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FEDERACIÓN GALEGA DE PATINAXE
SOLICITUD DE TRAMITACION DE LICENCIA
Temporada:
PATINAXE ARTISTICA
Modalidad:
Categoria:
Club:
Modalidad: *
*(Individual, Parejas Artística, Parejas Danza, Grupos Show) Apellidos:
Nombre:
Nacionalidad:
DNI
Tipo Documento / Nº Documento:
Sexo:
Fecha Nacimiento:
Domicilio:
En cumplimiento de la L.O. 15/99, el interesado comprende y es consciente expresamente que la solicitud de licencia implica la libre y legítima
aceptación de una relación jurídica de afiliación a esta Federación cuyo desarrollo, cumplimiento y control implica necesariamente la utilización de algunos
de sus datos personales, con publicidad, a efectos de clasificación de ranking, sanciones, estadísticas, etc y la conexión con ficheros de terceros a
efectos de domiciliación de pago de licencia, tramitación de seguros de accidentes deportivos y otras funciones propias cuya finalizad lo justifique.
Acepta, asimismo, todas las consecuencias reglamentarias de esta inscripción de acuerdo con los datos establecidos en el presente impreso y en
prueba de conformidad, firma
En
a
de
Firma del Solicitante
de
Conforme, El Padre o Tutor (menores de edad)
Como Secretario del Club, certifico que la firma del jugador
ha sido puesta en mi presencia y que los datos personales y
deportivos reflejados han sido debidamente comprobados.
Conforme
Firma del Secretario del Club El Secretario de la Federación RECONOCIDO Y APTO POR EL COLEGIADO NUM
Firma del Médico
Autorización exclusiva para MENORES
Don (ña)
DNI ……..
Padre/madre/tutor legal de:
Declara expresamente que su hijo, o en su caso, tutelado, superó los controles médicos preventivos que le habilitan para la práctica
del deporte federado, autorizando a que el menor sea alineado en las competiciones de su categoría o categoría superior
organizadas por la Federación Gallega de Patinaje y Real Federación Española Patinaje.
Lo que firmo a los efectos oportunos en …..
……………….. A
DE…………………… DE ……………..