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ECOCARDIOGRAFIA EN PEQUEÑOS ANIMALES Carlos J. Mucha MV – UNLP. Buenos Aires. Argentina MSc – UNESP – Campo de Jaboticabal. San Pablo. Brasil cjmucha@gmail.com INTRODUCCION: La ecocardiografia, se trata de un método diagnostico no invasivo, seguro (no emite radiación) y de amplia utilización en la clínica diaria, que permite la evaluación anatómica y funcional del corazón. Podríamos decir sin ninguna duda, que la ecocardiografia revoluciono la cardiología en medicina humana y veterinaria, ya que permitió observar en tiempo real la actividad mecánica cardiaca, cuantificar el tamaño cardiaco y determinar patologías que muchas veces, antes de la aparición de la ecocardiografia, solo eran determinadas en el estudio de necropsia. Los estudios ecocardiograficos en medicina veterinaria, se remontan a los últimos treinta años y su uso desplazo a técnicas invasivas, complejas y peligrosas como la cateterizacion y la angiografía. Podemos definir a la ecocardiografia, como el estudio ecográfico o ultrasonográfico del corazón, en donde un transductor emite ondas de sonido de alta frecuencia (en un rango entre 2 y 10 MHz), y una vez que estas atraviesan el tejido cardiaco vuelven hacia el transductor y lo transforman en una imagen visible en una pantalla. Para un correcto diagnostico ecocardiográfico es necesario un adecuado conocimiento de la anatomía cardiaca, las principales afecciones cardiovasculares que afectan a los perros y gatos, las consecuencias fisiopatologicas de estas, como así también experiencia en la realización de este estudio complementario, ya que a diferencia de otros exámenes (por ejemplo la electrocardiografía) la ecocardiografía se trata de un método muy operador dependiente. Básicamente disponemos de tres modalidades ecocardiográficas (Modo-M, Modo-B y Doppler), que son utilizadas para diagnostico de las distintas patologías y evaluar la respuesta al tratamiento implementado. Pero al igual que con los demás exámenes complementarios, debemos recordar que la anamnesis, el correcto examen físico y otros test diagnósticos (ECG, Rx, etc.) ayudaran en la determinación del diagnostico. MODO-B: También conocido como bidimensional, o ecocardiografia en tiempo real, permite la obtención de una imagen plana del corazón. Se trata del formato mas conocido y permite determinar las estructuras anatómicas cardiacas y sus relaciones, permite fácilmente la identificación de masas, grandes vasos, efusiones y también una mejor evaluación del lado derecho cardiaco (con relación al Modo-M). El Modo-B, facilita la colocación del cursor para la realización del Modo-M y el Doppler. Examen ecocardiografico de un paciente canino normal. Eje largo, ventana paraesternal derecha. AI: Aurícula izquierda; VI: Ventrículo Izquierdo; PLVI: Pared libre del ventrículo izquierdo; SIV: Septum interventricular; VD: Ventrículo derecho; AD: Aurícula derecha; VT: Válvula tricúspide. Examen ecocardiografico de un paciente canino normal. Eje corto, ventana paraesternal derecha. Mismas referencias. MP: Músculo Papilar. MODO-M: Utiliza una sola onda de ultrasonido, que enfoca una porción muy pequeña del corazón y se caracteriza por representar la imagen de los ecos en forma de movimiento de barrido. Esta técnica permite la correcta medición de las dimensiones de cámaras cardiacas, espesor de las paredes y movimientos valvulares. Este modo, permite la determinación de las medidas de la cámara ventricular derecha, septum interventricular, cámara ventricular izquierda y pared libre del ventrículo izquierdo, tanto en sístole como en diástole, lo mismo que la relación entre aorta y aurícula izquierda. Índices de la capacidad del rendimiento cardiaco, como la fracción de acortamiento son determinados en este modo, este índice relaciona los diámetros internos del ventrículo izquierdo en sístole y diástole y da una idea de la capacidad contractil cardiaca. Este índice de capacidad contractil del ventrículo izquierdo es conocido como Fracción de acortamiento (FS%), que expresado en formula seria: FS%: DiVid – DiVis x 100 DiVid Siendo, DiVid: Diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole, y DiVis: Diámetro interno del ventrículo izquierdo en sístole. Examen ecocardiografico de un paciente canino normal. Modo B y Modo