Download solicitud de poliza de seguro

SOLICITUD DE POLIZA DE SEGURO
VIDA INDIVIDUAL
No. _______
INSTRUCCIONES:
Para que esta solicitud, sea evaluada y aprobada, debe ser completada por el solicitante, en letra legible, en todos los renglones y preguntas. El solicitante no debe
permitir que otra persona conteste en su nombre.
CONTRATANTE
PARENTESCO (LLENAR SOLO SI SE TRATA
EDAD DE PERSONA DISTINTA
IDENTIFICACION
AL SOLICITANTE) PORCENTAJE
NOMBRE: (Apellido paterno, materno, nombre (s) razón social)
Dirección
Relación con el solicitante:
Actividad
RUC/DV
Teléfono:
Ingreso Anual:
SOLCITANTE:
NOMBRE: (Apellido paterno, materno, nombre (s)
Identificación
Seguro Social No.
Estado Civil:
SEXO: F
M
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Dirección Residencial:
No. de teléfono:
No. de Celular
Email:
Empresa donde labora:
No. de Teléfono
Dirección:
Email:
Ocupación:
Desde cuándo:
Ingreso Mensual:
Otros ingresos:
Describa su ocupación actual y otras que realice:
SI ES DE NACIONALIDAD EXTRANJERA Y TIENE MENOS DE 5 AÑOS DE RESIDIR EN LA REPUBLICA DE PANAMA, COMPLETE EL CUESTIONARIO DE EXTRANJEROS.
SEGUROS VIGENTES A SU NOMBRE:
Tiene pólizas vigentes y/o solicitudes en trámite en esta u otras Compañías:
SI
NO
En caso afirmativo, complete:
SUMA ASEGURADA
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA
PRODUCTO
Se le ha rechazado, cancelado, diferido, recargado, pospuesto o negada su rehabilitación a alguna solicitud de seguros de vida, salud o accidente, en otra Compañía?
SI (
) NO ( ). En caso afirmativo. Indique cual Compañía y por qué? _______________________________________________
Dirección física, electrónica o apartado postal, donde desea recIbir avisos escritos y notificaciones, de acuerdo a la legislación vigente.
Apartado
Zona
Ciudad
Provincia
Edificio
Corregimiento
Calle
Email
Personal:
Laboral:
Nombres y teléfonos de personas con quien se le pueda dejar mensajes, en caso de no localizarlo:
DETALLES DEL PLAN:
PLAN SOLICITADO:
COBERTURAS
MUERTE NATURAL
AÑOS DE VIGENCIA DEL SEGURO:
SUMAS ASEGURADA
Ciudad
No. de Casa
SUMA ASEGURADA:
FRECUENCIA Y FORMA DE PAGO
ANUAL
ACH
SEMESTRAL
VISA
TRIMESTRAL
VOLUNTARIO
D.S. 12 PAGOS
D.S. 11 PAGOS
PRIMA ANUAL:
PRIMA S/FRECUENCIA:
OTROS :
ANTECEDENTES FAMILIARES: ¿Se le ha diagnosticado a padre, madre, hermano (s) alguno de lo siguientes padecimientos.?
Cáncer
SI ( ) NO ( )
Presión arterial alta
SI ( ) NO ( )
Trastornos mentales
SI ( ) NO ( )
Diabetes
SI ( ) NO ( )
Enfermedades de los riñones
SI ( ) NO ( )
Suicidio
SI ( ) NO ( )
Enfermedades del Corazón
SI ( ) NO ( )
Enfermedades cerebrovasculares
SI ( ) NO ( )
Otras (especificar) ______________________________________________________________________
En caso afirmativo de detalles(parentesco, edad) __________________________________________________________________________________
HABITOS
Fuma actualmente?
SI ( ) NO ( )
Número de cigarrillos diarios ______________
En caso negativo. ¿Fumaba anteriormente?
SI ( ) NO ( )
En que año dejó de fumar _________________
En que año empezó a fumar
_________________
Por que razón __________________________
Ingiere bebidas alcohólicas
SI ( ) NO ( )
Con que frecuencia _______________________
Consume algún tipo de droga
SI ( ) NO ( )
Ha estado en tratamiento por alcohoismo
SI ( ) NO ( )
Ha estado en tratamiento por drogadicción
SI ( ) NO ( )
En Caso afirmativo de detalles :
Ha sido usted investigado, indagado o llamado a juicio y/o condenado o sobreseido provisional o definitivamente dentro de algún proceso penal? SI ( ) NO (
)
OTRAS CONSIDERACIONES:
Tiene o ha tenido licencia de piloto aviador?
