Download Formulario de renovación para sustitución de alimentos en caso de

Servicios de Nutrición Infantil del Fort Worth ISD
Formulario de renovación para sustitución de alimentos en
caso de alergia/intolerancia alimenticia
2016-2017
La seguridad de su hijo/a es importante para nosotros en el
departamento de Servicios de Nutrición Infantil del Fort Worth
ISD. Debido a que las necesidades dietéticas cambian al crecer,
es recomendable que su hijo/a sea re-evaluado/a por su
médico cada año. Si usted desea renovar el formulario para
sustitución de alimentos por alergia/intolerancia alimenticia o
formulario de renovación del año escolar 2015-2016, por favor
Foto del estudiante
complete la siguiente información y devuélvala a la enfermera
de la escuela o a Servicios de Nutrición Infantil.
Se requiere un nuevo formulario de alergia/intolerancia
alimenticia firmado por el médico de su hijo/a si un formulario
del 2015-2016 no está en nuestros archivos. Si su hijo/a
requiere modificaciones en la dieta y un formulario
nuevo/renovación NO se entrega antes del inicio del año
escolar, se pondrá en práctica una dieta más estricta para
garantizar la seguridad de su hijo/a hasta que se reciba un
nuevo formulario. Usted puede imprimir este formulario de la
página web de Servicios de Nutrición Infantil o pedir una copia a la enfermera de la escuela.
Nombre del estudiante (apellido, primer nombre):
Fecha de nacimiento:
Grado/maestro/a del salón base:
No. de ID del estudiante:
Escuela:
¿Qué comidas comerá el estudiante en la cafetería? (Marque todo lo que aplique)
Desayuno
Almuerzo
Refrigerio*
Ninguna (si ninguna, no se harán modificaciones en la dieta)
*El refrigerio solo aplica a los programas de tutoría después de clases
Al firmar lo siguiente, usted admite que las necesidades dietéticas de su hijo/a no han cambiado
y permite al Departamento de Servicios de Nutrición Infantil del Distrito Escolar Independiente
de Fort Worth usar la información del formulario para sustitución de alimentos o formulario
de renovación del 2015-2016 para el menú de su hijo/a durante el año escolar 2016-2017.
Entiendo que si las necesidades médicas y de salud de mi hijo/a cambian, es mi responsabilidad
notificar a la enfermera de la escuela/Servicios de Nutrición Infantil y proveer un nuevo
formulario de sustitución de alimentos por alergia/intolerancia alimenticia firmado por un médico
titulado. También entiendo que si un formulario de renovación o un nuevo formulario de sustitución
por alergia/intolerancia alimenticia no se entrega antes del inicio del año escolar, se
usarán modificaciones dietéticas más estrictas para garantizar la seguridad de mi hijo/a.
Nombre en letra de molde
Número de teléfono:
Firma del padre/guardián:
Fecha:
Correo electrónico:
PLEASE RETURN COMPLETED FORM TO THE SCHOOL NURSE. Copy to Cafeteria Manager: Date Received
Copy to Nutrition Services: Date Sent/Faxed
Questions about the form? Contact Child Nutrition Services at 817-814-3500
_Initials
El Departamento de Agricultura de los E.E.U.U. prohíbe la discriminación en contra de sus clientes, empleados y personas que solicitan empleo en base a
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, identidad sexual, religión, represalia, y cuando sea pertinente, creencias políticas, estado civil, estado
familiar o de paternidad, orientación sexual, o si todo o parte de los ingresos de un individuo se derivan de cualquier programa de asistencia pública
información genética protegida; en el empleo o cualquier programa o actividad conducida o financiada por el departamento. (No todas las bases prohibidas
aplicarán a todos los programas y/o actividades de empleo). Si usted desea someter una queja por discriminación en un programa de derechos civiles,
complete el formulario USDA Program Discrimination Complaint Form, que se encuentra en línea en
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar un formulario. Usted
también puede escribir una carta que contenga toda la información que se solicita en el formulario. Envíenos su formulario lleno o su carta por correo
postal a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax (202)
690-7442 o correo electrónico a program.intake@usda.gov. Los individuos que sean sordos, tengan dificultad para oír o discapacidad del lenguaje pueden
comunicarse con el USDA a través del Federal Relay Service al (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (español)). El USDA ofrece igualdad de oportunidades en
el empleo.
Revisado
5/16