Download alimentación complementaria y período de destete

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y PERÍODO DE
DESTETE
Lic. Inés Bertero
Servicio De Nutrición. Instructora docente.
Cátedra de Clínica Pediátrica UNC.
Hospital de Niños de Córdoba. Argentina
Julio 2004
-
Indice
INTRODUCCIÓN.......................................................................
CONTENIDOS............................................................................
Digestión de proteínas……………………………………….
Digestión y absorción de los lípidos…………………………
Digestión de los hidratos de carbono………………………..
Función renal………………………………………………..
Desarrollo de la inmunidad intestinal………………………..
Flora intestinal……………………………………………….
Alimentación complementaria ¿Por qué?..............................
Alimentación complementaria ¿Cuándo?................................
Alimentación complementaria ¿Qué alimentos se deben dar?
Alimentos envasados para su utilización en lactantes……….
CONCLUSIÓN...........................................................................
BIBLIOGRAFÍA.........................................................................
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INTRODUCCIÓN
Antes de 1920 era raro que se ofrecieran alimentos no lácteos durante el primer año de
vida. Fue Jundell quien en 1923 comunicó los resultados obtenidos en un orfanato al administrar
alimentos no lácteos desde los seis meses de edad, que él consideró buenos simplemente porque
no producían trastornos digestivos.
Los términos alimentación complementaria y destete se incluyen en un proceso que se
inicia cuando el lactante recibe otro alimento que no es la leche materna o una fórmula láctea y
que se caracteriza por el aporte de complementos sólidos o semi-sólidos dados diariamente, de
un modo regular y en cantidades significativas y termina cuando el niño recibe una alimentación
muy parecida a la del resto de la familia.1
El destete es un período transicional de adaptación a nuevos alimentos que conducirá de
un modo lento y progresivo del paso de la etapa exclusivamente láctea a la alimentación
familiar algo modificada. 1
DIGESTIÓN DE LAS PROTEÍNAS
Del 75 al 85% de las proteínas de la dieta son digeridas y absorbidas en la porción
superior del yeyuno poco tiempo después de su ingestión.2 La digestión proteica empieza en el
estómago a través de la acción de la pepsina.1
La secreción de la pepsina al nacer va paralela con la del ácido clorhídrico y alcanzan
los valores del adulto únicamente al llegar a la edad de 2 años. A los 7 meses de edad, habrá
alcanzado el 50% de los valores del adulto.3
Las enzimas proteolíticas del páncreas están bien desarrolladas ya desde el nacimiento.4
La capacidad de hidrolizar para la α- lactoalbúmina y la β- lactoglobulina es más de 100
veces menor que para la caseína.5
En el intestino delgado se forman péptidos cortos bajo la acción de las siguientes
enzimas: tripsina, quimotripsina, elastasa y carboxipeptidasa, que están presentes en adecuada
cantidad ya desde las 26 semanas de edad gestacional.6 Las enzimas pancreáticas hidrolizan los
sustratos complejos en la luz intestinal, mientras que las enzimas intestinales incluídas en el
borde en cepillo de la mucosa hidrolizan pequeños sustratos más simples que en realidad son
subproductos de la actuación previa de las enzimas pancreáticas. Los oligopéptidos formados,
sometidos a la actividad de las peptidasas del borde en cepillo de la membrana, producen
dipéptidos, tripéptidos y aminoácidos.1
No parece que haya ningún problema en cuanto a la introducción de proteínas en el
momento de la alimentación complementaria dado que la función pancreática en niños bien
nutridos alcanza casi un completo desarrollo al llegar el 6 mes de vida.6
DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE LOS LÍPIDOS
En el período exclusivamente lácteo de los primeros meses de la vida, el aporte de
lípidos juega un papel importante, no sólo porque va a constituir el nutriente energético
principal con un aporte del 40 al 55% del total energético de la leche materna7 y con un depósito
postnatal de grasa en los 6 primeros meses de vida de alrededor de 1,4-1,7 kg 8, sino también
porque una parte de estos lípidos va a formar parte de la grasa estructural, jugando un papel muy
importante en la composición y desarrollo funcional de las membranas de los tejidos en
crecimiento.1
Al llegar el periodo de los 4-6 meses de edad, en el que se suele iniciar el aporte de
alimentación complementaria, se ha alcanzado ya una absorción de grasa superior al 80%, y que
