, agruparemos los diferentes colectivos
presentes en nuestro país en 5 grupos étnicos, sin olvidar la heterogeneidad que, sin duda, existe dentro de ellos.
De forma general, en el abordaje diagnóstico de estos trastornos
en las mujeres inmigrantes los ginecólogos se enfrentan a problemas que son comunes a otras especialidades cuando atienden a
la población inmigrante. Según la encuesta MIAS5, los ginecólogos
se encuentran con problemas fundamentalmente relacionados con
En este estudio, las patologías del suelo pélvico o las infecciones
genitourinarias no constituyeron el motivo de consulta ginecológica más frecuente en ninguno de los colectivos analizados, lo que
coincide con lo anteriormente comentado acerca de las dificultades
y barreras para acudir al médico relacionadas con estas afecciones.
Tabla 6. Problemas más frecuentes con los que se encuentran los ginecólogos en el abordaje diagnóstico de patologías del suelo pélvico5 en las mujeres inmigrantes
Problemas
%
Diferente forma de expresar los problemas relacionados con la actividad y la función sexual (p. ej. dispareunia)
95,3
Diferente percepción de la gravedad de los síntomas por parte de la mujer
94,1
Diferente forma de expresar los síntomas urinarios por parte de la mujer
89,4
Diferente sentido del pudor durante la exploración pélvica
81,2
Diferente forma de expresar el dolor postoperatorio (cirugía de prolapso, incontinencia)
81,2
Reducción de la libertad de la mujer por la presencia de familiares en la consulta
61,2
99
Tabla 7. Principales problemas expresados por los ginecólogos en el abordaje de las patologías uroginecológicas en los diferentes grupos étnicos presentes en nuestro país5
%
Latinoamericanas
%
Magrebíes
%
Subsaharianas
% Europa
del Este
%
Asiáticas
Diferente forma de expresar el dolor postoperatorio
58,2
12,0
28,1
48,6
38,0
Diferente forma de expresar los problemas relacionados con la actividad y la
función sexual
59,1
58,0
53,1
54,4
44,0
Diferente forma de expresión de los síntomas urinarios por la mujer
58,2
34,0
48,4
63,1
62,0
Diferente percepción de la gravedad de los síntomas por la mujer
70,9
25,0
42,2
60,2
48,0
Diferente sentido del pudor durante la exploración pélvica
10,0
73,0
54,7
12,6
46,0
Reducción libertad de la mujer por la presencia de familiares en la consulta
5,4
54,0
28,1
11,7
22,0
Problema
Se ha visto que en varios casos, probablemente por desconocimiento del sistema sanitario, acuden más a la consulta de atención primaria que a la de ginecología para tratar este tipo de patologías.
Las mujeres latinoamericanas
Son el colectivo que más consultas ginecológicas realiza. En general, se adaptan bien a los patrones sanitarios de nuestro país y
los principales problemas en la atención sanitaria con los que se
encuentran los profesionales están relacionados, sobre todo, con su
diferente percepción y actitud frente a su estado de salud o enfermedad y, en general y pese a que compartimos idioma, con su forma
diferente de expresarse. En el diagnóstico de la patología del suelo
pélvico se añade además su diferente percepción de la gravedad de
los síntomas, su forma diferente de expresar los síntomas urinarios
y los problemas relacionados con la actividad y función sexual. El
pudor a la hora de la exploración ginecológica o la reducción de
libertad por la presencia de familiares en la consulta no suponen, sin
embargo, un problema.
Las mujeres magrebíes
Se trata de un colectivo que también realiza un número importante de consultas ginecológicas. La comunicación, la reducción
de la libertad de la mujer por presencia de familiares en la con100
sulta y las diferencias culturales o religiosas son, en general, los
mayores problemas con los que se encuentran los profesionales
sanitarios en la asistencia a estas mujeres. En el caso concreto de
las patologías del suelo pélvico, hay que sumarle además el sentido del pudor frente a la exploración pélvica que muestran, junto
a la forma diferente de expresar los síntomas relacionados con la
función sexual, hecho que no ocurre con los síntomas urinarios.
También se adaptan bien a los patrones sanitarios de nuestro país.
Las mujeres del África subsahariana
Se adaptan también bien a nuestra sanidad y el principal problema
a la hora de atenderlas es, sin duda, la comunicación, que afecta
sobre todo a la obtención de datos en la anamnesis. Las diferencias culturales o religiosas de este colectivo suponen también una
barrera. En lo que se refiere a las patologías del suelo pélvico, los
principales problemas observados son la diferente percepción de la
gravedad de los síntomas y, al igual que las mujeres magrebíes, el
sentido del pudor durante la exploración pélvica, la forma de explicar
los síntomas relacionados con la actividad y la función sexual y, en
este caso, también los síntomas urinarios. La reducción de libertad
por la presencia de familiares en la consulta no es un problema
importante en este colectivo. Suele acudir más a las consultas de
atención primaria que a las de ginecología.
4d
Las mujeres de Europa del Este
Se trata de un colectivo al que le cuesta adaptarse a nuestro sistema
sanitario y en el que la comunicación es un problema importante
para su asistencia sanitaria. En general, su forma de percibir la
gravedad de los síntomas difiere respecto a la mujer autóctona y,
en el caso concreto de las patologías del suelo pélvico, también
difiere su forma de expresar los síntomas urinarios y, en menor
grado, los relacionados con la función y la actividad sexual. Sin
embargo, el sentido del pudor ante la exploración no es especialmente diferente, ni ven reducida su libertad por la presencia de
familiares en la consulta.
Las mujeres asiáticas
Centrado fundamentalmente en la mujer china, se trata del colectivo que menos consultas ginecológicas por cualquier motivo
realiza pero, a pesar de ello, acuden más a las consultas de
esta especialidad que a las de atención primaria. En general,
la comunicación, especialmente en lo que a la obtención de
datos en la anamnesis se refiere, es el problema principal en
la atención sanitaria a estas mujeres. En este colectivo merece
la pena comentar que la cistitis es el motivo de consulta uroginecológica más frecuente. Es también interesante destacar
su diferente percepción de los síntomas y, en el caso de las
patologías del suelo pélvico, su diferente forma de expresar los
síntomas urinarios.
5
4.2. La importancia de la comunicación en el
diagnóstico de las patologías del suelo pélvico
Como hemos visto, en lo referente a las patologías del suelo pélvico
existe en muchos casos un gran desconocimiento de la afección,
de sus síntomas y de sus formas de tratamiento, por eso la comunicación adquiere un papel fundamental en el abordaje diagnóstico.
En general, se trata de trastornos en los que las pacientes suelen
explicar, a su manera, lo que les ocurre, motivo por el cual es de gran
importancia conocer cómo se perciben y expresan los síntomas, así
como el impacto que tiene la patología en las diferentes mujeres.
La incontinencia urinaria y fecal son un buen ejemplo de esto ya
que, además de las pruebas objetivas diagnósticas, la gravedad
y el impacto de la enfermedad se basan en la propia apreciación
de las mujeres. En el caso de la cistitis se ha visto que, ante la
sospecha de cistitis aguda, el 65,8% de los ginecólogos utiliza los
síntomas clínicos para hacer un diagnóstico32.
La importancia de la comunicación se hace aún más relevante, si
cabe, en el caso de las inmigrantes, ya que sus diferentes formas de
vivir la enfermedad y de expresar los síntomas requiere el desarrollo de
una sensibilidad cultural a la hora de sospecharla y de unas habilidades especiales a la hora de diagnosticarla correctamente. Además de
las características propias de estos padecimientos, las diferencias culturales, el impacto de la religión, la condición de inmigrante y otros aspectos vistos hasta ahora han de ser tenidos en cuenta en el abordaje
diagnóstico de la patologías del suelo pélvico de la mujer inmigrante.
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento de las disfunciones del suelo
pélvico es la restauración de la función perdida, con la modificación
anatómica necesaria para recuperar dicha función (urinaria, fecal,
sexual) y sin que el tratamiento aplicado suponga el desencadenamiento de otros problemas. Actualmente se dispone de un amplio
abanico de opciones de tratamiento conservador y quirúrgico para
las distintas disfunciones cuando se presentan de manera aislada,
pero se carece de guías de tratamiento cuando se debe hacer frente
a pacientes con múltiples disfunciones que requieren un tratamiento
global, aunque este hecho se dé en una minoría de los casos. El
101
Tabla 8. Principales problemas reflejados por el colectivo médico en el tratamiento y prevención de las infecciones genitourinarias en los diferentes colectivos de mujeres inmigrantes5
Problemas
Cumplimiento del tratamiento
Uso de diferentes prácticas preventivas o terapéuticas
propias de cada cultura
Aceptación de tratamientos tópicos
84,7
%
Latinoamericanas
58,2
%
Magrebíes
38,0
%
Subsaharianas
43,8
% Europa
del Este
60,2
%
Asiáticas
44,0
75,7
32,8
32,0
35,4
29,1
60,0
33,3
10
14,0
11
16,5
14,0
Total
primer abordaje terapéutico de las disfunciones del suelo pélvico
suele ser el tratamiento conservador.
Dadas las complejas relaciones entre los distintos problemas que
pueden coexistir en las mujeres con disfunciones del suelo pélvico,
los esfuerzos se deben dirigir a promocionar el acceso a unidades
especializadas en la evaluación y el tratamiento de pacientes que
no han respondido al tratamiento inicial de la patología del suelo pélvico. La evaluación inapropiada, los retrasos y las consultas
repetitivas con distintos especialistas pueden dar como resultado
un tratamiento subóptimo y disminuir las expectativas y el nivel de
satisfacción.
En el abordaje de estos trastornos no puede olvidarse la necesidad
de las pacientes de contar con una información adecuada sobre
cada uno de sus aspectos (prevención, ejercicios, tratamientos,
etcétera), ya sea por parte del médico durante la consulta o en
forma de materiales que se entreguen a las pacientes. Esta labor
educativa, especialmente adaptada a las peculiaridades de cada
grupo étnico, incluidas las idiomáticas, es especialmente importante para el colectivo de mujeres inmigrantes ya que éstas crean
más complicaciones a la hora de expresarse claramente a los profesionales de la salud, bien sea por las barreras idiomáticas o por
las distintas formas de expresarse de las diferentes culturas. No
tener en cuenta estas pecuiliaridades puede llevar a que no comprendan las orientaciones y los tratamientos recibidos, haciendo
que adopten cuidados inadecuados.
Es necesario un gran esfuerzo, por parte de los profesionales de la
salud, para conocer lo que cada mujer puede sentir sobre su con102
dición en base a sus creencias y vivencias culturales. En la tabla 8
se resumen las peculiaridades observadas en las distintas etnias
en el tratamiento de la infecciones genitourinarias.
En general, en todos los grupos étnicos presentes en nuestro país
se observa un bajo grado de cumplimiento de los tratamientos pautados y de las revisiones periódicas. Las mujeres latinoamericanas,
seguidas de las de Europa del Este son las que más problemas presentan en este sentido, siendo las magrebíes las que menos. Este
aspecto es muy importante a la hora de prescribir un tratamiento
antibiótico para las ITU. Si la elección de un tratamiento de pauta larga ya es un problema en las mujeres autóctonas, que suelen
abandonarlo en cuanto se sienten mejor, éste se hace mayor en los
distintos colectivos de mujeres inmigrantes.
La última Guía de Práctica Clínica de tratamiento de la cistitis de la
Asociación Española de Urología (AEU, 2008)33, así como la reciente Guía de Diagnóstico y Tratamiento de las infecciones urinarias
en la mujer con patología del suelo pélvico de la Sección de Suelo
Pélvico de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (Sección Suelo Pélvico SEGO, 2009)32, recomiendan el tratamiento de
las cistitis no complicadas con antibióticos de pauta corta e incluso de dosis única, como fosfomicina trometamol ya que, además
de reducir e incluso eliminar la dificultad de la cumplimentación,
evita los problemas asociados a las resistencias bacterianas por
el uso de antibióticos con pautas largas, comúnmente usados en
España, como el ciprofloxacino o el cotrimoxazol. La prevención de
la cistitis a largo plazo es especialmente importante en las mujeres
propensas a padecer cistitis recurrentes, en las que habrá que
hacer una importante labor de concienciación y educación hacia
4d
la toma de pautas higiénico-sanitarias adecuadas y, tal y como
recomienda la guía, se planteará el uso de terapias preventivas
como: profilaxis antibiótica a bajas dosis, profilaxis poscoital en
los casos asociados a la actividad sexual, tratamiento intravaginal
con estrógenos en mujeres posmenopáusicas o el uso de extracto
de arándanos.
En el caso de la IU o del prolapso aún en estadios leves, algunos
grupos étnicos son especialmente reacios a la realización de ejercicios de suelo pélvico. Es el caso de las magrebíes, que no en-
tienden su utilidad y los abandonan por no percibir ningún efecto31.
Entre las mujeres chinas, sin embargo, estos ejercicios son la terapia más utilizada, al menos entre las residentes en los EE.UU.34.
Habrá que tener en cuenta las preferencias de cada colectivo y las
posibilidades de cumplimentación.
En cualquier caso, los tratamientos pautados han de tener en
cuenta la forma de vivir la salud y la enfermedad, así como sus
prácticas médicas tradicionales, con el fin de poder acordar tratamientos que puedan ser entendidos, asimilados y cumplidos.
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33. Guía de Practica Clínica. Cistitis no complicada. Asociación Española de Urología. 2008. Disponible desde Internet en: <http://www.aeu.es/UserFiles/
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34. Huang AJ, TOM DH, Kanaya AM, Wassel-Fyr CL, Van Den Eeden SK, Ragins
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Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en la menopausia
Rafael Sánchez Borrego
1
4e
Valoración cultural de la menopausia por etnias
La menopausia, definida como el cese permanente de la ovulación
y la menstruación, es un evento fisiológico que ocurre en el tiempo
e implica un complejo proceso endocrino que resulta en el cese
de la actividad ovárica. La menopausia natural es diagnosticada
tras 12 meses consecutivos de amenorrea que no se asocia con
una respuesta fisiológica (por ejemplo, la lactancia) o causa patológica. En Europa, la menopausia ocurre entre los 40 y 58 años
de edad, con una media de edad de 52 años. Con el aumento de
la esperanza de vida femenina en todo el mundo, es de esperar
2
4
que las mujeres todavía pasen un tercio de su vida restante tras
la menopausia.
La mayoría de las mujeres refiere síntomas de la menopausia1. Su
prevalencia y gravedad varía considerablemente en función de una
serie de factores, entre ellos la raza/etnia y otros factores demográficos y de estilo de vida. En sociedades en las que la madurez da
mayor dignidad y autonomía y la mujer adquiere un mayor papel de
consejera y educadora se observan menos síntomas (países islámicos, en algunas zonas de la India o en la China tradicional).
Diferencias étnicas del momento de la menopausia
Es importante reconocer que existen diferencias étnicas en la prevalencia de la menopausia prematura y la histerectomía, ya que
ambas condiciones están asociadas con peor sintomatología de
la menopausia.
Menopausia precoz/temprana
Se han observado diferencias étnicas en las tasas de menopausia
precoz y temprana, definidas como el cese de la menstruación
antes de los 40 y 45 años de edad, respectivamente.
Se registran diferencias altamente significativas en la prevalencia
de menopausia precoz y aún mayor en la menopausia temprana
entre grupos étnicos. Los resultados de una encuesta realizada en
nuestro país a ginecólogos y médicos de familia, a principios de
2010, sobre los principales problemas con los que se encontraban
en la asistencia sanitaria a la mujer inmigrante (Estudio Mujer Inmigrante y Asistencia Sanitaria, MIAS)2, aún sin ser concluyentes,
muestran que las mujeres hispanas y subsaharianas son más propensas a tener menopausia prematura (1,4%) o temprana (4,1%)3.
Tasas de histerectomías según la etnia
La histerectomía es un factor de confusión para la evaluación de la
menopausia, ya que interrumpe el patrón de sangrado y, por tanto,
no puede apreciarse el cese de la función ovárica.
La etnia se ha asociado con diferencias en la prevalencia de
mujeres histerectomizadas. Esto podría indicar diferencias en
la incidencia de condiciones benignas, como los fibromas uteri105
nos, sangrado anormal, endometriosis y el prolapso de órganos
pélvicos (mayor en las mujeres afroamericanas e hispanas),
que podrían explicar su tendencia a sufrir una histerectomía
a una edad más temprana en comparación con otros grupos
étnicos.
3
Otros posibles modificadores pueden diferir según el origen étnico y ser debidos a diferentes antecedentes genéticos, tales como
enzimas que sintetizan esteroides sexuales y genes que regulan el
metabolismo4. Una explicación plausible de las variaciones genéticas
para los síntomas podría basarse en las vías de síntesis hormonal.
Diferencias étnicas en la detección de la menopausia y su sintomatología
La menopausia no es un motivo de consulta frecuente entre las
mujeres inmigrantes4. Más de la mitad de éstas no consultan habitualmente a su médico por sintomatología menopáusica (53,7%).
Según la opinión de los médicos participantes en el estudio MIAS,
las mujeres latinoamericanas y las de Europa del Este son las que
realizan más consultas por sintomatología menopáusica, mientras
que las magrebíes y las del África subsahariana, las que menos.
Las asiáticas quedarían en una posición intermedia2.
En las mujeres inmigrantes, igual que en la población autóctona, los
sofocos, la sequedad vaginal, la falta de deseo sexual y la sintomatología depresiva son las causas más frecuentes de consulta médica
en la menopausia. Numerosos estudios han sugerido que el origen
étnico influye en cómo percibe la mujer sus síntomas.
Ciertos síntomas que afectan a casi todas las partes del cuerpo
han sido, en un momento u otro, atribuidos a la menopausia. Entre
ellos están los problemas urinarios, la depresión, la tensión nerviosa, las palpitaciones, la cefalea, el insomnio, la falta de energía,
la retención de líquidos, el dolor de espalda, la dificultad de concentración y los mareos. Sin embargo, ahora se reconoce que la
mayoría de esos síntomas no son específicos de la menopausia.
