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Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud PublICa
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Tino (958 ) 16 10 44. Fax (95S1 16 12 04
1 • Utilización de Medicamentos
Antidepresivos: ¿ Tricíclicos O inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina?
La reciente apariciónde un nue vogrupo de antidepresivo s, los inhibidores selectivos de
la recaptaci án de serotonina, Ira suscitado un considerable debate su la literaturacientfica: ¿deben reemplazar a los triciclicos como tratamiento de primera elección de la
depresi án "; ¿de que evidencias disponemos para valorar la seguridad y eficacia?
2· Tribuna Terapéutica
Interacciones de los anticoagulantes orales
Losanticoagulantesoralespresentan unaelevadapotencialidaddeinteracción conotros
fármacos; en algunos casos, la interacci án tiene significación clínica y podria originar
consecuencias graves para el paciente.
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Antidepresivos:
¿ Tricíclicos O
inhibidores selectivos
de la recaptación de
serotonina?
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El Boleon TerapeuriCo Andaluz (BTA> es
u~ pub lic"ción bimestral. que de {f)(miJ
grarUJtase desflt1da 105 sanitM.m de
Andal",,!a con el nn de Informary
cOOlr.:buir a promover el uso racional de
/05 med,:Camenros. fsre botettn es
miembro de la 5ocieoad Inrernaoonalde
Bolermes Ifldependientes de
Meo.ocamenros (lS 08.).
Escuela Andaluza
de Salud Pública
Ladepresión eslUUI enfermedadfrecuente y constituye unade las
principales causas de consulta en atención primaria: Durante
másde4Oaños el grupode losaruidepresivos tricíclicos ha constituido la basedeltratamientofamracológico de ladepresión; en
lostí/timosaños. unaIUleVa generacióndeantidepresivoslosinhlbidoresselectivosde larecaptacion de serotonina (hasta elmomento.jluoxetinil,jluvaxnmilla,parmetina,sertralirraycitaJopram)han
comenzadoa estardisponibles.Aunquenosonmás eficacesnitienenuninicio deacción m ás rápido quelosantidepresivos tricidlCOs,p11!selltalllOlpeifildiferente-ymenoscOluxido-deefeetosadversos, siendo más seguros que éstos encaso de sobredosificación
IrmlOOUCClON
La sintomatología depresiva esuna delas causas más frecuentes de consulta, especialmente entre los médicos no especialistas, a
todos los niveles asistenciales (1-5). La depresión seasocia a uncoste
individual y social considerable, sisetiene encuenta labaja productividad, el absentismo y las muertes por suicidio que origina. Sinuntratamiento correcto,el15-30%delos pacientes intentan el suicidio (2-4,6,7);
además, algunos estudios muestran que los pacientes con depresión
realizan un mayor uso delos servicios sanitarios (3).
Ladepresión esun síndrome decarácter crónico yrecurrente; así,
mientras algunos pacientes sólo experimentan un único episodio a lo
largo de suvida, en más de la mitad de los enlennos aparecen más
(3,4,6,8,9). Sepresenta con mayorfrecuencia en lamujer que en elhombre,suele aparecer enlaedad adulta yconstrtuye un problema frecuente
entre los ancianos. Eldiagnóstico y tratamiento de ladepresión en los
niños está recibiendo una atención especial enlos últimos tiempos (10).
Se hadestacado la necesidad de realizar un mejor diagnóstico
(para locual sedeberán seguir los criterios establecidos en laClasificación
Intemacional deEnfermedades, décima edición) y tratamiento deestos
pacientes; reconociéndose un importante déficit en este sentido, si se
tiene encuenta que con los tratamientos disponibles hasta el70-80% de
los pacientes pueden ser tratados con éxito (6,8,9,10). Aunque la farmacoterapiaeslabase del tratamiento enlamayoría delos pacientes,
d~erentes técnicas depsicoterapia sehan utilizado con éxito, amenudo
en combinación con tratamientos farmacológicos (4.6).
NUEVOS ANnoePflESlVOS
Hasta hace poco menos de 10años, el
desarrollo de nuevos fármacos antidepresivos
se limitaba a pequeñas modificaciones estructurales de los antidepresivos tricíclicos (ATC) aminas secuodaras- que ofrecen ventajas limitadas en ténninos dereducción delafrecuencia ygravedad delas reacciones adversas características de los ATC inicialmente disponibles
(aminas terciarias) (B).
