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Vacunación
Vacunas disponibles
Existe una amplia variedad de tipos de vacunas contra el virus
de la rabia. Actualmente, las vacunas más utilizadas y
recomendadas por la OMS son las vacunas obtenidas de cultivos
celulares (CCV). Estas son vacunas inactivadas, es decir, no
contienen organismos vivos y por lo tanto no pueden provocar
la enfermedad. Los tres tipos de vacunas de mayor utilización
a nivel internacional son las obtenidas en células diploides
humanas (HDCV), las vacunas purificadas de embrión de pollo
(PCEC) y las vacunas de células Vero (PVRV).
Las vacunas de tejido nervioso son las vacunas más antiguas o
también conocidas como de primera generación. La OMS ha
recomendado el cese de su producción debido a su menor
inmunogenicidad y a su bajo perfil de seguridad. Todavía se
siguen utilizando en algunos países de renta baja.
La tabla 1 muestra una clasificación general de las vacunas
disponibles a nivel mundial e indica los principales nombres
comerciales y cuáles son las vacunas precalificadas por la
OMS.
Tabla 1. Clasificación general de las vacunas antirrábicas.
Tipo de
vacuna
Principales
nombres
comerciales,
Laboratorio
Comentarios
Vacunas
precalificadas
por la OMS
Mérieux,
Sanofi
Pasteur
Vacuna de
células
diploides
humanas
(HDCV)
Contiene trazas
de neomicina
IMOVAX,
Sanofi
Pasteur
Rabies
Vaccine
(Liquid),
Serum
Institute of
India, Ltf
X
Puede contener
cantidades
Vacuna
purificada
de embrión
de pollo
(PCEC)
escasas de
proteínas de
Rabipur,
Novartis
pollo.
Contiene trazas
X
de neomicina,
clortetraciclina
y anfotericina
B.
VERORAB,
Vacuna de
células
Vero
(PVRV)
Sanofi
Pasteur
Abhayrab
(India)
SII Rbivax,
Serum
Institute of
India, Ltf
X
Vacuna
purificada
de embrión
de pato
(PDEV)
Vacunas de
células
primarias
de riñón
de hámster
Lyssavac-N,
Zydus Cadila
(bajo
licencia de
Berna
Biotech)
Contiene
tiomersal
Productores
locales en
China
Usada en China.
Elaborada con la
cepa Beijín del
virus de la
rabia.
Contiene
tiomersal.
X
Vacunas de
cerebro de
Este tipo de vacunas son menos eficaces y
ratón
lactante
tienen mayor riesgo de efectos secundarios.
Solamente se usan en América Latina.
(SMBV)
Vacunas de
Las vacunas de tejido nervioso son menos
tejido
inmunógenas e inducen reacciones adversas más
nervios
(oveja,
severas. La OMS no recomienda su producción
ni su uso.
cabra,
conejo)
Aunque están siendo eliminadas, todavía se
usan esporádicamente en Asia.
En España se comercializan la vacuna Rabipur® de Novartis y la
Mérieux® de Sanofi Pasteur.
Vías de administración
Todas las vacunas antirrábicas modernas (HDCV, PCECV, PVRV,
PDEV) están disponibles en viales de dosis única para
administración intramuscular. Las vacunas deben administrarse
en la región del deltoides y en niños pequeños (menores de 2
años), en el área anterolateral del muslo. Como en otras
vacunas, la vacuna de la rabia no debe administrarse en el
glúteo, debido a la peor absorción por la presencia de tejido
adiposo (grasa).
La OMS impulsa el uso de pautas de vacunación contra la rabia
por vía intradérmica, ya que estas son más costo-efectivas y
siguen siendo seguras y eficaces. De esta manera, se mejora la
accesibilidad, disponibilidad y asequibilidad de las vacunas
modernas en países de renta baja.No todas las vacunas modernas
pueden administrarse por vía intradérmica, tan solo las PVRV y
las PCECV están aprobadas para uso intradérmico.
Sólo se recomienda la administración de la vía intradérmica en
centros médicos con profesionales de la salud capacitados y
supervisados.
En ambas vías de administración, las dosis de vacuna son las
mismas para todos los grupos de edad.
Es preferible completar las pautas de vacunación con el mismo
tipo de vacuna moderna.
Pautas de vacunación
Existen dos situaciones en las que está indicada la vacunación
contra la rabia:
Vacunación pre-exposición: cuando una persona
previsiblemente podría entrar en contacto con el virus
de la rabia. Es decir, de forma preventiva, antes de que
suceda la exposición al virus.
Vacunación post-exposición: cuando se ha producido una
exposición con riesgo de infección.
La pauta de vacunación depende del tipo de vacuna utilizada y
de si se trata de una vacunación pre o post-exposición.
