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Proceso a la salud-enfermedad-atención
Mario Borini
Buenos Aires, 2013
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PROCESO A LA SALUD / ENFERMEDAD / ATENCIÓN
Genética? Tautología? Determinación social?
Mario Borini
Prof. Tit. Reg. Salud Pública,
UBA – 2003-2008
lmborini@intramed.net
LIMITE DE LA CLINICA
La ciencia requiere hechos, razonamientos, reflexiones1. Justamente la asociación de
argumentos y pruebas es lo que distingue a la ciencia del mito, que carece de ambos, aunque
estas carencias no afirman su ineficacia2. Pero pese a estas condiciones superadoras de la
ciencia, subsisten riesgos en el pensamiento. Uno de ellos es la "recaída en la inmediatez”3
(no poder trascender la actualidad), cuyo remedio es el conocimiento de la historia. Otro
riesgo es la percepción del individuo como único objeto de la salud y enfermedad; en este
caso el remedio es la visión del colectivo social. De esta manera, la consideración de la
historia y de la sociedad, permiten encontrar regularidades a lo largo del tiempo en los
conjuntos sociales, para incorporar y tratar de responder las preguntas que superan al
conocimiento clínico:

¿Por qué esta persona es la enferma y no otra?

¿Por qué en este lugar?

¿Por qué en este momento?

¿Por qué de esta enfermedad y no de otra? 4
Salud y enfermedad se presentan como opciones, pero son falsas opciones porque tienen
constantes e incontables aunque complejísimas superposiciones dilemáticas, no reducibles a
visiones pesimistas ni optimistas ni conformistas. Un ejemplo de esta noción en el campo del
arte es el caso del célebre violinista Antonio Vivaldi quien se desarrolló musicalmente cuando
la Iglesia Católica le cortó su carrera sacerdotal por la mala salud que lo haría impresentable
si lo consagraban sacerdote y lo envió a tocar el órgano de la capilla, arte que nunca había
practicado. En el campo de la estrategia y de la política, Mahatma Gandhi estando preso
utilizó sabiamente la declaración de su apendicitis y luego su complicación en peritonitis para
poner de rodillas al imperio inglés condicionándole su excarcelación al previo reconocimiento
de que había cometido una injusticia en caso de haberlo encarcelado sin que mereciera el
presidio
En la perspectiva del psicoanálisis conocida como auto-psicología, Joyce McDougali revisa la
teoría freudiana de la perversión en la estructura tripartita (neurosis / psicosis / perversión)
que pretende explicar rígidamente los trastornos sexuales vinculados al narcisismo. Innova
entonces con la defensa de una cierta anormalidad5: las perversiones que llama neosexualidad
1
Kant, E., Crítica de la Razón Pura, Porrúa, México, 1977
Con una mentalidad mítica, la herboristería proveyó descubrimientos que hasta no hace mucho representaban el
50% de la farmacopea moderna. Pero no es el único ejemplo de enormes adelantos pre-científicos, culturalmente
irrepetibles hoy en esa escala
3
Jorge Guillermo Federico Hegel, citado por Samaja, Juan, Epistemología y Metodología: Elementos para una
Teoría de la Investigación Científica, Capítulo de Reseña de las Principales Epistemologías Postkantianas,
Buenos Aires, 1999, pp. 77 a 144
4
Acheson, R., citado en documentación de lectura obligatoria para su Curso de Epidemiología a Distancia por el
Instituto Nacional de Epidemiología, Mar del Plata, sin otra referencia bibliográfica. Para Acheson, "Un
elemento integral de una buena atención médica es preguntar no sólo ¿Cuál es el diagnóstico y cuál el
tratamiento?, sino también ¿Por qué éste paciente contrajo ésta enfermedad en ésta oportunidad?". A esta
pregunta he agregado ¿por qué en éste lugar?. Y además, por qué me consulta a mí y no a otro?
5
McDougali, Joyce, Plaidoyer pour une certaine anormalité, Gallimard, París, 1978
2
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y sexualidad adictiva (cercanas a drogadicción y toxicomanía), pueden permitir a ciertas
personas al borde de la locura, encontrar caminos de curación, creatividad y realización de sí
mismos
Pero no se debe entender que estos ejemplos sean excepcionales en la intrincada e
inescindible relación que muestran entre salud y enfermedad, sino porque pese a que esta
relación es algo común, existe una fuerte resistencia a aceptarla. De ahí que uno acuda a
ejemplos fuertes para sacudir esa resistencia y problematizar esa relación. Incluso esta
problematización puede extenderse a la vida y a la muerte, observando que en numerosas
cuestiones tampoco son verdaderas opciones6. Hay personas que sin la expectativa de la
muerte no querrían sobrellevar la vida. Una opción entre dos alternativas es verdadera cuando
cualquiera de ellas excluye a la otra. Si ambas se intersectan 7 en algún grado, no hay tal
opción, sino falsa opción
SUSPENSIÓN DE LEYES BIOLÓGICAS?
Ni qué decir de la pérdida de prestancia y exactitud probabilística o mecánica (según los
casos) que exhibe la biología, si se convulsiona su marco teórico con la experiencia de la
incombustión de la piel al caminar sobre el fuego8, como aún se practica en numerosas
culturas no visitadas y aun arrasadas por la incultura de la civilización occidental. Por cierto
que hay otros ejemplos que también dejan en suspenso a la biología en sus supuestos,
argumentaciones y pruebas fundamentales
LEYES NATURALES O CRITERIOS HUMANOS?
