Download Formulario Papel Gripe 2010-2011

1
INFORMACIÓN HOSPITALES
PARTICIPANTES
1. Población de área asignada de hospitalización (Intervalo 0-10.000.000):……………….
2. Población área de referencia (Intervalo 0-10.000.000):……………….
3. Número de pacientes ingresados por todas las causas en 2008
(Intervalo 0-90.000):……………….
4. Número de camas totales (Intervalo 0-2.000):……………….
5. Número de camas de UCI médicas excluyendo pediátricas
(Intervalo 0-250):……………….
6. Número de camas de UCI médico quirúrgicas (Intervalo 0-250):……………….
7. Número de camas de Intermedios (Intervalo 0-100):……………….
8. Número total de especialidades MIR disponibles (Intervalo 0-44):……………….
9. Índice de Case-mix en 2008 (Intervalo 0-44):……………….
10. Unidad de investigación
SI 
NO 
11. Tipo de hospital
Grupo 1 
Grupo 2 
Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5 
Grupo 1: Hospitales pequeños sin apenas dotación de ATM (aparatos de alta tecnología médica
) y case-mix inferior a 1. Menos de 200 médicos. –
Grupo 2: Este grupo contiene muchos hospitales. Menos de 500 camas, peso docente reducido
aunque algunos tienen docencia MIR de hasta 8 especialidades distintas, pueden tener algún
aparato de ATM y como máximo 2 servicios complejos. El índice de case-mix es superior a 1,
con media cercana al 1,3. –
Grupo 3: Hospitales Medianos en torno a 500 camas (aunque con alta variabilidad), hasta 160
MIR y entre 100 y 500 médicos; atiende case-mix con cierta complejidad, 1,39 en promedio. –
Grupo 4: Grupo de grandes hospitales, pero con menor homogeneidad que entre los del grupo
anterior. Entre aproximadamente 500 y 1000 camas y entre 200 y 900 médicos equivalentes a
tiempo completo (ETC). Con una media de 4 servicios complejos, se caracteriza por tener un
case-mix promedio medio muy alto (1,84), y por la intensidad docente: todos los hospitales del
grupo tienen al menos 25 especialidades MIR acreditadas (media de 30) y más de 100 MIR. –
Grupo 5: Hospitales muy grandes, con gran peso estructural y mucha actividad asistencial; más
de 900 camas; más de 470 médicos y un número medio en torno a 300 MIR en 36
especialidades diferentes (mínimo 17). Muy avanzados tecnológicamente, con amplia cartera de
servicios complejos (al menos 5 servicios complejos) y un case-mix medio de 1,618. Los
grandes complejos entran en este grupo.
2
12. ¿Existe en el servicio de urgencias un sistema de triaje o clasificación del paciente?
SI 
NO 
13. ¿Existe en el servicio de urgencias un sistema de triaje o clasificación específico para
Gripe?
SI 
NO 
14. ¿Existe un sistema centralizado de registro de pacientes con Gripe?
SI 
NO 
15. ¿Se derivan pacientes con Gripe que requieren ingreso a otros centros sanitarios?
SI 
NO 
16. Existe Grupo/Equipo de seguimiento nombrado ah hoc por la dirección del hospital
para la Gripe A (N1H1)?
SI 
NO 
17. ¿Existe un protocolo de manejo clínico para la Gripe?
SI 
NO 
18. ¿Existe un protocolo de indicación de toma de muestras para la Gripe?
SI 
NO 
19. ¿Se ha creado una unidad de hospitalización específica en UCI para la Gripe?
SI 
NO 
20. ¿Dispone el hospital de laboratorio para diagnóstico virológico?
 DETECCIÓN RÁPIDA DE ANTÍGENO
 CULTIVO DE VIRUS
 RTC PCR para Gripe Pandémica. Especificar protocolo RTC PCR:
- CDC 
- Otros  Especificar:……………………….
 RT PCR Gripe estacional
- CDC 
- Otros  Especificar:……………………….
 SEROLOGÍA GRIPAL
 SEROLOGÍA GRIPE PANDÉMICA
 NINGUNO. Especificar dónde lo realiza:…………………………………
21. Número de pacientes ingresados por Gripe “genérica” entre Mayo del 2008 y Mayo del
2009
(Intervalo 0-9.000):……………….
22. Número de casos en adultos enviados a laboratorio entre Junio- Octubre de 2009 para
diagnóstico PCR (Intervalo 0-9.000):……………….
- Número de casos PCR positivos:…………………………………..
3
INFORMACIÓN CASOS
CASOS POTENCIALMENTE ELEGIBLES. Todos los casos enviados al
laboratorio para confirmación con PCR
1. Número de caso en la aplicación:………………………………………………………
2. Fuente de la información. Se puede marcar más de una opción
 LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA
 REGISTRO CENTRAL
 SERVICIO ADMISIÓN CODIFICACIÓN
3. Número de Historia clínica:……………………………….
DATOS DE IDENTIFICACIÓN: PACIENTES
Número de Tarjeta
sanitaria
Número de historia
clínica
Tipo de documento de
identificación
NIF:
NIE:
PASAPORTE:
OTRO:
NINGUNO:
Número de documento
de identificación
Nombre y Apellidos
(paciente)
Domicilio
Código PostalPoblación
Provincia
Teléfono fijo
Teléfono móvil
4. Diagnóstico microbiológico
GRIPE ESTACIONAL
GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
OTROS
DIAGNÓSTICOS
Especificar:…………………………..
NO DIAGNOSTICO DE GRIPE
MICROBIOLÓGICOS
- Caso confirmado para estudio CIBERES: SI 
NO 
Se debe considerar que es un caso confirmado cuando se haya contestado a
las opciones Gripe A (H1N1) , Gripe A (H3N2) , Gripe B o Gripe estacional
4
- ¿Se ha rellenado el consentimiento informado para el estudio CIBERES?
 (se habilita para continuar con el diligenciamiento de información demográfica)
NO 
SI
A: INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA. Todos los casos enviados al laboratorio
para confirmación con PCR
A1.- OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN: PACIENTE
OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de nacimiento
ESPAÑA 
País de nacimiento
Género
OTRO (Especificar):
- Año de llegada a España…………...........

MASCULINO 
FEMENINO
GITANA 
BLANCA 
NEGRA 
Etnia
ASIÁTICA 
AMERINDIO 
ÁRABE O NORTEAFRICANO 
OTRA (Especificar):
Estado civil
Soltero 
Casado o vive con pareja 
Viudo 
Separado o divorciado 
A2.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN: HOSPITAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Responsable del Equipo
Local
Responsable de la recogida
de la información
NOTA IMPORTANTE
5
La información requerida hasta aquí se refiere a TODOS los
casos que ingresen con el diagnóstico de sospecha de Gripe y
requieran ingreso a juicio del médico que atiende al paciente.
B: INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA.
B1.- GENERALES
6
1. Nivel de estudios:
No sabe leer ni escribir
Estudios primarios incompletos (pero sabe leer y escribir)
Estudios primarios completos (o EGB hasta 5º)
Primera etapa de educación secundaria
(graduado escolar, EGB hasta 8º, bachiller elemental, ESO 4º o similar)
Estudios de bachiller
(bachiller superior (BUP), bachiller plan nuevo, PREU O COUFP o similar)
FP de grado medio: oficial industrial, FPI, ciclos formativos de grado medio
FP de grado superior: maestro industrial, FPII, ciclos formativos de grado superior
Estudios universitarios medios
(diplomaturas, perito, ingeniería técnica, escuelas universitarias o similar)
Estudios universitarios superiores
(ingeniaría superior, licenciatura o similar)
Estudios universitarios de tercer ciclo (doctorado)
Otros (especificar)
2. Trabaja usted en la actualidad (Incluye tareas del hogar, baja maternal/paternal, baja por
enfermedad leve)
SI 
NO
-Motivo por el que no trabaja: .....................................................................
3. Ocupación (Empleo actual o última que se ha desempeñado):
estoy jubilado
estoy en paro, con subsidio
estoy en paro, sin subsidio
estoy estudiando
incapacidad laboral
otros (especificar)
4. Situación laboral o de empleo actual
7
Trabajador por cuenta propia sin asalariados
Trabajador por cuenta propia con menos de 10 asalariados
Trabajador por cuenta propia con 10 o más asalariados
Gerente de una empresa con 10 o más asalariados
Gerente de una empresa con menos de 10 asalariados
Capataz, supervisor o encargado
Otro asalariado
5. En caso de que no trabaje. ¿Cuál es la ocupación que desempeña la persona
responsable del hogar?
jubilado
en paro, con subsidio
en paro, sin subsidio
estudiante
incapacidad laboral
otros (especificar)
6. ¿Cuál es la situación laboral o de empleo en esa ocupación?
Trabajador por cuenta propia sin asalariados
Trabajador por cuenta propia con menos de 10 asalariados
Trabajador por cuenta propia con 10 o más asalariados
Gerente de una empresa con 10 o más asalariados
Gerente de una empresa con menos de 10 asalariados
Capataz, supervisor o encargado
Otro asalariado
TRABAJADOR SANITARIO:
-
-
SI 
NO 

Enfermera 
Auxiliar 
Médico
Otros (Especificar)…………………………………………………
TRABAJO EN INSTITUCIÓN CERRADA
(Cuarteles, Psiquiátricos, Geriátricos, Prisiones, etc).
8
SI 
NO 
RESIDENCIA EN INSTITUCIÓN CERRADA
(Cuarteles, Psiquiátricos, Geriátricos, Prisiones, etc).
SI 
NO 
3. Noción de contagio general. Exposición reciente (últimos 10 días) a cualquier caso de infección respiratoria
aguda
SI 
NO 
- Especificar número de días desde última exposición:…………………………………..
4. Noción de contagio específico. Exposición reciente (últimos 10 días) a caso confirmado o probable de Gripe
A (N1H1) (Restringir el rango 0-11)
SI 
NO 
- Especificar número de días desde última exposición:………………………………….
5. Número de contactos convivientes:……………………………………………………
- Para niños: Edad de los hermanos convivientes: ………años ………..años ……..años
6. Tamaño de la vivienda (m2): …………………
7. Niños en edad escolar

NO 
SI
Especificar edades:
- Para menores de 3 años: ¿Asistencia a guardería?

NO 
SI
Horas semanales:
8. Viajes recientes

NO 
SI
Especificar:
B1.- PROFILAXIS
1. Vacuna Influenza Estacional

NO 
SI
Mes y Año:
2. Vacuna Gripe pandémica
 NO
 1 DOSIS.
 2 DOSIS
Fecha:……………………………
Fecha:……………………………
3. Vacuna Antineumocóccica
SI 
NO 
9
4. Tipo de Vacuna Antineumocóccica
 NO
 23 VALENTE.
 7 VALENTE
10 VALENTE.
Fecha de vacunación:……………………………
Nº Dosis /Fecha última:……………………………
Fecha de vacunación:……………………………
 SIN INFORMACIÓN
5. ¿Ha recibido quimioprofilaxis frente a la gripe pandémica en los últimos 5 días?
SI

NO 
-Tipo de tratamiento antiviral administrado:

Fecha de inicio (dd/mm/aa):…………………
Duración en días:……………………………..
- Otros tratamientos:
a. Antibióticos
SI

b. Corticoides sistémicos
Zanamivir
 Oseltamivir
Dosis/pauta:……………………
NO 
SI

NO 
c. Tratamiento sintomático: antitérmicos/antiinflamatorios
C: HÁBITOS 7 DÍAS PREVIOS
1. Lavado de manos
SI

NO 
10
-
¿Con que frecuencia se lava las manos al día?
 0 - 5 veces
6- 10 veces
Siempre
Marcar con una cruz (X)
>10 veces
La mayoría de
las veces
¿Con que frecuencia ha utilizado
soluciones o geles con base
hidroalcohólica para higiene de manos?
¿Se ha lavado las manos después de
estornudar o toser?
¿Con que frecuencia se ha lavado las
manos después de tocar superficies que
pudieran estar sucias o contaminadas?
(Superficies en contacto con otras manos
en transporte público, tiendas, etc)
2. Uso de mascarilla
- ¿Usa mascarilla alguna vez?
SI

- Profesional sanitario 
- Iniciativa propia
- Otra


Especificar:
NO 
3. Utilización de taxi
SI

- Ocasionalmente
- De forma habitual


NO 
4. Utilización de transporte público metropolitano
SI

- Ocasionalmente
- De forma habitual


NO 
5. Utilización de transporte colectivo
SI

- Ocasionalmente
- De forma habitual


NO 
- Tipo de transporte colectivo empleado
 ESCOLAR
 EMPRESA
 AUTOMÓVIL
6. Utilización de transporte de larga distancia (Avión, tren, otros)
SI

- Ocasionalmente
- De forma habitual
NO 


Ocasionalmente
Nunca
11
SALUD GENERAL Y EUROQOL- 5D (Marque con una X las afirmaciones que describan mejor su
estado de salud una semana antes de su ingreso / visita y en el día de hoy.
7 días antes
ingreso/visita
El día del
ingreso/visita
Movilidad
No Tenía/Tengo problemas para caminar
Tenía/Tengo algunos problemas para caminar
Tenía/Tengo que estar en la cama
Cuidado personal
No Tenía/Tengo problemas con el cuidado personal
Tenía/Tengo algunos problemas con el cuidado personal
Era/Soy incapaz de lavarme o vestirme
Actividades Cotidianas
(ej. trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades
familiares o actividades durante el tiempo libre)
No tenía/Tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas
Tenía/Tengo algunos problemas para realizar mis actividades
cotidianas
Era/Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas
Dolor/Malestar
No Tenía/Tengo dolor o malestar
Tenía/Tengo moderado dolor o malestar
Tenía/Tengo mucho dolor o malestar
Ansiedad/Depresión
No Estaba/Estoy ansioso ni deprimido
Estaba/Estoy moderadamente ansioso o deprimido
Estaba/Estoy muy ansioso o deprimido
La siguiente pregunta utiliza una escala que va del 0 al 100, en la que 0 es la peor salud que
pueda imaginarse y 100 el mejor estado de salud que pueda imaginarse. Basándose en esta
escala, Número (0-100)
¿Qué número utilizaría para describir, lo bueno o malo que era
su estado de salud?
7 días antes
ingreso/visita
El día del
ingreso/visita
12
D: ENFERMEDADES Y CONDICIONES PREVIAS
D1.- GENERALES
1. Género
 FEMENINO
¿Embarazo?

