Download El correcto apoyo nutricional del niño diabético Correct nutritional

El correcto apoyo nutricional del niño diabético
Correct nutritional support of the diabetic child
Renatta Pacheco García *
María Teresa Bejarano Varas *
Claudia Chaves Ledesma *
Resumen
Summary
La nutrición juega un papel importante en la diabetes
mellitus, tanto en su etiología y manejo como en la
prevención de las complicaciones que se puedan
presentar, tales como desnutrición o sobrepeso entre
otras. El apoyo nutricional es parte fundamental del
tratamiento del paciente diabético, principalmente si
este es pediátrico.
Nutritional support is a fundamental part in the
treatment of a diabetic patient, specially when we are
dealing with a pediatric patient. The treatment is based
on the administration of insuline, a correct diet and a
fitness program. Nutrition plays an important role in
diabetes, as well in its etiology and management as in
the prevention of its complications that may appear
such as malnutrition or overweight and others.
El objetivo principal de este trabajo es la
esquematización del apoyo nutricional que debe recibir
todo paciente diabético, enfatizando en el caso que el
paciente fuese un infante o un niño; además este
artículo está dirigido hacia la comunidad médica para
hacer comprender que se debe evitar la estandarización
del tratamiento farmacológico y especialmente dietético
de los pacientes diabéticos, debido a que este debe ir
acorde a las necesidades de cada uno de ellos.
Palabras Claves: Diabetes, Nutrición,
Hidratos de Carbono, Grasas, Proteínas
The main goal of this article is the outlining of the
nutritional support that every diabetic patient has to
achieve, emphasizing the fact that the patient is an
infant or a child. Besides, this article is aimed to the
medical comunity to make them understand that
pharmacological and nutritional treatment specially for
the diabetic patient can’t be standarized, because it has to be in harmony with the necessities of each one of
them.
Dieta,
Introducción
Hasta hace pocos años los pacientes diabéticos se
hallaban muy limitados en los alimentos que
podían ingerir, siendo prohibidos especialmente
carbohidratos como helados, galletas y otros
alimentos azucarados.
Pero debido a los avances en la tecnología
alimenticia e investigaciones que llevaron a la
comprensión de los efectos de los diferentes
alimentos en los niveles de glicemia, se ha
permitido que estas comidas sean parte aceptable e
incluso básica en el plan de alimentación del
diabético. Los objetivos principales del control
nutricional en la diabetes son:
1. La distribución correcta del contenido calórico
de los nutrientes: carbohidratos, proteínas y
grasas.
2. El impacto de los carbohidratos y grasas
dietéticos sobre la concentración plasmática de
glucosa y lípidos.
3. La obtención de un peso corporal óptimo (lo
que significa la reducción del peso para muchos
pacientes) (3).
Para alcanzar la normoglicemia, se requiere un
correcto entrenamiento por parte del médico para
lograr el ajuste continuo de las dosis de insulina e
hidratos de carbono de la dieta, pero también
es importante que los objetivos del control
284 * Estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil - Ecuador
El correcto apoyo nutricional del niño diabético
metabólico sean individualizados para cada
paciente ya que no serán los mismos para un niños,
un adolescente o un adulto (4).
El control metabólico depende de tres pilares
fundamentales:
1. Insulina.
2. Dieta.
3. Ejercicio.
Además se ven involucrados factores secundarios
como las hormonas de contraregulación (estrés), el
grado de reserva pancreática, variaciones en la
absorción de los alimentos según la motilidad, etc.
(1, 4, 6).
Definición y clasificación de la diabetes
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica,
hereditaria caracterizada por hiperglicemia y
glucosuria. Resulta de un déficit absoluto o
relativo de insulina y un aumento de glucagon
(hormonas secretadas por las células beta y alfa de
los islotes de Langerhans respectivamente) las
cuales regulasen aspectos clave del metabolismo
de los carbohidratos, proteínas y grasas (3, 6, 8).