La clínica, el laboratorio y la epidemiología no suelen reconocer la arbitrariedad de sus
separaciones entre lo normal y patológico, que lejos de ser una decisión racional desde la
metodología cuantitativa con base estadística, como presumen, es una elección arbitraria en
base a criterios cualitativos influidos por cuestiones como la tecnología disponible para la
prevención y la cura. Las idas y vueltas entre lo que se ha considerado normal y patológico,
propias de las clasificaciones nosográficas en la historia, pretenden negar la vigencia
primordial del juicio cualitativo como si la propia elección de los criterios estadísticos en
desmedro de otros criterios no fuera en sí una elección arbitraria de tipo cualitativo. En el
campo de la psicología, la homosexualidad atravesó desde el prestigio entre los griegos, su
condena posterior como perversión hasta Lacan y, actualmente, su reconocimiento como una
expresión más de la sexualidad9
Y aún más: quién podría decir que no está enfermo? Y quién podría decir que en ningún punto
está sano? Si ambas preguntas se contestan con “nadie”, la conclusión es que todos estamos
simultáneamente sanos y enfermos. Similares preguntas podríamos hacer respecto de la
capacidad y discapacidad. O hay alguno aquí, en este momento que esté completamente
discapacitado o completamente capacitado? Quiere decir que estamos simultáneamente sanosenfermos-capacitados-discapacitados. Ahora bien: por qué poner una etiqueta a un grupo de
humanos que comparte esa etiqueta con todos los demás? Sería como llamarnos todos con el
mismo nombre. No: decididamente, no somos distintos si nos llamamos de la misma manera.
Entonces, proponemos que la diferencia está en otra parte: en la cultura segregativa. Podría
invertirse el famoso adagio de que no hay enfermedades sino enfermos, diciendo no hay
6
Tal vez estimule a los investigadores mi recuerdo de haber leído que para Lenin la muerte “liquidaba” a la vida,
como si en este caso no aplicara la lógica dialéctica
7
Aquí intersección se utiliza con el mismo sentido que en teoría de conjuntos
8
Constatación personal en Ingeniero Juárez, Provincia de Formosa, 24-6-1978
9
El psicoanalista Robert Stoller diferenció entre "sexo" y "género" (1968), renovando el enfoque clínico de las
perversiones (fetichismo femenino, transexualismo y otras)
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enfermos sino enfermedades, salvo que se aclare hay enfermos de tales enfermedades. El
inconveniente solamente se traslada: cuándo se puede afirmar una enfermedad?
Pese a todos estos conceptos y hechos en contra, se extiende la sociobiología 10. Estudia
sistemáticamente la base biológica de todas las formas de conducta social, entre ellas la sexual
y la parental en todos los tipos de organismos, incluido el hombre. Propone que lo humano
sería un automatismo del ADN. Pretende cimentar una nueva ciencia para dar una firme base
biológica a la comprensión de la conducta humana, argumentando que esta conducta sería
refractaria a su captación por las ciencias sociales. "Las humanidades y las ciencias sociales
se reducen a ramas especializadas de la biología", sin considerar ningún marco antropológico.
Sostiene el origen genético de los comportamientos sociales incluyendo los riesgos para la
salud, reviviendo así las facetas más rígidas del lombrosianismo11
La sociobiología es usada por la industria biotecnológica, el complejo médico industrial y las
industrias del seguro y del reconocimiento laboral para la medicalización eugenésica en favor
de los negocios de sus corporaciones, en reemplazo de políticas de salud y de regulación
industrial en favor del bien común12
La discusión ampliada incluye, entre otras, estas posiciones diferentes a la sociobiológica:
 conductismo o behaviorismo: lo humano es determinado por el aprendizaje13
 interpenetración, determinismo dialéctico u holografismo: tanto el contexto
(determinante) como lo aleatorio (indeterminado) tienen papeles destacados en el
proceso salud - enfermedad14
En el amplio y riquísimo arco de discusión desde el radicalismo social al genético, corremos
el riesgo de desconocer que lo genético es social y que lo social es genético.....
PROBLEMA O NECESIDAD?
Si bien hay un enorme consenso sobre el valor de la vida, dicho valor no es absoluto, y puede
variar según las circunstancias
Un ejemplo extremo de la relatividad del valor da la vida lo dio la población de Cangallo en el
Alto Perú, cuando con sus tres sublevaciones eligió no ceder su cultura frente al imperio
español que luego de exterminar a los aborígenes roció su tierra con sal para que nada
sobreviviera
Deducimos que para Cangallo la vida era necesaria pero no en cualquier circunstancia sino en
el mantenimiento de su identidad étnica. Un problema? Sí, para nosotros que con nuestro
enfoque y no con el de ellos consideramos como un problema la muerte que eligieron los
cangallenses
MEDICINA SOCIAL, ESTRUCTURALISMO Y POSTESTRUCTURALISMO
Las dudas planteadas necesitan enfoques de la medicina histórica y social, con referentes
como Rudolph Virchow, Max Joseph von Pettenkofer15 y más recientemente el argentino Juan
César García16
10 Wilson, Edward, Sociobiology: A New Synthesis, Harvard University Press, 1975
11
El médico criminalista Cesare Lombroso (1835-1909) identificaba la condición de un delincuente a través de
sus formas humanas
12
Penchaszadeh, Víctor B., Genética, Individuo y Sociedad: Desafíos para la Medicina Social
Cuadernos Médico Sociales de Rosario, nº 68, julio de 1994, pp 57 a 66
13
Watson, John B., El Conductismo, Paidós, Buenos Aires, 1976
14
Cohen, J., y R Lepoutre, Todos Mutantes, Editorial Jorge Zahar, Río de Janeiro, 1988
15
A Pettenkofer, quién no enfermó al beber excrementos coléricos para probar que no eran la causa del cólera,
se debe el paso de la teoría unicausal a la multicausal (Barrett-Connor, Elizabeth, Epidemiología de las
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Aunque hay singularidades, excepciones, rarezas, también hay regularidades de fenómenos no
necesarios17, sino antropogénicos, o sea: generados por el hombre o que necesitan su
contribución para ocurrir. Cuando se habla de diferencias estructurales se alude justamente a
la circunstancia de que lo accidental se convierte en constante o adopta una regularidad de
aparición. En este sentido, los pobres no son una especie natural pero la pobreza es una
condición estructural en el capitalismo. La negritud es una característica natural de la piel
pero las personas que la portan son discriminadas negativamente como si fueran personas
negras18; esta discriminación que traslada el color de la piel a la persona que la porta es
estructural en nuestra cultura racista. En cambio, existe en la naturaleza una especie humana y
otras especies de animales. A esta división entre especies, se le agregan relaciones
estructurales: por ejemplo, el endiosamiento de la vaca en la India e, inversamente, el
exterminio de muchas otras especies por el hombre, incluso con una justificación filosófica19.
