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Enfermedades crónicas
relacionadas con la nutrición
- las tres edades • La dieta y el estado nutricional de los individuos se
consideran determinantes prioritarios en la salud de las
poblaciones.
• La información relevante sobre determinantes de la salud
nutricional de los uruguayos muestran malnutrición, por
déficit y por exceso en la población infantil, con retraso de
crecimiento y deficiencia de hierro en edades críticas.
Licenciada en Nutrición
• En la población adulta se constata sobrepeso u obesidad
en un 60% con un 24% de adultos obesos.
Introducción
La dieta y el estado nutricional de los individuos se
consideran determinantes prioritarios en la salud de las
poblaciones.
En el presente trabajo se ha seleccionado información
relevante producida en Uruguay durante los últimos
años, vinculada a determinantes de la salud nutricional
de los uruguayos. Se destacan estudios realizados en una
recorrida por el ciclo vital y se mencionan algunas normas
incorporadas en similar período.
La información seleccionada parte de estudios trascendentes, tanto por sus metodologías y resultados, como
por sus procedencias, realizados por organismos internacionales, autoridades estatales y también por prestigiosos
equipos de investigación de la sociedad civil.
La dieta está en un primer plano como factor de riesgo
conductual, pausible de ser modificable, lo que podría
resultar beneficioso sobre factores de riesgo biológico
como el sobrepeso y la obesidad, sin perder de vista la
compleja causalidad de estos.
Es cada vez mayor la evidencia científica que consolida
el concepto de que el tipo de dieta tiene gran influencia
en la salud a lo largo de la vida, no solamente en la
salud actual, sino como determinante desde la vida intrauterina de la posibilidad de que el individuo padezca
enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes en
etapas posteriores.
Esta afirmación está extensamente analizada y documentada en el informe resultante de la Consulta Mixta de la
Organización Mundial de la Salud y la Organización Para
la Agricultura y la Alimentación (OMS/FAO) de Expertos en Régimen Alimentario, Nutrición y Prevención de
Enfermedades Crónicas – 2002, donde se examinaron los
fundamentos científicos que relacionan la alimentación y
Mayo 2010 •
en Medicina
la actividad física con las enfermedades crónicas que se
relacionan con la nutrición. Dicha consulta reconoce que
“la epidemia creciente de enfermedades crónicas está
relacionada con los cambios de los hábitos alimentarios
y del modo de vida.”(1)
Fotografía Manuela Aldabe
Lic. Zenia Toribio
“Interpretación de las tres edades de la mujer”. Gustav Klimt
115
TORIBIO Z
Enfermedades crónicas y nutrición
Figura 1. Nutrición temprana (fetal e infantil) y consecuencias en la salud a corto y largo plazo.
Figura 2. Hipótesis de Barker. Mecanismos adaptativos frente a la desnutrición fetal. Dra. Caroline Fall, Cuerpo
Médico de Reserva, Unidad de Epidemiología Ambiental, Universidad de Southampton, Reino Unido.
Medwave. Año V No. 7 Agosto 2005
Early nutrition (fetal and infancy) and short- term and long-term health outcomes.
Uauy R, Kain J, Mericq V, Rojas J, Corvalán C.Nutrition, child growth, and chronic disease prevention
La malnutrición por déficit (el retardo del crecimiento intrauterino,
el bajo peso al nacer, el peso insuficiente, la baja talla, las carencias
específicas de nutrientes), como la
malnutrición por exceso (sobrepeso
y obesidad) tienen efectos nocivos
sobre el estado nutricional a lo largo
de la vida, siendo factores de riesgo
en el padecimiento de las Enfermedades Crónicas Relacionadas con la
Nutrición (ECRN).
