Download GPC TABAQUISMO Y LISTA DE CHEQUEO

 Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 1 de
25
Vigencia:
2013-2015
GUIA DE GUIA TABAQUISMO
Justificación .................................................................................................................................... 2 Objetivos ........................................................................................................................................ 2 1. Definición ................................................................................................................................... 3 2. Epidemiología ............................................................................................................................ 3 4. Trastornos relacionados con la nicotina .................................................................................... 4 5. Valoración clínica del paciente .................................................................................................. 7 6. Enfoque diagnóstico .................................................................................................................. 9 7. Tratamiento ............................................................................................................................. 10 7.1 Manejo en pacientes con deseo de abandonar tabaquismo: ................................................ 10 7.1.1 Intervención no farmacológica .................................................................................. 10 7.1.2 Intervención farmacológica ....................................................................................... 13 7.2 Manejo en pacientes sin deseo de abandonar tabaquismo: ............................................... 19 7.3 Manejo en pacientes con abandono reciente del tabaco ...................................................... 20 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 21 Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 2 de
25
Vigencia:
2013-2015
Introducción La presente guía describe el manejo sugerido por LA FUNDACION DEL CARIBE PARA
LA INVESTIGACION BIOMEDICA para el enfoque a realizar en el momento de establecer
majo del paciente que presenta hábito de fumar, fundamentado en recomendaciones
nacionales e internacionales de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
Justificación El consumo de tabaco es un problema de salud pública y se considera la pandemia más
importante del siglo XXI, es por tanto que la lucha contra el tabaquismo debe encaminarse
fundamentalmente a su prevención a edades tempranas. Una vez establecida la adicción,
la cesación (suspensión) del hábito de fumar, por parte del fumador es un gran reto,
debido a que del 70% de los fumadores que desea dejar de fumar, solo el 30% lo intenta
en un año y solo el 10% lo consigue.
No hay un método ideal para dejar de fumar, y por ello, la mejor intervención será aquella
que responde de una manera individualizada a las necesidades y particularidades de
cada fumador, se cuenta en la actualidad con diferentes modalidades de tratamiento
dentro de las cuales se incluyen materiales de autoayuda, terapia conductual individual,
en grupos y tratamiento farmacológico, actividades que se asociadas pueden lograr
reducir significativamente los trastornos asociados a la nicotina y el riesgo de padecer
enfermedades atribuibles al tabaquismo, tales como cáncer (en múltiples localizaciones),
enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, complicaciones del embarazo,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) entre otras muchas, que aportan una
elevada tasa de letalidad (más del 50 % de los fumadores de larga evolución morirá por
una enfermedad causada por el tabaco), causando de esta forma un desgaste importante
de los recursos del sistema de salud.
Objetivos Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 3 de
25
Vigencia:
2013-2015
•
Contar con una guía que argumente la importancia de la prevención o suspensión del
tabaquismo como la medida más beneficiosa en el mantenimiento de la salud.
•
Identificar a la población que fuma o fumó para iniciar actividades de intervención por
medio de un programa de atención integral en el manejo de esta enfermedad.
•
Ofrecer una atención completa e individualizada al paciente que presente el hábito
nocivo de fumar, brindando un tratamiento y seguimiento oportuno para mantener los
logros alcanzados.
1. Definición El Tabaquismo es definido como una enfermedad crónica
de carácter multifactorial
(factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociales) caracterizado por la adicción a la
nicotina, con manifestaciones clínicas que dependen de las características individuales
de la personalidad, así como las particularidades del entorno socio-cultural, adicción que
presenta episodios de dependencia orgánica y psicológica, manifestada como deseos
compulsivos y constantes de ingerir este tipo de sustancias a pesar de conocer que es
nociva para la salud, el cual se mantiene durante muchos años, presentando episodios de
abstinencia y recaída recurrentes, requiriendo por tanto un tratamiento de forma crónica.
2. Epidemiología De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades
relacionadas con el tabaco constituyen la segunda causa de mortalidad en el mundo, con
muerte de aproximadamente 5 millones de personas anualmente cada año, además se
estima que aproximadamente 600.000 personas mueren por efectos de tabaquismo
pasivo. Se estima que a partir del año 2020, las enfermedades relacionadas con el
consumo de tabaco serán las responsables de la muerte de más de diez millones de
personas cada año, convirtiéndose en la principal causa de discapacidad y mortalidad en
la población adulta.
Para el año 2004 en Estados Unidos, el tabaquismo fue el responsable del 90% de los
casos de cáncer de pulmón, 70 % de cáncer de laringe y de casi la mitad de los casos de
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 4 de
25
Vigencia:
2013-2015
cáncer en boca y vejiga; además, cuatro de cada cinco pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y uno de cada tres con enfermedad coronaria o
accidente cerebrovascular, han estado expuestos crónicamente al humo del tabaco. (1)
El estudio PREPOCOL realizado en Colombia en el año 2008, reporta una tasa de
prevalencia de consumo de tabaco en mayores de 40 años del 18,3 % siendo mayor en
hombres (24,4%) que en mujeres 15,3%, con mayor prevalencia en ciudades como
Medellín (29.9%), Bogotá (17,5%) y Cali ( 17%) (2) (3).
