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Insulinización en el hospital
Pautas correctoras
Dra. Jaci Molins Roca
Médico psicoterapeuta, coach-salud,
formadora y escritora
Sra. M. Teresa Penalba Martínez
Educadora en diabetes, Hospital
Universitario La Fe, Valencia
DM en el hospital
DM: Diabetes Mellitus.
Merino J. Manual de atención al paciente diabético hospitalizado.
Novo Nordisk Pharma, SA. ISBN: 978-84-695-6634-3; p. 53-62.
Tipos de pacientes
• Pacientes con DM conocida
• Pacientes no conocidos como diabéticos y que se diagnostican
durante el ingreso
• Hiperglucemia de estrés que se normaliza tras la fase aguda
Riesgo de ingreso hospitalario
• Factores que aumentan el riesgo de ingreso del paciente
con DM:
• Edad
• Años de evolución de la DM
• Prevalencia de complicaciones crónicas
Consecuencias del mal control
• Consecuencias del mal control glucémico en pacientes
hospitalizados:
• Mayor morbilidad
• Mayor mortalidad
• Aumento de la estancia media
• Aumento de los costes
Merino J. Manual de atención al paciente diabético hospitalizado.
Novo Nordisk Pharma, SA. ISBN: 978-84-695-6634-3; p. 53-62.
Insulinización en el medio hospitalario
• Constituye la mejor opción terapéutica
• Permite la máxima flexibilidad terapéutica teniendo en cuenta
las diferentes situaciones en que se encuentra el paciente en
el hospital, como:
• Ayuno
• Exploraciones complementarias
• Horarios de las comidas
• Toma de fármacos diabetógenos
¿Cómo afrontar el miedo y el
rechazo del paciente ante el
tratamiento con insulina?
Ante todo, debemos generar un clima
de confianza
¿Para qué?
• Para que se sienta seguro y se fíe de
nosotros
¿Cómo se consigue?
• Usando habilidades de comunicación
como las siguientes:
• Empatía
• Escucha activa
• Preguntar y no dar consejos
• Reconocer lo que el paciente ya hace bien
• Etc.
Una vez que confíe en nosotros, le preguntaremos qué sabe,
en lugar de dar por sentado qué no es capaz de hacer
• A menudo, los pacientes ya saben más
sobre la insulinización de lo que
nosotros creemos (han tenido un familiar que
ha pasado por lo mismo, han consultado en
Internet, etc.)
• Validar sus miedos y responder a sus
dudas, partiendo de lo que ya sabe
¿Cómo se validan y reconocen sus miedos y
emociones?
• No cuestionándolos: no hay que decir
frases del tipo:
“No pasa nada, no tiene por qué tener
miedo”
• El miedo es una emoción que aparece
en situaciones que vivimos como una
amenaza y no desaparece solo con
desearlo. Para conseguir controlarlo,
primero hay que reconocerlo
Preguntar por las ventajas e inconvenientes del
tratamiento con insulina: el “para qué”
Algunas preguntas útiles:
• ¿Para qué le servirá el tratamiento con insulina?
• ¿Cómo le ayudará a llevar una vida más segura
y con menos complicaciones molestas?
• ¿Qué pasaría si no se pinchara?
• Etc.
El paciente a veces no reconoce que tiene miedo.
¿Cómo preguntárselo de manera distinta?
En ocasiones, al paciente (más a los hombres que a las
mujeres, por un tema de educación) le cuesta mostrar
sus emociones
En este caso, le plantearemos la siguiente pregunta:
• ¿Qué tiene de peligrosa (peligro y miedo van unidos) esta
situación para usted?
Según su respuesta, responderemos
Reconocer, paso a paso, el cómo
Reconocer que no es agradable pincharse y que a
nosotros tampoco nos gustaría (empatía), pero a la vez
hay que decirle que estaremos a su lado para ayudarle y
le enseñaremos paso a paso cómo pincharse y a hacerlo
de manera sencilla
Dar feedback positivo
• Una vez que el paciente se anima a probar a pincharse,
debemos estimularle a seguir haciéndolo
• ¿Cómo? Con comentarios positivos sobre su conducta,
aunque los resultados no sean totalmente satisfactorios
Ejemplos:
•
•
•
•
•
¡Lo hace muy bien!
¡Siga, siga, que ya lo está consiguiendo!
¡Pocos pacientes tienen tanto empeño!
Mañana más
Etc.
¿Qué cosas NO tenemos que hacer?
• No tener en cuenta sus emociones,
en especial el miedo
• No debemos decir: “no pasa nada”
• No empatizar
• Infravalorar sus conocimientos y
corregirle
• No permitir que pruebe sus habilidades
• No dar feedback positivo
• Darle consejos en vez de preguntarle lo
que ya sabe
Educación terapéutica
en la insulinización
Papel de la enfermera en el hospital
Educación terapéutica (I)
NIC 5616. Enseñanza sobre medicamentos prescritos
• Enseñar a la persona con diabetes a reconocer las características distintivas de los
medicamentos
• Mostrar a la persona con diabetes tanto el nombre genérico como el comercial de
cada medicamento
• Informar a la persona con diabetes sobre el propósito y acción de cada
medicamento
• Educar a la persona con diabetes respecto a la dosis, vía y duración de los efectos
de cada medicamento
• Instruir a la persona con diabetes acerca de la administración/aplicación de cada
medicamento
• Mostrar a la persona con diabetes los criterios que han de utilizarse para decidir
alterar la dosis/horario de la medicación, si procede
• Informar a la persona con diabetes sobre las consecuencias de no tomar o
suspender bruscamente la medicación
McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).
4ª ed. Madrid: Elsevier, 2005.
Educación terapéutica (II)
• Instruir a la persona con diabetes acerca de los posibles efectos adversos
de cada medicamento
• Enseñar a la persona con diabetes a aliviar/prevenir ciertos efectos
secundarios, si es el caso
• Explicar a la persona con diabetes cómo almacenar correctamente los
medicamentos
• Instruir a la persona con diabetes sobre el cuidado adecuado de los
dispositivos utilizados en la administración
• Formar a la persona con diabetes acerca de la eliminación adecuada de las
agujas y jeringas en casa y dónde depositar los recipientes con objetos
afilados fuera del hogar
• Informar a la persona con diabetes sobre los posibles cambios de aspecto
y/o dosis de un fármaco
McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).
4ª ed. Madrid: Elsevier, 2005.
Educación terapéutica (III)
NOC 1820. Conocimiento: control de la diabetes
• Describir la función de la insulina
• Describir la técnica adecuada para preparar y administrarse la
insulina
• Descripción de los procedimientos que seguir para tratar la
hiperglucemia
• Descripción de los procedimientos que seguir para tratar la
hipoglucemia
• Descripción del plan de rotación de las zonas de punción
• Identificación del comienzo de acción, pico y duración de la insulina
prescrita
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC).