M, mostrando la fracción de acortamiento. Los valores normales de la FS% varían en perros entre un 28 a 44%, y obviamente animales con FS% menores de 28% indican un déficit contractil, lo mismo que animales con mas de 44% indican una contractibilidad exagerada (que no siempre es patológica, un ejemplo seria un aumento de la FS% a consecuencia de una falla mitral). En este modo también se puede determinar la relación existente entre la aorta y la aurícula izquierda. En realidad la aorta se toma como parámetro de la aurícula izquierda, siendo la relación normal en el perro de Aorta:Auricula izquierda de 1: 1,1 . Pero en el caso de felinos puede llegar en valores de normalidad a 1:1,6. Examen ecocardiografico de un paciente normal. Modo B y M, mostrando la relación entre Aorta y Aurícula izquierda PREPARACION DEL PACIENTE: Es muy importante el perfecto contacto entre la piel y el transductor, y esto se logra por medio de un gel que crea una interfase entre ambas superficies. Normalmente se depilan ambos hemitórax aproximadamente del 3er al 6to. espacio intercostal, desde las uniones costocondrales hasta el esternón, evitando de este modo el artefacto por interferencia que provocan los pelos del paciente. Se puede así, aplicar alcohol para humedecer la superficie y luego se coloca el gel. Existen diversas formas de trabajar con el paciente, se puede colocar el mismo en decúbito lateral y realizar el estudio desde abajo, o sea trabajando con una camilla con una abertura para tal fin, como así también se puede realizar el estudio ecocardiográfico con el animal en estación (de pie) y trabajar al lado del animal. El estudio decúbito lateral con camilla especial presenta la ventaja de que el paciente al estar acostado sobre el lado que estamos evaluando se evita la interferencia provocada por los pulmones. Como desventaja tenemos que no todos los pacientes colaboran con el estudio y el riesgo de descompensación en pacientes con severa insuficiencia cardiaca. PROYECCIONES ECOCARDIOGRAFICAS: La posibilidad de ver la imagen cardiaca entrando entre los espacios intercostales, se denomina “ventanas” paraesternales, y tenemos así ventanas izquierdas y derechas. Ventana Paraesternal Derecha: Se localiza entre el 3er y 6to espacio intercostal, entre el esternón y la unión costocondral. Permite un corte en 4 cámaras, en el que se observan los dos atrio, los dos ventrículos y las válvulas atrio-ventriculares y con un leve movimiento del transductor permite otra vista que es la del tracto de salida del ventrículo izquierdo y raíz de la aorta. Rotando el transductor de esta primera vista, obtenemos ejes cortos cardiacos (perpendiculares al eje largo), que permiten ver el apex cardiaco, músculos papilares, cuerdas tendinosas, válvulas mitral, aórtica y la aorta ascendente. Ventana Paraesternal Izquierda Craneal: Se localiza entre el 3ro y 5to espacio intercostal, entre el esternón y la unión costocondral, y permite al igual que la ventana derecha una proyección longitudinal (eje largo), del tracto de salida del ventrículo izquierdo y rotando el transductor 90 grados, realizar ejes cortos. Ventana Paraesternal Izquierda Caudal: Se ubica entre el 5to y 7mo espacio intercostal, lo mas cercano posible al esternón. Permite una proyección longitudinal de las 4 cámaras cardiacas, y girando levemente el transductor un corte en 5 cámaras (las 4 mas la aorta), esta imagen permite la colocación del sensor para el método Doppler. Esta ventana también permite la realización de una imagen oblicua del lado izquierdo (atrio y ventrículo) del corazón. PRINCIPALES ALTERACIONES DETERMINADAS ECOCARDIOGRAFICAMENTE Una vez determinadas las medidas de las cámaras cardiacas o vasos, estas son cotejadas con los valores de referencia (valores obtenidos luego de numerosos estudios que relacionan los valores de cámaras o vasos con respecto a la variable peso del paciente), pudiendo de este modo saber si los valores obtenidos se encuentran dentro del rango de normalidad o no. A modo de ejemplo, entre las principales alteraciones, podemos citar: • VENTRICULO IZQUIERDO: DILATACION: Como en los casos de cardiomiopatia dilatada canina o felina , insuficiencias valvulares, ductus arterioso persistente, o sea en todas aquellas enfermedades caracterizadas por sobrecarga de volumen. Examen