Muchos de ellos tienen que ver con el proceso del envejecimiento
y la mayoría son comunes a mujeres y hombres.
La raza/etnia, el peso, el estilo de vida y los factores socio-económicos pueden exacerbar el riesgo de desarrollar síntomas menopáusicos, aunque existen factores como la dieta o factores sociopolíticos que podrían desempeñar un papel en la forma en cómo los
sienten y cómo los refieren las mujeres.
La tabla 1 muestra los principales síntomas de la menopausia y su
asociación con la etnia según se desprende de estudios realizados
en poblaciones multirraciales5.
Tabla 1. Relación de síntomas menopáusicos comunes con la etnia en el Study of Women’s Health Across the Nation
Síntoma o condición
Mayoría (%)
Menor (%)
Menopausia temprana/prematura
Hispana (3,7)
Japonesa (0,8)
Histerectomía por condiciones benignas
Síntomas vasomotores
Síntomas vaginales
Afroamericana (OR: 1,66; 95% IC: 1,46–1,88)
Afroamericana (46,5)
Hispana (17,9–58,6)
China/Japonesa (OR: 0,44; 95% IC: 0,34–0,56)
Caucásica (28,9)
Caucásica (21,2)‡
Síntomas depresivos
Japonesa (OR: 1,39; 95% IC: 0,93–2,17)
China (OR: 0,51; 95% IC: 0,33–0,79)
Dificultad para conciliar el sueño
Hispana (14,4)
Japonesa (6,5)
Se presentan los datos como el porcentaje de mujeres que experimentan el síntoma o condición, o como un OR, con las mujeres caucásicas = 1,0 y un apropiado 95% IC.
Las mujeres hispanas refirieron más vergüenza o malestar asociado con los sofocos. ‡No se compararon otros grupos étnicos. IC: Intervalo de confianza; OR: Odds ratio.
106
4e
En la población de mujeres inmigrantes de nuestro país, y en opinión
de los médicos, los principales motivos de consulta por sintomatología
menopáusica en las diferentes etnias son los expuestos en la tabla 22.
Tabla 2. Principales motivos de consulta por sintomatología menopáusica por etnias2
Síntoma
%
Latinoamericanas
Ansiedad
20,7
15,3
Dispareunia
207
Falta de deseo
%
Europa del
Este
%
Asiáticas
3,2
15,8
18,2
13,9
11,8
21,0
9,1
32,9
5,6
9,8
29,0
15,1
Falta de energía
17,1
12,5
11,8
13,2
18,2
Incontinencia
urinaria
8,5
9,7
9,8
13,2
18,2
Irritabilidad
17,1
11,1
9,8
18,4
18,2
Molestias
musculares y
articulares
12,2
13,9
11,8
7,9
9,1
Palpitaciones
14,6
11,1
11,8
7,9
6,1
Sequedad
vaginal
41,5
18,1
17,7
44,8
21,2
Sintomatología
depresiva
28,0
9,7
2,0
26,3
12,1
Sofocos
63,4
25,0
17,6
65,8
21,2
Trastornos del
sueño
15,8
15,3
13,7
19,7
9,1
0
0
2,0
1,3
3,0
2,4
47,2
56,9
5,3
42,4
Otros
No consulta por
sintomatología
menopáusica
%
%
Magrebíes Subsaharianas
Entre los principales problemas expresados por los médicos a la
hora de diagnosticar a estas mujeres están la diferente percepción
que tienen de la menopausia, sobre todo las mujeres latinoamericanas y las de Europa del Este, y cómo explican los síntomas. La
reducción de la libertad de la mujer para expresarse por presencia
de familiares en la consulta es, como en cualquier consulta médica, mucho mayor en las mujeres magrebíes que en el resto. En
la tabla 3 se detallan estos problemas según su frecuencia en los
grupos étnicos más frecuentes en nuestro país2.
Tabla 3. Principales problemas expresados por ginecólogos y médicos de familia en el
diagnóstico de la menopausia o en el abordaje de sus síntomas2
%
Latinoamericanas
%
Magrebíes
%
Subsaharianas
%
Europa del
Este
%
Asiáticas
Diferente
percepción de
la menopausia
47,6
65,3
72,6
38,2
66,7
Explicación de
los síntomas
34,1
41,7
39,2
39,5
36,4
Exploración
física y/o
radiológica
11,0
18,1
7,8
14,5
9,1
Reducción
libertad de la
mujer por la
presencia de
familiares en la
consulta
2,4
54,2
31,4
2,6
30,3
Problemas
Síntomas vasomotores
Los sofocos y los sudores nocturnos son los síntomas más frecuentemente asociados a la menopausia, aunque su prevalencia
varía según los entornos culturales6. En general, son más comunes
en las mujeres europeas y norteamericanas que en las de otras
poblaciones; se calcula que afectan al 45% de las norteamericanas y hasta al 80% de las holandesas. Por el contrario, sólo se
dan en alrededor del 17% de las japonesas y no se producen en
las mujeres mayas de América Central. Los sofocos y los sudores
nocturnos suelen ser más pronunciados en las mujeres que han
tenido menopausia inducida que en las que han tenido menopausia natural.
La incidencia de los síntomas de la menopausia en las mujeres de
los países en desarrollo parece ser bastante más baja que en las
mujeres de Europa y América del Norte. Sin embargo, para la mayoría de los estudios en países en desarrollo se han utilizado las
mismas listas de síntomas que para los estudios en países desarrollados. En consecuencia, no se puede saber si las mujeres de
los primeros de esos países experimentan síntomas distintos en la
menopausia ni tampoco la manera como se tratan dichos síntomas.
107
En la mayoría de estudios, así como en el estudio MIAS anteriormente comentado2, las mujeres latinoamericanas son las que
refieren asociaciones más negativas (vergüenza) con la sintomatología vasomotora, comparado con los otros grupos étnicos. Por
el contrario, las mujeres asiáticas tuvieron menor sintomatología
vasomotora en general.
En contra de lo que se pensaba previamente, el aumento de tejido adiposo puede estar asociado con una mayor probabilidad de
síntomas menopáusicos, debido a sus propiedades aislantes7. Es
importante reconocer el papel de la adiposidad en la predicción
de los síntomas menopáusicos, ya que se ha evidenciado que el
índice de masa corporal (IMC) varía considerablemente con respecto a la etnia.
La interacción de la adiposidad con mayores tasas de histerectomía y de menopausia temprana va a favorecer el incremento de
los síntomas vasomotores en las mujeres afroamericanas e hispanas (figura 1) y pudiera explicar su mayor riesgo, casi el doble, de
esta sintomatología común de la menopausia.
Síntomas vaginales
Aproximadamente un 30-40% de las mujeres experimentan
dispareunia o sequedad vaginal, y los síntomas persisten mucho después de la menopausia en al menos el 26% de las
mujeres9.
Las mujeres de Europa del Este y las mujeres latinoamericanas
son las que más consultas realizan acerca de sequedad vaginal.
Esto concuerda con los resultados del Women’s Health Initiative
Study, en el que las mujeres posmenopáusicas hispanas reportaron los índices más altos de irritación vaginal10.
Estado de ánimo
Durante la transición menopáusica muchas mujeres manifiestan
un peor estado anímico. La irritabilidad y el nerviosismo, asociados con la transición temprana, parecen estar vinculados a
las fluctuaciones hormonales. La perimenopausia tardía se ha
asociado con síntomas de depresión en comparación con la premenopausia.
Como en otros informes11, los resultados de la encuesta MIAS2
destacan que las mujeres hispanas son más propensas a expresar
síntomas depresivos, irritabilidad, ansiedad y falta de energía, que
las mujeres chinas y japonesas.
Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño aumentan durante la perimenopausia. No
está aclarado si la progresiva aparición de trastornos del sueño en
las mujeres es debida al envejecimiento, al estrés, a problemas
psicosociales y físicos, o a los efectos de los cambios hormonales
asociados con la menopausia.
Figura 1. Prevalencia de síntomas vasomotores (Study of Women’s Health Across the
Nation)8
108
Se han descrito cambios étnicos específicos en la eficiencia del
sueño percibido en mujeres de mediana edad12. En nuestro medio,
las mujeres de Europa del Este, seguidas por las latinoamericanas
y las magrebíes, son las que más consultas realizan sobre trastornos del sueño. También son las asiáticas las que menos consultan
4e
por este síntoma. Las mujeres refieren dificultad para dormir, que
se manifiesta como retardo en conciliar el sueño y en despertarse
temprano por la mañana.
tre las mujeres hispanas en el estudio Study of Women’s Health
Across the Nation13 en la medida en que a mayor conocimiento del
idioma mayor calidad de vida general referida.
Calidad de vida
Sexualidad
Existen dudas en si el estatus menopáusico está asociado con
la calidad de vida global entre mujeres multiétnicas y si esta
asociación varía según la raza/etnia. Las mujeres perimenopáusicas tempranas informan menor calidad de vida en comparación con las premenopáusicas en los análisis no ajustados,
pero el estado menopáusico no se asocia con la calidad de vida
cuando los análisis se ajustan por otras variables. En modelos multivariables, estar casada y tener niveles bajos de estrés
percibido se asocia con una mejor calidad de vida en todos los
grupos raciales/étnicos13.
La relación de la menopausia con la función sexual es de particular
interés debido a los cambios fisiológicos y psicosociales que se
producen en ese momento. El comportamiento sexual tiene un
fuerte componente cultural.
En general, en cuanto los nuevos inmigrantes se adaptan a la cultura dominante de su nuevo país de adopción, hay una expectativa
de asimilación y aceptación. Este fenómeno se ha observado en-
4
A pesar del amplio rango de variables, se encuentran diferencias étnicas para la excitación, dolor, deseo y la frecuencia de
relaciones sexuales. Las mujeres hispanas refieren menor placer y excitación, coherente con la cultura hispana y el valor del
machismo. Las mujeres asiáticas tienden a participar menos en
las diferentes manifestaciones de la sexualidad que las mujeres
occidentales ya que la sexualidad está vinculada a la procreación14. Es importante conocer estas diferencias al hablar con las
mujeres de la función sexual.
Aspectos a considerar en el tratamiento por etnias
Terapia Hormonal en la Menopausia
Los períodos perimenopáusico y posmenopáusico de la vida tienen
características que son parte del proceso de envejecimiento y no
siempre requieren medidas terapéuticas. Sin embargo, los sofocos
y los síntomas de atrofia urogenital pueden necesitar tratamiento
hormonal sustitutivo (THS), el tratamiento más efectivo. Una menopausia precoz (antes de los 40 años), sea natural o inducida, es
una indicación para el tratamiento prolongado con hormonas, por lo
menos hasta llegar al promedio de edad de la menopausia natural.
Las guías actuales recomiendan el uso de estrategias individualizadas,
un tratamiento específico que tenga en cuenta las necesidades, preferencias y factores de riesgo de cada paciente. Cuando se instaura la
terapia hormonal, es esencial que las pacientes sean informadas de
las opciones de tratamiento (dosis y vía de administración) (tabla 4).
Dada la publicidad mediática que ha recibido la terapia hormonal tras
la publicación del Women’s Health Initiative Study, las actitudes de las
mujeres hacia la misma han cambiado de forma drástica, disminuyendo el porcentaje de mujeres que apoyan el uso de la terapia hormonal.
Andrógenos
La producción de andrógenos generalmente se conserva en la
menopausia y, por lo tanto, las mujeres posmenopáusicas no suelen sufrir de déficit de andrógenos y no requieren el reemplazo de
andrógenos de rutina. La definición de deficiencia de andrógenos
109
femenina no es lo suficientemente precisa y puede llevar a un
sobrediagnóstico.
Aunque la función sexual es multifactorial, la adición de andrógenos puede ser útil, particularmente en las mujeres menopáusicas
quirúrgicas16. El reemplazo de andrógenos en las mujeres posmenopáusicas sanas no ha mostrado ningún efecto beneficioso en
los ensayos publicados.
El reemplazo de andrógenos se debe reservar para las mujeres
con déficit de andrógenos grave debido a una causa establecida y
cuando la mujer presente signos y síntomas clínicos.
Estudios clínicos aleatorizados y controlados sobre la sustitución
de andrógenos en mujeres con ooforectomía bilateral o insuficiencia suprarrenal han demostrado unos efectos beneficiosos significativos, en particular sobre la calidad de vida relacionada con la
salud y la función sexual, que estaba dañada al inicio del estudio.
Tabla 4. Recomendaciones actuales para el uso de terapia hormonal
Individualizar la terapia de acuerdo con las necesidades, preferencias y factores
de riesgo de cada paciente.
El tratamiento debe ser específico para cada mujer y apropiado para los
síntomas de la menopausia.
Debe utilizarse la menor dosis eficaz.
No debe prescribirse como prevención de la enfermedad cardiovascular.
El tratamiento debe ser revisado periódicamente para el control de los síntomas
y los efectos secundarios y, en caso necesario, para ajustar la dosis.
caseros y los productos naturales son las alternativas terapéuticas preferidas en general por las mujeres inmigrantes. Para los
colectivos más cercanos al nuestro (latinoamericanas y europeas
del este), el tratamiento más utilizado son los productos naturales
comprados en farmacia. Entre las mujeres magrebíes, subsaharianas y asiáticas, lo más utilizado para aliviar los síntomas de la
menopausia son los remedios caseros2.
Algunos productos de fitoterapia, las modificaciones del estilo de
vida y las estrategias de cómo afrontar los síntomas vasomotores,
han demostrado algunos resultados positivos en el alivio de éstos,
aunque los datos disponibles sobre la efectividad de estos tratamientos sean relativamente débiles.
Fitoterapia
En diversas situaciones, las isoflavonas pueden ser una alternativa
terapéutica en el climaterio, si bien antes de poder proceder a la
realización de recomendaciones generales acerca del consumo de
preparados de isoflavonas, se necesitan ensayos clínicos específicos, de diseño adecuado, con preparados normalizados en cuanto al
contenido en isoflavonas y sus tipos, principalmente de genisteína, y
con suficiente número de pacientes y tiempo de estudio17 (tabla 5).
Debido a la alta prevalencia de uso de la fitoterapia (soja para los
sofocos) es necesario indagar sobre su utilización en las mujeres.
Tabla 5. Recomendaciones del uso de fitoestrógenos para las sofocaciones
Adaptado del Posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia sobre THS 200915.
Terapias alternativas y modificaciones de estilo de vida
Un número significativo de mujeres usan terapias complementarias o alternativas para controlar sus síntomas menopáusicos. La
raza/etnia es un importante predictor de uso de terapias alternativas. Los inmigrantes pueden provenir de culturas donde las
prácticas de medicina alternativa son comunes, por lo que conocer
su uso es muy útil. Como muchos estudios reflejan, los remedios
110
La evidencia disponible señala que las isoflavonas mejoran moderadamente
los síntomas vasomotores, especialmente en mujeres con un mayor número de
sofocos.
Se sugiere que la dosis adecuada de isoflavonas estaría entre 40-80 mg/día,
con un contenido mínimo de genisteína de 15 mg.
Los estudios que analizan el efecto de las isoflavonas en la sintomatología vasomotora en mujeres con cáncer de mama, estén tratadas o no con tamoxifeno,
no han demostrado un efecto beneficioso.
Adaptado del Posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia sobre Fitoestrógenos
200817.
4e
Modificaciones del Estilo de Vida
Preferencias de tratamiento según etnias
Las técnicas de relajación y las psicoeducativas reducen la intensidad de los sofocos, la ansiedad y/o la depresión. Aunque muchos
estudios con métodos de comportamiento para mejorar los síntomas climatéricos han referido una tendencia o una mejoría estadísticamente significativa, una revisión crítica ha revelado que la mayoría de los estudios no tenían el poder suficiente debido al pequeño
tamaño muestral18. Además, el riesgo de sesgo en estos estudios
de comportamiento es generalmente alto, en parte debido a la relación paciente-terapeuta. Teniendo en cuenta que el tratamiento con
placebo durante 4 semanas ha demostrado reducir los sofocos en
aproximadamente un 30-40%, la evaluación de resultados mediante la comparación de observaciones de referencia con las medidas
postintervención es probable que introduzca un sesgo de efecto placebo que pudiera confundir la interpretación de los datos18.
Los resultados del estudio MIAS han revelado una clara preferencia del colectivo de inmigrantes por los remedios caseros (78%) o
productos naturales comprados en farmacia (78%) frente a otras
terapias convencionales como la THS (47,6%) u otros (22%)2. En la
tabla 6 se muestra, según la opinión de los médicos participantes en
el estudio, las preferencias de tratamiento en cada colectivo.
Las modificaciones del estilo de vida pueden aliviar algunos de los
síntomas. Por ejemplo, usar varias capas de ropa durante el día,
hacer ejercicio de forma regular, o mantener un ambiente fresco
(18°C) por sí solo puede reducir la frecuencia de los sofocos, sobre
todo durante las noches, cuando los sofocos provocan despertares.
5
Tabla 6. Preferencias de tratamiento para la menopausia según grupo étnico2
%
Latinas
%
Magrebíes
%
Subsaharianas
%
Europa del
Este
%
Asiáticas
Otros tratamientos médicos
11,0
8,5
9,5
11,4
16,1
Productos
naturales
(comprados en
farmacia)
58,5
22,0
19,1
54,3
32,3
Remedios
caseros
32,9
81,3
83,3
15,7
64,5
Tratamiento
hormonal
34,1
1,7
2,4
42,9
0
Tratamientos
Aspectos a considerar en el seguimiento por etnias
Aunque también sucede en la población autóctona, el mayor problema entre las mujeres inmigrantes es la aceptación y cumplimiento
del tratamiento y el seguimiento postratamiento. Una posible razón
sería la diferente percepción de la menopausia y el uso de diferentes
prácticas preventivas o terapéuticas propias de su cultura, sin observarse grandes diferencias entre los distintos colectivos.