3ª ed. Madrid: Elsevier, 2005.
¿Cómo superar las barreras que
impiden a la enfermera realizar
formación en insulinización al
paciente hospitalizado?
Las barreras se relacionan con las CREENCIAS
A menudo, no realizamos una determinada
acción porque tenemos creencias muy
arraigadas que nos lo impiden. Ejemplos:
No va a servir de nada
No tengo tiempo
Al paciente le cuesta entender
La formación es tarea exclusiva de
enfermería de primaria
• Etc.
•
•
•
•
¿Cómo podemos tirar del hilo para descubrir
las creencias limitadoras?
Planteándonos preguntas que nos hagan
reflexionar:
• ¿Realmente no tengo tiempo o tengo
alguna creencia que me lo impide?
• ¿Quién ha dicho que la formación solo es
tarea de atención primaria?
• ¿Qué pasaría si hiciera algo distinto de lo
que vengo haciendo hasta ahora?
• ¿Qué pierdo/qué gano con mi conducta?
¿Qué pasaría si hiciera algo distinto? Algunas
respuestas positivas
• Por probar no pierdo nada
• Puedo iniciar la formación en el hospital y
luego, en atención primaria, ya la
reforzarán
• Si el paciente se hace más responsable,
evitará complicaciones
• El paciente es un ser autónomo y capaz
• Si uso medios más didácticos (fotos,
dibujos y demás), el paciente lo entenderá
mejor
¿Qué pierdo o gano con mi conducta?
Respuestas en sentido positivo o
negativo
• El paciente en su domicilio sabrá (o no)
cómo practicar la insulinización y tendrá
menos (o más) ingresos por
complicaciones según mi conducta
• Me sentiré más (o menos) satisfecho/a
en mi relación con el paciente con
diabetes según mi comportamiento
Y el tiempo, ¿de dónde lo saco?
Es una realidad que el tiempo es escaso, pero se
puede aprovechar cualquier ocasión para educar
al paciente si creemos que va a ser útil
• Preguntar al paciente qué sabe, a la vez que
estoy realizando otra intervención (como curas)
• Aclararle las dudas mientras se le enseña a
pincharse
• Etc.
¿Podemos cambiar nuestras creencias
limitadoras?
• Sí, si sabemos cómo
• Un sistema fácil es puntuar la creencia
limitante del 0 al 10 (0 es “no me lo creo”,
10 es “me lo creo absolutamente”)
• Una vez puntuada, debemos pensar cómo
podríamos bajar un punto o dos para que
fuera menos limitante
Veamos un ejemplo
• Si me creo en un 10 que los
pacientes no son responsables,
puedo pasar a un 8 diciéndome:
“La mayoría son poco
responsables, pero hay una minoría
que sí lo son y vale la pena
intentarlo”
Veamos otro ejemplo
• Si creo que la educación es
responsabilidad de primaria en un
7, puedo pasar al 5 cambiando la
frase: “Aunque es responsabilidad
suya, yo también puedo contribuir
a la educación del paciente y así,
entre todos, reforzamos los
conceptos”
El paciente no entiende/no es capaz
• La mejor manera de saber si es
capaz es plantearle preguntas, en
lugar de darle consejos. Nos
sorprenderemos de lo que saben y
de lo que son capaces
Pautas y recomendaciones
de ajustes de insulina
en el paciente hospitalizado
Farmacocinética, insulinas
Inicio
Pico
Duración
Análogos de acción
rápida
10-20 min
30-90 min
2-4 h
Rápida
30-60 min
2-4 h
6-8 h
NPH/NPL
1-2 h
5-7 h
12-13 h
Análogos de acción
prolongada
1-2 h
Sin pico
24 h
Objetivos glucémicos en el paciente diabético
hospitalizado
Valores glucémicos
deseables
Valores glucémicos en
límites seguros
Paciente crítico
Paciente no crítico
140-180 mg/dl
En ayunas/precomidas:
140 mg/dl
Resto: < 180 mg/dl
110-180 mg/dl
En ayunas/precomidas:
140 mg/dl
Resto: < 180 mg/dl
American Diabetes Asociation. Standars of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care. 2012;35:S11-S63.
Ajustes de insulina
Ajustes de insulina basal
Si dos días consecutivos se observan valores
en la glucemia en ayunas:
Glucemia en ayunas
Modificación de insulina
< 80 mg/dl
-2 UI
> 140 mg/dl
+2 UI
> 180 mg/dl
+4 UI
> 220 mg/dl
+6 UI
Ajustes de insulina prandial
Hasta 40 UI
De 40 a 80 UI
Más de 80 UI
Insulina
adicional
Insulina
adicional
Insulina
adicional
< 80
-1 UI
-1 UI
-2 UI
80-129
0 UI
0 UI
0 UI
130-149
0 UI
1 UI
1 UI
150-199
1 UI
1 UI
2 UI
200-249
2 UI
3 UI
4 UI
250-299
3 UI
5 UI
7 UI
300-349
4 UI
7 UI
10 UI
< 349
5 UI
8 UI
12 UI
Glucemia antes
de la comida
1. Rubio M, Del Olmo MI. Insulinización en el paciente diabético hospitalizado. Generalidades. En: Merino JF. Manual de atención al
paciente diabético hospitalizado. 2ª edición; ed. Madrid: Novo Nordisk Pharma S.A; 2012. p. 53-62.
Ajustes de insulinas mixtas
Glucemia
Modificación
de insulina
Si antes de la cena > 140 mg/dl y /o tras la cena > 200
mg/dl
+2 UI precena
Si después del desayuno > 180 mg/dl y/o antes de la
comida > 140 mg/dl
+2 UI predesayuno
Hipoglucemia e hiperglucemia
Luis Moreno León
Educador en diabetes
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
Hipoglucemia: Índice
Definición
Causas
Síntomas
Tipos de hipoglucemia
Pruebas de glucemia
Prevención de hipoglucemias
Tratamiento domiciliario
Cuándo contactar con el
servicio sanitario
• Posibles complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipoglucemia: Definición
• Es el episodio debido una concentración anormalmente
baja de glucosa en plasma que expone al individuo a un
daño potencial
• Puede estar causada por insulina o fármacos
hipoglucemiantes (iatrogénica)
• No se puede asignar un valor único de glucosa plasmática
para definir la aparición de síntomas de hipoglucemia
• Tienen un umbral más bajo las personas con hipoglucemias
recientes
• Tienen un umbral más alto las personas con la diabetes mal
controlada
• Concentraciones ≤ 70 mg/dl (≤ 3,9 mmol/l) pueden indicar
un posible daño y significan una ALERTA
Hipoglucemia: Causas (I)
• El azúcar (glucosa) del cuerpo se agota
con demasiada rapidez
• Aumento de la actividad física
• La glucosa es liberada en el torrente
sanguíneo con demasiada lentitud
• Disminución o retraso en la ingesta de
alimentos
• Omisión de algún suplemento
Hipoglucemia: Causas (II)
• Se libera demasiada insulina en el torrente
sanguíneo
• Errores en las dosis de pastillas o insulina
• Administración de la insulina en el músculo en lugar
de en el tejido subcutáneo
• Errores en la administración de insulina (administrar
insulina rápida en lugar de retardada)
• Bañarse o ducharse con agua muy caliente poco
después de haberse pinchado la insulina
Otras causas: Abuso de alcohol; interacciones con otros
medicamentos; enfermedades que disminuyen las
necesidades de insulina: insuficiencia renal, hepática, déficits
hormonales
Hipoglucemia: Síntomas (I)
Síntomas adrenérgicos:
• Sudor frío
• Ansiedad
• Hambre imperiosa
• Temblor