SI
NO
Cuántas horas al año vuela como pasajero?
Vuela aeronaves que no pertenezcan a líneas comerciales? Si
NO
Vuela en helicoptero?
SI
NO
Cuantas horas al año vuela como piloto?
Es usted parte de alguna tripulación
SI
NO
Practica alqún deporte tales, como: motociclismo, automovilismo, buceo, equitacion o charreria, vuelo sin motor (ala delta, paracaidismo, planeador, tauromaqui
SI
(
) NO (
). En caso afirmativo, indicar cual? __________________________, es profesional o amateur. Desea asegurar el riesgo: SI ( ) NO (
)
Otros (ESPECIFIQUE)
Por su ocupación o estilo de vida, está expuesto a explosivos, uso de armas de fuego, sustancias químicas peligrosas, radiaciones, riesgos por altura, material biológico de
riesgo SI ( ) NO ( )
BENEFICIARIOS:
PRINCIPALES
PARENTESCO
EDAD
IDENTIFICACION
PORCENTAJE
Cualquier beneficio que corresponda a un menor de edad se pagará a: __________________________________________________y como contingente a: ____________
quien (es) ha(n) sido instruido(s) por mí sobre la forma en que deberá(n) disponer de la suma asegurada pagada por fallecimiento que reciba
por fallecimiento que reciba de la Aseguradora.
CONTIGENTES
PARENTESCO
EDAD
IDENTIFICACION
PORCENTAJE
Cualquier beneficio que corresponda a un menor de edad se pagará a: __________________________________________________y como contingente a: ____________
, quien(es) ha(n) sido instruido(s) por mí sobre la forma en que deberá(n) disponer de la suma asegurada pagada por fallecimiento que reciba
por fallecimiento que reciba de la Aseguradora.
POR PARTES IGUALES O A LOS SOBREVIVIENTES ENTRE ELLOS.
ACRREDOR HIPOTECARIO: ___________________________________________________________________________________________________________________
POR LA SUMA DE: B/._______________________ (
)
No. ________
PESO: ________ (kilos) ____________ (Libras).
Estatura: ____________
¿Ha aumentado de peso durante el último año?
SI ( ) NO ( ).
¿Ha disminuido de peso durante el último año?
SI ( ) NO ( ).
En la columna de explicación, cuando la respuesta sea afirmativa, incluya diagnóstico, fecha, duración, nombres y direcciones de todos los médicos que intervinieron y
la institución de salud donde se atendió:
CUESTIONARIO MEDICO:
SI
NO
EXPLICACION
1. ¿Dolor en el pecho, angina, valvulopatías, soplo cardíaco, ataque del corazón,
fiebre reumática, palpitaciones, otra enfermedad del corazón?
2. ¿Presión arterial alta o baja?
3. ¿Enfermedades de la circulación?
4. ¿Bronquitis, asma, respiración entrecortada, ronquera, esputos sanguíneos,
enfisema, tuberculosis o cualquier otra enfermedad respiratoria crónica?
5. ¿Cáncer, enfermedad de las glándulas linfáticas, quiste?
6. ¿Ulcera del estómago, duodeno, sangrado intestinal, colitis, diverticulitis,
hemorroides, indigestión recurrente, u otra enfermedad del estómago, hígado,
vesícula, páncreas, intestinos o del recto?
7. ¿Cualquier enfermedad de los ojos, oídos, nariz o garganta?
8. ¿Leucemia?
9. ¿Enfermedades de la sangre, anemia, hemorragia?
10. ¿Parkinson?
11. ¿Lupus?
12. ¿Trasplantes?
13. ¿Reumatismo, artritis, gota, deformidades corporales, enfermedad de la
columna vertebral, espalda, articulaciones?
14. ¿Enfermedad de los riñones, albumina, azucar, sangre en la orina, infecciones
urinarias, enfermedad venerea, vejiga, próstata u órganos reproductores?
15. ¿Alergias, enfermedad de la piel, deformidad, cojera o amputación
16. ¿Algún otro tumor?
17. ¿SIDA?
18. ¿Diabetes, tiroides, bocio u otra enfermedad de las glándulas endocrinas?
19. ¿Alguna intervención quirúrgica?
210. ¿Trastornos depresivos, mareos, desmayos, pérdida del conocimiento,
convulciones, dolor de cabeza, defecto al hablar, parálisis, enfermedad mental o
nerviosa?