Cada vez es más importante la focalización en la nutrición temprana,
por sus efectos sobre el crecimiento
y el desarrollo. La hipótesis sobre
“los orígenes del desarrollo de la
salud y enfermedad” postula que el
ambiente en las primeras etapas de
la vida programa el metabolismo, el
crecimiento y el desarrollo, programación que se explica por cambios
estructurales o modificaciones de
los patrones de expresión de varios
genes, que a su vez afectan funciones
de diversos órganos en todas las etapas del ciclo vital, predisponen a la
obesidad y otras ECRN, aumentando
la susceptibilidad a padecerlas directamente o interactuando con otros
factores de riesgo. (Ver Figura 1)
El embarazo saludable, la lactancia
materna exitosa, el crecimiento y
desarrollo armónicos, el comporta116
miento alimentario expresado en la
correcta selección, preparación y
consumo de los alimentos, así como
el mantenimiento de un peso corporal
dentro de parámetros considerados
de normalidad, son los pilares fundamentales para el logro de la salud
nutricional y en consecuencia, una
vida saludable.
El Profesor David Barker, pionero
mundial en temas vinculados a la nutrición, el ciclo de vida y las ECRN,
escribe:
“el bajo peso al nacer se
encuentra asociado con un
riesgo aumentado de padecer
enfermedad coronaria y otras
patologías relacionadas, como
el accidente cerebrovascular, la
hipertensión y la diabetes tipo
2. Esta asociación entre el bajo
peso al nacer y el desarrollo de
enfermedades durante la edad
adulta, ha sido confirmada a
través de numerosos estudios
realizados en diferentes países.
Estos estudios señalan que la
asociación se mantiene aún
dentro del intervalo normal
de peso de nacimiento y que
depende de la falta de peso
asociada a la duración de la
gestación y no de los efectos de
un parto prematuro”.
Dentro de las numerosas investigaciones el científico ha considerado
estudios que identificaron grupos
de hombres y mujeres de mediana o
avanzada edad, que tuvieran registrada su talla al momento de nacer,
de manera de asociar el posterior
desarrollo de enfermedad coronaria.
Una de sus más importantes conclusiones refiere al período crítico
durante el cual es mayor la capacidad
de adaptación al medio ambiente,
la vida intrauterina, y afirma: “si la
madre no está bien alimentada, las
señales que le envía al niño por nacer
indican que el medio ambiente al que
está por ingresar probablemente sea
“difícil”. (Ver Figura 2)
Perfil nutricional
de la población uruguaya
El Programa Nacional de Nutrición
del Ministerio de Salud Pública publicó en el año 2005 un diagnóstico
de la situación alimentario nutricional de la población en el Manual
para la Promoción de las Prácticas
Saludables de Alimentación en
la Población Uruguaya, donde se
presentaron las Guías Alimentarias
Basadas en Alimentos (GABA). Se
partió de un análisis de la situación
alimentaria-nutricional de la población, sus problemas nutricionales y
Mayo 2010 •
en Medicina
patrones de comportamiento alimentario, apuntando al establecimiento
de metas y recomendaciones alimentarias. En el mencionado diagnóstico
se informa:
“En el Uruguay, en estrecha
relación e interdependencia con
la transición epidemiológica
y demográfica, se produce la
transición nutricional. Esta
transición nutricional tiene
características similares al resto
de los países de Latinoamérica.
Si bien dominan el panorama
los problemas nutricionales por
exceso tales como el sobrepeso,
la obesidad y las enfermedades
crónicas relacionadas con
la dieta (enfermedades
cardiovasculares, diabetes,
osteoporosis, etc.) de muy alta
prevalencia en la población,
coexisten con problemas
nutricionales deficitarios tales
como la desnutrición energéticoproteica y carencias de
micronutrientes. La prevalencia
de estos déficit en la población
varía en función de la edad y
el nivel socioeconómico de los
individuos y sus familias.”
En consecuencia, se definieron y se
presentaron las Metas Nutricionales
Mayo 2010 •
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para la Población Uruguaya donde
se incluyen “nutrientes y algunos
alimentos que se han identificado
como factores de importancia en
el desarrollo y la prevención de los
problemas alimentario-nutricionales
prioritarios para la población”.
Las metas nutricionales para la población uruguaya apuntan a cambios
en el comportamiento alimentario
proponiendo como instrumento
educativo, las Guías Alimentarias
Basadas en Alimentos (GABA), representadas por el ícono que aparece
como Figura 3.