Como no hay una especie nacional de hombres hindúes, o de argentinos, ni de raza aria, ni
judía, toda relación permanente basada en estas condiciones sociales arbitrarias, no naturales,
es arbitraria20 pero estructural (forma parte de la cultura)
Cualquier desigualdad entre humanos es una construcción humana. La desigualdad no tiene
una naturaleza necesaria, de manera que no es natural sino arbitraria, tanto espacial como
temporalmente:
 Espacial, fácil de mapear, como la lepra que se superpone con el mapa del 3er. Mundo
de manera que la causalidad atribuida al bacilo de Hansen es incompleta si no incierta,
o la curva de sobre mortalidad de las personas con piel negra que nacen y viven en
Harlem (EE.UU.) respecto de la menor mortalidad de sus congéneres que nacen y
viven en Bangladesh21, de manera que el riesgo no es solamente para norteamericanos
en contacto con ellos, sino aún mayor de los originarios de Bangladesh que migran a
EEUU
 Temporal, porque históricamente la desigualdad actual supera a las desigualdades de
cualquier otra época en la historia humana22
El mecanicismo adjudica a las partes el valor del todo (en epidemiología, a este desvío
conceptual se le denomina falacia ecológica), mientras que el reduccionismo aplica al todo el
diagnóstico de la parte (como en la falacia naturalista). Ambos desconocen la heterogeneidad,
como la de la mortalidad infantil en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (4,2 en Comuna 13
de Belgrano y aledaños y 12,1 por mil/año en Comuna 8 de Villa Lugano y alrededores en el
trienio 2007-2009). O sea, casi 3 veces más
Estas sociedades “duales”, también llamadas de 2 velocidades, caracterizan una marcada
heterogeneidad que es mayor dentro del Tercer Mundo que la diferencia entre el Primer y
Tercer Mundo 23
Dicho de otro modo, la resistencia para producir mejoras sensatas y sencillas tendientes a la
igualdad de oportunidades hace suponer que hay un problema estructural en la sociedad 24 o
Enfermedades Infecciosas y de las Enfermedades Crónicas: ¿Separadas y Desiguales?, Am Jour Epid 109(3)
245-249, 1979), paso insuficiente pero trascendente
16
Juan César García, por ejemplo, en La Educación Médica en América Latina, OPS, 1972, relaciona la historia
de la medicina con la estructura social
17 Necesarios en cuanto inevitables, en el sentido que le daba Baruch Spinoza (163-1677)
18 Cf. Fanon, Frantz, Los condenados de la tierra, 1961 (varias ediciones castellanas)
19 Augusto Comte clasificaba a los animales en 3 grupos, domesticables, útiles y peligrosos. A esos último,
según su propuesta, les esperaba un justificado exterminio a manos del hombre
20
Arbitraria en cuanto no tiene ley que la sostenga
21
New Eng J Med, 1990:322;174
22
Escuer, Jordi, El capitalismo lleva las desigualdades sociales a su cima histórica, ¿Una nueva economía?,
http://perso.wanadoo.es/agusromero/nc30/econom.htm, vista el 9-4-2014
23
Lechner, Norbert, El debate sobre Estado y Mercado, Nueva Sociedad Nº 121, sept-oct`1992
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más precisamente en la cultura humana entendida como forma de comprensión y expresión en
el mundo
Pero también es importante reconocer la rareza de sociedades (Provincia de Kerala en la
India25, Cuba) que en condiciones muy desfavorables pueden obtener índices de salud
comparables o superiores a los de sociedades mucho más acomodadas, pero la ponderación de
estas excepciones exige un pensamiento abierto a la excepcionalidad, o sea, a la consideración
profunda de la singularidad propia del enfoque pos-estructuralista
VIOLENCIA Y EXCLUSION SOCIAL
La resistencia a cambiar las condiciones de vida desiguales e injustas, e incluso el
agravamiento de la desigualdad que se observa en medio del aumento de la acumulación
concentrada de la economía, presupone la posibilidad de conflicto, actual o potencial. El
conflicto puede canalizarse socialmente o desembocar en distintos tipos de lucha (ideológica,
jurídica) o de violencia (moral, física)26. Pero también el conflicto puede ser visto
positivamente como un imperativo para la comunicación27
La exclusión es una de las causas y consecuencias de la desigualdad. Su producción requiere
una cierta ingeniería que ha sido descripta con esta secuencia28:
 identificación de bienes y servicios que producen o pueden producir rivalidad,
 invención de la tecnología que puede impedir el acceso a tales bienes y servicios,
 evaluación del costo de dicha tecnología
 pronóstico de la capacidad de pago por quienes deseen acceder,
 ponderación de la tolerancia social a la exclusión.
