Download 60 años, Residente y originario de: México, DF Estado civil: Casada

SESION TERAPEUTICA GRANULOMATOSIS DE WEGENER
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Femenino Edad: 60 años, Residente y originario de: México, D.F. Estado civil:
Casada Religión: Cristiana Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Hogar.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre vivo, de 92 años de edad, portador de HAS y enfermedad de parkinson.
Madre finada a los 80 años por nefropatía lúpica
Dos hermanas, sanas.
Tres hijos, sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y
calidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: Negadas Tipo de
sangre y RH: O+. Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentaria Esquema de
vacunación: básico completo sin inmunizaciones recientes.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: Amigdalectomía en la
infancia Traumáticos: Negados Médicos: Hipertensión arterial sistémica JNC7 II de 10
años de evolución, dislipidemia desde el 2007 Medicamentos: Atenolol 25 mg VO c/ 12
hrs, simvastatina 20 mg VO por la noche.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca 11 años, Telarca 10 años Pubarca 10 años FUM 52 años Ritmo 28 x 4
Papanicolau hace 2 años, normal G3 P3 C0 A0
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento hace aproximadamente 3 meses al presentar disminución de la
agudeza auditiva. No había tenido fiebre, tinitus, cefalea, o secreción ótica. Acude a
consulta para valoración de pérdida progresiva auditiva. A su llegada se encuentran los
siguientes datos:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, orientada en persona, tiempo y
espacio, ectomórfica.
TA: 110/70 mmHg FC: 60 lpm FR: 22 rpm T: 37°C SO2: 97% AA
Peso: 48 kg Talla: 1.52 m
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas
y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas.
Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin
alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin
masas palpables. Otoscopía muestra otitis media bilateral. Audiología muestra hipoacusia
completa del oído derecho, con hipoacusia parcial del oído izquierdo.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, con adecuados movimientos de
amplexión y amplexación. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en
ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, sin
soplos. S1 único, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4
cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o
masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades: Extremidades simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y
sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado
capilar inmediato.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES: Orientación (0), Registro (4), Atención y cálculo (3),
Memoria (2), Lenguaje (9), repite, emite y entiende, 3. NERVIOS CRANEALES: I.- No
explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por
confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos
oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- Adecuado tono muscular
de los músculos de masticación, con sensibilidad conservada, VIII.- Hipoacusia completa
de oído derecho, hipoacusia parcial de oído izquierdo IX y X.- Úvula central con elevación
simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y
esternocleoidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales
conservados.
4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 5/5 en las cuatro
extremidades.
5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades.
6. SENSIBILIDAD: Conservada
7. FUNCION CEREBELOSA: No valorada
8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Reflejo plantar flexor bilateral
9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning
negativos.
10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno.
11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal.
LABORATORIOS
Hb 14.5 Hto 43.5 Pla 253 Leu 10.5 83/9 Glu 121 BUN 14 U 35 Cr 0.91 Na 141 K 3.87 Cl
111 EGO: normal. VSG 140 mm/h PCR 274 mg/L, cultivos de oído negativos.
c-ANCA y anti-PR3 (antiproteinasa) positivos. Anti MPO (mieloperoxidasa) negativo.
GABINETE
TAC cráneo: hueso temporal con otomastoiditis, involucrando más el lado derecho,
opacificación en ambos canales auditivos externos, sin erosiones óseas.
Radiografía de tórax: masa de tejidos blandos que obscurecía el hilio izquierdo y una
porción del arco aórtico, así como engrosamiento hiliar derecho con un contorno nodular.
TAC tórax: masa en tejidos blandos homogénea, no necrótica, de baja densidad, que
infiltra hilio izquierdo y mediastino. La masa involucra la arteria pulmonar izquierda
principal y había estrechamiento del broquio izquierdo en lóbulo superior y adenopatía
extensa bilateral. Nódulos cavitantes pulmonares en ambos lóbulos inferiores.
Broncoscopía: estrechamiento del bronquio izquierdo en lóbulo superior, sin lesiones
endobraquiales o estenosis. Se realizó aspiración por aguja transbroquial de nódulos
paratraquiales y subcarinales izquierdos, mostrando un infiltrado linfocitario con histiocitos
gigantes multinucleados, sin evidencia de malignidad. Se realizó biopsia de trompa de
Eustaquio, mostrando inflamación granulomatosa necrotizante con células gigantes
multinucleadas e histiocitos epitelioides.
Diagnósticos
Hipertensión arterial sistémica JNC VII II
Dislpipidemia
Granulomatosis de Wegener
Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R3MI
Profesor titular: Dr. Enrique Diaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Tomado de:
Chin Chew H, Meng Chan Y, Issam AJ, et. al. A Patient With Hearing Loss, Mediastinal
Lymphadenopathy, and Cavitatory Pulmonary Nodules. CHEST 2010; 138(6):1500-1504.