incluso puede llegar a ser superior al 95%. Ello se debe a que la actividad de la lipasa lingual y
pancreática han alcanzado ya unos niveles normales y que la capacidad para la síntesis de sales
biliares está completamente desarrollada y la concentración micelar crítica en la luz intestinal
es adecuada.1
En relación al aporte de grasa durante este período, se deben distinguir dos aspectos: el
primero está constituído por la necesidad de aportar los ácidos graso útiles para cubrir la grasa
estructural necesaria para el sistema nerviosa central y la retina que están en vías de desarrollo,
y un segundo aspecto referente a la grasa como aporte energético.1
En el inicio de la alimentación complementaria, tras el periodo lácteo exclusivo, se debe
procurar que queden cubiertas sus necesidades en ácidos grasos esenciales poliinsaturados de
cadena larga.1
DIGESTIÓN DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
Durante el periodo lácteo exclusivo, el hidrato de carbono que predomina en los
lactantes con lactancia materna es la lactosa en un 90% y el grupo de oligosacáridos.1
Con lactancia artificial, recibiendo fórmulas lácteas diversas, los carbohidratos están
representados por dextrosa, dextrinomaltosa, almidón y/o polímeros de glucosa. Al pasar a la
alimentación complementaria los hidratos de carbono que formarán parte de la dieta estarán
representados por cereales como el trigo, maíz, arroz, tubérculos y algunos tipos de legumbres,
con predominio del almidón.1
La amilasa salival tiene un nivel bajo al nacer, a los 3 meses de edad alcanza un valor
aproximado de un tercio de los niveles del adulto, que se conserva debido a la acidez moderada
y actividad péptica baja de la secreción gástrica. En el estómago la acción de la amilasa salival
tiene lugar sólo a un pH superior a 4 y puede actuar en el duodeno donde el pH es neutro.9 En el
paso hacia el intestino de las amilasas salivales hay evidencia de que una cierta porción retiene
su actividad.10-11
La amilasa pancreática está prácticamente ausente en el liquido duodenal del recién
nacido12, a los 4 meses es baja o sigue ausente
13
y en el segundo semestre de la vida existen
14
cantidades detectables en el duodeno.
La actividad de la lactasa intestinal alcanza un alto grado al llegar a las 36-40 semanas
de edad gestacional. En el recién nacido a término la actividad es alta, siendo de 2 a 4 veces más
elevada que la que se puede observar entre los 2 y 11 meses de vida postnatal.15-16
Antes de los 4 meses de edad existe capacidad para la digestión del almidón, pero
limitada. En el momento de iniciación de la alimentación complementaria la digestión
intraluminal amilolítica del almidón es lenta debido al bajo nivel de la actividad de la α-amilasa
en el intestino. Al año de edad se produce ya una hidrólisis completa de la amilopeptina17,
aunque la presencia de glucoamilasa puede en parte compensar la incapacidad para digerir el
almidón. En cambio, las actividades de la sucrasa e isomaltasa están completamente
desarrolladas al nacer.11
FUNCIÓN RENAL
La filtración glomerular del recién nacido es un 35% del valor del adulto y aumenta
durante los primeros 18 meses de la vida.18-19 A los 3 meses, la filtración glomerular ha
alcanzado dos tercios de su nivel de maduración final y la función tubular es todavía baja. Alos
6 meses es el 60-80% del valor del adulto.1
En condiciones basales, si la dieta es apropiada y pese a la inmadurez renal, el lactante
es capaz de mantener un medio interno estable, pero si la dieta es inapropiada habrá una
retención de los productos de excreción. 1
Como en este período hay un rápido crecimiento, la formación de huesos libera
hidrogeniones y contribuye con ello a la carga ácida ya producida por la dieta, lo que supone
una mayor necesidad de excreción por parte del riñón y si la dieta no está equilibrada le puede
hacer entrar en una situación de acidosis metabólica. La limitación del aporte en sodio durante
el período de destete y de alimentación complementaria es pues un factor a tener muy en
cuenta.1
DESARROLLO DE LA INMUNIDAD INTESTINAL
Pese a la noción de impenetrabilidad de la barrera intestinal, la capacidad de absorción
de macromoléculas puede ser más amplia en el intestino inmaduro que en el intestino más
desarrollado.
En los primeros meses de vida se pueden absorber mayores cantidades de
antígenos alimentarios ingeridos que en los niños mayores20-21. Rothberg
22
ha podido hallar
cantidades de albúmina sérica bovina en el suero de prematuros que no son detectables en niños
mayores. Ello supone una alteración de la permeabilidad intestinal.