Si todas las condiciones son alcanzables, los bienes y servicios públicos se pueden convertir
en privados
La comprensión de la salud, de la enfermedad y de la atención como proceso, alude a los
fenómenos en estos 3 campos como emergentes de una cierta historia social, que se
caracteriza por
 un tipo de formación social (capitalista en la mayoría de los países hoy, o
teocrática de regadío en el Imperio Inca)
 un modo de producción (industrial en el siglo XX)
 relaciones de producción (de explotación en el capitalismo)
 grupos con diferentes exposiciones y susceptibilidades
 y riesgos propios de tales grupos
La comprensión de la exclusión como un proceso y de los diferentes artefactos que la
sociedad ha utilizado para ello, lleva a discutir la certeza occidental de que la violencia es
causada por los pobres. Domenach29 demuestra lo contrario: que la pobreza es causada por la
violencia. En sus palabras: “Es, pues, necesario imaginar que en el origen de la violencia y de
los males sociales no se encuentra la escasez, sino que, al contrario, la violencia, la mala
organización social, la dominación y la explotación se encuentra en el origen de la escasez”
24
Toulmin, S., La Comprensión Humana, Alianza Universidad, Madrid, 1977
Chopra, P., La Paradoja de Kerala, Foro Mundial de la Salud, OMS, Vol. 3, Nº 1, 1982, p. 82-86
26
Dahrendorf, Ralf, Sociedad y Libertad: Hacia un Análisis Sociológico de la Actualidad, Tecnos, Madrid, 1971
27
Meadow, Robert G., citado por Héctor Borrat en Conflicto Político
28
Gambarotta, Héctor, Economía y Salud: Algunas Consideraciones para su Articulación, fotocopiado, Buenos
Aires, 1985
29 Domenach, J. M., Crisis del desarrollo, crisis de la racionalidad, en El mito del desarrollo, Kairós, Barcelona,
1977
25
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Si bien no puede anticiparse el desarrollo concreto del proceso en cada persona, puede
observarse una regularidad en los colectivos sociales, lo que permite una predicción ajustada
del nivel30 y estructura de la salud31 en diferentes grupos
ENFOQUE DE RIESGO Y DETERMINACION
El enfoque de riesgo ha pretendido ocupar el lugar del enfoque causal, pero no ha hecho otra
cosa que matematizar la probabilidad de enfermar según la exposición a distintos factores,
como si la consideración multicausal y la sofisticación en el cálculo superaran la visión
mecanicista propia de la monocausalidad microbiana de principios de siglo. La
multicausalidad ha agregado y desagregado arbitrariamente los factores, reduciendo la
importancia de sus sinergias y antagonismos. Además, es evidente que el riesgo se ocupa de
factores al final de una larga historia donde las condiciones de vida están determinadas
diferencialmente para los distintos grupos sociales, de manera que los riesgos y las
enfermedades tienen relaciones demasiado próximas entre sí que sólo permiten una protección
tardía, cara y hasta riesgosa en comparación con un enfoque preventivo que avance sobre las
condiciones de vida32
Como alternativa al enfoque de riesgo, se cuenta con el análisis multidimensional que divulgó
Carlos Matus pero cuya primera enunciación con niveles general, particular y singular surgió
a partir del ascenso de lo abstracto a lo concreto propuesto por Hegel 33. La determinación es
un enfoque que intenta comprender más que explicar. La lógica lineal que se limitaba a
relaciones causa-efecto queda reemplazada por lógicas más complejas que relacionan las
variables de otros modos (funcional, interactivo, estructural, dialéctico, holográfico), sin dejar
de apelar a leyes formuladas por la estadística y a relaciones mecánicas según cada problema
lo requiera
La multidimensionalidad no es una condición para un cierto problema sino una forma de ver
que se aplica a cualquier problema para intentar comprenderlo en su complejidad, partiendo
de que lo excepcional es lo simple, único y homogéneo (enfoque moderno) y lo común es lo
complejo, múltiple y heterogéneo (enfoque postmoderno). La hambruna de Irlanda que en el
siglo XVIII mató a la mitad de su población, responde en el nivel singular a la liquidación de
la papa por la pululación del hongo tizón en el aumento de la humedad por persistentes
lluvias; en el nivel particular, a la desprotección de los más débiles que no pudieron emigrar
para formar colonias irlandesas ricas en otros países, y en el nivel general a la dominación por
el imperialismo inglés que logró su cometido de llevar a Irlanda a una alimentación basada en
el monocultivo de la papa. Explicación suficientemente apta para la complejidad de la
hambruna por la mayor ilustración que aporta el enfoque multidimensional respecto de la
visión unidimensional y lineal de la monocausalidad. Pero es un error creer que este enfoque
es menos aplicable a la mortalidad de niños aborígenes quemados en una comisaría de la
Provincia de Formosa o a la prevalencia diferencial de la lepra al Sur del Ecuador o a tantas
otras enfermedades que predominan claramente en el Tercer Mundo. Es cierto que este
enfoque problematiza, permitiendo que los problemas estructurados que proponen las
30 Jaime Breilh relaciona este nivel de la salud , expresado en expectativa de vida, con la clase social y más
recientemente con el género y la etnia, en un sistema de contradicciones que desemboca en inequidad destructiva
o equidad protectora de genotipo y fenotipo, para expresarse en enfermedad, sobre-envejecimiento y muerte
versus salud, sobrevida y vida (Nuevos Conceptos y Técnicas de Investigación, CEAS, Quito, 1ª edición, 1994)
31
Asa Cristina Laurell relaciona esta estructura con el trabajo (La Salud/Enfermedad Como Proceso Social,
Cuadernos Médico Sociales de Rosario, nº 19, enero-82)
32
Castellanos, Pedro Luis, Sobre el Concepto Salud/Enfermedad: Un Punto de Vista Epidemiológico, Cuadernos
Médico Sociales, XII-87, nº42, Rosario
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No significa desconocer que esta multidimensionalidad jerárquica ya se advertía de alguna manera en las
runas, palabras mágicas conservadas en las cavernas
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disciplinas bio-psíquicas se comprendan como semi estructurados o inestructurados
(problemas de bordes y variables poco definidos)34
MEDIADORES HACIA LA SALUD: CONDICIONES DE VIDA
¿De qué manera una formación social afecta la salud? Es evidente que el abismo entre ambos
hechos requiere interfases, mediaciones, como por ejemplo el desarrollo, por una parte, y las
condiciones de vida que el desarrollo permite o genera, por otra35. Si por un lado las interfases
entre los procesos sociales generales y el de salud-enfermedad dejan muchos interrogantes, la
vigencia del planteo se refuerza cuando se advierte que unos esfuerzos inteligentes por
esconder la relación entre clase social y salud fracasaron totalmente36
