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Emergency Food
Quien califica?
• Clientes previos que se encuentran en proceso pendiente de aprobación o rectificación de documentos
• Personas a las que se les ha terminado o suspendido del programa SNAP
• Personas que no califican para los servicios básicos
• Personas sin hogar (Homeless)
*Los alimentos de emergencia son dados 4 veces por año.*
*Los paquetes de alimentos de emergencia contarán como visita mensual al Banco de Alimentos. (Los clientes
aprobados a dos visitas mensuales solo podrán acudir una vez durante el mes corriente en el que él/ella hayan
recibido el paquete de alimentos de emergencia. El recibo de alimentos de emergencia es equivalente a una cita al
Banco de Alimentos.) *
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) prohíbe discriminación ante cualquier cliente, empleado, o
solicitante a empleo en base a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, genero, religión, creencias políticas,
estado civil, situación familiar, orientación sexual, o ingresos totales o parciales derivados de cualquier programa público
de asistencia, o información genética protegida en empleo o en cualquier programa o actividad realizada o financiada por
el Departamento. (No todas las bases de prohibición aplican a todos los programas y/o actividades de empleo). Si usted
desea presentar una queja al programa de Derechos Civiles por discriminación, favor de completar la forma USDA
Program Discrimination Complaint , que encuentra en el sitio http://www.ascr.usdagov/complaint filing cust.html, o en
cualquier oficina de la USDA, o llame al (866) 632-9992 para pedir la forma. Puede también escribir una carta que
contenga toda la información requerida en la forma.
Envíe la forma con toda la información solicitada o carta por correo al U.S. Department of Agriculture, Director, Office of
Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 o email a
program.intake@usda.gov. Las personas sordas, con problemas de audición o de lenguaje pueden contactar a la USDA a
través del Federal Relay Service al (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (Español). La USDA es un proveedor y empleador
con igualdad de oportunidades
. ___________________________________________ (Firma) _______________________(Fecha)
8+
Tamaño de familia
Cantidad aprobada de alimentos
1-4
1 Paquete de alimentos mencionados anteriormente
5-7
2 Paquetes de alimentos mencionados anteriormente
3 Paquetes de alimentos
Peso ___________________
Iniciales del staff _______________
Solicitud para paquete de Alimentos de Emergencia
2016
# de Cliente ________________
Fecha: __________
Favor de llenar de manera clara
Nuevo __ Previo __
NOMBRE COMPLETO__________________________________________
(Nombres)
(Apellido)
Dirección: _____________________________#APT_______ Ciudad____________ Estado_____
Código postal ________
TELEFONO
Celular: __________________ Casa:___________________ Trabajo: ___________________
Fecha de nacimiento______________ Edad__________ Raza_______ Genero_______ Estado Civil_________
Referido por_______________________________________
Dirección de E-mail _____________________________
Empleador actual: ___________________________Ocupación_____________ Por cuánto tiempo?____________
Nombre a TODAS las personas que viven en su hogar (NO se incluya usted)
Raza
Nombre y Apellido
M/H
Edad
Fecha de
nacimiento
Escuela o lugar de
empleo
Relación con el
solicitante
2.
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4.
5.
6.
7.
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9.
10.
Por favor conteste las siguientes preguntas:
1. Ha recibido asistencia por parte de ACO en el pasado?
SI o NO
2. Ha vivido en algún hogar que haya recibido ayuda por parte de ACO?
SI o NO
Al momento de mi cita traeré la solicitud completa y los documentos necesarios requeridos en la solicitud. Entiendo que toda la documentación proporcionada a ACO pasara a ser propiedad de ACO y no será
regresada. Entiendo que si no me presento a la cita, no puedo hacer uso de los servicios hasta que haya sido visto/a por la case manager. Entiendo que llenar la solicitud y/o ser entrevistado/a por la case
manager NO GARANTIZA que la asistencia será dada. Afirmo que la información proporcionada en exacta y correcta. Entiendo que cualquier información falsa retrasara mi proceso y puede causar posible
suspensión de servicios por parte de Alllen Community Outreach. Estoy de acuerdo en que ACO tiene el derecho de solicitar más información en caso de ser necesaria para tomar una decisión. Gracias!
Por la presente autorizo la entrega de información a Allen Comunista Outreach para recibir la asistencia solicitada.
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Firma
Fecha
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