Download declaracion jurada - Ayuntamiento de Chipiona

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Negociado de Cementerio
ILMO. AYUNTAMIENTO DE CHIPIONA
Rfa.: Expediente inhumación.(rda/epb)
MODELO DE DECLARACION EXPRESA RESPONSABLE
D./Dña.
_____________________________________________,
vecino(a)
de
(provincia
de
______________________________________
__________________________
__________________________),
),
con
domicilio
en
___________________________________________________
___________________________________________________,, y provisto(a) del
Documento Nacional de Identidad número ______________________, por medio del
presente documento y al amparo de lo establecido en la Directiva 2006/123/CE, del
Parlamento Europeo y del Consejo, y el artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas
DECLARO BAJO MI RESPONS
RESPONSABILIDAD
ABILIDAD:
1º - Que ha solicitado al Ilmo. Ayuntamiento de Chipiona la apertura del nicho número _____,
de la fila _____, del patio de ______________, Bloque _____, que figura a titularidad
de ___________________________________.
2º - Que dicha apertura de nicho ha sido solicitada al objeto de proceder a la inhumación de los
restos mortales de ____________________________________.
3º - Que el(la) abajo firmante es uno de los familiares supervivientes más próximos a la
persona que figura como titular del mencionado nicho, contando con el beneplácito y
consentimiento de los restantes herederos de igual condición para realizar la apertura del
citado nicho al objeto indicado.
4º - En consecuencia, que cumplo con los requisitos establecido
establecidos
s en la normativa vigente para
obtener el reconocimiento del derecho o facultad solicitada o para su ejercicio, que
dispongo de la documentación que así lo acredita, que la pondré a disposición de la
Administración cuando me sea requerida y que me comprometo a mantener el
cumplimiento de las anteriores obligaciones durante el período de tiempo inherente a
dicho reconocimiento o ejercicio.
5º - Que asumo toda la responsabilidad de cualquier reclamación que por cualquier concepto
puedan pretender el resto de los(as) herederos(as), si los hubiere, en relación con la
apertura de nicho que se interesa.
Expido la presente declaración bajo mi completa y única responsabilidad,
declarando responsablemente que son ciertos cuantos datos se indican, y con previo y expreso
conocimiento de las consecuencias que se derivarían de cualquier falsedad incluida en este
documento, expresamente señaladas en el artículo 69.4 de la citada Ley 39/2015, de 1 de
octubre, L.P.A.C.A.P., en Chipiona (Cádiz)
(Cádiz),, a ______________ de ______________________
de _______________.
FIRMA DEL(DE LA) RESPONSABLE
DE LA DECLARACION,
Fdo.: _________________________________.-
Ilmo. Ayuntamiento de Chipiona – Plaza Juan Carlos I, 3 – C.P. 11550 – Chipiona (Cádiz)
Tfno.: 956-92.90.60 (Ext. 2211 – 3211) – Fax.: 956-92.23.65 – e-Mail: serviciosmunicipales@aytochipiona.es