Download 2012R028 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 028/12
VISTOS:
El reclamo presentado por don … contra … con el que solicita se le otorgue la cobertura
de indemnización por primer diagnóstico de cáncer, prevista en la Póliza de SEGURO
ONCOLÓGICO N° ….
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal
efecto por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de
… fue emitida el 14 de noviembre de 2011, y el reclamo se presentó el 21 de diciembre
del 2011.
Que, notificada … con la denuncia de la asegurada, ésta cumplió con entregar la
documentación solicitada dentro del plazo otorgado por esta Defensoría.
Que ambas partes fueron notificadas a exponer sus posiciones para el 20 de febrero de
2012, no concurriendo ninguna de ellas ante4 la Defensoría para llevar a cabo la
referida audiencia oral.
Que, en síntesis, el reclamante manifiesta que: (1) reclama la cobertura de
indemnización por primer diagnóstico de cáncer, que asciende a la suma de S/. 6,000;
(2) hace tres años aproximadamente se le hizo saber el primer diagnóstico de cáncer
denominado seminoma, que fue operado y tratado en la Clínica Oncológica de
Miraflores, clínica donde permanentemente le hacen controles y exámenes respectivos
hasta la fecha; (3) en el tratamiento la aseguradora viene cumpliendo con las cláusulas
de la póliza vigente.
Que, también en resumen, … indica que: (1) el siniestro por la cobertura de Primer
Diagnóstico de Cáncer carece de cobertura, ya que de acuerdo al Examen Anatomo
Patológico presentado, con diagnóstico neoplasia germinal tiene fecha 07-02-2008,
diagnóstico oncológico antes de las nuevas coberturas otorgadas a partir de mayo de
2009, que incluyeron a la póliza del asegurado una Indemnización por Primer
Diagnóstico de Cáncer y Muerte Accidental; (2) con fecha 17 de febrero de 2006 el
reclamante contrata la póliza de Seguro contra el Cáncer BBVA Banco Continental con
la empresa Rímac bajo las condiciones del Plan C; (3) en virtud del Contrato de Cesión
de Posición contractual, suscrito entre Rímac y Cardif, sustituyeron a la primera en la
posición contractual y se obligó frente a los asegurados a continuar otorgando la
cobertura del Seguro Contra el Cáncer. En ese contexto, con fecha 27 de abril del 2009,
Cardif envía al domicilio del asegurado un pack que incluye: el Certificado de Seguro
de Protección Oncológica Condiciones Especiales Plan C contratado con la empresa …,
el Certificado de Seguro de Protección Oncológica con las nuevas condiciones que
ofrece Cardif, así como una carta del BBVA, una de Rímac y una de Cardif, a través de
la cual dichas empresas le comunican al reclamante la cesión del seguro; (4) en la carta
de … se le informó al asegurado que en su condición de paciente en tratamiento
mantendría las misma coberturas y condiciones con las cuales se venía atendiendo bajo
la póliza contratada con Rimac y le hizo entrega de un certificado con las nuevas
condiciones y servicios vigentes a partir del 01 de junio de 2009; (5) el 13 de mayo e
2009 personal de Cardif se comunicó vía telefónica con el reclamante a fin de brindarle
una mayor explicación respecto al pack recibido; en el audio se puede apreciar que se
confirma la recepción de toda la documentación enviada y luego se le explica que de
aceptar la cesión, el asegurado permanecerá con las mismas condiciones del plan que
contrató con Rimac (Plan C) en virtud de su condición de paciente en tratamiento, y en
el caso de su asegurado adicional, se le informaba que aquél tendría las nuevas
condiciones ofrecidas por … en virtud de su condición de asegurado sin tratamiento.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en
base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley
Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica
de la Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio
básico en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su
absolución, se ha verificado que la solución de la presente controversia radica en
determinar si el asegurado tiene o no derecho a la cobertura de indemnización por
primer diagnóstico de cáncer.
SEXTO: Que, en el presente caso está probado en autos, de acuerdo con lo expresado
por el propio reclamante que su primer diagnóstico de cáncer tiene fecha de ocurrencia
el 07 de febrero de 2008.
Asimismo, obra en autos las copias de las comunicaciones remitidas al asegurado
informándole que a partir de abril de 2009 … se haría cargo de la cobertura del seguro
contra el cáncer contratada con … en el BBVA Banco Continental, brindando los
mismos beneficios y coberturas de la póliza vigente en dicha época, así como nuevas
coberturas y servicios, vigentes a partir del 01 de Junio de 2009.
Igualmente, está probado en autos que la póliza otorgada por … no cubre patologías
pre-existentes al inicio del seguro:
“EXCLUSIONES
Esta Póliza no cubre los siniestros relacionados con o a consecuencia directa
o indirecta, parcial o totalmente a:
1. Las enfermedades, dolencias, patologías o invalidez pre-existentes al inicio
del presente seguro. Se considera también pre-existente si antes del inicio
de la póliza el Asegurado presenta algún síntoma obvio, o evidentes a
simple vista, el cual si hubiese sido presentado a un médico hubiese
resultado en el diagnóstico de cáncer o personas cuya historia clínica
indique diagnóstico positivo o tratamiento de cualquier tipo de Cáncer
previo al inicio de vigencia de la Póliza, así como cualquier evidencia
clínica anterior y posteriormente comprobada con el diagnóstico positivo.
2. Cáncer, Tumor Maligno o Enfermedad Oncológica, que se haya detectado
o diagnosticado antes o durante el período de carencia, considerándose
como pre-existentes.
(…)
PERIODO DE CARENCIA
La COMPAÑÍA no pagará beneficio alguno ni brindará el Servicio de
Asistencia Médica Oncológica, dentro de los primeros noventa (90) días
contados a partir de la fecha de inicio del seguro. En tal sentido todo
diagnóstico en este período no será cubierto por esta Póliza.”
Atendiendo a tales hechos, este Colegiado puede apreciar que la patología que padece el
asegurado es preexistente en cuanto a la cobertura de primer diagnóstico de cáncer, por
lo que no goza de la misma.
Si bien el asegurado goza de cobertura del tratamiento del cáncer que padece, ello se
debe a que dicha cobertura es anterior a las nuevas coberturas de la Póliza otorgada por
… como beneficios adicionales.
En ese sentido, la cobertura original de tratamiento del cáncer es atendida en virtud que
… se ha hecho cargo de las coberturas en curso a partir de la cesión de posición
contractual como compañía aseguradora.
En el caso de la cobertura de primer diagnóstico de cáncer no se trata de una cobertura
en curso, sino de un beneficio que se otorga a partir del 01 de junio de 2009.
SÉTIMO: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del Asegurado
concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por su
Reglamento, no encontrando fundamentos para la interposición del presente reclamo.
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por don … contra … respecto a la
Póliza de SEGURO ONCOLÓGICO N° …, quedando a salvo el derecho del
reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 16 de abril de 2012