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FORMULARIO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA Y SEGURO DE VIDA CUENTAS CORPORATIVAS Datos del asegurado (TITULAR) Primer nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento Genero: M Primer apellido F Segundo apellido Cédula de Indentidad Estado Civil Dirección (Calle principal, número y calle transversal) Ciudad Barrio Telf. Trabajo Sector Extensión Telf. Domicilio Cargo Celular Email Horario de oficina Datos de los asegurdos (DEPENDIENTES) Nombres Apellidos Cédula de Indentidad Fecha de nacimiento Estado Civil Parentesco Género 1 M F 2 M F 3 M F 4 M F 5 M F Escoja el Plan Médico con las siguientes opciones COBERTURA DE VIDA Y ASISTENCIA MÉDICA OPCIÓN 1 OPCIÓN 2 OPCIÓN 3 OPCIÓN 4 Cobertura por enfermedad y vida Titular solo Titular + 1 Titular + Familia (Familia hasta 4 hijos sin recargo) Beneficiarios en caso de muerte Nombres Direcciópn Parentesco SI USTED O ALGÚN DEPENDIENTE TIENE UNA ENFERMEDAD O ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO, ESPECIFIQUE POR FAVOR Observaciones %