4. Trastornos relacionados con la nicotina Al fumar el paciente se expone a más de 4000 sustancias tóxicas que contiene el
cigarrillo, la nicotina es responsable de los cambios en el sistema nervioso central que
determinan la dependencia física, cambios que se caracterizan por aumento de dopamina
en el núcleo accumbens, “sobrerregulación” de los receptores nicotínicos, sensibilización
del sistema mesolímbico, disminución de los niveles de mono aminooxidasa y otros
efectos en los sistemas gabaérgico, serotoninérgico, opiáceo y endocannabinoide. La
supresión de la nicotina produce síntomas de abstinencia similares a los ocasionados por
la cocaína o la heroína. (4) (5)
1. Dependencia de nicotina
La adicción a la nicotina (dependencia de la nicotina) es la necesidad compulsiva de
consumir nicotina asociada a una habituación a los efectos locales de la nicotina,
desarrollando tolerancia a los efectos sistémicos.
Criterios DSM-­‐ IV de dependencia a la nicotina Disminución del efecto con una cantidad constante de la sustancia, con
necesidad de cantidades crecientes de esta para conseguir el efecto
deseado (Tolerancia)
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 5 de
25
Vigencia:
2013-2015
Aparición de un síndrome de abstinencia característico ante la falta de la
sustancia
Fumar cantidades mayores o por un período más largo que el que se Desea
Deseo persistente de fumar e intentos fallidos para disminuir o interrumpir el
consumo
Utilizar considerables períodos de tiempo en actividades relacionadas con
la obtención o el consumo
Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas por fumar
Continuar fumando a pesar de tener conciencia del daño que ocasiona a la
salud
Se han utilizado diversas medidas para evaluar la dependencia de la nicotina, uno de los
test diseñado para medir la dependencia física a la nicotina es el cuestionario de
tolerancia de Fagerstöm (ver anexos) el cual permite evaluar el nivel de dependencia y
de esta forma elaborar un programa de cesación tabáquica aceptable y efectivo. Al
realizar el test
de acuerdo a la puntuación obtenida se realiza la clasificación de
dependencia de la siguiente forma:
•
0-3: leve
•
4-6: moderada
•
7-10: severa
2. Síndrome de abstinencia a la nicotina
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 6 de
25
Vigencia:
2013-2015
•
Se desarrolla después de la brusca interrupción del consumo de productos que
contienen nicotina tras un consumo diario durante períodos prolongados.
•
El síndrome de abstinencia incluye 4 o más de los siguientes síntomas: estado de
ánimo disfórico o depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad,
dificultades de concentración, inquietud o impaciencia, disminución de la frecuencia
cardíaca, aumento del apetito o aumento de peso.
•
Los síntomas de abstinencia provocan un malestar clínicamente significativo, deterioro
laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
•
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental.
•
La mayor rapidez de los efectos de la nicotina conduce a estos fumadores a un patrón
de hábito intenso que es más difícil de abandonar por la frecuencia y rapidez del
refuerzo y por la mayor dependencia física de la nicotina.
•
La dependencia y la abstinencia de nicotina se puede presentar con el consumo de
cualquier modalidad de tabaco (cigarrillos, pipa, puros entre otros) y con la toma de
medicamentos (parches y chicle de nicotina).
Criterios DSM-­‐IV del Síndrome de abstinencia de nicotina. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas
Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida,
con al menos 4 de los siguientes síntomas en las 24 horas siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
Ánimo disfórico o depresivo
Insomnio
Irritabilidad, ira, confusión
Ansiedad
Dificultad de concentración
Inquietud
Disminución de frecuencia cardiaca
Aumento de apetito o de peso
Los síntomas no se deben a una enfermedad médica ni se explican mejor
Los síntomas provocan un malestar clínicamente signifi cativo o un
deterioro social o laboral del individuo
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 7 de
25
Vigencia:
2013-2015
5. Valoración clínica del paciente Es primordial que los profesionales y sistemas de salud identifiquen y documenten de forma
consistente el estado de consumo de tabaco y establezcan un esquema de tratamiento
oportuno.
Motivo de consulta: Se debe indagar la razón por la cual consulta el paciente.
Enfermedad Actual: En el diagnóstico se requiere una valoración completa, en la cual hay que preguntar sobre
el consumo actual o previo de tabaco, describir detalladamente el número de cigarrillos
consumidos al dia, periodo de tiempo en el cual fumó (para determinar el índice tabáquico=
Nº cigarrillos día X Nº años / 20),
en caso positivo se debe documentar de forma
cronológica la evolución y características de todos los síntomas y/o signos asociados a
trastornos causados por la nicotina (dependencia y/o síndrome de abstinencia), describir si
ha realizado algún intento de abandono y resultado del mismo, especificar los tipos de
tratamientos recibidos.