El desarrollodenuevosanlidepresivos(AD)
sehadirigido alabúsquedadeagentes con mecanismos deacción más específicos, más seguros
en casos desobredosificación ycon un mejor perfil deefectos adversos. Así, y defonna progresiva, una nueva generación de AD losinhibidores
selectivosdelarecaptacióndelaserotonina (ISRS)
-€Struclural yfarmacológicamente diferentes a los
ATG-comenzaron aestardisponibles. Este hecho
ofrece como ventaja inicial que amplia elnúmero
dea1temativasterapéuticasparaladepresión, aunque tiene ladesventaja detener que realizar más
consideraciones a lahora deseleccionar elAD a
utilizar encada caso concreto (B).
En los últimos años en laliteratura científica seha originado un considerable debate en
tomo a laeficacia, efectividad y tolerancia delos
efectos adversos, ymuy especialmente sobre el
papel que deben jugar losnuevos antidepresivos
ISRS en ellratamiento deladepresión (11,12).
ExPEA!ENclA CLNCA
Nuestra capacidad para establecer la; beneficios relativos de un antidepresivo frente a otro
esbastante limitada, debido aque lamayoría de
los ensayos clínicos que sehan realizado con los
nuevos agentes forman parte del proceso de
desarrollo del nuevo medicamento, dirigido aconseguir laautorización para sucomercialización, y
orientadofundarnentalmenteaestablecersuseguridad y sueficacia en relación alplacebo (B).
Adicionalmente, losestudios clínicos destinados a realizar comparaciones entre losnuevosantidepresivos frente a los disponibles con
anterioridad sonmuy limitados y amenudo presentan graves errores dediseño. Esta situación
motiva que la mayor parte de la infonnación
necesaria para establecer eluso clínico delos
nuevos antidepresivos, noesté disponible hasta
pasados varios años después desucomercialización (B,9,13,14).
EAcACIA
Laeficacia global delas distintas clases
de antidepresivos es similar tanto en el tratamiento delos episodios agudos, como enellratamientode mantenimiento(5,B,9,14-19).Aunque
los resultados de algunos estudios apoyarían
que ciertos AD puedan serpreferibles endeterminados subtipos dedepresión (formas graves,
depresión melancólica), nosonsuficientescomo
para establecer recomendaciones en este sentido (8,9,1B).
Nosedispone deevidencias convincentes deque los nuevos antidepresivos ISRS presenten un inicio de acción más rápido, por lo
que aliniciar un tratamiento con cualquier antidepresivo, deberá advertirse alpaciente que probablemente transcurran 2 o 3 semanas hasta
queexperimenteuna mejorasustancial (2,5,20).
Dosn:AClON
Laposibilidad deacceder deforma rápidaa utilizar dosis terapéuticas esuna cuestión
14
lJo/7er ANo DAL1996; 12 (4)
importante en el tratamiento de la depresión,
sobre todo en elámbito delaatención primaria
(B). Con losATC ellratamienlo debe iniciarse a
dosis bajas, repartidas envarias tomas a lolargo
del día,elevándose gradualmente ladosis hasta
alcanzar ladosis terapéutica. Durante este período deadaptación, los pacientes deberían ser
supervisados, explicándoles lanaturaleza delos
efectosadversosque pueden aparecer (5,6,9, 16).
Aunqueel tratamiento con losISRSpuede
iniciarse adosis terapéuticas (4,6,9,16), con tres
delos ISRS (fiuvoxamina, paroxetina y sertralina) enocasiones puede sernecesario unaadaptación progresiva altratamiento hasta alcanzar
la dosisterapéutica; mientras que con f1uoxetina, ellratamiento puede iniciarse a dosis terapéuticas (5).
DuRAClON DELTRATAMIENTO
Se recomienda que el tratamiento aníidepresivo, a dosis terapéuticamente eficaces,
secontinúe durante 4 a 6 meses para prevenir
laaparición derecaídas (5,10). Ladecisión sobre
laconveniencia deinstaurar un tratamiento de
mantenimiento, debe adoptarse (preíerentemente junto alpaciente) teniendo encuenta la
gravedad de los episodios de recaída previos.
junto a los beneficios yriesgos asociados alíratamiento continuado con antidepresivos (5).
