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DRA.MARÍACECILIAMORALESJUÁREZ JEFEDEDIVISIÓNDECALIDADDELAATENCIÓNCLÍNICA U.M.A.E.DEPEDIATRIA CENTROMÉDICONACIONALDEOCCIDENTE MÓDULO:Ges,óndelaCalidad enSalud Ø LosEventosAdversosbajodiferentesenfoques: Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • ErrorHumano • Culpabilidad • TraumayPost-trauma • IngenieríadeResiliencia Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… ContextoLegal ContextoClínico ¿CómoconducirlainvesIgacióndelcaso? ConsejosprácIcosysólidosparalasSegundasVícImas ¿CómomanejareltraumayconInuartrabajandodespuésdel evento? • Redireccionareldañoaunpaciente,prevenirlooevitarlo • SEGUNDAVÍCTIMAàSEGUNDAHISTORIA • • • • • Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • ExplorarlaSegundahistoriaquevivedetrás delaPrimerasobreuneventoadverso… Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Primerahistoria,generalmenteseescribe como: – “BebésconNeumoníaadquiridaenel HospitaldeAlfalandia…” – “Lequitaronelriñónequivocadoenel HospitaldeBetalandia…” Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Desafortunadamente,existenmuchasde éstashistoriasysutráficoenlosmedios impresosoredessocialesafectaamásdeun actor. • Primerahistoria:secaracteriza inevitablementeporveraleventoadverso comocatástrofe,torpezasoerroresdel ejecutorfinal Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Colocarjuntaséstasdosfacetas,haceala primerahistoriafácildecomprenderyafirma unacadenacausal:elerrorhumanoconduce directamentealalesión.. Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Debidoaque,elmecanismocausaldelerror humanoessiempreelmismo,unacolección deprimerashistorias,elloconduce inevitablementealaconclusióndeque elfenómenoseencuentramuyextendido(es muycomún) • HollnagelE.,etal.ResilientHealthCare.Ashgate&theBriIshLibrary.UK.2015 Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Muchosdelosaccidentessoninevitables simplificacionesdelmundodeltrabajo. • Lasprimerashistoriasseconstruyenpara hacerelaccidentecomprensibleparalos usuarios. • Lasprimerashistoriassonfácilesderecordar, fácilesderecontaryfácilesdeinterpretar. Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Dichacoleccióndehistoriasseconvierte entoncesenuninstrumentoparaafirmarque laprácIcaensaludIeneunproblemagrave deerrorhumano; • EstoeventualmentecreaunamasacríIcaque evocaaccionespolíIcasquepuedentomar formaderesolucionesradicales. Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Entoces,quehacerconlaSegundahistoria? R=Solucionesradicalesatodosaquellos procesosquepresentenerroreshumanos? Estosolucionaelproblema? Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Larespuestaes…no Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Visiónan,guadelErrorHumano: – Ellugardetrabajoestaríabien,silagenteno fiableestuvierafueradeél. – Loserroreshumanosproducenaccidentes – Lasfallassonintroducidasalossistemasatravés delaspersonaspocofiables Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • VisiónActual: – Elerrorhumano,NOeslacausadelafalla;essoloel efectooelsíntomadeproblemasmásprofundosy complejos. – ElerrorhumanonoesALEATORIO. – ElerrorhumanoestásistemáIcamenteconectadoalas herramientas,losprocesosyalambienteengeneral. – ElerrorhumanoNOESlaconclusióndeunainvesIgación.. ¡Fuesuculpa,siemprelesucedeaél..! – Elerrorhumanoentonces,eselPUNTODEPARTIDAde unainvesIgación Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… MetodologíadelaInves,gaciónenSeguridadIntegrada FactorHumano INFORMACIÓN Contexto Observaciones Declaraciones Instrumentosde evidencia Lesiones IngenieríadeProcesos