• Palpitaciones
• Náuseas
• Dolor en el pecho
• Falta de fuerzas
Hipoglucemia: Síntomas (II)
Síntomas neuroglucopénicos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Irritabilidad
Visión borrosa
Cefaleas
Confusión
Falta de coordinación
Alteración del comportamiento
Parestesias
Afasia transitoria
Hemiplejia transitoria
Convulsiones
Coma
Hipoglucemia: Síntomas (III)
Hipoglucemia nocturna
•
•
•
•
Durante la noche también se producen hipoglucemias
Es recomendable hacer controles nocturnos de vez en cuando
Con los síntomas de una hipoglucemia nocturna uno puede
despertarse o no, depende de la fase del sueño durante la
que se produzca
Los síntomas orientadores de hipoglucemia nocturna son:
• Pesadillas
• Sudoración (levantarse con las sábanas húmedas)
• Despertarse con dolor de cabeza o “atontado”
• Caminar sonámbulo
• Cansancio al levantarse
• Despertarse con aumento de la frecuencia cardíaca
Hipoglucemia: Tipos de hipoglucemia
1 Hipoglucemia grave: Requiere la ayuda de otra persona para
administrarle hidratos de carbono, glucagón o tomar
medidas para corregirla
2 Hipoglucemia sintomática documentada: Con síntomas de
hipoglucemia y análisis ≤ 70 mg/dl de glucemia
3 Hipoglucemia asintomática: Sin síntomas típicos de
hipoglucemia, pero con un análisis ≤ 70 mg/dl de glucemia
4 Hipoglucemia sintomática probable: Hay síntomas típicos de
hipoglucemia, pero sin determinación de glucemia
5 Seudohipoglucemia: Con síntomas de hipoglucemia y
análisis cerca de 70 mg/dl de glucemia, un poco más alto
Hipoglucemia: Pruebas de glucemia
• Actualmente se considera que una persona
tiene una hipoglucemia cuando su nivel de
azúcar en sangre es menor de 70 mg/dl
• Los sistemas de monitorización continua de
glucosa pueden ser una herramienta
complementaria para aquellas personas con
hipoglucemia asintomática, frecuentes
episodios de hipoglucemia o ambos
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/monitorizacion_glucosa_pcsns_aiaqs2011es.pdf
Hipoglucemia: Recomendaciones de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) (I)
• Las personas con riesgo de hipoglucemia deben ser interrogadas e
investigadas por hipoglucemia sintomática y asintomática en cada control. C
• La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente
con hipoglucemia, aunque se puede utilizar cualquier forma de carbohidrato
que contenga glucosa. Si el análisis de glucemia realizado 15 minutos
después del tratamiento muestra que la hipoglucemia continúa, se debe
repetir el tratamiento. Una vez que el análisis de glucemia muestra que la
glucosa ha vuelto a la normalidad, el individuo debe consumir una comida o
refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. E
• El glucagón debe ser prescrito para todos los individuos con riesgo elevado
de hipoglucemia grave, y los cuidadores o familiares deben estar
aleccionados para su administración. La administración de glucagón no se
limita a los profesionales de la salud. E
Standards of Medical Care in Diabetes 2014
http://m.care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.full.pdf
Hipoglucemia: Recomendaciones de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) (II)
• La hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia
grave deben obligar a reevaluar el tratamiento. E
• Los pacientes en tratamiento con insulina que presentan hipoglucemia
asintomática o un episodio de hipoglucemia grave deben ser advertidos
para ser más laxos con el objetivo glucémico, con el fin de evitar otra
hipoglucemia en las semanas siguientes, revertir parcialmente la falta de
conciencia de hipoglucemia y reducir el riesgo de episodios futuros. A
• Evaluación de la función cognitiva más detallada ante la presencia de
hipoglucemia por parte del médico, el paciente y los cuidadores si se
presenta baja cognición o deterioro de la misma. B
Standards of Medical Care in Diabetes 2014
http://m.care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.full.pdf
Hipoglucemia: Prevención de hipoglucemias
Educación
Patrones de alimentación
Manejo del ejercicio
Ajustes de la medicación (reversibilidad de hipoglucemia
inadvertida)
• Monitorización de glucemias (especial utilidad los sistemas de
monitorización continua de glucosa)
• Relajación de los objetivos glucémicos, al menos a corto plazo,
en los pacientes con uno o más episodios de hipoglucemia
asintomática
• Prescripción de glucagón en pacientes de riesgo
•
•
•
•
Hipoglucemia: Tratamiento domiciliario (I)
• LA GLUCOSA (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo
consciente con hipoglucemia, aunque cualquier forma de hidratos
de carbono que contiene glucosa puede ser utilizado. Después de
15 minutos del tratamiento, si la medición de glucemia muestra que
la hipoglucemia continúa, debe repetirse el tratamiento. Una vez
que la glucemia vuelve a la normalidad, el individuo debe consumir
una comida o un tentempié para evitar la recurrencia de la
hipoglucemia. E
Hipoglucemia: Tratamiento domiciliario (II)
GLUCAGÓN
• Los familiares, profesores y acompañantes en estrecho contacto con la
persona diabética deben ser instruidos en el uso de los kits de glucagón
• No hace falta ser un profesional sanitario para administrar glucagón de
forma segura
• El kit de glucagón requiere receta médica
• Se debe vigilar que los kits de glucagón no hayan caducado
Hipoglucemia: Cuándo contactar
con el servicio sanitario
• Cuando los signos iniciales de hipoglucemia no mejoran
después de tomar glucosa o hidratos de carbono de acción
rápida
• Cuando hay pérdida de consciencia
• Antes de recibir la ayuda de urgencia, dar glucosa por boca o
inyectar glucagón
Hipoglucemia: Posibles complicaciones
• La hipoglucemia es 3 veces más frecuente en diabetes tipo 1
• Aumenta con la edad, la insulinopenia y la duración de la
enfermedad
• Puede ser fatal: Mortalidad del 4% al 10% en diferentes
estudios en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1
• Si es prolongada puede causar daño cerebral y muerte por
arritmias ventriculares
Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society.
Published online before print April 15, 2013, doi:10.2337/dc12-2480. Diabetes Care April 15, 2013.
Hiperglucemia: Índice
•
•
•
•
•
Definición
Causas
Síntomas
Prevención de hiperglucemias
Ajuste del tratamiento
farmacológico por enfermería
ante hipoglucemias o hiperglucemias
Hiperglucemia: Definición
• Es el aumento de la concentración de glucosa en sangre por
encima de los valores máximos normales; no siempre se
