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TEMA 1: ANATOMOFISIOLOGÍA DEL SISTEMA
MUSCULAR ESQUELÉTICO
INTRODUCCION
El sistema esquelético es el conjunto de estructuras rígidas del cuerpo que contribuyen a
su mantenimiento. En el ser humano está oculto: es un ENDOESQUELETO.
Los huesos y cartílagos proceden de una célula conectiva modificada que se denomina
célula OSTEÓGENA.
1- ESQUELETO ÓSEO
 ESTRUCTURA
El esqueleto óseo está constituido por:
 El esqueleto axial: cráneo, vertebras, costillas
 El esqueleto apendicular: miembros superiores, inferiores y las cinturas (cintura
miembro sup clavícula y escápula; cintura miembro inf los dos coxales)
Los huesos pueden ser:
 Largos: se pueden distinguir distintas partes, diáfisis, epífisis (Pueden ser
alargadas, denominadas crestas óseas, o localizadas, denominadas apófisis), y
metáfisis.
No existe diáfisis o epífisis, a las zonas de crecimiento
 Planos (omóplato)
se les denomina puntos de osificación.
 Cortos (carpo y tarso)
La osificación completa de las metáfisis significa la finalización completa del
crecimiento longitudinal del hueso y por tanto del crecimiento. Este crecimiento finaliza
entre los 18 y 25 años.
 HISTOLOGÍA
1) PERIOSTIO
Es una membrana fibrosa conjuntivoelástica constituida por una capa externa fibrosa y
una capa interna osteógena. Está densamente vascularizado e inervado, de ahí la gran
sensibilidad del hueso a los golpes.
2) HUESO COMPACTO (CORTICAL)
Duro y denso, y consta de una unidad funcional denominada Sistema De Havers.
Muchos vasos sanguíneos y una pequeña parte de grasa y tejido muscular. Se encuentra
en las diáfisis de huesos largos, es homogéneo y muy resistente. Forma un conducto
tubular que encierra la cavidad medular.
No hay cavidades entre los Sistemas de Havers. Cada sistema forma una larga columna
compuesta por laminillas entre las cuales se encuentran las lagunas (donde se incrustan
los osteocitos). Hay una serie de conductillos que constituyen la única vía por la que las
células reciben oxigeno y nutrición y eliminan los productos de desecho al conducto
central.
Existen por tanto:
 Osteonas. Es la unidad histofisiológica constituida por un canalículo vascular y
las láminas óseas concéntricas que lo rodean.
 Láminas arciformes, que se interponen entre las osteonas y son de tres tipos,
laminas circunferenciales externas, laminas circunferenciales internas y
laminas intersticiales.
3) HUESO ESPONJOSO (TRABECULAR)
De tipo poroso y se dispone en forma de trabéculas o láminas óseas. Para lograr
consistencia se requiere un gran volumen de hueso esponjoso. La mayoría de las
trabeculas carecen de vasos.
Consta de una malla de pequeñas espículas entre las cuales hay cavidades con medula
ósea roja o amarilla según su localización y edad.
Se encuentra en la epífisis de los huesos largos, el diploe de huesos planos y entre las
dos tablas compactas de los huesos cortos y vertebras. La metáfasis de los huesos
adultos es una mera zona de transición entre compacta y esponjosa.
4) CAVIDADES INTRAÓSEAS
Pueden ser:
 Vacías de contenido pero llenas de aire. Ejemplo: los senos paranasales.
 Ocupadas por un órgano. Ejemplo: La caja del tímpano y el canal medular.
En el centro de los huesos largos se encuentra la cavidad medular.
Al igual que en el hueso esponjoso, existe un relleno de células NO ÓSEAS que recibe
el nombre de médula ósea. La médula roja da lugar a la formación de células
sanguíneas y existe en todos los huesos del feto y en el hueso esponjoso del adulto. La
médula amarilla se localiza al comienzo de la diáfisis y predominan en ella las células
grasas.
 COMPOSICION
Como derivado del tejido conectivo se puede encontrar materia celular y extracelular
(de origen orgánico y de origen inorgánico).
La matriz orgánica representa el 30-40% y las sales minerales el 60-70% del peso seco.
El principal componen orgánico del hueso es el colágeno de tipo I, que constituye el 9095% de la matriz.
Una carencia del calcio se asocia con una calcificación ineficaz de los huesos y un
esqueleto de mala calidad. En la etapa de crecimiento esto se llama raquitismo y en el
adulto se llama osteoporosis.
LAS CELULAS del hueso pueden ser de tres tipos histológicos:
1) OSTEOBLASTOS
Proceden de una célula osteógena que ha recibido un buen aporte de oxígeno, por estar
en una zona bien vascularizada. Son los encargados de crear hueso mediante el depósito
de calcio extraído de la sangre. Para ello es necesaria la hormona Calcitonina y además
presencia de Vit D
2) OSTEOCITOS
Son los encargados de cuidar el hueso ya formado.
3) OSTEOCLASTOS
Provienen también de los osteoblastos que se convierten en osteoclastos por la acción de
una hormona denominada PARATHORMONA. Los osteoclastos rompen el hueso en
un fenómeno denominado resorción ósea y liberan calcio que pasa a la sangre, eleva los
niveles plasmáticos e inhibe la liberación de parathormona.
“El nº de huesos es de 206 (200 más los 6 huesecillos del oído)”
 CONTROLS DEL METABOLISMO DEL HUESO
Su regulación responde a múltiples factores:
 Vitamina D
 Calcitonina, es una hormona hipocalcemiante que inhibe la resorción del hueso.
 Tiroxina, interviene en el trofismo del hueso
 Insulina, estimula la síntesis de colágeno en hueso
 Hormonas esteroideas. Los estrógenos aceleran el desarrollo óseo y disminuyen
además la resorción ósea.
 Hormona de crecimiento. Incrementa la formación y actividad de los
osteoblastos a nivel de los huesos.
 Parathormona. En el hueso aumenta la resorción ósea con liberación de calcio y
fosfato hacia la sangre. En el riñón aumenta la reabsorción de calcio y disminuye
la de fosfato.
2- CARTÍLAGOS
 ESTRUCTURA
El cartílago es un tejido conjuntivo constituido por:
 Células: Condrocitos
 Fibras y fibrillas colágenas o elásticas
 Una sustancia fundamental de aspecto coloidal, compuesta por agua (75-85%) y
un mucopolisacarido rico en ácido condroitin sulfúrico.
El cartílago está recubierto por una membrana conjuntiva, el pericondrio, el cual
presenta una capa fibrosa externa y una capa condrogénica interna.
 CLASIFICACION
 Cartílago Hialino: Que es nacarado, traslúcido y elástico. Constituye la matriz
embrionaria de los huesos, los cartílagos articulares, costales, traqueales,
bronquiales, laríngeos y de la nariz.
 Cartílago fibroso o fibrocartílago: Es blanquecino, resistente, rico en fibras de
colágeno y pobre en condrocitos. Constituye los discos y meniscos articulares.
 Cartílago elástico: Es amarillento, flexible y rico en fibras elásticas. Constituye
el cartílago auricular, de la trompa de Eustaquio y de ciertos elementos de la
laringe.
 FUNCION
1. Protege a las superficies articulares del desgaste
2. Protege a ciertos órganos
3. Garantiza, por su rigidez, la permeabilidad permanente de ciertos conductos. (ej:
tráquea)
4. Constituye un lugar de fijación de numerosos músculos.
3- ARTICULACIONES
 ARTICULACIONES FIBROSAS O SINARTROSIS
Son inmóviles y sin cartílago articular. Las encontramos en los huesos del cráneo de un
adulto y los de la cara. Se clasifican en:
 Sindesmosis: Une en el adulto dos huesos por tejido fibroso.
 Sutura: El tejido fibroso que inicialmente unía los huesos se osifica. Pej: entre
los huesos del cráneo. La fusión de los huesos por las líneas de sutura se
denomina sinostósis. Pueden ser:
 Suturas dentadas, escamosas o planas
 Esquindelesis, que consta de una cresta que se introduce en una
ranura. Pej: entre esfenoides y vómer.
 Gónfosis: Se trata de una articulación especial entre el diente y la cavidad
alveolar. El movimiento de esta articulación representa un estado patológico.
 ARTICULACIONES CARTILAGINOSAS O ANFIARTROSIS
Permiten pequeños movimientos y presentan las siguientes características:
- Carecen de cavidad articular.
- Las superficies articulares están recubiertas por un cartílago articular y poseen
formaciones fibrosas o fibrocartilaginosas que se interponen entre ambas
superficies.
- No poseen capsula articular sino ligamentos periféricos que rodean la
articulación.
La articulación entre dos cuerpos vertebrales y la sínfisis púbica son ejemplos de
anfiartrosis.
Existen dos tipos:
 Sincondrosis o articulaciones cartilaginosas primarias: Constituidas por
cartílago hialino. Pej: articulación diafisoepifisaria. Permite cierto movimiento
de flexión en los primeros años de vida. Este tipo de articulación suele ser
transitoria. Permiten que el hueso crezca longitudinalmente.
 Sínfisis o articulaciones cartilaginosas secundarias (fibrocartilaginosos):
Formada por fibrocartílago. Pej: entre los dos huesos púbicos (sínfisis del pubis).
Se trata de articulaciones potentes y con una movilidad discreta. Ésta
articulaciones están destinadas a fortalecer los huesos y absorber los choques.
 ARTICULACIONES SINOVIALES O DIARTROSIS
Superficies articulares, cubiertas por cartílago hialino blanco, liso y brillante,
para reducir la fricción.
- Una capsula articular recubierta por membrana sinovial
- Una estrecha cavidad llena de líquido sinovial, segregado por la membrana
sinovial para lubrificar la articulación, reduciendo la fricción.
- Los huesos mantenidos exactamente en la posición adecuada por ligamentos
muy potentes para una correcta articulación.
Si hay algún problema en uno de estos elementos, la articulación no funciona
correctamente. Las diartrosis se clasifican en función de la morfología de las superficies
articulares en 6 clases diferentes:
 Articulación esferoideas o ENARTROSIS
-
 Articulación elipsoidea o CONDILOARTROSIS
 Articulación EN SILLA DE MONTAR, SELAR O DE ENCAJE
RECÍPROCO
 Articulación en BISAGRA, GINGLIMO o TROCLEAR
 Articulación en PIVOTE o TROCOIDES
 Articulación PLANA; DESLIZANTE O ARTRODIAS
4- SISTEMA MUSCULAR
Los músculos del sistema osteomuscular están formados por tejido muscular estriado
con control voluntario de la contracción, se dispone en forma de fibras y fascículos
musculares.
La unidad morfológica y funcional es la fibra muscular que está formada por numerosas
miofibrillas paralelas, estriadas trasversalmente, que constituyen el sarcoplasma
(citoplasma muscular). Cada fibra muscular está envuelta por una membrana conjuntiva
exterior, el SARCOLEMA. Cada miofibrilla tiene miles de filamentos de miosina y de
actina. La actina y miosina se agrupan en estructuras llamadas sarcómeros. La sucesión
de sarcómeros constituye la miofibrilla. Otras proteínas globulares son la troponina y la
tropomiosina. La fibra muscular está separada de sus congéneres por un tejido
conjuntivo delicado y vascularizado el endomisio. Varias fibras se agrupan en fascículos
rodeados por una lámina conjuntiva, el perimisio. El musculo está revestido por el
epimisio.
La mayor o menor potencia de un músculo depende del número de fibras que contiene y
del tamaño de éstas.
Los músculos e fijan por sus extremidades sobre superficies diversas: hueso, cartílago,
dermis, fascia, etc… Esta fijación puede hacerse por:
- Por fibras musculares carnosas directamente
- Por una lamina fibrosa estrecha: TENDON
- Por una lamina ancha: APONNEUROSIS
El tendón y la aponeurosis esta constituidos por fibras colágenas de igual dirección. No
hay continuidad entre las fibras colágenas y las miofibrillas ya que estas están separadas
por el sarcolema.
 FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCION
La gran cantidad de mitocondrias necesarias para producir ATP para la contracción y
relajación está dispersa alrededor de las miofibrillas. Se inicia con un estimulo que llega
a la membrana celular (sarcolema). El estimulo provoca la salida del ion Calcio al
sarcoplasma. La unión del calcio-troponina-tropomiosina es inestable, y una vez que se
ha consumido la energía esta unión se deshace, lo que provoca la interposición de la
tropomiosina y la troponina entre la actina y la miosina con si consiguiente separación y
la recuperación del longitud original del sarcómero. A esto se le denomina relajación.
 CONTRACCION MUSCULAR
 Contracción tónica: Es una contracción parcial continua, producida por una
proporción pequeña y continuamente cambiante de unidades motoras. Siempre
existe un cierto grado de contracción tónica necesaria para mantener la
posición, el control de la temperatura y el estado del musculo.
 Contracción isotónica: Produce un cambio de longitud, pero no de tensión. Este
tipo de contracción produce el movimiento.
 Contracción isométrica: Produce un cambio de tensión, pero no de longitud.
 Fibrilación: Es una contracción anormal, de tipo aleteo, en la que fibras
musculares independientes se contraen de forma asincrónica debido a una lesión
muscular o nerviosa. Por ejemplo, se produce fibrilación en la superficie de
sección de un músculo esquelético.
La fuerza muscular suele depender de:
1. La longitud inicial de las fibras y su carga
2. El numero de fibras del musculo activado por el sistema nervioso y la frecuencia
de impulsos nerviosos que estimulan las fibras.
3. El estado metabólico del músculo.
Los músculos esqueléticos actúan en grupo y los componentes de estos grupos
desarrollan 3 funciones:
 Los músculos que producen un determinado movimiento se denominan motores
principales.
 Los músculos que se oponen a los motores principales se llaman antagonistas.
 Los músculos que se contraen al mismo tiempo que el motor principal para
estabilizar una parte del cuerpo o ayudar a producir su movimiento se
denominan sinérgicos.
Los receptores sensitivos denominados husos musculares controlan continuamente el
estado del músculo, informan al cerebro y activan los centros reflejos responsables de
los reflejos de tensión.
TEMA 2: VALORACION ENFERMERA,
EXPLORACION FUNCIONAL Y DIAGNÓSTICA DEL
SISTEMA LOCOMOTOR.
1- INTRODUCCION
Los síntomas más frecuentes de afectación músculo-esquelética incluyen dolor,
debilidad, deformidad, limitación del movimiento, rigidez y crepitación de la
articulación. Se debe obtener información sobre los cambios en la sensibilidad y en el
tamaño del músculo.
2- DATOS SUBJETIVOS
 Información importante para la salud
 Antecedentes clínicos: Esto incluye tuberculosis, poliomielitis, diabetes mellitus,
problemas paratiroideos, hemofilia, raquitismo, escorbuto, infecciones de tejidos
blandos y alteraciones neuromusculares. Infecciones bacterianas que pueden entrar
en los huesos y producir osteomielitis.