Antecedentes: •
Antecedentes personales:
•
Patológicos: interrogar por síntomas de trastornos asociados a nicotina (dependencia
y síndrome de abstinencia), trastorno de ansiedad, depresión, esquizofrenia, trastorno
de alimentación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad
cardiovascular, cáncer
(particularmente en tracto respiratorio superior), diabetes
mellitus y otros antecedentes que según el contexto epidemiológico y clínico del
paciente.
•
Farmacológicos: revisar regímenes de tratamiento previos y actuales, así también
evaluar la respuesta y adherencia a los mismos.
•
Quirúrgicos y Traumáticos: intervención quirúrgica requerida.
•
Tóxicos: ingesta de alcohol u otras sustancias de abuso
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 8 de
25
Vigencia:
2013-2015
•
Gestacionales: en quien aplique, se debe valorar presencia de tabaquismo durante
periodo de gestación o lactancia, tipo de tratamiento recibido en caso de haberse
presentado.
•
Hábitos: actividad física y hábitos alimentarios.
•
Procedencia: para valorar etiología según exposición a determinados factores medio
ambientales.
•
Etnia o raza
•
Antecedentes familiares: determinar presencia de tabaquismo en familiares y
personas con quien convive,
determinar en familiares presencia de enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus, tabaquismo y trastornos asociados a la nicotina,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer.
•
Interrogar sobre la red de apoyo primaria del paciente, sus antecedentes ambientales
y recursos disponibles para lograr manejo integral de la enfermedad.
•
Interrogar acerca de posibles problemas psicosociales
Revisión por sistemas: Evaluar síntomas y signos de condiciones asociadas a tabaquismo tales como:
Neumopatía crónica (tos, expectoración y disnea), enfermedad cardiovascular (dolor
torácico), neoplasia (síntomas constitucionales: disminución de peso), entre otros.
Examen físico •
Signos vitales completos toma de presión arterial en posición sentada después de 5
minutos de reposo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.
•
Aspecto: Nivel de conciencia, estado nutricional, peso.
•
Valoración otorrinolaringológica: valoración dental (manchas dentales secundarias a
cigarrillo), lesiones en encías y mucosa bucal, estigmas de tabaquismo.
•
Valoración cardiopulmonar: auscultación completa de ruidos cardiacos y valoracion
detallada de campos pulmonares y tórax.
•
Valoración abdomen: examen físico completo
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 9 de
25
Vigencia:
2013-2015
•
Valoración de extremidades: palpación bilateral de todos los pulsos periféricos,
edemas, signos de hipoperfusión, estigmas de consumo de tabaco en manos.
•
Examen neurológico completo
•
Valoración integral de piel: buscar lesiones en piel de manos y región peri bucal como
estigmas de tabaquismo.
6. Enfoque diagnóstico Dejar de fumar implica un cambio de conducta que responde a un proceso en cual el
paciente pasa por varias fases (descritas por Prochaska y DiClemente), determinadas por
el grado de motivación del paciente y situaciones del entorno social permitiendo
determinar el esquema de tratamiento a seguir:
a. Fase de pre-contemplación: El paciente no se ha planteado seriamente la idea de dejar
de fumar y no percibe su adicción como un problema de salud. Uno de cada cuatro
fumadores se encuentra en esta fase (25 a 30% de los pacientes).
b. Fase de contemplación: El paciente se ha planteado un cambio de vida alrededor de la
adicción en los próximos 6 meses, y no ha intentado dejarlo en el último año. Se
caracteriza por la ambivalencia o sentimientos contrapuestos respecto al hecho de fumar.
(50% de los pacientes).
c.
Fase de preparación: Es capaz de fijar una fecha para dejar de fumar en el próximo mes
y ha intentado dejarlo al menos una vez en el último año. Supone el 10-15% de los
fumadores.
d. Fase de Acción: El paciente ha iniciado la cesación del hábito de fumar, y se mantendrá
sin fumar por al menos de 6 meses.
e. Fase de mantenimiento: El paciente ha permanecido sin fumar durante más de 6 meses.
f.
Ex fumador: persona que, habiendo sido fumador, ha dejado de fumar hace más de 1
año.
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 10 de
25
Vigencia:
2013-2015
Las recaídas se consideran una fase más del proceso, en ocasiones muy frecuentes.
Muchos fumadores lo intentan 3 o 4 veces antes de dejar de fumar definitivamente.
Cuando aparece, debe ser fuente de análisis, sin que deba ser vista como un fracaso.
