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EFNEP Adult Enrollment Form Educator Use Only DATE: ______________________ Assisted ED.: ________________________ □ rev.2016/02 Nombre: _______________ Inicial del segundo nombre: ____ Apellido: ________________ Dirección: __________________________________________________________________ Ciudad: _____________ Estado: _____ Código postal: _________ Teléfono: ____________ Otro teléfono: ______________Correo electrónico: ________________________________ EDAD: ______ años SEXO: □ Masculino ¿Está embarazada? SÍ NO ¿Está amamantando? SÍ NO □ Hispano o Latino ORIGEN ÉTNICO: RAZA: Amerindio o nativo de Alaska Blanco Negro o afroamericano □ □ □ □ Femenino □ NO Hispano o Latino □ Prefiero no suministrar □ De las islas del Pacífico o Hawaiano □ Asiático □ Prefiero no suministrar ¿Nivel de educación alcanzado? 6° grado o menos 7 Algo de educación postsecundaria 8 9 Carrera de 2 años 10 11 12 Diploma GED Graduado de universidad Postgrado ¿Dónde vive? □ Granja □ Suburbio con más de 50,000 habs. □ Pueblo con menos de 10,000 habs. y zona rural no agrícola □ Ciudad con más de 50,000 habs. □ Pueblo y ciudad entre 10,000 y 50,000 habitantes y sus suburbios ¿En qué programas de asistencia participan actualmente los miembros de su familia? Comidas escolares o almuerzos gratis o a precio reducido durante el verano. FDPIR TEFAP (Productos básicos) Head Start WIC / CSPF SNAP Otros: ____________________ TANF □ □ □ □ □ □ □ □ ¿Cuál es el ingreso mensual total de su familia? $ _______________ al mes Escriba la edad de todos sus niños (menores de 19 años) que viven en su casa: ______ , ______ , ______ , ______ , ______ , ______ , ______ , ______ , ______ , ______ ¿Cuántos otros adultos viven en su casa? (No se incluya) Formulario EFNEP de autorización para adultos Nombre: ___________________________________________ Fecha: __________________ ALERGIAS A LOS ALIMENTOS Esta información debe estar en el archivo antes de que se consuma cualquier alimento durante las clases de ICAN. Nombre: ______________________________________________________________________ ¿Tiene alergia a algún alimento? □ Sí □ No Anote cualquier alergia que tenga a los alimentos: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ AUTORIZACIÓN PARA USO DE FOTOS O VOZ La Universidad Estatal de Nuevo México puede tomar fotos o hacer grabaciones para usar en: redes sociales, divulgación a los medios, publicaciones de ICAN, publicaciones de la Universidad Estatal de Nuevo México. ¿Autoriza usted ser incluido en fotografías o grabaciones de las clases de ICAN? □ Sí ______________________________________________ Firma □ No __________________ Fecha La Universidad Estatal de Nuevo México es un empleador que acata las pautas de acción afirmativa y de oportunidad equitativa en el empleo y la educación. Este proyecto es una colaboración entre rev.2016/02 NMSU y el Departamento de Agricultura de Estados Unidos. Food Recall (ENTRY) Educator Use Only □ Assisted DATE: ________________ ED: __________________ Name: ________________________________________________ Nombre: ________________________________________________ ¿Toma suplementos nutritivos? □ SÍ □ NO ¿Cuánto dinero gastó su familia en las compras de alimentos el mes pasado? $ ________ ¿Cuánto tiempo está activa físicamente cada día? □ Menos de 30 minutos □ De 30 a 60 minutos □ Más de 60 minutos Hora de la comida (use números) 1 = Mañana 2 = Media mañana 3 = Mediodía 4 = Tarde 5 = Noche 6 = Tarde en la noche ↓ EJEMPLO ↓ 1 1 3 3 5 ↑ EJEMPLO ↑ ¿Qué comió y bebió el día antes de iniciar las clases? (Indique todos los alimentos y bebidas) Cantidad consumida oz = onza tz = taza taj = tajada No tiene que anotar los ingredientes de una sopa, cdta = cucharadita sándwich o plato principal, solo escriba el nombre del cda = cucharada platillo. Por ejemplo: estofado de carne con verduras, sch = sándwich taco de pollo, hamburguesa con queso, ensalada fr = fruta entera casera, sándwich de tocineta, sándwich de lechuga y tomate (BLT), café con crema. ↓ EJEMPLO ↓ ↓ EJEMPLO ↓ ↑ EJEMPLO ↑ ↑ EJEMPLO ↑ Manzana Plátano Ensalada César con pollo Agua Sándwich de jamón y queso 2 taj 1 fr 2 tz 20 oz 1 sch rev.2016/02 Educator Use Only ¿Se inscribió en alguno de los siguientes programas como resultado de las clases de ICAN? □ Comidas escolares o almuerzos durante el verano □ TEFAP □ FDPIR □ WIC/CSFP □ Head Start □ Otros: _______ □ SNAP □ TANF □ Assisted DATE: ________________ ED: __________________ Lista de verificación (AL FINALIZAR LAS CLASES) Nombre: ____________________________________ Encierre en un círculo la respuesta que mejor describe la manera en que normalmente hace las cosas. 1. ¿Qué tan a menudo planea las comidas con anticipación? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 2. ¿Qué tan a menudo compara los precios de los alimentos antes de comprarlos? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 3. ¿Qué tan a menudo se le acaban los alimentos antes del final del mes? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 4. ¿Qué tan a menudo compra los alimentos usando una lista del mandado? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 5. ¿Qué tan a menudo deja la carne y los lácteos sin refrigeración por más de 2 horas? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 6. ¿Qué tan a menudo descongela los alimentos congelados a temperatura ambiente? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 7. Al decidir que alimentos darle a su familia, ¿Qué tan a menudo piensa en opciones de alimentos saludables? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 8. ¿Qué tan a menudo ha preparado comidas sin agregarles sal? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 9. ¿Qué tan a menudo utiliza los Datos de nutrición impresos en las etiquetas de los alimentos para elegir alimentos? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 10. ¿Qué tan a menudo comen sus niños algo durante las primeras 2 horas después de despertarse? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 11. ¿Qué tan a menudo camina, usa las escaler corre con sus niños y aprovecha otras oportunidades para estar activa físicamente? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 12. ¿Qué tan a menudo come más de un tipo fruta al día? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 13. ¿Qué tan a menudo come más de un tipo verdura al día? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ rev.2016/09 Educator Use Only Food Recall (EXIT) □ Assisted DATE: ________________ ED: __________________ Name: ________________________________________________ Name: ________________________________________________ ¿Toma suplementos nutritivos? □ SÍ □ NO ¿Cuánto dinero gastó su familia en las compras de alimentos el mes pasado $ __________ ¿Cuánto tiempo está activa físicamente cada día? □ Menos de 30 minutos □ De 30 a 60 minutos □ Más de 60 minutos Hora de la comida (use números) 1 = Mañana 2 = Media mañana 3 = Mediodía 4 = Tarde 5 = Noche 6 = Tarde en la noche ↓ EJEMPLO ↓ 1 1 3 3 5 ↑ EJEMPLO ↑ ¿Qué comió y bebió el día antes de finalizar las clases? (Indique todos los alimentos y bebidas) Cantidad consumida oz = onza tz = taza taj = tajada No tiene que anotar los ingredientes de una sopa, cdta = cucharadita sándwich o plato principal, solo escriba el nombre del cda = cucharada platillo. Por ejemplo: estofado de carne con verduras, sch = sándwich taco de pollo, hamburguesa con queso, ensalada fr = fruta entera casera, sándwich de tocineta, sándwich de lechuga y tomate (BLT), café con crema. ↓ EJEMPLO ↓ ↓ EJEMPLO ↓ ↑ EJEMPLO ↑ ↑ EJEMPLO ↑ Manzana Plátano Ensalada César con pollo Agua Sándwich de jamón y queso 2 taj 1 fr 2 tz 20 oz 1 sch rev.2016/02 >ŝƐƚĂĚĞǀĞƌŝĨŝĐĂĐŝſŶ ;>DWZ>^>^^Ϳ Educator Use Only □ Assisted DATE: ________________ ED: __________________ EŽŵďƌĞ͗ ___________________________________________________________________ Most of ŶĐŝĞƌƌĞĞŶƵŶĐşƌĐƵůŽůĂƌĞƐƉƵĞƐƚĂƋƵĞĚĞƐĐƌŝďĂŵĞũŽƌůĂ ŵĂŶĞƌĂĞŶƋƵĞŶŽƌŵĂůŵĞŶƚĞŚĂĐĞůĂƐĐŽƐĂƐ͘ the Time 1. ¿Qué tan a menudo planea las comidas con anticipación? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 2. ¿Qué tan a menudo compara los precios de los alimentos antes de comprarlos? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 3. ¿Qué tan a menudo se le acaban los alimentos antes del final del mes? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 4. ¿Qué tan a menudo compra los alimentos usando una lista del mandado? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 5. ¿Qué tan a menudo deja la carne y los lácteos sin refrigeración por más de 2 horas? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 6. ¿Qué tan a menudo descongela los alimentos congelados a temperatura ambiente? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 7. Al decidir que alimentos darle a su familia, ¿qué tan a menudo piensa en opciones de alimentos saludables? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 8. ¿Qué tan a menudo ha preparado comidas sin agregarles sal? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 9. ¿Qué tan a menudo utiliza los Datos de nutrición impresos en las etiquetas de los alimentos para elegir alimentos? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 10. ¿Qué tan a menudo comen sus niños algo durante las primeras 2 horas después de despertarse? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 11. ¿Qué tan a menudo camina, usa las escaleras, corre con sus niños y aprovecha otras oportunidades para estar activa físicamente? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 12. ¿Qué tan a menudo come más de un tipo de fruta al día? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ 13. ¿Qué tan a menudo come más de un tipo de verdura al día? EƵŶĐĂ ĂƐŝ ŶƵŶĐĂ ůŐƵŶĂƐ ǀĞĐĞƐ ĂƐŝ ƐŝĞŵƉƌĞ ^ŝĞŵƉƌĞ rev.2016/02