El lactante tiene un gran potencial para reacciones de hipersensibilidad a antígenos
ingeridos. La captación de macromoléculas es probablemente un mecanismo no selectivo en el
intestino delgado. Experiencias en ratas lactantes muestran que sería el íleon la localización
preferida para el transporte.23 No parece sin embargo que haya lugares específicos, como
receptores para macromoléculas no inmunoglobulinas, que se unan a la membrana de la
microvellosidad intestinal.24
Este transporte de macromoléculas va decreciendo en función de la edad. Es evidente
que un mayor número de lactantes de menos de 3 meses tienen anticuerpos séricos a antígenos
alimentarios que los expuestos a estos mismos antígenos mayores de 3 meses de edad. Ello
sugiere que algunas proteínas alimentarias pasan más fácilmente a la circulación durante los
primeros 3 meses de la vida.25
La iniciación de la alimentación complementaria es preferible que se produzca en el
momento que el sistema inmune del lactante y su inmunidad pasiva local estén razonablemente
maduros y que los alimentos sean entonces ofrecidos de uno en uno, de un modo regular durante
varios días, empezando luego con otro distinto.1
FLORA INTESTINAL
Entre los 6 y 12 meses es un período de transición durante el cual se pasa de una flora
de lactante chupador a una de adulto. Al llegar la edad del destete, la flora bacteriana está
cambiando rápidamente. La especie bífido bacteriana es la dominante, aunque en el 80% de los
casos haya anaerobios facultativos. Los recuentos de clostridium son bajos y los bacteroides se
presentan en más del 80% de los casos como la especie de bacterias dominantes. Al año de edad
la flora fecal es prácticamente semejante a la del adulto26. A medida que se introducen los
alimentos hacen que el contenido sea más ácido y haya una tendencia hacia una flora de
putrefacción. 1
En los que han recibido lactancia artificial, la flora es menos estable y más diversa que
en los que han recibido pecho materno y la introducción de los alimentos del destete no
modifica tanto la flora como ocurre en los lactados por la madre.27
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA: ¿ POR QUÉ?
El niño alimentado a pecho o con una fórmula láctea alcanza un momento en que el
régimen lácteo exclusivo ya no puede cubrir sus necesidades energéticas. 1
Las necesidades proteicas del segundo semestre de la vida podrían ser cubiertas con una
cantidad de leche materna que sería bien tolerada por el lactante, en cambio el aporte energético
obtenido del flujo lácteo de la madre en este período puede ser demasiado bajo para cubrir las
necesidades energéticas. En el caso de la lactancia artificial, el volumen de fórmula a
administrar estaría por encima de los límites de tolerancia. 1
La leche materna puede cubrir por sí sola las necesidades de una gran parte de los
lactantes entre los 4 y 6 meses de edad.28 Informes de UNICEF29 dicen que el 98% de los niños
alimentados a pecho por madres subnutridas se desarrollan correctamente durante los primeros
4-6 meses de la vida y un informe parecido fue dado por la OMS en 198630, indicando que la
leche materna como único alimento puede cubrir las necesidades de los niños entre los 4 y 6
primeros meses de la vida.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA: ¿ CUÁNDO?
El comienzo del período de destete y la iniciación de la alimentación complementaria
implica que ya hay un buen grado de tolerancia gastrointestinal y que la capacidad de absorción
de nuevos nutrientes ha sido alcanzada, tanto desde el punto de vista cualitativo como
cuantitativo, y así mismo la función renal permite mayores cargas osmolares. También supone
el desarrollo de los factores mecánicos necesarios para adquirir capacidad para la succión de los
alimentos, coordinación de la deglución y el comienzo de la masticación.1
Entre los 4 y 6 meses el reflejo de extrusión desaparece y el lactante es capaz de
transportar los alimentos semisólidos hacia la parte posterior de la boca y entonces inicia la
deglución. Al mismo tiempo es capaz de mantener un control neuromuscular sobre su cabeza y
cuello, facilitando la alimentación y siendo capaz de reflejar las sensaciones de hambre y
saciedad, con aceptación o rechazo del alimento ofrecido. 1
A los 7-9 meses, existe ya un ritmo de movimiento adecuado en el sentido de
movimientos de los maxilares de tipo masticación, aunque los dientes no estén desarrollados. 1
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA: ¿QUÉ ALIMENTOS SE DEBEN DAR?