El aprendizaje que genera un intento por dejar de fumar debe capitalizarse para el intento
siguiente. En todos los fumadores es importante valorar los intentos previos de abandono
para obtener información útil en la planeación den nuevo intento. Adicional al enfoque diagnóstico
descrito
por Prochaska y DiClemente es necesario
establecer la presencia de comorbilidades, en particular aquellas que nos indiquen
compromiso cardiovascular, respiratorio,
psiquiátrico o neoplásico secundario a la
exposición tabáquica, para determinar según los hallazgos obtenidos el requerimiento de
estudios paraclínicos oportunos. 7. Tratamiento •
El tratamiento de un paciente fumador debe incluir intervenciones multidisciplinarias
que incluyan manejo conductual, psicológico y farmacológico para aumentar las
posibilidades de éxito.
•
Se dispone de numerosos medicamentos para el tratamiento del tabaquismo, por
tanto se debe formular excepto cuando estén contraindicados o en poblaciones
específicas para las cuales los datos de su eficacia son insuficientes (por ejemplo,
mujeres embarazadas, consumidores de tabaco sin humo y fumadores leves).
•
Dentro del enfoque de tratamiento, se debe establecer manejo conjunto de
comorbilidades del paciente según sea requerido
7.1 Manejo en pacientes con deseo de abandonar tabaquismo: 7.1.1 Intervención no farmacológica Esta intervención incluye dar consejo médico, ayuda y apoyo psicológico, dar información
escrita con información de la enfermedad y recomendaciones generales cesar el hábito
de acuerdo a la fase en que se encuentre. Esta intervención ha planteado cinco
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 11 de
25
Vigencia:
2013-2015
estrategias principales: las 5A de la intervención sobre el tabaquismo en atención primaria
(Averigüe, Asesore, Aprecie, Ayude, Arregle) (6).
Estrategia A1: Es importante que el profesional averigüe: si el paciente fuma o ¿ha
fumado?, ¿cuánto?, si ha intentado dejarlo y los motivos para las recaídas.
Estrategia A2: Aconsejar
o asesorar con consejos firmes, claros, personalizados y
convincentes. Se informará acerca de las sustancias tóxicas contenidas en el cigarrillo y
las enfermedades asociadas. Si el paciente se encuentra en pre contemplación, aquí
termina la intervención y se iniciará en cada consulta hasta que pase a la siguiente fase.
Estrategia A3: después de asesorar al paciente es necesario apreciar o determinar el
grado de motivación y disposición para hacer un intento de abandono, ofrecer ayuda
concreta: entregar información general, explicar opciones de tratamientos y hacer una
propuesta concreta del mismo.
Las estrategias A1-A3 se deben aplicar con todos los fumadores, independiente de su
voluntad para dejar el tabaco donde se prepare a los pacientes para el abandono
Estrategia A4: Si el paciente está motivado para hacer un intento de abandono, se debe
ayudar ofreciéndole y explicándole las opciones de tratamiento farmacológico o
remitiéndole para tratamiento mediante consejo u otro tratamiento adicional. Se debe
establecer fecha de abandono, solicitar apoyo a familiares y amigos, anticipación a
dificultades que pueden aparecer, eliminar referencias o exposiciones al tabaco del
entorno, motivar con medidas básicas conductuales, entregar material específico de
pautas y recomendaciones para dejar de fumar.
Estrategia A5: posterior a inicio de tratamiento se debe organizar o ARREGLAR las
visitas de seguimiento para prevenir las recaídas por medio de refuerzo positivo de los
logros alcanzados, análisis de eventos que desencadenan consumo y estrategias de
cómo combatirlos.
Es mandatorio que todo profesional de la salud que detecte un paciente con tabaquismo,
al menos, realice este tipo de intervención breve sistematizada.
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 12 de
25
Vigencia:
2013-2015
Si el paciente no está preparado para hacer un intento de abandono, el profesional
sanitario debe hacer una entrevista motivacional (estrategias B1 y B2) y programar
abordar el tabaquismo en la siguiente visita en la consulta.
Modelo de las 5As para el tratamiento de tabaquismo
Preguntar por el hábito tabáquico
AVERIGÜE
Identificar y documentar el hábito tabáquico en
todos los pacientes y en todas las visitas.
(Estrategia A1)
Dar consejo para el abandono
ASESORE
De una manera clara, contundente y personalizada,
instar a todos los fumadores a que lo abandonen.
(Estrategia A2)
Motivar para hacer un intento
APRECIE
Está el fumador motivado para hacer un intento de
abandono en este momento?
(Estrategia A3)
Ayudar en el intento de abandono
Ofrecer tratamiento farmacológico
AYUDE
Dar o derivar para que reciban consejería y
(Estrategia A4)
tratamiento adicional. En el caso de los pacientes no
(Estrategias B1 y B2)
motivados,
se
deben
hacer
intervenciones
diseñadas para aumentar los futuros intentos.
Programar el seguimiento
ARREGLE
(Estrategia A5)
Programar
seguimiento,
desde
la
1°
semana
después del día del abandono.
En los pacientes no preparados, abordar en la
siguiente visita de seguimiento el consumo de
tabaco y posibilidad de abandonarlo.
