Download Intento de suicidio con insulina

Viernes'17'de'Octubre:'
''
18.30520.00'Casos'clínicos'
!Modera:!Fernando'Guisasola'
'
15'Hipoglucemias.'Manuel'Ruiz'Quintero''
25'DM'y'AVC.'Isabel'Socies''
35'Intento'de'suicidio'con'insulina.'Albert'Goday'
!
Caso clínico (1):
Mujer de 75 a, Sin hábitos tóxicos.
Antecedentes Patológicos:
HTA en tratamiento enalapril
DLP en tratamiento sinvastatina
Artropatía degenrativa de columna
Safenectomía
Fractura Húmero
DM2 trat. con insulina rápida 10-10-0 + mixta 0-0-16
+ metformina 2 c/dia
•  S. Depresivo reactivo a fallecimiento de un hijo que
sufría parálisis cerebral, y al que cuidaba. Había
recibido distintos antidepresivos y ansiolíticos.
• 
• 
• 
• 
• 
• 
ENFERMEDAD ACTUAL (1):
•  En el contexto de la sintomatología ansiosodepresiva descrita, el día antes del ingreso realizó
tentativa autolítica (administración de una
dosis superior de insulina rápida de la
habitual), descubierta por la familia al observar
ausencia de respuesta, que remontó tras
administración de glucagón y azúcar.
•  Fue trasladada al Hospital, donde presentó nueva
hipoglucemia de 26 mg/dl, sintomática, que
remontó con administración de azúcar y suero
glucosado.
ENFERMEDAD ACTUAL (2):
•  Tras ser alta de MI fue valorada por psiquiatría,
siendo remitida para valoración de ingreso por
persistencia de clínica depresiva y realización
de Tentativa de Autolisis grave.
•  La familia refiere sintomatología depresiva
persistente tras la muerte del hijo, con tristeza,
marcada disminución de la ingesta, menor
implicación en el autocuidado y debilidad
progresiva.
¿ Qué cuadro clínico
es el característico de la
hipoglucemia grave por insulina?
Hipoglucemias graves por Insulina exógena:
Cuadro clínico
•  Paciente en coma o clínica neurológica grave
•  Antecedente de diabetes en tratamiento insulínico
•  O bien acceso a la insulina:
•  Familiares de persona con diabetes
•  Personal sanitario que conoce el uso de insulina
•  Glucemia capilar/venosa baja
•  Posible respuesta a administración de glucosa ev
•  No siempre responden a Glucagón sc
Posibles causas de hipoglucemias graves por Insulina
exógena:
•  Por error en la dosis de insulina pautada
•  Por desajuste con aporte dietético y ejercicio…
•  Por error en la auto-inyección de insulina
•  Por intento de autolisis: Intento de Suicidio
•  Por intento de homicidio
•  Para simular enfermedad: Hipoglucemia facticia
•  Diagnóstico diferencial con el hiperinsulinismo
endógeno
Sobredosis no intencionada de insulina
Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Tipo de insulina administrada!
Sobredosis no intencionada de insulina
Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Ámbito en el que se produjo!
Sobredosis no intencionada de insulina
Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Ámbito en el que fue tratado!
Sobredosis no intencionada de insulina
Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Consecuencias de la sobredosis!
Sobredosis no intencionada de insulina
Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Dosis de insulina administrada!
Intento'de'homicidio''
con'insulina:''
El'misterioso'caso'Von'Bülow'
célula beta
Proinsulina
Péptido de
Conexión
(péptido C)
Insulina
Insulina Endógena: 1 molécula Insulina -> 1 de Péptido C
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Proinsulina
Péptido de
Conexión
(peptido C)
Insulina
Insulinoma: Exceso de Insulina -> Exceso de Péptido C
Inhibición
insulina
endógena
Insulina
exógena
Proinsulina
Péptido de
Conexión
(peptido C)
Insulina
Insulina Exógena: 1 molécula Insulina SIN Péptido C
Sulfonil
Ureas
Proinsulina
Péptido de
Conexión
(peptido C)
Insulina
Hipoglicemia x SU: Aumento de Insulina y de Péptido C
Inhibición
insulina
endógena
Proinsulina
Péptido de
Conexión
(peptido C)
Análogo
de
Insulina
(exógeno)
Insulina
Análogo Insulina: No siempre se detecta con kit de insulinemia
¿ Tienen las personas con diabetes
mayor riesgo de trastornos
psiquiátricos que la población general ?
Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
Mayor prevalencia de Enfermedades psiquiátricas en Diabetes
Estudio de casos (996) y controles (2145) en Italia
Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
Relación entre control metabólico y enfermedades psiquiátricas:
996 pacientes con diabetes en Italia
Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191
personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles
Mayor Morbilidad por Enfermedades Mentales: 5,6 (5,4-5,8)
¿ Tienen las personas con diabetes
mayor riesgo de suicido
que la población general ?
Mortalidad por diabetes, y causas de mortalidad en Taiwan:
La diabetes aumenta la mortalidad por suicidio
Mortalidad en diabetes tipo 1 de inicio en la infancia,
vs población general, en el registro nacional de Suecia:
Mayor mortalidad en DM1: SMR 2,15, Suicidio: 1,55 (0,54-3,89)
Causas específicas de Mortalidad en una cohorte de 1 millón de
personas en EEUU. Estudio prospectivo de 26 años. Mujeres
Mortalidad por Suicidio: 1,53 (1,00 - 2,35)
Causas específicas de Mortalidad en una cohorte de 1 millón de
personas en EEUU. Estudio prospectivo de 26 años. Varones
Mortalidad por Suicidio: 1,09 (0,88 - 1,35)
Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191
personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles
Mayor Mortalidad por Suicidio no violento: RR 5,77 (4,65-7,18)
Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191
personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles
Mayor Mortalidad por Suicidio, ajustado a enf. mental, socio-economico
Estudios sobre Intentos de suicidio, y Suicidios consumados en DM
Sarkar!S.!Indian!J!Endocrinol!Metab!2014;!18:!468<474!