Laseguridad a largo plazo de los ISRS,
aspecto fundamental en el tratamiento cont~
nuado (de mantenimiento) deladepresión, no
hasido suficientemente establecida (B,14).
EFECTOS ADVERSOS
Elperfil deefectos adversos delos ATC
esbien conocido; su uso puede asociarse a la
aparición de efectos anticolinérgicos (que oscílan entre la aparición de sequedad de boca y
estreñimiento, hasta cuadros menos frecuentes
aunque potencialmente peligrosos deretención
urinaria, confusión y delirio). Además, también
pueden causar efectos adversos cardiovasculares, incluyendo hipotensión ortoslálica, taquícardia o alteraciones en la conducción cardaca. Además, en ciertos pacientes, pueden apa·
recer efectos sedantes o deaumento depeso
(5,6,9,21).
Los ISRS presentan unperfil deefectos
adversos que es diferente y menos conocido
que el de los ATC, que puede causar probémas en ciertos pacientes (4,13-17,19). Las reacciones adversas más frecuentemente asociadas aluso delos ISRS afectan alsistema gastrointestinal (nauseas, vómitos, diarrea y esíreñimiento) y son generalmente dependientes de
la dosis administrada. Con menor incidencia,
también se han descrito cuadros de agitación,
confusión, temblor, cefalea y ansiedad
(5,9,14,19,21). Además, laaparición dealteraciones dela función sexual (anorgasmia, ateraciones en laeyaculación e impotencia) esun
efecto adverso frecuentemente asociado a la
utilización de ISRS (21).
Tras lainterrupción brusca deltratamientoantidepresivo pueden aparecer síntomas de
retirada,tanto con los ISRS (especialmente con
paroxetina) como con los ATC (4,14).
TOLERANC1A DELOS EFECTOS
ADVERSOS
Una delas principales ventajas prcouestas para los ISRS, enrelación alos ATC,esque
presentan un perfil más favorable de efectos
adversos (B), aspecto que constituye una importante limitación para la utilización de ATC en
algunos pacientes (1B); pero, ¿hasta que punto
este perfil más favorable de efectos adversos
setraduce en una mejor tolerancia de los mismos, y un mejor cumplimiento del tratamiento
por los pacientes?
Recientementesehanpublicadodos metaanálisis que comparan laincidencia deefectos
adversos ylos abandonos del tratamiento como
consecuencia de los mismos, en los estudios
clínicos controlados en los que secomparaban
ATC e ISRS.
Elprimero (22), valoraba laeficaciayaceptación de los ATC frente a los ISRS, estableciendo uníndice deabandonos del 15,4% con
losl8RSfrenteaJ 1B,B% con losATC. Este metaanálisis hasido objeto de diferentescríticasdebidas a laexistencia dedetenninados sesgos -al
incluir pacientes en tratamiento con dosis subterapéuticas deATC oentratamiento con ISRS
a dosis superiores a las establecoas- que pueden subestimar lamagnitud deladiferencia existente entre ATC e ISRS, alestablecer una incidencia deefectos adversos delos ATC menor
a laexistente enlarealidad (14,23).
En elsegundo metaanálisis, que estaba
libre de la mayoría de los sesgos observados
en el anterior, se establecían unos índices de
abandono como consecuencia de los efectos
adversos del 14,9% con los ISRS frente a un
19"10 con los ATC (24).
Por tanto, los resultados deestos metaanálisis apoyan que las diferencias existente
entre ISRS y ATC en cuanto a los abandonos
del tratamiento como consecuencia delos efectos adversos, son bastante menos importantes
deloque en principio cabría esperar (18).
INTERACCIONES
Elpotencial deinteracción con otros medicamentos es un factor importante a tener en
cuenta enlaselección del antidepresivo a utilizar en ciertos pacientes (15,20). Cualquiera de
los antidepresivos disponibles Iiene elpotencial
decausar interacciones con otros medicamentos; lamayoríadelas interaccionesocurren como
consecuencia del efecto inhibidor del antidepresivo sobre elcitocromo P450, sistema enzimático hepático que interviene en elmetabolismo oxidativode numerosos medicamentos (6,9).