SI
Tiempo de gestación (semanas):
Complicaciones:
 Especificar:
NO 
SI
POSIBLE  Tiempo de gestación (semanas):

NO
Postparto (< o igual a 1 mes):
SI

NO 
 MASCULINO
2. Prematuridad
SI
3. Lactancia materna
 - Semanas de gestación:……….
SI
 - Meses:……….
NO 
NO 
4. Tabaquismo
 NO FUMADOR
 SI
-

EXFUMADOR RECIENTE (<= 6 meses) 
EXFUMADOR (> 6 meses)

-
¿Número de cigarrillos/día (0-100):………………………………………………….
Duración del hábito tabáquico (0-100):………………………………………………
-
En niños:  ¿Fuma el padre?  ¿Fuma la madre?
-
FUMADOR ACTUAL
5. Enolismo

NO 
SI
(Hombres>40gr/día, Mujeres >24gr/día)
6. Adicto a Drogas Vía Parenteral (ADVP)
 ACTIVO
 PREVIO
 NO
- ha consumidos alguna vez en los últimos 12 meses tranquilizantes, pastillas para dormir o para
los nervios?
SI

NO 
7. Número de ingresos previos:…………………………………………………….
- Fecha del último ingreso no programado en el último año………………………
13
- ¿Ha consultado los servicios asistenciales en los últimos 7 días?
SERVICIOS ASISTENCIALES SANITARIOS
Centro de atención primaria
SI  -Nº de veces:…...
NO 
Atención domiciliaria
SI  -Nº de veces:…...
NO 
Atención médica laboral
SI  -Nº de veces:…...
NO 
Urgencias Hospitalarias
SI  -Nº de veces:…...
NO 
Urgencias Centro de atención primaria
SI  -Nº de veces:…...
NO 
Consultas externas hospitalarias
SI  -Nº de veces:…...
NO 
SI  -Nº de veces:…...
NO 
Otras (incluye consultas privadas):
Especificar:………………………………
SERVICIOS ASISTENCIALES NO SANITARIOS
Cuidador/a remunerado
SI  -Nº de veces:…... NO  NC  NA 
Cuidador/a no remunerados
SI  -Nº de veces:…... NO  NC  NA 
-Especificar (familiar, etc): ……………………………..
NC: no consta NA: en caso de requerir cuidador/es de forma habitual
-
¿Ha ingresado previamente por Gripe A (N1H1)2009?
SI

- Lugar:…………………………………………….
- Fecha:…………………………………………….
- Días de baja previos a ingreso:…………………...
- Días de baja posteriores a ingreso:……………….
NO 
-
¿Le ha sido practicado algún test diagnóstico para Gripe A (N1H1)?
SI

- Lugar:…………………………………………….
- Fecha:…………………………………………….
- Días de baja:………………………………………
NO 

-
Baja por enfermedad Gripe A (N1/H1)
-
¿Ha recibido información sobre prevención de contagio desde inicio de la
pandemia?
SI

- De centro sanitario:
- De prensa
- De televisión
- De internet
- Boca a boca
NO 
-
¿Ha tenido que asumir alguna de las siguientes medidas de distanciamiento social y
variar sus prácticas habituales en los últimos 7 días?
14
 NO
 CIERRE DE LA ESCUELA
 SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
 SUSPENSIÓN DE CLASES EN LA UNIVERSIDAD
 SUSPENSIÓN DE OTRAS ACTIVIDADES
-
¿Ha faltado a la escuela/trabajo?
 1-3 días
 4-7 días
 > 7 días
-
¿Ha requerido cuidador (canguro/abuelo/padres)?

NO 
SI
Número de días:…………………..
8. Neumonía en los dos últimos años

NO 
SI
Tiempo transcurrido desde la última neumonía (0-25 meses):…………
9. COMORBILIDADES:
EPOC Definición SEPAR: Obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una
reacción anómala principalmente frente al humo de tabaco. Esta obstrucción al flujo aéreo de
define por espirometría cuando el cociente FEV1/FVC post broncodilatador es menos de 0,7 o
por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años.
SI

Valor del mejor FEV1 en el año previo: (%)……………
ml:…………..
NO
PROBABLE


Asma: Definición SEPAR: Enfermedad inflamatoria asociada a disfunción del epitelio
respiratorio, respuesta exagerada frente a estímulos diversos, y obstrucción variable y reversible
del flujo aéreo.
SI
NO
PROBABLE



Otras enfermedades pulmonares
 NO
 DISPLASIA BRONCOPULMONAR
 NEUMOCONIOSIS O NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
 BRONQUIECTASIS
 FIBROSIS QUÍSTICA
 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA
15
 SAHS, Síndrome hipoventilación obesidad o Hipoventilación por otra causa
 OTRA
Especificar:………………………………………………
Insuficiencia respiratoria crónica:
SI 
NO 
Hipertensión SI  Daño visceral:
SI 
NO 
NO 
Enfermedad cardiovascular crónica: SI 
NO 
Insuficiencia cardiaca (Incluye cardiopatía congestiva o congénita hemodinámicamente
SI 
inestable):
NO 
SI 
Síndrome nefrótico:
NO 
SI 
Insuficiencia renal crónica:
NO 
-Paciente con hemodiálisis o diálisis peritoneal:
SI 
Diabetes mellitas
- Daño visceral:
- TIPO I 
Hepatopatía

-TIPO II 
SI
SI

NO 
NO 
NO 
 NO
 HEPATOPATÍA CRÓNICA
Vírica 
Sin insuficiencia hepatocelular 
Con insuficiencia hepatocelular 
Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH)
SI


- CD8

- Carga viral 
- CD4
Recuento:
Recuento:
Recuento:
- HAART SI 
NO 
- Infección asíntomática por VIH 
NO 
Enfermedades neurológicas activas en el momento del ingreso
 NO
 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
 DISFUNCIÓN COGNITIVA RETARDO MENTAL, SINDROME DE DOWN,
DEMENCIAS O ENFERMEDADES POR PRIONES
 MIELOPATÍA Y NEUROPATÍAS ( incluye Miastenia Gravis y Guillán Barré)
 ENFERMEDAD EXTRAPIRAMIDAL (incluye Parkinson)
 ESCLERÓSIS MÚLTIPLE
 EPILEPSIA
 INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O MENÍNGEA
 NEUROPATÍA PERIFÉRICA
 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CON SECUELAS
 TRASTORNOS DEL DESARROLLO (En niños)
 OTRAS Especificar:…………………………………………………………..
16
-¿Es una enfermedad neurológica invalidante o se acompaña de un trastorno grave del
desarrollo psicomotor?
SI 
NO 
Enfermedades reumatológicas activas en el momento del ingreso
 NO
 ARTRITIS REUMATOIDE
 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
 VASCULITIS
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO U OTRAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO
 CONECTIVO DE ETIOLOGÍA AUTOINMUNE
 OTRAS Especificar:…………………………………………………………….
Neoplasia SI 
- Sólida  - Hematológica 
- Quimioterapia activa: SI
 NO 
NO 
Trasplante
 NO
 ÓRGANO SÓLIDO
 MÉDULA ÓSEA
Otras causas de inmunodeficiencia celular
SI

Especificar:…………………………………….
NO 
Otras causas de inmunodeficiencia humoral
SI

Especificar:…………………………………….
Aesplenia: SI 
NO 
NO 
Enfermedad autoinmune congénita
SI

Especificar:………………………………….
NO 
Otras causas de inmunodeficiencia
SI

Especificar:…………………………………
NO 
Hemoglobinopatía o anemia
SI

Especificar:…………………………………
Alergia a antibióticos SI
D2.- TRATAMIENTO

NO REFIERE 
NO 
17
1. Antibióticos previos
SI

Especificar:……………………………………..
Días de tratamiento antibiótico en los últimos 90 días:………………
NO 
2. Corticoides inhalados
SI
3. Corticoides sistémicos SI

NO 
 - ¿> 20mg/día/15 días último mes? 
NO 
4. AINES: Antiinflamatorios no esteroideos de forma crónica
SI

Especificar:…………………………………
SI
4. AntiH2: Antihistamínicos

NO 
5. Inhibidor de la Bomba de Protones (IBP) SI
6. Estatinas SI

NO 

NO 
NO 
7. Inmunomoduladores SI

Especificar:…………………………………
E: ESTADO CLÍNICO AL INGRESO
E1.- DATOS DE INGRESO
DATOS DE INGRESO
Ingreso por Urgencias
 SI
 NO
Fecha de llegada a
Urgencias
Hora de llegada a
Urgencias
Procedencia del
paciente
Fecha de ingreso en
hospital
 HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
 DOMICILIO
 REMITIDO DE ATENCIÓN PRIMARIA
 REMITIDO OTRO CENTRO HOSPITALARIO
 REMITIDO DE CENTRO SOCIOSANITARIO
 OTRAS CONSULTAS
NO 
18
Lugar de ingreso
 URGENCIAS
 UCI
 HOSPITALIZACIÓN GENERAL
 HOSPITALIZACIÓN MATERNAL
 INTERMEDIOS
 OTRAS
 FACTORES DE RIESGO: Grupo
de edad, Embarazada,
Inmunodeprimido, Transplantado.

DESCOMPENSACIÓN ENFERMEDAD NEUMOLÓGICA
PREVIA
Motivos de ingreso
 AFECTACIÓN GRAVE DEL ESTADO GENERAL
 DESCOMPENSACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES
PREVIAS: Cardiaca, Neurológica, otras.
 SHOCK SÉPTICO: SRISS
 FRACASO MULTIORGÁNICO
 INDETERMINADO
E2.- ANAMNESIS
DATOS DE INGRESO
Fecha inicio de la
sintomatologia
Duración (días) de los
síntomas previos relacionados
con el ingreso
¿Ha recibido tratamiento
previo con inhibidores de la
Neuroaminidasa?
 SI
 NO
 FIEBRE
Primer síntoma
 TOS
 INFECCIÓN AGUDA DE VÍA RESPIRATORIA ALTA
Fiebre
 SI Días de fiebre:
Temperatura máxima referida:
 NO
Sintomatologia de vía aérea
superior acompañada de
odinofagia
 SI
 NO
Tiritonas
 SI
 NO
Disnea
 SI
 NO
Ortopnea o DPN
 SI
 NO
19
Tos
 SI
 NO
 NO
 MUCOSA
Expectoración
 PURULENTA
 HERRUMBROSA
 HEMÁTICA
Sibilancias
 SI
 NO
Dolor pleural
 SI
 NO
Artromialgias
 SI
 NO
Cefalea
 SI
 NO
Alteración del nivel de
conciencia
 SI
 NO
Convulsiones
 SI
 SI
 NO
Manifestación digestivas
Descompensación de
enfermedades previas
Especificar:
 NO
 SI
Especificar:
 Asma
 EPOC
 Otra enfermedad pulmonar
 Insuficiencia respiratoria crónica
 Hipertensión arterial
 Enfermedad cardiovascular crónica
 Insuficiencia cardiaca
 Insuficiencia renal crónica
 Diabetes mellitas
 Hepatopatía
 VIH
 Enfermedades neurológicas
 Enfermedades reumatológicas
 Neoplasia
 Transplante u otra inmunodeficiencia
 Otra
Especificar:……………………..
 NO
E3.- EXPLORACIÓN FÍSICA: Información obtenida del primer resultado registrado en la
historia o primeras 48 horas
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Auto
PESO (Kg)/ Percentil en niños
informado
 Medido
 Auto
TALLA (cm)/ Percentil en niños
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
FRECUENCIA RESPIRATORIA (rpm)
FRECUENCIA CARDIACA (ppm)
TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
informado
 Medido
20
(mmHg)
TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
(mmHg)
TEMPERATURA (ºC)
SATURACIÓN DE OXÍGENO (%)
FIO2 DE INGRESO (%)
HERPES LABIAL
CREPITANTES
SIBILANTES
SOPLO TUBÁRICO
USO DE MUSCULATURA ACCESORIA
EDEMAS MALEOLARES
ALTERACIÓN DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
E4.- HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA: Información obtenida del primer resultado registrado
en la historia o primeras 48 horas
HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA
HEMATOCRITO (%)
HEMOGLOBINA (mg/dl)
LEUCOCITOS/ μL
NEUTRÓFILOS (%)
BANDAS, CAYADOS O
GRANULOCITOS INMADUROS
(%)
LINFOCITOS (%)
PLAQUETAS/ μL
CREATININA (mg/dl)
BUN (mg/dL)
SODIO (mEq/L)
POTASIO (mEq/L)
PCR
VSG
PROCALCITONINA
GLUCEMIA (mg/dl)
COLESTEROL TOTAL (mg/100)
HDL (mg/dl)
TRIGLICÉRIDOS (mg/100)
ASAT (UI/L)
ALAT (U/L)
21
CPK (UI/L)
LDH (U/L)
BILIRRUBINA (mg/dl)
PROTEÍNAS (g/dL)
ALBÚMINA (g/dL)
ACTIVIDAD PROTROMBINA (%)
ÍNDICE DE QUICK (seg.)
apTT (seg.)
FIBRINÓGENO (mg/dl)
E5.- GASOMETRÍA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o
primeras 48 horas
HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA
 SI
GASOMETRÍA primeras 48 horas de
ingreso
- FIO2 (%):…………………….
- PaO2 (mmHg):……………….
- PaCO2 (mmHg):……………..
- pH:……………………………
- Bicarbonato (mEq):………….
- EB (mmol/L):………………..
 NO
E6.- MICROBIOLOGÍA
MICROBIOLOGÍA
Antígeno de legionella
Antígeno de neumococo
Hemocultivo
Cultivo de esputo
GRAM de esputo
PCR-RT
 No practicado
 Negativo
 Positivo
 No practicado
 Negativo
 Positivo
 SI Microorganismo:
 NO
 SI Microorganismo:
 NO
 SI Microorganismo:
 NO
 SI GRIPE A (H1N1) ___
NO ____
22
NO REALIZADO
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
 SI
 NO
 No realizado
 Directa
 Indirecta
 Ambas
 Ninguna
 SI
 NO
 No realizado
 No practicado
 Negativo
 Positivo Especificar:
 No practicado
 Negativo
 Positivo Especificar:
 No practicado
 Negativo
 Positivo Especificar:
Test rápido de Gripe A
Inmunofluorescencia
Secuenciación
Cultivo de virus
Otros patógenos respiratorios aislados
Serología
E7.- RADIOLOGÍA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia
o primeras 48 horas
RADIOLOGÍA
Radiografía de tórax primeras 48 horas de
ingreso
Infiltrado radiológico
-
LSI:
Língula:
LII:
LSD:
LM:
LID:
Difusa:
Derrame pleural
Cavitación
 SI
 SI
 NO
Tipo de infiltrado:
- Alveolor
- Intersticial
- Mixto
 NO
 Derecho
 Izquierdo
23
 Bilateral
 NO
 SI
Cavitación
 SI
Otros hallazgos
 NO
Especificar:
 NO
E8.- TAC: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras
48 horas
TAC
TAC primeras 48 horas de ingreso
 SI
Infiltrado radiológico
 SI
-
LSI:
Língula:
LII:
LSD:
LM:
LID:
Difusa:
 NO
Tipo de infiltrado:
- Alveolor
- Intersticial
- Mixto
- Vidrio deslustrado
 NO
 Derecho
 Izquierdo
 Bilateral
 NO
 SI
Derrame pleural
Cavitación
Cavitación
 SI
Otros hallazgos
 NO
Especificar:
 NO
E9.- ESTADO CLÍNICO TRANSICIONAL AL MOMENTO DEL INGRESO
HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA
Gripe sin complicaciones
Descompensación de enfermedad
previa que requiere
hospitalización
 SI
 NO
24
Insuficiencia respiratoria aguda u
otras complicaciones de vía aérea
sin infiltrado
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Complicaciones de vía aérea superior
 Complicaciones de vía aérea inferior
Neumonía
 SI
Primaria secundaria:
 NO
Otra afectación visceral directa
por virus A
Coinfecciones
- SDRA, Shock, Sepsis o fallo
multiorgánico
Otras estados no contemplados en
caso afirmativo especificar
Exitus
F: ESTADOS CLÍNICOS TRANSICIONALES
F1.- GRIPE SIN COMPLICACIONES
1. Tratamiento
 TAMIFLU
 SANAMIVIR
 OTROS ANTIVIRALES
 ANTIBIÓTICOS
 CORTICOIDES
 ANTITÉRMICOS
 ANTIINFLAMATORIOS
 OTRO TRATAMIENTO
2. Evolución
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL
GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
OTROS
DIAGNÓSTICOS
Especificar:…………………………..