Ciclo Vital
Recién nacidos
El estado nutricional de las embarazadas es fundamental para su salud
y la de su hijo. Es sabido que la
malnutrición materna se asocia directamente con el bajo peso al nacer
y la prematurez. Si bien en Uruguay
no se dispone de estudios recientes
sobre el estado nutricional de las
embarazadas, salvo de determinantes
indirectos como número de controles
durante el embarazo y fecha de primer control, recientemente UNICEF
ha publicado una nueva edición del
Observatorio para la Infancia y la
Adolescencia en el que informa con
datos del año 2007:
“las consecuencias que se
derivan de un control del
embarazo inadecuado se reflejan
en el elevado porcentaje de niños
nacidos en forma prematura y
de niños con bajo peso al nacer.
A nivel nacional el porcentaje
de niños prematuros (nacidos
antes de la semana 37) en 2007
fue de 9.2%. En el caso del
sector público, los porcentajes
de prematurez fueron aún más
altos, entre los usuarios de ASSE
el porcentaje de niños nacidos
con menos de 37 semanas de
gestación fue de 17.1%. En
relación con el peso al nacer, el
porcentaje de niños nacidos con
bajo peso (menos de 2.500 g) fue
de 8.3%.”
Primera infancia
En el año 2007 se publicó la Cuarta
Encuesta de Lactancia Materna y
Alimentación Complementaria donde se evaluaron 3039 niños de hasta
24 meses de Montevideo e interior
del país. La prevalencia de retraso
de talla observada fue del 11.3%,
de obesidad fue de 8.5%, de déficit
117
TORIBIO Z
Figura 3. Icono GABA Uruguay
de peso de 3.4% y de emaciación
de 1.9% (de acuerdo a los estándares de crecimiento de OMS). (Ver
gráfico 1)
La prevalencia de desnutrición superó en un 3% al porcentaje esperado
(2.3% DE) y la Desnutrición Energético Proteica se concentró en los
niños menores de 2 años en situación
de pobreza o indigencia.
En el año 2008 se publicó un estudio
de frecuencia y magnitud del déficit
de hierro en niños de 6 a 24 meses
de edad realizado en el año 2005, en
usuarios de los servicios del Ministerio de Salud Pública de Montevideo.
El déficit de hierro afectaba a más del
50% de la población infantil atendida
en 3 Centros de Salud de ASSE en
Montevideo, con edades comprendidas entre 6 y 24 meses.(7)
Sus principales conclusiones fueron
que la deficiencia de hierro fue el
problema nutricional más frecuente y
grave en el grupo estudiado, ya que la
anemia se presentó en el 54% de los
casos, resultando más afectados los
niños de 6 a 18 meses. En el estudio
se identificaron como factores de
riesgo de deficiencia de hierro el peso
insuficiente al nacer que se presentó
en el 30% de los niños de la muestra.
El consumo de hierro resultó insuficiente en el 65% de los niños.
Este estudio aceleró la aprobación
de la Ley 18071 de Fortificación de
Harinas y Lácteos que especifica en
su Artículo 3º la fortificación de la
leche en polvo en los programas de
asistencia alimentaria del Estado.(8)
Concomitantemente, el MSP a través
del Programa Nacional de Nutrición
118
Gráfico 1. Prevalencia de retraso
de talla, obesidad, déficit
ponderal y de emanciación.(6)
Uruguay 2007
Gráfico 2. Distribución de niños/as
según Talla/Edad
publicó las Guías para la prevención
de la deficiencia de hierro.(9)
La estrategia de fortificación de la
leche en polvo fue evaluada por un
equipo conjunto de la Universidad
de la República, Comisión Sectorial
de Investigación Científica (CSIC)
y el Instituto Nacional de Alimentación (INDA) entre los años 2008 y
2009. Se estudiaron niños menores
de 2 años usuarios del Programa
Alimentario Nacional (PAN) por
Montevideo. Se observó una prevalencia inicial de anemia, a través
de dosificación de hemoglobina, de
67%; luego de 12 meses de consumo
de leche fortificada con hierro la
prevalencia de anemia bajó a 31%
(descenso de un 46% de la prevalencia). No se observaron diferencias
significativas en los depósitos de
hierro (evaluados a través de la dosificación de ferritina) antes y después
del consumo de leche.(10)
También en 2008 se presentó un estudio de Prevalencia de malnutrición
en embarazadas y niños menores
de 5 años, usuarios del Programa
Alimentario Nacional (PAN) del
Instituto Nacional de Alimentación
(INDA) de Montevideo.(11) Cabe
señalar que esta población proviene
del quintil socio-económico más
bajo (población en situación de
indigencia). Se observaron los dos
tipos de malnutrición (por déficit y
por exceso), siendo el retraso de talla
Gráfico 3. 28% presentan sobrepeso,
de estos un 8.7% son
obesos.(11)
Gráfico 4. Déficit de peso para la
edad en un 5.3% de la
población, el doble de lo
esperado.(11)
GRÁFICOS 2, 3 y 4. Gentileza de
Lic. María Rosa Curutchet
Mayo 2010 •
en Medicina
UNILEVER
HELLMANN’S LIBRE DE COLESTEROL
TORIBIO Z
Enfermedades crónicas y nutrición
Cuadro 3. Metas nutricionales y consumo aparente observado en el país urbano.(17)
Cuadro 1. Situación nutricional de los niños de acuerdo al indicador de talla para la edad
según repetición de primer año (%). 2004 (14)
Repitieron
Cursan por
primera vez
NCHS estándar
Mín.