Registro Norte Finlandia: Fármacos utilizados en los Suicidios
consumados en diabetes: Insulina junto a otros fármacos
¿ Podemos
identificar a
las personas
con diabetes
y mayor riesgo
de suicido?
Pasos en el manejo de pacientes deprimidos en tratamiento insulínico
Prim!Care!Comparison!J!Clin!Psychiatry!2009;!11(5)!
Podemos prevenir intento de suicidio con insulina en pacientes DM
•  Anamnesis!síntomas!depresión!
•  Aconsejar!visita!a!salud!mental!!
•  Valoración!conjunta!con!Salud!
Mental!
•  Monitorizar!ideas!suicidio!
•  Custodiar!acceso!a!la!insulina!
¿ Que fármacos se han descrito
en los intentos de suicidio
en diabetes
además de la insulina?
Sarkar!S.!Indian!J!Endocrinol!Metab!2014;!18:!468<474!
Publicaciones de casos de
intento de suicidio con Insulina Glargina
Publicación del caso de intento de suicidio por insulina
con la dosis más altas reportada: 16.000 unidades
Paciente!de!80!años!
que!se!inyectó!
10.000!u.!Ins.!Rápida!+!
6.000!u.!Ins.!NPH!
¿Cómo se
tratan
los intentos de
suicidio
por insulina?
Hipoglucemias graves por Insulina exógena:
Tratamiento:
•  Glucosa endovenosa durante horas o días
•  Dosis variable: 0,17-0,67 gr/kg.hora
•  P.e. Para un adulto de 70 kg: 11-47 gr/hora.
•  Duración de la infusión: 6 a 96 horas
•  La diálisis no es útil (Pm Insulina: 6.000 daltons)
•  Desbridamiento local: Dificil identificar zona iny.
•  Medidas de soporte vital
•  Tratar complicaciones
•  Tratamiento psiquiátrico específico
Hipoglucemias graves por Insulina exógena:
Posibles complicaciones:
•  Lesiones neurológicas SNC irreversibles:
•  Ganglios'basales,'hipocampo,'cortex'temporal''
•  y'occipital,'insula,'corona'radiata'y'cuerpo'calloso
•  Hipopotasemia
•  Hipofosforemia
•  Hipomagnesemia
•  Esteatosis hepática aguda
•  Edema pulmonar
¿Que
farmacodinámica
sigue la insulina
exógena en los
intentos de
suicidio por
insulina?
Una gran dosis de insulina se absorbe mejor fraccionada que en
monodosis, por superficie de absorción y compresión tejidos vecinos
100'unidades'
en'una'dosis:'
Superficie:'23'mm2'
100'unidades'
en'10'dosis'
de'10'unidades'
Superficie'48'mm2'
Sobredosis de 2500 unidades de insulina rápida:
Hiper-Insulinemia prolongada
Hiromine!Y.!J!Diabet!Invest!2012;!3:!468<70!
Farmacocinética de la insulina exógena en los intentos de suicidio
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Farmacocinética de la insulina exógena en los intentos de suicidio
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
En el tratamiento de sobredosis de insulina,
a mayor dosis administrada, mayor duración del aporte ev de glucosa
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Relación Insulinemia plasmática y aporte de glucosa endovenosa
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
¿Existen factores
pronósticos
de supervivencia
en los intentos
de suicidio
por insulina?
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Factores pronósticos (supervivencia) en los intentos de suicidio por insulina:
Retraso inicio tratamiento, Ventilación.
(Dosis de insulina NO lo es)!
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
En el tratamiento de sobredosis de insulina,
a mayor retraso de inicio de tratamiento, mayor estancia en UCI
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Factores pronósticos (supervivencia) en los intentos de suicidio por insulina!
Lesiones en el sistema nervioso central de
Hipoglucemias graves por insulina
Publicación del caso de intento de suicidio por insulina
con la dosis más altas reportada: 16.000 unidades
80!años!
Se!inyectó!
10.000!u.!!
Ins.!Rápida!+!
6.000!u.!NPH!
Trat.!13!días!
Sobrevivió!!
Intento de suicidio por insulina: Take-home message
•  No os fieis de los “amigos” de RedGDAPS, porque en cualquier
momento os pueden hacer una propuesta tan terrible como
solicitaros una charla como esta.
•  Las personas con diabetes tienen más riesgo de enfermedades mentales
•  Las personas con diabetes, y su entorno, tiene mas riesgo de suicidio con
insulina: Detección precoz y medidas preventivas.
•  Alto índice de sospecha ante un coma en paciente, o familiar, con diabetes
•  Confirmación mediante glucemia capilar baja
•  Tratamiento con glucosa ev si es posible. Glucagón sc (puede no repsonder)
•  El tiempo de demora de inicio trat. es lo más importante en el pronóstico
•  Puede recurrir la hipoglucemia. La duración del aporte glucosa puede ser
muy prolongada
Gracias por su atención