Cuando la salud se ve como proceso, la definición de salud y enfermedad se altera, porque se
consideran capacidades de respuesta y no perfección en la salud e incapacidad insuperable en
la enfermedad (las filosofías más elevadas ponderan la existencia de enormes potencialidades
en el hombre en medio del mayor fracaso y la logoterapia37 se apoya totalmente en pruebas de
este descubrimiento)
La “hipótesis del arrastre” supone que la mala salud empeora las condiciones de vida. Pero se
trata de una situación excepcional: hay discapacidades crónicas, enfermedades mentales
prolongadas, que empeoran las condiciones de vida. Pero el sentido más frecuente es el
inverso: las malas condiciones de vida empeoran la salud38
Hay también enfermedades donde el sentido desde lo social no es conocido (carcinoma de
estómago en relación con clase social, por ej.), a la inversa de la claridad con que esa relación
se observa en desnutrición39
La condición de vida más grave para la salud hoy es la pobreza. En América Latina se
recorrieron dos líneas para el estudio de la pobreza:
 línea de canasta de consumo
 NBI (escolaridad, hacinamiento, vivienda, agua y excretas, dependencia económica
con baja escolaridad)
Pero el cambio de las condiciones de vida debe medirse inmediatamente, así como sus
repercusiones en la salud. Cuando los datos de los indicadores son tardíos, no se puede evitar
la desfiguración por estrategias de supervivencia autogeneradas por los pobres
Complementando mediciones nacionales, se propende a vías más descentralizadas para
obtener información de desagregados: combinación de sitios centinela40 y trazadoras de
problemas o riesgos41. Los sitios centinela aportan representatividad y las trazadoras aportan
34
Mitrov, Ian, y R. Killman, Methodological Approach to Social Sciences, San Francisco, Jossey-Buss, 1978
cf. Bronfman, Mario y Rodolfo Tuirán, La desigualdad social ante la muerte: clases sociales y mortalidad en la
niñez, Cuadernos Médico Sociales de Rosario, nº 20-30, noviembre´84, y entre nosotros Bloch, Carlos, Torres,
Troncoso, Belmartino y Torrado, relacionan la mortalidad infantil con las condiciones de vida y las clases
sociales (Proceso de Salud - Enfermedad en el Primer Año de Vida. Estudio de una Cohorte, Rosario 1981'82,
Cuadernos Médico Sociales de Rosario, nº 32, junio 85, y nº 33, septiembre 85
36
Black, Sir Douglas, y coautores, Inequalities in Health: Report of a Research Working Group, Londres,
D.H..S.S, 1980
37
Frankl, Víctor, Ante el Vacío Existencial, Editorial Herder, Barcelona, 1986. La misma noción de
cumplimiento del sentido de la vida mediante la trascendencia en medio del fracaso, es planteada por Frankl en
El Sentido de la Vida
38
Köhler, Lennart, y John Martin, Inequalities in Health and Health Care, Instituto Nórdico de Salud Pública,
Göteborg, Suecia, 1985
39
Köler, op. cit
40
Anderson, N. y coautores, Sitios Centinela,: la experiencia de Centroamérica y Guerrero (México) en la
descentralización de planificación, Prioridades de Salud, CIET; Acapulco, 1990, 2:19-30
41
Kessner, David, y coautores, Asessing Health Quality: the Case of Tracer, New journal England of Medicine,
288: 189-194, 1973
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sensibilidad y especificidad. Pero la decisión mayor es si para conocer la situación de salud se
incorporan o no técnicas de los métodos cualitativos surgidos de las Ciencias Sociales:
observación participante (etnografía42), entrevistas (fenomenología43), observación de un
sujeto colectivo como sería un grupo de discusión (interaccionismo simbólico44), entrevista a
sujetos por su condición de informantes claves (etnometodología45). El supuesto es que cada
técnica permite conocer cómo se construye y transforma la salud, mediante datos obtenidos a
través del objeto, del sujeto individual, del grupo de sujetos y del acontecimiento,
respectivamente. No tomamos partido por técnicas de ningún tipo, cuanti o cualitativas, sino
por una de ellas o la integración metodológica46, según cuál sea en cada caso la que aporte el
conocimiento más transformador a favor de la conciencia, de la biología, de la ecología y/o de
la economía vital, que son cuatro dimensiones de la reproducción social. En estos aspectos
asientan asientan los problemas reales, que en algún punto se convierten en no negociables, a
diferencia de tecnologías, instituciones y sistemas que pretenden resolverlos. Estos son
artefactos, o sea, en ellos no asientan problemas reales sino artificiales, como su nombre
indica. Y pueden ser eliminados o reemplazados según convenga a los problemas reales,
como veremos con mayor detalle a continuación
REPRODUCCION SOCIAL
Las condiciones de vida y las respuestas sociales interactúan para mediar entre el nivel de
desarrollo y la situación de salud como vimos, las condiciones de vida están compuestas por 4
dimensiones de la reproducción social47:
DIMENSIONES DE LA
REPRODUCCION SOCIAL
AMBITOS
Estilos de vida
Hábitos educativos
Participación
Organización
Biología
Genética
Inmunología
Metabolismo
Autocuración
Concepción
Gestación
Nacimiento
Crecimiento
Desarrollo
Desgaste
Degeneración
Ecología
Clima
Saneamiento
Domicilio
Medio laboral
Economía
Producción
Distribución
Consumo
Microeconomía
Macroeconomía
Conciencia y conducta
42
EXPRESIONES
Economía familiar
Cf. Claude Levy Strauss
Cf. Edmund Husserl
44
Cf. Alfred Schütz
45
Cf. Harold Garfinkel
46
Denzin, N. K., Sociological Methods: a Source Book. Aldine Publishing Company. Chicago, 1970, y Bericat,
Eduardo, La integración de los métodos cuantitativo y cualitativo en la investigación social, Revista Española de
Investigaciones Sociológicas, nº89, pp.370-372, España, 2000
47
Castellanos, Pedro Luis, Perfiles de mortalidad: nivel de desarrollo e inequidades sociales en la Región de las
Américas En OPS/OMS, como Salud y condiciones de Vida en el anuario 1994 de condiciones de Salud en las
Américas, reproducido en el mensuario Salud para Todos, Bs. As., año 2 nº 14, abril de 1994
43
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Falta decir que cada dimensión y sus expresiones en cada ámbito deben particularizarse para
cada recorte social48 en cada estrato por función económica municipal (virgen o en
colonización, agropecuaria, agropecuaria industrial, artesanal y de Pymes, industriales,
comerciales y de servicio)49 o por cualquier otra función que se prefiera observar en los
planos de la realidad que se definan (general, particular o grupal, singular o individual)
Los problemas son reales cuando afectan la reproducción social en una o más dimensiones de
la reproducción social. Son justamente esos problemas los que se expresan en riesgos o
necesidades. Los que no son problemas reales son artefactos para solucionar, reducir, e