MICROBIOLÓGICOS
- Cambio ECT
 GRIPE SIN COMPLICACIONES:
 SI
 NO
 DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda

25
-
Complicaciones de vía aérea superior
-
Complicaciones de vía aérea inferior


 NEUMONÍA:  SI Primaria secundaria 
 NO
 OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
 COINFECCIONES
 - SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
 OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO
ESPECIFICAR……………………………….
 EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONES
Descompensación de enfermedad
previa
 SI
 NO
Insuficiencia respiratoria aguda
 SI
 SI
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
inferior
 SI
 NO
Neumonía primaria
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI
 NO
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
superior
Neumonía secundaria
Neumonía nosocomial
Miopericarditis
Encefalitis
Insuficiencia renal aguda o
agudizada
Otra afectación visceral directa
por Virus A
SDRA
SCHOCK
Sepsis
Fallo Multiorgánico
AFIRMATIVO
26
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación
clínica
 SI
 PARCIAL
 NO
 SI Fecha exitus:
Causas exitus:

- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1) 
- Relacionado con otras patologías

- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
EXITUS
Necropsia
 NO
 SI
 NO
 SI
Fecha:
-
Alta
-
 NO

Alta traslado a otro Centro

Alta para hospitalización domiciliaria 
Alta a domicilio
27
F2.- DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDADES PREVIAS
1. Tipo de enfermedad descompensada
 ASMA
- ¿Es la exacerbación de asma el motivo principal de ingreso?
- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada?
- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada?
- ¿Precisa Ventilación No invasiva?
- ¿Precisa Ventilación invasiva?
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 EPOC
- ¿Es la exacerbación de EPOC el motivo principal de ingreso?
- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada?
- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada?
- ¿Precisa Ventilación No invasiva?
- ¿Precisa Ventilación invasiva?
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA
- ¿Es la insuficiencia respiratoria el motivo principal de ingreso?  SI
- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada?
- ¿Precisa Ventilación No invasiva?
- ¿Precisa Ventilación invasiva?
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES
- ¿Es la exacerbación de la enfermedad pulmonar el motivo principal del ingreso?
- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada?
- ¿Precisa Ventilación No invasiva?
- ¿Precisa Ventilación invasiva?
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
28
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
- ¿Es la descompensación de la HTA el motivo principal del ingreso?  SI
- ¿Hay afectación crítica de órgano diana?
 NO
 NO
 SNC: encefalopatía hipertensiva
 Renal: fracaso renal agudo
 Cardiaca
 SI
- ¿Hay shock o precisa ventilación invasiva?
 NO
 ENFERMEDAD CARCIOVASCULAR
- ¿Es la exacerbación de la enfermedad cardiovascular el motivo principal de ingreso?
 SI
- ¿Hay síndrome coronario agudo?
- ¿Hay shock o precisa ventilación invasiva?
- ¿Hay descompensación cardiovascular?
 SI
 NO
 SI
 SI
Especificar:……………………………………
 NO
 NO
 NO
 INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
- ¿Es la insuficiencia cardiaca descompensada el motivo principal del ingreso?
 SI
 NO
- Manifestación predominante
 Insuficiencia cardiaca izquierda
 Insuficiencia cardiaca derecha
 Biventricular
- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada?
 SI
- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada?
 SI
- ¿Precisa CPAP o Ventilación No invasiva?
 SI
- ¿Hay shock o precisa Ventilación Invasiva?
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 DIABETES MELLITUS
- ¿Es la descompensación de la DM el motivo principal del ingreso?
- ¿Precisa insulina de acción rápida y controles glucémicos seriados?
- ¿Hay cetósis?
- ¿Hay descompensación hiperosmolar?
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI
 NO
 SÍNDROME NEFRÓTICO
- ¿Es la insuficiencia renal agudizada el motivo principal de ingreso?
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
29
- ¿Es la insuficiencia renal agudizada el motivo principal del ingreso?
- ¿Precisa ultrafiltración o diálisis o cambio del programa previo?
 SI
 SI
 NO
 NO
 HEPATOPATÍA
- ¿Es la hepatopatía descompensada de la DM el motivo principal del ingreso?
SI
 NO
- ¿Presenta descompensación hidrópica?
- ¿Presenta encefalopatía hepática?
- ¿Presenta hemorragia digestiva por varices?
- ¿Presenta disfunción hepatocelular agudizada?
- ¿Presenta fracaso renal agudo?
- ¿Presenta shock o precisa ventilación mecánica invasiva?
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 VIH
- ¿Es una complicación infecciosa del VIH no relacionada con afectación gripal directa el
motivo principal del ingreso?
 SI
Especificar: ………………………………………………..
 NO
- ¿Es una complicación no infecciosa del VIH el motivo principal del ingreso?
 SI
Especificar: ………………………………………………..
 NO
 ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
- ¿Es la enfermedad neurológica agudizada el motivo principal del ingreso?  SI
 SI
 SI
 SI
- ¿Cursa con deterioro del nivel de conciencia?
- ¿Presenta crisis comiciales?
- ¿Presenta meningitis o encefalitis?
 NO
 NO
 NO
 NO
 ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA
- ¿Es una complicación o reactivación de la enfermedad reumatológica el motivo principal del
ingreso?
 SI
 NO
- ¿Requiere incremento de la medicación antiinflamatoria?
- ¿Requiere incremento de la medicación inmunosupresora?
 SI
 SI
 NO
 NO
 NEOPLASIA
- ¿Es una complicación o reactivación de la neoplasia el motivo principal del ingreso?
 SI
 NO
 TRANSPLANTE U OTRA INMUNODEFICIENCIA
- ¿Es una complicación infecciosa del transplante no relacionada con afectación gripal directa
el motivo principal del ingreso?
 SI
 NO
30
- ¿Es una complicación no infecciosa del transplante el motivo principal del ingreso?
 SI
 NO
- ¿Requiere modificación de la medicación inmunosupresora?
 SI
 NO
2. Tratamiento
 TAMIFLU
 SANAMIVIR
 OTROS ANTIVIRALES
 ANTIBIÓTICOS
 CORTICOIDES
 ANTITÉRMICOS
 ANTIINFLAMATORIOS
 OTRO TRATAMIENTO
2. Evolución
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL
GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
OTROS
DIAGNÓSTICOS
Especificar:…………………………..
MICROBIOLÓGICOS
- Cambio ECT
 GRIPE SIN COMPLICACIONES:
 SI
 NO
 DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
- Insuficiencia respiratoria aguda