Decisiones Documentos/ INTEGRATED SAFETY INVESTIGATION METHODOLOGY (ISIM) Expedientes ElementosHumanos Elem.dela Organización Competencias Entrenamiento Ambiente APRENDERDE.. Hallazgos Sistémicos Deficienciasen Seguridad Recomendaciones Reportesde InvesIgaciones Notasde Enseñanza Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • ModeloSHELL – Sokware(reglas,regulaciones,manualesdeproceso,políIcas, evaluacionesderiesgo,mapas) – Hardware(equipo,instrumentos,herramientas,controles,pruebas) – Enviroment(ruido,climaorganizacional,gerencia,cultura) – Liveware(central)(trabajadorsalud,expectaIvas,atención,carga detrabajo,factoresinherentesdelapersona) – Liveware(periférico)(compañerosdetrabajo,supervisores, direcIvos,pacientes,equiposdeemergencia,comunicaciónenelequipo) Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… .. Y POR ESO… DIJIMOS A LA CUENTA DE 3 Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Recoleccióndeinformaciónimportante: – ENTREVISTAS • Compañerosdetrabajo360°(supervisor,jefes, direcIvos,primerasvícImaàpacienteyfamiliares) – EXPEDIENTES • Reportedeeventosadversos,análisiscausa-raíz, manualesdeprocedimientosseguroseneltrabajo, GuíasdePrácIcaClínica,bitácorasdemantenimiento) Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • ÁmbitoPúblico(transparencia) • Consecuenciassociales • Resarcirlosdaños: Ø Limitación Ø MiIgación Ø RESILIENCIA Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • IngenieríadeResiliencia: – ¿Cómoesquelossistemasgeneralmenteoperany manejansusriesgos? – ¿EnquémomentoyporquéFALLAN? – Laingenieríaderesilienciaobservafallasyéxitoscomo ambosladosdeunamismamoneda,siendolosdiferentes resultadosdecuandolostrabajadoresylasinsItuciones enfrentanambientesCOMPLEJOS,INESPECÍFICOSE IMPREDECIBLES Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Lassegundashistoriasnosonunadescripción deleventoadverso • Lassegundashistoriassonladescripción localizadadeuneventoadverso;donde ocasionalmenteocurren,dentrodeun sistemaenestudio..ejemplo Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • ¿Adóndenosllevacomprenderloqueestá detrásdeunaprimerahistoriayquedaños consecuIvosyfrecuentescausa,ademásde lassegundasvícImas? Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… ü Diseñadoparaelusuario ü Entenderlavariabilidad ü Controldelavariabilidad ü CalidadmedianteDiseño ü ValormedianteelDiseñooRediseño ü QuitarMUDA ü BuscarformasdisIntasparabrindarexperienciasagradables enambientesadversos ü DiseñoConInuodeProcesos ü Apegarseanormas,buenasprácIcas,conductaéIcaymoral ü MejoraCONTINUA Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • SEISSIGMA:metodología paramejorarlosprocesos centradaenlareducciónde lavariabilidaddelos mismos,consiguiendo eliminarlasfallasenun máximode3,4defectospor millóndeeventosu oportunidades(DPMO). 0.000003eventos adversosporcada millóndeusuarios atendidos. Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… • Moviéndonoshaciaadelante: – Observelasituaciónatravésdelosojosdeltrabajadorà Buscarlacomprensión – Tomeunenfoquedesistema(desdeelmicrohastael macro) – ContarlahistoriaTALCOMOSUCEDIÓ,noloqueno sucedió(elhubiera,elpero..) – EnIendalabrecha(abismo)queexisteentrelaCalidadde laAtenciónenSaludqueprestamosHOYylaque deberíamosdar Autor:HollnagelEric 1. HollnagelE.,etal.ResilientHealthCare.Ashgate&theBriIshLibrary.UK.2015 Efectosyconsecuenciasdelprofesionaldelasaludque parIcipaenunEventoAdverso… “Nosotrosnopodemoscambiarlacondición humana,perosípodemoscambiarlas condicionesbajolascualesentregamossaluda nuestrospacientesysusfamilias” JamesReason Gracias!