incluso provocar o incrementar los problemas reales, según se interprete
Las necesidades de salud dependerían de dos componentes: del desarrollo de la reproducción
social y de las acciones de salud y bienestar para sostener esta reproducción50. Es importante
discutir la utilidad de estos conceptos pese a que todavía constituyen una
sobresimplificación51, aún poco utilizados en comparación con otros que están instalados pero
son menos apropiados para la complejidad de los problemas de salud
IATROGENIA, PERO IATROGENIA SOCIAL
Finalmente, la visión de la salud / enfermedad / atención como proceso, abre la posibilidad de
numerosas descripciones, explicaciones, predicciones y retrodicciones52 por el lado de la
salud / enfermedad y no menos posibilidades alternativas por el lado de las intervenciones o
aplicaciones de ese conocimiento para conservar la salud e incrementarla así como prevenir
enfermedades sobre la base de que todas implican algún modo de iatrogenia social. Y tanto,
que cualquier propuesta de prevención roza o implica directamente una denuncia social53
Sin embargo, organismos que debieran ser rectores silencian estos hechos. Así,
organizaciones como OPS y OMS tienen un conflicto de intereses, desde que están
comprometidos indirectamente con la industria que tiene sus sedes en los países poderosos
que las financian. Programan luchas contra enfermedades como la lepra, basadas en la
detección y seguimiento de pacientes, en el avance farmacológico y en la investigación de una
vacuna, sin interpretar por qué el mapa de la lepra coincide con el del Tercer Mundo y, pese a
incluir el mapa en sus programas, no dicen nada de él. Con otras enfermedades pasa otro
tanto54
En esta línea, se pide “eficacia social” al sistema de atención, o sea, impacto sobre
inequidades sociales. Se sugiere que una medida de este impacto sea, por ejemplo, la “brecha
reducible de mortalidad”. El parámetro de referencia es la mortalidad menor de otras regiones
y países. Esto no es así solamente ahora. Esta diferencia es estructural, o sea, forma parte de la
48
Siguiendo a Pierre Bourdieu se elige el término más amplio de recorte que no se limita al de clase social en
su sentido marxista clásico
49
Castellanos, op. citado, 1992
50
Castellanos, Pedro Luis, Pobreza y desigualdades en perfiles de mortalidad: comportamiento de algunos
indicadores en grupos de población con diferentes condiciones de vida en la década perdida, en países
seleccionados de América Latina y el Caribe, OPS, fotocopia, 1992, pp 51
51
Nociones mucho más complejas basadas en “integrales de salud-enfermedad-atención” se encuentran en
Almeida Filho, Naomar de, La Ciencia Tímida: Ensayos de Deconstrucción de la Epidemiología, Lugar
Editorial, Buenos Aires, 2000, quien profundiza su propuesta de 1992 (Por una Etnoepidemiología, Cuadernos
Médico Sociales, Rosario)
52
Predicción de pruebas que encontraremos en el pasado, respecto de hechos observados en el presente
53
Terris, Milton, La Epidemiología como Guía para la Política de Salud, Cuadernos Médico Sociales de
Rosario, nº 22, oct-82
54
Hay una ceguera ante los mapas (Arno, Peter, Atlas del Mundo: Por Primera Vez el Mundo en sus Verdaderas
Proporciones, reseñado en la Revista Huaico, Lazo Americano con el título El Etnocentrismo comienza en los
Mapas, nº40, año 12, número 40, San Salvador de Jujuy, 1991)
Proceso a la salud-enfermedad-atención
Mario Borini
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realidad desde hace tiempo. En 1944, el mismo autor refería que en América, la mortalidad
reducible en 1994 fue estimada en 26%, mientras se estimó en 46% para América Latina y,
dentro de ésta, en 71% para Bolivia. Se asume que dicha brecha refleja la equidad. Junto con
otros indicadores, su reducción se agrega a un “indicador general de accesibilidad” para
contribuir al “desarrollo social acumulado”55
La atención de la salud pertenece a la categoría instrumental. Por tanto, los problemas de las
instituciones de salud no son reales sino artefactos. Pero son instrumentos creados para
abordar problemas reales (sea conocerlos o solucionarlos, incluso agravarlos). En salud
comprenden por ejemplo, según una de las clasificaciones demasiado convencionales del
sector, a las obras sociales, hospitales y prepagos privados. Los problemas de los instrumentos
no son reales. Pero no se pueden eliminar instrumentos defectuosos, pero útiles, si no está
previsto su reemplazo. De lo contrario se corre el riego de provocar, agravar o prolongar
problemas reales. Es muy común escuchar que el pensamiento de derecha56 propone eliminar
alguna institución de la seguridad social u hospital público, pero la trampa se advierte cuando
no ofrece nada a cambio para mejorar esa atención que tal vez con toda justicia critica
PROCESO DE ATENCIÓN: LA PARTE Y EL TODO
Si bien el sistema intenta una autonomía que, desde cierto punto de vista, implica la
medicalización del proceso salud-enfermedad, tal autonomía no exime al sistema de su
profunda interacción con la formación social de la que forma parte, mediante las simbiosis,
contradicciones, sinergias y antagonismos implícitos en la relación lógica de la parte (sistema
de atención) con el todo (formación social)
Si el sistema de atención no enfrenta la lógica de su formación social capitalista sino que
incluso se adapta a ella, que es lo que habitualmente sucede, reproduce el modo de producción
industrialista en la atención de salud, las relaciones sociales asimétricas entre los grupos que
conforman el sector salud y la conformación de grupos en su interior que al atender a la
población acceden diferencialmente, ellos mimos, a procesos de desgaste y recuperación
propios de cada grupo. O sea: en el sistema de salud hay riesgos endógenos que afectan
diferencialmente a cada uno sus grupos en su conciencia, economía, ecología y biología. En
esta vinculación intersectorial, está jugando un rol central la subordinación del sector salud al
desarrollo tecnológico que en gran medida se independizó de la ciencia y prescindió de una
ética57
En estas condiciones, afectado el sector salud por el mismo contexto que impacta en la
población, la salud del sector depende de la interacción con la formación envolvente
capitalista y de la generación de condiciones para su propia emancipación58. Esta relación
entre parte y todo (oposición, indiferencia o complementación) se encuadra en una lógica
harto discutida en la filosofía y en la política. Si hay hegemonía59 del todo en la determinación
del sentido, es por un lado imposible que la oposición de la parte no contribuya al sentido que
pretende el todo, al mismo tiempo que esta contribución inevitable no le impide contrariarlo o
contradecirlo en ese mismo sentido, de lo cual resulta una construcción histórica en cada
espacio de lucha
55
Castellanos, op. cit.