 Medicamentos: Hacer hincapié en relajantes musculares, opiáceos, antiinflamatorios
no esteroideos (preguntar por molestias digestivas o sangrado) y los corticoides
sistémicos y tópicos.
 Cirugía y otros tratamientos: Inmovilización prolongada, puede ser osteoporosis y
atrofia muscular.
 Patrones funcionales:
 Percepción de la salud y su cuidado: Actividades diarias, evitar un estrés
excesivo sobre los músculos y las articulaciones. Vacunaciones del tétanos y polio.
Alimentos o alergias de contacto. Historia familiar en relación con la artritis
reumatoide, anemia falciforme, osteoartritis, gota, osteoporosis y escoliosis, ya que
estos problemas tienen una predisposición familiar.
 Nutricional-metabólico: Dieta, cantidades adecuadas de Vit C y D, calcio
y proteínas para un aparato locomotor intacto y sano. Mantenimiento del peso
normal.
 Eliminación: Dispositivos de ayuda.
 Actividad-movilidad: Una actividad sedentaria puede tener un impacto
negativo sobre la flexibilidad y la fuerza.
 Descanso-sueño: Alteraciones de sueño por los trastornos musculoesqueléticos.
 Conocimiento y percepción: Cualquier dolor que sufra, explorar en
profundidad.
 Autoconcepto y autoestima: Sentimientos sobre estos cambios.
 Rol y relaciones sociales: Puede afectar negativamente a la capacidad
para llevar a cabo el papel de esposo, padre o trabajador. Preguntar sobre el grado de
ayuda recibida.
 Sexualidad y reproducción
 Superación y tolerancia al estrés: reconocer el potencial de superación
ineficaz en el paciente, familia y otras personas.
3- DATOS OBJETIVOS
 Valoración general: Impresión general sobre el estado de salud del paciente (altura,
peso, las constantes vitales, la edad, anomalías evidentes).
 Valoración músculo-esquelética:
 Exploración física: Implica observación, palpación, movimiento y
valoración muscular.
 Inspección: Contacto inicial enfermera-paciente. Dispositivos de ayuda,
aspecto general del paciente, configuración muscular y simetría. Comenzando por la
cabeza y cuello, extremidades superiores, inferiores y el tronco. Cicatrices, la
coloración o signos visibles de traumatismos o cirugías previas.
 Palpación: Cualquier zona que resulte sospechosa porque el paciente
refiere molestias subjetivas, o cualquier parte que parece anormal en la inspección se
debería palpar cuidadosamente. Dos consideraciones generales:
 Apoyar todo lo posible la parte del cuerpo al explorar para
facilitar la relajación de la zona a palpar.
 Palpar primero el lado no afectado.
 Movilidad: El rango de movilidad activa significa que el paciente es
capaz de hacer los movimientos con sus articulaciones sin ayuda. El rango de
movilidad pasiva se produce cuando otra persona mueve las articulaciones del
paciente sin su participación. Si se observa déficit en el rango de movilidad activa o
pasiva (goniómetro), la enfermera debe determinar si la realización de las actividades
diarias se han visto afectadas por los cambios articulares.
 Pruebas de fuerza muscular: 0= no hay detección de la fuerza muscular;
1= una contracción imperceptible; 2= movimiento activo de una parte del cuerpo con
eliminación de la gravedad; 3= Movimiento activo contra la gravedad pero no contra
resistencia; 4= Mvto activo contra gravedad y con algo de resistencia; 5= Mvto
activo contra una resistencia completa sin evidencia de fatiga (normal)
 Medidas: Generalmente medira la longitud de la extremidad y la masa de
la circnferencia del musculo.(pej: el cuádriceps se debe medir 15 cm por encima de
la rótula)
 Otros: Valoración de reflejos.
Valoración física normal del aparato locomotor:
-
Rango completo de movilidad de todas las articulaciones sin dolor ni
laxitud.
Ausencia de inflamación, deformidad o crepitación
Curvaturas normales de la columna. Ausencia de dolor a la palpación
de la columna.
Ausencia de asimetría o de atrofia muscular.
Fuerza muscular de 5
 Valoración de alteraciones frecuentes del aparato locomotor.
 Anquilosis: Cicatrización dentro de una articulación que lleva a la rigidez y a la
fijación de ésta. Significación: Inflamación crónica de la articulación.
 Valgo: Piernas arqueadas. Angulación del hueso hacia fuera de la línea media.
Significación: alteración de la marcha, dolor y artritis
 Varo: Rodillas que se juntan. Angulación del huso hacia la línea media.
Significación: alteración de la marcha, dolor y artritis.
4- ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
 Rayos X
 Resonancia magnética: Tiene la ventaja de que identifica alteraciones de los tejidos
blandos incluyendo roturas del ligamento o del cartílago.
 Artroscopia: En condiciones estériles
 Artrocentesis y análisis del líquido sinovial: Aspiracion de la articulación que
suele llevarse a cabo para hacer el análisis del líquido sinovial. El liquido sinovial
normal es trasparente e incoloro, o tiene color pajizo. Debe ser escaso en cantidad y
de baja viscosidad. El de una articulación infectada puede ser purulento y espeso o
gris y líquido.
 Enzimas musculare: Se liberan de las células musculares lesionadas o muertas. La
creatincinasa es una medida fiable del daño muscular.
 Estudios serológicos: Pacientes con artritis reumatoide y enfermedades relacionadas
presentan un autoainticuerpo conocido como factor reumatoide (FR) en el suero, que
se dirige contra la inmunoglobulina IgG.
 Otros:
 Medidas de la densidad mineral ósea (DMO): DEXA y ecografía
cuantitativa por ultrasonidos.
 Estudios de radioisótopos: Gammagrafía ósea
 Metabolismo mineral: Fosfatasa alcalina, calcio. Fósforo
 Procedimientos invasivos: artrocentesis, electromiograma (EMG)
TEMA 3: TRASTORNOS DEL APARATO
LOCOMOTOR
I.
1- OSTEOMIELITIS
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La osteomielitis es una infección grave del hueso, la medula ósea y el tejido blando que
la rodea. El microorganismo infeccioso más frecuente es Staphylococcus aureus. Otro
como la Escherichia coli.
El amplio uso de antibióticos, junto con el tratamiento quirúrgico ha disminuido la
mortalidad y las complicaciones asociadas con la osteomielitis.
La entrada indirecta se da en el hueso en crecimiento de los niños menores de 12 años y
se asocia a traumatismos cerrados (fémur distal, tibia proximal, humero y radio). Hay
mayor riesgo en adultos con diabetes e infecciones respiratorias o genitourinarias.
La entrada directa se produce a cualquier edad cundo hay una herida abierta.
Después de la colonización del hueso los microorganismos se alojan en la metáfisis.
La zona del hueso desvitalizado se separa del tejido óseo vivo que lo rodea, formando
los sequestras (secuestro). La parte del periostio que continúa teniendo sangre forma un
nuevo hueso que se llama involucrum.
Una vez formado el secuestro, esta zona sigue estando infectada, rodeada de pus y es de
difícil acceso a los antibióticos IV y para los leucocitos. Este cobijo puede dar lugar a
que los microorganismos crezcan y se extiendan a otras localizaciones, incluyendo el
pulmón y el cerebro.
II.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La osteomielitis aguda se refiere a la infección inicial o a una infección de menos de un
mes de evolución. Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre, sudoración nocturna,
escalofríos, desasosiego, náuseas, y malestar general. Las manifestaciones locales son
dolor constante que no mejora con el descanso y empeora con la actividad, inflamación,
dolor a la palpación y calor en el sitio de la infección, y una restricción de movimientos
de la zona afectada. Los signos más evolucionados incluyen supuración de las fístulas a
la piel y/o a la zona de la fractura.
La osteomielitis crónica se refiere a la infección ósea que persiste más de un mes o a la
infección que no ha respondido al tto inical antibiótico. Los signos sistémicos pueden
ser escasos, siendo más frecuente los signos locales de infección, incluyendo dolor óseo
constante e inflamación, dolor a la palpación y calor en la zona de infección.
III. CUIDADOS DE COLABORACION
El tratamiento antibiótico IV intensivo y prolongado, es el tto de elección en la
osteomielitis aguda, en tanto que no se haya producido todavía isquemia del hueso. Si se
retrasa el tto antibiótico, a menudo es necesario el desbridamiento y la descompresión
quirúrgica.
El tto quirúrgico de la osteomielitis crónica incluye la extirpación del tejido mal
vascularizado y del hueso muerto, y el uso prolongado de antibióticos.
Las prótesis ortopédicas, si son el origen de la infección, se deben quitar. Los injertos
miocutaneos o de piel, y los injertos óseos pueden ser necesarios si la destrucción es
importante. La amputación puede ser necesaria para conservar la vida y mejorar su
calidad.
Las complicaciones a largo plazo y más raras de la osteomielitis incluyen la septicemia,
la artritis séptica, las fracturas patológicas, el carcinoma escamoso y la amiloidosis.
IV. INTERVENCIÓN ENFERMERA




Valoración enfermera: Datos subjetivos (Hª clínica, medicaciones, cirugía,
patrones funcionales de salud…) y datos objetivos
Diagnósticos: Dolor agudo, deterioro de la movilidad física, manejo inefectivo
del régimen terapéutico.
Planificación: control satisfactorio del dolor, ninguna complicación, planes de
tratamiento y actitud positiva.
Ejecución: Promoción de la salud e intervención aguda.
Se debe indicar inmovilización de la extremidad afectada para disminuir el dolor.
Valorar el dolor del paciente y recetar antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos
narcóticos y relajantes musculares.
Se suele usar vendas para absorber el exudado de las heridas que supuran y para
desbridar los tejidos desvitalizados del sitio de la herida cuando se extirpan.
Los vendajes incluyen los secos y estériles, vendajes saturados con salino o con una
solución de antibióticos y vendajes húmedos-secos.
El buen alineamiento del cuerpo y los cambios posturales evitan las complicaciones de
la inmovilización.
Se debe enseñar al paciente a evitar actividades como el ejercicio o la aplicación de
calor, que aumentan la circulación y sirven de estímulo para la extensión o propagación
de la infección. Los músculos y articulaciones no afectadas si se deben ejercitar.
2- CANCER DE HUESO
Las neoplasias malignas primarias de hueso son raras en adultos.
I.
MIELOMA MÚLTIPLE
En adultos. Es el tumor primario más frecuente de los que se producen en el hueso.
Produce infiltración diseminada y destrucción de la médula ósea y de la corteza, lo que
da lugar a lesiones osteolíticas en el esqueleto.
Los huesos que se ven afectados más frecuentes son el esqueleto axial, esternón,
costillas, columna, pelvis y huesos largos.
Las infecciones recurrentes, la anorexia, dolor lumbar, anemia, trombocitopenia y la
diátesis hemorrágica son manifestaciones iniciales. Suelen tener mal pronóstico. El
tratamiento con corticoides se suele asociar junto a la quimioterapia.
II.
OSTEOSARCOMA
Es una neoplasia primaria del hueso muy maligna y se caracteriza por un crecimiento
rápido y por la presencia de metástasis. Se suele producir en las metáfisis de los huesos
largos de las extremidades. Es más frecuente en los niños y adultos jóvenes.
Es osteosarcoma secundario aparece en adultos de más de 60 años y se asocia con más
frecuencia a la enfermedad de Paget.
Las manifestaciones clínicas se suelen asociar a un inicio progresivo de dolor y de
inflamación, sobre todo en la zona de la rodilla.
El tumor crece rápidamente y puede restringir la movilidad de la articulación, si la
neoplasia crece dentro de ella.
En el momento del diagnostico existen metástasis del 10 al 20% de los pacientes, siendo
el pulmón la localización más frecuente.
La conservación de la extremidad está contraindicada si hay una afección importante,
fractura patológica, infección, afectación muscular extensa.
III.
OSTEOCLASTOMA
Es un tumor de células gigantes. Es destructivo y se origina en los extremos del hueso
esponjoso de los adultos jóvenes. La mayor parte de estos tumores son benignos, pero
pueden ser localmente agresivos y metatastizar a los pulmones. Se producen en mujeres
entre 20 y 35 años. Las zonas afectadas suelen ser los extremos distales del fémur, tibia
y el radio.
Las manifestaciones clínicas suelen ser inflamación, dolor local y alteración de la
función articular. Tto: Criocirugía.
IV.
SARCOMA DE EWING
Es el tumor primario maligno más frecuente de hueso y de los tejidos blandos. Más
frecuencia en el hombre en periodo de rápido crecimiento del hueso.
Esta neoplasia se caracteriza por un crecimiento rápido dentro de la cavidad medular del
hueso largo (fémur, humero, pelvis y la tibia). Las metástasis se producen de forma
precoz y más frecuentemente en el pulmón.
Las manifestaciones clínicas más importantes son dolor local y progresivo, inflamación,
una masa palpable en los tejidos blandos, fiebre y leucocitosis.
V.
METÁSTASIS ÓSEAS
El tipo más común de tumor óseo maligno se produce como consecuencia de la
metastatización del tumor primario (mama, próstata, tracto digestivo, pulmones, riñón,
ovario y tiroides). La lesión se suele ver en las vértebras, la pelvis, fémur, humero y
costillas. Las fracturas patológicas en el sitio de la metástasis son habituales, debido al
debilitamiento del hueso afectado.
Se debe sospechar de metástasis óseas en un paciente que tenga dolor óseo y
antecedentes de cáncer. El tratamiento puede ser paliativo (control del dolor y
radioterapia)
 INTERVENCIÓN ENFERMERA EN CANCER DE HUESOS
 Valoración: Localización e intensidad del dolor
 Diagnósticos:
 Dolor agudo
 Deterioro de la movilidad física
 Trastorno de la imagen corporal
 Duelo, relacionado con el mal pronóstico de la enfermedad
 Riesgo de lesión
 Deterioro en el mantenimiento del hogar
 Planificación (=que antes)
 Ejecución: Promoción de la salud (reconocer los signos de alarma como la
inflamación, dolor óseo, limitación funcional, cambios en la tª de la piel) e
intervención aguda.
Los cuidados serán iguales a los de cualquier paciente con cáncer. Reducir las
complicaciones que se asocian con el reposo prolongado en cama, y prevenir las
caídas y fracturas patológicas. Cuidados ambulatorios (aceptar el pronóstico).
3- DISTROFIA MUSCULAR
Es un grupo de enfermedades de transmisión genética que se caracteriza por un gasto
progresivo y simétrico de los músculos esqueléticos, sin evidencia de afectación
neurológica.
Tipos de distrofia muscular:
 Duchenne (pseudohipertrófica): Ligada al sexo. Mutación del gen de la
distrofina. Inicio antes de los 5 años, debilidad progresiva de los músculos pélvicos y de
los hombros, incapacidad de andar después de los 12 años, miocardiopatía, insuficiencia
respiratoria en la segunda o en la tercera década y trastornos mentales.