- Complicaciones de vía aérea superior 
- Complicaciones de vía aérea inferior 
 NEUMONÍA:
 SI
Primaria secundaria:
 NO
 OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
 COINFECCIONES
 - SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
 OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
 RESOLUCIÓN CLÍNICA
 EXITUS
31
- Complicaciones
COMPLICACIONES
Descompensación de enfermedad
previa
 SI
 NO
Insuficiencia respiratoria aguda
 SI
 SI
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
inferior
 SI
 NO
Neumonía primaria
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI
 NO
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
superior
Neumonía secundaria
Neumonía nosocomial
Miopericarditis
Encefalitis
Insuficiencia renal aguda o
agudizada
Otra afectación visceral directa
por Virus A
SDRA
SCHOCK
Sepsis
Fallo Multiorgánico
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación
clínica
 SI
 PARCIAL
 NO
 SI Fecha exitus:
Causas exitus:

- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1) 
- Relacionado con otras patologías

- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
EXITUS
 NO
32
Necropsia
 SI
 NO
 SI
Fecha:
-
Alta
-

Alta traslado a otro Centro

Alta para hospitalización domiciliaria 
Alta a domicilio
 NO
F3.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SIN COMPLICACIONES
- ¿Existe insuficiencia respiratoria aguda?
 SI
- Causa de la insuficiencia respiratoria:
 Desconocida
 Patología de vía aérea baja: bronquitis, bronquiolitis, obstrucción al
flujo aéreo.
 Afectación parenquimatosa
 Otras.
Especificar:
 NO
Salir de este ETC:
- ¿Es la insuficiencia respiratoria aguda el motivo principal del ingreso?
 SI
 NO
- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada?
 SI
 NO
1. Tratamiento
 TAMIFLU
 SANAMIVIR
 OTROS ANTIVIRALES
 ANTIBIÓTICOS
 CORTICOIDES
 ANTITÉRMICOS
33
 ANTIINFLAMATORIOS
 OTRO TRATAMIENTO
- ¿Precisas Ventilación No invasiva?
 SI
 NO
Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:
- ¿Precisa Ventilación Invasiva?
 SI
 NO
Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:
- ¿Otro tratamiento específico?
 SI
 NO
Especificar:
2. Evolución
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL
GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
OTROS
DIAGNÓSTICOS
Especificar:…………………………..
MICROBIOLÓGICOS
- Cambio ECT
 GRIPE SIN COMPLICACIONES:
 SI
 NO
 DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
-
Insuficiencia respiratoria aguda
-
Complicaciones de vía aérea superior
-
Complicaciones de vía aérea inferior
 NEUMONÍA:
 SI



Primaria secundaria:
 OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
 COINFECCIONES
 NO
34
 - SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
 OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
 RESOLUCIÓN CLÍNICA
 EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONES
Descompensación de enfermedad
previa
 SI
 NO
Insuficiencia respiratoria aguda
 SI
 SI
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
inferior
 SI
 NO
Neumonía primaria
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI
 NO
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
superior
Neumonía secundaria
Neumonía nosocomial
Miopericarditis
Encefalitis
Insuficiencia renal aguda o
agudizada
Otra afectación visceral directa
por Virus A
SDRA
SCHOCK
Sepsis
Fallo Multiorgánico
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación
clínica
EXITUS
 SI
 PARCIAL
 NO
 SI Fecha exitus:
Causas exitus:
- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)

35
- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1) 

- Relacionado con otras patologías
Necropsia
 NO
 SI
 NO
 SI
Fecha:
-
Alta
-

Alta traslado a otro Centro

Alta para hospitalización domiciliaria 
Alta a domicilio
 NO
F4.- NEUMONÍA
1. Microbiología
DESENLACE
ANTÍGENO DE LEGIONELLA
ANTÍGENO DE NEUMOCOCO
HEMOCULTIVO
CULTIVO DE ESPUTO
GRAM DE ESPUTO
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
CULTIVO DE ASP
GRAM DE ASP
CULTIVO DE BAS
GRAM DE BAS
CULTIVO DE BAL
 NO
36
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
 NO
 SI
Microorganismo:
GRAM DE BAL
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
GRAM DE LÍQUIDO PLEURAL
FROTIS NASOFARINGEO
SEROLOGÍA ATÍPICOS
SEROLOGÍA VIRUS
 NO
2. Gravedad
-
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI):
CURB-65:
3. Tratamiento
 TAMIFLU
 SANAMIVIR
 OTROS ANTIVIRALES
 ANTIBIÓTICOS
 CORTICOIDES
 ANTITÉRMICOS
 ANTIINFLAMATORIOS
 OTRO TRATAMIENTO
- ¿Precisas Ventilación No invasiva?
 SI
 NO
Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:
37
- ¿Precisa Ventilación Invasiva?
 SI
 NO
Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:
- ¿Otro tratamiento específico?
 SI
 NO
Especificar:
2. Evolución clínica
Estabilidad Clínica
Día cuando no hay fiebre estabilidad
clínica
Día sin Insuficiencia respiratoria
Día cuando la presión sistólica >89
Día cuando la Frecuencia cardiaca <101
Día cuando la Frecuencia respiratoria <25
Ventilación mecánica
 SI
Días de ventilación mecánica
Lista:
Complicaciones pulmonares
Lista:
Complicaciones extrapulmonares
 NO
38
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL
GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
OTROS
DIAGNÓSTICOS
Especificar:…………………………..
MICROBIOLÓGICOS
- Cambio ECT
 GRIPE SIN COMPLICACIONES:
 SI
 NO
 DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
-
Insuficiencia respiratoria aguda
-
Complicaciones de vía aérea superior
-
Complicaciones de vía aérea inferior
 NEUMONÍA:
 SI