La diabetes mellitus se clasifica en:
1. Diabetes mellitus tipo 1 o insulino-dependiente
(DMID): Se caracteriza por una deficiencia
marcada de insulina endógena. Representa el
10% de los casos de diabetes mellitus y aparece
antes de los 15 años de edad, con un comienzo
agudo, evolución inestable y el paciente es
insulino - sensible (3, 6, 8).
2. Diabetes mellitus tipo II o no insulinodependiente (DMNID): Se caracteriza por que
aún cuando se sintetiza insulina, esta es
insuficiente para superar la resistencia
periférica a la insulina (3, 8).
La clasificación de la DMID o diabetes infantil se
resume en la Tabla 1.
Tabla 1
Tipo
Comentario
 Diabetes mellitus insulino- Casi todos los niños que tienen
este tipo tienden a la cetosis
dependiente
 Diabetes
no
insulino Rara en la infancia. Asociada
generalmente a obesidad; cetótica
dependiente (DMNID)
 Diabetes de la edad madura Familiar ocurre en adolescentes no
obesos
en jóvenes
 Diabetes
mellitus Descrita en adolescentes y adultos
relacionada con desnutrición jóvenes en países tropicales
también llamada diabetes
pancreática fibrocalculosa
La diabetes juvenil se asocia a veces a otras enfermedades. Algunas
de las más importantes son:
A. Enfermedades autoinmunes: síndrome de Schmidt, tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Graves, miastenia gravis, enfermedad
celíaca.
B. Agenesia del páncreas, pancreatitis, fibrosis quística,
hemocromatosis.
C. Aberraciones cromosómicas: disgeneia gonadal, síndrome de
Wolfram, distrofias musculares, Síndrome Progeroides.
D. Síndrome de resistencia a la insulina: acantosis nigricans, ataxia
telangiectasia, lipodistrofia, leprechaunismo.
E. Inducia por hormonas o drogas: hipercortisolismo (enf de
Cushing o administración farmacológica de dosis altas de
cortisona u homólogos), diazóxido, L-asparraginasa, hormona de
crecimiento.
Fuente: Laron Z: Nutrición Clínica en la Infancia. Nestec SA 2: 604, 1995
Tratamiento dietético de la diabetes
Una dieta correctamente regulada es uno de los
puntos principales en cualquier programa de
tratamiento de la DM tipo 1. Las exigencias
nutricionales no dependen de la patología
diabética en si misma, sino que esta condicionada
por el metabolismo basal del individuo (que
depende de su peso, talla, sexo y edad); así como
de su actividad física (2, 4). Los objetivos
principales para cada paciente diabético son
normalizar el peso (por lo general excesivo en la
DMNID y en ocasiones deficitarios en la DMID) y
establecer un correcto control metabólico
(normoglicemia (2, 4). Estos objetivos se alcanzan
mediante 3 procedimientos básicos que son la
medición de las calorías ingeridas, la limitación de
azucares refinados y el ajuste del horario de las
comidas al plan general de tratamiento (si la
insulina se administra a horas fijas, es necesario
que las comidas sean también a horas fijas) (4, 6).
El programa alimenticio más recomendado es
aquel que evita la hiperalimentación, e incluye 3
comidas principales y 2 suplementarias a media
mañana y a media tarde, con una subdivisión de
los requerimientos calóricas diarias, que deben
variar de acuerdo con los hábitos de vida del
paciente.
Referente al niño diabético, las
necesidades para su adecuado desarrollo son
prácticamente las mismas de las de un niño sano;
y se tratara de evitar que el niño se sienta
285
Revista “Medicina” Vol. 5 N° 4. Año 1999
diferente, aplicando los principios que gobiernan
la nutrición saludable. Los objetivos a alcanzar en
ellos en cuanto a su programa nutricional son casi
los mismos que los observados para los pacientes
adultos (2, 6).
Requerimientos calóricos
La terapia dietética de la diabetes contempla los
siguientes requerimientos:
1. Mantener los niveles sanguíneos de glucosa
cercanos a lo normal sino normales por medio
de la ingesta de comidas balanceadas con la
medicación correspondiente (insulina u otros
agentes) y la actividad (3).