 Becker (pseudohipertrófica benigna): Ligada al sexo. Mutación del gen de la
ditrofina. Inicio entre los 5 y los 15 años, una afectación más lenta de los músculos de la
pelvis y de los hombros que la de Duchenne, miocardiopatía, insuficiencia respiratoria,
pueden sobrevivir hasta la cuarta o la quinta décadas de la vida.
 Landouzy-Dejerine (fascioescapulohumeral): Deleción autosómica dominante
del cromosoma 4q35. Inicio antes de los 20 años, debilidad lentamente progresiva de los
músculos de la cara y de los hombros, y de la dorsiflexión del pie. Sordera.
En las células musculares normales, la distrofina ayuda a unir las fibras del músculo
esquelético a la membrana basal. Las alteraciones de las distrofina pueden llevar a
defectos en la membrana plasmática de la fibra muscular, con la posterior degeneración
de la fibra muscular.
En la actualidad no se dispone de ningún tratamiento definitivo para detener la atrofia
progresiva de la DM. El tratamiento con corticoides puede parar significativamente la
progresión de la enfermedad hasta durante 3 años.
El cuidado enfermero se debe centrar en mantener activo al paciente mientras sea
posible.
Conforme progresa la enfermedad, el centro de atención cambiará para enseñar al
paciente a limitar los periodos sedentarios, cuando se pueden producir complicaciones
por la integridad de la piel o complicaciones respiratorias. Los cuidados médicos y
enfermeros serán necesarios a lo largo de la vida del paciente.
4- DOLOR LUMBAR: AGUDO Y CRÓNICO
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El dolor lumbar es un problema frecuente porque la zona lumbar:
1) Soporta la mayor parte del peso del cuerpo
2) Es la región más flexible de la columna vertebral
3) Contiene raíces nerviosas que son vulnerables a la lesión o a la enfermedad
4) Tiene un estructura biomecánica inherentemente mala
Varios factores de riesgo se asocian con el dolor lumbar, incluyendo la falta de tono
muscular y el exceso de peso corporal, las malas posturas, el consumo de tabaco y el
estrés.
La causa más frecuente es la sobrecarga mecánica de los músculos paravertebrales.
I.
DOLOR LUMBAR AGUDO
El dolor lumbar agudo dura 4 semanas o menos. Se suele asociar con algún tipo de
actividad que produce un estrés indebido. Los síntomas no aparecen en el momento de
la lesión. Una prueba es levantar la pierna recta, lo que produce dolor en la región
lumbar sin irradiación a lo largo del nervio ciático.
 CUIDADOS DE COLABORACIÓN
Si no son muy importantes tratar de forma ambulatoria con: Analgésicos, relajantes
musculares, masajes y manipulación de la espalda y un de un corsé durante un día.
Si el dolor es grave puede necesitar una pauta de analgésicos narcóticos.
La eficacia de los tratamientos invasivos siguen estando controvertidos. La mayor parte
de los casos mejoran espontáneamente en 2 semanas.
 INTERVENCIÓN ENFERMERA
- Valoración enfermera:
 Datos subjetivos (Hªclínica, medicamentos, patrones funcionales)
 Datos objetivos: Movimientos reservados, neurológicos (reflejo
aquíleo disminuido o ausente) posibles hallazgos en TC y RM.
-
-
II.
Diagnósticos: Dolor agudo, deterioro de la movilidad física, dolor crónico,
afrontamiento inefectivo, manejo inefectivo del régimen terapéutico (por falta de
conocimiento de posturas y ejercicios).
Ejecución:
 Promoción de la salud: Evite sobrecargas, dormir de lado con
rodillas y caderas flexionadas, sentarse en silla con las rodillas más altas que las
caderas y apoyarse los brazos en una silla o en las rodillas, hacer ejercicio
habitual durante 15 min cada mañana y 15 min cada tarde. (Programa de
escuelas de la espalda)
 Intervención aguda: Mantener las limitaciones de la actividad,
favorecer su comodidad y educar al paciente sobre los problemas de salud y los
ejercicios adecuados. Los estiramientos musculares y los ejercicios de
fortalecimiento pueden ser parte del plan de cuidados.
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
El dolor lumbar crónico dura más de 3 meses o es la repetición de un episodio
incapacitante. Las causas de dolor lumbar crónico incluyen una enfermedad
degenerativa de los discos, falta de ejercicio físico, una lesión previa, la obesidad,
alteraciones estructurales o posturales y enfermedades sistémicas.
La osteoartritis (OA) de la columna lumbar se observa en pacientes de más de 50 años,
mientras que el dolor lumbar crónico en pacientes más jóvenes con OA suele afectar
también la columna torácica y lumbar.
La cirugía puede está indicada en los pacientes con dolor lumbar crónico e importante
que no responden al tratamiento conservador y/o que tienen déficit neurológicos
mantenidos.
5- ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS
El metabolismo normal del hueso se ve afectado por las hormonas, la nutrición y los
factores hereditarios.
I.
OSTEOMALACIA
La osteomalacia es una enfermedad infrecuente del hueso del adulto, que se asocia con
un déficit de vitamina D, lo que da lugar a la descalcificación y el ablandamiento del
hueso. Esta enfermedad es la misma que el raquitismo en los niños.
 ETIOLOGÍA
- Falta de exposición a los rayos ultravioletas
- La malabsorción digestiva
- Las quemaduras extensas
- La diarrea crónica
- El embarazo
- Las enfermedades renales
- Fármacos con fenitoína.
 SINTOMATOLOGÍA
La característica clínica más frecuente es el dolor esquelético persistente, especialmente
al cargar peso. Otras son el dolor lumbar, la debilidad muscular progresiva, sobre todo
en la cintura pélvica, y las deformidades progresivas de la columna (cifosis) o de las
extremidades. Las fracturas son frecuentes y tardan mucho tiempo en curarse.
II.
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis, o hueso poroso, es una enfermedad ósea metabólica crónica que se
caracteriza por una masa ósea escasa y por un deterioro estructural del tejido óseo, lo
que produce un aumento de la fragilidad del hueso.
La osteoporosis se conoce como “el ladrón silencioso”. Los huesos se pueden volver
finalmente tan frágiles que no son capaces de soportar el estrés mecánico normal.
 La osteoporosis es más frecuente en mujeres por:
 Tienen una ingesta menor de calcio
 Tienen menos masa ósea
 La resorción ósea comienza en una edad más temprana y se acelera con la
menopausia
 El embarazo y la lactancia consumen la reserva esquelética de la mujer
 La longevidad aumenta la probabilidad de osteoporosis y las mujeres viven más
que los hombres.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Factores de Riesgo:
 Sexo femenino
 Esqueleto delgado y pequeño
 Antecedente familiares
 Dieta baja en calcio
 Raza blanca o asiática
 Consumo excesivo de alcohol
 Consumo de tabaco
 Estilo de vida sedentario
 Uso prolongado de corticoides, tto tiroideo sustitutivo o tto
antiepiléptico.
 Posmenopausia, incluyendo menopausia precoz o castración
quirúrgica.
 Historia de anorexia o de bulimia, hepatopatía crónica o
malabsorción
 En varones, nivel bajo de testosterona.
Aunque la resorción afecta todo el sistema esquelético, la osteoporosis se produce con
más frecuencia en los huesos de la columna, caderas y las muñecas.
Las enfermedades asociadas con osteoporosis incluyen malabsorcion intestinal,
enfermedad renal, artritis reumatoide, hipertiroidismo, alcoholismo avanzado, cirrosis
hepática, el hipogonadismo y la diabetes mellitus.
Muchos fármacos pueden influir en el metabolismo óseo como los corticoides, heparina,
tto de cáncer…
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No produce síntomas. Las personas pueden no saber que tienen osteoporosis hasta que
los huesos se quedan tan débiles que una sobre carga o un golpe agudo o una caída
puede producir una fractura de la cadera, vertebras o muñeca.
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
DEXA. La biopsia ósea es eficaz para diferenciar el diagnóstico de osteoporosis del de
osteomalacia.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y DE COLABORACION
Diagnóstico: Hº, calcio y fosfatos séricos y niveles de fosfatasa alcalina, densitometria
ósea, DEXA, ultrasonidos cuantitativos.
Terapia complementaria:
 Suplementos de calcio
 Dieta rica en calcio. Suplemento de vit D
 Programa de ejercicios
 Tratamiento sustitutivo con estrógenos
 Bifosfatos (etidronato, alendronato, raloxifeno)
 Calcitonina
Los alimentos que son ricos en calcio son la leche entera y desnatada, yogur, nabos,
queso fresco, helado, sardinas y espinacas. Los suplementos de calcio inhiben la pérdida
de hueso debido a la edad, no obstante, no se forma nuevo hueso.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓFICO
ESTRÓGENOS después de la menopausia.
La CALCITONINA es secretada por el tiroides e inhibe la resorción osteoclástica.
Los BIFOSFANATOS inhiben la resorción ósea mediada por los osteoclastos,
aumentando así la DMO y la masa ósea total.
ALENDRONATO: Tomar después de levantarse por la mañana con un vaso entero de
agua. El paciente no debe comer ni beber nada hasta pasados 30 minutos de su ingesta.
Se le debe decir también que no se tumbe después de tomarlo.
RALOXIFENO: moduladores selectivos de los estrógenos. Puede producir calambres
en las piernas y sofocos
TERIPARITIDA: se usa en el tratamiento de la osteoporosis en el hombre. Es el único
que estimula la formación de hueso nuevo.
III.
ENFERMEDAD DE PAGET
Es un trastorno esquelético óseo en el que hay una resorción ósea excesiva seguida de
una sustitución del hueso normal por tejido vascular y tejido conectivo fibroso. El
nuevo hueso es más grande, desorganizado, y estructuralmente más débil. Las regiones
del esqueleto que se suelen afectar son la pelvis, los huesos largos, la columna, las
costillas, el esternón y el cráneo. La etiología de la enfermedad de Paget no se conoce,
aunque se ha propuesto una causa viral.
La enfermedad se descubre de forma accidental en una placa simple o en una
bioquímica.
Los pacientes se pueden quejar de que se han vuelto más bajos o de que sus cabezas son
más grandes. El aumento de tamaño y de grosos del cráneo, puede producir cefalea,
demencia, déficit visual y pérdida de audición. El aumento del volumen del hueso en la
columna puede producir compresión espinal o de la raíz de los nervios.
Los cuidados de colaboración en la enfermedad de Paget se suelen limitar al cuidado
sintomático y de soporte, y a la corrección de las deformidades secundarias mediante
intervenciones quirúrgicas o mediante corsés.
Puede ser útil un colchón duro para dar apoyo y disminuir el dolor.
TEMA 4: ARTRITIS Y ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO
1- ARTROSIS
La artrosis es un trastorno no inflamatorio lentamente progresivo de las articulaciones
de tipo diartrosis (sinoviales). Conocida previamente como enfermedad articular
degenerativa, ahora se sabe que implica la formación de nuevo tejido óseo en respuesta
la desnutrición del cartílago.
Aunque la artrosis ya no se considera como una parte normal del proceso de
envejecimiento, éste sique siendo el factor de riesgo identificado más importante.
I.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La artrosis se puede producir como un trastorno idiopático (primario) o como un
proceso secundario.
Causas de la artrosis secundaria: traumatismo, estrés mecánico, inflamación,
inestabilidad, trastornos neurológicos (neuropatía diabética y la articulación de charcot),
deformidades esqueléticas (enfermedad de Perthes o la luxación de cadera), trastornos
hematológicos/endocrinos (hemofilia) y uso de determinados tratamientos (idometacina,
colquicina y los corticoides)
La artrosis se produce por un daño en el cartílago que pone en marcha una respuesta
metabólica a nivel de los condrocitos. La progresión de la artrosis da lugar a que la
superficie articular que normalmente es lisa, blanda y traslucida se vuelva mate,
amarilla y granular. El cartílago afectado se va volviendo progresivamente más blando.
II.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SISTÉMICAS: Las manifestaciones sistémicas, como astenia y la fiebre no se ven en
la artrosis. Tampoco hay afectación de distintos órganos, lo que establece una
importante distinción entre la artrosis y patologías articulares como la artritis
reumatoide.
ARTICULACIONES: Las manifestaciones de la artrosis van desde unas pequeñas
molestias hasta una discapacidad importante. Le dolor articular es el síntoma
predominante de la artrosis. El dolor suele empeorar con el uso de la articulación,
mejora con el descanso. En la enfermedad avanzada, no obstante, el paciente se puede
quejar de dolor en reposo. Sentarse se vuelve difícil, así como levantarse. La rigidez de
la articulación se produce después de periodos de reposo o de posición estática
mantenida. La rigidez matutina es frecuente, pero generalmente se resuelve en 30 min.
La crepitación puede contribuir también a la rigidez e indica pérdida de integridad del
cartílago.
La artrosis suele afectar a las articulaciones de forma asimétrica. Las que se ven
afectadas con más frecuencia son las interfalángicas distales (IFD) y las interfalángicas
proximales (IFP) de los dedos de las manos, la articulación carpometacarpiana del
primer dedo, las articulaciones de carga (cadera y rodillas), las metatarso-falángicas del
pie y las vértebras cervicales y lumbares inferiores.
DEFORMIDAD: La deformidad o la inestabilidad asociada con la artrosis es
específica de la articulación afectada. Los nódulos de Heberden (IFP) y de Bouchard
(IFD) a menudo están inflamados, enrojecidos y son dolorosos a la palpación.
La artrosis de la rodilla, el paciente tiene un aspecto característico de piernas arqueadas
y puede desarrollar una alteración en la marcha como respuesta a una deformidad obvia.
En la artrosis avanzada de cadera una de las piernas del paciente puede ser más corta
por la pérdida del espacio articular.
III.
CUIDADOS DE COLABORACIÓN
No hay curación para la artrosis. Manejo del dolor y de la inflamación, la prevención de
la discapacidad y el mantenimiento y la mejora de la función articular.
 Consejos de nutrición (si el paciente tiene sobrepeso)
 Reposo y protección de la articulación, uso de dispositivos de ayuda. Equilibrio
entre reposo y actividad
 Ejercicio terapéutico: ejercicio aeróbico y programas específicos.
 Frio y calor para reducir el dolor y la rigidez.
 Tratamientos complementarios y aleatorios: Productos de herbolario, tto de
movimiento (yoga, masajes…) y suplementos dietéticos.
 Tratamiento farmacológico:
El tratamiento farmacológico se basa en la gravedad de los síntomas del paciente. El
paciente con dolor articular leve o moderado puede aliviarse con paracetamol. Los
AINES suelen iniciarse a dosis bajas.
Cuando se administran a dosis antiinflamatorias equivalentes, todos los AINE tienen
una eficacia comprobable, pero con un coste muy variable. Las respuestas individuales a
los AINE también son variables. El ácido acetilsalicilico ya no es el tratamiento más
frecuente, y no se debería usar en combinación con AUNE porque ambos inhiben la
función plaquetaria y prolongan el tiempo de hemorragia.