Terapia conductual
El tabaquismo involucra la dependencia física a la nicotina, dependencia psicológica y
comportamental. Por esta razón existen varias técnicas psicológicas que aumentan la
eficacia de los tratamientos, entre ellas:
a. Terapia individual: se establece una relación paciente-terapeuta, duración entre 6
meses
y dos años, encaminada a la explicación por parte del paciente de las
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 13 de
25
Vigencia:
2013-2015
características de su hábito, condiciones desencadenantes o situaciones de riesgo, para
elaborar un patrón de fumador que permita diseñar técnicas alternativas, manejo de
síntomas del síndrome de abstinencia y disminuir o tratar las recaídas.
b. Terapia de grupo: donde el eje fundamental son los compromisos establecidos entre
varios individuos que sufren el mismo problema, con el objetivo de solucionarlo. La
interacción entre sus miembros a través de sus experiencias da la pauta para establecer
técnicas conductuales para el abandono del hábito, manejo de los síntomas de
abstinencia y darse apoyo de manera recíproca.
7.1.2 Intervención farmacológica Se dispone de numerosos medicamentos autorizados por la US Food and Drug
Administration (FDA) para el tratamiento del tabaquismo, teniendo en cuenta las
situaciones que lo contraindiquen o donde su eficacia sea insuficiente (mujeres
embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes),
algunos fármacos se pueden formular
en monoterapia o en combinación con igual
eficacia (6).
En el momento no contamos con ningún medicamento disponible de primera línea dentro
del plan obligatorio de salud, pero se adjunta link para realizar revisiones periódicas y de
esta forma actualizar esta información www.pos.gov.co/Paginas/Medicamentos.aspx
Generalidades •
Dentro de los tratamientos de primera línea se encuentra el Bupropion y la terapia de
reemplazo de nicotina (TRN), la cual se puede administrar en presentación de chicles,
parches, pastillas e inhaladores.
•
Se debe valorar la prescripción de fármacos de segunda línea (clonidina y nortriptilina) en
pacientes en los que no se puedan utilizar los tratamientos de primera línea, ya sea por
contraindicaciones o por falta de eficacia.
•
Los fármacos para el tratamiento del tabaquismo pueden formularse durante periodos
prolongados de tiempo en fumadores que refieren persistencia de los síntomas de
abstinencia durante el tratamiento, han recaído en el pasado después de suspender la
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 14 de
25
Vigencia:
2013-2015
medicación y en los que desean un tratamiento prolongado. El uso de esta medicación
durante 6 meses no plantea riesgos conocidos para la salud.
A continuación se describen los medicamentos usados en tratamiento de tabaquismo:
Primera elección 1. Bupropion SR (liberación sostenida)
•
Precauciones y advertencias: no administrarse durante la gestación (fármaco clase C).
En pacientes con enfermedades cardiovasculares es bien tolerado, se han presentado
ocasionales eventos de hipertensión.
•
Eventos adversos: insomnio y sequedad de boca.
•
Contraindicaciones: pacientes con antecedentes de epilepsia y trastornos de la
conducta alimentaria, pacientes que toman o han tomado un inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO) en los 14 días previos.
•
Posología: iniciar 1-2 semanas antes de la fecha de abandono del tabaco, a dosis de
150 mg por la mañana los 3 primeros días, y posteriormente aumentarán la dosis
hasta 150 mg 2 veces al día durante 7 a 12 semanas. Dosis total no mayor de 300 mg
cada día. Para tratamientos prolongados se podrá considerar el uso de bupropión SR
150 mg/día hasta 6 meses tras el abandono
•
Instrucciones de ingesta: suspender tabaquismo antes de la fecha de abandono, en
caso de insomnio, adelantar dosis vespertina (por la tarde, al menos 8 horas después
de la primera dosis).
2. Chicle de nicotina
•
Precauciones, advertencias y contraindicación: no se recomienda su uso durante el
embarazo (fármaco clase D), uso con precaución en pacientes en periodo
inmediatamente posterior (2 semanas) a IM, arritmias graves, angina inestable,
hipertensión no controlada e hipertiroidismo. Valorar presencia de problemas dentales
o de articulación témporo-mandibular.
•
Efectos adversos: dolor oral, hipo, dispepsia y dolor de la articulación temporomandibular, efectos leves y transitorios que mejoran corrigiendo la técnica de
masticación del chicle.
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 15 de
25
Vigencia:
2013-2015
•
Posología: disponibles en dosis de 2 mg y 4 mg por pieza. Los chicles de 2 mg se
recomiendan para fumadores de menos de 25 cigarrillos/día; los chicles de 4 mg se
recomiendan para fumadores de 25 o más cigarrillos/día. Debe usarse al menos 1
chicle cada 1 o 2 horas durante las 6 primeras semanas; se recomienda una duración
mínima de 12 semanas y no más de 24 piezas por día.
