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FICHA MÉDICA PERSONAL DEL ALUMNO
Apellido y Nombre: ....................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: ................/........../............... Edad: ................... DNI: ...........................
Domicilio: ................................................................. Localidad: ...............................................
TE: ...(..........).......................... Colegio: .............................................................. Año: ............
Grupo Sanguineo: ................................................. Factor R.H: ................................................
PREGUTNAS GENERALES
¿Padece o ha padecido alguna de estas enfermedades?
RUBEOLA
SI ­ NO
ASMA
SI ­ NO
SARAMPION
SI ­ NO
DIABETES
SI ­ NO
VARICELA
SI ­ NO
EPILEPSIA
SI ­ NO
HEPATITIS
SI ­ NO
ENF. CELÍACA
SI ­ NO
¿TIENE ANTECEDENTES ALÉRGICOS?
PICADURA DE INSECTOS
SI ­ NO
ALIMENTOS
SI ­ NO
MEDICAMENTOS
SI ­ NO
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN: ANTITETÁNICA: ........../........../.......... ¿Última Vacuna? .................................
SI SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MÉDICO MENIONAR LOS SIGUIENTES DATOS
TIPO DE AFECCIÓN: .........................................................................................................................................................................
DIETA: ................................................................................................................................................................................................
MEDICAMENTOS: .......................................................................................................................... DOSIS: .....................................
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: .....................................................................................................................................................
MEDICO TRATANTE: .........................................................................................................................................................................
DOMICILIO: ...................................................................................................................................... TEL: ........................................
LLEVAR LOS MEDICAMENTOS PARA SU TRATAMIENTO
AUTORIZO A MI HIJO/A A REALIZAR EL VIAJE DE ESTIDIO A: .................................................................................
DESDE EL DÍA ........./........./.......... HASTA EL DÍA ........./........./..........
LA PRESENTE FICHA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DANDOSE POR CIERTO LOS DATOS
CONSIGNADOS.
ROSARIO ................................... DE ............................ DE ....................................
..................................................
Firma de Madre, Padre o Tutor
..................................................
Firma Doctor
...................................................
Aclaración
...................................................
Aclaración