acompaña de síntomas
• Los Standards of Medical Care in Diabetes de la ADA
recomiendan alcanzar y mantener:
• HbA1c inferior al 7,0%
• Glucemia basal: de 80 a 130 mg/dl
• Glucemia posprandial: inferior a 180 mg/dl
Hiperglucemia: Causas
• Abusos en la ingesta de hidratos de carbono
• Insuficientes dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales
• Enfermedades: infecciones (gripe, neumonía, infección
urinaria, infección dental, abscesos, etc.)
• Cirugía
• Accidentes (traumatismos, quemados, etc.)
• Otras enfermedades importantes como las cardíacas
• Tensión emocional
• Medicaciones, por ejemplo, los corticoides
Hiperglucemia: Síntomas
•
•
•
•
•
Polidipsia
Poliuria
Cansancio
Piel seca
Visión borrosa
Hiperglucemia: Prevención de hiperglucemias
• La educación del paciente y sus
cuidadores acerca de la dieta, el
ejercicio y los medicamentos son las
medidas esenciales para prevenir la
descompensación
• Medición frecuente de la glucemia
• Ajuste del tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico de la DM2
Seguimiento compartido
• Los pacientes con DM2 estable en
tratamiento con metformina,
sulfonilureas o insulina podrán ser
derivados para un seguimiento
protocolizado de su tratamiento
por parte de la enfermera
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2.
Pautas de autoanálisis para el ajuste del
tratamiento farmacológico
Proceso asistencial integrado diabetes mellitus. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2011.
Anexo al Plan Integral de Diabetes Mellitus de Castilla-La Mancha 2007-2010.
Ajuste del tratamiento farmacológico (I)
PAI: Proceso asistencial integrado.
Aguilar Diosdado M. Diabetes mellitus: proceso asistencial integrado.
Consejería de Salud de Andalucía. 2ª ed. Sevilla 2011.
Ajuste del tratamiento farmacológico (II)
Aguilar Diosdado M. Diabetes mellitus: proceso asistencial integrado.
Consejería de Salud de Andalucía. 2ª ed. Sevilla 2011.
Ajuste del tratamiento farmacológico (III)
Aguilar Diosdado M. Diabetes mellitus: proceso asistencial integrado.
Consejería de Salud de Andalucía. 2ª ed. Sevilla 2011.
Ajuste del tratamiento farmacológico (IV)
Aguilar Diosdado M. Diabetes mellitus: proceso asistencial integrado.
Consejería de Salud de Andalucía. 2ª ed. Sevilla 2011.
Ajuste del tratamiento farmacológico (V)
Aguilar Diosdado M. Diabetes mellitus: proceso asistencial integrado.
Consejería de Salud de Andalucía. 2ª ed. Sevilla 2011.
Además de informar y educar al
paciente, ¿qué otros pasos puede dar la
enfermera para asegurar el cumplimiento
del paciente?
Jaci Molins Roca
Médico psicoterapeuta, coach, formadora y escritora
Paso 1: Transmitir el mensaje de manera
comprensible
• Para cumplir unas indicaciones, se
tiene que saber qué hay que hacer
y cómo. Y eso que es tan obvio no
siempre es fácil para el paciente
• Para asegurarnos de que nos
hemos explicado de forma
comprensiva, la forma más sencilla
es preguntarle directamente al
paciente qué ha entendido
Técnicas para facilitar la comprensión (I)
• Preguntar al paciente (y también al familiar si está en la
habitación) qué ha entendido y si se ha explicado bien, en
lugar de repetirse de la misma manera o darle más consejos
• Resumir usando las mismas palabras del paciente o pedirle a
él mismo que lo resuma
Técnicas para facilitar la comprensión (II)
• Reconocer verbalmente las capacidades del
paciente y los esfuerzos que ya está
haciendo: Ejemplos: Reconocer el esfuerzo
por seguir la dieta (aunque no consiga
adelgazar), por aprender a
autoadministrarse la insulina, por practicar
los controles de glucemia, etc.
• Dar muestras físicas de reconocimiento.
Ejemplos: dar la mano, tocar el hombro,
hacer una “V” con los dedos, chocar las
manos…
La comunicación efectiva se basa en el mensaje
recibido, no en el emitido (Paul Watzlawick)
• Aunque nos esforcemos en dar
explicaciones comprensibles a los
pacientes, a veces, no nos entienden.
Porque cada cual filtra la información
según su propia realidad. Por eso, es útil
usar 3 canales para dar explicaciones
(véanse ejemplos en la diapositiva
siguiente) y, al final, preguntar qué han
entendido y resumir
Ejemplos: Usar 3 canales para explicar y
comprender
• Visual: dibujar un esquema y
preguntar: ¿Cómo lo ve?
• Auditivo: después de dar
explicaciones orales preguntar:
¿Cómo lo siente? o ¿qué ha
entendido?
• Táctil: Hacer que el paciente
experimente, practique (o toque) y
preguntar: ¿Qué ha aprendido?
Paso 2: Formar equipo con el paciente
¿Para qué?
• Para ganarnos su confianza
• Establecer una relación simétrica y
sumar capacidades y recursos
• Realizar una alianza con él y así tener
más posibilidades de obtener buenos
resultados
¿Cómo formar equipo con el paciente?
• Hablar en plural, la enfermera y el paciente son una unidad.
Ejemplos: ¿Cómo lo vamos a conseguir?, ¿qué ventajas
obtendremos si tenemos la glucemia bien controlada?, etc.
• Explicar al paciente que está a su disposición para facilitarle la
manera de lograr su objetivo: cómo controlar su glucemia
Paso 3: Usar la creatividad
• Usar cualquier herramienta que se nos
ocurra para que el paciente comprenda y
se implique más en sus controles y
tratamientos
• Ejemplo: “Imagine usted que estas bolas
son suyas (canicas o cualquier objeto
sirve). Cada color representa una
dificultad para conseguir su objetivo.
¿Podría identificar cuáles serían las suyas
y qué podría hacer para superar los
obstáculos?”
Usar la creatividad: usar el humor
• El humor es el lubricante de las
relaciones y una de las mejores
maneras de comunicarse
• Los adultos (y los profesionales),
igual que los niños, también lo
necesitan
• Sonría, cuente chistes, anécdotas…
No tenga miedo, es bueno para la
salud
• Pero como todo en la vida, se debe
usar en el momento y lugar
oportunos y situación adecuada
En resumen: “Pon todo lo que eres en lo mínimo
que hagas”, Fernando Pessoa
• ¿Cómo aplicarnos esta frase del poeta
portugués?
• Cada profesional tiene su propio estilo, en
función de su personalidad y propia
experiencia, además de sus conocimientos, y
eso debe ponerlo al servicio de los pacientes
• ¿Para qué? Por un lado, para sentirnos
cómodos, auténticos, con nosotros mismos en
nuestra profesión y, por otro, para ser más
afectivos y efectivos con los pacientes
Alimentación en diabetes
Dra. Cristina Tejera Pérez
Facultativa especialista de área en Endocrinología y Nutrición
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña)
Introducción