57.7
79.1
Normal
Media
62.0
80.5
Máx.
66.0
Retraso moderado
Mín.
Media
Máx.
22.9
26.4
30.5
Retraso grave
Mín.
Media
Máx.
8.7
11.6
14.2
81.9
15.0
2.6
84.1
de 15% (Ver gráfico 2); el riesgo de
sobrepeso de 28%, de éstos un 8.7%
presentaba obesidad (según patrón de
la OMS). (Ver gráfico 3)
El déficit de peso para la edad fue
5.3% y la emaciación se presentó en
cifras del 2.7%, más prevalente en el
rango de 2 a 5 años (Ver gráfico 4).
No se encontraron diferencias significativas por sexo. En embarazadas
el 21% presentó bajo peso, 19 %
sobrepeso y 12% obesidad.(11)
Escolares y adolescentes
A partir del año 1987 se realizaron 3
censos de talla en escolares de primer
grado de escuelas públicas de todo el
país. Se utilizó el estándar del Centro
Nacional de Estadísticas de Salud de
EEUU (NCHS). Se observó que no se
alcanzaban los niveles de normalidad
esperados.
En los tres censos los porcentajes
de niños con retraso del crecimiento
fueron de 4% en 1987 y 4.1% tanto
en el censo de 1990 como en el de
2002.(12, 13)
En 2007 se publicaron los resultados
de una encuesta sobre situación nutricional en escolares de primer año
en un documento denominado “El
estado nutricional de los niños/as y
las políticas alimentarias” que tomó
como línea de base el mencionado
censo de 2002. El estudio muestra
que el 4.6% padecen de retraso grave
de crecimiento y el 17.9% retraso
16.3
17.6
13.6
3.2
2.3
moderado, no encontrándose diferencias con los datos del censo 2002
ni en Montevideo ni en el interior
del país.
Destaca este estudio la diferencia en
talla para edad entre niños repetidores y no repetidores, encontrándose
que los problemas de déficit de talla
son más frecuentes en los que estaban
repitiendo primer año; el 38% de
éstos presentó problemas de talla.(14)
(Ver Cuadro 1).
Los adolescentes son el grupo menos
estudiado, aunque también tienen
compromiso de su salud nutricional.
Es reciente la publicación de la Encuesta Mundial de Salud a escolares
(Global School based Student Health
Survey-GSHS), realizada en 2006 y
publicada en 2009.(15) La GSHS es
parte de un sistema global de vigilancia diseñada para proporcionar
información precisa, que permite
monitorear de manera periódica la
prevalencia de conductas de riesgo
y factores protectores en estudiantes
entre 13 y 15 años de edad. Consiste
en una encuesta donde a través de
cuestionarios de autoreporte, se
obtiene información de una muestra
representativa de estudiantes.
La población objetivo de la encuesta
GSHS de Uruguay 2006 fue la población escolarizada en Educación
Media (Ciclo Básico y 1º año de
Bachillerato), entre los 12 y 16 años,
de liceos públicos y privados de todo
el país. La muestra seleccionada fue
3.9
Retraso
total
38.0
19.5
15.9
de 3.406 alumnos. La encuesta encontró que a medida que aumenta la
edad, tienden a perderse los hábitos
de alimentación saludable, sólo 2 de
cada 10 estudiantes tienen hábitos de
alimentación saludables, tomando
como referencia por ello el consumo
diario de 5 o más frutas y verduras/
día (22.6%). (Ver cuadros 2 y 3)
Se vincula la disminución en el consumo de verduras y principalmente
de frutas a la sustitución por otros
alimentos a medida que se comienzan
a tener mayor autonomía en las elecciones de alimentos y de disposición
de dinero para satisfacerlas. Si bien
los valores de riesgo de sobrepeso y
obesidad fueron estimados a partir de
datos de peso y estatura obtenidos por
reporte, se destaca que un 14.8% de
los estudiantes de esa muestra tienen
riesgo de tener sobrepeso y los varones tendrían en mayor proporción,
riesgo de tener sobrepeso respecto a
las mujeres.
Adultos
Aplicando la estrategia STEPS (OPS/
OMS) se realizó en Uruguay la 1ª
Encuesta Nacional de Factores de
Riesgo de Enfermedades Crónicas
No Trasmisibles, la que describe
un patrón alimentario caracterizado
por elevado consumo de alimentos
con alta densidad calórica, rica en
grasas saturadas y azúcares simples
y baja en fibra. El 93% come menos
de la porción recomendada de frutas
Cuadro 2. Extracto Encuesta GSHS Uruguay 2006
Resultados para estudiantes de 13-15 años
Total
Niños
Niñas
1.6 ± 0.5
2.6 ± 1.0
0.7 ± 0.5
Conducta alimentaria y sobrepeso
Porcentaje de estudiantes que se quedaron con hambre
casi todo el tiempo o todo el tiempo porque no había
suficiente comida en su casa en los últimos 30 días.
Porcentaje de estudiantes con sobrepeso
Porcentaje de estudiantes en riesgo de llegar a tener sobrepeso
120
2.1 ± 0.6
2.7 ± 1.0
1.5 ± 0.8
14.5 ± 1.9
18.8 ± 2.9
10.8 ± 2.3
Mayo 2010 •
en Medicina
Metas nacionales
Proteínas
Grasas
Colesterol
Ac. Grasos saturados
Ac. Grasos Monoinsaturados
Ac. Grasos Poliinsaturados
Frutas y verduras
Metas nutricionales* (persona/día)
Consumo aparente (persona/día)
10 a 15% de la energía
25 a 30% de la energía
Menos de 300 mg por día
Menos del 8% de la energía
9 a 12% de la energía
6 a 10% de la energía
13% (92 g)
34%
337 mg
12%
12%
10%
336 gramos
(246 g sin tubérculos)
9%
5 gramos
Consumo mayor de 400 g por día
Azúcares
Menos del 10% de la energía
Sal
Menos de 5 gramos por día
Guías Alimentarias Basadas en Alimentos para la población uruguaya
Lácteos
2-3 porciones por día
1.5 porciones
Recomendaciones internacionales
1-2 veces por semana
8 gramos
Pescado
(equivalente a 40 g por día)
Omega 6/ Omega 3 W6/W3
5:1 a 10:1
25 gramos
*Las metas nutricionales surgen de recomendaciones nacionales e internacionales
y hortalizas por día, con un promedio
de consumo de 1 por día.
Con respecto al estado nutricional
evaluado por el Indice de Masa Corporal (IMC), el porcentaje de adultos
con sobrepeso u obesidad (IMC ≥
25 kg/m2) fue de 60% y de adultos
obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) de 24%. El
30% de los adultos presentaron bajo
nivel de actividad física.
Otra importante fuente de datos fue
aportada por el Instituto Nacional
de Estadísticas (INE) con un profuso análisis del consumo aparente
de alimentos en el país urbano “Los
Alimentos y las Bebidas en los
Hogares”. (17) Se destaca al igual
que en la ECNT-2006, el elevado
consumo de energía a partir de las
grasas, el bajo consumo de frutas
y hortalizas, el consumo de sal por
encima de la meta para la población
uruguaya, el bajo consumo de lácteos y un consumo de pescado de
8 g/día, cuando la recomendación
internacional es de un promedio
equivalente a 40 g por día. En el
cuadro 3 las autoras muestran la
comparación entre las metas nutricionales para la población uruguaya del Programa Nacional de
Nutrición del Ministerio de Salud
Pública con el consumo aparente
revelado en este estudio, siendo
los resultados una reiteración de
Mayo 2010 •
en Medicina
la información que se dispone del
patrón alimentario nacional.
En marzo de 2009 se publica la Segunda Encuesta Nacional de Obesidad
(ENSO II).(18) Sus resultados muestran que el 54% de la población adulta
alcanza o excede el IMC de 25 kg/m2
y 20% el IMC > 30 kg/m2. Uno de
cada dos adultos uruguayos padece
sobrepeso u obesidad y uno de cinco
es obeso. Los autores relacionaron
el IMC y morbilidad, encontrando
una fuerte asociación, a mayor IMC
mayores complicaciones vinculadas
a las ECRN, como se observa en el
gráfico 5.
El estudio concluye que estas cifras
epidémicas de obesidad y sus comorbilidades determinan un alto
riesgo sanitario para la población
general y económico para nuestro
sistema nacional de salud.
vadas. Ambos tipos de malnutrición
constituyen un factor de riesgo para
el desarrollo de ECRN en la vida
adulta. La desnutrición predomina
en los menores de 2 años, teniendo la
mayor prevalencia en el segundo año
de vida. A esto se suma la deficiencia
de hierro en edades críticas.
En la población adulta el porcentaje de adultos con sobrepeso u
obesidad es del 60% y el de adultos obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) de
24%, datos que se correlacionan
Gráfico 5. Enfermedades asociadas en
relación al índice de masa
corporal (IMC). Uruguay,
país urbano, mayo 2006.
Conclusiones
En la población infantil coexisten
los dos tipos de malnutrición, por
déficit y por exceso. El retraso de
crecimiento (talla baja para la edad)
se mantiene en cifras elevadas, muy
por encima de las esperadas en una
población bien nutrida según los
estándares de la OMS.
Por otra parte el sobrepeso y obesidad
también se presentan en cifras ele121
TORIBIO Z
Figura 4. Intervenciones nutricionales en el ciclo.
con estudios de comportamiento
alimentario de la población y se
consideran factores de riesgo para
las enfermedades crónicas que son
la causa del 70% de las defunciones
producidas en Uruguay (33.8% de
causa cardiovascular, 22.6% neoplasias malignas), y causan elevada
discapacidad y disminución de la
calidad de vida.
Cortesía Dr. Diego Benavides(20)
Es evidente que la perspectiva de la
promoción de la salud, a través de iniciativas que procuren crear condiciones que faciliten que los uruguayos
se alimenten saludablemente, deben
de ser consistentes y sostenidas en
el tiempo.
La promoción de la salud nutricional
en todos los ámbitos, desde el núcleo
familiar a las instituciones educativas
y laborales a través de la educación
como herramienta indispensable en
la formación de hábitos saludables,
son un desafío tanto como la incorporación de estrategias que consideren
el entorno vinculado a la salud nutricional. Uruguay sabe hacerlo, ha
demostrado al mundo la capacidad
de combatir el tabaquismo.
Es un reto para el futuro el abordaje
que incluya la diversidad de las intervenciones desde una visión interdisciplinaria, orientando la creación
de un entorno favorable para que se
adopten medidas sostenibles tanto a
nivel individual como comunitario
y nacional.
La perspectiva del ciclo vital, y el
convencimiento de que las intervenciones vinculadas a la dieta a cualquier edad tienen resultados positivos
sobre la calidad de vida, debemos
tenerla siempre presente, no alejando la mirada de ninguna de las “tres
edades” (Ver figura 4), pero con el
foco bien puesto en los “33 primeros
meses en los que se define el partido”,
como se ha titulado recientemente
una oportuna publicación.(19)
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Mayo 2010 •
en Medicina
BOEHRINGER
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