Las inyecciones intraarticulares de corticoides pueden ser adecuadas en pacientes
mayores con inflamación local o con derrame. No está indicado e incluso puede acelerar
el proceso de la enfermedad.
Otro tratamiento para la artrosis es el ácido hialurónico, que contribuye tanto a la
viscosidad como a la elasticidad del líquido sinovial, y si degradación puede producir
daño articular.
IV.
INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LA ARTROSIS
VALORACIÓN: El tipo, localización, gravedad, frecuencia y duración del dolor y de
la rigidez articular del paciente.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:
 Dolor agudo o crónico
 Insomnio
 Deterioro de la movilidad física
 Déficit de autocuidado
 Desequilibrio nutricional por exceso
EJECUCIÓN:
 Promoción de la salud: La prevención de la artrosis primaria no es posible.
No obstante, la educación comunitaria debe centrarse en la eliminación de
los factores de riesgo.
 Intervención aguda: El adulto anciano puede creer que la artrosis es una
parte inevitable del proceso de envejecimiento y que no se pude hacer nada
para facilitar la comodidad y la discapacidad acompañante. Los fármacos se
administran para el control del dolor y de la inflamación. Las estrategias no
farmacológicas de control del dolor pueden incluir masaje, aplicación de
calor (mantas eléctricas), o de huelo, la relajación y las imágenes guiadas,
cabestrillos, programa de ejercicios…Enseñanzas sobre la naturaleza y el
tratamiento de la enfermedad, manejo del dolor, posturas y los mecanismos
corporales correctos.
2- ARTRITIS REUMATOIDE
En una enfermedad crónica y sistémica que se caracteriza por la inflamación del tejido
conectivo en las articulaciones de tipo diartrosis (sinoviales), típicamente con periodos
de exacerbación y de remisión. La AR se suele acompañar de manifestaciones extra
articulares.
I.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La causa de AR no se conoce. En la actualidad lo más aceptado es una etiología
autoinmunitaria:
 Autoinmunidad
 Factores genéticos
Estadíos anatómicos de la artritis reumatoide:
- Estadío I-precoz: Sin cambios destructivos en las placas simples, posible
evidencia radiológica de osteoporosis.
- Estadío II-moderado: Evidencia radiológica de osteoporosis, con o sin una ligera
destrucción del hueso o cartílago, sin deformidades articulares (aunqye es
posible una limitación de la movilidad articular), atrofia de los músculos
adyacentes, posible presencia de lesiones en los tejidos blandos extra articulares.
- Estdío III-grave: Evidencia radiológica de destrucción del cartílago y del hueso
además de osteoporosis, deformdad articular, como subluxación, desviación del
primer dedo, o hipertensión, sin fibrosis, ni anquilosis ósea; importante atrofia
muscular, posible presencia de lesiones en tejidos blandos extra articulares.
- Estadío IV-terminal: todo lo anterior mas anquilosis fibrosa u ósea, criterios del
estadío III.
II.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Articulaciones: El inicio de la AR suele ser insidioso (nunca es claro). Manifestaciones
inespecíficas como la fatiga, la anorexia, la pérdida de peso y la rigidez.
La afectación articular específica se manifiesta clínicamente por dolor, rigidez,
limitación de la movilidad y signos de inflamación. Afectan con frecuencia a las
articulaciones pequeñas de las manos (IFP y metacarpofalángicas) y de los pies (MTF).
El paciente sufre habitualmente rigidez articular después de periodos de inactividad. La
rigidez matutina puede durar desde 60 min hasta varias oras incluso mas, dependiendo
de la actividad de la enfermedad. Las articulaciones metacarpianas y las IFP suelen estar
inflamadas.
El dolor articular puede aumentar con la movilidad, varia en intensidad y puede no ser
proporcional al grado de inflamación.
Conforme progresa la evolución de la enfermedad, la inflamación y la fibrosis de la
capsula articular y de las estructuras de apoyo pueden llevar a la deformidad y a la
discapacidad. La atrofia de los músculos y la destrucción de los tendones que rodean la
articulación producen que una superficie articular resbale sobre la otra (subluxación).
Las alteraciones típicas de la mano incluyen la desviación del primer dedo (deformidad
en zigzag), el cuello de cisne y las deformidades en boutonniere. La subluxación de las
cabezas de los metatarsianos y el hallux valgus (juanete) del pie producen dolor e
incomodidad al caminar.
Manifestaciones extraarticulares: La AR puede afectar a casi todos los sistemas del
organismo. Las tres más frecuentes son los nódulos reumatoides, el síndrome de
Sjogren y el síndrome de Felty (esplenomegalia).
El síndrome de Sjogren se puede producir como una enfermedad en si misma o junto
con trastornos artríticos, como la AR o el lupues eritematodo sistémico. Los pacientes
afectados tienen una disminución de la secreción lagrimal y salival, lo que lleva a
síntomas como sensación de quemazón, picor y tener arenilla en los ojos.
Complicaciones: Sin tratamiento, la destrucción de la articulación comienza tan pronto
como en el primer año de la enfermedad. Las contracturas de flexión y las deformidades
de las manos pueden disminuir la fuerza de presión y afectar a la capacidad del paciente
para llevar a cabo sus tareas cotidianas. La miositis nodular y la degeneración de las
fibras musculares pueden producir un dolor similar al de la insuficiencia vascular.
Cataratas y la pérdida de visión pueden ser consecuencia de los nódulos esclerales. En
la piel, úlceras por decúbito. En la enfermedad avanzada, los efectos cardiovasculares
no son raros.
III.
CUIDADOS DE COLABORACIÓN
El cuidado del paciente con AR comienza con un programa completo del tratamiento
farmacológico y de educación. El tratamiento físico ayuda al paciente a mantener la
movilidad de la articulación y la fuerza muscular.
Tratamiento farmacológico: Los fármacos siguen siendo la piedra angular de tto de AR.
Aféresis: Un dispositivo de filtración de la sangre que se llama Prosorba se usa para
tratar la AR grave en pacientes que no responden a otros tratamientos.
Terapia nutricional: No hay una dieta especial para la AR, aunque es importante una
nutrición equilibrada.
IV.
INTERVENCIÓN ENFERMERA EN AR
Valoración:
 Datos subjetivos: antecedentes, medicamentos, cirugía, patrones
funcionales
 Datos objetivos: Generales (linfadenopatías, fiebre), tegumento (nódulos
reumáticos, piel brillante, úlceras cutáneas, edemas periféricos), cardiovascular (palidez
y cianosis simétrica, soplos arritmias), respiratorio (bronquitis crónica, TBC, alveolitos
fibrosante), gastrointestinal (Esplenomegalia o síndrome de Felty), musculoesquelético
(inflamación, eritema, calor, dolor a palpación, deformidades) y posibles hallazgos
(aumento del líquido sinovial, factores reumatoide positivo, erosión y deformidad).
Diagnósticos enfermeros:
 Dolor crónico:
Manejo del dolor: Valoración extensa, valorar la eficacia de la medidas empleadas,
reducir o eliminar factores que aumenten el dolor como el miedo, fatiga o falta de
conocimientos, enseñar a utilizar técnicas no farmacológicas y proporcionar control del
dolor mediante analgésicos adecuados.
 Deterioro de la movilidad física:
Establecer la línea basal en el plan de cuidados.
 Trastorno de la imagen corporal:
Adaptación psicosocial: cambio de vida, conservación de la autoestima, potenciación de
la imagen corporal.
 Manejo inefectivo del régimen terapéutico
 Déficit de autocuidado (total)
Ejecución:
 Promoción de la salud: La prevención de la AR no existe en este momento. La
educación sanitaria se dirige al reconocimiento de síntomas.
 Intervención aguda: Los principales objetivos en el manejo de la AR son la
reducción de la inflamación, el manejo del dolor, el mantenimiento de la función
articular y la prevención o corrección de las deformidades articulares. Tratamiento
farmacológico, reposo, protección de las articulaciones, aplicaciones de calor y de frio,
ejercicio, y enseñanzas al paciente y a su familia. La supresión de la inflamación se
logra de forma más eficaz mediante la administración de AINE y de ARME. Es
fundamental prestar atención especial a los horarios de administración para lograr unos
niveles farmacológicos terapéuticos y reducir la rigidez matutina. Se pueden prescribir
suspensorios ligeros para el reposo de una articulación inflamada y para prevenir la
deformidad debida a los espasmos y las contracturas musculares. Los cuidados y las
tares matutinas se deben planificar según la rigidez que el paciente presenta por las
mañanas.
 Cuidados ambulatorios y domiciliarios: Reposo, protección articular,
tratamiento con frio, calor y con ejercicio, apoyo psicológico.
COMPARACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE CON LA ARTROSIS
Artritis Reumatoide
Artrosis
Edad de inicio
Joven-mediana edad
Generalmente mayores de 40 años.
Sexo
Razón mujer/hombre de 2:1 a 3:1,
Antes de los 50 años, mas hombres
menores diferencias después de los 60 que mujeres, después al revés.
Peso
Pérdida o mantenimiento
Sobrepeso
Enfermedad
Enfermedad sistémica con
Localizada, evolución variable y
exacerbaciones y remisiones
progresiva.
Articulaciones afectadas
Articulaciones pequeñas primero,
Articulaciones de carga, caderas,
muñecas, codos, hombros, rodillas,
rodilla, MCF, IFD, IFP, columna,
generalmente bilateral y simétrica
lumbar y cervical, asimétrica.
Rigidez
Desde 1h a todo el día activa
Al levantarse cede a los 30 min.
Derrames
Frecuentes
Raros
Nódulos
Presentes, especialmente en las
Nódulos de Heberden (IFD),
superficies extensoras.
Bouchard (IFP)
Líquido sinovial
Leucocitos superiores a 2000 con
Leucocitosis leve
predominio de neutrófilos
Radiografías simples
Estenosis del espacio articular,
FR negativo
erosión, subluxación con la
enfermedad avanzada; osteoporosis
por el uso de corticoides
Hallazgos de laboratorio
FR positivo en el 80% de los casos de Elevación transitoria de la VSG por
VSG elevada, PCR indicativa de
la sinovitis.
inflamación activa.
3- ESPONDILOARTROPATÍAS
Las espondiloartropatías son un grupo de enfermedades inflamatorias multisistémicas
interrelacionadas que afectan a la columna, las articulaciones periféricas y las
estructuras periarticulares. Estos trastornos son negativos para FR, por lo que se suelen
conocer como artropatías seronegaticas. La herencia de HLA-B27 está estrechamente
ligada a la aparición de estas enfermedades.
I.
ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA
La espondilitis anquilopoyética (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta
fundamentalmente al esqueleto axial, incluyendo las articulaciones sacro iliacas, ls
espacios de los discos intervertrebrales y las articulaciones costo vertebrales. El
comienco es entre los 15 y los 35 años, en hombres mucho más que en las mujeres.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La causa de EA no se conoce. La inflamación aséptica de la sinovia de las articulaciones
y de los tejidos adyacentes produce la formación de un tejido granular (pannus) y el
desarrollo de unas cicatrices fibrosas densas que llevan a la fusión de los tejidos
articulares. La inflamación extra articular puede afectar a ojos, pulmones, corazón,
riñones y sistema nervioso periférico.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
La EA se caracteriza por una sacroileítis simétrica y por una artritis inflamatoria
progresiva del esqueleto axial. Los síntomas inflamatorios de la columna son las
primeras pistas para el diagnóstico de la EA. Se suele quejar de dolor, rigidez y
limitación de la movilidad en la parte inferior de la espalda, que empeora durante la
noche y por la mañana, pero que mejora con una actividad suave. En las mujeres afecta
más al cuello que a la región lumbar.
El síntoma no esquelético más frecuente es la iritis.
Los pacientes con EA pueden sufrir también dolor torácico que remedia al dolor de la
angina o de la pleuritis.
Función visual alterada. La insuficiencia aortica y la fibrosis pulmonar son
complicaciones frecuentes. Síndrome de la cola de caballo, que constituye a la debilidad
de las extremidades inferiores y a la disfunción de la vejiga.
 CUIDADOS DE COLABORACIÓN
No es posible la prevención de la EA. Las familias HLA-B27 positivas deberían estar
alertas ante los posibles signos de dolor lumbar.
Los cuidados del paciente con EA tienen como objetivo mantener la máxima movilidad
del esqueleto axial al mismo tiempo que disminuir el dolor y la inflamación.
Los AINES y los salicilatos es el tratamiento corriente. Hacer ejercicio, estiramientos de
espalda, cuello y del tórax. Control postural.
 INTERVENCIÓN ENFERMERA
Educación sobre la enfermedad y los principios del tratamiento. Se debe animar al
paciente a que deje de fumar para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares en
los que tienen una disminución de la expansión torácica.
El tratamiento físico debería incluir unos ejercicios de estiramiento suave y gradual.
Desaconsejar el ejercicio físico excesivo durante los periodos de enfermedad activa.
II.
ARTRITIS PSORIASICA
La psoriasis es un trastorno cutáneo inflamatorio que suele ser benigno y parece tener
una predisposición genética. No se conoce la causa exacta pero se sospecha una
combinación de factores inmunitarios, genéticos y ambientales. La APS ocurre en cinco
formas:
 Artritis que afecta fundamentalmente a las pequeñas articulaciones de las manos
y de los pies.
 Artritis asimétrica que afecta a las articulaciones de las extremidades.
 Poliartritis simétrica que se parece a la AR.
 Artritis de las articulaciones sacro iliacas y de la columna (espondilitis
psoriásica)
 Artritis mutilante, una enfermedad rara pero muy deformante y destructiva.
La sulfasalazina se ha utilizado con éxito para tratar la APS
III.
SÍNDROME DE REITER
Con más frecuencia en varones jóvenes. Aunque no se conoce la etiologóa exacta,
parece ocurrir después de una infección genitourinaria o de una gastroenteritis.
Chlamydia trachomatis es el microorganismo implicado con más frecuencia en el
síndrome de Reiter de trasmisión sexual.
La mayor parte de las personas afectadas son HLA-B27 positivas.
La uretritis se produce entre 1 y 2 semanas después del contacto sexual o de la
gastroenteririr. En las siguientes semanas se puede producir febrícula, conjuntivitis y
artritis. La artritis tiende a ser asimétrica, afectando con frecuencia a las grandes
articulaciones de las extremidades inferiores y a los dedos de los pies.
Se puede producir dolor lumbar en una forma grave. Ulceraciones pequeñas,
superficiales e indoloras en la lengua, mucosa oral y el glande. Tendinitis del tendón de
Aquiles. Pronóstico favorable.