•
Instrucciones de ingesta: El chicle se debe masticar lentamente hasta que aparezca
un sabor a pimienta o especiado; en este momento debe colocarse en la mejilla para
facilitar la absorción a través de la mucosa oral, proceso realizado de forma lenta e
intermitente, durante aproximadamente 30 minutos o hasta que el sabor desaparezca.
Evitar comer o beber cualquier cosa excepto agua 15 minutos antes y durante el uso
del chicle.
3. Inhalador de nicotina
•
Precauciones, advertencias y contraindicaciones: no se recomienda su uso durante el
embarazo (fármaco clase D), uso con precaución en pacientes en periodo
inmediatamente posterior (2 semanas) a un IM, arritmias graves, angina inestable,
hipertensión no controlada e hipertiroidismo.
•
Efectos secundarios: reacciones de irritación local en boca y garganta, tos, rinitis,
efectos leves que disminuyen con el uso continuado del tratamiento.
•
Posología: La dosis recomendada es de 6-16 cartuchos/día. La duración máxima
recomendada del tratamiento es de 6 meses. Es necesario instruir al paciente para
disminuir progresivamente la dosis en los últimos 3 meses de tratamiento. Se
recomienda su uso hasta 6 meses, con una reducción gradual de la frecuencia de uso
a partir de la 6ª-12ª semana de tratamiento.
•
Instrucciones de aplicación: en ambientes fríos conservar el inhalador y cartuchos en
un bolsillo interior; las bebidas ácidas, o cualquier comida o bebida interfieren con la
absorción oral de nicotina; por tanto se debe evitar ingerir algo, excepto agua, 15
minutos antes y durante su uso.
4. Pastilla de nicotina
• Precauciones, advertencias y contraindicaciones: no se recomienda su uso durante el
embarazo (fármaco clase D), se debe utilizar con precaución en pacientes en periodo
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 16 de
25
Vigencia:
2013-2015
inmediatamente posterior (2 semanas) a un IM, arritmias graves, angina inestable,
hipertensión no controlada e hipertiroidismo.
•
Efectos adversos: náuseas, hipo y
pirosis. En algunos casos se asociaron a un
aumento de la incidencia de cefalea y tos.
•
Posología: Las pastillas de nicotina están disponibles en dosis de 2 y 4 mg por
comprimido. Las pastillas de 2 mg se recomiendan en pacientes que fuman el primer
cigarrillo más de 30 minutos después de despertarse, y las pastillas de 4 mg en los
que fuman su primer cigarrillo en los 30 primeros minutos después de despertarse.
Generalmente se recomienda usar al menos 9 pastillas/dia (1 pastilla cada 1 o 2
horas) durante las 6 primeras semanas; disminuir la dosis hasta 1 pastilla cada 2-4
horas durante las semanas 7-9 y posteriormente disminuir hasta 1 pastilla cada 4-8
horas las semanas 10-12. La duración del tratamiento debe prolongarse hasta 12
semanas y no se aconseja tomar más de 20 pastillas por día.
•
Instrucciones de ingesta: Se debe dejar que la pastilla se disuelva en la boca, y no se
debe tragar ni masticar; se debe evitar bebidas ácidas o cualquier otro tipo de comida
excepto agua.
5. Spray nasal de Nicotina
•
Precauciones, advertencias y contraindicaciones: no se recomienda su uso durante el
embarazo (fármaco clase D), se debe utilizar con precaución en pacientes en periodo
inmediatamente posterior (2 semanas) a un IM, arritmias graves, angina inestable,
hipertensión no controlada e hipertiroidismo.
•
Efectos adversos: irritación nasal moderada, congestión nasal y cambios transitorios
de los sentidos del olfato y del gusto. No se debe usar en pacientes con
hiperreactividad bronquial grave. El spray nasal de nicotina produce picos más
elevados de nicotina por lo que puede originar una mayor dependencia.
•
Posología: Una dosis de spray nasal de nicotina (0,5 mg) en cada fosa nasal. La
posología inicial debe ser de 1-2 dosis por hora, aumentando según la necesidad para
el tratamiento de los síntomas referidos. El tratamiento mínimo recomendado es de 8
dosis por día con un límite máximo de 40 dosis/día (5 dosis/hora). Cada spray
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 17 de
25
Vigencia:
2013-2015
contiene aproximadamente 100 dosis. La duración recomendada del tratamiento es de
3 a 6 meses.
•
Instrucciones de aplicación: el paciente no debe sonar o inhalar a través de su nariz
mientras se administra la dosis, ya que esto aumentará la irritación. Es mejor hacer la
maniobra de inhalación con la cabeza levemente inclinada hacia atrás.
6. Parche de nicotina
•
Precauciones, advertencias y contraindicaciones: no se recomienda su uso durante el
embarazo (fármaco clase D), se debe utilizar con precaución en pacientes en periodo
inmediatamente posterior (2 semanas) a un IM, arritmias graves, angina inestable,
hipertensión no controlada e hipertiroidismo.
•
Efectos secundarios: insomnio y/o sueños vívidos, reacciones cutáneas locales leves
y auto limitadas, que mejoran al cambiar el área de colocación del parche.