Profilaxis pre-exposición
La OMS recomienda la profilaxis pre-exposición a toda persona
que debido a su lugar de residencia u ocupación puedan estar
en continuo, frecuente o incrementado riesgo de exposición al
virus de la rabia.
La pauta de vacunación pre-exposición estándar consiste en 3
dosis de 0,5 a 1UI (dependiendo de la vacuna) administradas
por vía intramuscular los días 0, 7 y 21-28. La OMS acepta
también la vacunación alternativa por vía intradérmica con 3
dosis de 0,1UI, respetando los mismos plazos de
administración.
Tabla 2. Resumen de las principales pautas de vacunación
antirrábica pre-exposición.
Nº
Vía
Dosificación
dosis administración
(UI)
Pauta
Estándar
RIG
Días
administración
3
IM
05-1
No
0, 7, 21-28
3
ID
0,1
No
0, 7, 21-28
IM: Intra muscular; ID: Intra dérmica; UI: Unidades
Internacionales
Profilaxis post-exposición
Tratamiento local
La profilaxis post-exposición consiste en el tratamiento local
de la herida y la inmunización activa y en algunas situaciones
pasiva con vacuna antirrábica e inmunoglobulina específica
antirrábica (RIG) respectivamente.
El tratamiento local de la herida es fundamental. Debe lavarse
de inmediato la herida con agua y jabón, detergente, povidona
yodada o alguna otra sustancia con actividad virucida.
Pautas de vacunación
La pauta de vacunación varía dependiendo de si la persona
había sido vacunada previamente o no. En caso de haber
recibido una vacunación pre-exposición, se deberán administrar
tan solo dos dosis de vacuna por vía intramuscular los días 0
y 3.
La situación es más compleja si la persona no ha sido nunca
vacunada. Existen diversas recomendaciones:
La OMS recomienda 3 pautas diferentes:
Pauta Essen: Consiste en la administración de 5 dosis
por vía intramuscular los días 0, 3, 7, 14 y 28.
Pauta Zagreb: Deben administrarse 4 dosis por vía
intramuscular, dos el día 0 y una los días 3 y 21
respectivamente.
Intradérmica de la Cruz Roja tailandesa: Son 8 dosis de
0,1UI. Deben administrarse dos cada día por vía
intradérmica los días 0, 3, 7 y 28.
En estas tres pautas, la administración de RIG depende del
tipo de herida (ver taba 2). La OMS recomienda la
administración de RIG exclusivamente en aquellas personas que
no hayan sido vacunadas con anterioridad y que presenten una
exposición de categoría III (mordeduras o arañazos
transdérmicos, lameduras en piel lesionada, contaminación de
mucosas con lamedura, contacto con murciélagos).
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en
cambio, recomiendan la administración exclusivamente por vía
intramuscular de RIG y 4 dosis de vacuna los días 0, 3, 7 y
14, independientemente del tipo de herida o exposición. En
caso de que se trate de una persona inmunodeprimida, debe
administrarse una 5ª dosis el día 28. La OMS acepta las
recomendaciones de los CDC como una alternativa (Pauta Essen
modificada), siempre que se administren vacunas e RIG
precalificadas por la OMS.
La
inmunoglobulina
específica
antirrábica
(RIG)
debe
administrarse exclusivamente en aquellas personas que no han
sido vacunadas previamente. Cuando está indicada, se
administra el día 0 conjuntamente con la primera dosis de
vacuna. Su función es proporcionar anticuerpos neutralizantes
contra el virus de la rabia hasta que el paciente responda a
la vacuna y cree sus propios anticuerpos. No debe
administrarse si han trascurrido 7 o más días desde la
administración de la primera dosis de vacuna, ya que se
presume que la vacuna ya ha inducido una respuesta activa de
anticuerpos. Existen dos tipos de RIG, la humana y la equina,
siempre que sea posible es preferible utilizar la humana,
aunque en algunos países de renta baja solo está disponible la
equina. La dosis de RIG humana es de 20UI/kg de peso corporal
y la de la RIG equina 40UI/kg. Toda la RIG, o la que
anatómicamente sea posible, debe administrarse dentro de la
herida o a su alrededor. La RIG restante, si la hay, debe
inyectarse por vía intramuscular, al lado contrarió de la
administración de la vacuna o en otra región anatómica lejana.
Si las heridas son múltiples, la RIG se debe diluir hasta
obtener un volumen suficiente para infiltrar todas las
heridas.
En todos los casos, la vacunación debe iniciarse lo antes
posible. Debido a la variabilidad del periodo de incubación de
la enfermedad (de días a años) no existe un límite de tiempo
tras el cual ya no esté indicada la vacunación postexposición.
La vacunación post-exposición puede evitarse o interrumpirse
si se ha confirmado por laboratorio que el animal responsable
de la herida no está infectado por el virus de la rabia o en
el caso de animales domésticos, si tras transcurrir 10 días de
observación tras la fecha del accidente, los animales
permanecen sanos y sin mostrar ningún síntoma de rabia.