 NO
Primaria secundaria:
 OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
 COINFECCIONES
 - SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
 OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
 RESOLUCIÓN CLÍNICA
 EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONES
Descompensación de enfermedad
previa
 SI
 NO
Insuficiencia respiratoria aguda
 SI
 SI
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
inferior
 SI
 NO
Neumonía primaria
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
superior
Neumonía secundaria
Neumonía nosocomial
39
Miopericarditis
Encefalitis
Insuficiencia renal aguda o
agudizada
Otra afectación visceral directa
por Virus A
SDRA
SCHOCK
Sepsis
Fallo Multiorgánico
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 SI
 NO
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación
clínica
 SI
 PARCIAL
 NO
 SI Fecha exitus:
Causas exitus:

- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1) 
- Relacionado con otras patologías

- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
EXITUS
Necropsia
 NO
 SI
 NO
 SI
Fecha:
-
Alta
-
 NO

Alta traslado a otro Centro

Alta para hospitalización domiciliaria 
Alta a domicilio
40
F5.- AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
- ¿Hay afectación miopericárdica directa por virus Gripe A (N1/H1)?
 SI
 NO
- ¿Hay afectación renal directa por virus Gripe A (N1/H1)?
 SI
 NO
- ¿Hay afectación directa del sistema nervioso central por virus Gripe A (N1/H1)?
 SI
 NO
- ¿Hay otra afectación visceral directa por virus Gripe A (N1/H1)?
 SI
 NO
Especificar:
1. Tratamiento
 TAMIFLU
 SANAMIVIR
 OTROS ANTIVIRALES
 ANTIBIÓTICOS
 CORTICOIDES
 ANTITÉRMICOS
 ANTIINFLAMATORIOS
41
 OTRO TRATAMIENTO
Especificar:
2. Evolución clínica
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL
GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
OTROS
DIAGNÓSTICOS
Especificar:…………………………..
MICROBIOLÓGICOS
- Cambio ECT
 GRIPE SIN COMPLICACIONES:
 SI
 NO
 DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
-
Insuficiencia respiratoria aguda
-
Complicaciones de vía aérea superior
-
Complicaciones de vía aérea inferior
 NEUMONÍA:
 SI



 NO
Primaria secundaria:
 OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
 COINFECCIONES
 - SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
 OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
 RESOLUCIÓN CLÍNICA
 EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONES
Descompensación de enfermedad
previa
 SI
 NO
Insuficiencia respiratoria aguda
 SI
 SI
 NO
 NO
 SI
 NO
Complicaciones de vía aérea
superior
Complicaciones de vía aérea
inferior
42
Neumonía primaria
Neumonía secundaria
Neumonía nosocomial
Miopericarditis
Encefalitis
Insuficiencia renal aguda o
agudizada
Otra afectación visceral directa
por Virus A
SDRA
SCHOCK
Sepsis
Fallo Multiorgánico
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI
 NO
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación
clínica
 SI
 PARCIAL
 NO
 SI Fecha exitus:
Causas exitus:

- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1) 
- Relacionado con otras patologías

- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
EXITUS
Necropsia
 NO
 SI
 NO
 SI
Fecha:
-
Alta
-
 NO

Alta traslado a otro Centro

Alta para hospitalización domiciliaria 
Alta a domicilio
43
F6.- COINFECCIONES
1. Tratamiento
 TAMIFLU
 SANAMIVIR
 OTROS ANTIVIRALES
 ANTIBIÓTICOS
 CORTICOIDES
 ANTITÉRMICOS
 ANTIINFLAMATORIOS
 OTRO TRATAMIENTO
Especificar:
2. Evolución clínica
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL
GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
OTROS
DIAGNÓSTICOS
Especificar:…………………………..
- Cambio ECT
MICROBIOLÓGICOS
44
 GRIPE SIN COMPLICACIONES:
 DESCOMPENSACIÓN DE
 SI
ENFERMEDAD
 NO
PREVIA
QUE
REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
-
Insuficiencia respiratoria aguda
-
Complicaciones de vía aérea superior
-
Complicaciones de vía aérea inferior
 NEUMONÍA:
 SI



 NO
Primaria secundaria:
 OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
 COINFECCIONES
 - SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
 OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
 RESOLUCIÓN CLÍNICA
 EXITUS
- Complicaciones
COMPLICACIONES
Descompensación de enfermedad
previa
 SI
 NO
Insuficiencia respiratoria aguda
 SI
 SI
 NO
 NO
Complicaciones de vía aérea
inferior
 SI
 NO
Neumonía primaria
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI
 NO
 SI
 NO
Complicaciones de vía aérea
superior
Neumonía secundaria
Neumonía nosocomial
Miopericarditis
Encefalitis
Insuficiencia renal aguda o
agudizada
Otra afectación visceral directa
por Virus A
SDRA
45
 SI
 SI
 SI
SCHOCK
Sepsis
Fallo Multiorgánico
 NO
 NO
 NO
- Desenlace
DESENLACE
Recuperación
clínica
 SI
 PARCIAL
 NO
 SI Fecha exitus:
Causas exitus:

- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1) 
- Relacionado con otras patologías

- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
EXITUS
Necropsia
 NO
 SI
 NO
 SI
Fecha:
-
Alta
-
 NO

Alta traslado a otro Centro

Alta para hospitalización domiciliaria 
Alta a domicilio
46
F7.- UCI
1. Motivo de ingreso a UCI
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 HIPOXIA
 HIPERCAPNIA
 AUMENTO DE TRABAJO RESPIRATORIO
 TAQUIPNEA
 INSUFICIENCIA CARDÍACA
 SHOCK (TAS < 90)
 SEPSIS GRAVE
 DESCENSO DEL NIVEL DE CONCIENCIA
2. Fecha de ingreso en UCI:………………………………………………..
3. Fecha de alta del hospital:………………………………………………..
4. Soporte ventilatorio
Fecha inicio ventilación mecánica
Fecha inicio de ventilación noinvasiva
Duración
Ventilación invasiva
47
Fecha inicio del weaning
Fecha extubación
Reintubación en 48h
Tiempo en horas
Fecha 2ª extubación
Traqueotomía
APACHE II
El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para
cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los
pacientes por medio de una cifra objetiva.
Variables fisiológicas
Rango elevado
+2
+1

+3















pH arterial (Preferido)
HCO3 sérico (venoso mEq/l)




Sodio Sérico (mEq/l)






Temperatura rectal (Axial
+0.5°C)
Presión arterial media
(mmHg)
Frecuencia cardíaca (respuesta
ventricular)
Frecuencia respiratoria (no
ventilado o ventilado)
Oxigenación : Elegir a o b
a. Si FiO2 0,5 anotar P AaO2
b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2
Potasio Sérico (mEq/l)



0

Rango Bajo
+1
+2
 
+4





















+4



















Leucocitos (Total/mm3 en



miles)
Escala de Glasgow
Puntuación=15-Glasgow
actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales



Creatinina sérica (mg/dl)
Doble puntuación en caso de
fallo renal agudo
Hematocrito (%)



