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Negociado de Cementerio
ILMO. AYUNTAMIENTO DE CHIPIONA
MODELO DE DECLARACION EXPRESA RESPONSABLE
D./Dña. _____________________________________________,
vecino(a) de ______________________________________ (provincia de
__________________________),
con
domicilio
en
___________________________________________________, y provisto(a)
del Documento Nacional de Identidad número ______________________, por
medio del presente documento y al amparo de lo establecido en la Directiva
2006/123/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, y el artículo 69 de la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
1º - Que ______________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________.
2º - En consecuencia, que cumplo con los requisitos establecidos en la normativa
vigente para obtener el reconocimiento del derecho o facultad que solicito o para
su ejercicio, que dispongo de la documentación que así lo acredita, que la pondré
a disposición de la Administración cuando me sea requerida y que me
comprometo a mantener el cumplimiento de las anteriores obligaciones durante
el período de tiempo inherente a dicho reconocimiento o ejercicio.
Expido la presente declaración bajo mi completa y única responsabilidad,
declarando responsablemente que son ciertos cuantos datos se indican, y con previo y
expreso conocimiento de las consecuencias que se derivarían de cualquier falsedad
incluida en este documento, expresamente señaladas en el artículo 69.4 de la citada
Ley 39/2015, de 1 de octubre, L.P.A.C.A.P.
L.P.A.C.A.P.,, todo ello a efectos de constancia en
_______________________________
_______________________________,, en Chipiona (Cádiz) , a ______________ de
______________________ de _______________.
FIRMA DEL(DE LA) RESPONSABLE
DE LA DECLARACION,
Fdo.: _________________________________.
_________________________________.--
Ilmo. Ayuntamiento de Chipiona – Plaza Juan Carlos I, 3 – C.P. 11550 – Chipiona (Cádiz)
Tfno.: 956-92.90.60 (Ext. 2211 – 3211) – Fax.: 956-92.23.65 – e-Mail: serviciosmunicipales@aytochipiona.es