Download Distrito Federal Estado civil: Casado Religión: Católica, Escolaridad

Sesión de Análisis Terapéutico 26 de enero 2012
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: masculino Edad: 37 años, Residente y originario de: Distrito Federal Estado civil:
Casado Religión: Católica, Escolaridad y Ocupación: Ingeniero Civil.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre vivo con HAS
Madre viva, referida como sana
Tres hermanos, referidos como sanos
Dos hijos, referidos como sanos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.
Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Positivo,
IT 10 p/a Etilismo: Ocasional sin llegar a la embriaguez Toxicomanías: Negadas Tipo de sangre
y RH: O+. Viajes recientes: Negados Actividad física: Solía ser activo, con ejercicio
cardiovascular diario, suspendido desde hace 3 meses Esquema de vacunación: básico completo
sin inmunizaciones recientes.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Sulfas. Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: Apendicectomía en la infancia sin
complicaciones, reducción quirúrgica de fractura de radio hace 10 años Traumáticos: Fractura de
radio izquierdo hace 10 años durante accidente vehicular Médicos: Diabetes mellitus de reciente
diagnóstico, (2 meses) aun sin tratamiento, Dolor crónico por lumbalgia y cervicalgia, ERGE crónico
Refiere diarrea crónica intermitente durante al ultimo año. Medicamentos: Omeprazol 40 mg
diarios desde hace 6 meses, Indometacina 25 mg VO cada 8 horas, clonixinato de lisina con
cliclobenzaprina de manera irregular al menos 2 veces por semana, tizanidina 2 mg VO ocasional,
ultima dosis hace 3 dias, tramadol en gotas PRN de rescate, loperamida de rescate aproximadamente
1 vez por semana.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia al percatarse de dolor lumbar hace poco mas de 9 años, no limitante para sus actividades
laborales, por lo que acudió con facultativo quien inició AINE, con mejoría parcial, atribuyéndose el
dolor a lesión residual por choque en automóvil. Refiere que desde hace 7 años comenzó a notar
rigidez en la espalda media al levantarse por la mañana, sensación que desaparecía durante el
transcurso del día. Hace 5 años tuvo en evento dolor ocular intenso subagudo que fue tratado por
oftalmólogo, sin recordar el diagnóstico que se le dio, solamente refiriendo eritema ocular intenso y
manejo con solución oftálmica. En general se mantuvo con dolor lumbar referido como “tolerable” y
manejable con AINE hasta hace 1 año, en que comenzó a notar pérdida de peso (actualmente de 11
kg) con fatiga constante, agregándose hace 8 meses dolor e inflamación en ambas rodillas de manera
intermitente y dolor en cadera izquierda. Acude por intensificación del dolor a 8/10 que lo despierta
por la noche, con rigidez axial matutina de aproximadamente 2 horas que mejoran durante la mañana,
refiere síntomas constitutivos (astenia, adinamia, dolores musculares difusos) y deterioro en sus
actividades laborales.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, orientado en persona, tiempo y espacio,
endomórfico, con palidez de tegumentos.
TA: 120/75 mmHg FC: 85 lpm FR: 24 rpm T: 37.5°C SO2: 88% AA
Peso: 67 kg Talla: 1.78 m
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y
normorreflécticas, se aprecia halo blanquecino en parte inferior de iris derecho. Narinas permeables.
Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, pálidas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin
adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Dolor y rigidez en cuello a la movilización.
Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación
disminuidos en amplitud. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos
hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, sin soplos. S1 único, S2
con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes,
no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de
irritación peritoneal.
Extremidades: Extremidades ligeramente hipotróficas, sin lesiones dérmicas. Pulsos periféricos
homócrotos y sincrónicos entre sí. Hay inflamación con datos de cronicidad en ambas rodillas, buen
estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Dificultad clara para la inclinación, con
sugerencia de enfermedad axial crónica, con cifosis marcada, disminución de la expansión torácica,
distancia nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que
documentó el franco compromiso axial. Distacia dedo-piso: 33 cm. Distancia nuca-pared 8 cm.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES: Orientación (0), Registro (4), Atención y cálculo (3), Memoria (2),
Lenguaje (9), repite, emite y entiende, 3. NERVIOS CRANEALES: I.- No explorado, II.- Agudeza
visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal,agudeza visual
disminuida en ojo derecho con presencia de hipopion en ojo derecho III, IV y VI.- Isocoria,
normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y
versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.Hipotrofia de los músculos faciales y de la masticación, con sensibilidad conservada, VIII.- Agudeza
auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del
paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica
5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.
4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 4/5 en las 4 extremidades
5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades.
6. SENSIBILIDAD: Conservada
7. FUNCION CEREBELOSA: Normal, marcha rígida por afección axial
8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Reflejo plantar flexor bilateral
9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning
negativos.
10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno.
11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal.
LABORATORIOS
Hb 9.5 Hto 27.1 Hipocromica-Normo Pla 650 Leu 12.8 87/9 VSG 65 PCR 50 Glu 175 U 86 Cr 2.2
Na 132 K 4.7 Cl 110 FA 505, TGO 45 TGP 67 DHL 230 GGT 63 HDL 25 LDL 150 Col 230 TG
225 Factor Reumatoide positivo.
GA: pH 7.47 pCO2 23 pO2 86 sO2 90% HCO3 19
GABINETE
Radiografía de tórax: Escoliosis leve en columna torácica.
Radiografía de columna lumbar: presencia de sindesmofitos de T12 a S1, con encuadramiento de los
cuerpos vertebrales. Sacroilitis grado III de acuerdo a la escala New York
EKG: RS/ FC 90/ AQRS +60/Transición en V4/ Sin alteraciones en ST-T
Diagnósticos
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Espondilitis Anquilosante
Diabetes Mellitus
Diarrea Crónica
Síndrome Febril
Lesión Renal Aguda KDOQUI III
Dislipidemia mixta
Anemia hipocromica normo con repercusión hemodinámica
Trombocitosis
Presenta: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez R2MI (casi) R3MI
Profesor titular: Dr. Enrique Diaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber