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CARACTERÍSTICAS
DE LOS
ANTIRRETROVIRALES
Maite Martín
Hospital Clínic Barcelona
Inh CCR5
Inh entrada
IP
ITIAN
ITINN
Inh integrasa
ITIAN
EPIVIR
ZIAGEN 300 mg
300 mg
COMPRIMIDOS CON
CUBIERTA PELICULAR
COMPRIMIDOS CON
CUBIERTA PELICULAR
Lamivudina
KIVEXA
Abacavir
Viread
30 mg
245 mg
comprimidos con
cubierta pelicular
Tenofovir disoproxil
COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
CON PELÍCULA
COMBINOPHARM
CÁPSULAS DURAS
Estavudina
GILEAD
600 mg de abacavir
300 mg de lamivudina
 Inhiben la TI por mecanismo
competitivo con los
nucleósidos/nucleótidos
 Se incorporan en la cadena de DNA e
interrumpen su elongación
 Requieren 3 fosforilaciones (tenofovir 2)
 Pocas interacciones (NO CYP3A4)
 Toxicidad de grupo: mitocondrial
ZIDOVUDINA
300 mg cápsulas EFG
Toxicidad mitocondrial
 Tejido específica y fármaco específica
 Mecanismo: inhibición DNA polimerasa γ mitocondrial
 Sintomatología (muy variable):
 miopatía (AZT), miocardiopatía dilatada (AZT)
 neuropatía periférica (ddI, d4T)
 acidosis láctica y esteatosis hepática (ddI, d4T, AZT)
 pancreatitis (ddI, d4T)
 mielotoxicidad (AZT)
 lipoatrofia periférica (d4T, AZT)
 bajo riesgo con 3TC, FTC, ABC y TDF
LAMIVUDINA Y EMTRICITABINA
 Moléculas muy similares
 Utilizadas en todos los STR
 Pauta c/24h
 Muy bien tolerados, sin reacciones
adversas a destacar
 Eliminación renal, requieren ajuste
de dosis en IR
 Activos frente al VHB
Lamivudina
Emtricitabina
TENOFOVIR DISOPROXIL
Viread
245 mg
comprimidos con
cubierta pelicular
Tenofovir disoproxil
GILEAD
 Se excreta inalterado en orina (70-80%) por filtración y por
secreción tubular activa
 Generalmente bien tolerado, intolerancia digestiva, cefalea
 Toxicidad renal: disfunción tubular, disminución FG, IRA o
Sd Fanconi
 Precaución si se administra con otros fármacos
nefrotóxicos
 Mayor pérdida de densidad mineral ósea que otros ITIAN
 Activo frente al VHB
TENOFOVIR ALAFENAMIDA
 10 mg c/24h
 Profármaco de tenofovir, permite reducir la concentración
plasmática 90% sin perder eficacia
 Actualmente sólo está disponible coformulado con
emtricitabina/elvitegravir/cobicistat (Genvoya®)
 Genvoya® ha demostrado no inferioridad frente a Stribild®
con mejoras en los marcadores de daño renal y óseo.
 Stribild® FG ≥70 ml/min, Genvoya® FG ≥30 ml/min
ALTERACIONES RENALES
FACTORES DE RIESGO
MEDIDAS GENERALES
VIH
Evitar nefrotóxicos
ARV
Estilo de vida saludable (abandono
hábito tabáquico, mejora del estado
nutricional, evitar sedentarismo)
Edad
Diabetes
HTA
Dislipemia
Exposición a nefrotóxicos
FG basal
Tratar HTA, dislipemias y diabetes
Ajuste de dosis en caso necesario
ALTERACIONES ÓSEAS
FACTORES DE RIESGO
MEDIDAS GENERALES
VIH
Estilo de vida saludable
(abandono hábito tabáquico,
mejora del estado nutricional,
limitar la ingesta alcohólica,
evitar sedentarismo)
ARV
Edad
Factores genéticos (mujer, raza, bajo peso,
osteopatías hereditarias)
Factores hormonales (menopausia
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
hipercortisolismo, diabetes)
Estilo de vida y factores dietéticos (deficit
de calcio y vitamina D, sedentarismo,
alcohol, tabaco)
Otras enfermedades (malabsorción,
hepatopatías, etc)
Fármacos (corticoides, anticonvulsivantes,
citostáticos, etc)
Suplementos de calcio y vit D
Bifosfonatos en caso necesario
ABACAVIR
ZIAGEN 300 mg
COMPRIMIDOS CON
CUBIERTA PELICULAR
Abacavir
KIVEXA
COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
CON PELÍCULA
600 mg de abacavir
300 mg de lamivudina
 Generalmente bien tolerado
 Náuseas, dolor abdominal, malestar general, cefaleas
 Reacción de hipersensibilidad (5%)
 Aumento del riesgo cardiovascular???
 Menor potencia que Truvada con algunas combinaciones
precaución en pacientes con CV > 100.000 copias/mL
(ATV/r, EFV)
 Metabolismo hepático (glucuronidación y alcohol DH)
 No requiere ajuste en IR
Reacción de hipersensibilidad a ABC
 Incidencia: 5%
 Inicio: primeras 1-6 semanas (horas si exposición previa)
 Sintomatología: erupción cutánea (no siempre), fiebre,
náuseas, vómitos, malestar, diarrea, mialgias, artralgias.
En algunos casos únicamente sintomatología respiratoria.
 Aumento de las pruebas de función hepática y CPK
 Resolución rápida al interrumpir el tratamiento (24-48h)
 La readministración provoca una reacción de
hipersensibilidad grave (fiebre alta, shock, muerte) ⇒
NUNCA READMINISTRAR
 Predisposición genética (haplotipo HLA-B*5701)
ITINN
SUSTIVA 600 mg
®
comprimidos con cubierta pelicular
efavirenz
Vía oral
 Inhiben la TI por mecanismo NO
competitivo
 Provocan un cambio conformacional
en el enzima inhibiendo la actividad
DNA polimerasa
 Metabolismo hepático (no ajuste dosis IR)
 Inductores potentes CYP3A (inhibidores de otros CYP)
excepto rilpivirina
 Toxicidad de grupo: reacciones hipersensibildad (exantema)
Reacción de hipersensibilidad a NNRTI
 Inicio: primeras 1-6 sem (horas si exposición previa)
 Síntomatología:
Casos leves: exantema máculopapular
Casos graves: fiebre, afectación mucosas, pulmonar, hep o
hem, Stevens-Johnson/necrólisis tox epidérmica
 Desaparición lenta tras suspensión (puede empeorar
temporalmente)
 50% resolución espontánea al continuar tto
 Se puede mantener tto si exantema leve (vigilancia estrecha)
 Suspender tto si exantema grave (afectación mucosas, fiebre
>39ºC, formación de ampollas, exfoliación de la piel, alt hep)
 Tratamiento: antihistamínicos ± corticoides
Reacción de hipersensibilidad a NNRTI
50% resolución espontánea al continuar tto
Se puede mantener el tto si exantema leve
(vigilancia estrecha)
Se debe suspender el tto si exantema grave
(afectación de mucosas, fiebre>39ºC, formación de
ampollas, exfoliación de la piel, alt hepática)
Tratamiento: antihistamínicos ± corticoides
NEVIRAPINA
Viramune 200 mg
Comprimidos
®
nevirapina
 Administración: 1 comp (400 mg)/día con o sin
alimentos (escalada de dosis)
 Metab: CYP3A4, 2B6, 2D6 y glucunoconjugación
 Inductor CYP3A4 y CYP2B6.
 Exantema cutáneo (50% resolución espontánea)
 Reacciones hepáticas graves durante las 1as semanas de
tratamiento. Precaución en pacientes con hepatopatías.
 Contraindicado en mujeres CD4>250 y hombres
CD4>400 células/mμL con CV detectable
EFAVIRENZ
SUSTIVA 600 mg
®
comprimidos con cubierta pelicular
efavirenz
Vía oral
 Administración: 1 comp/día antes de acostarse
 Sustrato: CYP3A4, 2B6 y glucunoconjugación
 Inductor CYP3A4, CYP2B6 y UGT1A1
 Contraindicado durante 1er trimestre gestación.