Para facilitar el seguimiento de la mujer inmigrante se han de aplicar las mismas recomendaciones que en cualquier otra mujer autóctona, respetando su individualidad, su contexto sociocultural y
las experiencias previas que haya vivido. En las mujeres inmigrantes procedentes de países en desarrollo, su salud al llegar la me-
nopausia puede haber sido ya minada por las difíciles condiciones
del trabajo y del hogar, las gestaciones repetidas, las experiencias
traumáticas de la reproducción, la dieta inadecuada, la exposición
a agentes infecciosos y la insuficiencia de los servicios de salud
pública y asistencia médica.
A pesar de la creciente evidencia de que los factores de riesgo
pueden variar entre los grupos raciales y étnicos, los programas
de salud pública y las guías nacionales para la prevención de enfermedades siguen centrándose en la identificación de factores
de riesgo en la población general sin atender a las necesidades
específicas de los grupos étnicos.
111
5.1. Control de los síntomas
En lo que respecta al control de los síntomas, hay que remarcar que se han atribuido muchos síntomas a la menopausia,
pero sólo los trastornos vasomotores y la sequedad vaginal se
han asociado de forma consistente con este momento de la
vida. Otros síntomas comunes como los cambios de humor,
trastornos del sueño, incontinencia urinaria, cambios cognitivos, quejas somáticas, disfunción sexual y la menor calidad de
vida podrían ser secundarios a otros síntomas, o relacionados
a otras causas. Los ensayos de terapias para los trastornos
vasomotores han evidenciado la mejora con la administración
de estrógenos, pero poco o ningún beneficio con otros agentes,
debiéndose también considerar los efectos adversos de estos
tratamientos alternativos.
La preocupación por la prescripción de la THS en España es
alta. Los efectos adversos y el miedo al cáncer son los factores
condicionantes negativos de la THS, mientras que las quejas
climatéricas, la calidad de vida y la prevención de la osteoporosis son los factores condicionantes positivos. Existe una mayor
predisposición de los especialistas (ginecólogos) por recomendar la THS que por parte de los médicos de atención primaria.
Se recomienda usar la dosis eficaz más baja durante el menor
tiempo posible y reevaluar la terapia hormonal todos los años.
5.2. Prevención y detección de enfermedades
España es un claro ejemplo de país que recibe a muchos emigrantes
con sus propias características, necesidades y patologías de salud.
Las peculiaridades de cada nacionalidad tendrán “una adaptación lenta” y ciertas patologías que no eran comunes en su medio ambiente
habitual las sufrirán al migrar a otro lugar con distintos hábitos, especialmente alimentarios.
Los esfuerzos para reducir las disparidades de salud entre las mujeres
de las minorías deben centrarse no sólo en el proceso de diagnóstico
y tratamiento, sino también en los factores culturales y socioeconómi112
cos que tienen un impacto en estas mujeres. La respuesta debe ser la
modificación de la práctica y los sistemas de atención.
Aún habiendo cobertura sanitaria universal en España, todavía prevalecen disparidades (desigualdades sociales en salud) raciales y étnicas
en el cribado del cáncer ginecológico y mamario. Dado que la supervivencia del cáncer de mama y de cuello uterino depende de la detección
temprana y la prevención, las disparidades en la atención de salud, la
calidad institucional, el prejuicio del profesional sanitario y las creencias
culturales pueden contribuir a la carga desproporcionada de estos cánceres en mujeres de minorías raciales/étnicas.
Cáncer de Mama
El cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en las
mujeres en todo el mundo. No sólo la incidencia de cáncer de mama
es más alta entre las mujeres blancas, sino que el riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta con el mayor nivel socioeconómico,
de tal manera que las mujeres más ricas en todas las razas y grupos
étnicos tienen un riesgo mayor que las mujeres menos prósperas en
los mismos grupos. Se desconocen las razones de esta asociación,
pero podría estar mediada por la variación en la exposición ambiental,
la dieta y otros factores de riesgo tales como la densidad mamaria.
Aunque la incidencia de cáncer de mama es menor para las mujeres de minorías étnicas que para las mujeres blancas, el estadio
en el momento del diagnóstico y la supervivencia son a menudo
mucho peores (figura 2). La etiología de la disparidad étnica en el
cáncer de mama es multifactorial, incluyendo diferencias en las
características del tumor, la genética, el acceso a la sanidad, la
prevalencia de factores de riesgo, la participación en el screening
y en los procesos de atención, tales como la prontitud en el diagnóstico y la calidad en comunicarlo y en el tratamiento.
Cuando las mujeres que viven en la pobreza desarrollan cáncer de
mama, son más propensas a ser diagnosticadas en una fase avanzada, tienen menos probabilidades de ser tratadas con cirugía conservadora de mama y de radioterapia cuando tienen enfermedad en estadio
temprano, y tienen menos probabilidades de sobrevivir a su enferme-
4e
dad que las mujeres más adineradas. Ciertamente, en nuestro medio
hay una mayor proporción de mujeres inmigrantes y de minorías étnicas que de mujeres autóctonas que viven en la pobreza.
diferentes entre los distintos grupos culturales. Las mujeres blancas
difieren en la prevalencia de factores de riesgo de cáncer de mama
comparado con las asiáticas, africanas y latinoamericanas.
Las diferencias en la incidencia del cáncer de mama y los resultados
atribuidos a la susceptibilidad hereditaria debido a la ascendencia
racial pueden ser factores de confusión por las diferencias en factores de riesgo conocidos del cáncer de mama que a menudo son
Factores de riesgo tradicionales, como la menarquia, posponer
la maternidad, la obesidad y la menopausia confieren un mayor
riesgo a través de grupos raciales/étnicos. Sin embargo, la prevalencia de estos factores de riesgo varía en los diferentes grupos (tabla 7). La densidad mamaria aparece como un factor de
riesgo significativo para el cáncer de mama; una mayor densidad
mamaria se asocia con un mayor riesgo. La densidad mamaria
parece ser un factor de riesgo con distinta incidencia entre las
poblaciones étnicas.
Las mujeres de minorías étnicas tienen históricamente tasas ligeramente inferiores de screening mamográfico que las blancas. Las
diferencias entre grupos son principalmente en la frecuencia del
screening.
Figura 2. Cáncer de mama: tasas de incidencia y de mortalidad por raza / etnia en los
EE.UU. (2000-2004)19
*AA/PI: Asiático-americanas/Islas del Pacífico. **AI/AN = Indio-americanas/Nativas de Alaska.
La supervivencia del cáncer de mama para todas las mujeres es en
la actualidad del 89% a los 5 años posdiagnóstico19. Esta tasa es menor en mujeres con enfermedad más avanzada y de mayor tamaño
tumoral al diagnóstico, estado socioeconómico más bajo y aparición
antes de los 40 años (más probable en mujeres negras). Cuando los
datos de supervivencia del cáncer de mama son estratificados por
Tabla 7. Diferencias en la prevalencia de factores de riesgo tradicionales entre grupos raciales/étnicos*20
Historia familiar
(%)
Menarquia
temprana (%)
No paridad o
tardía‡ (%)
Historia de biopsias benignas (%)
Mayor IMC
PM (%)
Consumo de
alcohol§ (%)
Uso de TH PM¶
(%)
Afroamericanas
12
24
19
19
51
2
26
Asiáticas/Islas Pacífico
9–12
21
14–27
17
11
1
29–48
Latinoamericanas
9
25
18
15
37
2
35
Nativas americanas
14
24
14
18
44
3
35
Blancas
14–17
22
19–59
20
28
4
43–54
*Cuando se dispuso de estimaciones de diversas fuentes, se presentó un rango de porcentajes (datos tomados de Chlebowski RT et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 439–448; Kerlikowske K et al. Arch Intern Med 2005; 165;
1.862–1.868).
‡≥ edad 30 años. § ≥ 2 copas/día. ¶Previo a 2003. TH: Terapia hormonal; PM: Posmenopáusica; IMC: Índice masa corporal.
113
raza/etnia, las mujeres negras tienen menos probabilidades de sobrevivir que las mujeres blancas, con tasas de supervivencia a 5 años del
77% y 90%, respectivamente19. Esta discrepancia ha sido atribuida a
la detección del mismo en etapas más avanzadas y a peores tasas de
supervivencia específicas por estadio, haciendo hincapié en la importancia de la detección precoz y el diagnóstico. Además, las mujeres
negras son más propensas que las mujeres blancas a tener tumores
agresivos que se asocian a un peor pronóstico global19.
Cáncer de Cérvix
El cáncer de cuello de útero es el tumor más frecuente entre las mujeres
de países en desarrollo y el segundo en el ámbito mundial (figura 3).
La incidencia de este tumor varía mucho, correspondiendo a América
Latina la tasa más alta y a España una de las incidencias más bajas.
para hacerla y lo que pretendemos con ello, efectuando la exploración
en presencia de otra mujer y contando con el consentimiento del marido.
El estatus social de la mujer del África subsahariana es inferior al
del hombre. No suelen estar acostumbradas a revisiones ginecológicas ni a medidas de prevención. Debido a la falta de asistencia
sanitaria en el país nativo, es posible que nunca hayan sido visitadas por un ginecólogo o matrona.
Las mujeres chinas apenas acuden a la consulta ginecológica y
rara vez se dirigen a los servicios sanitarios, dado que prefieren
otra forma de atención médica más en sintonía con la medicina
tradicional china. Las mujeres de este colectivo sólo acuden al sistema sanitario cuando las necesidades de salud no se han podido
resolver dentro del propio grupo.
El riesgo de desarrollar cáncer de cuello de útero aumenta con la edad.
La mayor incidencia y mortalidad por esta causa se encuentra en las
mujeres de 40 a 60 años, por eso es importante que sobre todo las mujeres después de la menopausia se hagan una citología cervicovaginal.
Distintos elementos han sido implicados como factores de riesgo
en el desarrollo del cáncer de cérvix, siendo la infección por el virus del papiloma humano el factor de riesgo más importante para
la aparición de la enfermedad. La infección se relaciona, como el
resto de infecciones de transmisión sexual (ITS), con el elevado
número de parejas sexuales (tanto de las mujeres como de sus
compañeros) y con la no utilización de preservativo.
Las mujeres latinoamericanas tienen una formación más liberal sobre las relaciones sexuales y los métodos anticonceptivos y, pese
a sus limitaciones económicas, están acostumbradas a acudir a la
consulta ginecológica y a realizarse el Papanicolau, incluso si para
ello deben pagar considerables cantidades de dinero. En este grupo
de población es frecuente el inicio de relaciones sexuales precoces.
Las mujeres magrebíes suelen mostrarse muy reacias a las exploraciones ginecológicas, sea por inhibiciones femeninas o por la desconfianza
del marido, y a menudo no admiten ser exploradas por un agente de
salud varón (comadrón o ginecólogo). Hemos de explicar los motivos
114
Figura 3. Incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix según raza/etnia en los EE.UU
(1998-2002)19
*AA/PI: Asiático-americanas/Islas del Pacífico.
Ante el aumento en nuestro sistema de salud de consultas
de mujeres de origen latinoamericano, procedentes de lugares con mayor incidencia de cáncer de cérvix, debe plantearse si la aplicación del programa de detección entre ellas debe
modificarse en cuanto al inicio o la periodicidad de la prueba.
4e
Osteoporosis
El factor de riesgo más importante para la pérdida ósea en mujeres de mediana edad es la menopausia. Mientras que las mujeres pierden aproximadamente el 50% de su hueso trabecular y
30% de su hueso cortical en el curso de su vida, casi la mitad de
la pérdida sucede durante los primeros 10 años después de la
menopausia. Se desconoce por qué algunas mujeres al llegar a
la menopausia pierden hueso más rápidamente que otras. Varios
estudios han encontrado que el peso corporal es un factor determinante de la tasa de pérdida de densidad mineral ósea, mientras
que la etnia, por sí sola, no lo es.
Sin embargo, hay una gran disparidad en la densidad mineral ósea
(DMO), el recambio óseo y la incidencia de fracturas entre los grupos étnicos21. Las diferencias étnicas en la DMO pudieran reflejar
diferencias en el pico de DMO, las tasas de pérdida ósea, o ambas
cosas. Las mujeres de raza negra tienen mayor DMO cortical y
trabecular que las caucásicas, y esta diferencia podría explicar su
menor incidencia de fracturas osteoporóticas.
La mayor disparidad en cuanto a la osteoporosis es que incluso la clasificación densitométrica de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) y la relación entre la densidad mineral ósea y el
riesgo de fractura se limita a las mujeres caucásicas. Además,
las sugerencias para la intervención terapéutica basadas en las Tscores de la National Osteoporosis Foundation están restringidas
a las mujeres blancas. En la práctica diaria, a falta de mejores
criterios, los médicos utilizan el mismo umbral de T-score (≥ -1,5)
en presencia de factores de riesgo además de la menopausia o
un T-score de ≥ -2,0 o menor en ausencia de factores de riesgo
para todas las mujeres (blancas y no blancas). Sin embargo, no
está claro si los factores de riesgo no dependientes de la DMO,
establecidos principalmente en grandes estudios dominados por
las mujeres blancas, son válidos en las poblaciones no blancas
(por ejemplo, el bajo peso corporal).
Además de los múltiples riesgos de fractura ósea, los riesgos no
esqueléticos como la demencia, problemas de visión, debilidad,
y otros factores influyen en gran medida en el riesgo de caídas
y fracturas. No obstante, casi toda la evidencia proviene de estudios en los que se ha incluido predominantemente a poblaciones
blancas. Es necesario conocer cómo influyen estos factores en los
riesgos de caídas y fracturas en las poblaciones no blancas, tanto
para identificar a las pacientes inmigrantes de alto riesgo de fractura (cuándo iniciar la evaluación densitométrica y qué seguimiento) como para ayudar a los médicos a decidir sobre la importancia
relativa de determinadas intervenciones terapéuticas (farmacológicas frente a tratamiento no farmacológico) para cada paciente.
Enfermedad Cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte
en todos los países del mundo, independientemente de si son ricos
o pobres, y su incidencia aumentará en los próximos años debido
al incremento de la obesidad y de la hipertensión en la población.
El patrón de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en
la población inmigrante es muy similar al encontrado en investigaciones realizadas en otros países y probablemente refleje la
carga de enfermedad en sus lugares de origen. Los inmigrantes
del África subsahariana muestran las mayores tasas de mortalidad
global por enfermedades cardiovasculares, mientras que los procedentes de América del Sur presentan la menor. La mayor tasa
de mortalidad por enfermedad cerebrovascular se observa en los
inmigrantes de América Central y el Caribe.
Aunque ningún estudio ha examinado sistemáticamente las diferencias en el efecto de los factores de riesgo en los distintos
grupos étnicos, la literatura describe variaciones étnicas en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Se han informado
diferencias étnicas en la aterosclerosis, enfermedad cardiovascular y el metabolismo de los lípidos22. Las posibles explicaciones
incluyen diferencias en la prevalencia de factores de riesgo, nivel
socioeconómico (que representa un trato desigual) y los factores
ambientales y genéticos.
Es evidente que en todo el mundo las mujeres a partir de los 55
años de edad presentan elevadas tasas de cardiopatía corona115
ria pero habría que obtener información complementaria sobre
factores de riesgo, lesiones precursoras, presentación clínica y
pronóstico en las diferentes etnias. Tampoco se conoce la medida en que la dieta y el entorno sociocultural afectan al riesgo, ni
la prevalencia de “factores de riesgo occidentales” como son el
colesterol elevado, la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo.
6
La senilidad
ACTITUDES HACIA LA MENOPAUSIA Y EL ENVEJECIMIENTO
La menopausia puede ser un fenómeno biológico universal, pero la
experiencia individual de la menopausia es una realidad variable,
multifacética y multidimensional para las mujeres de las diferentes partes del mundo. Cómo percibe y responde una mujer a la
menopausia está influenciado por su cultura y su visión hacia el
envejecimiento y la sexualidad. Las actitudes varían entre los grupos étnicos y el estatus menopáusico (es decir, desde la premenopausia hasta la posmenopausia).
En los países desarrollados culturalmente orientados hacia la juventud, la percepción de la menopausia se suele caracterizar por
el temor a la vejez, a la pérdida de categoría y a la merma de la
sexualidad. La actitud hacia la menopausia puede ser distinta se-
116
Es de suponer que en el metabolismo de los lípidos y y en las
hormonas involucradas haya diferencias según los grupos étnicos.
Es imprescindible un mejor conocimiento de la historia natural de
la cardiopatía coronaria en distintos entornos culturales y su relación con la menopausia y el proceso de envejecimiento para las
mujeres de los países en desarrollo.
gún los valores culturales de las diferentes sociedades. El cese de
la fecundidad y la menstruación es, en la vida de muchas mujeres,
un hecho positivo que las libera de los riesgos del embarazo y de
las trabas culturales impuestas a su vida social y religiosa. En el
África subsahariana, por ejemplo, los años de la posmenopausia
se suelen apreciar como el periodo en que las mujeres gozan del
mayor respeto de sus familias y comunidades.
En la posmenopausia tardía y cercana la senilidad, la detección selectiva de enfermedades (por ejemplo la hipertensión y el cáncer)
y la educación debieran formar parte de la atención sanitaria a las
mujeres inmigrantes. Para una atención integral a la mujer inmigrante el personal de salud deberá estar bien informado de las actitudes de las mujeres de minorías étnicas hacia el envejecimiento.
4e
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Lecturas recomendadas
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117
5
Cuidados de enfermería/matrona
Mª Dolors G. Chacón Sánchez
5
1
Introducción
Las dificultades de la migración, junto a las condiciones de vida,
originan desigualdades sociales que generan desigualdades
en salud. Los profesionales de enfermería tenemos que ser sensibles a dichas desigualdades. Por ello en las intervenciones de
enfermería, tanto individuales como colectivas, tenemos que tener
presente estos dos factores: inmigración como desigualdad e inmigración como contextos culturales diversos1.