4- GOTA
La gota se debe a un aumento de la producción de ácido úrico, una disminución de la
eliminación del ácido úrico por el riñon, o un aumento de la ingesta de alimentos que
contienen purinas, que se metabolizan como ácido úrico en el organismo.
La gota se puede clasificar en:
Gota primaria, un error hereditario en el metabolismo de las purinas lleva a un exceso
de producción o a la retención del ácido úrico.
Gota secundaria, Puede estar en relación con un trastorno adquirido, es decir
situaciones que causan hiperuricemia ( acidosis o cetosis, alcoholismo, DM, enfermedad
renal, HTA, obesidad, quimioterapia, uso de ciertos fármacos comunes como salicilatos,
diuréticos…)
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El acido úrico es el principal producto del catabolismo de las purinas y se elimina
fundamentalmente por el riñón. La hiperuricemia puede ser consecuencia de un ayuno
prolongado o de un excesivo consumo de alcohol debido al aumento de producción de
cuerpos cetósicos, la que inhibe la excreción del ácido úrico.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
En la fase aguda, la artritis gotosa puede ocurrir en una o en varias articulaciones, pero
generalmente la hace en menos de cuatro. Las articulaciones afectadas aparecen oscuras
o cianóticas y muy dolorosas a la palpación. La inflamación del primer dedo del pie
(podagra) es el problema inicial más frecuente. Otras articulaciones afectadas pueden
ser la zona mediotarsal del pie, el tobillo, la rodilla y la muñeca.
El inicio de los síntomas suele ser rápido.
La gota crónica se caracteriza por afectación de múltiples articulaciones y depósitos
visibles de cristales de urato sódico conocidos como tofos. Se suele observar
habitualmente en la sinovial, el hueso subcondrial, la bolsa del olecranon, las vertebras,
los tendones y la piel y los cartílagos. Los tofos rara vez se ven en el momento del
ataque inicial
La gravedad de la artritis gotosa es variable.
La inflamación crónica puede producir la deformidad de la articulación y la destrucción
del cartílago predispone a la articulación a una artrosis secundaria. Los depósitos de
tofos grandes y en zonas que no se ven pueden perforar la piel produciendo fístulas.
 CUIDADOS DE COLABORACION
Inmovilización articular, aplicación de frio y calor, aspiración articular e inyección
intraarticular de corticoides, tratamiento farmacológico, antiinflamatorios no
esteroideos, evitar ingerir alimentos o líquidos ricos en purinas como anchoas, hígado,
vino, cerveza…)
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La artritis gotosa aguda se trata con colquicina y AINE. La colquicina tiene efectos
antiinflamatorios pero no analgésicos, se forma que se añaden AINES a la pauta de
tratamiento fundamentalmente para el dolor.
Otro posible tratamiento, la inyección intraarticular de corticoides, puede ser útil en la
gota monoarticular, sólo si los tratamientos habituales están contraindicados o son
ineficaces.
LA ACTH también puede ser de utilidad para la gota aguda.
Durante muchos años se a utilizado uricosúricos.
EL acido acetilsalicilico inactiva el efecto de los uricosuricos por lo que se debe evitar
en pacientes que toman uricosúricos. Se puede usar paracetamol sin problemas si se
necesita analgesia.
Hay que mantener una diuresis adecuada, con una función renal normal (2-3 l por día)
para evitar la precipitación del acido úrico en los túbulos renales.
 TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Limitación del uso de alcohol y del consumo de alimentos ricos en purinas.
 INTERVENCION ENFERMERA
La intervención enfermera en los pacientes con artritis gotosa aguda incluye los
cuidados de apoyo de las articulaciones inflamadas, con especial cuidado en evitar
producir dolor por falta de cuidados.
La enfermera debe ayudar al paciente y a su familia a comprender que la hiperuricemia
y la artritis gotosa son problemas crónicos que se pueden controlar con un cumplimiento
estricto del tratamiento.
5- LUPUS ERITEMATODO SISTÉMICO (LES)
Es una enfermedad crónica multisistemica asociada con alteraciones en el sistema
inmunitario. Afecta de forma característica a la piel, las articulaciones las membranas
serosas (pleura, pericardio), así como al riñón, sistema hematopoyético y sistema
nervioso. La mayor parte de los casos de LES se producen en mujeres en edad fértil.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La etiología del LES no se conoce. Se han asociado muchos genes susceptibles del
complejo HLA. La enfermedad tiende a empeorar en el periodo del posparto inmediato.
El LES es un trastorno de la inmunorregulación.
 MANIFESTACIONES CLINICAS Y COMPLICACIONES
El LES es extremadamente variable en su gravedad. Los tejidos que se afectan con más
frecuencia son la piel y el musculo, la pleura, el corazón, el sistema nervioso central y
los riñones. Los síntomas sistémicos como la fiebre, pérdida de peso, astralgias y una
astenia marcada pueden preceder a la exacerbación de la actividad de la enfermedad.
Hay pocos pacientes que tienen manifestaciones poco graves mientras que la gran
mayoría tienen manifestaciones muy graves. Lo más frecuentes son trastornos renales y
del sistema nervioso.
Criterios para el diagnóstico:
 Exantema malar u discoide
 Fotosensibilidad
 Ulceras orales
 Artritis: no erosiva, que afecta a dos o mas articulaciones y que se caracteriza
por dolo a la exploración, inflamación y derrame.
 Serositis: pleuritis o pericarditis
 Afectación renal: proteinuria persistente o cilindros celulares en la orina
 Trastorno neurológico: convulsiones o psicosis
 Trastorno hematológico: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia o
trombocitopenia
 Trastorno inmunológico: fenómeno LE, anticuerpos anti-ADN o anticuerpo
antiSm o pruebas serológicas falsamente positivas para la sífilis
 Anticuerpos antinucleares.
Se considera que una persona tiene LES si presenta al menos cuatro de los
criterios de forma consecutiva o simultánea.
 CUIDADOS DE COLABORACIÓN
Manejar la fase activa de la enfermedad al mismo tiempo que se previenen las
complicaciones de tratamientos que causan daño tisular a largo plazo. Una mejora del
pronóstico del LES puede ser consecuencia de un diagnóstico precoz.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
AINE, agentes antipalúdicos. La exposición a los corticoides debe ser limitada. El
manejo de la enfermedad se controla mejor mediante títulos consecutivos de anti-ADN.
 INTERVENCION ENFERMERA
Valoración: ¿cuánto influyen en las actividades diarias el dolor y la astenia?
Datos subjetivos: Exposición a rayos ultravioleta, inicio precoz de la menarquía,
embarazo y posparto, uso de anticonceptivos orales.
Datos objetivos: los criterios para el diagnostico.
Diagnósticos enfermeros: Fatiga (conservación de energía), dolor agudo, deterioro de
la integridad cutánea (no sol, piel seca y limpia), intolerancia a la actividad, manejo
inefectivo del régimen terapéutico.
Ejecución:
- Promoción de la salud: La prevención de LES no es posible actualmente.
- Intervención aguda: comienzo brusco. Reconocimiento preciso de la gravedad
de los síntomas y el registro de la respuesta al tratamiento. Control del peso,
ingesta/diuresis si se prescriben corticoides. Observar si hay signos de sangrado como
consecuencia del tratamiento farmacológico, como palidez, hematomas cutáneos,
petequias o melenas.
Lupus y embarazo: Debido a que el LES es más frecuente en mujeres en edad fértil, se
debe considerar el tratamiento durante el embarazo. La paciente con LES debe
comprender que el aborto espontáneo, los fetos nacidos muertos y el retraso del
crecimiento intrauterino son problemas frecuentes en el embarazo. La exacerbación es
frecuente durante el periodo de posparto.
El lupus eritematoso neonatal (LEN) se puede producir en los recién nacidos de madres
con LES. Se observa un exantema cutáneo característico en más del 30% de los casos de
LEN.
Temas psicosociales: El inicio de la enfermedad es muy vago, y el LES puede
permanecer sin diagnosticar durante periodos de tiempo prologados. En un inicio puede
asociarse a depresión, marginación…
6- ESCLEROSIS SISTÉMICA (IMPORTANTE!)
La esclerosis sistémica (ES) o esclerodermia es un trastorno del tejido conectivo que se
caracteriza por cambios fibróticos, degenerativos y en ocasiones inflamatorios en la
piel, los vasos sanguíneos, la sinovia, el musculo esquelético y los órganos internos. El
engrosamiento de la piel y que ésta se vuelva más firme son los dos rasgos mas
característicos. Una forma localizada y limitada de la enfermedad que es más frecuente
en niñoes, se caracteriza por síntomas disminuidos, fundamentalmente en la piel o en
los musculos. Rara vez a forma localizada se convierte en sistémica.
La ES afecta a las mujeres 4 veces más que a los hombres. Entre los 30 y 50 años y
aumenta con la edad.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La causa exacta de la ES no se conoce. Se cree que las disfunciones inmunológicas y las
alteraciones vasculares. Otros factores son la exposición laboral al carbón y el polvo de
sílice. El colágeno, una proteína que da a la piel normal su elasticidad y su fuerza, se
produce en exceso.
La rotura de las células va seguida de agregación plaquetaria y de fibrosis. La
proliferación de colágeno rompe la función normal de los órganos internos como los
pulmones, los riñones, el corazón y el tracto digestivo.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Engrosamiento de la piel rápidamente progresivo y afectación visceral fatal hasta una
variante mas benigna, conocida como síndrome de CREST, que se caracteriza por lo
siguiente:
 Calcinosis, depósitos dolorosos de calcio en la piel
 Fenómeno de Raynaud: disminución del flujo sanguíneo en los dedos de manos
y pies ante la exposición al frio seguida de cianosis conforme la hemoglobina libera
oxígeno en los tejidos (fase azul) y finalmente eritema durante la fase de
recalentamiento (fase roja). Los cambios de color se acompañan de acorchamiento y
hormigueo. MUY FRECUENTE.
 Disfunción esofágica, dificultad para deglutir producida por las cicatrices
internas.
 Escletodactilia, mayor firmeza de la piel de los dedos
 Telangiectasis, manchas rojas en manos, antebrazos, palmas, cara y labios.
La patología cardiaca principal es la pericarditis, el derrame pleural y las arritmias
cardiacas. La enfermedad renal es la principal cauda de muerte en ES.
 CUIDADOS DE COLABORACION
No ofrecen un tratamiendo específico con efectos a largo plazo. Intentos de prevenir o
de tratar la complicacaciones.
El tratamiento físico ayuda a mantener la movilidad articular y a conservar la fuerza
muscular, la terapia ocupacional ayuda al paciente a mantener las capacidades
funcionales.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No se ha observado que ningún fármaco o combinación sea eficaz en el tratamiento de
la ES. Los corticoides se suelen reservar para los pacientes con afectación significativa
de las articulaciones o del músculo.
 INTERVENCIÓN ENFERMERA
Resolver sus sentimientos. Valorar los síntomas específicos, los signos vitales, el peso,
la ingesta y la diuresis, la función respiratoria y digestiva y la amplitud de los
movimientos. Educación sanitaria. Realización de ejercicios isométricos para favoreces
la flexibilidad de la piel de las manos y de los pies.
La disfagia se reduce con comidas frecuentes y de escasa cuantía.
Técnicas de relajación. Posible disfunción sexual por el dolor y debilidad muscular
pueden necesitar consejos de la enfermera.
7- SÍNDROME DE SJÖGREN
El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmunitaria que se centra en las
glándulas productores de secreciones, lo que lleva a síntomas frecuentes de xerostomía
(boca seca) y queratoconjuntivitis seca (ojos secos). La nariz, la garganta, las vías
respiratorias y la piel también se pueden secar. La enfermedad puede afectar a otras
glándulas. Se suele diagnosticar en mujeres mayores de 40 años.
Es de etiología desconocida, pero parece deberse a factores ambientales y genéticos.
Origen japonés, chino o afroamericano.
Los ojos y la boca secos pueden ser el principal síntoma. La disminución de las
lágrimas lleva a una sensación de arenilla en los ojos, quemazón, visión borrosa y de
fotosensibilidad. También puede haber piel seca o exantemas, dolor articular o
muscular, o problemas tiroideos.
Otras como la sequedad vaginal puede producir dispareunia.
8- SÍNDROMES REUMÁTICOS DE LSO TEJIDOS BLANDOS
I. SÍNDROME DE DOLOR MIOFACIAL
Pasa muchas veces desapercibido. Se caracteriza por el dolor musculoesquelético y las
molestias a la palpación de una región anatómica del organismo. El dolo se origina en
los puntos de gatillo anterior y posterior que son el resultado de traumatismos
musculares previos y/o de músculos con una sobrecarga crónica.
No se conoce la incidencia y los grupos de edad y el sexo.
Los pacientes se quejan de dolor profundo e intenso que se acompaña de sensación de
quemazón, picotazo y rigidez. Los músculos que se suelen ver afectados son los que se
localizan en el tórax, la región lumbar y los hombros. El dolor referido desde estos
grupos musculares puede viajar también a las nalgas, manos y cabeza y producir
importantes cefaleas.
La educación del paciente y de su familia son una importante competencia enfermera.
Prevención de la tensión muscular, buenas posturas. La mayoría son capaces de tener
una vida normal y activa.
II.
SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
Es un trastorno crónico que se caracteriza por dolor musculoesquelético difuso, no
articular, y fatiga con numerosos puntos dolorosos. Sueño no reparador, rigidez
matutina, colon irritable y ansiedad. No es un proceso degenerativo, progresivo ni
inflamatorio. En mujeres de 20 a 55 años.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Puede existir hiperfunción del eje HHS, que desempeña un papel en respuesta al estrés.
Los cambios en el eje HHS pueden afectar negativamente al estado físico y mental de
una persona.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
El paciente se queja de una sensación de quemazón que empeora y mejora a lo largo del
día. No sabe distinguir si el dolor se produce en los músculos, articulaciones o tejidos
blandos. La exploración física muestra puntos dolorosos en 11 o más de los 18 sitios
identificados.
Los pacientes con SFM son sensibles a estímulos dolorosos por todo el cuerpo.
Los efectos cognitivos van desde una dificultad de concentración hasta lapsos de
memoria.
También pueden tener dificultad al tragar, debido quizás a las alteraciones del músculo
liso esofágico.
 CUIDADOS DE COLABORACIÓN
El tratamiento es sintomático y necesita de un importante nivel de motivación por parte
del paciente.
El estrés, la fatiga y los trastornos del sueño pueden mejorar tomando dosis bajas de un
antidepresivo como la amitripilina.
Las benzodiacepinas se suelen recetar con dosis bajas de ibuprofeno para tratar la
ansiedad, asi como los espasmos musculares.
 INTERVENCIÓN ENFERMERA
Debido a la naturaleza crónica del SFM y la necesidad de mantener un programa
continuo de rehabilitación, el paciente necesita apoyo constante.
El masaje se suele combinar con ultrasonidos o con aplicación de frio o calos, de forma
alternativa, para relajar los músculos tensos y dolorosos y mejorara la circulación
sanguínea.