 Toxicidad SNC (>50% en semanas 2-4): irritabilidad, mareos,
somnolencia, sueños vividos
 Manejo toxicidad: adm por la noche con el estómago vacío
(al inicio del tto), información (mejora después de los
primeros días)
 Precaución pacientes con alt neuropsiquiátricas no
estabilizadas o tareas peligrosas
ETRAVIRINA
 Administración: 1 comp (200 mg) c/12h o 2 comp c/24h.
Se puede disolver en agua
 Metab: CYP3A4, 2C9, 2C19 y glucunoconjugación
 Inductor CYP3A4 e inhibidor 2C9 y 2C19
 ITINN de segunda generación activo frente a
determinadas cepas con mutaciones de resistencia
frente a EFV y NVP.
 Exantema cutáneo (15%) generalmente autolimitado
 No tiene la indicación en naïve
RILPIVIRINA
 1 comp 25 mg c/24h (con dosis↑ prolongacion QT)
 Sustrato: CYP3A4
 A dosis de 25 mg no es inductor ni inhibidor
 No autorizado si CV>100.000 por menor eficacia que
EFV.
 Menor toxicidad a nivel SNC que EFV
 Exantema cutáneo generalmente autolimitado
 Se debe adm con comida >400 Kcal pq necesita medio
ácido para su absorción (t1/2 45h)
 Interacciones con protectores de estómago y antiácidos
IP
Invirase 500 mg
®
comprimidos recubiertos
con película
Saquinavir
 Bloquean la proteasa del VIH impidiendo la
maduración de las proteinas virales.
 Metabolismo hepático
 Inhibidores potentes del CYP3A4 (también inhiben e
inducen otros CYP)
 Potenciación con RTV o COB (potencia↑ EA↓)
 Muchas interacciones relevantes
 Barrera genética↑ DRV/r ↑↑ (monoterapia)
POTENCIADORES
 RTV (100 mg): Inh CYP3A4 potente con actividad ARV
 Sustrato de CYP3A4, 2D6 y P-gp
 Inductor de CYP1A2, 2B6, 2C19, 2C9, 2C8 y UGT1A4
 Inhibidor de CYP3A4, 2D6 y P-gp
 COB (150 mg): Inh CYP3A4 potente sin actividad ARV
 Sustrato de CYP3A4 y 2D6
 Inhibidor de CYP3A4, 2D6 (débil), P-gp, BCRP en
intestino, MATE-1, OATP1B1 y OATPaB3 en hígado
 Cobicistat interfiere en la secreción tubular activa de
Cr aunque no parece que afecte al FG
IP
 Darunavir :
 800 mg c/24h con RTV o COB (Rezolsta®)
 600 mg c/12h con RTV si resistencias
 Mayor barrera genética
 Atazanavir:
 300 mg c/24h con RTV o COB (Evotaz®)
 400 mg c/24h sin potenciar
 Requiere medio ácido para su absorción
(NO omeprazol)
 Lopinavir:
 400 mg LPV/100 mg RTV(2 comp) c/12h
 Más EA a nivel GI y metabólico
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Principales EA:
Digestivos: diarrea, náuseas, vómitos, dolor
abdominal
NFV, LPV/r, FPV/r, TPV/r > SQV/r, ATV/r, DRV/r
Metabólicos: dislipemia, resistencia a la insulina,
diabetes mellitus
NFV, LPV/r, FPV/r, TPV/r, SQV/r > ATV/r, DRV/r
Aumento riesgo sangrado en hemofilia
Hiperbilirrubinemia con ATV/r
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
 Inicio: inmediato (mejoría tras las primeras 3-5 semanas)
 Muy frecuentes. Raramente graves pero pueden limitar la
adherencia. Principal motivo de cambio de tto.
 Tratamiento:
Medidas higiénico-dietéticas: administrar la medicación
con alimentos, mejorar los hábitos alimenticios…
Tto sintomático: inhibidores motilidad intestinal
(loperamida), metoclopramida. Cuidado con las
interacciones con antiácidos, antiH2 e IBP.