•
Posología: se dispone de dosis de 22 mg/24 h y 11 mg/24. El tratamiento con este
método por periodo de ≤ a 8 semanas ha sido eficaz. En los sujetos que tengan
interrupciones del sueño el paciente debe retirar el parche de 24 h antes de acostarse,
o debe usar parches de 16 h (que se deben usar mientras el paciente esté despierto).
Las recomendaciones sobre las dosis y duración del tratamiento se describen a
continuación, las cuales son progresivamente decrecientes.
•
Duración
Posología
4 semanas
21 mg/24 horas
Otras 2 semanas
14 mg/24 horas
Otras 2 semanas
7 mg/24 horas
Instrucciones para prescripción: al inicio del dia el paciente debe colocar un nuevo
parche sobre una zona sin vello, habitualmente entre el cuello y la cintura, cambiando
de localización con frecuencia para reducir la irritación cutánea local. No hay
restricciones durante la utilización del parche.
7. Vareniclina
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 18 de
25
Vigencia:
2013-2015
•
Precauciones, advertencias y contraindicaciones: no recomendado en mujeres
embarazadas
(fármaco
clase
D).
Indicado
en
pacientes
con
antecedentes
cardiovasculares. Uso con precaución en pacientes con insuficiencia renal en
particular con TFG <30 ml/h y en pacientes en diálisis, en quienes se debe ajustar la
dosis a la mitad. Los pacientes que toman vareniclina pueden tener deterioro de la
capacidad de conducir y manejar maquinaria pesada, deben ser formulados con alta
precaución, en pacientes con antecedente de enfermedad psiquiátrica pueden
desencadenar estado de ánimo deprimido, agitación, trastornos de conducta, ideación
suicida.
•
Efectos
adversos:
Náuseas,
alteraciones
del
sueño:
sueños,
anormales/vividos/extraños.
•
Posología: se inicia 1 semana antes de la fecha de abandono, a una dosis de 0,5 mg
una vez al día los 3 primeros días, seguido por 0,5 mg dos veces al día los 4 días
siguientes, seguido por 1 mg dos veces al día durante 3 meses. La vareniclina está
autorizada como tratamiento de mantenimiento hasta 6 meses de tratamiento.
•
Instrucciones de ingesta: Dejar de fumar antes de la fecha prevista. Tomar el
comprimido con el estómago lleno. Para reducir el insomnio se debe tomar el segundo
comprimido con la cena, y no al acostarse.
Segunda elección 1. Clonidina
•
Precauciones, advertencias, contraindicaciones: Se debe evitar su ingesta durante el
embarazo (fármaco de la clase C). Uso con precaución durante actividades como
conducir y manejar maquinaria pesada, por efecto sedante.
•
Efectos adversos: sequedad de boca, somnolencia, mareo, sedación, estreñimiento e
hipotensión arterial e hipertensión de rebote al suspender súbitamente, por lo cual se
debe reducir gradualmente la dosis en un período de 2 a 4 días.
•
Posología: La dosis inicial recomendada es de 0,10 mg dos veces al día por vía oral o
0,10 mg/día vía transdérmica, aumentando la dosis en 0,10 mg/día cada semana.
Duración total oscila entre 3 y 10 semanas.
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 19 de
25
Vigencia:
2013-2015
•
Instrucciones de ingesta: iniciar el tratamiento antes de la fecha de abandono (hasta 3
días) o ese mismo día. Si el paciente utiliza la vía transdérmica, al inicio de cada
semana debe colocar un nuevo parche en una zona lampiña entre el cuello y la
cintura. No se debe interrumpir la medicación bruscamente.
2. Nortriptilina
•
Precauciones, advertencias y contraindicaciones: evitar su uso durante el embarazo
(fármaco clase D).
•
Efectos adversos: sedación, sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria,
mareo, temblor de manos, puede dificultar las capacidades mentales y/o físicas para
actividades como conducir y manejar maquinaria pesada, efectos cardiovasculares:
aumento de riesgo de arritmias y alteración de la contractilidad miocárdica, debe
usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares. No debe
administrarse conjuntamente con IMAO.
•
Posología: dosis inicial usada es de 25 mg/día, aumentándola gradualmente hasta
alcanzar el objetivo de 75-100 mg/día. Duración recomendada del tratamiento es de
aproximadamente 12 semanas, aunque puede prolongarse hasta 6 meses.
•
Instrucciones de ingesta: el tratamiento comienza de 10 a 28 días antes de la fecha de
abandono permitiendo alcanzar el estado estable de la dosis terapéutica.
7.2 Manejo en pacientes sin deseo de abandonar tabaquismo: Motivación para abandonar hábito nocivo:
•
Se deben aconsejar a todos los fumadores de suspender el tabaquismo y evaluar la
voluntad de hacer un intento de abandono, en aquellos no están preparados para
intentarlo se deben emplear una intervención mínima encaminada a estimular la
motivación para el abandono.