El ejercicio aeróbico de bajo impacto como caminar. Limitar el consumo de azúcar,
cafeína y alcohol, ya que esta sustancias son irritantes musculares. Suplementos de
vitaminas y minerales. Terapia psicológica.
III.
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
Disfunción inmunitaria, se caracteriza por una fatiga debilitante y distintos síntomas
acompañantes. Con frecuencia existen también alteraciones inmunológicas. Más
frecuente en mujeres que en hombres, entre los 25 y 45 años.
Se trata de una patología mal conocía y que puede tener un impacto devastador en las
vidas de los paciente y sus familias.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
No se conocen. Una función inmunitaria anormal parece desempeñar un papel central
en el SFC.
Puede haber una disfunción del eje HHS, lo que produce alteraciones de la regulación
neuroendocrina. También se cree que las alteraciones del SNC desempeñan un papel en
el SFC y por otro lado se ha propuesto que sea un trastorno psiquiátrico.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas asociados pueden fluctuar en intensidad a lo largo del tiempo.
Criterios diagnósticos del SFC:
Mayores->
- La fatiga crónica, inexplicable, persistente es de comienzo reciente (no toda la
vida)
- La fatiga no se debe a un ejercicio que se esté practicando en la actualidad.
- No mejora con reposo
- Reducción de las actividades laborales, sociales y personales.
Menores->
- Alteración importante de la memoria reciente o de la concentración
- Dolor de garganta
- Adenopatías cervicales o axilares dolorosas
- Dolor muscular
- Dolor en múltiples articulaciones sin inflamación, ni dolor a la palpación.
- Cefaleas de un nuevo tipo, patrón e intensidad
- Sueño no reparador
- Malestar tras el ejercicio que dura más de 24 horas.
 El paciente debe cumplir todos los criterios mayores más cuatro o más de los criterios
menores. Cada criterio menor debe haber persistido durante al menos 6 meses
consecutivos y no debe haber precedido a la fatiga.
 CUIDADOS ENFERMEROS Y DE COLABORACION
Debido a que no existe un tratamiento definitivo para el SFC, el tratamiento de apoyo es
fundamental. Se debe informar al paciente sobre lo que se sabe de la enfermedad y
todos los síntomas se deben tomar en serio. AINES
El reposo absoluto no es recomendable porque potencia la autoimagen de ser un
inválido. Por otra parte, el ejercicio intenso puede empeorar la fatiga. Planificar un
programa de ejercicio cuidadoso y gradual. Una dieta bien equilibrada.
Problemas como la inestabilidad económica por no trabajar, o el aislamiento social por
ser considerados perezosos o “locos”.
Incidencia
Etiología
Manifestaciones
clínicas
Curso de la
enfermedad
Diagnóstico
Cuidados de
colaboración
SIMILITUDES ENTRE SFM Y SFC
Mujeres jóvenes de mediana edad, previamente sanas
Desencadenante infeccioso, disfunción del eje HHS, alteraciones
del SNC
Malestar general y astenia, disfunción cognitiva, cefaleas,
trastornos del sueño, depresión, ansiedad, fiebre, dolor
musculoesquelético generalizado.
Síntomas de intensidad variable que fluctúan a lo largo del tiempo.
No existen pruebas de laboratorio definitivas o exploraciones
musculares o articulares definitivas, es un diagnóstico de
exclusión.
El tratamiento es sintomático y puede incluir antidepresivos como
la amitriptilina y la fluoxetina. Otras medidas son el calor, los
estiramientos regulares, el manejo del estrés y las técnicas de
relajación. La educación del paciente y de su familia es
fundamental.
TEMA 5: TRAUMATISMOS DEL APARATO
LOCOMOTOR Y CIRUGÍA ORTOPEDICA
La causa más frecuente de problemas del aparato locomotor es la lesión por un suceso
traumático que provoca fractura, dislocación y lesiones asociadas a los tejidos blandos.
La enfermera tiene una importante responsabilidad en la educación de la población con
respecto a los principios básicos de seguridad y prevención de accidentes.
1- LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
I. ESGUINCES Y DISTENSIONES
Los esguinces y las distensiones son los dos tipos más frecuentes de lesiones que
afectan al aparato locomotor.
Un esguince es una lesión de las estructuras ligamentosas que rodean una articulación,
provocada habitualmente por un movimiento de giro o torsión.
Una distensión es un estiramiento excesivo de un músculo y su vaina. Con frecuencia
implica al tendón.
Los esguinces y las distensiones menores son habitualmente autolimitados, con una
recuperación funcional completa en el plazo de 3 a 6 semanas. Un esguince grave puede
provocar una fractura por avulsión, en la que la porción rota del ligamento arrastra una
porción de hueso.
 INTERVENCIÓN ENFERMERA
- Promoción de la salud: Los ejercicios de estiramiento y calentamiento previos a una
actividad vigorosa reducen, de forma significativa, los esguinces y las distensiones.
- Intervención rápida: El tratamiento inmediato se centra en, 1) reposo y limitación
del movimiento; 2) aplicación de hielo sobre el área afectada; 3) compresión de la
zona afectada; 4) elevación de la extremidad; 5) analgesia si es necesario.
Se ha observado que el acrónimo ingles RICE (reposo, hielo, compresión, elevación) es
eficaz en la mayoría de las lesiones del aparato locomotor. Tan pronto como se perciba
dolor, debe limitarse el movimiento y la extremidad debe permanecer en reposo.
Los cambios fisiológicos que se presentan en los tejidos blandos como resultado de la
utilización de frio incluyen la vasoconstricción y la reducción de la transmisión de los
impulsos nerviosos. Estos cambios provocan analgesia y anestesia, reducción del
espasmo muscular sin cambios en la potencia o resistencia muscular, reducción del
edema e inflamación locales y reducción de las necesidades metabólicas locales.
La zona lesionada debe elevarse por encima de la zona cardiaca para ayudar a movilizar
el exceso de líquido de la zona e impedir la formación de edema.
Los analgésicos suaves como los AINE pueden ser necesarios para controlar las
molestias del paciente. Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 pueden ser administrados
a los pacientes si existe la preocupación de que puedan presentar problemas
gastrointestinales.
Posteriormente a la fase aguda (entre 24-48 h) puede aplicarse calor húmedo en la zona
afectada para reducir la inflamación y proporcionar cierto grado de confortabilidad. Las
aplicaciones de calor no deben superar los 20-30 min.
II.
DISLOCACION Y SUBLUXACION
Una dislocación es una lesión grave de las estructuras ligamentosas que rodean la
articulación. La dislocación provoca el desplazamiento o separación completa de las
superficies de la articulación.
Una subluxación es un desplazamiento parcial o incompleto de la superficie de la
articulación.
Las dislocaciones se originan, habitualmente, por importantes impactos transmitidos a
la articulación que provocan una rotura de los tejidos blandos que rodean la lesión. En la
extremidad superior incluyen el pulgar, el codo y el hombro. En la extremidad inferior,
la cadera.
La manifestación clínica más evidente de una dislocación es la asimetría del contorno
musculoesquelético. Las manifestaciones adicionales incluyen dolor local, sensibilidad
dolorosa, perdida de la función de la parte lesionada e inflamación de los tejidos
blandos de la región articular.
 CUIDADOS ENFERMEROS
Una dislocación se considera una urgencia ortopédica. Cuanto más tiempo permanece
sin reducir la articulación, mayor es la posibilidad de una necrosis avascular.
El primer objetivo del tratamiento es realinear la porción dislocada de la articulación a
su posición anatómica original. La anestesia es, con frecuencia, necesaria para producir
una relajación muscular para poder manipularse las estructuras óseas.
Después, la extremidad habitualmente es inmovilizada mediante vendaje o utilizando un
cabestrillo.
La intervención enfermera en la subluxación o dislocación se centra en aliviar el dolor y
aguantar y proteger la articulación lesionada. Normalmente existe una RESTRICCION
DE LA MOVILIDAD.
Puede iniciarse un suave rango de movimiento (RDM) si la articulación es estable y la
articulación afectada se encuentra satisfactoriamente mantenida.
Un paciente que ha sufrido una dislocación puede presentar un riesgo superior de
dislocaciones repetidas debido a que la articulación ha sido debilitada.
III.
LESIONES POR DISTENCION REPETIDA
La lesión por distensión repetida (LDR) es un trastorno traumático acumulativo
resultante de movimientos prolongados, violentos o inoportunos. Síndrome de
sobrecarga (medicina del deporte).
Sin una intervención adecuada, los tendones y músculos pueden deteriorarse y los
nervios pueden convertirse en hipersensibles. En este punto incluso los más ligeros
movimientos pueden provocar dolor.
Además, otros factores causantes de LDR incluyen la postura y posición inadecuadas,
desplazar cargas pesadas sin el adecuado descanso muscular.
Los síntomas de LDR incluyen dolor, debilidad, parestesias o alteración de la función
motora.
La LDR se está convirtiendo en un grave problema de salud pública para la juventud. La
LDR puede ser evitada mediante la enseñanza, la ergonomía (consideración de la
interacción entre los seres humanos y su entorno de trabajo) y un adecuado diseño del
trabajo.
IV.
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
El síndrome del túnel carpiano (STC) es una entidad provocada por la compresión del
nervio mediano por debajo del ligamento transverso del carpo en el interior de los
estrechos confines del túnel carpiano localizado en la muñeca. El STC es la neuropatía
por compresión más frecuente.
Los síntomas del STC se observan habitualmente durante el periodo premenstrual, la
gestación y la menopausia, en la diabetes mellitus y en la disfunción tiroidea o en
condiciones de retención de líquidos. Se asocia con ocupaciones que precisan de
movimientos continuados de muñeca.
La manifestaciones clínicas del STC son debilidad (especialmente en el pulgar), dolor
en quemazón (causalgia) y parestesia o alteración de la sensibilidad en la zona de
distribución del nervio mediano y torpeza al realizar los movimientos de la mano.
 CUIDADOS ENFERMEROS
Los dispositivos de adaptación, como las férulas de muñeca, pueden ser colocadas para
mantener la muñeca en una ligera flexión dorsal para aliviar la presión sobre el nervio
mediano.
Los cuidados de colaboración al paciente con STC están dirigidos a aliviar la cauda
subyacente de la compresión nerviosa. Si la causa es la inflamación, la inyección de un
fármaco corticoideo directamente en el túnel carpiano puede proporcionar alivio durante
un corto periodo de tiempo (hasta 6 meses). Si el problema persiste, puede requerirse la
descompresión quirúrgica del nervio mediano.
V.
LESION DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro músculos situados en el hombro:
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular.
Puede presentarse como un proceso degenerativo, gradual, resultante del proceso de
envejecimiento, mala postura, estrés repetitivo o la utilización del brazo para detener
una caída.
Los pacientes con una lesión del manguito de los rotadores se quejaran de dolor en el
hombro e incapacidad para iniciar o mantener la abducción del brazo o del hombro. LA
debilidad y disminución de los RDM acompañan a los test positivos de Neer y Hawkin,
los cuales mostraran una respuesta dolorosa positiva. El Simple Shoulder Test es
también diagnóstico en la evaluación de la función del manguito de los rotadores.
El ovejito del tratamiento destaca el mantenimiento de RDM pasivos y recuperar la
potencia de la abducción. El paciente puede ser tratado de forma conservadora mediante
reposo, aplicación de hielo y calor, AINE, inyecciones periódicas de corticoides en la
articulación y fisioterapia. Puede ser necesaria la reparación quirúrgica mediante
artroscopia.
El hombro no debe permanecer inmovilizado durante un largo periodo de tiempo debido
a que pueden presentarse complicaciones como el hombro congelado o la artrofibrosis.
Los ejercicios de péndulo y la fisioterapia se iniciarán el primer día del postoperatorio.
VI.
LESION DEL MENISCO
El menisco es un cartílago fibroso de la rodilla y de otras articulaciones.
Las lesiones del menisco por sí solas no provocan, habitualmente, edema crónico
debido a que el cartílago es avascular. Sin embargo, debe sospecharse la rotura del
menisco cuando existe sensibilidad o dolor local.
El cuadro clínico clásico es la sensación, por parte del paciente, de que la rodilla no está
estable y describe que la rodilla puede hacer ruido, bloquearse o estar insegura.
Puede existir artritis traumática por las lesiones de menisco repetidas y la inflamación
crónica.
 CUIDADOS ENFERMEROS
Debe enseñarse a los atletas a realizar actividades de calentamiento.
El tratamiento inicial de este tipo de lesión implica la aplicación de hielo,
inmovilización y carga parcial del peso con muletas. La mayoría de lesiones meniscales
se tratan de forma ambulatoria. La utilización de rodillera o inmovilizador durante los
primeros días después de la lesión protege la rodilla y ofrece cierto alivio del dolor.
Generalmente se recomienda la fisioterapia para ayudar al paciente a realizar la
potenciación de los músculos del cuádriceps.
La reparación o la escisión quirúrgica de parte del menisco (meniscectomía) puede ser
necesaria. Esta intervención puede realizarse mediante artroscopia. El alivio del dolor
puede incluir la utilización de AINE.
VII.
BURSITIS
Las bursas son sacos cerrados que se encuentran alineados con la membrana sinovial y
contienen una reducida cantidad de líquido sinovial. Se localizan en los lugares de
fricción como las zonas entre los tendones y los huesos y cerca de las articulaciones. La
bursitis (inflamación de la bursa) se origina por traumatismos o fricciones excesivas o
repetitivas. Las principales manifestaciones clínicas de la bursistis son calor, dolor,
inflamaciones y RDM limitados en la parte afectada. Las zonas donde se presenta con
frecuencia incluyen la mano, la rodilla, el trocánter mayor de la cadera, el hombro y el
codo.
El reposo es, con frecuencia, el único tratamiento necesario. Colocar hielo disminuirá el
dolor y reducirá la inflamación. Inmovilizarla. Pueden utilizarse AINE.
La aspiración del líquido de la bursa (oscuro, sanguinolento, turbio) y la inyección de
un corticoide pueden ser necesarias. Si la pared de la bursa se ha engrosado, puede
precisarse la escisión quirúrgica (bursectomía)
VIII.
ESPASMOS MUSCULARES
Los espasmos musculares locales son una entidad frecuente que se asocia habitualmente
con los deportes y las actividades diarias excesivas. La lesión de un musculo provoca
inflamación y edema, lo que irrita las terminaciones nerviosas, provocando el espasmo
muscular.
Las manifestaciones incluyen dolor, masa muscular palpable, tensa y firme,
disminución de los RDM si la articulación se encuentra afectada y limitación de las
actividades diarias y laborales.
Descartar si hay alteraciones del SNC. Los espasmos musculares pueden ser tratados
mediante farmacoterapia, fisioterapia o ambos. AINES y relajantes musculares.