2. Lograr niveles óptimos de lípidos séricos (3).
3. Proveer las calorías necesarias para mantener u
obtener un peso razonable o para promover la
recuperación de una enfermedad catabolismo.
En caso de pacientes obesos, se promoverá la
pérdida de peso (3).
4. El esquema dietético debe de estar compuesto
por los 3 grupos básicos de nutrientes pero en
proporciones diferentes para cada uno de ellos.
Así, los carbohidratos representan el 55 a 60%
del total de calorías ingeridas diariamente. En
este grupo se estima un límite máximo superior
de 200g o más, mientras que el límite inferior
no debe bajar de 100g si se quiere asegurar un
desarrollo y crecimiento normal del niño. Las
proteínas representan el 12 a 13%; es decir, un
aproximado de 3g/Kg de peso. Por último, a
las grasas saturadas corresponden un 30% del
total de calorías diarias. Generalmente, una
proporción de 1.5 a 2g de hidratos de carbono
por 1g de grasa satisface plenamente los
requerimientos calóricos de todo diabético (2,
3, 6, 7, 10).
5. Se deben ingerir de 20 a 35g/diarios como
recomendación general a toda la comunidad
diabética de los diversos tipos de fibra, las
formas puras, viscosas y solubles en agua, tales
como las pectinas de las verduras y frutas son
las que mas influencia in vivo la velocidad de
absorción de glucosa y se asocian a respuestas
bajas de los niveles de glicemia (3). Las
formas insolubles de fibra, como las que se
encuentran en el pan integral, no tienen un
impacto tan importante sobre la glicemia
postprandial que se produce como respuesta a
una carga de hidratos de carbono. A pesar del
286
beneficio que representa su ingestión, la fibra
disminuye la absorción de elementos traza
(micronutrientes) y por ello la ingesta debe
restringirse a no mas de 35g/día (2, 4, 6, 10).
6. Se debe limitar la ingesta de sodio a
2400mg/día, sobre todo si hay antecedentes o
existe hipertensión (3).
7. Con respecto a los edulcorantes, alternativos a
la sacarosa, pueden dividirse en aquellos que
tienen valor energético: sorbitol y fructosa; y
aquellos que no tienen valor energético:
aspartame (máximo de 50mg/KG/día) y
sacarina (máximo de 5mg/Kg/día). Hasta que
no sean mejor conocidos los efectos
metabólicos a largo plazo del consumo de
fructosa, se recomienda limitar su aporte tan
solo al contenido natural presente en las frutas
y los vegetales (2, 6, 13).
8. Los suplementos minerales y vitamínicos no
son necesarios para la mayoría de pacientes;
sin embargo, puede ser necesaria la
administración por vía oral de ciertos elementos
traza que son importantes para el cumplimiento
de ciertas actividades enzimáticas. Además el
calcio juega un papel muy importante sobre
todo en niños, pues en un tercio de ellos se ha
encontrado hipercalciuria en ausencia de
nefropatía (3, 6).
Ejercicio físico
El ejercicio físico es fundamental para consumir
calorías, y así reducir la grasa y peso corporal,
favorecer la circulación y la salud. En las personas
con diabetes, el ejercicio físico ayuda a que la
insulina del páncreas actúe mejor en los tejidos, es
decir se disminuye la conocida “insulinodependencia” y se consume el azúcar de la sangre, evitando la hiperglucemia (12). Los diabéticos
pueden practicar deportes en competencia pero en
este caso se requiere un control muy estricto. El
deporte en competencias puede llevar a los niños a
la desnutrición (porque no reciben nutrientes en
cantidades suficientes para cubrir las necesidades
de energía suficientes para el crecimiento, además
de las cantidades adicionales para el
entrenamiento). Generalmente esta situación
produce crecimiento lento, baja estatura y retardo
de la pubertad. Recientemente se ha reconocido
que el ejercicio presenta algunos riesgos
importantes para los pacientes con DMID, si el
El correcto apoyo nutricional del niño diabético
control metabólico del mismo no está bien
controlado. La hipoglucemia es un riesgo que
suele presentarse después del ejercicio, que
aparece varias horas o incluso un día después de
practicar ejercicio intenso, quizás porque existe
una depresión de glucosa durante la relajación del
ejercicio intenso (6, 9). Por lo tanto, es aconsejable
adecuar la ingesta de alimentos a los resultados de
mediciones repetidas de la glicemia con un
dispositivo de uso personal. Antes del ejercicio se
recomienda ingerir alimentos ligeros o poco
condimentados y de fácil digestión y en moderada
cantidad. Es aconsejable que además de la comida
ingerida, cada 10 a 15 min se ingiera 15 a 30
gramos de hidratos de carbono de absorción lenta
o intermedia (galletas, panecillos, frutas, etc.), por
cada hora de actividad física, lo que le permite
mantener el azúcar sanguíneo normal frente a su
consumo durante el ejercicio. Durante el ejercicio
el paciente debe estar abastecido de líquidos
hidrocarbonados como leche, yogur o jugos de
frutas para consumirlos cada hora o cuando sienta
malestar por una baja de azúcar o hipoglucemia.