La alimentación forma parte del tratamiento del paciente con Diabetes
Mellitus tipo 1 (DM1) y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) junto con la
medicación y la actividad física


No existe una dieta ideal y única para el diabético
Ajuste según: circunstancias de salud, trabajo, actividades sociales,
gustos propios, etc.
Mejora el control glucémico  disminuye costes asociados
a la enfermedad

Forma parte de las estrategias de prevención de la DM2

Es la parte del tratamiento más compleja para los pacientes

Implicación variable de los profesionales de la salud
Evert et al. Diabetes Care. 2013; 36(11):3821-42; Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35:1364-79.
Situación actual de la terapia nutricional en la DM



Idealmente: todo paciente con diabetes mellitus (DM)
debería recibir consejo nutricional por parte de un
profesional cualificado para ello (grado de evidencia A)
Sin embargo:
 Muchos pacientes no reciben una educación global
en diabetes
 La mayoría no recibe educación en aspectos nutricionales
Y eso que es una medida coste-eficaz
Andrews RC, et al. Lancet. 2011;378:129-39; Evert et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42; Franz MA, et al. J Am Diet Assoc. 2010;110:1852-89; Lacey
et al. J Am Diet Assoc. 2003;103:1061-72; Robbins JM, et al. Diabetes Care. 2008;31:655-60; Siminerio et al. Diabetes Educ. 2005;1:225-34; Siminerio et
al. Diabetes Educ. 2006;32:253-60.
Trastornos metabólicos en la Diabetes Mellitus

Trastornos del metabolismo hidrocarbonado

En el paciente diabético estos mecanismos están
alterados:





Disminución de la secreción pancreática de insulina
Exceso de la liberación hepática de glucosa
Disminución de la sensibilidad periférica a la insulina
Trastornos del metabolismo lipídico
Trastornos del metabolismo proteico
Trastornos metabólicos en la Diabetes Mellitus: lípidos


Factor de riesgo cardiovascular per se
Dependientes del control glucémico
DM1
DM2
Fisiopatología
Disminución de la actividad de la LPL
Factores de riesgo asociados
QM
Disminución del catabolismo de los QM
Disminución del aclaramiento de los QM por
glucosilación de apo CII, apo CIII y apoE
VLDL
Disminución del paso de VLDL a LDL
VLDL enriquecidas con colesterol libre, colesterol
esterificado, apolipoproteína (apo) B
Aumento de síntesis hepática de VLDL más ricas en TG
y estéres de colesterol  más aterogénicas
LDL
LDL más ricas en triglicéridos y más pobres en
colesterol esterificado  LDL pequeñas y densas
 más aterogénicas
Aumento de la síntesis de LDL con disminución de su
aclaramiento, enriquecidas en TG  LDL pequeñas y
densas  más aterogénicas
HDL
Disminución de HDL
Disminución de HDL
HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; LPL: lipoproteína lipasa;
QM: quilomicrones; TG: triglicéridos; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.
Modificada de: Gil Á. Nutrición en la diabetes, en Tratado de Nutrición, tomo IV, 2ª ed, Madrid, 2010, pp. 475-6.
Trastornos metabólicos en la Diabetes Mellitus:
proteínas


Insulina  ↓ proteólisis  favorece el mantenimiento del
contenido proteico corporal (hormona anabólica)
DM1, metabolismo proteico normal en condiciones normales:


Cuando existe déficit de insulina (fases iniciales/cetosis)  proteólisis
con aumento de aminoácidos en plasma (pero la alanina puede estar
disminuida)
DM2, metabolismo proteico normal:


Incluso si existe mal control
Ello se debe a que el déficit de insulina es relativo
Objetivos

Control metabólico óptimo:




*
HbA1c < 7%
PA < 140/80 mmHg
LDL < 100 mg/dl
TG < 150 mg/dl
HDL > 40/50 mg/dl
(hombres/mujeres)
Objetivos de control*
Conseguir y mantener peso adecuado
Retrasar o prevenir complicaciones de la diabetes mellitus
Personalizar: preferencias personales y culturales. “Barreras
al cambio”

Mantener el placer de la comida

Proporcionar al paciente herramientas para su día a día
PA: presión arterial.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; DAFNE Study Group. BMJ.2002;325:746; Evert et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42; Franz MJ et al. J Am
Diet Assoc. 2010;1120:1852-89.
¿Qué podemos esperar del tratamiento nutricional?

Control glucémico:



DM1, descenso de HbA1c entre 0,3% y 1%
DM2, descenso de HbA1c entre 0,5% y 2%
Pérdida de peso/mantenimiento de peso adecuado:




Mejoría en la HbA1c
Aumento del colesterol HDL
Descenso de los triglicéridos
Descenso de la presión arterial
Ash et al. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:797-802; DAFNE Study Group. BMJ. 2002;325:746; Laurenzi et al. Diabetes Care. 2011;34:823-7; Moore et
al. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004097. The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med. 2013;369:145-54.
Recomendaciones: hidratos de carbono (I)



Recomendación clásica: el aporte de hidratos de carbono (HC) debe ser
el 50-60% del valor calórico total (VCT), especialmente en forma de HC
complejos
Recomendación actual: HC + ácidos grasos monoinsaturados: 60-70%
del VCT
Sistemas de intercambio o raciones:




Favorecen la variedad de alimentos que consumir
Individualización de la dieta según las costumbres de cada persona
Facilitan la adaptación de la comida de las personas que conviven con
el paciente
Facilitan que el paciente puede realizar comidas fuera de casa
DAFNE Study Group. BMJ. 2002;325:746; Evert et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42; ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79.
Recomendaciones: hidratos de carbono (II)

Índice glucémico (IG):



Se aconseja elevar el consumo
de alimentos con IG bajo
Ejemplos: cereales integrales,
verduras, legumbres
DM2, hiperglucemia posprandial
prolongada:




Dietas que reducen el aporte de hidratos
de carbono:



Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD006296.
Poca evidencia sólida respecto a la ventaja
del espaciado de comidas sobre el control
glucémico
Pacientes obesos: evitar tomas
muy frecuentes
Número de comidas: individualizado
(estilo de vida, glucemias precomidas y
poscomidas, medicación)
Corto plazo  reducción de peso
Largo plazo  no mantenimiento
consistente con dietas habituales
Consumo de este tipo de dietas a largo
plazo  riesgo de enfermedad
cardiovascular, ciertos tipos de cáncer,
osteoporosis
Recomendaciones: proteínas






Aporte proteico: 10-20% del VCT
Mínimo 0,8 g/kg/día
Mayores requerimientos: niños y embarazadas
Dietas hiperproteicas: mayor efecto saciante, para pérdidas de peso a
largo plazo tienen la misma efectividad que las dietas normoproteicas;
posibles efectos deletéreos
Dietas hiperproteicas: hiperfiltración glomerular  inconveniente para
pacientes con nefropatía diabética
Aminoácidos  estimulan la segunda fase de secreción de insulina
ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; Evert et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42.
Recomendaciones: lípidos

Recomendaciones:





Grasa total  20-35% del VCT
Grasas saturadas  menos del 7% del VCT
Grasas trans  menos del 1% del VCT
Colesterol total  menos de 300 mg/día
Acciones:



Aumenta el contenido calórico de la dieta
Disminuye el efecto térmico de los alimentos
Favorece la obesidad y la enfermedad cardiovascular
ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; Evert et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42.
Recomendaciones: micronutrientes


Necesidades similares a las de la población de referencia
(sexo y edad)
Sin beneficio de consumo adicional de vitaminas y minerales,
salvo que exista una deficiencia comprobada

Dieta variada, rica en frutas y verduras

Reducen las concentraciones de homocisteína:



Ácido fólico 1 mg
Vitamina B12 400 μ
Piridoxina 10 mg
Bell et al. BMJ. 2008;337:a1840; Miller et al. Ann Intern Med. 2005;142:37-46; Soric et al. J Diabetes. 2012;4:104-5; Yeh et al. Diabetes Care. 2003;26:127794; Hasanain et al. Current Diab Rep. 2002;2:448-56.
Recomendaciones: fibra

Necesidades similares a las de la población de referencia
(sexo y edad):


Fibra insoluble (cereales, arroz):



Mejora el perfil lipídico
Modifica poco la glucemia posprandial (GPP)
Mayor influencia sobre la masa fecal y el tiempo de tránsito intestinal
Fibra soluble (fruta, verduras, legumbres):

Puede disminuir la GPP, glucemia diaria media e hipoglucemias
ADA.Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; Evert et al. Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42; Meian et al. Circulation. 2010;121:2162-8; Wheeler et al .
Diabetes Care. 2012;35:434-45.
Recomendaciones: edulcorantes artificiales y alcohol
Alcohol
Edulcorantes artificiales


Sin riesgos para la salud en
dosis habituales
Pueden tomarse bebidas con
edulcorantes artificiales




Fuente de calorías (7 kcal/g)
Aumenta el riesgo de
hipoglucemia posterior
Produce hipertrigliceridemia
Recomendación:



.
ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; Evert et al; Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42.
Mujeres < 15 g/día
Hombres < 30 g/día
Consumir con alimentos
Nutrición y diabetes en problemas específicos










Embarazadas
Ancianos
Enfermedades agudas
Gastroparesia
Obesidad
Hipertensión arterial
Hiperlipidemia
Enfermedad renal
Nutrición artificial: nutrición enteral y nutrición parenteral*
Niños*
*La nutrición en niños y la nutrición artificial son objetivos que en este momento se escapan de nuestras líneas
generales y requieren en sí mismos su propia monografía.
Nutrición en problemas específicos: embarazo

Control metabólico estricto se relaciona con disminución de
complicaciones maternas y fetales



Ideal: instaurarlo antes de la concepción
Requerimientos nutricionales similares a los de la gestante
no diabética
Tratamiento:




Dieta equilibrada
Ejercicio físico moderado
Tratamiento con insulina
Ganancia progresiva de peso
ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; Evert et al; Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42.
Nutrición en problemas específicos: ancianos y niños
Niños/adolescentes
Ancianos


Requerimientos similares a los de las
personas de su edad no diabéticas

Hay que tener en cuenta:



Limitaciones funcionales (masticar,
preparar comidas, etc.)
Disminución de la actividad física
Adaptar educación diabetológica a su
nivel de comprensión

ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; Evert et al; Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42.
Requerimientos similares
a los de niños/adolescentes
no diabéticos
Hay que tener en cuenta:



Horario irregular
Mucha actividad física
con horario irregular
Alimentación individualizada
Nutrición en problemas específicos: enfermedades
agudas

Más riesgo de descompensación metabólica
(tanto hiperglucemia como hipoglucemia)

Inapetencia/rechazo de alimentos

¿Qué hacer?


Sustituir las comidas regladas por comidas poco copiosas y frecuentes
que contengan hidratos de carbono, por ejemplo, leche, yogur, zumos,
triturados... (tomas de pequeño volumen dadas cada poco tiempo)
Si hay intolerancia oral pese a estas medidas  consulta en Urgencias
más cercanas para la valoración del cuadro y las medidas que
procedan
Nutrición en problemas específicos: gastroparesia
y obesidad
Obesidad
Gastroparesia



Comidas: cantidades pequeñas
y frecuentes
Disminuir el aporte de fibra
y grasa de la alimentación
(porque enlentecen el
vaciamiento gástrico)


Fármacos si fuera necesario:
procinéticos

Pérdida de peso: mejora el
control glucémico, disminuye la
insulinorresistencia, mejora la
función de la célula β
Algunos tratamientos per se
provocan aumento de peso:
insulina, sulfonilureas,
pioglitazonas
Si hay sobrepeso/obesidad 
promover pérdida de peso
(dieta individualizada + ejercicio
físico)
Nutrición en problemas específicos: hipertensión
arterial y dislipemia
Dislipemia
Hipertensión arterial


Uso de sal: restringido
(tanto sal como condimento
como alimentos ricos en ella*)




Si sobrepeso/obesidad asociados:
dieta + ejercicio físico
PA ≤ 140/80 mmHg

*Platos precocinados, embutidos, frutos secos,
alimentos enlatados.
Niveles elevados de TG/niveles
bajos de HDL: grasas saturadas < 7%,
ácidos grasos trans en mínima cuantía,
aumentar ingesta de ácidos grasos
monoinsaturados y ácidos grasos Ѡ-3
< 2.300 mg de Na (107,5 mEq)
< 6 g de NaCl
Objetivo:
Niveles elevados de LDL: grasas
saturadas < 7%, ácidos grasos trans en
mínima cuantía
Ingesta recomendada:



Objetivos:



Bray et al. Am J Cardiol. 2004;94:222-7; Thomas et al. Diabetes Care. 2011;34:861;
Wheeler et al. Diabetes Care. 2012;35:434.
LDL individualizados
TG < 150 mg/dl
HDL > 50 mg/dl
Nutrición en problemas específicos: enfermedad renal

Nutrientes problemáticos: proteínas, fósforo, magnesio, potasio y sodio

Proteínas, ajuste según estadio de la enfermedad:





Primeros estadios: 0,8-1 mg/kg/día
Estadios avanzados: 0,8 mg/kg/día
Nunca será menor de 0,6 mg/kg/día  equilibrio nitrogenado negativo
Síndrome nefrótico: aumentar el aporte proteico
Fósforo, elemento muy extendido en los alimentos:


Restringir alimentos ricos en fósforos (carne y lácteos) en fases avanzadas de
la enfermedad renal
Añadir quelantes de fósforo si es necesario

Potasio, rico en frutas y verduras, ajuste formas de cocinado

Sodio, control de alimentos ricos en sodios y suplementos
ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; Evert et al; Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42.
Nutrición en la prevención de DM2

Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2
(grado de evidencia A):




Pérdida moderada de peso (7% del peso corporal total)
Actividad física regular (150 minutos/semana)
Dieta: reducir calorías totales y consumo de grasa
Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2
(grado de evidencia B):


Aumentar el consumo de fibra (14 g/1.000 kcal)
Aumentar el consumo de cereales (integrales)
ADA. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-79; Evert et al; Diabetes Care. 2013;36(11):3821-42.
Conclusiones




Una alimentación adecuada forma parte del tratamiento del
diabético
No existe un único plan de alimentación ideal para el
diabético
Dieta variada y adaptada a objetivos y preferencias
La intervención nutricional debe proporcionar herramientas
al paciente para el día a día, para promover hábitos
alimentarios saludables a largo plazo
Muchas gracias
Caja de herramientas
Sr. Luis Moreno León
Educador en diabetes
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
Caja de herramientas para la enseñanza de la
alimentación en las personas con diabetes
•
•
•
•
•
Pirámide de alimentos
Etiquetado nutricional
Dieta semáforo
Dieta del plato
Dieta por raciones
La pirámide de alimentos
Indicación:
• Todos los pacientes
Objetivo:
• Ayudar a elegir los alimentos más saludables para comer.
Divide los alimentos en grupos según lo que contienen.
Aconseja comer más alimentos de los grupos que están en la
parte de abajo de la pirámide y menos alimentos de los
grupos que están en la parte superior de la misma
Pirámide de alimentos en la dieta mediterránea
Instituto Europeo de la Dieta Mediterránea (IAMED)
http://www.iamed.net/iamed/servlet/FrontController?action=Static&url=alimentacionfck.html&ec=default
Pirámide de alimentos en las personas con diabetes
Dietas Diabetes, http://www.dietasdiabetes.com/tratamiento/piramide-de-alimentos/
Pirámide de alimentos NAOS
Etiquetado nutricional (I)
Indicación:
• Todos los pacientes
Objetivo:
• Ayudar a entender el contenido nutricional de los alimentos
para poder incluir de forma segura cualquier producto en
nuestra alimentación
Etiquetado nutricional (II)
• Verifique los carbohidratos totales
• Aparecen listados en negrita para que
destaquen y se miden en gramos (g)
• El azúcar, almidón y la fibra vegetal
conforman los carbohidratos totales
que aparecen en la etiqueta
• El azúcar aparece por separado
• Valore con el paciente la importancia
de cada dato de la etiqueta
Dieta semáforo (I)
Indicación:
• Todos los pacientes
• Primer escalón para introducir al paciente en el conocimiento
de la alimentación de las personas con diabetes
Objetivo:
• Señalar a la persona con diabetes los alimentos aconsejados
sin restricción (a diario), con moderación (2-3 veces por
semana) y los desaconsejados (solo en situaciones
excepcionales)
Dieta semáforo (II)
Dieta del plato (I)
Indicación:
• Todos los pacientes
Objetivo:
• Crear menús variados y sanos adaptados a las necesidades de
la persona con diabetes de una manera fácil utilizando un plato
de tamaño normal (23 cm de diámetro), para diseñar un menú
para la comida o cena, dividiéndolo en cuatro partes
Dieta del plato (II)
Elaboración propia.
Dieta por raciones
Indicación:
• Pacientes con terapia bolobasal
Objetivo:
• Capacitar al paciente para calcular las raciones de HC
equivalentes a 10 g
Finalidad:
• Contribuir al control metabólico mediante el ajuste de
insulina a las raciones en función de la ratio (unidades de
insulina/ración de HC)
Contenidos
1. Identificar los grupos de nutrientes de la dieta
2. Dividir los HC por grupos de alimentos:
harinas, frutas, verduras y lácteos
3. Concepto de ración
4. Asociar raciones a volúmenes
5. Concepto de ratio
6. Asociar ratio a ración para identificar necesidades
de insulina prandial
Materiales de apoyo educativo (I)
Materiales de apoyo educativo (II)
Vaso medidor adaptado
a 2 raciones = 20 g HC
M Jansà, M Vidal. Premi Associació Catalana de Diabetis, 1991.
Tablas de equivalencia
La Alimentación de tus niños con diabetes (AESAN 2005)
http://issuu.com/fundaciondiabetes/docs/alimentacion_ninos_diabetes08/17
Materiales de apoyo educativo (I)
Materiales de apoyo educativo (II)
Murillo S. Guía rápida para contar hidratos de carbono. Sanofi. 2009.
http://www.cpen.cat/cmsupload/descargas/Guia-alimentaria.pdf
Materiales de apoyo educativo (III)
Contar hidratos de carbono. Guía Práctica. Accu-Chek. Roche.
Recursos personalizados
Aplicaciones para contar hidratos de carbono
http://www.carbsandcals.com
Webs para aprender a contar hidratos de carbono
www.diabetesalacarta.org
Muchas gracias