2- FRACTURAS
I. CLASIFICACIÓN
Una fractura es una rotura en la continuidad de la estructura del hueso. Las lesiones
traumáticas son las responsables de la mayoría de fracturas, aunque ciertas fracturas son
secundarias a un proceso de enfermedad (fracturas patológicas)
Las fracturas también se describen como estables e inestables. Una fractura estables se
presenta cuando una pieza de periostio está intacta a lo largo de la fractura. Una fractura
inestable se encuentra ampliamente desplazada durante la lesión y se encuentra en una
zona de escasa fijación.
TIPOS (mirar los dibujos de la fotocopia)
II.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
-
III.
Edema e inflamación
Dolor y sensibilidad
Espasmo muscular
Deformidad
Equimosis
Perdida de la función
Crepitación
CURACION DE LA FRACTURA (estadíos)
1- Hematoma fracturario: El sangrado y el edema crean un hematoma, que rodea
los extremos de los fragmento.
2- Tejido de granulación: El hematoma se convierte en tejido de granulación. El
tejido de granulación produce la base de una nueva sustancia ósea denominada
osteoide.
3- Formación del callo: Al depositarse minerales en el osteoide, se forma una red
desorganizada de hueso que se entrelaza en las partes de la fractura. El callo se
compone principalmente de cartílago, osteoblastos y fósforo.
4- Osificación: La osificación el callo se presenta entre las 3 semanas y los 6 meses
después de la fractura y continúa hasta que la fractura se cura.
5- Consolidación: Al continuar desarrollándose el callo, la distancia entre los
fragmentos óseos disminuye y eventualmente se cierra.
6- Remodelación: El exceso de tejido óseo es reabsorbido en el estadío final de la
curación ósea y la unión está completa.
Numerosos factores influyen en el tiempo precisado para que la fractura cure
completamente. El proceso de osificación se detiene por causas como la reducción y la
inmovilización inadecuadas, exceso de movimiento, infección, escasa nutrición y
enfermedad sistémica.
La estimulación eléctrica se utiliza satisfactoriamente para estimular la curación ósea en
ciertas situaciones de no unión o retardo de unión.
 COMPLICACIONES EN LA CURACION DE UNA FRACTURA
Retraso de unión, no unión, mala unión, angulación, seudoartrosis (se forma una falsa
articulación en la diáfisis de los huesos largos), refractura, miositis osificante.
IV.
CUIDADO DE COLABORACIÓN
Los objetivos globales serían:
- Realineación anatómica de los fragmentos óseos (REDUCCION)
- Inmovilización para mantener la realineación.
- Restablecimiento de la función normal o casi normal de la parte afectada.
1. REDUCCION DE LAS FRACTURAS
- Reducción cerrada: Es un realineamiento manual de los fragmentos óseos a su
posición anatómica previa. La reducción cerrada se realiza habitualmente con el
paciente bajo anestesia local o general.
- Reducción abierta: Es la corrección de la alineación ósea mediante una incisión
quirúrgica. Con frecuencia incluye la fijación interna con tornillos, aguja,
clavos… Las principales desventajas de esta forma de tratamiento son la
posibilidad de infección y las complicaciones asociadas con la anestesia.
- Tracción: Los dispositivos de tracción aplican una fuerza de atracción sobre la
extremidad fracturada para intentar la alineación mientras que la contratracción
estira en dirección contraria.
La tracción cutánea se utiliza generalmente para el tratamiento a corto plazo
(48-72 h), hasta que es posible la tracción esquelética o la cirugía. Los pesos de
la tracción se limitan habitualmente a 2,3 – 4,5 kg.
La tracción esquelética proporciona una tracción a largo plazo que mantiene
alineados las articulaciones y los huesos lesionados. Para estableces la tracción
esquelética el médico inserta una aguja o cable en el hueso, de forma parcial o
completa, para alinear e inmovilizar la parte corporal afectada. El peso de la
tracción esquelética varía entre 2,3 a 20,4 kg.
2. INMOVILIZACION DE LAS FRACTURAS
- Yesos: un yeso es un elemento de inmovilización circunferencial temporal. El
enyesado es un tratamiento frecuente que sigue a una reducción cerrada. El
paciente puede experimentar un aumento de calor en la zona de la fractura. No
es lo suficientemente duro para soportar peso hasta las 24-72 h. Un yeso nunca
debe ser cubierto con una manta o venda debido a que el aire no podría circular
y aumentara el calor en el yeso.
TIPOS DE YESO:
o La férula en tenaza: Se utiliza típicamente en las lesiones agudas de la
muñeca o lesiones que pueden provocar una inflamación significativa.
La principal ventaja del yeso en tenaza y la férula posterior es la
evitación de los efectos circunferenciales de un yeso cilíndrico no
elástico.
o El yeso corto de brazo: Se utiliza frecuentemente para el tratamiento de
las fracturas de muñeca o metacarpo que son estables.
o El yeso largo de brazo: Se utiliza en las fracturas estables de antebrazo o
codo y en las fracturas inestables de muñeca. Es similar al yeso corto de
-
-
-
brazo pero se extiende hasta la zona proximal del húmero, restringiendo
la movilidad de la muñeca y el codo.
Cuando se utiliza un cabestrillo, la enfermera debe asegurarse que el área axilar
se encuentra satisfactoriamente acolchada para evitar la maceración de la piel
asociada con el contacto directo piel con piel. La colocación de n cabestrillo no
debe suponer una presión indebida en la parte posterior del cuello.
o El corsé de yeso: Se utiliza con frecuencia para la inmovilización y
soporte de las lesione estables de la columna vertebral en sus porciones
torácica o lumbar.
SINDROME DEL YESO: Se presenta si el corsé de yeso se coloca demasiado
apretado y el yeso comprime la arteria mesentérica superior contra el duodeno.
El paciente se queja generalmente de dolor abdominal, presión abdominal,
náuseas y vómitos.
o El yeso abductor de cadera o de espica): Se utiliza para las fracturas
femorales. El propósito es inmovilizar, de forma segura, la extremidad
afectada y el tronco. Este yeso incluye dos yesos unidos conjuntamente,
el corsé de yeso y el yeso largo de pierna.
Durante La fase inicial de secado el paciente no debe colocarse en posición
prona debido a que el yeso puede romperse. El paciente debe estar ligeramente
girado de lado y apoyo en almohadas. Posteriormente al secado del yeso, la
enfermera puede girar al paciente hasta la posición prona y proporcionar una
almohada de apoyo bajo el tórax y la extremidad inmovilizada.
o Yeso largo de pierna: Para una fractura inestable de tobillo, lesiones de
tejidos blandos, fractura de tibia y lesiones de la rodilla.
o El yeso corto de pierna: Puede utilizarse para diversas entidades, aunque
se utiliza principalmente para las lesiones estables de tobillo y pie.
o EL yeso cilíndrico: Se utiliza para las lesiones o fracturas de rodilla. El
yeso se extiende desde la ingle a los maléolos del tobillo. El vendaje de
Jones se compone de gran cantidad de material de almohadillado, férulas
y un vendaje elástico o una media elástica. Se utiliza para las fracturas o
la cirugía de rodilla, cuando existe el riesgo de edema significativo.
Fijación externa: Un fijador externo es un dispositivo metálico compuesto pos
agujas metálicas que se insertan en el hueso y se unen a unas varillas externas
para estabilizar la fractura mientras sana.
La fijación externa se encuentra indicada en las fracturas sencillas (tanto abiertas
como cerradas), fracturas complejas con extensa lesión de los tejidos blandos,
corrección de defectos óseos (congénitos), seudoartrosis y no unión o mala
unión de los mismos, así como para el alargamiento de extremidades.
Como rescate de las fracturas de extremidad mutilates complejas que, de otra
forma, podrías ser amputadas en el momento de la lesión.
Fijación interna: Los dispositivos de fijación interna ( agujas, placas, varillas
intramedulares y tornillos) se insertan, de forma quirúrgica en el momento de la
realineación.
Tracción
V.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los pacientes con fracturas experimentan, con frecuencia, diversos grados de dolor
asociados con espasmos musculares. Estos espasmos se encuentran provocados por
reflejos involuntarios que proceden del edema que sigue a la lesión muscular. Ciertos
médicos no aconsejan la utilización de los relajantes musculares para el alivio de los
espasmos musculares. Su razonamiento es que el espasmo reflejo continuará tanto
tiempo como persista el dolor que lo desencadena. Si se controla el dolor mediante la
utilización analgésica adecuada, el espasmo muscular cesará.
VI.
TERAPIA NUTRICIONAL
Las necesidades dietéticas del paciente deben incluir gran cantidad de proteínas,
vitaminas (espacialmente D, B y C) y calcio para asegurar una curación óptima de los
tejidos blandos y hueso. 2000 a 3000 ml de líquidos durante el día.
 INTERVENCIÓN ENFERMERA EN FRACTURAS
 Valoración enfermera:
Debe prestarse una atención especial a la región distal del sitio de la lesión. Los
hallazgos clínicos deben registrare antes de iniciar el tratamiento.
- Valoración neurovascular: Las lesiones del sistema musculoesquelético tienen
el riesgo potencial de provocar cambios en el sistema neurovascular. A lo largo
de la exploración neurovascular se compararan ambas extremidades para obtener
una valoración exacta.
La cianosis o una extremidad fría/helada por debajo de la lesión podrían indicar
una insuficiencia arterial. Una extremidad caliente puede indicar un mal retorno
venoso.
Se comparan los pulsos, tanto los de la extremidad lesionada como la sana, para
identificar diferencias en la velocidad y la calidad.
La sensibilidad y la inervación motora en la extremidad superior se valoran
mediante la evaluación de los nervios radial, cubital y mediano. El estado
neurovascular puede valorarse mediante la abducción y aducción de los dedos,
oposición de éstos y supinación y pronación de la mano.
El dolor es el elemento final de la valoración neurovascular. La enfermera debe
valorar, de forma cuidadosa, la localización, la calidad y la intensidad del dolor.
 Diagnósticos enfermeros:
- Riesgo e disfunción neurovascular periférica relacionado con la compresión
venosa.
 Valores los signos y síntomas de alteración neurovascular como dolor en
la extremidad afectada que no se alivia con fármacos.
 Eleve la extremidad por encima de la zona del corzon para reducir el
edema promovido por el retorno venoso ( NOTA: si se sospecha un
síndrome compartimental, no eleve la extremidad por encima de la zona
del corazón)
 Compresas de hielo para reducir el edema y proporcional comodidad.
- Dolor agudo relacionado con el edema, movimiento de los fragmentos óseos y
espasmos musculares manifestado por las descripciones del dolor, protección y
muestras de dolor.
 Coloque suavemente y de forma correcta la extremidad fracturada
 Analgésicos y/o relajantes musculares
 Eleve, aplique hielo
- Riesgo de infección relacionado con la rotura de la continuidad de la piel y la
presencia de patógenos ambientales secundarios a una fractura abierta, agujar de
fijación externa, incisión quirúrgica.
 Técnica aséptica cuando se realiza la limpieza de las agujas o de la
herida.
 Obtenga un cultivo de la herida si se sospecha infección.
 Administra antibióticos
 Controle la Tª cada 2 h debido a que la fiebre puede indicar la presencia
de infección.
 Controle la cifra de leucocitos ya que su elevación puede indicar la
presencia de infección.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad y la
presencia del yeso.
 Examine las áreas potenciales de presión
 Recorte los bordes del yeso
 Enseñe al paciente que no debe introducir objetos.
- Deterioro de la movilidad física relacionado con la utilización ineficaz de
muletas manifestado por la incapacidad de moverse de forma independiente
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con la falta de
conocimientos.
 Planificación:
Los objetivos generales son que el paciente con una fractura:
- Presentará una curación fisiológica sin complicaciones asociadas.
- Obtendrá un alivio del dolor satisfactorio
- Conseguirá un potencial de rehabilitación máximo.
 Ejecución:
- Promoción de la salud: Debe instruirse a la población en general a tomar
medidas de seguridad para evitar lesione mientras se encuentran en el domicilio,
puesto laboral, al conducir o cuando participan en actividades deportivas.
- Intervención aguda: Los cuidados enfermeros específicos dependen del tipo de
tratamiento utilizado y el lugar donde se encuentra el paciente.
 Cuidados prequirúrgicos: La enfermera debe informar a los pacientes. La
adecuada preparación de la piel es una parte importante de la preparación
prequirúrgica. El objetivo de la preparación cutánea es limpiar la piel y
retirar la suciedad y el vello para reducir la posibilidad de infección.
-
-
 Cuidados posquirúrgicos: Se dirigen hacia el control de signos vitales.
Las valoraciones neurovasculares frecuentes de la extremidad afectada
son necesarias para detectar los cambios. El dolor y la incomodidad
pueden ser minimizados mediante la posición y alineamiento adecuados.
Se está colocado un sistema de drenaje de la herida, debe valorare
regularmente la permeabilidad del sistema y el volumen del drenaje.
Otras medidas: La enfermera debe planear los cuidado para evitar las numerosas
complicaciones asociadas con la limitación de la movilidad.
Los cálculos renales pueden desarrollarse como resultado de la
desmineralización ósea.
Puede presentarse una descompensación rápida del sistema cardiopulmonar
como resultado de un periodo prolongado de encamamiento, provocando una
hipotensión ortostática y disminución de la capacidad pulmonar.
Asistencia ambulatoria:
 Cuidado del yeso: Un yeso puede interferir la circulación y la función
nerviosa al ser aplicado demasiado apretado o debido al excesivo edema
posterior a la aplicación del yeso. Por este motivo son importantes las
valoraciones frecuentes de las estructuras neurovasculares en la
extremidad inmovilizada.
La enseñanza al paciente es una importante competencia enfermera para
evitar complicaciones.
 Problemas psicosociales
 Deambulación: La enfermera debe conocer los objetivos generales de la
fisioterapia en relación con las capacidades, las necesidades y la
tolerancia del paciente. La instrucción y el entrenamiento de la movilidad
para la utilización de dispositivos de ayuda constituye una de las
principales áreas de responsabilidad del fisioterapeuta.
 Consejos y derivaciones: Durante el proceso de rehabilitación la familia
del paciente asume un importante papel en la prestación de los planes de
seguimiento a largo plazo. Los pacientes también necesitan ser evaluados
para detectar trastorno de estrés postraumático.
PROBLEMAS ASOCIADOS CON LA LESION DEL SISTEMA
MUSCULOESQUELETICO:
- Atrofia muscular
- Contractura
- Pie caído: se presenta cuando el tendón de Aquiles del tobillo se acorta debido a
que se le ha permitido permanecer en una posición sin apoyo.
- Dolor
- Espasmos musculares.
3- COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
I. INFECCION
Las fracturas abiertas y las lesiones de los tejidos blandos presentan una elevada
incidencia de infección.
Cuidados de colaboración: Las fracturas abiertas requieren un desbridamiento
quirúrgico agresivo. La herida es, inicialmente, lavada mediante pulverizador en el
quirófano. Los antibióticos, conjuntamente con un tratamiento quirúrgico agresivo, han
reducido en gran medida la aparición de infecciones.