En la introducción de los alimentos propios del destete y de la alimentación
complementaria existen diversas tendencias no sólo en lo que se refiere al tiempo de
introducción, es decir precoz o tardíamente, sino también respecto a con qué clase de alimentos
se debe comenzar.1
El niño alimentado a pecho debe proseguir la lactancia cuando toma alimentación
complementaria, y si en vez de lactancia materna ha recibido hasta entonces una fórmula láctea
adaptada puede proseguir con una fórmula láctea de seguimiento. 1
Los sólidos administrados deben tener un valor nutricional que no sea menor que el de
la leche, y preferentemente deben estar fortificados con hierro si se trata de cereales. Debe
tenerse presente que los vegetales frescos y las frutas tienen un elevado contenido en potasio. 1
El rechazo de nuevos alimentos debe ser considerado como normal y a través de una
reiteración en la oferta se va a estimular la aceptación final. El añadir sal a los vegetales para
variar el gusto no facilita la aceptación. 1
El sabor juega una función de primer orden en la regulación de la ingestión del alimento
y en las preferencias por parte del lactante. La preferencia por el sabor dulce es innata31, aunque
esta expresión innata puede modificarse en algunos casos, la mayoría siguen con esta
preferencia hasta los 2 años de edad.32
En el segundo semestre el niños desarrollan sus habilidades neuromotoras y modulan su
atención, mostrando preferencia para su adaptación a los nuevos alimentos que le son ofrecidos
y junto a ello desarrollan su capacidad de autorregulación de la ingesta de alimentos. 1
Grafico I.
ALIMENTOS ENVASADOS PARA SU UTILIZACIÓN EN LACTANTES
El
consumo
de
preparaciones
comerciales
para
lactantes
ha
aumentado
consideradamente durante los últimos 20 años, aunque se observan todavía amplias variaciones
en los distintos países.1
Estos diversos preparados pueden ser clasificados sea como producto deshidratado que
requiere una reconstitución con agua, sea como producto listo para su empleo. El tamaño de los
fragmentos de las diversas preparaciones es variado. Los preparados homogeneizados para
niños pequeños pueden ser deglutidos sin ser masticados, otros de mayor consistencia para
niños algo mayores contienen fragmentos mayores.1
En este tipo de preparados deben aplicarse los actuales conocimientos sobre nutrición,
por tanto debe haber una reducción del contenido de sodio y azúcares, estar libres de nitratos y
una gran parte de ellos pueden estar suplementados con hierro y ácido ascórbico. 1
Estas mismas adiciones se han recomendado para los productos envasados conteniendo
cereales y frutas. La aceptabilidad de estos productos sin adición de sodio por parte de los
lactantes es un hecho general comprobado.33
En general, este tipo de preparados contiene mayor cantidad de agua que los alimentos
preparados en casa y se les suele añadir algún espesante, siendo su densidad energética
generalmente baja, por lo que se les debe exigir un mínimo de densidad de 60 cal / 100 gs. 1
Estos productos deben estar exentos de posibles contaminantes como pesticidas,
aflotoxinas y sustancias farmacológicamente activas y a este propósito deben tener la garantía
de que la carne que contengan debe estar libre de sustancias estrogénicas, como pueden ser los
procedentes de preparados anabolizantes que hayan podido recibir los animales para su engorde
y que son utilizados en algunos países.34
Van den Boom y cols35 han estudiado el valor nutricional de los alimentos preparados
en casa comparándolos con productos comerciales, mostrando que los alimentos preparados en
casa en España tenían una menor densidad energética y un mayor contenido en proteínas que los
preparados en casa en el Reino Unido.
Gráfico I.
INTRODUCCIÓN DE LOS ALIMENTOS SÓLIDOS EN EL LACTANTE
Edad – Meses
9- 12
7-9
6-7
Huevo
Carnes
Y
Legumbres
0-6
Frutas Y
Vegetales
Cereales
sin gluten
Leche
Materna
Leche
Materna
Frutas
Y
Vegetales
Cereales
con gluten
Leche
Materna
Carnes
Y
Legumbres
Frutas
Y
Vegetales
Cereales
con gluten
Leche
Materna y
en vaso
CONCLUSIÓN
El principal objetivo en el período de destete ha de ser facilitar una dieta que cubra las
necesidades energéticas y presente un buen equilibrio entre los distintos nutrientes para evitar
deficiencias, intolerancias o excesos.
El mantener un balance energético suficiente evitará la aparición de situaciones de
desnutrición que constituyen un gran peligro en los países en vías de desarrollo,
fundamentalmente debido al empleo de dietas de destete con alimentos con baja densidad
calórica. Por el contrario, en los países industrializados de debe evitar caer en un exceso de
aporte energético y proteico. Las situaciones de deficiencia proteica se evitarán manteniendo un
correcto suministro lácteo durante el segundo semestre.
Se debe también mantener una ingesta apropiada de grasas, evitando la aparición de
diarrea crónica inespecífica por escaso suministro graso o una intolerancia por exceso de grasa.
Debe evitarse dar alimentos de destete que puedan tener contaminantes, residuos de
pesticidas y aflotoxinas. La preparación de los alimentos y su conservación debe estar orientada
a evitar infecciones, por ello debe utilizarse agua de calidad y mantener medidas de higiene
elevadas durante la manipulación y con ello evitar la aparición de gastroenteritis cuando se
introducen nuevos alimentos.
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