Las culturas de las diferentes poblaciones y su concepto de salud
y enfermedad son distintas en función de su procedencia. Según
Madeleine Leininger (Modelo de Enfermería Transcultural) el
cuidado de la salud tiene semejanzas y diferencias de acuerdo
con el contexto cultural en que se encuentra1. Estas diferencias
y semejanzas del cuidado cultural deben ser identificadas y comprendidas para que las enfermeras y matronas sean eficientes al
2
asistir a las personas de diferentes culturas, ofreciendo un cuidado
culturalmente congruente. La salud en sí misma tiene diversidad
de interpretaciones y vivencias según la cultura en la que se encuadra; la actitud ante la enfermedad y los métodos utilizados para
luchar contra ella difieren de una sociedad o cultura a otra2.
Para ofrecer una correcta atención sanitaria a la población inmigrante es necesaria una aproximación y un mejor conocimiento de
su situación y de sus necesidades, lo que nos permitirá una mejor
planificación de los cuidados de salud de este colectivo.
Los principales problemas de salud de la mujer inmigrante están relacionados con su salud sexual y reproductiva. Se han de reconsiderar las diferentes etapas de su vida -edad fértil, embarazo, parto,
puerperio y menopausia- que requieren un abordaje específico3.
Salud reproductiva e inmigración
Es conveniente conocer algunos aspectos sociosanitarios específicos de la mujer inmigrante, referentes a su salud sexual y reproductiva, que nos pueden ayudar a desarrollar un plan de cuidados de
enfermería que dé una mejor respuesta a sus necesidades de salud.
2.1. Sexualidad
En lo que a la vida sexual se refiere, ésta se ve condicionada por la
valoración que se le atribuye según el país de origen, así como por
las creencias religiosas y su influencia en la toma de decisiones.
Para muchas de las mujeres las costumbres de nuestra sociedad
pueden estar en contradicción con las creencias y maneras de entender y vivir su sexualidad hasta el momento en su país de origen4.
En muchas de las mujeres africanas, la virginidad sigue siendo
en los medios rurales un atributo social importante y es responsa-
bilidad de la madre el que las hijas lleguen vírgenes al matrimonio.
Es un honor para las madres, ya que significa que han cuidado y
educado a sus hijas según las normas sociales establecidas y han
sabido ejercer el control y la vigilancia5. Algunas mujeres tienen un
comportamiento sexual promiscuo, presentando riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual.
En las mujeres magrebíes, la sexualidad normalmente empieza con el matrimonio; las relaciones prematrimoniales no son
aceptadas. Tienen una alta valoración de la virginidad prematrimonial por lo que en ocasiones acuden a la consulta demandando la reparación del himen perforado, ya sea por relaciones
sexuales apresuradas y voluntarias o por relaciones sexuales
forzadas. La sexualidad preconyugal es considerada una fornicación y un delito de prostitución por el código penal marroquí.
La finalidad de la sexualidad es la procreación, pero eso no
impide el disfrute sexual. En cualquier caso, es importante no
121
descuidar los controles de la salud sexual si se mantienen relaciones sexuales6.
En las mujeres magrebíes habitualmente, tras casarse, el primer hijo ha de venir cuanto antes porque si no el marido puede
repudiar a la mujer. Este hecho está incluso obligando a cambiar
protocolos de esterilidad en esta población, pues el periodo de un
año de espera que habitualmente se aconseja antes de iniciar el
estudio de fertilidad es impensable y genera auténtica patología de
ansiedad y de depresión en las mujeres8.
Las mujeres procedentes de Europa del Este han cursado, en
mayor medida que otros colectivos, estudios medios y superiores.
Su situación jurídica en ocasiones ilegal. Tienen comportamientos
sexuales de riesgo. Las condiciones difíciles en las que se hallan
muchas de estas mujeres las conducen a la prostitución. Un 14%
de las mujeres que trabajan en la prostitución en España proceden
de Europa del Este7.
Las mujeres de Europa del Este no suelen presentar problemas
de infertilidad y suelen ser madres en edades muy tempranas.
Las mujeres latinoamericanas tienen una formación liberal en lo
referente a las relaciones sexuales. En su mayoría manifiestan, a la
hora de hacer la historia clínica, haber iniciado relaciones sexuales
en edades muy tempranas, entre 14 y 16 años, y normalmente
sin protección8.
Las mujeres latinoamericanas no suelen presentar problemas
de infertilidad. Normalmente estas mujeres suelen tener su primer
hijo muy jóvenes, el número de hijos depende de la zona de procedencia7. Al no tener la barrera lingüística, no se alejan tanto de las
tradiciones culturales de nuestro país.
La sexualidad de las mujeres asiáticas normalmente suele empezar con el matrimonio9.
En las mujeres chinas no se detectan problemas de infertilidad,
así como tampoco de un elevado número de hijos, no sabemos si
por influencia de las leyes de su país, en las que se estimula a los
matrimonios a la procreación tardía y se aboga por que una pareja
tenga un solo hijo9.
2.2. Fertilidad
En los ambientes de las sociedades tradicionales la mujer tiene como
misión fundamental la reproducción y la maternidad valorándose el
elevado número de hijos3.
En las mujeres de origen subsahariano la infertilidad es un drama
más importante que para una mujer española el padecer cualquier
enfermedad incurable. Se valora de la mujer que sea procreadora,
prolífica, buena protectora y nodriza abnegada, aunque estos hechos
varíen dependiendo de las regiones.
La responsabilidad de la esterilidad recae siempre en la mujer. El hombre eyacula y, por tanto, es la mujer quien debe desarrollar la semilla
depositada en su vientre. Cuando varias de las esposas son “estériles”
se dice que sobre esa familia ha recaído una maldición.
Las mujeres que son estériles o que han perdido el niño al nacer repetidas veces llevan un distintivo para ser fácilmente identificables, se
les niega el acceso a los rituales relacionados con la fecundidad y la
maternidad y la participación en determinadas ceremonias ya que, en
algunas etnias, son consideradas como poseídas por malos espíritus7.
122
2.3. Contracepción
Antes de proponer una planificación familiar a una mujer inmigrante,
la enfermera o matrona ha de explorar los conocimientos, los métodos utilizados hasta ahora, sus creencias religiosas y su cultura3.
Es muy importante detectar situaciones de riesgo e informar adecuadamente para el uso correcto o la mejora del cumplimiento.
La educación sanitaria es un pilar importante para la planificación
familiar. Hay que tener en cuenta que el abordaje de estos temas
será en ocasiones difícil y se tendrá que ir con cuidado.
Las mujeres subsaharianas desconocen en general los métodos
contraceptivos por falta de información. De las mujeres magrebíes casadas, el 50% toma anticonceptivos orales y sólo un 1,4%
utiliza preservativo. La vasectomía y la ligadura de trompas están
prohibidas. Cuando acuden a nuestros centros de salud, a pesar
de sus creencias religiosas, en la elección de un método anticonceptivo optan con frecuencia por los anticonceptivos orales.
5
Hay algunas mujeres que solicitan la anticoncepción hormonal
parenteral y, en cambio, hay una baja aceptación del DIU. El Islam
permite los métodos anticonceptivos y en el Corán no existe ningún rechazo explícito a la anticoncepción. No obstante, la menstruación es percibida como un tabú, de modo que está prohibido
que la mujer durante la menstruación realice prácticas religiosas
(rezos, ayuno en el mes del Ramadán) al ser considerada la sangre
menstrual como un elemento impuro. Por eso serán mejor aceptados los métodos que acorten los días de sangrado menstrual3.
Los médotos utilizados con más frecuencia por las mujeres inmigrantes de Europa del Este son los naturales y en segundo lugar
el DIU. La utilización de anticonceptivos orales es baja. Estas mujeres suelen tener cierta cualificación profesional y conocen más los
beneficios de la prevención, por lo que son candidatas a acceder
a los servicios de planificación familiar cuando el conocimiento de
nuestro idioma se lo permite. Sin embargo hay mujeres que, aún
conociendo los métodos anticonceptivos modernos, los utilizan sin
sistemática ni control médico, quizás porque esa es la norma en
sus países de origen10. Las mujeres rumanas de etnia gitana
constituyen una excepción, ya que están muy influenciadas en su
comportamiento reproductivo y anticonceptivo por sus creencias,
viven en la marginalidad y tienen muy poco acceso a los servicios
sanitarios y a los métodos de anticoncepción3.
Las mujeres de algunas zonas de Latinoamérica acuden con facilidad a los centros de planificación familiar y de salud de la mujer
y, en su lenguaje coloquial, utilizan términos especiales como “enfermar” para referirse a la menstruación y “cuidarse” para referirse
al uso de métodos anticonceptivos7. Conocen los anticonceptivos
orales pero los utilizan mal, sin continuidad. A veces se interesan
por los anticonceptivos hormonales inyectables y por los implantes
subdérmicos. El preservativo y el “coito interrumpido” son menos
aceptados por rechazo masculino. En ocasiones pueden acudir
con DIU insertado en sus países que contiene principios de cobre
(”T de cobre”), en desuso en nuestro país3.
En las mujeres asiáticas también destacan los métodos naturales, aunque tienen conocimiento de otros métodos anticonceptivos. Las mujeres chinas se caracterizan por recurrir en muchas
ocasiones a la medicina tradicional de su país11.
2.4. Embarazos no deseados
Los estudios existentes en la actualidad, procedentes de diversas
fuentes, apuntan a que la mayoría de mujeres que interrumpen un
embarazo en España son inmigrantes, de las que aproximadamente el 50% corresponde a mujeres procedentes de Latinoamérica,
de edad comprendida, en general, entre 20-24 años y que acceden al aborto en etapas más avanzadas de la gestación.
Entre las mujeres subsaharianas son frecuentes los embarazos
no deseados y es elevado el número de solicitudes de interrupciones voluntarias de embarazo (IVE), especialmente por motivos
sociales y económicos12.
La mujer magrebí recurre con frecuencia a los métodos abortivos
tradicionales tanto en los medios rurales como en los urbanos. La
farmacopea tradicional usada con fines abortivos es una dimensión importante de la medicina popular, advirtiendo de la preocupación de las mujeres por resolver el problema de una excesiva
prole y controlar así su fecundidad4.
Las mujeres de Europa del Este, en ocasiones, se someten a un
aborto como medida de anticoncepción, sobre todo las que llevan
menos tiempo en nuestro país10.
Las mujeres de origen asiático suelen hacer menos demandas
de aborto y se cree que utilizan la medicina tradicional con estos
fines. No obstante, en los servicios de urgencias hospitalarias se
detectan algunos casos de mujeres chinas con intensas hemorragias debidas a la autointroducción en la vagina de fármacos
dilatadores del cuello uterino3.
2.5. Control prenatal
Las mujeres inmigrantes embarazadas suelen ser mujeres jóvenes
sanas que no sufren en general patologías distintas a las mujeres
españolas, pero que empeoran su nivel de salud por falta de acceso a los servicios sanitarios. Se detectan pautas reproductivas
similares a las de su país de origen durante los primeros años de
estancia en nuestro país y tienen tendencia a la multiparidad y a
intervalos intergenésicos más cortos.
123
Las mujeres inmigrantes, en general, acceden tarde al control del
embarazo, con frecuencia posteriormente al sexto mes de gestación y, además, cumplen peor el seguimiento del mismo, con
consultas menos frecuentes y más discontinuas. Esto da lugar al
desarrollo de enfermedades relacionadas con el embarazo que no
son detectadas a tiempo y a la imposibilidad para realizar un diagnóstico precoz de las posibles malformaciones fetales13.
Este peor seguimiento del embarazo está influido por diferentes
factores que varían según el país de procedencia:
A las mujeres del África subsahariana normalmente se les diagnostica el embarazo en los servicios de urgencias de los hospitales y es difícil que sepan cuándo ha sido el día de la última
menstruación, lo que lleva a la imprecisión en la valoración de las
semanas de gestación. Suelen ser irregulares en la asistencia a
los controles tanto médicos como de la matrona y en la toma de
los tratamientos prescritos. No son conscientes de la importancia
del control y seguimiento del embarazo8. En ocasiones son reacias
a que se les realice la extracción de sangre para los análisis de
control por el vínculo que han vivido entre la sangre y diversas
prácticas de brujería y magia negra7. Consideran el embarazo
como una cosa de mujeres, sienten vergüenza si el marido está
presente durante las exploraciones. Les gusta acudir solas a las
consultas, pero necesitan de la presencia del marido por desconocimiento del idioma8. Es importante preguntar por los antecedentes de preeclampsia/eclampsia y sobre qué tipo de alimentación
realizan. Hay que tener presente que a veces su alimentación es
poco variada y equilibrada y durante varios años suelen mantener
sus costumbres culinarias. Suele aparecer anemia importante y
enfermedades de transmisión sexual con frecuencia. Les cuesta
adaptarse a los patrones sanitarios de nuestro país3.
Las mujeres de origen magrebí realizan el reagrupamiento familiar en fases avanzadas del embarazo, realizando su primera
visita médica, en ocasiones, en el momento del parto. Las situaciones de irregularidad las coaccionan a la hora de acercarse a
nuestro sistema sanitario; dependen de sus parejas para acudir
a los servicios sanitarios de control prenatal, sobre todo cuando
se dan situaciones de aislamiento social y residencial o cuando
124
presentan barreras lingüísticas. Estas situaciones de dependencia colocan a la mujer en una situación de especial vulnerabilidad. Existe una reducción de la libertad a la hora de expresarse
por la presencia de familiares en la consulta. Son mujeres que
difícilmente acuden a las visitas programadas y, sobre todo, no
suelen respetar los horarios. Son reacias a seguir los tratamientos preventivos (hierro, calcio, ácido fólico…) porque temen que
la medicación pueda ocasionar malformaciones en el feto, les
cuesta realizar las pruebas de bienestar fetal, unas veces por
falta de interés y otras por dificultad en la comunicación o desconocimiento de los circuitos. Tienen miedo y desconfianza de
las pruebas, piensan que les pueden provocar un aborto. Por
su religión no admiten la amniocentesis ni el aborto terapéutico,
por lo que se niegan a realizarse la prueba de bienestar fetal
del triple screening. En caso de diabetes gestacional, en la que
se prescribe una alimentación fraccionada, existen dificultades
en su cumplimiento. A veces tenemos serios problemas con las
mujeres insulinodependientes ya que, aunque el embarazo les
excluya de cumplir el Ramadán, en ocasiones lo siguen, lo que
les puede llevar a rechazar algunas pruebas, por ejemplo el test
de O’Sullivan. En cuanto a la alimentación, durante este periodo
hay que ser consciente de los significados culturales de la comida y de la preferencia de los alimentos. A veces se detecta
un desequilibrio nutricional bien por exceso o por defecto, que
incide en el índice de masa corporal (IMC), produce molestias
gástricas o puede dar lugar a la aparición en los resultados analíticos de anomalías sugerentes de una alimentación incorrecta7.
Las mujeres de Europa del Este, en cambio, si no realizan las
pruebas complementarias es por falta de comprensión de los
circuitos que tienen que seguir, lo que ocasiona algún que otro
problema a la hora de conocer los resultados de las pruebas de
bienestar materno-fetal. Tienen una mejor adhesión a los controles
y al tratamiento. Las mujeres rumanas son, en su mayoría, las que
no siguen de una forma adecuada los controles durante el embarazo. Con frecuencia son embarazos no deseados8.
Las mujeres latinoamericanas son, en general, el grupo más numeroso, presentando diferencias según si proceden de la costa o
5
del interior, de ámbito rural o urbano. Así mismo, se observan diferencias en el uso de los servicios en función de la procedencia geográfica. En su mayoría las mujeres latinoamericanas realizan unos
mejores cuidados prenatales, aunque son irregulares en los horarios
de visita y en la realización de las pruebas complementarias. Son las
que hacen más demanda de atención. Normalmente acuden solas
a los controles8.
En la mujer asiática se da con frecuencia un diagnóstico tardío de
embarazo. En estas mujeres el cumplimiento en los controles y en
la realización de las pruebas de bienestar fetal es muy irregular,
en la mayoría de ocasiones por problemas de comunicación12. Es
importante tener en cuenta que por deferencia y por temor a ofender, su respuesta a una pregunta directa será con frecuencia “sí”,
aunque sea más adecuado responder “no”. Así, es conveniente
usar preguntas que no requieren respuestas negativas, formales
y respetuosas, para aumentar la comodidad y por tanto la eficacia
de los cuidados de enfermería.
2.6. Atención al parto
Uno de los problemas más importantes en el momento del parto son
los embarazos no o mal controlados. Es frecuente encontrar embarazadas que no se han realizado ninguna prueba complementaria y
no han llegado ni a las 4 visitas prenatales. En muchas de estas mujeres se desconoce si son portadoras de estreptococo del grupo B3.
Existen diferencias sociales, culturales, religiosas y de género que
afectan a la vivencia del parto y a la interacción con el recién nacido,
aspecto que las enfermeras y matronas han de tener en cuenta a la
hora de dar una atención sanitaria adecuada13.
En las mujeres inmigrantes son más frecuentes los partos prematuros, en las africanas casi el doble que entre las españolas, en
este caso además con un bajo peso al nacer en un 11,5% de los
partos, comparado con el 5,5% en las españolas. Le siguen las
mujeres de Europa del Este12.
Los enemas son un tabú muy fuerte y son muy mal recibidos por las
mujeres de algunas culturas. Algunas piensan que pueden afectar al
hijo. Tiene que explicarse muy bien para qué sirven y en qué casos
están indicados, ya que no se recomienda la realización sistemática14. El rasurado del pubis prefieren hacérselo ellas mismas en casa.