Sin embargo el grado de inhibición del
citocromo P450 varía entre los distintos antidepresivos. Así, entre los ISRS, mientras que se
conoce que tanto laftuoxetina como laparoxetina (adosis terapéuticas), producen una inhibidónsustancial deestesistema enzimátm (B,9,16);
elefecto deotros ISRS hasido menos estudiado, si bien lasertralina parece tener un menor
efecto inhibitorio (B,16).En consecuencia, habrá
que prestar especial atención a la administración conjunta deciertos fánnacos:carbamazepina, difenilhidantoina, antihistamínicos (terfenadina, astemizol), bloqueantes delos canales
del calcio y quinidina; yaque los ISRS podrían
incrementar sus niveles plasmáticos favoreciéndose laaparición demanifestacionesdetoxicidad, incluso arritmias ventriculares enelcaso
delos antihistamínicos (25).
En cuanto a las interacciones farrnacodinámicas, parece que los ISRS presentan un
menor potencial deinleraccicnes deeste tipo al
poseer mecanismos deacción más específicos
que los ATC (B).
SEGURIDAD EN CASO DE SoMEOOSIS
El principal problema asociado alasobredosificación de ATC viene dado por los fenómenos detoxicidad cardiovascular, aunque laaparición deconvulsionestambiénesfrecuente (4, 18).
La seguridad ensituaciones desobredosificaciónesmayorcon los ISRS(5,6,9,18,19), sobre
todosisecomparacon IosATCmásantiguos (am~
triptilina, imipramina); sibien, parece que los nuevosATC (Iofepramina, trazodona, mianserina) son
bastante más seguros que los antiguos (4,5).
RIESGO DE SOODKl
-
Se hasugerido que dado que los ISRS
son más seguros encaso desoorecosícacón,
deberían deutilizarse deforma preferente para
reducir elriesgo dequeel paciente utilicelamedicación como medio suicida (5).
En cualquier caso, elriesgo desuicidio es
mayor durante las primeras semanas detratamiento, independientemente del antidepresivo utilizado. Además, resultamuydifícil identificaraqueIIos pacientes que presentan mayor riesgo desuicidio, por loque tal vez elmejor predictor deeste
riesgo sea laexistencia deantecedentes (5).
Cooct.usioNEs: SElECCION DEl
Am1oEPRESlVO
La experiencia clínica disponible muestra
que los ISRS son antidepresivos efectivos, no
presentando diferencias en cuanto a eficacia o
elinicio deacción con los ATC; póseen unperfil diferente -ymenos conocido- deefectos adver-
sos siendo más seguros que los ATC ensituaciones desobredosificación.
En lapráctica, laselección del antidepresivo autilizar sedebe realizar teniendo encuentalas características decada antidepresivo ylos
requerimientos individuales de cada paciente;
con esta finalidad, seconsiderará lahistoria clínica del paciente (antecedentes personales o
familiares derespuestaaantidepresivos), laexistencia deotras eníermecades concomitantes, o
decontraindicaciones, y elcoste.
Los ISRS pueden constituir una altemativa a utilizar cuando el paciente notolera los
efectos sedantes yanticolinérgicos delos ATC,
opresenta una erfermedad cardiovascular que
contraindique suuso. En ciertos casos, algunos
delos efectos adversos delos ATC (sedación,
aumento depeso)pueden ser beneficiosos.
En aquellos pacientes que han respondidocon anterioridad a los ATC, noexisten razones que apoyen elcambio del tratamiento alos
ISRS. En aquellos pacientes que noresponden
a un grupo de antidepresivos (ATC o ISRS),
puede ensayarse la utilización de otro grupo;
aunque, desgraciadamente laexperiencia clínicaesmuy limitada, loque no pernte establecer recomendaciones encuanto alantidepresivaa utilizar en estas situaciones.
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25-Ri?se7ra1
e p~ dtg i"ImrtiJns ErrJlhec¡.1Cdro-
m¡P45J s¡.otma on::a ~ ~
7fB5.1f;51/)
84S$S.
En la revisión del presente artículo ha participado como consultora la Dra. D'. Ana Távora Rivero. Especialista en
Psiquiatría. Profesora de la Unidad de Docencia y Psicoterapia. Distrito Sanitario de Santa Fe. Granada.
[k:1
Tribuna Terapéutica
Interacciones de los
anticoagulantes orales
ffi
~
f3
CE:
Lasinteracciones entrelosanticoagulantes orales y otrosfármacos sonrelativamentefrecuentes, si
bienmuypocas de ellas tienen consecuencias graves. Antes de administrar un medicamento, a un
paciente sometido a tratamiento conanticoagulantes orales, o viceversa, es conveniente consultar
laposibilidad de queseproduzca unainteracción. y preverlasposibles consecuencias sobreel tratameinto anticoagulante.