+3


B. Puntuación por edad (44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)
C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)
Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)
Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia
orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de
postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de
cirugía electiva.
Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso,
previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:
48





Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de
hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo
hepático, encefalohepatopatía, o coma.
Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association
Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a
restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar
tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia
secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia
respiratoria.
Renal: Hemodializados.
Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la
resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia,
radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que
padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como
por ej. leucemia, linfoma, SIDA)
Interpretación del Score
Puntuación Mortalidad (%)
0-4
4
5-9
8
10-14
15
15-19
25
20-24
40
25-29
55
30-34
75
>34
85
5. SEGUIMIENTO: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o fallece
24h
Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación mecánica invasiva
Modo Ventilatorio
Volumen circulante (en ml)
Frecuencia respiratoria (r/m)
PEEP (cmH20)
Presion Pico (cmH20)
Presión Plateau
Maniobras de reclutamiento
Pa02 previo y a los 30 minutos
Posición en Prono
Pa02 previo y a los 30 minutos
Ventilación de alta frecuencia
ECMO
Dia2
Dia3
Dia4
Dia7
Dia14
Dia28
49
Fi02
Pa02/ Fi02
Pa02 ( mmHg)
PaC02 ( mmhg)
pH
Bicarbonato mEq/L
RX tórax
Swan Ganz
Volumen Minuto Cardiaco L/m
PAPS/PAPD (cmH20)
TAS/TAD (mmHg)
Frecuencia Cardiaca (l/m)
Diuresis ( ml/ 24h.)
diálisis-hemofilatración
Ingresos ( ml/24h.)
Creatinina ( mg/dl)
Bilirrubina ( mg/dl)
LDH ( UI/L)
Plaquetas ( cel./ml)
INR
Leucocitos (cel./ml)
Linfocitos (cel./ml)
PCR (mg/L)
Acido Láctico (mmol/ml)
Glasgow:
Clasificación de Glasgow: Resultado de sumar el puntaje obtenido en las siguientes categorías:
1. Apertura ocular: espontánea=4 puntos, al llamado=3 puntos, al dolor=2 puntos, no hay=1 punto
+
2. Respuesta motora: movimiento espontáneo=6 puntos, localiza el dolor =5 puntos, retira al
dolor=4puntos, decortica=3puntos, descerebra=2 puntos, no responde=1 punto.
+
3. Respuesta verbal: orientado=5 puntos, confuso=4 puntos, palabras inapropiadas=3 puntos,
ruidos=2puntos, no hay=1 punto
6. TRATAMIENTO: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o fallece
24h
Sofa cardiovascular
Antibioticos
Antivirales
Oseltamivir
Zanamivir
Amantadina
Rimantadina
Corticoesteroides
Dia2
Dia3
Dia4
Dia7
Dia14
Dia28
50
Sofa cardiovascular
7. EVOLUCIÓN
Diagnóstico microbiológico: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o
fallece
24h
Dia2
Dia3
Dia4
Dia7
Dia14
Dia28
Hemocultivos
Especificar microorganismo aislado
en hemocultivo
Aspirado bronquial
Especificar microorganismo aislado
en aspirado bronquial
- Diagnóstico microbiológico final
GRIPE ESTACIONAL
GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
GRIPE A (H3N2)
GRIPE B
OTROS
DIAGNÓSTICOS
Especificar:…………………………..

MICROBIOLÓGICOS
DETERMINACIÓN DE VIRUS
-Especificar técnica de inmunofluorescencia:  IFI  FCR
- Cambio ECT
 GRIPE SIN COMPLICACIONES:
 SI
 NO
 DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS
-
Insuficiencia respiratoria aguda
-
Complicaciones de vía aérea superior
-
Complicaciones de vía aérea inferior
 NEUMONÍA:
 SI
Primaria



 SI secundaria  NO
 OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
 COINFECCIONES
 SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO
 OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR
 RESOLUCIÓN CLÍNICA
51
 EXITUS
- Complicaciones
 DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
 COMPLICACIONES DE VÍA AÉREA SUPERIOR
 COMPLICACIONES DE VÍA AÉREA INFERIOR
 NEUMONÍA PRIMARIA
 NEUMONÍA SECUNDARIA
 NEUMONÍA NOSOCOMIAL
 MIOPERICARDITIS
 ENCEFALITIS
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O AGUDIZADA
 OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A
 SDRA
 SCHOCK
 SEPSIS
 FALLO MULTIORGÁNICO
- Desenlace
RECUPERACIÓN CLÍNICA
 SI
 PARCIAL
 NO
EXITUS
 SI
Fecha exitus:
Causas exitus:

- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1) 
- Relacionado con otras patologías

- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)
 NO
MOTIVO DE FALLECIMIENTO
1. Insuficiencia respiratoria: Presencia de hipercapnia, pH bajo e hipoxia

2. Hipoxia: Hipoxia refractaria con niveles inferiores al 70%,acompañada o no de hipotensión

52
3. Insuficiencia cardiaca: Presencia de criterios clinicos y radiologicos de Edema pulmonar,
hipotensión, y mala perfusión periferica

4. Shock refractario: TAS inferior a 90mmHg que progresa a nivels inferiores a 70mmHg
pese a la reposición de volumen y a fármacos vasoactivos

5. Fracaso multiorgánico: Presencia de dos o mas de los referidos a continuación :
Hematologico, Hepático y Renal, Opciones Si/No.

-Hematológico: Trombocitopenia Plaquetas inferiores a 80.000
-Hepático: Hiperbilirrubinemia Bilirrubina superior a 1.5mgdll
-Renal: Elevación de creatitina Creatinina superior a 2 mg/dl
-Cardiovascular
-Respiratorio
NECROPSIA SI 





NO 
ALTA
 SI
-
Fecha:………………………………..

Alta traslado a otro Centro

Alta para hospitalización domiciliaria 
Alta a domicilio
 NO
G: DESENLACES
Desenlaces Evaluados dentro de los 30 días posteriores a la fecha de alta
1. Recuperación clínica completa  SI
 NO
2. Reingresos
 SI
- Fecha:……………
-Causas del reingreso:
Relacionado directamente con GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
Relacionado con complicaciones de GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
Relacionado directamente con GRIPE ESTACIONAL
Relacionado con complicaciones de GRIPE ESTACIONAl
Relacionado directamente con Gripe A (H3N2)
Relacionado con complicaciones de Gripe A (H3N2)
Relacionado directamente con GRIPE B
Relacionado con complicaciones de GRIPE B
Relacionado directamente con OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOS
Relacionado con complicaciones de OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOS
Relacionado con otras patologías
53
Especificar:…………………………..
 NO
3. Exitus
 SI
- Fecha:……………
-Causas del Exitus:
Relacionado directamente con GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
Relacionado con complicaciones de GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA
Relacionado directamente con GRIPE ESTACIONAL
Relacionado con complicaciones de GRIPE ESTACIONAl
Relacionado directamente con Gripe A (H3N2)
Relacionado con complicaciones de Gripe A (H3N2)
Relacionado directamente con GRIPE B
Relacionado con complicaciones de GRIPE B
Relacionado directamente con OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOS
Relacionado con complicaciones de OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOS
Relacionado con otras patologías
 NO
4. Necropsia
 SI
 NO