Entendemos por derecha a la postura de no distribuir, sino de concentrar como propone el notable filósofo
Richard Rorty, según define la diferencia Norberto Bobbio en su libro Derecha e izquierda, Taurus, Madrid,
1998. Completo la idea aclarando que la concentración se realiza pese a la urgencia de los despojadosdesprovistos y/o perjudicados
57
Feyerabend, Paul, Adiós a la Razón, Tecnos, Madrid, 1984
58
Para conocer el alcance de “emancipación”, sugerimos recurrir a textos de Jürgens Habermas
59
Decimos hegemonía en el sentido que usaba Gramsci para diferenciarla de dominación
56
Proceso a la salud-enfermedad-atención
Mario Borini
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Pese a las distancias inconmensurables en muchos sentidos, imaginemos por ejemplo las
dimensiones del cambio histórico en relación con el imperio inca cuya formación social es
llamada “teocrática de regadío”60. Con una estructura totalitaria y una burocracia centralizada,
desarrolló una civilización urbana compleja, ecologista y pionera en la seguridad social al
cuidado de enfermos, viudas, huérfanos, viejos y discapacitados, sin exclusiones de las
naciones sometidas, con un Estado garante de su cobertura y accesibilidad
No obstante, estas visiones de la salud – enfermedad –atención, corren siempre el riesgo de
ser fragmentarias, tanto espacial como temporalmente61. Y aún en observaciones instantáneas,
de un detalle muy recortado y concreto, se corre el riesgo de no tener un enfoque abarcativo
que vea lo observado como un todo, al mismo tiempo que parte de un todo62. Pero esto es más
sencillo si accedemos a la transculturalidad y podemos ver con otra cabeza, incluyendo
enfoques no sólo de lógica formal (es o no es), nihilista (no es), o dialéctica (es y no es), sino
también de lógicas paradójicas. En las filosofías orientales estas lógicas abren un suspenso
más adecuado para comprender el todo y la parte trascendiendo los opuestos. Procuran un
conocimiento no jactancioso, cuyo más alto logro para el taoísmo es “conocer no obstante
pensar que no conoce”, desconfiando del pensamiento como sugiere el brahmanismo al que
considera un “sutil horizonte de ignorancia”
Independientemente de su utilidad práctica para cada momento, lo cual no depende solamente
de una tal lógica sino del problema y su circunstancia, la disponibilidad de diferentes lógicas
abre nuestra mente para ver otras cosas en las mismas cosas, con menor rigidez para organizar
el conocimiento63. La separatividad64 es una condición que el hombre atribuye a las cosas,
tanto que ser y no-ser son falsas opciones pues “se engendran mutuamente”, pero es el
lenguaje el que al nombrarlas las hace aparecer separadas65. Lenguaje como límite y al mismo
tiempo horizonte abierto, donde las cosas son cada vez menos las cosas66. Surge una analogía
entre el lenguaje, que fuerza a la cosa a dejar de ser como es por el solo hecho de que la
separa de las demás cosas cuando la nombra, y la física cuántica cuando la posición de un
electrón se altera con la radiación luminosa que necesita chocar contra él para conocerla,
generando el principio de incertidumbre descubierto por Heisenberg
Se reafirma así la investigación como un proceso permanente, abierto y sin término, tanto
como la vida, siendo que estamos comprendiendo que la vida es investigación
Será esa apertura la que nos permita distinguir y unir, reconocer referentes nuevos y no
idealizar comportamientos del sistema, tanto en sus procesos internos como en su relación con
el contexto?
Hacia el interior del sistema de salud se cuestionan:
60
Referencia de Di Tella, Torcuato, Diccionario de Ciencias Sociales y Políticas, Editorial Puntosur, Buenos
Aires, 1989, p. 301
61
Con su teoría posmoderna de la larga duración, Fernand Braudel destaca los “mil ritmos diferentes” del tiempo
social que dan heterogeneidad a la historia entre el corto, mediano y largo alcance, evitando caer en la
superficialidad de juzgar hechos coyunturales (Civilización Material, Economía y Materialismo, Alianza,
Madrid, 3 volúmenes.,1984)
62
Pascal consideraba “imposible conocer las partes sin conocer el todo y conocer el todo sin conocer
particularmente las partes”
63
Morin, Edgar, La Cabeza Bien Puesta: Repensar la Reforma, Reformar el Pensamiento. Bases para una
Reforma Educativa, Nueva Visión, Buenos Aires, 1999, p. 101
64
Ramacharaka, Yogui, Filosofías y Religiones de la India, Kier, Buenos Aires, 1984, 3ª edición
65
Lao-Tsé, Tao Te Ching, Ediciones Orbis, Hyspamérica, Buenos Aires., 1983
66
Parafraseando a Epicteto quien dijo “No son las cosas mismas las que al hombre alborotan y espantan sino las
opiniones engañosas que tiene el hombre de las mismas cosas” (traducción de Francisco de Quevedo)
Proceso a la salud-enfermedad-atención
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 su calidad como concepto multidimensional y envolvente de todo el sistema de
atención, docencia e investigación en sus desarrollos político-institucionales, de
planificación, gestión, financiamiento67 y evaluación68 69
 la inequidad del sistema que es una fuente de ineficiencia social y una forma de
corrupción
 la apropiación indebida de los fondos sociales, tanto más grave en el caso de los
fondos públicos. Esta apropiación está disimulada por la apelación al mercado, que
frecuentemente se toma como un existente real, cuando la práctica está gobernada por
lobby`s y arreglos que dejan poco margen para un verdadero mercado70
 el financiamiento con crédito externo cuando se paga gravosa y religiosamente a los
grandes organismos multilaterales de crédito si al mismo tiempo el propio Estado deja
caer obligaciones soberanas con pequeños ahorristas
 las limitaciones insalvables de la medicina y salud pública basadas en la evidencia en