Tabla 3. Profilaxis post-exposición recomendada por la OMS.
Tabla 4. Resumen de las principales pautas de vacunación
antirrábica post-exposición.
Pauta
Previamente
vacunados (pre o
Nº
Vía
Dosificación
dosis administración
(UI)
2
IM
0,5-1
5
IM
0,5-1
RIG
Días
administración
No
0, 3
Según
0, 3, 7, 14,
categoría*
28
post-exposición)
Essen
Zagreb
4
IM
0,5-1
Intradérmica de
la Cruz Roja
8
ID
0,1
tailandesa
Essen
modificada/CDC
4
IM
0,5-1
0, 3 y 21
Según
(dos dosis el
categoría*
día 0)
Según
categoría*
Sí
0, 3, 7 y 28
(dos dosis
cada día)
0, 3, 7, 14
IM: Intra muscular; ID: Intra dérmica; UI: Unidades Internacionales
*Ver tabla 3.
Situaciones especiales
Viajeros
En el caso de los viajeros, es necesario evaluar el destino,
el tipo de viaje y su duración. Deben vacunarse,
independientemente de la duración del viaje, aquellos viajeros
que visiten países de alto riesgo y que pretendan realizar
actividades al aire libre en zonas rurales, donde el acceso
inmediato a atención médica adecuada pueda estar limitado.
Niños
La vacunación pre-exposición está especialmente indicada en
los niños que viven o visitan países de alto riesgo, ya que
ellos son los que se ven más afectados por las mordeduras de
animales. Deben seguirse las mismas pautas de vacunación que
en los adultos, las dosis de vacuna son exactamente las
mismas. En caso de tratarse de una vacunación post-exposición
que requiera inmunoglobulina específica antirrábica (RIG),
esta sí debe ajustarse al peso del niño.
Personas inmunodeprimidas
Tras una exposición de riesgo en un paciente inmunodeprimido
no vacunado previamente, deben administrarse siempre 5 dosis
de vacuna. A ser posible, se recomienda realizar una serología
de control a las 2-4 semanas de finalizar la pauta de
vacunación para comprobar si es necesaria una dosis extra de
vacuna.
Embarazo y lactancia
Las mujeres embarazadas o que están lactando deben vacunarse
si han sufrido una exposición de riesgo (post-exposición) o si
el riesgo de contacto (pre-exposición) es alto. Las
recomendaciones de vacunación no varían.
Revacunación
La revacunación no es necesaria en personas que viven o viajan
a zonas de alto riesgo, si han recibido pautas de vacunación
completas en pre o post-exposición con vacunas modernas.
La revacunación regular se recomienda solo en aquellas
personas que debido a su ocupación, se encuentran en continuo
riesgo de exposición o podrían exponerse de forma no
identificada al virus. Si es posible, es preferible la
monitorización de anticuerpos mediante serología que la
revacunación regular. El personal de riesgo se divide en dos
grandes grupos:
Trabajadores de laboratorio: Debe realizarse un control
serológico cada 6 meses
Otros trabajadores con riesgo (manipuladores de
quirópteros, veterinarios, guardias forestales…): Debe
realizarse un control serológico cada 2 años.
Debe administrarse una dosis de vacuna de recuerdo en caso de
hallar títulos de anticuerpos neutralizantes inferiores a
0,5UI/ml.
Eficacia
Las vacunas contra la rabia derivadas de cultivos celulares
son altamente eficaces. Hasta el momento, no se ha declarado
ningún caso de rabia humana en personas con títulos de
anticuerpos neutralizantes iguales o superiores a 0,5UI/ml.
Por este motivo, se acepta como título protector, niveles de
anticuerpos neutralizantes iguales o superiores a 0,5UI/ml
determinados mediante la prueba rápida de inhibición de foco
fluorescente (RFFIT) o mediante la prueba de neutralización de
virus por anticuerpos fluorescentes (FAVN).
En sujetos sanos, la vacunación antirrábica siguiendo alguna
de las pautas recomendadas de pre-exposición o post-exposición
confiere un título de anticuerpos neutralizantes superior a
0,5UI/ml en prácticamente el 100% de los casos. La
inmunogenicidad se puede ver afectada en pacientes
inmunodeprimidos y en personas que estén realizando profilaxis
contra la malaria con cloroquina si se administra la vacuna
por vía intradérmica.
Por norma general, los títulos de anticuerpos protectores
(≥0,5UI/ml) se mantienen durante dos años, aunque algunos
estudios científicos revelan que el tiempo podría ser menor
con algunas vacunas. Aun así, la administración de una dosis
de refuerzo (revacunación en los grupos de riesgo) o la
administración de dos dosis en caso de exposición de riesgo en
personas previamente vacunadas (post-exposición) induce un
rápido incremento de anticuerpos hasta superar el título
protector.