21. ¿Hepatitis?
22. ¿Derrame cerebral?
23. ¿Síndrome metabólica?
24. Alguna otra enfermedad distinta a las anotadas:
1¿En los ultimos 24 meses ¿ Ha consultado con algún médico? SI (
) NO (
)
2.¿Esta usted sujeto a algún tratamiento médico
SI (
) NO (
)
3.¿Ha recibido transfuciones de sangre?
Si (
) NO (
)
4. Mecione nombre de los medicamentos que toma: ______________________________________________________________________________________
5. Que exámenes o laboratorios se ha realizado últimamente: _______________________________________________________________________________
5. Nombre de su médico tratante: _____________________________________________ Especialidad: _____________________________________________________
Institución médica: _______________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________
SOLO PARA MUJERES:
1. ¿Está usted embarazada?
SI (
)
NO (
)
De ser afirmativo: Cuántos meses tiene: ____________________. Adjuntar copia de control médico.
2. ¿Se ha practicado papanicolau/citología? SI ( )
NO ( ).
Resultado: ________________________________ Fecha: _____________________
3. ¿Tiene o ha tenido enfermedades ginecobstetras, tumor, o trastorno en los pechos, matriz, trompas, ovarios o del útero o cualquier trastorno de órganos femeninos?
SI ( ) NO (
)
El abajo firmante declara que los datos aquí consignados son verdaderos y exactos y que no ha omitido, desvirtuado, ni ocultado antecedentes médico s y conviene en que las respuestas
anteriores forman parte de la Solicitud de Seguros y si en base a la misma se emitiere cobertura, ésta será nula y quedará sin efecto si hay omisión, inexactitud o falsedad en las declaraciones
anteriormente dadas, ajustándose al artículo 1000 del Código de Comercio de Panamá, con sus reformas si las hubiere. Acepta que en caso de que hubiere respuesta afirmativa, Del Istmo
Assurance, Corp., se reserva el derecho a solicitar pruebas adicionales de asegurabilidad, de acuerdo con sus normas de selección, así como de emitir o no la cobertura correspondiente que
estará sujeta a aceptación expresa de la Compañía.
BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO: Yo, el abajo firmante autorizo por este medio, aún en caso de mi muerte, a la Caja de Seguro Social, o a cualquier clínica, hospital, médico,
paramédico, laboratorio o cualesquiera otras personas para que proporcionen a Del Istmo Assurance, Corp., información sobre mi salud o antecedentes, incluyendo copia de las historias
clínicas sobre mi salud.
Fechado en ________________________________ el ____________ de _____________________________de 20_______
_____________________________________
Prospecto Asegurado
______________________________________
Contratante (si no es el Asegurado Propuesto)
____________________________________
Testigo
INFORMACION DEL CORREDOR:
1. ¿Conoce personalmente al solicitante?
SI ( )
NO (
)
2. ¿Desde cuándo lo conoce? _______________________________________
2. ¿Cuáles son los ingresos anuales del Prospecto Asegurado y de que
3. ¿Cuál es la necesidad de adquirir el seguro aquí solicitado?
actividades la recibe?______________________________________________ _________________________________________________
4. ¿Sabe usted de alguna ocupación o actividad que practica o conoce sobre el estado de salud del solicitante que pudiera afectar el riesgo que no haya sido
declarada por él? SI ( ) NO ( )
5. ¿Con quién reside el prospecto asegurado?_____________________________________
4. El seguro fue solicitado y tramitado directamente por el solicitante SI (
) NO (
)
ANOTACIONES:
_________________________________________
CORREDOR
_____________________________
LICENCIA
____________________________________
CEDULA
RECIBO PROVISIONAL No.: _____________
Recibí de _______________________________________________________________________ Cédula No. ______________________________________________
La suma de: ______________________________ (
)
En concepto de depósito para el pago de la prima de seguro de vida solicitado a DEL ISTMO ASSURANCE. CORP., mediante el formulario que para los efectos contiene
el mismo número y fecha de este recibo.
Panamá, _______________, de _____________________________________de 20_______
CUALQUIER SUMA PAGADA MEDIANTE ESTE RECIBO PROVISIONAL, AL CORREDOR Y/O A DEL ISTMO ASSURANCE, NO SE COSIDERARA COMO PRIMA, HASTA QUE DEL
ISTMO ASSURANCE CORP. APRUEBE, EMITA LA POLIZA Y ESTA SEA RECIBIDA POR EL PROPIO ASEGURADO.