También tiene que explicarse en qué casos está indicado, ya que
tampoco se considera una práctica necesaria en todos los casos.
En general, no comprenden que se les cite a una hora y un día concretos para ingresar en el hospital. Normalmente no se presentan a la
cita, sino que se esperan para ir de urgencias cuando ya se presentan
los síntomas de parto, lo que ocurre sobre todo en las mujeres de
África subsahariana. También presentan más complicaciones en el
momento del parto. Esto pone de relevancia la necesidad de hacerles
entender el funcionamiento de nuestro sistema sanitario14.
Es frecuente observar la ausencia del marido durante el parto sobre todo en las mujeres magrebíes y en las subsaharianas. Éstas presentan un mayor rechazo al intervencionismo obstétrico12.
Las mujeres de Europa del Este presentan una mayor tasa de niños
de bajo peso al nacer. Son pocos los maridos que están presentes en
el momento del parto. No es muy frecuente la demanda de anestesia.
En las mujeres latinomericanas, las prácticas en la atención
del parto están muy relacionadas con sus creencias. Manifiestan
que en su país, en su mayoría, son atendidas por la partera,
con la que se puede garantizar una privacidad del parto que no
es frecuente en los servicios de salud. Éste es el motivo por el
que en su lugar de origen, muchos partos son atendidos en el
domicilio por la partera empírica3. Son las que mayor demanda
de anestesia realizan.
En las mujeres asiáticas la demanda de anestesia es poco frecuente, ya que consideran que el dolor forma parte del proceso
que tienen que pasar12.
En lo que concierne a la postura en litotomía dorsal para el parto, es
una posición que resulta conocida para la gran mayoría de las diversas
procedencias, ya que se utiliza en su medio hospitalario de origen.
2.7. Atención puerperal
Existen aspectos especiales que se deben tener en cuenta en la
adecuación de la atención al parto de la mujer inmigrante.
125
En general se vive como una fatalidad el hecho de que coloquen al
recién nacido en la incubadora (aunque sea durante unas horas),
ya que se interpreta como que morirá o que tendrá una discapacidad. Hay que explicarles muy bien lo que significa, teniendo
siempre presentes sus ideas y creencias15.
Es importante tener en cuenta que a las mujeres del África subsahariana no se les deber preguntar por el nombre del recién nacido o comentar que es muy guapo, ya que tienen la superstición de
que si se le valora demasiado lo perderán. Durante la cuarentena
a las mujeres les está terminantemente prohibido acercarse a un
hombre.
Las mujeres inmigrantes, independientemente de su procedencia,
hacen un menor cumplimiento en los controles posnatales y hacen
un mayor uso de técnicas preventivas o terapéuticas propias de
su cultura12,14.
En general, hay que procurar adaptar los consejos relativos a la
higiene y el cuidado personal, tanto como sea posible, a las costumbres de cada cultura.
2.8. Lactancia
La lactancia materna es una pauta bien valorada en general por
todas las culturas de mujeres inmigrantes, aunque se debe recordar
que es necesaria la introducción de alimentación complementaria en
el niño a partir del 5º-6º mes de vida, ya que una lactancia materna
prolongada, no suplementada, puede producir anemia ferropénica15.
Las mujeres africanas normalmente suelen lactar durante mucho tiempo (de un año a dos). Los embarazos que se producen
durante el periodo de lactancia no son bien aceptados.
Las mujeres magrebíes tienen una buena adhesión a la lactancia
materna, más que las mujeres autóctonas, pero el uso de anticonceptivos orales después del parto ocasiona en un alto porcentaje el
fracaso de este tipo de lactancia, con todo lo que conlleva, incluido
el coste de la lactancia artificial.
126
En las mujeres de Europa del Este, la situación de precariedad
a nivel laboral hace que muchas no tengan una adhesión a la
lactancia materna.
Las mujeres latinoamericanas presentan buena adhesión a la
lactancia materna y junto a las magrebíes son las que realizan
menor cumplimiento de los consejos dietéticos.
Las mujeres asiáticas tienen una menor adhesión a la lactancia
materna. Muchas de ellas pocos días después del parto llevan a
los niños a China para ser criados por los abuelos hasta que tienen
aproximadamente 5-6 años8.
2.9. Menopausia
En general, las causas más frecuentes por las que acuden a la
consulta las mujeres inmigrantes son: sofocos, sequedad vaginal
y falta de deseo sexual12.
Las mujeres magrebíes y las del África subsahariana en su mayor parte presentan una edad media de aparición de la menopausia entre los 45-50 y 40-50 años respectivamente. Acostumbran a
hacer una demanda médica baja durante la menopausia y son más
propensas al uso de remedios caseros para paliar la sintomatología12. Suelen tener una incidencia inferior de osteoporosis.
En las mujeres de Europa del Este la incidencia de la menopausia
está entre los 45 y 50 años, son reacias a seguir consejos preventivos
y dietéticos y el cumplimiento de los tratamientos. Utilizan con frecuencia productos naturales para paliar los síntomas de la menopausia12.
En las mujeres latinoamericanas la menopausia suele aparecer
entre los 40 y 55 años. Hacen más demanda de consulta médica
sobre este tema que los otros colectivos de inmigrantes. Para paliar los síntomas de la menopausia suelen utilizar productos naturales comprados en farmacia12.
Las mujeres asiáticas hacen poca demanda por este tema12. Su
alto consumo de productos derivados de la soja hace que presenten de forma más leve algunos de los síntomas de la menopausia.
5
3
Valoración de enfermería en la población inmigrante
La valoración de las necesidades de los cuidados de enfermería en
la población de mujeres inmigrantes conlleva un proceso semejante
al de la población autóctona. El elemento diferenciador es la necesidad de identificar las necesidades de cuidados derivadas de su
condición de inmigrantes (cambio de cultura, idioma, medio social,
ausencia de familia, etcétera), y las derivadas de sus condiciones de
vida (posible hacinamiento, malas condiciones de vivienda...). También es necesario identificar los aspectos positivos hacia la salud
que presentan en función de su cultura para potenciarlos.
3.1. Diagnósticos de enfermería más frecuentes
Una vez realizada la valoración, se identificarán los diagnósticos para
cada mujer (taxonomía NANDA) y se elegirán, mediante pacto con la
paciente, las intervenciones más adecuadas de acuerdo a sus características individuales. Conviene iniciar las intervenciones por aquella
que pueda ser más relevante para la mujer que atendemos16.
Para ello se puede utilizar la clasificación de intervenciones de enfermería (CIE o NIC) que describe lo que hace la enfermera para
que la paciente logre los resultados esperados. Esta clasificación
establece el orden y disposición de las actividades de enfermería en
grupos, en función de sus relaciones, y la asignación de denominaciones de intervenciones a este colectivo. Los resultados esperados
de acuerdo con los pactos realizados se especificarán según la clasificación de resultados de enfermería (CRE o NOC)5.
Ejemplo: Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la comunicación verbal en relación con falta de entendimiento. Intervención de enfermería:
lntermediación cultural. Resultado: Capacidad de comunicación16.
3.2. Intervenciones de enfermería
La atención de enfermería a la mujer inmigrante debe basarse
en la aplicación de cuidados integrales, a partir del conocimiento
cultural, y debe seguir una metodología científica. Los planes de
cuidados han de ser adaptados culturalmente al contexto (características culturales, socioeconómicas, familiares, etcétera.) de la
etnia a la que se dirigen (tabla 1).
Tabla 1. Actividades con las pacientes
Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen paciente y
profesional de enfermería sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento.
Identificar con la paciente las prácticas culturales que pueden afectar
negativamente a la salud, de manera que la paciente pueda elegir de manera
informada.
Tener en cuenta la acomodación cultural (ej. cenar tarde durante el Ramadán).
Facilitar la comunicación intercultural (uso de traductor, materiales/medios
bilingües por escrito, comunicación no verbal precisa, evitar los estereotipos).
Utilizar un lenguaje sencillo evitando tecnicismos.
Fomentar una discusión abierta de las diferencias y semejanzas culturales.
Tratar las discrepancias abiertamente y aclarar los conflictos.
Conseguir, cuando no se puedan resolver los conflictos, un compromiso de
tratamiento aceptable en función del conocimiento biomédico, del conocimiento del punto de vista de la paciente y de las normas éticas.
Dar a la paciente más tiempo del habitual, para que asimile la información y
medite la toma de una decisión.
Mantenerse relajado y sin prisas en los contactos con la paciente.
Incluir a la familia, cuando corresponda, en el plan para su adhesión al
régimen prescrito.
Dar cabida a la implicación de la familia para apoyar o cuidar directamente.
Proporcionar información a la paciente sobre el sistema de cuidados sanitarios.
3.3 Estrategias de intervención
Las barreras en la accesibilidad están, en definitiva, en relación tanto
con las condiciones de vida como con la cultura de origen lo que,
aunque importante, no debe ser tomado en cuenta como un factor
totalizador y homogéneo, dado que se produce una gran gama de
diferencias entre mujeres oriundas de la misma zona geográfica y
127
la misma cultura. Desde la sanidad pública se debe favorecer el
acceso a los servicios de salud, implantando mecanismos tendentes a disminuir las desigualdades y los problemas sanitarios de las
mujeres inmigrantes. Habría que tener en cuenta el contexto migratorio global y las distintas variables socioeconómicas, culturales,
administrativas y de género, que inciden sobre estas mujeres, para
introducir servicios adaptados a sus necesidades.
Una de las estrategias de intervención, teniendo en cuenta los
criterios de riesgo en salud, y detectándose desigualdades en el
acceso a la atención y cuidados sanitarios de la población inmigrante, es procurar dar una atención desde la diversidad cultural
corrigiendo el desequilibrio existente. En definitiva, son mujeres
que se diferencian de nosotros en la forma de expresar el sufrimiento y sus problemas, en la manera de concebir la vida, las
enfermedades, el dolor y la muerte17.
Los equipos de atención primaria, como primer nivel de prestación
de servicios sanitarios, deben reformular sus estrategias y adecuar
sus servicios a la nueva situación. Para ello deben conocer la prevalencia de la población inmigrante que pertenece a su zona básica de salud y asimismo su origen, cultura, hábitos de vida, hábitos
dietéticos, costumbres, etcétera. Para poder garantizar una mejor
adaptación, una consecución del pacto terapéutico y una mejora
en la atención, es importante que los profesionales de enfermería
reciban formación sobre la cultura de la paciente.
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128
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6
El papel de la mediación intercultural
Isidro Maya Jariego
6
1
Las desigualdades en salud de la población inmigrante
Los inmigrantes y las minorías étnicas tienen generalmente peor
salud que el resto de la población. La investigación en Europa y en
Norteamérica demuestra que estos colectivos padecen una mayor
prevalencia de la enfermedad, tienen más dificultades para
acceder a los servicios de salud y reciben prestaciones de
peor calidad que los segmentos socio-demográficos equivalentes
de la población general.
Los inmigrantes son, en su mayoría, jóvenes. Son personas en edad
productiva, con competencias y recursos de salud suficientes para
emprender el desplazamiento internacional. En la mayoría de los casos es una población sana, en edad reproductiva. Sin embargo, el
proceso migratorio -que puede considerarse un acontecimiento
vital estresante no normativo- y, especialmente, las condiciones de
vida en la sociedad receptora pueden repercutir negativamente en
su situación de salud.
¿Por qué se producen las desigualdades en salud? Entre las explicaciones más habituales se cuentan algunos factores sociales,
culturales y organizativos (tabla 1).
Las barreras lingüísticas y culturales dificultan el acceso a los servicios de salud y afectan negativamente a la calidad de la prestación
sanitaria. La carga asistencial, la falta de tiempo y la preocupación por
Tabla 1. Factores que inciden en las desigualdades de salud de la población inmigrante
Diferencias en las necesidades de salud.
El proceso de aculturación y las diferencias culturales.
Discriminación.
Organización de los servicios de salud.
Estrés migratorio y condiciones de vida.
Fuentes: Instituto de Medicina (2003); Maya Jariego (2003); y Verrept (2008).
reducir el gasto impiden ajustar la consulta clínica a las necesidades
especiales del paciente. También los prejuicios de los profesionales
sanitarios y la discriminación organizativa o estructural se citan como
factores explicativos (tabla 2). Por último, puede ser que simplemente
tengan necesidades de salud diferentes.
La mediación intercultural puede mejorar la accesibilidad y la pertinencia de los servicios. Es una estrategia que se ha mostrado efectiva
para afrontar las barreras lingüísticas y culturales, y para responder
de manera sensible a las necesidades del paciente inmigrante. Por
eso vamos a revisar brevemente a continuación cómo afecta el idioma, la cultura y el proceso migratorio a los servicios de salud, aunque
en todo momento tendremos presente que hay factores estructurales
que condicionan de modo significativo la práctica clínica.
Tabla 2. Discriminación en y entre contextos
Fuentes de discriminación
Mercado de trabajo
Educación
Vivienda
Justicia
Salud
Discriminación en el acceso
Contratación
Entrevistas de selección
Admisión en el centro educativo
Financiación
Créditos
Requisitos para la hipoteca
Trato policial
Arrestos
Acceso al servicio
Cobertura de los seguros
Discriminación en el
tratamiento
Salarios
Evaluación del
rendimiento
Notas y evaluaciones
Recursos para necesidades
especiales
Matrículas
Condiciones de la hipoteca
Trato policial
Calidad de la
representación legal
Calidad de servicio
Precio
Discriminación en el
movimiento en el sistema
Promoción
Nuevas contrataciones
Promoción y graduación
Retención
Valor de venta
Acumulación de riqueza
Reinserción
Permisos
Derivaciones
Fuente: Lorant (2010).
131
1.1. Las barreras lingüísticas y culturales
El idioma es uno de los factores que tiene un efecto más claro
en el acceso y la calidad de los servicios de salud a las minorías
étnicas y culturales. Por eso se considera que el conocimiento
del idioma oficial de la sociedad receptora es un requisito fundamental en la integración social de la población inmigrante.
Las evidencias empíricas son abundantes en este caso. El desconocimiento del idioma dificulta el acceso inicial al servicio de salud,
reduce la información disponible sobre el funcionamiento y la organización del sistema sanitario, afecta negativamente a la comunicación médico-paciente, disminuye la adherencia al tratamiento,
compromete la confidencialidad y la obtención del consentimiento
informado y tiene también efectos negativos en la satisfacción del
paciente y en la efectividad percibida de los profesionales sanitarios.
Por lo general esto pone en una situación de ventaja a los inmigrantes latinoamericanos en España en comparación, por
ejemplo, con los africanos o asiáticos. Sin embargo, estos problemas no aparecen sólo cuando se desconoce el idioma oficial
de referencia en el sistema sanitario. También puede afectar el
nivel de dominio del idioma (tanto entre los hispanohablantes
como entre los aprendices de una segunda lengua), así como
los diferentes usos lingüísticos y dialectales. Por otra parte,
resulta difícil separar el idioma de la calidad de la comunicación, la comprensión mutua y la relación de confianza entre
los pacientes y los profesionales sanitarios.
En ocasiones las dificultades no obedecen a problemas meramente
lingüísticos sino a la diversidad cultural y pueden tener importantes efectos en la prestación sanitaria (tabla 3). Las diferencias
en valores, actitudes y comportamientos se reflejan en la manera en
la que cada comunidad y cada individuo viven la salud y la enfermedad. Es casi un estereotipo ilustrarlo con el caso de un paciente musulmán de origen marroquí que ingresa en un hospital en el
que sirven menús en los que predominan los derivados del cerdo
y que únicamente dispone de una capilla católica para enfermos
y familiares. Las interferencias que se relacionan con la religión y
las costumbres son bastante evidentes y fácilmente detectables. Sin
embargo, el papel de las diferencias culturales puede ser más sutil
y complejo, incidiendo en los estilos de comunicación, la validez del
diagnóstico o la percepción de los síntomas, entre otros aspectos.
Pensemos por ejemplo en pacientes de origen asiático. En comparación con la población occidental muestran mayor respeto por
la autoridad, son menos individualistas, utilizan un estilo de comunicación menos directo y suelen ser poco expresivos en público.
Este patrón cultural se reproduce en la consulta clínica: puede
dar lugar a consultas cortas, con un ambiente menos distendido
y cálido de lo habitual. Los pacientes asiáticos hablan de modo
menos abierto y explícito sobre los síntomas; son menos expresivos afectivamente (en su comportamiento no verbal) y hacen más
uso del silencio, de modo que cobra importancia la interpretación
del contexto de la comunicación. Esto dificulta la expresión de los
síntomas y la identificación de la enfermedad. Por ejemplo, es una
Tabla 3. Algunos efectos de la diversidad lingüística y cultural en las prestaciones sanitarias
Barreras lingüísticas
Errores en la prescripción de medicamentos.
Mayor riesgo de hospitalización.
Más probabilidades de padecer efectos secundarios de la medicación.
Peor manejo por parte del paciente de las enfermedades crónicas.
Peor manejo por parte del paciente de los umbrales de dolor.
Fuentes: Henley & Schott (1999), Verrept (2007).
132
Barreras culturales
Diferencias en dieta y nutrición.
Relaciones de género.
Medicina tradicional.
Visita a los enfermos.
Visión de la intervención quirúrgica, la autopsia y el trasplante.
Ritos religiosos durante la muerte o el nacimiento.
6
población en la que se ha infradiagnosticado la depresión: las escalas de evaluación habituales incluyen síntomas como “me siento
triste” o “tengo ganas de llorar” que son reconocidos por dichos
pacientes con menor probabilidad de lo habitual. Por el contrario,
es más frecuente que expresen la depresión en términos somáticos refiriéndose a “dolores de cabeza” e indicios equivalentes.
La práctica clínica permite ir acumulando experiencia sobre las peculiaridades de la intervención con cada colectivo (para ilustrarlo pueden
consultarse los capítulos 2 y 4 de este Manual). Los especialistas en
salud sexual y reproductiva piensan que los problemas más frecuentes en la atención médica a las mujeres inmigrantes son, por este
orden, la comunicación, las diferencias en la percepción del estado
de salud y el cumplimiento de las revisiones periódicas.