Los anticoagulantesorales(AO)
disponibles actualmente en
España son acenocumarol
(Sintrorr®) y warfarina (A1documaJ®), ambos
derivados cumarínicos con una estructura química muy similar (1). La mayor parte delainformación disponible sobre las interacciones de
los anticoagulantes orales se refiere a warfarina, posiblemente por estar más difundido su
uso enelarea anglosajona; deforma general,
dicha información suele hacerse extensiva al
acenocumarol y a losderivados cumarínicos,
por lasimilitud antes comentada.
La posibilidad deque se produzca una
interacción con los AOesmuy elevada, si bien
las interacciones que puedan dar lugar a consecuencias clínicas peligrosas para elpaciente
son relativamente poco frecuentes (2). Estas
interacciones -quefueron tratadas con anterioridad enlas páginas del 8TA (3,4h continúan
teniendo interés, por loque merece lapena volver a considerarlas.
La tabla que sepresenta a continuación
tiene como objetivo aportar una información
práctica a utilizar cuando sea necesario instaurar un tratamiento farrnacológk:o a pacientes
sometidos a untratamiento con AO, asícomo
cuando sea necesario iniciar untratameinto con
AO en pacientes tratados con algunos delos
medicamentos incluidos enlatabla. Recoge las
interacciones descritas enlaliteratura que puedentenersignificacióndínica, clasificadassegún
su resultado: aumento o dismición del efecto
anticoagulante.
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7 er
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15
FARMACOS QUE REDUCEN EL EFECTO DE LOS ANTlCOAGULANT!S ORALES
MECANISMO
MEDICAMENTO
OBSERVACIONEs/RECOMENDACIONES
REFERENCIAS
Barbitúricos
Carbamazepina
1M
1M
1M
Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante al In icia r o terminar esta terapia
Vigilar TP, ajustar dos is anticoagulante al inici a r o terminar la terapia
5,6,9,14
2,3-6,8-14
2,5-10,14
Colestiramina
Espironolactona
Feniloina
AbGI
Coag
Mult
Preferible usar colestipol; separar al menos 6 horas la administración del anlicoagulante
Vigilar TP, a justar dosis anticoagulante al iniciar o terminar esta terapia
Evitar; Vigilar TP y niveles de fenitoina. Ajustar dosis de fenitoina y anticoagulante
2,14
5,8-11
5,6,8,10,11,13,14
Griseofulvina
NE
Rifampicina
1M
Efecto gradual y prolongado a meses; Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante
Evitar; vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante
2,3,6-14
Aminoglutetimida
Vigilar TP, usualmente aumentar dosis anticoagulante
2,3,5-7,9,11-13
MEDICAMENTOS QUE AUMENTAN EL EFECTO DE LOS ANTlCOAGULANTES ORALES
MEDICAMENTO
MECANISMO
OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES
AINEs, Acetilsalicílico,
Salicilatos y otros
Mult
Evitar, en lo posible. Si son necesarios, inicio lento y a las dosis
más bajas; vigilar TP y las complicaciones hemorrágicas al iniciar
o terminar la terapia.