Suspensión del fármaco si las molestias son intensas.
DISLIPEMIA
 Alteración metabólica más frecuente.
 ↑ colesterol total, colesterol LDL y TG
 Tratamiento:
 Dieta: restringir la grasa de origen animal, evitar
azúcares y alcohol, incorporar alimentos ricos en fibra
 Ejercicio físico moderado forma regular
 Utilizar los fármacos antirretrovirales con menor riesgo
de dislipemia
 Tratamiento farmacológico con estatinas y/o fibratos
Simvastatina y lovastatina contraindicadas con IP!!!
RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO
MEDIDAS GENERALES
VIH
Estilo de vida saludable
-Abandono hábito tabáquico
-Dieta variada y equilibrada adaptada a
las necesidades nutricionales de cada
paciente
-Evitar sedentarismo (ejercicio físico
regular adaptado a las condiciones de
salud)
ARV
Edad
Tabaquismo
Diabetes
HTA
Dislipemia
Obesidad
Sedentarismo
Dieta aterogénica
Sexo masculino
Antecedentes cardiopatía isquémica
Tratamiento
-HTA
-Dislipemia
-Diabetes
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Bloquean la integrasa inhibiendo la integración del
virus en el DNA celular
Muy bien tolerados, buen perfil metabólico y
tolerabilidad digestiva
Mayor rapidez en conseguir supresión virológica
RALTEGRAVIR
Administración 400 mg (1 comp) c/12h
Muy bien tolerado, buen perfil metabólico y
tolerabilidad digestiva.
No es sustrato ni induce ni inhibe CYP3A4, se
metaboliza por glucuronidación
Valorar 800 mg c/12h con rifampicina
Interacciones con cationes metálicos divalentes (Ca,
Mg, Fe) por quelación, separar la administración
ELVITEGRAVIR
Stribild® (Elvitegravir/cobicistat/emtric/TDF)
Genvoya® (Elvitegravir/cobicistat/emtric/TAF)
Administración: 1 comp c/24h
Muy bien tolerado, buen perfil metabólico y
tolerabilidad digestiva
Metabolismo por CYP3A4 y glucuronidación
Riesgo elevado de interacciones por la potenciación
de cobicistat
Interacciones con cationes metálicos divalentes (Ca,
Mg, Fe), separar la administración
DOLUTEGRAVIR
 50 mg c/24h en naive (excepto con rifampicina,
carbamacepina, fenitoina, fenobarbital, Hypericum,
carbamacepina, EFV, NVP) y 50 mg c/12h si resistencias
 Mayor barrera genética que otros II
 Bien tolerado (insomnio, cefalea, dolor articular, molestias
GI), buen perfil metabólico
 Se metaboliza principalmente por glucuronidación, CYP3A4
minoritario
 Interacción con transportadores renales OCT2 o MATE-1
(metformina)
 Interacciones con cationes metálicos divalentes (Ca, Mg, Fe)
por quelación, separar la administración
MARAVIROC
 Actúa bloqueando la entrada del virus
 Antagonista CCR5 no eficaz frente tropismo dual, mixto o X4
 Antes de iniciar el tratamiento se debe determinar tropismo
 Bien tolerado (náuseas, fatiga, dolor de cabeza), buen perfil
metabólico
 No es inhibidor ni inductor del CYP3A4 pero es un sustrato
muy sensible
•Pauta habitual 300 mg c/12h
•Reducir a 150 mg c/12h con inhibidores del CYP3A4 como
los IP, ketoconazol, itraconazol, claritro o telitromicina
•Aumentar a 600 mg c/12h con inductores del CYP3A4
como efavirenz o rifampicina.
ENFUVIRTIDE
Fuzeon 90 mg/ml
®
polvo y disolvente para solución inyectable
Enfuvirtida
Subcutánea
90 mg c/12h sc
Inhibe la fusión del virus con la membrana celular.
Perfil de resistencias completamente diferente al
resto de ARV
Baja barrera genética
No interacciones
Reacciones en el lugar de inyección que condicionan
la suspensión del tratamiento
MUCHAS GRACIAS
mmartin@clinic.ub.es