Download Servicios de comida y nutrición (FNS) haran modificaciones y

Instrucciones para el Formulario de Necedidades de Dieta Especial
Servicios de alimentos y nutrición (FNS) haran modificaciones y substituciones al almuerzo regular
de la escuela para el estudiante incapacitado que restringe su dieta. La forma de prescripción de dieta
especial debe ser completada y firmada por la persona correspondiente antes de que la cafeteria de la
escuela pueda proveer cualquier modificación o substituación. La forma completada debe ser enviada
a la cafeteria de la escuela para archivarla. El personal de la cafeteria despues prepararan el almuerzo
especial con los otros almuerzos que seran servidos diaramente.
FNS tratara de adaptar las necesidades de la dieta especial para estudiantes sin una incapacidad. Sin
embargo, los régimens de USDA afirman que no es obligación de la escuela servir almuerzos
especiales a niños con dietas restringidas. Ciertas determinaciones son hechas caso por caso por el
bromatólogo FNS, y deben ser apoyados por la misma forma de prescripción de dieta especial
firmada por autoridad médica. Además, niños con necesidades de dieta religiosa/ étnica deben
también llenar esta forma y bebe ser firmada por el padre/ tutor. Abajo estan las 3 categorias que
requieren almuerzos especiales y requieren firmas para cada categoria.
1) Incapacidades:
Requiere firma del médico
Orthopedico, problemas de visión, problemas de habla/
Deglucion, enfermedad emocional, anafilasis de alimentos
(alergia severa de alimentos), empeoramiento físico/mental,
Cancer, cardíaco, PKU, enfermedad de celiac
2) Necesita Dieta Especial/ no-incapacitado:
Requiere firma de la autoridad médica
Intolerancias de alimentos, no-anafilaxia alergia de alimentos,
Diabetes, obesidad, colesterol alto.
3) Necesita Dieta Étnica/ Religiosa:
Requiere firma del Padre o Tutor
Creencias religiosas, vegetarianos,
Por favor llene el formulario completamente atrás de este papel. Para mas información, incluyendo
definiciones de incapacidades, otras necesidades de dieta especial y responsabilidades de la escuela,
por favor comuniquese con la FNS bromatóloga Tammy Alvarez, RD at 671-4192.
Sevicios de Alimentos y Nutrición del Condado de Marion
Formulario de Prescripción de Dieta Especial
Despues de que este formulario sea entregado al director de la cafeteria de la escuela, una nota de
dieta especial sera colocada en la cuenta de comida del estudiante. Un formulario por estudiante debe
ser completado. Por favor refiérase atrás de este formulario para instrucciones detalladas.
Nombre del Estudiante___________________________________________
Edad del Estudiante _______________Grado______
Nombre de la Escuela____________________________________________
Nombre del Maestro (a) ________________________
Sección A
El estudiante tiene una incapacidad? Si______ No______
Si su respuesta es si, desbriba las actividades mayores de la vida que fueron afectadas por esta
incapacidad.
Si su respuesta es si, el estudiante tiene necesidades speciales de alimentación o nutrición?
Si______ No______
(Si su respuesta es si, complete la sección C, sección D, sección E. La terminación de esta sección
requiere una junta entre los padres, Director de la cafeteria y enfermera RN/Salud Clínica de la
escuela.)
Si su respuesta es si, necesita la firma del médico y padres/tutores en la sección E.
Sección B
Si el estudiante no tiene una incapacidad, él/ella tiene necesidades especiales de alimentación o
nutrición? Si______ No______
Si su respuesta es si, complete sección C y sección D.
Si su respuesta es si, necesita firma de autoridad médica autorizada y padre/tutor en la sección E.
Seccion C
Proporcione la prescripción de dieta: (incluya una lista de alimentos que deben ser omitidos y/o
substituidos, si es necesario.)
Liste cualquier intolerancia de alergia o alimentos que debe ser evitada.
Liste alimentos que nececitan ser modificados en textura. Si todos los alimentos necesitan ser
preparados en esta forma, indique “todos.”
Cortado/Molido/Puré________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
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Agregue cualquier otro comentario con respecto a las pautas de comer o alimentación del estudiante.
Seccion D
El estudiante tiene necesidad de Dieta Étnica/Religiosa? Yes______ No______
Si su respuesta es si, describa por favor explique.
Si su respuesta es si, solamente la firma del padre/tutor es requerida en la sección E.
Seccion E
Firma del Padre__________________________________________________________
Número de Teléfono _________________________Fecha ________________________
Yo certifico que el estudiante nombrado arriba necesita alimentos especiales en la escuela como
descrito arriba.
Firma del Médico________________________________________________________
Fecha__________
Firma de la Autoridad Médica
Autorizada__________________________________________Fecha_______________
The U.S. Department of Agriculture (USDA) prohibits discrimination in all its programs and activities on the basis of race,
color, national origin, age, disability, and where applicable, sex, marital status, familial status, parental status, religion,
sexual orientation, genetic information, political beliefs, reprisal, or because all or part of an individual's income is derived
from any public assistance program.