ecocardiografico, ventana paraesternal derecha, eje largo de un paciente con CMD. Nótese la sobrecarga de volumen, aspecto ovoide del ventrículo izquierdo y adelgazamiento de las paredes. HIPERTROFIA: En los casos de sobrecarga de presión, como la estenosis subaortica , hipertensión arterial o presentarse a consecuencia de una afección primaria del miocárdio, como la cardiomiopatia hipertrofica canina o felina. Afecciones endocrinas como el hipertiroidismo también son causantes de aumento del grosor miocárdico y ciertos tumores pueden provocar una infiltración severa del miocárdio, como ser el linfoma. Examen ecocardiografico, modo B. Ventana paraesternal derecha, eje corto. Paciente felino con severa hipertrofia ventricular izquierda. Examen ecocardiografico, modo B. Ventana paraesternal derecha, eje largo. Paciente con ESA, nótese la hipertrofia ventricular. ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD: A veces es posible ver un aumento de la motilidad parietal debido • VENTRICULO DERECHO: DILATACION Como en insuficiencia tricúspide congénita o adquirida, defectos del tabique atrial o ventricular, cardiomiopatia dilatada, etc. HIPERTROFIA Como en la estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, hipertensión pulmonar, cor pulmonar, hipertrofica y restrictiva felina, enfermedades infiltrativas, etc. Examen ecocardiografico, modo B. Ventana paraesternal derecha, eje largo. Paciente con EP, nótese la hipertrofia del ventrículo derecho y aplanamiento septal. • SEPTUM INTERVENTRICULAR: HIPERTROFIA Cardiomiopatia hipertrofica idiopatica, estenosis pulmonar o aórtica, hipertensión arterial o pulmonar, etc. ADELGAZAMIENTO Cardiomiopatia dilatada, sobrecargas de volumen, infartos, etc. ANORMALIDADES DEL MOVIMIENTO Hipercinetico (como en la falla mitral), o hipocinetico (o paradójico), como en sobrecargas del ventrículo derecho. • ATRIOS: Se evalúa normalmente el tamaño, la presencia de masas intracavitarias, o defectos del tabique. El izquierdo se puede agrandar a consecuencia de falla mitral crónica, cardiomiopatia dilatada, displasia valvular mitral, etc. El derecho como consecuencia de falla tricúspide (congénita o adquirida), cardiomiopatia dilatada, dirofilariosis, etc. Examen ecocardiografico, modo B. Ventana paraesternal derecha, eje corto. Paciente con displasia mitral y severa perdida de relación aorta : atrio izquierdo. • MIOCARDIO VENTRICULAR: Aparte de las citadas alteraciones de espesor parietal, debemos observar la característica del músculo, si no presenta áreas de distinta ecogenicidad (como por ejemplo en los casos de infartos, necrosis, tumores, miocarditis, etc.), lo mismo que lo referente a anormalidades del movimiento ya citadas. • VALVULAS CARDIACAS: Es de importancia, en este caso observar el movimiento de las mismas (sino sobrepasan el plano del anillo valvular, como sucede en el prolapso mitral o ruptura de cuerdas tendinosas, etc.), las características morfológicas, en los casos de degeneración valvular mitral, claramente se puede observar un engrosamiento y deformación de la válvula. Otro ejemplo de alteración morfológica valvular es la endocarditis bacteriana, en la que se puede observar una hiperdemarcación valvular, deformación y calcificación de la misma. Examen ecocardiografico, ventana paraesternal derecha, eje largo. Paciente con degeneración valvular mixomatosa. Nótese la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, y el engrosamiento de la válvula mitral. • PERICARDIO: El pericardio se trata de la membrana que rodea al corazón, normalmente entre sus dos hojas encontramos una muy pequeña cantidad de liquido el cual permite el desplazamiento del corazón dentro de este saco. Es una membrana que se ve claramente en el estudio ecocardiográfico de un color blanco intenso (ecogenico). En ciertas afecciones se puede observar la presencia de una cantidad anormal de liquido pericardico (efusión), separando así ambas hojas pericárdicas. Normalmente las efusiones pericardicas obedecen a causas tumorales o efusiones idiopaticas. Examen ecocardiografico mostrando una severa efusión pericárdica y la presencia de una masa en atrio derecho. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Boon JA. Manual of veterinary echocardiography. Williams and Wilkins. 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