12-13,15
Alopurinol
NE
Vigilar TP; Ajustar dosis anticoagulante al Iniciar o terminar la terapia
3,5,6,8,9-14
Amiodarona
l.M
Evitar ; Vigilar TP , ajustar dosis anticoagulante
2,3,5-10,12,14
Antifúnglcos (1luconazol,
Itraconazol, ketoconazol miconazol)
l.M
Vigilar TP , ajustar dos is anticoagulante al iniciar o terminar la terapia
2,5-9 ,11 -13
Cefalosporinas (cefoperazona,
cefamandoi,cefmetazol)
Coag
Vigilar TP, usar otras cefalosporinas
2,5,9,10,13
Cimetidina
J.M
Preferible usar famotidina o nizatidina; Vigilar TP, ajustar dosis
anticoagulante
2,3,5-7,9-14
Clofibrato
NE
Evitar ; Ajustar dosis anticoagulante
2-13
Claranfenicol
J.M
Evita r ; Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante
2,5,6,8-13
Contraceptivos orales
Coag
Información controvertida; Evitar; Vigilar TP; ajustar dosis anticoagulante
2,3,5,6,9,11,12,14
Co -Trimoxazol
J.M
Evitar; Vigilar TP , ajustar dosis anticoagulante
2,3,5-8,10-13
Danazol
NE
Usualmente, reducción de la dosis anticoagulante
2,5,6,10,13,14
Disulfiramo
J.M
Evitar; Vigilar TP al iniciar o terminar la terapia
2,3,5,8-14
Eritromicina
l.M
Usualmente, reducción de la dosis anticoagulante
2,6-14
Esteroldes anabó licos
NE
Evitar; Vigilar TP , ajustar dosis ant icoagulante al iniciar o terminar
la terapia
3,5,9,10,13
2,5,6,8,10,11,14
REFERENCIAS
Fenitoina
Mult
Evitar; Vigilar TP, y niveles sérícos de Ajustar dosis de ambos fármacos
Gemfibrozjlo
NE
Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante
5,8,12
Glucagón
NE
Vigilar TP, usualmente reducir dosis anticoagulante
5,9,11
Heparina
Coag
Vigilar TP , ajustar dosis anlicoagulante
5,8 -11 ,13
Isoniazida
NE
Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante al iniciar o terminar esta terapia
5-9,12
Lovastatina
NE
Vigilar TP , ajustar dosis anlicoagulante
4-6,8 ,12,13
Metronidazol
l.M
Evitar; Vigilar TP , ajustar dosis anlicoagulante
2,3,6 -13
Omeprazol
J.M
Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante al iniciar o retirar la terapia
Paracetamol
NE
No superar los 2 g/dla; s610durante pocos dlas
5,6,9-11
Propafenona
NE
Vigilar TP, ajustar dosis anlicoagulante al iniciar o retirar la terapia
6,7,9 ,13, 14
Quinolonas (ciprofloxacino, enoxacino,
norfloxacino, ofloxacino)
NE
Vigilar TP , ajustar dosis anticoaguiante
Sinvastastina
NE
Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante (el efecto
con lovastatina)
Sulfinpirazona
J.M
Evitar ; Vigilar TP, ajustar dosis anscoaqulante
3,5-14
Tamoxifeno
NE
Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante al iniciar o retirar la terapia
8,9,12,13,14
Tiroideos y antitiroideos
medicamentos (tiroxina
tiamazol)
Tir
Vigilar TP, ajustar dosis anticoagulante
2,5,8-10,14
TP
J.M
iM
Tiempo de prouomoins
Disminucion del metabolismo del
antícoagu/ante
Aumento de la metabolismo del
anlicoagulante
Programa del Servicio Andaluz de
Salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pública
CONSEJO DE REDACCION
REDACTOR JEFE: José M' Recalde Manrique
SECRET. REoAcaoN: Antonio Malas Hoces.
Redacción CADIME victoria Jiménez
Esplnola, Maria del Mar t.áinez Sánchez,
Antonio Matas Hoces, María Teresa Nieto
Rodriguez, José María Recalde Manrique.
16
JfQ /7er
ANDAL 1996; 12
Coag Interierencia con los factores de
coagulación
Mult Mecanismo multiple
NE No está bien establecido
2,5,6 -8,12,14
es menor que
Ferrando, JoséA Dl,ran Quintana, .IiMor Gaóana
Mio1rez. PatloGoma~ Ratoel k.geIGI Rwas,
MJIa""",,, LL.C€1"<I Go"'izj/ez. Mog.oei M.J<qi5de
Torres. Francisco Martlnez Romero. Antonio
(4)
4,5,8,9
Ab G/ Absorción gastrointestinal del
fármaco disminuida
Actuación sobre la función tiroidea
Tir
que afecta la coagulación
CONsoo DEREoACOON: Mar103r<lAguayo Clneia,
vxtor Bolívar Galiana. luan Ramón Castillo
Pev1adoAlvarez,)JlioRomeroGrozalez, Manuel
de la Rosa Fraile, JoséSánchez MorolkJ. Javier
5epG1.'8da Garcia de laTorre
DIs<No GRAACO Pablo Go'Iego CcrdOOa
FOTOCllM'OOOO'" Palada , 5L Grfnlda. ~:
Copangraf. S.Coop Aro Granada.
5,6,8,9,13
S~ndcio And.J/ul.
rk SlIlud