cuanto son:
o promesas ilusorias si el ingreso de unos 6.000 nuevos productos anuales en
el campo de la salud representa una magnitud que desborda las actuales
posibilidades de evaluación
o ideologizaciones espurias que se auto-denuncian cuando en la tapa de su
texto insignia respecto de la evidencia en salud pública editado por la
Fundación Cochrane se incluyen no sólo uno sino dos sellos del laboratorio
transnacional Novartis, al mismo tiempo que sus autores declaran ausencia
de conflicto de intereses71
Hacia afuera del sistema, se destacan
 los condicionamientos de los Consensos de Washington y post Washington con
discursos del Banco Mundial que suenan contradictorios hasta que se encuentra el
discurso único del cual dependen sus sucesivas y complementarias formas de
presentación
 la irrupción tecnológica sin desarrollo de investigación ni desarrollo endógenos72
 el riesgo de capitales transnacionales que invierten en áreas estratégicas del
sector73 profundizando el riesgo de la extranjerización de la economía
67
Borini, Mario, Reforma Sanitaria Argentina: ¿Como se Crea el Nuevo Excedente para una Apropiación
Legalizada?, Revista Salud, Problema y Debate, Año VII, Nº 14, Primavera`96, buenos Aires, pp. 4-15
68
Por ejemplo, pese a que el sistema de salud concentra el 90% de los gastos en salud, contribuye solamente con
11% de la reducción de mortalidad en EE.UU. (Lalonde, M., A New Perspective on Health of Canadians, 1974,
Ottawa, Ministerio Canadiense Nacional de Salud y Bienestar, 1974) y esa reducción se opera sobre todo en la
primera infancia, con una llamativa incapacidad para extender la vida a más de 100 años como en el mundo se
observa en una docena de lugares y hasta 120 años según lo demuestras las experiencias de Hayfllick. Algo que
ha vuelto sospechoso el discurso favorable a la calidad de vida cuando no se logra aumentar la cantidad en una
medida dable de esperar
69
Borini, Leopoldo Mario, Responso y Recreación de la Auditoría en Salud, Cuadernos Médico Sociales nº 63,
marzo/93, Rosario, pp. 1 á 8.
70
Borini, Reforma Sanitaria ...., op. citado
71
Xavier Bonfill (ed.), Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia: algunas propuestas para los partidarios de
impulsar su formación De la Evidencia a la práctica clínica, Sanidad y Ediciones (SANED). Capitán Haya, 60.
28020 Madrid., Caspe, 172. 08013 Barcelona. 1.ª edición, septiembre 2000
72
Borini, Leopoldo Mario, Tecnología: Historia, Ideología y Política. Bases de Discusión, Cuad Méd Soc de
Rosario, nº41, set 87
73
Borini, Mario, y Enrique Landi, Inversiones Extranjeras en Salud: el Caso de la Diálisis en Argentina, Revista
Salud Problema y Debate, Buenos Aires, 2000
Proceso a la salud-enfermedad-atención
Mario Borini
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DETERMINACIÓN , PERO NO ECONOMICISTA
La determinación social es compleja porque el hombre y la naturaleza sostienen numerosas
relaciones de acuerdo y desacuerdo en sí mismos y entre sí, que se expresan en el proceso de
salud-enfermedad-atención
Cada nivel tiene su relativa autonomía, de manera que el abordaje en un nivel no garantiza
una repercusión en otro nivel
Generalmente los marxistas atribuyen la mayor determinación al nivel general74 y dentro de
éste a la infraestructura económica, algo que no puede sostenerse en las propias palabras de
Engels, quien en una carta a Bloch75enfatizó la importancia de la infraestructura económica
por sobre la superestructura (jurídica, cultural, etc.), pero en interacción con ésta, de manera
que el énfasis se puede entender como una estrategia discursiva para superar la propuesta de
un socialismo utópico por parte de Proudhon, adversario en la Primera Internacional de
Trabajadores
Hoy conviene destacar que en la mezcla entrañable de los niveles de la realidad entre sí, el
aporte de la ecología se ha vuelto sustantivo hasta el punto de entender que, con la
degradación ambiental, nos amenaza un efecto sorprendente: la disminución de la expectativa
de vida y aún la desaparición del hombre en el planeta. Algo no advertido hasta hace poco por
las teorías sociales que explican cómo se construye y transforma una sociedad
LA ATENCIÓN CONVULSIONADA
Estas reflexiones críticas no dejan de pie al sistema de atención, cada vez más distante de la
salud. Si no es un sumidero de la derrota social, el sistema de salud puede revolverse sobre sí
mismo buscando la disfuncionalidad que le da su nombre. Por qué se resiste? Por la falsa
promesa de su sobrevivencia? Aceptar que no tiene futuro, dejar morir sus partes sin energía
vital, dejar de negociar cambios aparentes y de renegar de lo que le acontece como si fuera
ajeno, le puede devolver una pizca de su ontología, ser o no ser. El resto del sistema verá qué
hace con su disfuncionalidad. Y el sistema de salud definirá qué hace en el the end de esta
película, cuyo final no sería necesariamente tapar ni disimular la perversión del sistema social
que lo convoca
FINAL
La propia complejidad de estas cuestiones nos produce una admiración que permanece
abierta. Y por tanto impide que adoptemos enfoques más simplistas, incapaces de abordarlas.
Renunciamos, entonces, a que los enfoques simplistas nos provean apoyos transitorios para
mantener y desarrollar viejas y nuevas ilusiones ante estos procesos a la salud-enfermedadatención
74
Un ejemplo de la atribución de un predominio de la determinación al nivel general puede verse en un autor tan
reconocido como Pedro Luis Castellanos: Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripción de la situación de
salud, Bol. Epidemiológico OPS, 1990, vol. 10, nº 4
75
Carta de Federico Engels a José Bloch, Londres, 21 de septiembre de 1890,
https://www.marxists.org/espanol/m-e/cartas/e21-9-90.htm, visto 19-7-2016