Download Solicitud de: Solvencia o Excepción (Forma 14-91A)

FORMA: 14-91-A
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE:
SOLVENCIA
(PARA LOS FINES ESTABLECIDOS EN EL ARTICULO
103 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL)
EXCEPCION
NOTA: A LA PERSONA QUE, DEBIENDO SUMINISTRAR LA
INFORMACION REQUERIDA EN ESTE FORMULARIO NO LO
HICIERE, O SE LE COMPROBAREN DATOS FALSOS LE
SERA APLICADA LA SANCION CORRESPONDIENTE DE
CONFORMIDAD CON LA LEY DEL SEGUROS SOCIAL Y SU
REGLAMENTO.
SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL
PERSONA JURIDICA
NUMERO DE EMPRESA
APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA DE IDENITDAD Nº
PERSONA
NATURAL
E
V
DIRECCION EXACTA
TELEFONO
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO
PERSONA
JURIDICA
CEDULA DE IDENITDAD Nº
E
V
DIRECCION EXACTA
CIUDAD
REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES
TELEFONO
MANIFESTACION JURADA
MOTIVO DE LA SOLICITUD (Marque X)
INDIQUE SU SITUACION ACTUAL
SI
PARA PARTICIPAR EN LICITACIONES DE CUALQUIER INDOLE QUE PROMUEVAN
ENTIDADES OFICIALES O EMPRESAS EN LAS CUALES EL ESTADO TENGA PARTICIPACION
1
PARA HACER EFECTIVO CREDITOS CONTRA ORGANISMOS OFICIALES
2
PARA EFECTUAR UNA OPERACIÓN DE VENTA, CESION, ARRENDAMIENTO O TRASPASO
DEL DOMINIO DE UNA EMPRESA O ESTABLECIMIENTO
3
NO
ESTA AFILIADO AL IVSS
TIENE TRABAJADORES A SU
CARGO
LUGAR
FECHA
DIA
MES
FUNCIONARIO VERIFICADOR
AÑO
FIRMA DEL SOLICITANTE
FIRMA Y SELLO
P A R A U S O D E L I V S S S (NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO)
INSCRITO
EN EL IVSS
CANCELO
FACTURAS
MES
AÑO
FECHA
DIA
MES
INSPECCION REALIZADA
MOROSO
AÑO
ACTA Nº
SI
SI
NO
NO
SIGLA
DIA
PROCEDENTE
FECHA
MES
AÑO
SI
NO
OBSERVACIONES:
DOS/06.2004
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gov.ve
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Trabajo
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Dirección General de Afiliación y Prestaciones en Dinero
IVSS
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
“SOLICITUD DE CERTIFICADO DE: SOLVENCIA / EXCEPCION”
Forma: 14-91-A
Marque con una equis (X) en el recuadro, si se trata de una Solvencia o Excepción.
SOLICITANTE: Marque con una equis (X) en el recuadro correspondiente, si es persona natural o jurídica.
NUMERO DE EMPRESA: Coloque el número bajo el cual se encuentra registrada la empresa ante el Instituto.
PERSONA NATURAL:
NOMBRES Y APELLIDOS: Escriba los nombres y apellidos del solicitante, si se trata de persona
natural.
CEDULA DE IDENTIDAD Nº: Inserte una equis (X) según se trate de: (E) Extranjero o (V)
Venezolano, condición registrada en la cédula de identidad y anote cuidadosamente el número de la
misma.
DIRECCION EXACTA: Indique en forma clara y exacta, la dirección de la persona que elabora la
presente solicitud.
TELEFONO: Anote el número correspondiente de teléfono asignado a la dirección o zona antes
señalada.
PERSONA JURIDICA:
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO: Escriba la razón social de la
empresa o el nombre del patrono por el cual se encuentra registrada la empresa.
CEDULA DE IDENTIDAD Nº: Inserte una equis (X) según se trate de: (E) Extranjero o (V)
Venezolano, condición registrada en la cédula de identidad y anote cuidadosamente el número de la
misma.
DIRECCION EXACTA: Indique en forma clara y exacta, la dirección de la empresa o del patrono.
CIUDAD: Nombre la ciudad a la cual corresponde la dirección antes señalada.
REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS Y NOMBRES: Escriba los apellidos y nombres del representante legal registrado por la
empresa que hace la solicitud.
TELEFONO: Mencione el número de teléfono del representante legal señalado anteriormente.
MANIFESTACION JURADA: Marque con una equis (X) en el recuadro correspondiente, indicando
su situación actual, ESTA AFILIADO AL IVSS – TIENE TRABAJADORES A SU CARGO.
MOTIVO DE LA SOLICITUD: Señale con una equis (X) en el renglón correspondiente, el motivo que
origina la presente solicitud.
LUGAR Y FECHA: Indique la localidad donde ocurre la elaboración de la solicitud y su fecha
correspondiente, utilizando dos (2) dígitos para cada concepto.
FIRMA DEL SOLICITANTE: En el espacio señalado firmará la persona autorizada al efecto.
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Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Dirección General de Afiliación y Prestaciones en Dinero
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REQUISITOS
“SOLICITUD DE CERTIFICADO DE: SOLVENCIA / EXCEPCION”
Forma: 14-91-A
DESCRIPCION:
Es el formulario que deberá llenar la empresa para participar en licitaciones de cualquier índole que
promuevan entidades oficiales o empresas en las cuales el estado tenga participación o hacer efectivo
cualquier crédito contra organismos oficiales .
SE DEBE ELABORAR PARA:
*
Para solicitar Certificado de Solvencia o Excepción.
PRESENTACION:
*
Se debe presentar el Formulario a la Oficina Administrativa en (2) ejemplares.
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR:
*
Se debe anexar una (1) copia de los siguientes documentos, según el caso:
∗
Ultima factura de cotizaciones pagada.
*
Facturas pagadas que aparecen sin cancelar en el estado de cuenta de la última factura.
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