El idioma, las habilidades de comunicación y la comprensión mutua son fundamentales en la consulta clínica con mujeres inmigrantes. La exploración ginecológica sólo plantea problemas para
un segmento de la población extranjera. En cambio, los médicos
reconocen la necesidad de mejorar su comprensión de la cultura
sexual de las pacientes.
La encuesta reciente hecha en España sobre la percepción de
los profesionales sanitarios acerca de los problemas relacionados
con la salud de la mujer inmigrante (Mujer Inmigrante y Asistencia
Sanitaria, MIAS 2010) ha puesto de manifiesto que, a juicio de los
profesionales, cada grupo étnico plantea dificultades específicas.
Por ejemplo, las mujeres magrebíes constituyen uno de los colectivos en los que perciben mayor distancia cultural: los problemas
más habituales se relacionan con la exploración ginecológica y la
presencia de familiares en la consulta. En el caso de las mujeres
asiáticas y las subsaharianas es más complicada la entrevista clínica, la obtención de datos y la descripción de los síntomas. Por su
parte, las latinoamericanas presentan más consultas relacionadas
con la anticoncepción, mientras que la interrupción voluntaria del
embarazo es más habitual en las europeas del este. Un resumen
de la encuesta MIAS puede consultarse en la tabla 4.
Tabla 4. Percepción de los profesionales sanitarios de los problemas de atención médica por colectivo de procedencia
Colectivo
Demanda de asistencia sanitaria
Problemas de atención médica
Latinoamericanas
Es un colectivo que va con frecuencia a la consulta. Destacan las demandas relacionadas con
anticoncepción, especialmente entre las adolescentes. Presentan mayor tasa de infecciones que
otros colectivos. Solicitan anestesia durante el parto.
Diferencias en la percepción de su estado
de salud.
Magrebíes
Consultan más sobre esterilidad y embarazo que otros colectivos. Puede darse diagnóstico
tardío del embarazo y rechazo de la intervención obstétrica. Es más probable que la pareja esté
ausente durante el parto. Muestran pudor durante la exploración pélvica.
Diferencias culturales; exploración
ginecológica; reducción de la libertad por la
presencia de familiares en la consulta.
África
subsahariana
Presentan menor demanda de asistencia sanitaria. Acuden poco a especialistas. Puede darse
diagnóstico tardío del embarazo. Es más probable la ausencia de la pareja durante el parto.
Problemas de comunicación y en la obtención
de datos en la anamnesis. Pudor en la
exploración pélvica.
Europa del Este
Consultan más sobre aborto y enfermedades de transmisión sexual. Las adolescentes consultan
más sobre anticoncepción. Comparativamente, presentan una mayor tasa de interrupción
voluntaria del embarazo y niños/as con bajo peso al nacer.
Cumplimiento de las revisiones médicas
periódicas.
Asiáticas
Presentan menor demanda de asistencia sanitaria. Es más probable que acudan al especialista.
Es más frecuente la ausencia del marido durante el parto.
Problemas de comunicación y en la obtención
de datos en la anamnesis. Diferente forma de
expresión de los síntomas.
Fuente: Encuesta Mujer inmigrante y asistencia sanitaria (MIAS), (2010).
133
1.2. Delimitación de colectivos étnicos y culturales
La descripción genérica de colectivos por procedencia geográfica,
tal y como acabamos de hacer en el apartado anterior, debe venir
acompañada de una nota de cautela. Se trata de una asociación
empírica, que puede resultar práctica en la preparación de las
consultas. Sin embargo, hay que evitar considerarlas características intrínsecas de cada colectivo, que se imputan además a todos
los miembros por igual.
La utilización de categorías demasiado amplias puede trasladar
una falsa apariencia de homogeneidad. Sin embargo, detrás de
términos objetivos como, por ejemplo, la nacionalidad marroquí
podemos encontrar un mosaico de diversidades culturales: árabes y bereberes; musulmanes, cristianos y creyentes en la santería popular; de influencia francesa o del antiguo protectorado
español; de diferentes regiones geográficas; hablantes de árabe,
francés, español, amazig, etcétera.
Por eso, para la práctica clínica se recomienda utilizar varios criterios de clasificación sociocultural simultáneamente, y evaluar
empíricamente la pertenencia étnica (a través de la identidad
percibida, el grado de aculturación, el compromiso con valores
culturales, etcétera).
1.3. Cinco factores en la adaptación psicológica de los
inmigrantes
Junto a la diversidad cultural, es recomendable tomar en consideración la variabilidad propia del proceso migratorio. Por
ejemplo, un recién llegado que sufre de estrés de aculturación
se encuentra en una disposición muy diferente de quien ya se
ha asentado en el nuevo lugar de residencia y ha completado
el reagrupamiento familiar. En ese sentido, hemos planteado
una guía rápida para la descripción de comunidades de inmigrantes que propone cinco factores clave: (a) el tiempo de
estancia, (b) el conocimiento y el uso del idioma oficial, (c) la
generación migratoria, (d) las estrategias de aculturación y
(e) la madurez de las cadenas migratorias.
134
En España se cuenta con un contingente significativo de inmigrantes recientes, con unos cinco años de residencia
en promedio. Se trata de un colectivo en pleno proceso de
adaptación, que tiene muy presente el proyecto migratorio
personal, y que se muestra especialmente preocupado por
el trabajo, el ahorro y el asentamiento en el nuevo país de
residencia.
1.4. La accesibilidad de los servicios para inmigrantes
y minorías étnicas
De acuerdo con los estudios comparativos, los inmigrantes
y las minorías étnicas tienen peor conocimiento de los servicios de salud y más dificultades para acceder a ellos. Esos
problemas de acceso se dan especialmente en los colectivos
de mayor riesgo. En un estudio previo comprobamos que la
probabilidad de utilizar los servicios sociales comunitarios
dependía de tener un mejor dominio del español, llevar más
tiempo residiendo en España y disponer de redes sociales
más amplias.
Lo mismo cabe esperar respecto a los servicios de salud.
La socialización en el contexto receptor facilita disponer de
mejor información sobre el sistema sanitario y mejora la comunicación con los profesionales. Las relaciones informales,
por su parte, potencian el acceso a los recursos profesionales de salud. Contar con grupos amplios de familiares y
amigos no funciona como una alternativa que compite con
la atención profesional, sino que facilita simultáneamente la
obtención de recursos formales e informales. Es una muestra
del denominado “efecto Mateo”: tienen más posibilidades
de acceder al servicio los que disponen previamente de más
recursos y mejor situación de partida. Por el contrario, son los
recién llegados, que no dominan el idioma y que se encuentran menos conectados con el entorno, los que tienen más
problemas de acceso. Se trata de un colectivo en riesgo con
el que hay que poner en marcha estrategias para facilitar la
accesibilidad a los servicios de salud.
6
2
Las estrategias de mediación intercultural
Se han utilizado diferentes recursos para afrontar las barreras
lingüísticas y culturales. Por ejemplo, la formación de agentes
comunitarios de salud, la participación de intérpretes informales
(con frecuencia, familiares de los pacientes), la traducción de los
materiales de prevención y promoción y el entrenamiento de los
profesionales de la salud en habilidades de comunicación intercultural, por mencionar sólo algunos de los más destacados.
Las estrategias de mediación intercultural consisten normalmente
en la incorporación de miembros de la minoría en calidad de intermediarios en el sistema de salud. El componente central de esta
intervención consiste en redefinir los encuentros clínicos como una
relación a tres bandas, en las que el mediador hace de puente
(preferentemente en los problemas de comunicación relacionados
con el idioma y la diversidad cultural). Complementariamente, el
mediador también puede cumplir funciones de apoyo, gestión de
conflictos, abogacía social, detección de necesidades y educación
para la salud (tabla 5).
La mediación intercultural mejora la comunicación médico-paciente, facilita la interpretación lingüística, promueve la adecuación cultural de los servicios de salud y contribuye a mejorar
el acceso a la población (tabla 6).
Tabla 5. Tareas del mediador intercultural en hospitales
Interpretación lingüística.
Facilitar la comprensión cultural del médico y el paciente en situación de
consulta.
Proporcionar ayuda práctica y apoyo afectivo al paciente.
Mediar en casos de conflicto o problemas de comprensión.
Defender a los pacientes de un trato prejuicioso o discriminatorio.
Visitar a pacientes en su habitación para comprobar si necesitan ayuda.
Trasladar los problemas de la minoría a los profesionales y administradores
del hospital.
Proporcionar educación para la salud a los pacientes.
Fuente: Verrept (2008).
Son muchos los sentidos en los que la mediación mejora el proceso de comunicación. La participación de mediadores facilita el
intercambio de información de modo fiable y permite la adaptación
del estilo de interacción entre los pacientes y los profesionales de
la salud. La incorporación de mediadores hace que los pacientes
se muestren menos inhibidos al contar su historia personal; es
más fácil que hablen abiertamente de temas familiares, de los
problemas de pareja o de cuestiones relacionadas con la planificación familiar; permite detectar señales no verbales que informan
de problemas somáticos, afectivos o psicosociales; y contribuye a
la obtención de una historia médica más detallada.
Los mediadores hacen una especie de “doble traducción”, del
español al idioma de la minoría inmigrante, y de la terminología
médica al lenguaje coloquial. Ejercen de puente entre el conocimiento científico-técnico y la visión popular de la salud. Desde
el punto de vista de los profesionales facilitan la anamnesis y el
diagnóstico, adecuan los mensajes de salud a las peculiaridades
del paciente y promueven la adherencia al tratamiento. Desde el
punto de vista de los pacientes mejoran la comprensión, la pertinencia y la confiabilidad del sistema sanitario. El resultado es un
sistema más sensible a la diversidad cultural. Con la presencia
de mediadores es más probable que se hable de remedios tradicionales en la consulta. También son efectivos para convencer al paciente de que se someta a una intervención quirúrgica,
cambie de tratamiento o consulte a determinado especialista.
Además, defienden las necesidades de los pacientes, solicitando
dietas adaptadas, resolviendo conflictos o previniendo el prejuicio y la discriminación.
Los pacientes suelen mostrarse muy satisfechos con la presencia
de mediadores. Más allá de sus labores de mediación e interpretación, la figura del mediador muestra el esfuerzo del sistema
sanitario por responder a necesidades especiales. Esto tiene un
impacto afectivo que predispone positivamente a los usuarios de
135
colectivos minoritarios. La mediación aumenta la confianza en el
sistema sanitario y contribuye a una actitud más abierta hacia los
profesionales de la salud.
2.1. La implementación de programas de mediación
intercultural
Hay evaluaciones de programas de mediación intercultural que
muestran la efectividad de esta estrategia. Sin embargo, también
se encuentran en la práctica con dificultades de implementación.
El funcionamiento de los servicios de mediación depende enormemente de la importancia atribuida al mismo por parte de los profesionales de la salud. A veces los mediadores disponibles no son
utilizados y se realizan relativamente pocas intervenciones triádicas. Por eso es fundamental preparar la colaboración entre el
profesional y el mediador. Las consultas normalmente tienen
lugar con cierta presión temporal. Es importante que profesionales
y mediadores estén de acuerdo sobre el rol de cada uno y que
hayan previsto la distribución de tareas.
3
Los estándares de interpretación del MMIA son un recurso de valor
para mejorar la práctica de mediación <http://www.mmia.org>.
También los estándares y competencias para la orientación multicultural pueden ser de utilidad <http://tinyurl.com/y4wpsne>.
Tabla 6. Contribución de la mediación intercultural
Mejora de la comunicación médico-paciente.
Interpretación lingüística.
Adecuación cultural.
Mejora de la accesibilidad.
Fuente: adaptado de Maya Jariego (2003).
Las competencias de comunicación intercultural
La comunicación es un proceso central en la consulta clínica con
inmigrantes y en las estrategias de mediación intercultural. Tanto
los profesionales como los mediadores necesitan poner en práctica habilidades de comunicación.
La investigación identifica 8 competencias básicas de comunicación
intercultural que se presentan en la tabla 7. De forma resumida,
para relacionarse adecuadamente con personas de otras culturas se
requiere conocimiento de las culturas en contacto, habilidades
generales de comunicación y competencias para la solución de
problemas y la formación de relaciones.
Los contactos interculturales son generalmente situaciones complejas, con cierto grado de ambigüedad y conflictividad. Concu136
La monitorización del programa, el apoyo técnico y la formación especializada suelen mejorar la implementación de los servicios de mediación. El entrenamiento previo a los profesionales les orienta sobre
cómo colaborar con el mediador, restringiendo el uso de tecnicismos
y dando el tiempo suficiente para las labores de interpretación. Por su
parte, para los mediadores resulta útil la elaboración de listas de términos médicos y el entrenamiento en los estándares de interpretación.
rren dos o más códigos culturales de referencia. Para manejarse
en ese entorno hay que saber ponerse en el lugar del otro, y susTabla 7. Competencias de comunicación intercultural
Comprensión de la propia cultura.
Comprensión de la cultura de la paciente.
Empatía.
Tolerancia a la ambigüedad.
Flexibilidad cognitiva.
Habilidad para no enjuiciar.
Aptitudes de resolución de problemas.
Habilidades para la formación de relaciones.
Maya Jariego, I (2002).
6
pender el juicio y las valoraciones hasta después de que se haya
desarrollado la interacción. También hay que saber moverse en
un contexto de incertidumbre, en el que caben simultáneamente
varios puntos de vista.
Esta lista de competencias puede servir como guía para seleccionar y formar a los mediadores interculturales, puesto que son
algunas de las habilidades fundamentales que tendrán que poner
en práctica. También pueden servir de referencia para los profesionales sanitarios que atienden a la población inmigrante. De hecho, estar en contacto con mediadores puede ser una oportunidad
para desarrollarlas.
Las habilidades de comunicación pueden entrenarse a través de
diferentes procedimientos, tales como el análisis de incidentes
críticos y el entrenamiento estructurado en habilidades sociales.
3.1. El análisis de incidentes críticos
El análisis de incidentes críticos consiste en la descripción detallada y la evaluación de anécdotas de conflicto intercultural. La
aplicación de la técnica permite ejercitar la capacidad de reacción
a la diversidad, trabajando las emociones que surgen en los procesos de comunicación intercultural.
El incidente crítico se define como “un caso en el que dos o más
actores experimentan una situación conflictiva o potencialmente conflictiva, que es susceptible de ser analizada gracias a la
descripción de los sujetos inmersos en el incidente”. La guía de
análisis sigue los pasos resumidos en la tabla 8. En las labores
de mediación es un instrumento de diagnóstico. Por su parte, los
profesionales sanitarios pueden utilizarla como una herramienta
de autoanálisis de la práctica clínica. La aplicación de esta técnica
en el examen de choques culturales favorece la acomodación en
contextos multiculturales, es decir, la sensibilidad a la diversidad.
Al completar el incidente crítico los participantes tienen que describir las emociones experimentadas durante el contacto intercultural y explicar los motivos que le llevaron a comportarse de un
modo determinado.
3.2. El entrenamiento en habilidades sociales
La estrategia que se ha mostrado más efectiva en el desarrollo de
competencias interculturales es el entrenamiento estructurado en
habilidades sociales. La técnica proporciona entrenamiento en un
contexto cultural específico, se centra en el desarrollo de competencias y favorece el aprendizaje basado en la experiencia.
Normalmente se desarrolla en sucesivas fases de (a) instrucciones
sobre el contexto cultural específico, (b) presentación de modelos
positivos de comportamiento, (c) ensayo de conducta y (d) evaluación del comportamiento. La repetición de estas fases permite
aproximaciones sucesivas a la conducta objetivo.
Tabla 8. Guía de análisis de incidentes críticos
ACTORES
1. ¿Cuáles son los actores presentes en esta situación intercultural?
2. ¿Qué tipo de relación existe entre los diferentes actores? ¿Qué tipo de
relación existe de manera general entre los grupos de pertenencia de los
actores?
LA SITUACIÓN Y EL INCIDENTE
3. Describe la situación en la cual se desarrolla la escena: contexto histórico,
físico, social, psicológico, económico, político…
4. Describe la reacción de choque: los sentimientos vividos y, eventualmente,
los comportamientos que haya podido suscitar.
5. ¿Con qué asunto se produce la situación? Zonas sensibles, imágenes,
orientaciones…
6. Describe el marco de referencia de la persona que ha vivido el choque: las
representaciones, los valores, las normas, las concepciones, los prejuicios…
7. A partir de la respuesta a la pregunta anterior, ¿cuál es la imagen dominante respecto al otro grupo?
8. Describe el marco de referencia de la persona que ha “provocado” el
choque en el narrador: las representaciones, los valores, las normas, los
prejuicios, las ideas…
9. ¿Plantea este incidente crítico un problema de fondo en relación con la
práctica profesional o, más generalmente, con el respeto de las diferencias
en situaciones interculturales? ¿Cómo se pueden superar las dificultades?
Fuente: Ramos I, Holgado D, Maya Jariego I (2009).
137
4
El diseño de los servicios de mediación intercultural
La mediación intercultural favorece el acceso y la calidad de
los servicios de salud para inmigrantes. Es una estrategia que
mejora la adecuación de las prestaciones sanitarias a las peculiaridades del paciente relativas al idioma, la diversidad cultural y el proceso migratorio. Para que resulte efectiva tiene que
aplicarse de manera adecuada, con el entrenamiento previo de
profesionales y mediadores, y una definición ajustada del rol de
los participantes en el encuentro clínico.
Sin embargo, la puesta en práctica de los programas de mediación
se encuentra con dificultades de implementación y organizativas.
Dadas las características del servicio, los mediadores tienen que
estar disponibles cuando son requeridos. Eso significa contar
con un número de mediadores y una disponibilidad temporal ajustados a las demandas de los profesionales sanitarios.