Esta posibilidad siempre se la debe tener en cuenta
y si se presenta se debe ingerir rápidamente
terrones de azúcar o caramelos, nunca en este caso
se debe utilizar edulcorante o sacarina. Una vez
finalizado el ejercicio en primer lugar debe
consumirse 1 a 2 litros de agua simple, con la
finalidad de hidratar a su organismo, es decir
recuperar el líquido que se ha perdido por la
sudoración y evaporación con la actividad física.
Posteriormente es recomendable consumir los
hidratos de carbono con alimentos semisólidos o
sólidos como frutas o cereales y derivados, para
recuperar lenta y prolongadamente el azúcar
sanguíneo (2, 9, 11). El entrenamiento físico unido
a la nutrición adecuada puede afectar de manera
beneficiosa los pérfiles lipídicos, aumentar los
depósitos de glicógeno, estimular la proteína
mitocondrial en el tejido muscular y aumentar la
sensibilidad a la insulina (6).
Bibliografía
2. Chiumello G, Bognetti E, Meschi F: Diabetes en la
infancia. Anales Nestlé 49 (2): 75-88, 1992
3. Coulston A, Rock C, Ruffin M: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14ª ed, Ed McGraw
Hill, Nueva York Capítulo 71: 3-4, 1998
4. Farreras P, Rozman C: Medicina Interna de FarrerasRozman. 13ª ed, Ed Mosbig - Doyma Libros SA,
Madrid - España 1946-1949, 1995
5. Koehler A, O’Leary, Kramer K, Caggiula A, et al:
Dietary intake os patients with insulin-dependent
diabetes mellitus compared with nutrition guidelines.
J Am Diet Assoc 95 (11): 1317-1319, 1995
6. Laron Z: Nutrición clínica en la infancia. Nestlé SA
2: 603-616, 1995
7. Mella I:
Diabetes infantil en: Meneghello J:
Pediatría. 2ª ed, Ed Intermédica, Buenos AiresArgentina 1146-1152, 1978
8. Pasquel M, Moreno M: Diabetes Mellitus y sus
Tipos. Conexión Médica 7: 5-6, 1997
9. Pratt R, Boswell E, Crofford O:
Nutrition
management of a collegiate football player with
insulin-dependent diabetes: Guidelines and a case
study. J Am Diet Assoc 94 (7): 775-777, 1994
10. Rakel R: Conn’s Current Therapy. 50ª ed, WB Saunders, Philadelphia - USA 553-556, 1998
11. Torre W: Deporte y alimentación. Diabetes ahora
38: 3, 1997
12. Torre W: La pérdida de calorías en la actividad
física. Diabetes ahora 38: 6, 1997
13. Torre W: Los alimentos para diabéticos y la
seguridad para el consumidor. Diabetes ahora 35: 6,
1997
Srta. María Teresa Bejarano Varas
Teléfono: 874857
1. Bonafonte S, García C: Retinopatía diabética. 1ª ed,
Ed Mosby, Madrid - España 15-24, 1996
287