II.
SINDROME COMPARTIMENTAL
El síndrome compartimental es una entidad en la que el aumento de la presión
intracompartimental dentro de un compartimento miofascial compromete la función
neurovascular de los tejidos en el interior de ese espacio. El síndrome compartimental
provoca que la perfusión capilar se reduzca a valores inferiores para la viabilidad tisular.
Dos etiologías básicas:
-
Tamaño disminuido del compartimento provocado por vendajes, férulas, yesos
constrictivos, tracción excesiva o cierre prematuro de la fascia.
Aumento del contenido compartimental relacionado con sangrado, edema,
repuesta química a la mordedura de serpientes o infiltración.
El síndrome compartimental se asocia con fracturas, lesión extensa de tejidos blandos,
lesión por aplastamiento, síndrome de reperfusión, quemaduras graves, mordeduras de
serpiente venenosa o posteriormente a la cirugía de rodilla o extremidad inferior.
Las Seis P (procedentes del inglés) son características del síndrome compartimental
inminente:
-
Parestesia (entumecimiento y hormigueo)
Dolor distal a la lesión que no se alivia con analgésicos narcóticos y dolor al
estiramiento pasivo del músculo.
Presión del compartimento elevada
Palidez, frialdad y perdida de color normal de la extremidad
Parálisis o perdida de la función
Pulsos ausentes o disminución/ausencia de los pulsos periféricos.
Cuidados de colaboración: La elevación y el hielo no deben utilizare en pacientes con
sospecha de síndrome compartimental. La descompresión quirúrgica del compartimento
implicado puede ser necesaria.
III.
TROMBOSIS VENOSA
Las venas de las extremidades inferiores y de la pelvis son altamente susceptibles para
la formación de trombos posteriormente a una fractura, especialmente la fractura de
cadera.
La estasis venosa se encuentra agravada por la inactividad de los músculos que
habitualmente ayudan a la acción de bombeo de la sangre venosa que retorna a las
extremidades.
Debido al elevado riesgo de trombosis venosa en el paciente con movilidad limitada,
pueden prescribirse fármacos anticoagulantes profiláctivos como ASPIRINA O HBPM.
IV.
SINDROME DEL EMBOLISMO GRASO
El síndrome del embolismo graso (SEG) se caracteriza por la presencia de glóbulos
grasos en los tejidos y los órganos después de una lesión esquelética traumática. El SEG
es un factor contribuyente en numerosas muertes asociadas a las fracturas. Las fracturas
que con mayor frecuencia provocan el SEG son las de los huesos largos, costillas, tibias
y pelvis.
Cuidados de colaboración: El tratamiento de la embolia grasa se dirige hacia la
prevención. La inmovilización cuidadosa de una fractura de un hueso largo es,
probablemente, el factor más importante, en la prevención de la embolia grasa. Debe
estimularse la acción de toser y respirar profundamente. El paciente debe ser movido lo
mínimo posible previamente a la inmovilización o estabilización de la fractura debido al
riesgo de desprender más gotas a la circulación general.
La mayoría de pacientes sobreviven al SEG con escasas secuelas.
4- TIPOS DE FRACTURAS
I. FRACTURA DE COLLES
La fractura de Colles es una fractura del radio distal y es una de las fracturas más
frecuentes en los adultos.
Una fractura de Colles se trata normalmente mediante reducción cerrada de la fractura e
inmovilización mediante una férula o yeso o, si está desplazada, fijación externa.
II.
FRACTURA DEL HÚMERO
Las fracturas que afectan la diáfisis del húmero son una lesión frecuente en los jóvenes
y los adultos de mediana edad.
Debe permitirse que el brazo cuelgue libremente cuando el paciente se encuentra entado
o de pie.
III.
FRACTURA DE LA PELVIS
Una fractura en libro abierto es debida a un aplastamiento frontal. Una fractura en
libro cerrado es debido a una compresión lateral.
Las fracturas mñas complesjas pueden ser tratadas mediante tracción con cabestrillo
pélvico, tracción esquelética, yesos de cadera en espica, fijación externa, reducción
abierta o una combinación de estos métodos. LA reducción abierta y la fijación interna
de una fractura pélvica puede ser necesaria si la fractura está desplazada.
El paciente debe girarse únicamente cuando se encuentra prescrito específicamente por
el médico.
IV.
FRACTURA DE CADERA
Las fracturas de la cadera son frecuentes en los adultos ancianos.
La fractura de cadera se refiere a la fractura del tercio proximal del fémur que se
extiende hasta 5cm por debajo del trocanter menor. Las fracturas que se presentan en el
interior de la cápsula articular de la cadera se denominan fracturas intracapsulares.
Estas fracturas se asocian con frecuencia con osteoporosis y un traumatismo menor. Las
fracturas extracapsulares son provocadas habitualmente por un traumatismo directo
grave o por una caída.
Cuidados de colaboración: La reparación quirúrgica es el método preferido para el
tratamiento de las fracturas de cadera intracapsulares y extracapsulares.
Las fracturas intracapsulares (cuello femoral) se repararán, habitualmente, mediante la
utilización de una intraprotesis para restituir la cabeza femoral. Las fracturas
extracapsulares se reparan utilizando placas fijadas con tornillos.
 INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LA FRACTURA DE CADERA
 Ejecución:
 Intervención preoperatoria: La diabetes mellitus, la hipertensión, la
descompensación cardiaca, la enfermedad pulmonar, y la artritis son
problemas crónicos que pueden complicar el estado clínico. Previamente a la
cirugía, los espasmos musculares intensos pueden aumentar el dolor. La
cuidadosa instrucción preoperatoria del paciente puede afectar la movilidad
futura.
 Intervención postoperatoria: La intervención posoperatoria inicial a un
paciente después de una reducción abierta con fijación interna (RAFI) de una
fractura de cadera es similar a la de cualquier paciente quirúrgico anciano. La
enfermera debe controlar los signos vitales, la ingesta, y las excreciones,
supervisar las actividades respiratorias, como la respiración profunda y la tos,
administrar cautelosamente medicación antidolorosa y observar el vendaje y
la incisión para descartar signos de sangrado e infección.
Las complicaciones asociadas con la fractura de cuello femoral incluyen la no unión, la
necrosis avascular, la dislocación y la artritis degenerativa.
Si la fractura de cadera ha sido tratada mediante la inserción de una prótesis de cabeza
femoral, deben utilizare siempre medidas para evitar la dislocación.
Además de enseñar al paciente y a la familia como evitar la dislocación de la prótesis, la
enfermera debe:
-
Colocar una almohada grande entre las piernas del paciente cuando este se gira.
Mantener las férulas abductoras de las piernas en el paciente excepto cuando se
está bañando.
Evitar la flexión extrema de la cadera
Evitar los giros del paciente sobre el lado afectado hasta que lo autorice el
cirujano.
Si la fractura de cadera se trata mediante la colocación de clavos, no son necesarias las
preocupaciones frente a la dislocación. El paciente ya puede salir de la cama el primer
día después de la intervención quirúrgica.
La depresión puede presentarse fácilmente aunque los cuidados enfermeros creativos y
el conocimiento del problema pueden hacer mucho para evitarla.
 Diagnósticos enfermeros:
 Riesgo de disfunción neurovascular periférica
 Dolor agudo
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
 Deterioro de la movilidad física
V.
FRACTURA DE LA DIÁFISIS FEMORAL
La fractura de la diáfisis femoral es una lesión frecuente que se presenta principalmente
en los adultos jóvenes.
Las manifestaciones clínicas son, habitualmente, evidentes. Entre ellas, se incluye una
notable deformidad y angulacion, acortamiento de la extremidad, incapacidad para
mover tanto la cadera como la rodilla y dolor. Las complicaciones comunes asociadas
incluyen embolia grasa, lesión nerviosa y vascular y problemas asociados con la unión
ósea, fractura abierta y lesión de los tejidos blandos.
El tratamiento puede consistir en tracción esquelética mediante un clavo femoral o tibial
y tracción por suspensión equilibrada durante 8 a 12 semanas.
La RAFI se ha convertido en el método de preferencia para el tratamiento de una
fractura femoral.
VI.
FRACTURA DE TIBIA
El tratamiento recomendado para la fractura tibial cerrada es la reducción cerrada
seguida de inmovilización con un yeso largo de pierna.
VII.
FRACTURAS VERTEBRALES ESTABLES
Las fracturas estables de la columna vertebral son provocadas habitualmente por
accidentes de vehículos a motor, caídas, lesiones por saltos al agua o lesiones atléticas.
La lesión más frecuente del cuerpo vertebral es el tipo de fractura por compresión
provocada por una carga vertical excesiva, como una caída grave sobre las nalgas.
El tratamiento incluye apoyo, calor y tracción.
Si la fractura se encuentra en la columna cervical, puede colocarse un collar cervical al
paciente. Ciertas fracturas cervicales se inmovilizan mediante la utilización de un
chaleco en halo. Este dispositivo consiste en una chaqueta o yeso de plástico colocada
alrededor del tórax y sujetada a un halo que se mantiene mediante agujas esqueléticas
insertadas en el cráneo.
VIII.
FRACTURAS FACIALES
Cualquier hueso de la cara puede fracturarse como resultado de un traumatismo.
La preocupación principal posterior a una lesión facial es establecer y mantener la vía
respiratoria permeable y proporcionar la ventilación adecuada retirando el material
extraño y la sangre.
Todos los pacientes con lesiones faciales deben ser tratados como si presentasen una
lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario.
Debe sospecharse de lesión ocular cuando se presenta una lesión facial, principalmente
si el traumatismo se encuentra próximo a la órbita.
El paciente que presenta una fractura facial requiere una actuación enfermera sensible
debido a que la alteración de la apariencia facial posterior al traumatismo puede ser
importante.
Manifestaciones clínicas de las fracturas faciales:
-
Hueso frontal: Rápido edema que puede enmascarar las fracturas subyacentes.
Periorbitaria: Posible afectación del seno frontal, atrapamiento de los músculos
oculares.
Nasal: Desplazamiento de los huesos nasales, epistaxis.
Arco cigomático: Depresión del arco cigomático.
Maxilar: Movilidad segmentaria del maxilar.
Mandibular: Fracturas dentales, sangrado, movilidad limitada de la mandíbula.
 FRACTURA DE MANDÍBULA
La cirugía consiste en la inmovilización, habitualmente mediante el cableado de las
mandíbulas (fijación intermaxilar). La fijación interna puede conseguirse mediante
tornillos y placas.
INTERVENCIÓN ENFERMERA
 Ejecución:
 Cuidados proquirúrgicos: Debe asegurarse al paciente la capacidad de
respirar normalmente, hablar e ingerir liquidos.
 Cuidados posquirurgicos: Los cuidados posquirurgicos deben centrarse en la
permeabilidad de las vías respiratorias, la higiene oral, la comunicación y la
nutrición adecuada. Dos problemas potencialmente importantes en el periodo
postoperatorio inmediato son la obstrucción de las vías respiratorias y la
aspiración del vómito.
Inmediatamente después de la intervención quirúrgica el paciente debe ser
colocado de lado con la cabeza ligeramente elevada.
Una vez el paciente se encuentra despierto los cables deben ser cortados
únicamente en caso de paro cardiaco o respiratorio.
Debe disponerse siempre de un equipo de traqueostomía o un equipo
intratraqueal.
5- AMPUTACION
I. INDICACIONES CLÍNICAS
Las indicaciones frecuentes para la amputación incluyen la alteración circulatoria
procedente de un trastorno vascular periférico, lesiones traumaticas y térmicas, tumores
malignos, infección amplia o incontrolada de la extremidad (ej: gangrena gaseosa,
osteomielitis) y trastornos congénitos.
II.
CUIDADOS DE COLABORACION
Las enfermedades y las infecciones crónicas se controlan estrechamente. Debe ayudarse
al paciente y a la familia a comprender la necesidad de la amputación y estar seguro de
que la rehabilitación puede conducir a una vida activa y útil. Si la amputación se realiza
de forma urgente como resultado de un traumatismo, el tratamiento es más complicado
desde el punto de vista físico y emocional.
El objetivo de la cirugía de la amputación es preservar la longitud y la función de la
extremidad al mismo tiempo que se extirpa todo el tejido infectado, patológico o
isquémico. Este hecho mejora la posibilidad de una prótesis adecuada y la satisfacción
estética y funcional.
El control cuidadoso de los signos vitales del paciente y del vendaje pueden alertar a la
enfermera respecto a la presencia de una hemorragia en el área quirúrgica. LA actuación
cuidadosa en mantener una técnica estéril durante los cambios de vendaje reduce el
potencial de una infección de la herida y la posterior interrupción de la rehabilitación.
No todos los pacientes son candidatos a la colocación de una prótesis. El paciente
gravemente enfermo o debilitado puede no tener la energía necesaria para utilizar la
prótesis. La movilidad con una silla de ruedas puede ser el objetivo más realista para
este tipo de paciente.
III.
INTERVENCION ENFERMERA
 Diagnósticos enfermeros:
- Trastorno de la imagen corporal relacionado con la amputación y la alteración
de la movilidad
- Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad y una prótesis
no acoplada adecuadamente
- Dolor crónico relacionado con la sensación de miembro fantasma.
- Deterioro de la movilidad física relacionado con la amputación de la extremidad
inferior.
 Ejecución:
 Promoción de la salud: El control de las enfermedades causales como
vasculopatía periférica, diabetes mellitus, osteomielitis crónica y ulceras por
presión elimina o retrasa la necesidad de la amputación. Debe enseñarse a los
pacientes con estas alteraciones a examinar cuidadosamente sus extremidades
inferiores de forma diaria para descartar signos de problemas potenciales.
 Intervención aguda: La enfermera debe reconocer las tremendas
implicaciones psicológicas y sociales de una amputación por parte del
paciente. La familia del paciente debe ser ayudada también a pasar este
proceso para llegar a conseguir una actitud realista y positiva respecto al
futuro.
 Cuidados prequirúrgicos: Advertir de sensación de miembro fantasma.
 Tratamiento posquirúrgico: CUIDADOS DESPUES DE LA AMPUTACION
o Inspeccione diariamente la extremidad
o Detenga la utilización de la prótesis si se desarrolla irritación
o Limpie completamente la extremidad residual cada noche con agua
templada y jabón bacteriostático.
o No utilice ninguna sustancia como lociones, alcohol, polvos o ungüentos
si no están prescritos por el profesional de la salud.
o Cambie diariamente el ajuste de la extremidad residual
o Utilice las técnicas de tratamiento antiálgico prescritas.
o Realice RDM en todas las articulaciones de forma diaria
o No eleve la extremidad residual en una almohada
o Permanezca en decúbito prono con extensión de la cadera durante 30
minutos 3 o 4 veces al día.