Otra dificultad, relacionada con la anterior, consiste en contar
con un mediador específico para cada colectivo cultural.
La complejidad del contexto sociocultural puede convertir en un
problema logístico la constitución de un equipo de mediadores
suficientemente versátil. Algunos servicios de mediación han optado por disponer de mediadores genéricos, de forma que su
actuación no se limita a un colectivo específico. En ese caso, en
lugar de poner el acento en el bagaje que tiene el mediador sobre el colectivo de referencia, el programa se orienta al proceso
y las competencias de mediación.
De hecho, las tradiciones de mediación comunitaria o mediación de conflictos pueden contribuir al diseño de programas
interculturales diferenciados. En la tradición comunitaria los mediadores son miembros de la minoría cultural de referencia y
aportan, entre otras cosas, el conocimiento directo y las relacio-
138
nes personales dentro del colectivo. Por el contrario, la gestión
de conflictos valora que las terceras partes no tengan vínculos
estrechos con los actores implicados, de forma que puedan intervenir con ecuanimidad.
La participación de mediadores se enfrenta a cierto riesgo de
especialización de los servicios a la población inmigrante. A
veces la presencia de mediadores se percibe como una oportunidad para la derivación del paciente inmigrante, especialmente en
casos conflictivos. Esta mala práctica afecta negativamente a la
normalización de la atención sanitaria a las minorías étnicas. Es
importante evitar reducir la mediación a un rol profesional. Más
bien se trata de competencias -que puede desarrollar cualquier
profesional de la salud-, o estrategias que mejoran la adecuación
del sistema sanitario en su conjunto.
Paralelamente se puede caer en una culturalización de los problemas de la minoría étnica. La relación médico-paciente se da
en un contexto intergrupal en el que es fácil que las diferencias
culturales ensombrezcan la influencia de otro tipo de factores.
No todos los problemas que padecen los inmigrantes tienen que
ver con la diversidad cultural, por muy destacada que resulte
esta última. La necesidad de mediación intercultural no significa
que las condiciones y los estilos de vida no sean determinantes
de la situación de salud de las minorías étnicas.
Por último, los mediadores se quejan en ocasiones de las dificultades que encuentran para ejercer de abogados de las necesidades de los pacientes inmigrantes. Como tienen un estatus
relativamente bajo en los hospitales o en los centros de atención
primaria, no están en las mejores condiciones para defender los
derechos de otros.
6
5
Conclusión
La mediación es una estrategia de mejora del ajuste comunitario
de los servicios de salud. Permite ser sensibles a las necesidades
de los usuarios y acomodarse a las peculiaridades de la población.
Con este tipo de programas se tienen en cuenta procesos de carácter comunitario y meso-social. De ese modo contribuyen a la
accesibilidad, la calidad y la continuidad del servicio.
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139
7
Hechos de especial vulnerabilidad
en las mujeres inmigrantes:
violencia de género, prostitución,
mutilación genital femenina
Ernesto Fabre González
7
1
Introducción
Ser mujer, trabajadora, inmigrante o de una nacionalidad determinada supone experimentar diversas formas de diferencia y de
discriminación que actúan de forma simultánea y la sitúan en una
situación de vulnerabilidad.
2
La vulnerabilidad hace que la mujer esté próxima a ser víctima, y de
que aquello que finalmente podría ocurrir, ocurra. En este capítulo abordamos las fragilidades más importantes que tiene la mujer inmigrante: la violencia contra la mujer, la prostitución y la mutilación genital.
Violencia contra las mujeres
La violencia contra las mujeres existe en todas las sociedades.
Tiene su origen en patrones culturales basados en el sometimiento
de la mujer al hombre y pone en evidencia una sociedad patriarcal
basada en la desigualdad entre hombres y mujeres.
Se trata de un problema que podemos encontrar con relativa frecuencia en las consultas ginecológicas. De los médicos encuestados en el estudio MIAS, el 23% acostumbra a ver en su consulta
problemas relacionados con la especial vulnerabilidad de la mujer
inmigrante y, de ellos, el 65% comenta disponer de protocolos de
actuación sanitaria frente a estas situaciones1.
2.1. Concepto
La Declaración de la ONU sobre Eliminación de la Violencia contra las Mujeres de 1993 (20-12-93) define la violencia contra las
mujeres (de género) como: “Todo acto de violencia basado en la
pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para las
mujeres, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la
privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida
pública o privada”2. Una de las formas más frecuentes de violencia
contra la mujer es la ejercida por el marido o compañero sentimental, conocida como violencia doméstica o violencia contra la
mujer en la pareja.
Todas las mujeres, sean españolas o inmigrantes, pueden sufrir malos tratos, aunque las inmigrantes tienen una probabilidad más alta
de ser objeto de violencia. La mujer inmigrante reúne dos motivos de
discriminación y vulnerabilidad: ser mujer e inmigrante. La dependencia económica del agresor, la barrera de la lengua, la ausencia
de apoyo familiar, la percepción de las instituciones más como una
amenaza que como una ayuda, el miedo a no ser creídas o el temor
a que la denuncia de la violencia de la que es objeto pueda afectar al
proceso de regularización son hechos que hacen que estas mujeres
sean más susceptibles a los abusos, y a que éstos queden impunes3.
2.2. Causas
La violencia doméstica se debe a causas múltiples, complejas
e interrelacionadas. La epidemiología social propone el modelo
ecológico integrado de Heise4, en el que intervienen factores que
actúan en cuatro ámbitos distintos: individual, familiar, comunitario
y sociocultural, planteando un modelo multinivel en el que no existe una sola causa, sino una interacción de factores que operan en
niveles distintos (figura 1).
2.3. Las armas del maltratador
• Aislamiento: El maltratador no deja que la mujer aprenda el
idioma del país de acogida. Intenta aislarla de sus amistades
143
Figura 1. Modelo ecológico de los factores asociados con la violencia contra la mujer
y familia, y no deja que hable con nadie de su país. Pretende
hacerse con el control de su vida. Con frecuencia es la única
persona con que tiene contacto la mujer; establece una relación
de dependencia que va más allá de lo puramente afectivo.
• Amenazas e intimidación: El maltratador suele amenazar con
cualquier hecho que pueda amedrentar a la mujer, incluyendo la
violencia. Puede destruir su documentación (pasaporte, tarjeta
de residencia o sanitaria, etcétera), o no tramitar los papeles
de la mujer.
• Abuso económico: El maltratador realiza un control estricto de
los ingresos y administra el gasto de la mujer, a la que da dinero
en contadas ocasiones y para emplearlo en compras supervisadas por él. Los maltratadores se aprovechan de la situación
de precariedad tanto afectiva como económica de las víctimas,
haciéndoles ver que son lo único que tienen.
• Abuso emocional: Con insultos, vejaciones, desprecios verbales, mintiendo sobre ella y sus conductas a sus amigos y
familiares. Amenazan a la mujer incluso con agredir a sus hijos
o quitárselos si ella llama a la policía o si decide irse. Además,
la mujer tiene miedo a la expulsión si denuncia al agresor, o a
que le arrebaten a sus hijos y a que por denunciar a su pareja
expulsen a ésta.
144
2.4. Consecuencias
Las consecuencias de la violencia contra las mujeres son abundantes e influyen en todos los aspectos de sus vidas, de su salud
y de la de sus hijos y se extienden, además, al conjunto de la
sociedad. La violencia anula la autonomía de la mujer y derrumba
su potencial como persona. Sus consecuencias pueden ir desde
cualquier tipo de lesión física hasta la muerte, enfermedades de
transmisión sexual, psicológicas (ansiedad, depresión, intentos de
suicidio, abuso de psicofármacos y otras drogas...) y sociales (aislamiento social, pérdida de empleo, etcétera).
2.5. Situación
Los datos del II Informe Anual del Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer publicado por el Ministerio de Igualdad (2009)
indican que de año en año, aunque con altibajos, se observa una
tendencia al incremento en el número y proporción tanto de víctimas como de agresores extranjeros. La tasa media de los agresores españoles por cada millón de españoles entre 2003 y 2008
fue de 2,9 y la de los agresores extranjeros por cada millón de
extranjeros de 10,5. Por lo que se refiere a las víctimas, la media
7
de víctimas mortales por millón de mujeres españolas fue de 2,7
y la de mujeres extranjeras de 12,6. En consecuencia, durante la
última década, la probabilidad de que una mujer inmigrante muera
asesinada a manos de su pareja o ex pareja superaba en seis
veces la de una española5.
Según la Macroencuesta 2006 del Instituto de la Mujer, la incidencia
de violencia de género entre las mujeres extranjeras doblaría la de las
españolas6. Mientras que en las primeras el porcentaje se eleva a un
17,3% de maltrato no reconocido y a un 7% en el maltrato declarado,
los porcentajes en el caso de las españolas se sitúan en un 9,6% y
un 3,6% respectivamente. En el año 2007, el 33% de las 48.176 denuncias por violencia contra la mujer se referían a mujeres extranjeras,
que representan sólo el 11% de la población. Gran parte de los casos
de violencia sobre las mujeres inmigrantes son invisibles.
2.6. Marco legislativo
El 29 de enero de 2005 entró en vigor la Ley Orgánica de Medidas
de Protección Integral contra la Violencia de Género7 por la que se
establecieron medidas de protección para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer y prestar asistencia a sus víctimas.
Fue la primera normativa que en España reconoció la vulnerabilidad de las mujeres inmigrantes ante la violencia, y que estableció el
compromiso de garantizar su acceso a todos los recursos previstos
para las víctimas en igualdad con el resto de las mujeres.
A pesar de este hecho, siguen existiendo tres obstáculos que afectan al derecho de las mujeres inmigrantes víctimas de violencia
al acceso a los medios adecuados para superar el ciclo de las
agresiones, lo que las hace tener los mismos riesgos y mayores
desventajas que las españolas:
• Formación inadecuada de los profesionales y falta de
intérpretes: Es necesaria la formación intercultural y en los
derechos de la mujer inmigrante de los profesionales que las
atienden para garantizar una atención de calidad a las que son
víctimas de la violencia, sin restricción alguna en el acceso.
Además, se debe disponer de intérpretes de calidad que presten sus servicios en centros de asistencia e información a las
víctimas, para facilitar el acceso de la mujer que desconoce el
idioma a los recursos disponibles.
• Miedo a denunciar: Muchas mujeres no utilizan los recursos
sociales por miedo a hacerse visibles y por desconfiar de las
instituciones. El miedo de la mujer inmigrante a las consecuencias de la denuncia en una dependencia policial por ser extranjera es un obstáculo para que se realice y obtenga protección y
justicia por los abusos sufridos. Los agresores infunden temor a
sus víctimas amenazando con que se iniciará un procedimiento
de expulsión al descubrir la policía la situación irregular de la
mujer al denunciar. Mientras no exista una norma clara sobre la
primacía de la protección de los derechos humanos de las mujeres, sin discriminación según su situación administrativa, las
mujeres en situación irregular seguirán siendo más invisibles
que el resto. Y los abusos a los que son sometidas quedarán
con más frecuencia impunes.
• Incapacidad para lograr una independencia económica: La
autonomía económica es necesaria para que las mujeres inmigrantes, y las que no lo son, salgan del ciclo de la violencia. A
menudo la dependencia económica es un factor esencial que
propicia y mantiene los abusos.
2.7. Papel de los profesionales sanitarios
Los profesionales sanitarios, especialmente en atención primaria, servicios de urgencias, servicios de obstetricia y ginecología
y centros de salud mental tienen un papel clave en la detección,
prevención y asistencia a la mujer objeto de violencia, ya que la
mayoría de las mujeres entran en contacto con los servicios sanitarios en algún momento de su vida. Sin embargo, no es sencillo
llegar al diagnóstico de malos tratos, ya que hay obstáculos, tanto
por parte del personal sanitario como de las víctimas, que dificultan su identificación y abordaje.
Por parte del personal sanitario
La existencia de ideas preconcebidas que minimizan los efectos
de la violencia o que culpabilizan a las víctimas hace considerar
145
que se trata de un asunto privado del que la mujer es responsable
si lo soporta. A veces los profesionales no se atreven a preguntar
por miedo a levantar la tapa, a ofender a la víctima o a poner en
peligro la relación médico-paciente. Sin embargo, la mayoría de
las mujeres están dispuestas a revelar la situación y muchas están esperando silenciosamente que alguien les pregunte. En otras
ocasiones, el profesional teme que su intervención pueda desencadenar una escalada de violencia contra la mujer o represalias
contra los hijos e, incluso, el suicidio de la propia víctima.
Además concurre un sentimiento de frustración, ya que existe
tanto un rechazo de la víctima a afrontar el problema como del
profesional, que evita entrar a fondo en un asunto cuya solución
no está en totalmente en su mano, a lo que se añade la falta de
tiempo y la falta de formación específica.
Por parte de la víctima
Existen sentimientos de vergüenza y culpa que hacen que la
mujer admita con dificultad el maltrato, ya que su autoestima está
muy baja y puede llegar a interiorizar un sentimiento de culpabilidad. Si proviene de un medio donde el machismo es uno de sus
valores principales, es difícil que tome conciencia de su situación
de víctima por entender la violencia como algo normal y cotidiano.
Además la mujer tiene desconfianza en las actitudes de los profesionales sanitarios y su disposición a respetar la confidencialidad. También hay miedo a represalias por parte del agresor, que
incluye el temor a que pueda hacer daño a los hijos.
2.8. Acciones
El proceso de identificación de una situación de maltrato y su
atención se estructura en una serie de fases, que en unos casos
serán secuenciales y en otros se superponen.
• Sospecha: Existe una serie de signos y síntomas que pueden
hacer pensar que la mujer es víctima de violencia doméstica, y
que el profesional sanitario debe conocer para estar alerta de
su existencia en la consulta8 (tabla1).
146
Tabla 1. Signos y comportamientos que alertan frente a una posible situación de
maltrato
Cuando SÍ se aprecian lesiones en la mujer
Incoherencia en el relato de los hechos o negativa al explicar el origen de
las lesiones.
Lapso de tiempo demasiado largo entre el accidente y la consulta.
Historia de accidentes frecuentes.
Huellas de golpes y/o hematomas en diferentes lugares del cuerpo.
Lesiones antiguas, no tratadas, junto con lesiones nuevas.
Cuando NO se aprecian lesiones en la mujer
Signos
Síntomas crónicos vagos que no cuadran con el diagnóstico de enfermedad.
Historia de depresión.
Intentos de suicidio.
Ingesta crónica de tranquilizantes o consumo elevado de alcohol u otras
drogas.
Síndrome de estrés postraumático.
Enfermedades de transmisión sexual.
Disfunciones sexuales, vaginismo, dispareunia, etc.
Reparos, dificultad o dolor en la exploración pélvica.
Problemas ginecológicos y obstétricos recurrentes.
Envejecimiento prematuro.
Actitudes
Incoherencia en el relato de los hechos o negativa al explicar el origen de
las lesiones.
Agresividad sin causa aparente.
Actitud evasiva, mirada huidiza, confusa o temerosa.
Actitud apresurada y atemorizada.
Mujer dependiente de su pareja, que acude con ella a la consulta, que
tiene miedo, que le mira antes de hablar.
Actitud ansiosa, deprimida o triste.
Desvalorización de sí misma (se califica como torpe e incapaz).
Comportamientos
Consultas frecuentes y reiteradas sin causa.
Retraso u olvido de las citas sin justificación lógica aparente.
Comienzo tardío de la consulta prenatal.
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Aragón. Gobierno de Aragón8 .
7
• Identificación: Si existe la sospecha de maltrato se debe intentar confirmar o descartar la situación con la entrevista clínica,
relacionando las preguntas con el motivo de la consulta y ayudando a la mujer a reflexionar sobre su malestar. La entrevista
se debe realizar en un clima de confianza, en el que la mujer se
sienta acogida y escuchada, formulando las preguntas de forma
clara, sin interrumpir ni juzgar las respuestas o el relato de la
mujer8 (tabla 2). Tras identificar la situación y el tipo de violencia
se debe proceder a la exploración de las lesiones, tras obtener
Tabla 2. Recomendaciones para realizar la entrevista clínica a las mujeres antes la
sospecha de maltrato
Recomendaciones
Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad.
Utilizar el tiempo necesario para la entrevista.
Observar las actitudes y el estado emocional (lenguaje verbal y no verbal).
Facilitar la expresión de sentimientos.
Mantener una actitud empática que facilite la comunicación, con una
escucha activa.
Hacer sentir a la mujer que ella no es culpable de la violencia sufrida.
Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones
humanas.
Abordar directamente el tema de la violencia.
Creer a la mujer, sin poner en duda la interpretación de los hechos, sin emitir
juicios, intentando quitar miedo a la revelación del abuso.
Alertar a la mujer de los riesgos y aceptar su elección.
Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
Evitar
Dar la impresión de que el problema tiene un fácil arreglo.
Dar falsas esperanzas.
Decir que es suficiente con tratar a la pareja para que todo se arregle.
Expresiones que pueden crear sensación de culpabilidad en la mujer como
frases del tipo ¿por qué sigue con él? Si usted quisiera acabar con este
tema se iría.
Conductas paternalistas.
Imponer criterios o decisiones.
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Gobierno de Aragón8.
su consentimiento e informando sobre las exploraciones que se
van a realizar y su finalidad.
• Registro: Todas las acciones (anamnesis, entrevista, exploraciones, etcétera) que se realicen a una mujer víctima de
violencia doméstica deben quedar anotadas en la historia
clínica. En las lesiones físicas se debe describir su localización, gravedad, etcétera y todos aquellos datos que puedan
ser relevantes. También se debe especificar la actitud de la
paciente y su estado psicológico.