•
Se brindar información acerca de los efectos nocivos del consumo de tabaco y de los
beneficios del abandono.
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 20 de
25
Vigencia:
2013-2015
7.3 Manejo en pacientes con abandono reciente del tabaco Tratamientos para los exfumadores recientes:
•
Los fumadores que lo han dejado recientemente se enfrentan a un alto riesgo de
recaída, mayor al principio del proceso de abandono, para lo cual es necesario manejo
conjunto con terapia psicológica farmacológica.
•
Los exfumadores a menudo refieren problemas que han empeorado por el síndrome
de abstinencia, por tanto en consulta se podría reforzar el éxito en la abstinencia
revisando los beneficios del abandono y ayudando a
resolver cualquier problema
residual que se haya producido por el abandono.
•
Se debe felicitar al exfumador por cualquier éxito y se le debe estimular la conducta de
abstinencia.
•
Los beneficios, incluyendo los posibles beneficios para la salud, que el paciente puede
obtener del abandono.
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 21 de
25
Vigencia:
2013-2015
BIBLIOGRAFÍA
1. 2. 3. 4. 5. 6. World Health Organization, 2012. Mortality attributable to tobacco. Caballero, A., Torres-­‐Duque, C.A., Jaramillo, C., Bolívar, F., Sanabria, F., Osorio, P., Orduz, C., Guevara, D.P., and Maldonado, D. 2008. Prevalence of COPD in five Colombian cities situated at low, medium, and high altitude (PREPOCOL study). Chest 133:343-­‐349. Páez N, A.P., Casas A. 2009 Perspectiva Neumológica, Cesación del Tabaquismo Fundación Neumológica Colombiana 9. Pichot P, L.J., Valdés M. 1995. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, versión española de la cuarta edición en lengua inglesa: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-­‐IV. Batra, A. 2011. Treatment of tobacco dependence. Dtsch Arztebl Int 108:555-­‐564. Sociedad Española de neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, 2008. Guía de Tratamiento del Tabaquismo. Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 22 de
25
Vigencia:
2013-2015
LISTA DE CHEQUEO TABAQUISMO
1.
2.
3
4
5
6
7
Se interroga en motivo de consulta y enfermedad actual
acerca de tabaquismo, trastornos relacionados con la
nicotina y comorbilidades asociadas
Se documenta los antecedentes del paciente, realizando
énfasis en aquellos relacionados con el hábito tabáquico:
fecha de inicio, cálculo de índice tabáquico, tratamiento
recibido, control de síntomas con manejo recibido.
Se interroga sobre historial médico general, realizando
énfasis en antecedentes cardiovasculares, respiratorios,
trastornos de conducta o lesiones neoplásicas asociadas
al tabaquismo
En revisión por sistemas se evalúa síntomas y signos de
condiciones asociadas a tabaquismo tales como:
Neumopatía crónica (tos, expectoración y disnea),
enfermedad cardiovascular (dolor torácico), neoplasia
(síntomas constitucionales: disminución de peso), etc.
Se realiza un examen físico integral donde se registre y
valore particularmente: signos vitales completos, signos
de compromiso de respiratorio, cardiovascular y otras
complicaciones asociadas al tabaquismo.
Se aplica el algoritmo diagnóstico para tabaquismo,
documentando
diagnóstico
final,
especificando
clasificación de fase, trastornos asociados y
comorbilidades presentes.
Valoracion de paraclínicos de comorbilidades reportadas:
EKG, radiografía de tórax, espirometría, etc, según sea
el caso.
Se
dan
recomendaciones
de
tratamiento
no
Si/No
No aplica
(N/A)
Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 23 de
25
Vigencia:
2013-2015
8
9
10
11
12
farmacológico y educación acerca de adherencia a
recomendaciones de estilo de vida saludable (actividad
física y dieta).
Formulación médica con medicación de primera o
segunda elección según corresponda
El tratamiento incluye el manejo adecuado de patologías
concomitantes.
Se establece un plan de seguimiento.
El paciente requiere valoracion por medicina
especializada; medicina interna, cardiología, neumología,
psiquiatría, etc.
ANEXOS TEST DE FARGESTRÖM PARA LA DEPENDENCIA DE LA NICOTINA Descripción Puntaje 1. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo? • Hasta 5 minutos • Entre 6 y 30 minutos • 31 o más 2. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido, como la biblioteca o el cine? • Sí • No 3. ¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar? 3 2 0 • El primero de la mañana • Cualquier otro 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? 1 0 1 0 Código:
Versión: 1
GUIA TABAQUISMO Página: 24 de
25
Vigencia:
2013-2015
• 10 o menos • 11 -­‐20 • 21 -­‐ 30 • 31 ó más 5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día? • Sí • No 6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día? • Sí • No Grado de dependencia : 0-­‐3Leve 4-­‐6 moderado 7-­‐10 severa 0 1 2 3 1 0 1 0