El profesional sanitario que en el ejercicio de su profesión tenga conocimiento de hechos que puedan ser constitutivos de
un delito de violencia contra la mujer, tiene la obligación legal
de ponerlos en conocimiento de la autoridad judicial, cumplimentando el parte de lesiones y remitiéndolo al Juzgado de
Guardia. El parte de lesiones representa el informe médico
y es, por lo tanto, un documento fundamental como prueba judicial, de ahí la importancia de su adecuada cumplimentación
(tabla 3). Debe ser leído a la mujer, a la que se le entregará una
copia firmada por el médico, y se le informará de que si quiere
denunciar los malos tratos es conveniente presentar el parte
de lesiones, y testigos, si es posible, acudiendo al Juzgado o a
Tabla 3. Contenido del parte de lesiones al Juzgado
Transcripción literal del relato que hace la mujer de los hechos, características y evolución de los malos tratos, describiendo el tipo de violencia
con las propias palabras de la mujer.
Antecedentes médicos de interés en relación con las lesiones que
presenta.
Resultados de la exploración física con una descripción detallada de
todas las lesiones, localización y posible fecha de las mismas.
Descripción del estado emocional y psicológico de la mujer. Es muy
importante que en los partes de lesiones se haga constar el estado
emocional de la víctima, ya que el Código Penal contempla como delito
o falta los actos de violencia psicológica.
Diagnóstico de las lesiones que presenta la mujer y tratamiento aplicado,
especificando si ha requerido hospitalización, y pronóstico.
Plan de actuación, describiendo todas las actuaciones realizadas.
147
la policía. El original se enviará junto con el oficio de remisión
al Juzgado de Guardia correspondiente con la mayor brevedad
posible. La copia restante se guardará, junto con una copia del
oficio de remisión, en la historia clínica.
• Información, intervención y derivación: Si la mujer reconoce
el maltrato debe recibir información sobre:
1) Que el maltrato es un problema frecuente y que ella no es
responsable; el único culpable es el agresor.
2) Que no puede cambiar el comportamiento de su pareja y que
las disculpas y promesas no detendrán la violencia.
3) Que no debe comentar el contenido de la consulta con su
pareja ya que puede aumentar el riesgo de maltrato.
4) Que la legislación protege sus derechos y que si desea puede
solicitar una Orden de Protección y asistencia jurídica gratuita.
5) Que existe una red de recursos sociales para la atención a las
mujeres víctima de violencia doméstica.
En la consulta se debe valorar la situación de riesgo (tabla 4),
especialmente en el caso de violencia física, fomentar la autoestima y realizar un seguimiento del problema facilitando la cita
para una consulta futura. Además se debe derivar a la mujer a
los recursos sociales de atención a la mujer víctima de maltrato,
donde existen recursos para la atención psicológica, social y jurídica, así como información de casas de acogida. Si la mujer no
reconoce el maltrato se debe mostrar interés por su situación en
las visitas posteriores, para ir creando un ambiente de confianza
3
Tabla 4. Señales de alerta de riesgo de lesión grave por violencia doméstica en la mujer.
La mujer declara temer por su vida.
Los episodios de violencia contra la mujer ocurren también fuera del domicilio.
Su pareja se muestra violenta con sus hijos.
Su pareja se muestra violenta con otras personas.
Ha ejercido actos de violencia durante el embarazo.
Ha sometido a la mujer a actos de violencia sexual.
Amenaza con matarla y/o matar a sus hijos y/o suicidarse.
La frecuencia y gravedad de los episodios de violencia son mayores cada día.
El agresor abusa de drogas, en especial de las que agudizan la agresividad
(cocaína, anfetaminas, crack, etc.).
La mujer tiene planeado abandonarle o divorciarse en un futuro cercano.
La pareja conoce que la mujer ha solicitado ayuda exterior para poner fin a
la violencia.
Su pareja o ex pareja la sigue o acosa.
La mujer ya ha denunciado lesiones graves.
La pareja dispone de armas de fuego en casa.
La pareja o ex pareja ha amenazado a amigos o parientes de la mujer.
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Aragón. Gobierno de Aragón8.
Prostitución
Según la perspectiva desde la que se analice, la prostitución puede ser un problema de salud pública, un problema legal, una elección personal, un asunto moral, un hecho de violencia contra la
mujer o una violación de los derechos humanos.
En la prostitución hay numerosas violaciones de los derechos humanos como son el acoso sexual, la servidumbre económica, el
148
y ayuda, dándole tiempo a la mujer para que tome sus decisiones manteniendo el apoyo. Se facilitará información sobre los
centros o asociaciones de mujeres donde pueden mejorar su
autoestima y autonomía.
retraso educativo, el racismo, el clasismo y la vulnerabilidad a abusos físicos y sexuales. En el negocio del sexo se crea un ambiente
hostil en el que la mujer es hostigada por proxenetas y clientes.
Con respecto a la violencia física, las prácticas son las mismas que
las usadas por los maltratadores. El reclutamiento comienza con
episodios de violencia extrema dirigidos a acabar con la voluntad
de la víctima y su capacidad para decidir.
7
Estudios realizados en España, como el de la red Acoge9, indican que
las principales causas que provocan la salida de las mujeres de su
país de origen y la entrada en el ejercicio de la prostitución en el país
de destino son las económicas. Por otro lado, existe una relación entre
racismo, inmigración, sexismo y prostitución. En nuestro país se estima que hasta el 60% de las prostitutas son inmigrantes. El perfil de
4
la mayoría de los prostitutas en España es el de mujeres inmigrantes
jóvenes, procedentes de África y Latinoamérica, en situación irregular,
en ocasiones separadas o divorciadas, casi siempre con hijos a su
cargo en el país de origen, con un nivel de estudios bajo, sin haber
ejercicio la prostitución con anterioridad en el país de origen y que
ejercen para poder enviar dinero a sus familias10.
Mutilación genital femenina
4.1. Concepto
La mutilación genital femenina (MGF) abarca todos los procedimientos que conllevan una ablación parcial o total de los genitales femeninos externos u otra lesión causada a los mismos por
razones culturales, religiosas o de otro tipo que no son de índole
médica11. Es un atentado contra la seguridad, integridad y dignidad de las mujeres y niñas, y una clara violación de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos. La MGF se continúa realizando bajo pretextos de tipo cultural y/o religioso y, mediante los
movimientos migratorios, llega a los países de destino en forma
de mujeres que han sido mutiladas y de mujeres y niñas que
están en riesgo de serlo.
4.2. Clasificación
La OMS clasifica los tipos de MGF según la extensión de la extirpación (figura 2)11.
4.3. Epidemiología
Se estima que, a nivel mundial, entre 100 millones y 140 millones de niñas y mujeres han sido sometidas a una MGF, y que en
África, cada año, unos tres millones de niñas y mujeres corren
riesgo de ser sometidas a algún tipo de mutilación. Se realiza
en 28 países, fundamentalmente de la zona centroafricana (fi-
Clasificación (OMS, 2007)
Según la última clasificación de la OMS, se identifican cuatro
tipos de mutilaciones genitales femeninas.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo I: escisión de clítoris y/o prepucio
Tipo II: eliminación parcial o total del clítoris y de los labios menores, con o
sin reserción de los labios mayores.
Tipo III: Se cortan y cosen los labios menores y/o mayores produciendo una
estenosis del orificio vaginal, con o sin eliminación del clítoris. Este tipo se
denomina también “infibulación”.
Tipo IV: amplio abanico de prácticas variadas e inclasificables, que incluyen el
cosido del clítoris, o los labios, o ambos; la cauterización, quemando el clítoris
y los tejidos que lo rodean; el raspado del orificio (cortes angurya) o hacer
cortes en la vagina (cortes gishiri) y la introducción de sustancias corrosivas
o hierbas en el interior de la vagina para provocar el sangrado de la misma o
con la finalidad de reducirla o estrecharla.
Who, 2008
Figura 2. Clasificación de la mutilación genital femenina
11
149
gura 3), pero no se limita a este continente, también se practica
en varias zonas de Asia, América, Australia e incluso Europa, en
países que recogen inmigrantes procedentes de zonas donde la
MGF es una práctica tradicional.
El tipo de MGF varía según la zona geográfica. Los tipos I y II son los más
frecuentes, (80-85% de las mutilaciones). Se estima que la infibulación
se realiza al 15-20% de las mujeres con una mutilación genital, predominando en algunos países del cuerno de África como Sudán, Yibuti y
Somalia, donde la sufren el 80-90% de las mujeres. En menor escala,
se realiza también en Egipto, Eritrea, Etiopía, Gambia, Kenia y Malí.
Figura 3. Localización y tipo de la mutilación genital femenina12
Datos elaborados por los autores a partir de
padrón de población del 1/1/2008 (INE)
Debido al auge de la inmigración extranjera hacia España, se ha
experimentado un gran crecimiento de la población procedente
de los países en los que la MGF es una práctica vigente, siendo
Senegal el país que aporta más población residente en España,
seguido por Nigeria, Gambia y Guinea (figura 4)12.
4.4. Cómo, quién y a quién se realiza la MGF
Para realizar la MGF se utilizan cuchillos, tijeras, cuchillas de afeitar, trozos de vidrio, etcétera13. La intervención la realiza una mujer,
generalmente partera tradicional, de edad avanzada y respetada
por la comunidad. El procedimiento dura 15-20 minutos, según la
habilidad de la persona que la realiza y la resistencia que oponga
la niña. La herida se limpia utilizando alcohol, zumo de limón, cenizas, hierbas, aceite de coco o excrementos de vaca. En los casos
de infibulación, donde se unen los labios menores, en algunos lugares utilizan espinas de acacia y atan las piernas de la niña hasta
que la herida ha curado. La edad a la que se realiza varía según la
etnia y localización geográfica. Lo más frecuente es que se realice
a niñas entre los cinco y los catorce años, en general ligado a un
rito ceremonial de paso a la edad adulta.
Figura 4. Distribución territorial en España de la población femenina de las nacionalidades en las que se practica la MGF12
150
Como consecuencia de las múltiples campañas internacionales,
cada vez con mayor frecuencia la MGF la realiza un profesional
sanitario, con asepsia y anestesia, especialmente en Egipto, Sudán
y Kenia. Esta conducta pretende legitimar lo que sigue siendo un
acto de violencia contra la mujer, no justificable.
7
4.5. Causas de la MGF
Las causas que se aducen para realizar la operación son muy
variadas, pero podemos agruparlas en los siguientes apartados
según la OMS.
• Socioculturales: En algunas comunidades la MGF se realiza
como parte de un rito ceremonial de paso a la edad adulta. Las
sociedades en las que se practica suelen ser patriarcales y el
acceso de la mujer a la tierra y a la seguridad se obtiene sólo
por medio del matrimonio. La presión social es tan intensa que
las mujeres se sienten amenazadas con el rechazo y el aislamiento si no siguen la tradición, pues una mujer no mutilada no
sería aceptada como esposa.
• Higiénicas y estéticas: En algunas etnias se considera que
los genitales externos femeninos son sucios y feos y que, por
lo tanto, su eliminación hace a la mujer limpia y bella; otros
piensan que si no se eliminan crecerían de forma indefinida.
• Religiosas o espirituales: Ciertas comunidades creen que la
MGF es requerida por la religión para que la mujer sea espiritualmente pura. La MGF se asocia con frecuencia al Islam y, de
hecho, algunas comunidades religiosas islámicas creen firmemente que su religión lo exige. El hecho de que la MGF de tipo
I sea conocida también como sunna (que significa siguiendo la
tradición del profeta) se usa como evidencia de esta convicción.
La MGF es practicada por musulmanes, cristianos y animistas,
y no existe ningún pasaje en el Corán ni en la Biblia que la
apoye.
• Psicosexuales: Muchos de los mitos que rodean la práctica
de la MGF están relacionados con la vida sexual de la mujer:
aumenta su fertilidad, evita las desviaciones sexuales (adulterio
y prostitución), es imprescindible para el mantenimiento de la
virginidad, activa el vigor sexual del marido, etcétera.
Aunque casi la mitad de los países en los que se realiza la MGF
prohíbe su práctica, la convención social que la rodea es tan fuerte
que, aún cuando una familia esté en contra de realizársela a sus
hijas, es muy posible que continúe haciéndolo para protegerlas
y salvaguardar su estatus en la comunidad. Al mismo tiempo, la
MGF, cuando se realiza como parte de una ceremonia comunitaria,
confiere a las niñas un sentimiento de pertenencia a la comunidad,
de paso a la edad adulta y de orgullo. El no realizarla, de forma
individual, puede conducir a la mujer no mutilada a la marginación
social y al aislamiento. La misma presión social que conduce a su
realización puede ser la clave para su abandono13.
4.6. Complicaciones
A corto plazo la hemorragia es la complicación más frecuente de la
mutilación. Otras complicaciones inmediatas son el dolor intenso
durante y después del procedimiento, choque, infecciones y sepsis, lesiones de tejidos próximos y retención de orina. Su gravedad,
unida a la escasez de servicios sanitarios o a la tardanza en recurrir a ellos, puede conducir a la muerte de la niña.
En las MGF más extensas se añaden problemas debidos a la obstrucción mecánica creada por la cicatriz que cubre la uretra y la
vagina:
1) La retención de flujo menstrual puede dar lugar a infecciones
recurrentes y éstas a enfermedad inflamatoria pélvica.
2) Puede producirse esterilidad secundaria a la enfermedad
inflamatoria pélvica.
3) Las dificultades para orinar dan lugar a infecciones urinarias
crónicas.
4) Además, puede aparecer incontinencia secundaria a la formación de fístulas; las relaciones sexuales pueden ser muy dolorosas, e incluso imposibles por estenosis vaginal, etcétera.
Un amplio estudio, publicado en 2006, realizado sobre más de
28.000 mujeres de diferentes etnias africanas, indica una mayor
frecuencia de problemas durante el parto en las mujeres con una
MGF, especialmente en los tipos II y III, como: 1) mayor tasa de
cesárea, 2) mayor incidencia de hemorragia posparto, 3) hospitalización prolongada, 4) aumento del número de episiotomías, y 5)
mayor mortalidad materna14. Las estimaciones realizadas sugieren que las MGF podrían causar una o dos muertes perinatales
añadidas por cada 100 nacimientos entre las mujeres africanas
mutiladas.
151
4.7. El papel de los profesionales sanitarios
El profesional sanitario puede considerar la MGF como algo raro.
El desconocimiento o rechazo del tema puede hacer que surjan
sentimientos de confusión y sorpresa cuando se encuentra por
primera vez ante una MGF. Estos sentimientos son percibidos por
la mujer, que se siente humillada y avergonzada. Además, la falta
de tiempo y de espacios que garanticen la confidencialidad adecuada, la asunción de que esta práctica es parte de una diversidad
cultural en la que no debe inmiscuirse, la ausencia de guías o
protocolos que indiquen al profesional la conducta a seguir y el
desconocimiento de la legislación sobre la MGF pueden llevarle a
ignorarlo o a evitar hablar de ello con la mujer.
4.8. Recomendaciones para la práctica asistencial
Es importante crear un clima de respeto, confidencialidad e intimidad. Hablar de ello en la primera entrevista puede ser muy negativo.
Para crear un clima de confianza se puede comenzar a hablar de
otras costumbres tradicionales, algunas buenas, como la lactancia
prolongada, y otras perjudiciales, como el vendaje de los pies en
China. Se debe elegir cuidadosamente la terminología, evitando
connotaciones que culpabilicen o que denoten rechazo. Se recomienda no utilizar el término mutilación para hablar con ellas, sino
otros como corte, escisión o circuncisión, menos agresivos.
Una vez planteado, se debe permitir que la mujer se exprese manteniendo una escucha activa. Si fuese necesario utilizar un intérprete se debe evitar utilizar a menores de edad o a varones de su
comunidad. Si existe en la zona alguna asociación de inmigrantes
implicada en la lucha contra la MGF, su asesoramiento puede ser
de gran utilidad.
Cuando se sospecha una MGF, la primera consulta puede no ser
la más adecuada para realizar la exploración ginecológica, siendo conveniente retrasarla para una consulta posterior, cuando la
152
mujer tenga mayor confianza. Se debe ser muy cuidadoso en la
exploración, explicando cada paso que se da, y anotando en la
historia clínica el tipo de MGF, las secuelas existentes y los cuidados necesarios. Esto permitirá evitar exploraciones innecesarias
en el futuro.
4.9. Prevención
La prevención de la MGF precisa de un trabajo multidisciplinario
que incluya a los profesionales y a las asociaciones civiles. Es necesario averiguar las intenciones y las expectativas de la mujer
sobre la MGF en el caso de que tuviera una hija, y asegurarnos
de que conocen no sólo las leyes españolas sobre la MGF, sino
también las graves consecuencias sanitarias, emocionales, psicológicas y sociales que para sus hijas tendría su realización.
En caso de detectar intencionalidad de realizar la MGF a sus hijas
es prioritario conocer y alertar a los recursos sociales, educativos
y sanitarios. El seguimiento debe ir siempre acompañado de un
trabajo de sensibilización dirigido a la familia y a la comunidad a la
que pertenecen. Para ello, es muy útil contactar con asociaciones
(si existen) de su país/etnia que trabajen en contra de la MGF en la
zona y/o implicar a los líderes de la comunidad. En la mayoría de
los países de origen de estas mujeres/familias, el sentimiento de
pertenencia a la comunidad es muy fuerte y, por lo tanto, el tomar una decisión de manera aislada, sin el apoyo de su comunidad, les puede plantear problemas de marginación y aislamiento13.
En España la MGF, en cualquiera de sus modalidades, es un delito y por tanto su sospecha obliga al profesional sanitario a la
notificación al Juez, al Ministerio Fiscal, a la Fiscalía de Menores
o a la policía. Recientemente una reforma legal ha autorizado a la
justicia española a perseguir este delito aunque se haya cometido
fuera de nuestras fronteras, aprovechando viajes o estancias en
los países de origen de quienes residen en España (Ley Orgánica
3/2005).
7
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153